IV. Traitement des diverses complications

î. Prophylaxie. — La vaccination est le moyen réellement préservatif de la variole. Et cependantla vertu de la vaccine n’est pas infaillible, car si elle détruit souvent l’aptitude à prendre la fièvre éruptive, souvent aussi elle ne fait que la diminuer. Dans le chapitre destiné à la vaccine, nous indiquerons les grandes questions qui se rattachent à l’histoire de cette maladie; il nous suffira de rappeler ici : 1° que les médecins doivent continuer à unir leurs efforts pour propager la vaccine contre laquelle s’élèvent encore les préjugés et l’aveuglement d’une partie de la population ; 2° qu’il est inutile et sans doute nuisible de vacciner les enfants très jeunes, malades et déjà placés sous l’influence de l’incubation variolique.

Séquestration. — Lorsque la vaccination n’a pu être pratiquée en temps utile, l’éloignement des enfants non vaccinés ou la séquestration des varioleux est de toute nécessité. Rien de plus pernicieux à cet égard que la pratique mise en usage à l’hôpital des Enfants à l’époque où nous faisions nos premières recherches. Là, en effet, on recevait dans la même salle tous les enfants vaccinés ou non ; puis, deux fois par semaine, on faisait le départ de ceux qui ne l’étaient pas et on leur inoculait le vaccin pris sur des enfants qu’on amenait exprès du dehors. Il en résultait que tout malade non vacciné qui entrait à l’hôpital, dans l’intervalle de ces deux jours, demeurait exposé au contagium jusqu’au moment de la nouvelle vaccination. Bien heureux encore si l’on n’avait pas oublié de constater dès le jour d’entrée s'il était vacciné; car s’il avait passé quelques jours à l’hôpital, on pensait rarement à faire cet examen.

Nous croyons donc qu’une des réformes indispensables à faire est de vacciner, avant leur entrée dans les salles, tous les enfants qui se présentent a l’hôpital; par ce moyen on obtiendra des premières et des secondes vaccinations qui mettront les enfants à l'abri du conlagium variolique, il sera en outre nécessaire d’avoir des salles particu-

VAUI0L1Î.

Hères pour les varioleux, aiin (jue la vaccine nouvelle ait le temps de se développer et de mettre les enfants des autres salles à l’abri de la contagion.

Inoculation. — Avant la decouverte de la vaccine on pratiquait l’inoculation de la variole. La préservation obtenue par ce moyen était sans doute payée par des sacrifices cruels ; mais il était peut-être préférable de s’y résigner plutôt que d’attendre la variole spontanée bien plus souvent grave et mortelle que la variole inoculée. Aujourd’hui les cas ne sont pas fréquents qui justifient l’emploi de ce préservatif dangereux. Lorsqu’une variole se déclare dans une famille ou dans un village, il est bien rare qu’on ne puisse pas d’abord séquestrer le varioleux, ensuite se procurer du vaccin assez promptement pour vacciner les individus qui ne l’ont pas été. En agissant ainsi, on peut encore prévenir le développement de la fièvre éruptive, ou tout au moins obtenir ces varioles modifiées par la vaccine concomitante et dont nous avons parlé page 72. Dans le cas très rare où cette pratique ne serait pas possible, peut-être serait- il sage d’inoculer la varioloïde ou la variole très discrète, si toutefois on avait sous la main un sujet présentant cette forme de la maladie. C’est du moins le conseil que M. le professeur Trousseau n’hésite pas à donner (1) si la petite vérole éclate dans une famille où sont des enfants non vaccinés, et si l’on n’a pas de vaccin.

IL Traitement de l’éruption. — Doit-on chercher à déterminer l’avortement des pustules varioliques? — Cette question en renferme plusieurs. Lorsqu’un enfant est pris des prodromes de la variole et qu’on peut prévoir le genre de maladie qui va se déclarer, doit-on chercher a la modifier par des moyens perturbateurs? L’éruption ayant paru, doit-on la faire complètement avorter ou seulement s’efforcer de la rendre moins abondante; ou bien encore est-il utile, tout en la diminuant sur une partie du corps, de l’augmenter sur une autre, afin d’établir une sorte de compensation?

1° Si, pendant les prodromes, on peut prévoir la variole, il ne faut pas cherchera modifier l’éruption future par des moyens violemment perturbateurs. S’il est vrai, et nous en douions, que ces moyens soient utiles chez l’adulte, ils sont nuisibles chez l’enfant; tout au moins en a-t-il été ainsi dans le petit nombre de cas de ce genre que nous avons été à même d’observer. Toutefois nous aurons à parler de la méthode préconisée par le docteur Eichorn, et qu’on met en usage soit pendant les prodromes, soit pendant le premier jour de l’éruption.

2° Celle-ci étant déclarée, on s’est bien souvent efforcé d'en provoquer l’avortement. Sydenham, dans la persuasion que le principal danger de la variole consistait dans l’abondance des pustules (lorsque la fièvre éruptive n’était pas hémorrhagique), voulait qu’on fît

(t) Union médicale, 1853, p. 216.

tous ses efforts pour modérer l’éruption pendant le temps de sa sortie, te Car il faut bien remarquer, disait-il, et c’est une chose » constante par les meilleures observations, que moins il y a de » pustules dans la petite vérole, moins elle est dangereuse , et que » plus il y en a, plus aussi elle est dangereuse. Ainsi le petit nombre » ou le grand nombredes pustules décident de la vie ou de la mort des » malades. » Nous avons vu que ces remarques sont moins justes chez l’enfant, qui succombe plutôt aux varioles irrégulières ou aux complications des varioles normales qu’à l’abondance de l’éruption. En conséquence, les préceptes que Sydenham joint à ses observations sont moins applicables ici qu’à un autre âge de la vie. 11 y a loin, du reste, des conseils que donne ce grand médecin à ceux qui auraient pour but de faire disparaître l’éruption, car il ajoute : « Lorsqu’une » fois l’éruption est achevée, il serait extrêmement dangereux d’en- » treprendre la moindre cho§e. » En effet, la grande mortalité se rencontre surtout parmi les varioles anomales, et c’est précisément cette forme que détermine toute médication qui a pour but l’avortement général des pustules. Nous croyons donc qu’il faut rejeter ces méthodes perturbatrices, et se contenter de chercher à diminuer l’abondance de l’éruption lorsqu’on peut redouter sa trop grande confluence.

3° Si toute méthode d’avortement général est nuisible, il n’en est pas de même de celle qui aurait pour but de diminuer l’éruption sur certaines parties limitées, et de protéger la figure en empêchant les ulcérations du derme et les cicatrices difformes qu’elles entraînent. Il n'est pas nécessaire, en effet, que la variole laisse de pareils reliquats pour être complète, et d’ailleurs l’inflammation très vive de la face est la cause d’un mouvement fébrile intense, et n’est sans doute pas pour peu de chose dans la production des symptômes nerveux qui indiquent toujours un danger imminent.

D’ailleurs, si l’on avait la crainte que l’avortement d’une éruption aussi abondante que celle delà face pùtêtre l’origine d’accidents, on pourrait chercher a l’accroître dans une autre partie du corps afin d’établir une sorte de balance, en se rappelant cette remarque de Sydenham, que le danger est beaucoup moindre s’il y a peu de pustules sur le visage, quelque quantité qu’il y en ait sur le tronc et sur les extrémités.

Doit-on chercher à favoriser le développement' des pustules ? — Sydenham s’est élevé avec la plus grande force contre cette méthode, et tout ce qu’il a écrit sur la variole semble avoir été fait dans le seul but de blâmer les médecins qui, donnant à leurs malades des cordiaux échauffants, leur prescrivant de garder le lit et les couvrant outre mesure, veulent hâter la sortie des pustules et en augmenter le nombre.

L’avis de ce grand praticien doit certainement être suivi; et, pour

VARIOLE

notre part, nous ne concevons aucune utilité à augmenter l’inflammation déjà si intense de la peau. Mais il n’est pas moins vrai que, dans quelques circonstances rares, il est utile de chercher à faire sortir l’éruption soit d’une manière locale, soitd’une manière générale : telles sont, par exemple, certaines varioles anomales dans lesquelles l’éruption est petite, assez peu abondante, lente à se faire, et qui n’arrivent que difficilement a suppuration, ou bien encore lorsqu'on veut suppléer à l’éruption faciale en augmentant celle des extrémités.

Si nous résumons les préceptes qui résultent de la discussion à laquelle nous venons de nous livrer, nous conclurons : 1° que, dans la grande majorité des cas et surtout si la variole est normale, il ne faut pas essayer d’enrayer sa marche par des moyens perturbateurs ; 2° que cependant on peut chercher à diminuer l’éruption de la face soit pour amoindrir l’inflammation, soit pour empêcher les cicatrices difformes; 3° qu’il est quelquefois utile d’accélérer la marche générale de la variole ou d’augmenter localement le nombre et l’inflammation des pustules.

Passons maintenant à l’étude des moyens qui sont en notre pouvoir pour remplir ces indications.

Examen des diverses médications qui modifient /’ éruption variolique . — 1° Moyens de l'atténuer. — Bon nombre d’auteurs recommandent d’employer pendant les prodromes la saignée et les éméto-cathartiques ; ils pensent que ces moyens sont utiles pour préparer les malades. Ces médicaments ont été plus particulièrement employés dans la médecine des adultes et repoussés avec raison de celle des enfants; en effet, les deux seuls malades chez lesquels nous avons vu pratiquer une émission sanguine avant l’éruption ont eu une variole irrégulière et ont succombé. Nous croyons donc que pendant les prodromes, il faut, chez l’enfant, s’abstenir de toute évacuation sanguine. Sydenham recommande aux malades de se lever pendant la journée et de ne pas garder le lit avant le soir du sixième jour, surtout lorsque la variole est confluente et , nonobstant les maux de cœur et le malaise qui en peuvent résulter. 11 donne pour boissons de la petite bière ou de l’eau laiteuse, et il assure que, par ce moyen, l’éruption devient moins abondante et moins dangereuse. Nous ne saurions juger cette méthode, que nous n’avons pas vu employer ; mais considérant que l’abondance de l'éruption n’est pas chez l’enfant aussi nuisible que le pensait Sydenham, nous croyons qu’il est inutile de faire tenir les enfants hors de leur lit lorsqu’ils ont une fièvre intense et qu’ils sont tourmentés de nausées et de vomissements que le décubitus assis ou la station tendent a augmenter. D’une autre part, nous adoptons sans hésiter le conseil de Sydenham de ne pas les couvrir plus qu’ils ne le sont habituellement et de ne pas leur donner des boissons chaudes et diaphorétiques.

C’est ici le lieu de parler d’une méthode de traitement préconisée

par le docteur Eic'norn, et qui a pour but de diminuer l’intensité de la fièvre éruptive.

Ce médecin veut (pie l’on pratique île quarante à cinquante petites incisions dans lesquelles on doit introduire autant de vaccin que possible, et cela lorsque l’on reconnaît les prodromes de la variole ou même lorsque les premiers stigmates de l’éruption apparaissent sur le visage. Cette vaccination ne doit pas être laite plus tard, et l’on doit employer du vaccin pris de bras à bras.

M. le docteur Rayer dit avoir deux fois rais cette méthode en usage et sans succès, mais il ajoute que son expérience n’est pas concluante, les varioles étant déjà avancées et le vaccin étant sec et conservé.

Pour nous, trois fois nous avons fait cette vaccination d'après la recommandation de Baudelocque et du docteur Bouneau ; nous avons pratiqué vingt-six piqûres de vaccine sur les bras et les cuisses, deux fois avec du vaccin sec et une fois de bras à bras. Chez deux des malades, l’éruption était à son début ; elle devint irrégulière dans les deux cas et même hémorrhagique dans l’un d’eux ; les malades moururent. Le troisième avait seulement des prodromes dont le peu d’intensité fit supposer la possibilité d’une variole bénigne; deux jours après la vaccination, les papules vaccinales parurent, et autour d’elles il se fit une autre éruption qui fut postérieure et qui consista seulement en deux ou trois petites papules varioliques autour de chaque bouton de vaccine. Les deux éruptions marchèrent simultanément, mais d’une manière tellement irrégulière, que la vaccine, après être devenue vésiculeuse, pustuleuse, ombiliquée, commença a se dessécher le huitième jour, et que le seizième les croûtes vaccinales tombèrent sans laisser de cicatrices. Les pustules varioliques marchèrent encore plus rapidement; elles se formèrent, et furent ombiliquées; mais la dessiccation commença dès le sixième jour. La desquamation fut terminée le douzième jour, et le malade guérit sans conserver de traces des deux éruptions.

Ce fait est-il assez concluant pour faire admettre la méthode? Non, sans doute ; mais il doit engager à faire de nouveaux essais; car en cas de réussite la vaccine rendrait le double service d’être un médicament prophylactique et curatif.

Depuis que nous avons écrit ces lignes en 1 8û 3 , nous avons rarement eu l’occasion d’employer ce moyen. Mais dans ce petit nombre de faits, nous ne sommes arrivés à aucun résultat favorable pour la variole qui suivit sa marche, la vaccine n’ayant pas paru ou ayant avorté. MM. Legendre, Guersant, Blaehe, Hérard, n’ont pas observé non plus que la variole lut modifiée. D’ailleurs, si quelque praticien conservait un doute à cet égard, nous dirions, comme J\l. Herard, que dans ces circonstances il n’y a aucun inconvénient à pratiquer la vaccination.

VARIOLE

On a conseillé encore les affusions froides, les frictions avec un linge rude et sec. Nous n’avons pas vu employer ces deux pratiques ; la seconde est abandonnée ; la première doit augmenter les accidents pulmonaires et laryngés, ou rendre l’éruption irrégulière : elle rentre donc dans la classe des médications qui ont pour but de modifier l’éruption d’une manière générale, et nous ies proscrivons toutes.

Trois moyens de faire avorter les pustules doivent surtout attirer l’attention, parce qu’ils peuvent agir sur une partie restreinte du corps, ce sont : la teinture d’iode, le nitrate d’argent et les préparations mercurielles employés comme topiques.

Voici le mode d’emploi et les résultats du traitement par la teinture d’iode (1) : « li suffit d’étendre celte teinture à l’aide d’un pinceau sur toutes les parties qu’on tient à préserver de cicatrices indélébiles, on peut se bornera une application par jour; mais le traitement doit être commencé dès les premiers jours de l’éruption et être répété jusqu ’au cinquième ou sixième jour. On voit, alors sous l’influence incontestable de ce topique, le gonflement de la peau diminuer, les pustules s’aplatir sans suppuration préalable, et les croûtes qui ies remplacent tomber sans laisser de traces. »

La cautérisation par le nitrate d’argent se fait, soit en masse, soit isolément. La cautérisation en masse, pratiquée au moyen d’un pinceau imbibé d’une solution concentrée, n’arrête pas la marche de l’éruption, et n’empêche pas les cicatrices ; elle peut même les rendre plus difformes. C’est au moins ce qui est résulté pour nous de la vue d’une jeune fille horriblement couturée de la petite vérole. Cette enfant avait été traitée en ville par la cautérisation en masse.

La cautérisation individuelledes pustules est au contraire un moyen presque infaillible de les faire avorter. Pour réussir, il faut pénétrer dans l’intérieur de la pustule avec un crayon pointu de nitrate d’argent afin de cautériser le derme : aussi est-il convenable d’enlever, avec une lancette, une partie de l’épiderme soulevé. Il faut joindre a ces précautions celle non moins importante de choisir l’époque de la cautérisation : c’est seulement le premier ou le second jour de l’éruption qu’elle a un succès certain; cependant nous l’avons vue réussir fréquemment le troisième ou le quatrième jour, et même le cinquième.

La cautérisation des pustules cause immédiatement une douleur très-vive, et l’on croirait qu'il doit en résulter pour l’instant un accroissement d’inflammation locale; peut-être en est il ainsi lorsque cette opération est pratiquée sur un grand nombre de pustules rapprochées; mais il n’en est rien lorsque le nitrate d’argent a été appliqué seulement sur un petit nombre. Bien loin de là , l'inflammation avorte comme les pustules elles-mêmes ; cet effet du moins ne nous a jamais

(1) Gaz. méd., 1849, p. 113.

manqué lorsque nous avons cautérisé celles qui se développent sur le bord des paupières. Il était même surprenant de voir l’œdème considérable de ces voiles membraneux disparaître du jour au lendemain après ce traitement.

11 est donc certain que la cautérisation individuelle des pustules avec un crayon de nitrate d’argent les fait avorter, aussi bien que la tuméfaction qui les environne, et empêche qu’elles ne laissent des cicatrices : ce traitement peut être employé pour atteindre le double but que l’on se propose.

Mais il ne faut pas oublier que la douleur est très vive et nécessite qu’on ménage l’emploi d’un pareil remède, surtout chez les enfants à la jeunesse desquels il faut épargner autant de douleur qu’il est possible.

11 est d’ailleurs bien difficile, pour ne pas dire impossible, de cautériser individuellement toutes les pustules d’une variole confluente à la face; nous dirons comme M. le docteur Rayer, la cautérisation doit être bornée aux parties sur lesquelles on a intérêt qu’il ne reste pas de cicatrices, et dans des cas de varioles discrètes ou semi-confluentes.

Il existe une méthode dont l’emploi est plus facile et nullement douloureux, nous voulons parler de l’application pure et simple sur les pustules d’un emplâtre de Vigo cum mercurio (1).

Nous avons vu employer ce topique un petit nombre de fois, et toujours il a réussi (2). Aucun de nos malades n’a conservé de cicatrices, et cependant plusieurs d’entre eux avaient une variole confluente dont les pustules suivirent régulièrement leur marche, à part celles couvertes par l’emplâtre.

Pour produire son effet, l’emplâtre de Vigo doit être appliqué dès les premiers jours de l’éruption, le premier ou le second, pas au delà du troisième. A partir de ce moment , son effet n’est plus certain ; cependant nous avons encore vu le cinquième jour, non pas l’avortement des pustules, mais un retard dans leur marche. Cette modification a peut-être suffi pour empêcher l’ulcération de laisser une cicatrice persistante.

L’emplâtre doit être en contact parfait avec les pustules, il doit leur adhérer ; s’il se soulève habituellement, l’effet est manqué ou du moins incomplet. Cette application exacte est assez difficile a faire et surtout a maintenir. Pour y parvenir, nous taillions des morceaux d’emplâtre de la forme des différentes parties du visage. Nous les appliquions sur le front, sur les joues, sur les côtés du nez ; une bande

(1) Tout le monde sait que ce traitement a été fréquemment mis en usage chez les adultes, par MM. les docteurs Serres, Garriel, Briquet, Nonat, etc.

(2) C’est dans le service de M. le docteur Baudelocque que ces expériences ont été faites.

VAIUOLE.

sur le dos du nez, une sur la lèvre supérieure, une autre sur l’inférieure et le menton ; des plaques convenablement taillées remplissaient tous les intervalles, et étaient exactement maintenues par des bandelettes de diachylon.

Ce masque, assez long à bien appliquer , demeurait sur le visage jusqu’à la terminaison de l’éruption sur les autres parties du corps. Quelquefois nous en soulevions un instant un seul coin pour examiner l’état des pustules et l’action progressive du topique; nous n’avons jamais observé que cette manœuvre faite pendant peu de secondes en ait entravé l’effet.

Pour juger de l’action de ce médicament sur toutes les parties du corps, Baudelocque faisait appliquer un emplâtre pareil sur un avant-bras et sur une cuisse.

Voici les résultats auxquels nous sommes arrivés.

La modification imprimée à l’éruption a été manifeste dans tous les cas. Les vésicules ou les pustules étaient arrêtées dans leur marche, restaient petites, isolées, ne prenaient ni ombilic, ni pointillé, ou les perdaient parfois du jour au lendemain ; il ne s’en développait pas de nouvelles dans l’intervalle des premières ; car lorsqu’on levait l’emplâtre, on voyait les pustules isolées, lors même qu’autour d’elles l’éruption, d’abord discrète, était devenue ensuite confluente; il y avait aussi aux mêmes points peu ou pas de gonflement.

L’action était d’autant plus tranchée, que l’application était faite sur des pustules moins avancées ; cependant nous n’avons vu qu’une seule fois la suppuration manquer totalement, et alors nous ne trouvâmes que de petites papules rouges, plates, isolées.

Il y avait donc suppuration ou plutôt sécrétion de matière plastique, car jamais nous n’avons constaté de pus véritable; mais cet effet avait lieu plus tôt que d’habitude, quelquefois dès le lendemain de l’application du topique, jamais plus tard que le cinquième ou sixième jour de l’éruption.

Rarement la dessiccation s’opérait sousl’emplàtre ; la couche pseudomembraneuse restait stationnaire et sans aucun changement jusqu’au moment où le topique était enlevé, c’est-à-dire jusqu’au septième ou huitième jour ; alors l’emplâtre entraînait souvent avec lui l’épiderme; au-dessous se trouvaient des rugosités, des petites croûtes mollasses, ou des petites élevures blanches, molles, formées par la substance pseudo-membraneuse et placées entre le derme et un nouvel épiderme. Dans quelques endroits il ne restait qu’une surface légèrement rosée. D’autres fois on voyait de petites croûtes jaunes, minces, sur la surface interne desquelles se trouvaient des petits filaments qui les unissaient aux parties profondes.

Toutes ces variétés dépendaient sans doute des différences dans l’époque, l’exactitude et la durée de l’application de l’emplâtre.

Si, en effet, quelque petit malade, soit dans son délire , soit impa-

tienté par la gène que causait le masque, venait à l’arracher après trois ou quatre jours, il en résultait que les pustules, déjà modifiées dans leur marche, prenaient ensuite un accroissement assez considérable, et se terminaient par des croûtes sèches écailleuses, semblables cà celles de la varioloïde.

L'effet était encore moins tranché si quelque obstacle, comme des cheveux sur le front, ou un creux près des éminences de la figure, avait empêché l’adhésion absolue de l’emplâtre. A tous ces endroits les pustules se développaient, mais, il est vrai, avec moins d’intensité que là où il n’y avait pas de topique : l’un de nos malades conserva cependant des cicatrices sur le front.

Pour obvier aux inconvénients qu’entraîne la difficulté de l’application exacte de l’emplàtre, Bataille, pharmacien à l’hôpital des Enfants, avait composé, sur la demande de Baudelocque, une pommade dans laquelle entre une certaine proportion d’onguent mercuriel; car c’est par l’addition du mercure que l’emplâtre de Yigo acquiert la propriété de faire avorter les pustules. Après plusieurs essais infructueux, parce que la chaleur développée sur la figure liquéfiait trop facilement le corps gras, il était arrivé à la formule suivante, qui paraît réunir toutes les conditions nécessaires comme facilité d’application et comme réussite.

% Onguent mercuriel.

Cire jaune. . . •

Poiv noire.

ÿuels que soient , du reste, les avantages de cette médication, il faut aussi en dire les inconvénients possibles ; pour nous, nous n’avons observé qu’un seul accident, mais qui a existé chez la plupart des enfants. Celte complication, qui n’a pas encore été notée chez l’adulte, consiste en une éruption connue sous le nom ù'hydrargyrie, et que nous avons décrite ailleurs (voy. p. 60).

Peut-être doit-on attribuer son développement à l’étendue des emplâtres qu’on appliquait sur la face et sur une bonne partie d’un avant-bras et d’une cuisse; peut-être doit-on invoquer la facilité de l’absorption cutanée chez les enfants.

x\ussi croyons-nous qu’on doit se borner à mettre l’emplâtre en contact avec la peau du visage, et chercher, au contraire, à provoquer la sortie de l’éruption sur les autres parties du corps.

Le docteur Legendre, qui, depuis nous, a vu souvent employer ce traitement dans le service de Baudelocque, n’a jamais vu survenir aucun accident. Il a seulement observé que l’éruption buccale était plus abondante que dans les cas où la pommade mercurielle n’avait pas été appliquée. C’est donc avec confiance qu i i en conseille l’em-