III

Le pronostic n’a presque jamais aucune gravité immédiate. Seulement, le malade atteint d’endocardite une première fois est sujet aux récidives.

Il n’existe pas de cause déterminante bien avérée; s’il est facile d’invoquer le froid, on peut affirmer que, dans beaucoup de cas, il est impossible de prouver son intervention. On peut en dire autant de la théorie d’Alison, qui attribue les complications cardiaques de la scarlatine à la présence dans le sang d’un excès de composés cristallisables non éliminés par les reins. Quand elle règne seule, ce qui est rare, il est permis de la faire rentrer dans la catégorie des endocardites infectieuses.

Les complications cardiaques de la scarlatine peuvent être, à la rigueur, indépendantes de toute manifestation articulaire. Mais, dans la règle, les troubles cardiaques coïncident avec des fluxions articulaires, accidents peu rares et connus sous le nom de rhumatisme scarlatineux.

Gangrènes. — Moins fréquentes que dans la rougeole, les gangrènes se rencontrent parfois aussi dans la scarlatine.

Elles atteignent différents organes et résultent soit de la violence de l’inflammation locale, soit du degré de l’intoxication. Pour les anciens auteurs, qui confondaient la dipthérie avec la gangrène, celle-ci devait avoir une grande fréquence. Actuellement on doit reconnaître que, parmi les fièvres éruptives, la scarlatine est, de toutes, la plus rebelle à cette complication.

La bouche, la langue, le pharynx, la face, l’anus, le scrotum, la verge,

la vulve, les paupières, le pavillon de l’oreille, les os, sont particulière-

ment visités par la gangrène. Langenbeck signale trois cas rares de gangrène : dans le premier, elle porta sur les extrémités des doigts, le patient mourut en vingt-quatre heures; dans le second, elle atteignit la pointe du nez; dans le troisième, elle frappa les paupières et les orteils. Chez un de nos malades, il y eut mortification d’une portion de la langue; du foyer partit une abondante hémorrhagie qu’il fallut réprimer avec le fer rouge.

Graves parle d’un cas où les deux cornées se mortifièrent, puis la gangrène, faisant de rapides progrès, envahit bientôt tous les tissus des yeux. Navier l’a rencontrée sur la trachée et l’œsophage; Lecat et Lieutaud, sur l’intestin; Graves, au pourtour de l’anus. Un scarlatineux, cité par Chameides, après avoir eu la gorge, le nez, les oreilles, envahis par la diphthérie, eut, au vingtième jour, d’abondantes garderobes sanglantes auxquelles étaient mêlés des lambeaux de muqueuse mortifiée. Nous avons observé la gangrène du poumon; Ghambon a vu des taches scarlatineuses former des eschares; Colden rapporte que,

SCARLATINE

dans une épidémie qui sévit dans L Amérique du Nord, pendant l’année 1734, les vésicatoires et les piqûres de sangsues se gangrenèrent. M. Sanné a été témoin d’un cas qui fut remarquable par une nécrose de l’orbite. On peut en rapprocher un autre fait relaté par Kersli, dans lequel il y eut nécrose de la partie antérieure de la mâchoire inférieure, puis élimination de celle-ci avec les dents incisives. Plusieurs organes peuvent être atteints à la fois. Les eschares au sacrum s’observent dans certaines formes malignes. Enfin des poussées plus ou moins confluentes et répétées de furoncles viennent attester la tendance au sphacèle.

La gangrène est plus commune chez les enfants hospitalisés et chez les cachectiques. La misère physiologique en est une des causes principales : aussi était-elle plus fréquente cà l’époque où l’on tenait les malades à une diète rigoureuse. Elle se voit principalement dans les scarlatines compliquées d’anasarque, de phlegmons du cou, d’adénites supputes; c’est alors qu’apparaît le sphacèle du scrotum, de la verge, de la vulve, celui des vésicatoires, des piqûres de sangsues, des ventouses - scarifiées, celui de la peau du cou.

Les formes malignes ou embarrassées de plusieurs complications donnent lieu quelquefois aussi à des gangrènes dont le siège est en rapport avec celui des complications. M. Sanné a noté un sphacèle pulmonaire étendu, dans un cas de scarlatine maligne à forme hémorrhagique compliquée de broncho-pneumonie et de pleurésie purulente. La nécrose de la bouche et celle de la gorge s’observent souvent, lorsqu’il y a eu stomatite ou angine intense; celle du pourtour de l’anus a été attribuée ! à l’action qu’exercent sur le tube digestif les liquides ichoreux avalés en abondance par le malade, dans certains cas de scarlatine grave compliquée d’affections ulcéreuses du nez et de la bouche ou d’angines sévères; celle de la vulve est souvent précédée d’ulcérations des grandes et des petites lèvres; à l’oreille, elle peut être la suite de la carie du rocher.

II nous paraît que, dans ces différentes circonstances, le poison scarlatineux agit comme cause prédisposante, les inflammations locales servant de cause déterminante. L’action élective de la scarlatine sur l’épithélium des vaisseaux n’est peut-être pas étrangère non plus à la mortification des tissus.

La gangrène apparaît du premier au cinquième septénaire. Celle des amygdales ouvre généralement la marche. L’intensité du processus et l’étendue des désordres diffèrent beaucoup suivant les cas, et dépendent tant de l’intoxication que de la violence de l’inflammation locale. Tantôt le travail se limite à une légère eschare, tantôt il produit de vastes déla-

brements. Heyfelder a vu la gangrène de tout le côté gauche de la face succéder à une adénite parotidienne suppurée.

Des symptômes généraux graves accompagnent habituellement la mortiiication de ces différentes parties, surtout quand elle se fait dans les premiers temps, au milieu du complexus symptomatique qui caractérise les formes malignes. Ce sont celles des amygdales et du poumon qui donnent lieu aux phénomènes les plus inquiétants : adynamie, eachexie, diarrhée, etc.

L’état général dont la gangrène est le résultat, celui qui la suit, les désordres qu’elle occasionne dans des organes souvent importants, en font une des complications les plus redoutables de la scarlatine. Cependant elle peut avoir une terminaison favorable.

Hydropisies. — Elles sont de deux sortes : celles qui sont liées à l’albuminurie, celles qui en sont indépendantes. Les premières ont été mentionnées déjà; il reste à parler des secondes.

Anasarque sans albuminurie. — Tous les auteurs signalent cette variété d’hydropisie; Blackall, Blache et Guersant, Baron, Becquerel, en ont cité des exemples; elles représenteraient le tiers des cas. M. Sanné est arrivé au même résultat : dans 124 cas d’anasarque scarlatineuse, l’albuminurie a fait défaut 33 fois. Presque toujours l’hydropisie scarlatineuse non albuminurique se présente à l’état d’anasarque; quelquefois elle s’en tient à l’œdème facial; rarement, enfin, elle s’accompagne d’infiltrations viscérales, — œdème du poumon, — ou d’épanchements pleuraux et péritonéaux. Elle débute du troisième au quarantedeuxième jour de la scarlatine; sa durée est de quatre à quinze jours, quelquefois plus. Presque toujours elle succède au refroidissement, par suite d’une paralysie vaso-motrice d’origine réflexe; c’est ainsi que les if choses semblent se passer môme chez des individus dont la peau est • parfaitement saine (voy. Anasarque, t. II, p. 115). Elle entre brusquement . en ligne avec un appareil fébrile assez prononcé et disparaît graduellement ou subitement du fait d’un phénomène critique : diarrhée, diurèse I ou diaphorèse abondante. Le plus souvent, elle est bénigne; cependanl elle prend de la gravité quand elle fait société avec des épanchements j* dans les cavités séreuses.

Système lymphatique. — Adénite. — Les bubons, ceux du cou surtout, sont communs dans la scarlatine; la fréquence des manifestations pharyngées de toute nature justifie leur fréquence. Leur intensité, est souvent en raison de celle de leur cause. A côté de l’élément local sel ! place l’élément infectieux, très favorable aussi aux adénites et souvenu j môme plus puissant que le premier. Aussi voit-on, dans certains cas, |

SCARLATINE

les ganglions du cou atteints beaucoup plus violemment que ne le comporte l’énergie de l’indammation gutturale : à des angines simples et modérées correspondent d’énormes adénites.

A des degrés différents, cette disposition existe dans toute scarlatine; elle s’est montrée très marquée dans plusieurs épidémies, dans celles de Greifswald en 1826, de Dublin en 1834-1842, de Liverpool en 1840. C’est du cinquième au neuvième jour que l’engorgement se déclare. Il s’observe plus volontiers chez les enfants; il est commun aux exanthèmes vigoureux et aux exanthèmes moyens. Les recherches de Vose ont montré qu’il se forme d’abord aux dépens du tissu cellulaire et des ganglions cervico-maxillaires. Les parotides et autres glandes salivaires s’enflamment rarement.

Logée d’abord dans la région sous-maxillaire, la tumeur forme bientôt une masse volumineuse susceptible d’occuper tout l’espace compris entre la mâchoire inférieure et la clavicule. Elle embrasse un grand nombre de ganglions que l’on sent à peine sous le doigt, enveloppés qu’ils sont par une gangue celluleuse épaisse, donnant à la pression une sensation d’empâtement très caractérisée. La peau garde l’empreinte du doigt, elle est tendue, lisse, et conserve sa couleur ordinaire.

Le gonflement augmente, gêne les mouvements du cou et force le malade à se tenir la tête immobile; il s’étend sur la face, sous le menton. Quand il affecte les deux côtés, le diamètre transversal de la face se trouve démesurément augmenté; le menton, la mâchoire, la face, disparaissent dans les tissus engorgés; la tête prend un aspect piriforme des plus étranges. La tuméfaction s’étend parfois jusqu’à la clavicule et même jusqu’aux muscles pectoraux.

En même temps, il peut y avoir fièvre intense, agitation, délire, insomnie, stupeur. Dans les cas graves, on observe, à l’occasion, de la tympanite abdominale, de la diarrhée, du purpura, des hémorrhagies intestinales, des convulsions.

La maladie est susceptible de guérir par résolution. La peau se détend alors, l’empâtement se dissipe; on sent sous le doigt les nodosités des ganglions qui peu à peu se dissocient et retournent à l’état normal.

Dans le cas contraire, la mort peut arriver avant la suppuration, soit au milieu de symptômes cérébraux, soit par l’asphyxie qui résulte de la compression de la trachée. Cet accident est parfois en quelque sorte foudroyant. Mondière rapporte l’histoire d’un enfant chez lequel les ganglions cervicaux prirent, en peu de temps, un accroissement tel, qu'au bout de six heures le petit malade portait sur le côté gauche du cou une tumeur de la grosseur du poing et une autre, du côté droit, un peu moins

volumineuse. Une heure après, il s’écria : « J’étouffe! » et tomba mort.

Mais dans la marche habituelle, la suppuration a lieu, la tumeur pointe, se ramollit en un endroit, puis dans d’autres et enfin sur toute son étendue.

On voit ainsi d’énormes abcès, de vastes infiltrations purulentes s’étendant au besoin jusqu’à la clavicule, jusqu’au sternum. Les malades courent alors tous les dangers inhérents aux larges abcès du cou : fusées purulentes de différents côtés, dans le tissu rétro-pharyngien en particulier, gangrène du tissu cellulaire et de la peau entourant les ganglions. On voit les muscles du cou mis à nu, et les vaisseaux, disséqués, battre au fond du foyer. De là à l’ulcération des tuniques vasculaires il n’y a pas loin, ni aux hémorrhagies foudroyantes par rupture de la carotide; plusieurs cas en ont été cités, notamment par Rippmann, Lovegrove, Baader et autres. La terminaison mortelle, qui est la règle, a pu être évitée dans un cas, grâce à une ligature de la carotide pratiquée à temps. Des altérations de la veine jugulaire interne, avec hémorrhagies consécutives, ont été mentionnées par Bloscam, Bail, Smith, Cadet de Gassicourt. La suppuration est fort abondante, fétide, entraînant des débris de tissus mortifiés. Quelquefois elle se rassemble en une seule poche, mais, plus souvent, elle en forme deux qui sont distinctes, l'un superficielle dans le tissu conjonctif sous-cutané, l’autre correspondan aux ganglions; toutes deux communiquent par un trajet étroit : c’est 1 variété d’abcès dits en bouton de chemise. Cette disposition fait que 1 foyer se vide difficilement, que le pus stagne et que le malade est expos aux accidents qui résultent de la rétention du pus. Longue est la duré de la suppuration ; c’est une cause d’épuisement pour les malades.

Quand la guérison a lieu, des difformités, dues à la rétraction de cicatrices, sont le résultat des pertes de substance subies par les tiss du cou.

Des phlegmons étendus peuvent se rencontrer en même temps s d’autres points, du corps.

Indépendamment de ces adénites aiguës, la scarlatine donne li quelquefois à des engorgements ganglionnaires chroniques. Quand h : malades ne sont pas scrofuleux, ces tumeurs subsistent pendant dei 1 mois, voire quatre, et se terminent par résolution; chez les strumeu elles suivent toutes les phases de la scrofule ganglionnaire.

Peau cl tissu cellulaire. — L’atmosphère celluleuse qui env loppe les ganglions peut s’abcéder sans que ceux-ci prennent part à suppuration; on voit se dérouler, à peu de chose près, tous les accider j ci-dessus décrits; au lieu de deux foyers superposés, il n’y en a qu’u

SCARLATINE

mais les phénomènes généraux sont identiques; la suppuration conserve son caractère diffus; la tendance à la gangrène est la même.

Parfois, d’autres phlegmons, de même nature, se rencontrent en même temps sur les membres. Trousseau parle d’un malade qui, en sus d’un vaste abcès du cou, était atteint, au dixième jour de la scarlatine, d’un phlegmon diffus de la jambe, lequel détermina des déformations assez graves pour laisser de la claudication.

Des abcès sous-cutanés disséminés se forment encore après la scarlatine, — comme après la variole, la fièvre typhoïde et la rougeole, — au cou, au cuir chevelu, aux membres; ils sont superficiels ou profonds, et occupent quelquefois les interstices musculaires. Ils s’accroissent lentement ou rapidement, sont souvent peu douloureux; la peau rougit à leur surface; si on les ouvre. à ce moment, le pus s’écoule et la cicatrisation se fait rapidement. Mais à ceux-ci d’autres succèdent; on voit des malades en avoir vingt ou trente de suite. Rares, ils n’ont pas grande importance; ils accusent seulement la tendance à la suppuration qui suit les maladies infectieuses; mais quand ils sont nombreux et se reproduisant sans cesse, les malades meurent avec les symptômes de la fièvre hectique. Un de nos malades succomba de la sorte, portant un abcès au dos de la main. La suppuration peut porter sur le tissu des muscles, et donne lieu, par exemple, au psoïtis.

Ces différents accidents appartiennent à la convalescence.

Système nerveux. — Nous avons fait mention d’accidents nerveux graves apparaissant au début de la maladie, dans les formes simples comme dans les formes ataxiques, et d’autres accidents affectant les malades atteints d’albuminurie. Il en est de beaucoup plus rares, qui éclatent alors que la convalescence paraît bien établie, et en l’absence d’anasarque et d’albuminurie. Ce sont des vomissements répétés accompagnés de délire, de grande agitation, de fièvre violente, et suivis de coma ou de convulsions qui emportent les malades, ou bien de la courbature, avec ou sans céphalalgie, précédant de l’agitation, du délire et des phénomènes ataxiques souvent terminés par la mort.

Ces désordres sont encore assez obscurs dans leur essence; les malades qui succombent ne présentent aucune des lésions présumables en pareil cas; les centres nerveux ne sont ni enflammés ni infiltrés. Une congestion souvent légère est la seule altération anatomique que l’on puisse constater; encore perd-elle beaucoup de sa valeur quand on tient compte de sa présence dans des cas où la mort a eu lieu pour des causes tout autres. Ce qu’on en peut conclure néanmoins, c’est que le virus scarlatineux n’épuise pas son action pendant la période aiguë de la

maladie, que l’économie reste sous son influence pendant un temps assez long et que, suivant les épidémies, suivant les dispositions individuelles, et sous l’influence du froid ou de causes difliciles à pénétrer, il se réveille brusquement, donnant lieu tantôt à la néphrite, tantôt à des accidents analogues à ceux qu’il avait produits au début de la maladie.

Dans d’autres circonstances, des symptômes cérébraux du môme genre peuvent être les avant-coureurs d’une complication, d’une phlegmasie ou d’une maladie intercurrente.

Les scarlatineux sont sujets quelquefois à des phénomènes nerveux, de moindre importance. M. Sanné relate un cas de rachialgie intense caractérisée par une douleur occupant la partie moyenne du rachis et dont le maximum se trouvait à l’union des vertèbres cervicales et dorsales; elle se prolongeait sur les côtés du thorax jusque vers la ligne axillaire; elle se manifesta dès le début et dura jusqu'au quatorzième jour; la guérison fut obtenue. Dans un fait produit par N. Guéneau de Mussy (1), une malade, récemment atteinte d’arthrite et de péricardite scarlatineuses, eut à souffrir de névralgies faciales intenses affectant d’abord le type double tierce, puis le type quotidien. Elles allaient avec des accès fébriles qui prirent, à plusieurs reprises, un caractère pernicieux.

Weissenberg cite un cas de méningite rachidienne qui entraîna la mort en trois heures.

Les paralysies se voient après la scarlatine, même indemne de diphthérie, comme après certaines maladies infectieuses, mais moins fréquemment. Shepard (2) parle d’un enfant atteint de paraplégie et d’aphasie transitoires, à la suite de la scarlatine. Eulenburg(3) cite d’autres faits du même ordre observés par Kennedy, Révillout et par lui-même. En 1773, Delius note un cas de paralysie des deux bras. Loeb (4) publie l’observation d’un malade frappé, après une scarlatine, de cécité passagère ; et d’une paralysie persistante du bras gauche; ce malade était, il est vrai, albuminurique et fut atteint d’éclampsie urémique. Les accidents ( névropathiques peuvent donc incomber aussi bien à l’urémie qu’à l’action directe de la scarlatine. B. Addv (o) parle d’une hémiplégie partielle» avec amnésie, survenue après la scarlatine.

Chorée. — Des rapports intimes qui existent entre le rhumatisme et lai

0) In Gaz. des hop., 1871, n° 77.

(2) In Med. Times and Gaz., 1868.

(3) In Lehrb. der funct. Nervenkrankh, 1871.

(4) In Jakrb.für Kinder heilkunde, 1874.

(o) In The Lancet, 1873.

SCARLATINE

chorée, rapports bien connus depuis les travaux de M. Sée et de M. Roger, et de ceux qui relient le rhumatisme à la scarlatine, il était permis d’induire une certaine affinité de la scarlatine et de la chorée. L’observation a confirmé ces données. On voit, en effet, certains enfants contracter la chorée six semaines, deux ou trois mois après avoir eu la scarlatine. Le rhumatisme semble avoir servi de trait d’union aux deux maladies. La névrose peut être généralisée ou localisée; il est des cas d’hémichorée. On y retrouve les bruits de souffle, les frottements péricardiques, indices des lésions que le rhumatisme a laissées sur les séreuses cardiaques.

Appareil «le la vision. — Le catarrhe oculaire qui accompagne assez souvent la scarlatine dans sa période éruptive, est habituellement fugace; il peut être de durée et d’intensité plus grandes et constituer une véritable ophlhalmie. On observe aussi des kératites ulcéreuses, des iritis, ce qui ne doit pas étonner, attendu la connexité de la scarlatine avec le rhumatisme; parfois même, d’après Mackensie, le cristallin pourrait être atteint.

Il y faut joindre les gangrènes des paupières indiquées par plusieurs auteurs et même celle du globe de l’œil dont Graves et autres observateurs donnent des exemples, ainsi que certains cas de cécité passagère dont nous avons parlé en même temps que des paralysies. Le malade de Guéneau de Mussy dont il a été question plus haut perdit à jamais la vue du côté droit par le fait d’un décollement de la rétine avec apoplexie sous-rétinienne. Chez une malade deMalone (1), une paralysie de l’accommodation survint vingt et une semaines après la scarlatine, sans que l’examen ophthalmoscopique pût faire découvrir aucune lésion. Les pupilles n’étaient pas dilatées. La guérison fut obtenue au bout de cinq mois.

Appareil «le l'ouïe. — L’éruption pharyngienne de la scarlatine s’étend fréquemment à la trompe d’Euslache et à l’oreille moyenne; ce fait peut passer inaperçu; mais il se trahit souvent par de la surdité, des bourdonnements d’oreille et des vertiges, phénomènes ordinairement transitoires. Parfois l énanthème dégénère en une véritable inflammation, en une otite moyenne. Les complications oliques ont été signalées par Morton, l’un des premiers; depuis, tous les auteurs ont été à même de les rencontrer plus ou moins, selon les épidémies, d’où le partage des opinions relativement à la fréquence de ces accidents. (Pour les détails, voy. Otite, t. II, p. 737.)

(I) Unusual Sequcls of Scarlal. Fever. In Medic. Press and Circul., 1870.

Organes génitaux. — Nous avons parlé déjà des gangrènes qui affectent quelquefois la vulve ou la verge. Des leucorrhées peuvent échoir aux scrofuleux. Dans certains cas, ce sont de véritables vaginites. Les docteurs Barnes, Tweedie et Miller, les considèrent comme très rares; néanmoins sir John Rose Cormack (1) les a notées très fréquemment et Tanner (2) vit se produire, chez une fille de douze ans, une inflammation vaginale intense, qui persista longtemps après que la convalescence se fut franchement affirmée.

Maladies générales. — Dipiithérie. — De toutes les maladies, la scarlatine est celle qui ce complique le plus souvent de diphthérie ; l’attraction réciproque de ces deux empoisonnements a frappé les observateurs. Tous ont signalé la fréquence des angines malignes dans la scarlatine.

Fothergill a donné la première description d’une épidémie de scarlatine angineuse (1742-1746) ; Huxham ensuite fit paraître l’histoire de l’épidémie de Plymouth (1751-1753); il donna à cette angine le nom de mal de gorge avec ulcère malin, et exposa en détail tous les caractères qui l’assimilent à l’angine diphthérique. Depuis, les faits se sont multipliés; presque toutes les relations d’épidémies nous montrent la fréquence de cette complication ; il suffira de citer Navier, Lorry, Dupuy de la Porcherie, en France; Withering, Brodly, Graves, Foot, Johnstone, Clarke, Sims, etc., en Angleterre; Storch, Plenciz, Jacobi, en Allemagne; Bergius, Rudberg, Wahlbom, Engestroom, Meza et Bang en Suède; Thomann, Bicker, Keetell, en Danemark, etc. Parmi les modernes, il faut nommer Pistollet, Bretonneau, Trousseau, Kennedy, Guérélin qui a donné une des relations les plus complètes et les plus intéressantes, Boudet, André, Peter, etc., etc.

L’angine maligne qui constitue la forme angineuse de la scarlatine, n’est autre que l’angine diphthérique; elle revêt presque toujours le caractère profondément infectieux de la diphthérie secondaire. (Vov. Diphthérie.) G’est du septième au neuvième jour, souvent plus tard, que se manifeste l’angine diphthérique; elle s’attaque de préférence aux cas où la pyrexie a été d’intensité moyenne, et dans lesquels l'angine scarlatineuse proprement dite a été modérée; elle est plus rare quand celte dernière s’est montrée violente. Elle n’est pas due, comme on l’a cru longtemps, à l’exagération de l’angine scarlatineuse : c’est une maladie nouvelle entée sur la première, c’est un empoisonnement nouveau qui atteint le malade ; les fausses membranes diphthériques, leur extension

(1) In Clinical Studies. London, 1876.

(2) In Pratice of Medicine, London, 18G9.

SCA K LATINE

aux fosses nasales, aux différentes muqueuses et à la peau, l’écoulement fétide, sanieux et abondant qui se fait par les narines, l’odeur repoussante de l’haleine, le gonflement énorme des ganglions du cou, la dépression absolue des forces, la pâleur, la petitesse du pouls, et autres symptômes relevant de l’infection diphthérique caractérisent amplement celle-ci.

Comme toute diphthérie secondaire, celle qui est consécutive à la scarlatine appartient presque toujours aux formes infectieuses ou malignes; elle affecte aussi des localisations spéciales, en rapport avec les déterminations locales les plus importantes de la maladie primitive. Si la diphthérie de la rougeole s’empare préférablement des voies respiratoires, celle de la scarlatine s’adresse principalement à la gorge; elle respecte le plus souvent les conduits aérifères, à l’exception des fosses nasales que l'exanthème scarlatineux épargne rarement, lui-même.

Une particularité à noter, c’est que l'albuminurie manque fort souvent dans la diphthérie scarlatineuse. Ce fait est assez singulier, étant données la fréquence de l’albuminurie dans la diphthérie et la facilité avec laquelle, suivant plusieurs auteurs, elle atteindrait la scarlatine. Il est assurément difficile à expliquer, mais il prouverait une fois de plus que la scarlatine n’est pas spontanément albuminurique et qu’elle ne le devient que sous l'influence du froid.

La diphthérie scarlatineuse est très grave : sur 43 cas, M. Sanné a compté 22 décès, 17 guérisons, 4 cas douteux; c’est-à-dire, 1 guérison sur 5 cas. Sa gravité serait moins grande que celle de la diphthérie rubéolique qui a donné au même auteur 1 guérison sur 7 cas.

Les chiffres suivants mettent en relief l’affinité mentionnée par M. Sanné de la diphthérie pour la scarlatine. Dans 605 cas de scarlatine, la diphthérie s’est montrée 95 fois, c’est-à-dire 1 fois sur 6; dans 1453 cas de rougeole, la diphthérie a été notée 137 fois, c’est-à-dire, une fois sur 10. Cette tendance de la diphthérie et de la scarlatine à se rencontrer n’étonne pas quand on se rend compte des points de contact de ces deux maladies : angine, adénites, albuminurie, exanthème, propension à la malignité ; elles ont, dans beaucoup de leurs parties, une telle ressemblance que plusieurs auteurs ont été tentés de leur donner une origine commune

Rhumatisme. — A la période aiguë comme au décours de la scarlatine, il n'est pas rare que certaines articulations deviennent tuméfiées et douloureuses. Relevé d’abord par Sennert et üœring, ce fait a été observé par un grand nombre de praticiens : Murray, Borsieri, Rush, Roesch, Rcid, Wood, Duchâleau, Kennedy, Kreyssig, Graves, Pidoux, Yalleix, cl par

nous. Trousseau, dans ses leçons cliniques, a beaucoup insisté sur cetle complication. SiChomel l’a regardée comme rare, Trousseau la considère comme très commune; on la trouve, suivant lui, dans un tiers des cas, et si elle n’est pas notée plus souvent, cela tient à ce qu’elle passe fréquemment inaperçue. La douleur très modérée qu’elle occasionne dans beaucoup de cas 11e se révèle souvent qu’après un examen attentif et si l’on a soin d’exercer une certaine pression sur les articulations. Au fond, l’intervention du rhumatisme dans la scarlatine est beaucoup plus commune chez l’adulte que chez l’enfant; ce qui est en rapport avec la fréquence beaucoup moindre du rhumatisme chez ce dernier.

Rarement le rhumatisme scarlatineux se généralise; il se borne à trois ou quatre articulations, principalement à celles du poignet et de la main. Il ne faut pas cependant accepter sans restriction cette règle posée par Trousseau; plusieurs l’ont vu se généraliser. Nous l’avons trouvé aux genoux, aux articulations tibio-tarsiennes, aux coudes, aux épaules, et ne se distinguer en rien du rhumatisme primitif généralisé. En mainte occasion, il prend naissance au milieu d’un redoublement de la fièvre; de plus, il est quelquefois sujet aux rechutes. Sa durée est courte; elle peut se limiter à quelques heures, mais elle s’étend aussi à un ou deux septénaires. Souvent, à la vérité, il est léger, ne consistant qu’en une simple douleur ; mais assez communément aussi, il s’accompagne de gontlement des articulations et de rougeur de la peau.

Exceptionnellement, il prend la forme suppurative. Après un début insidieux, donnant l’impression d’un rhumatisme très simple, la douleur augmente, la fièvre s’accroît, puis surviennent du délire et des accidents ataxo-adynamiques qui emportent le malade. L’autopsie démontre la présence du pus dans les articulations et dans les gaines tendineuses. Duchâteau et Kennedy ont rapporté des faits de cette nature. J. Frank parle d’un cas où l’affection articulaire donna lieu à une luxation spontanée du fémur.

Si, dans ces formes suppurées, elle semble ressortir davantage à l'infection purulente, l’arthropathie scarlatineuse se rapproche, d’habitude, du rhumatisme articulaire par ses manifestations sur les séreuses cardiaques; elle est passible des mômes suites, de la chorée notamment.

Quelquefois, le rhumatisme scarlatin affecte les vertèbres du cou, principalement l’articulation atloïdo-axoïdienne; Graves en cite quatre exemples remarquables. Une douleur vive se fait sentir au niveau de la nuque avec irradiations vers le cou et la tête; les mouvements du cou sont impossibles ou très difficiles; souvent, la tête ne peut être soulevée sans que le malade la soutienne de ses mains; hors du lit,

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le patient lui cherche instinctivement un point d’appui. La face est plus ou moins déviée. En arrière, la colonne cervicale forme une courbe assez prononcée; à ce niveau, les parties molles sont tuméfiées, la pression y provoque une douleur intolérable, de même que le moindre essai de rotation de la tête. La déglutition est très gênée, et avec persistance. Cette arthrite comporte des degrés très différents : souvent passagère et légère, elle peut être très intense et assez opiniâtre. Les cas cités par Graves se sont terminés par la guérison , mais un des malades conserva de l’incurvation de la colonne cervicale.

Des douleurs musculaires sont, à l’occasion, les seules manifestations du rhumatisme; elles portent principalement sur les slerno-mastoïdiens, sur les muscles de la nuque, d’où torticolis et difficulté à relever la tête. Elles attaquent aussi les muscles des lombes, des cuisses, des mollets.

Des névralgies enfin, spécialement celle de la face, sont parfois les seules localisations du rhumatisme, ou accompagnent les autres.

Quel rôle jouent les poussées articulaires dans la scarlatine? Sont-elles simplement des déterminations locales de la pyrexie? dépendent-elles au contraire d’un rhumatisme qui viendrait compliquer celle-ci? et par suite, les troubles cardiaques appartiennent-ils en propre à la scarlatine ou sont-ils de simples conséquences du rhumatisme? La scarlatine et le rhumatisme seraient-ils enfin des maladies analogues se traduisant par des accidents communs?

Ces questions si complexes ont beaucoup préoccupé les auteurs qui ont écrit sur ce sujet. Bouillaud admet que toutes les affections fébriles peuvent donner lieu à l’endocardite. D’autres, voyant les lésions articulaires si fréquentes, et trouvant beaucoup de points de contact entre le rhumatisme et la scarlatine, ainsi qu’il appert des nombreuses manifestations communes aux deux maladies : lésions cardiaques, (luxions sur les articulations et les séreuses, érythème noueux, angines, chorée; d’autres, disons-nous, concluent à une parfaite identité de forme et d’allures; de là à l’identité des deux maladies il n’y a pas loin. Cette doctrine a été défendue par M. Blondeau (1).

On a dit encore que la scarlatine et le rhumatisme avaient tous deux une puissante affinité l’un pour l’autre, et que le second apportait à la première son contingent habituel de complications. A ceux qui objectaient que les lésions cardiaques de la scarlatine s’observent assez souvent sans arthrite, on répondait que cette dernière n’est pas nécessaire pour caractériser le rhumatisme, et que l’existence de l’endocardite comme

(1) In Arch. r/en. de mcd., 1870.

accident unique ou primitif, dans des cas de rhumatisme avéré, est un fait bien acquis. Au dire de M. Peter, ce genre d’accidents se produirait chez les sujets prédisposés, chez les arthritiques.

Dans un autre camp, on remarque que l’endocardite se produit facilement dans les maladies infectieuses, dans la variole, dans la rougeole, dans l’érysipèle, états morbides dépourvus de toute communauté avec le rhumatisme, et on ajoute que les douleurs articulaires de la scarlatine diffèrent de celles du rhumatisme. Dans la scarlatine, en effet, elles restent bornées à trois ou quatre articulations, au poignet de préférence; elles sont plus fixes que dans le rhumatisme ordinaire et, quand elles ont quitté une articulation, elles n’y reviennent plus; elles sont aussi moins aiguës, et s’accompagnent d’une moindre tuméfaction. De plus, elles empruntent, dans quelques cas rares, un caractère très grave, à la suppuration des articulations et des gaines synoviales, tendance que partagent les autres séreuses, plèvre, péricarde. Il résulterait de ces considérations que lésions cardiaques et articulaires sont de simples manifestations de la scarlatine. Aussi bien, M. Jaccoud les attribue à un énanthème qui envahirait le système séreux général, comme il se fait d’ordinaire pour les muqueuses et pour la peau.

Que faut-il conclure de cet exposé doctrinal? Pour commencer par l’hypothèse de l’identité, nous ne la jugeons pas soutenable, une fièvre éruptive épidémique, contagieuse, ne pouvant passer à aucun titre pour une forme du rhumatisme, dystrophie constitutionnelle. Si celle de l’énanthème séreux était irréprochable, les manifestations articulaires et cardiaques seraient, àcoupsûr, plus fréquentes; toujours est-il que pour expliquer la pente de la scarlatine au rhumatisme, force nous est d’admettre que la pyrexie met les séreuses en état de prédisposition spéeiale. D’autre part, il est très acceptable que les accidents cardiaques ou articulaires frappent plus volontiers les scarlatineux enclins au rhumatisme. On remarquera d’ailleurs que la scarlatine, par les modifications qu’elle imprime au système cutané, met momentanément l’organisme dans des conditions analogues à celles qui appartiennent au rhumatisme.

N’est-il pas évident, en dehors de toute théorie d’infection, que la peau des rhumatisants fonctionne d’une manière anormale. S’il est une banalité pathologique, c’est la tendance à la transpiration qui caractérise les rhumatisants, aussi bien que la susceptibilité particulière de leur peau à 1 impression du froid. Là où un sujet sain reste indemne, un rhumatisant voit, sous l’influence de la môme cause, se produire des accidents articulaires, cardiaques, pleuraux, pulmonaires, néphrétiques ou autres. La scarlatine, par faction évidente qu’elle exerce sur la peau, peut mettre

SCARLATINE

celle-ci, si elle ne s’y trouve pas antérieurement, clans des conditions qui la disposent à se comporter à l’exemple de celle des rhumatisants. Une cause légère qui, dans d’autres occasions, resterait sans effet, suffira pour faire surgir les accidents arthritiques.

En somme, ces théories se complètent l’une l’autre, et répondent, par là, aux circonstances très différentes qui président à l’invasion des accidents articulaires et cardiaques dans la scarlatine.

Rougeole. — Les modifications que s’impriment réciproquement la scarlatine et la rougeole, quand elles coexistent ou quand elles se suivent à bref délai, ont été exposées déjà. (Yoy. Rougeole.) Au même endroit, a été discutée l’existence delà prétendue espèce morbide, connue sous le nom de rubéole et que les Allemands appellent Rôtheln. Quelques détails nous restent à donner.

Quand la scarlatine précède la rougeole, les deux maladies doivent, pour s’influencer, se suivre d’assez près. Les observations connues se rapportent toutes à des intervalles de trois à dix-sept jours, c’est-à-dire inférieurs au temps que demande la desquamation. Alors les deux maladies offrent peu de changements importants; les prodromes de chacune d’elles sont assez réguliers ; dans quelques cas, cependant, ils ont manqué. Quelquefois, l’éruption scarlatineuse est abrégée par l’apparition de la rougeole. Nous avons vu, en ce cas, la scarlatine disparaître au moment où surgissait la rougeole, puis reprendre quand celle-ci s’effacait.

Le pronostic est plus grave que celui des deux fièvres éruptives prises séparément. Sur 22 cas de rougeole et de scarlatine associées, il y eut 12 guérisons et deux terminaisons inconnues. La mort fut causée, le plus souvent, par les complications propres à la rougeole : broncho-pneumonie, pneumonie, diarrhée, croup.

Variole. — Lorsque des épidémies de scarlatine et de variole vont de compagnie, il advient que les deux maladies affectent de concert le même individu. Avec Desessartz, Marson, Fleischmann, Kneclit, Grôgory, Struve et autres, nous en avons recueilli des exemples.

Les deux fièvres se combinent de différentes façons. La scarlatine peut apparaître la première à une assez grande distance de la variole et réciproquement ; les deux éruptions peuvent surgir ensemble ou, plus souvent, l’une avant que l’autre n’ait terminé son évolution. Lorsque la scarlatine précède la variole, d’un certain nombre de jours, c’est-àdire quand elle survient pendant la desquamation, du neuvième au vingt-troisième jour environ, les deux maladies peuvent rester indifférentes l’une à l’autre et suivre leur cours régulier; cependant, dans bon

nombre (le cas, la terminaison a été fatale, surtout chez les jeunes enfants; dans plusieurs de ces cas, la variole n’était pas confluente, mais les complications scarlatineuses et varioliques furent nombreuses et graves. Dans certaines circonstances, l’éruption scarlatineuse fut normale, mais l’exanthème varioleux eut des irrégularités. Son évolution fut lente, les papules se transformèrent péniblement en pustules, cellesci se développèrent peu, se remplirent mal, n’eurent pas d’aréole, leur dessiccation fut lente.

Quand la variole succède rapidement à la scarlatine ou quand les deux éruptions se font sumultanément, avec antériorité de la scarlatine, on est exposé à prendre pour une scarlatine ce qui n’est que le rash variolique et réciproquement. Il est pourtant d’une grande importance d’établir une distinction entre ces deux exanthèmes.

Le rash localisé se reconnaît facilement; celui qui se généralise peut seul offrir quelques diflicultés. Il faut alors mettre à profit les signes différentiels suivants. Les prodromes, dans le rash, durent au moins deux jours, ce qui est fort rare en cas de scarlatine. Ils sont accompagnés, dans celle-ci, d’une élévation de la température, brusque et tout à fait spéciale, et présentent, dans celui-là, tous les caractères des signes précurseurs de la variole, la lombalgie en particulier. L’exanthème du rash commence souvent par la face, par les extrémités, début généralement différent de celui de la scarlatine; il dure moins longtemps et se termine presque toujours sans desquamation. Quand existe cette dernière, elle consiste simplement en une exfoliation très limitée et fugace.

Les surfaces occupées par les rash localisés sont presque absolument , épargnées par l’éruption variolique.

Les deux exanthèmes peuvent se superposer, comme le prouvent les faits cités par Stannius (1) et par nous. Dans les nôtres, la scarlatine et la varioloïde se montrèrent simultanément; l’angine débuta le jour môme de l’éruption; la mort eut lieu le seizième jour, du fait de la diphthérie. Chez le malade de Stannius, la variole était survenue au quatrième jour de la scarlatine, pendant que celle-ci était encore dans son plein; les vésicules occupaient les mains; trois jours après, elles s’étaient affaissées et presque desséchées, mais il s’était formé, sur la face et sur différents points du corps, des papules analogues à celles qui annoncent les pustules de la variole; le lendemain, les caractères de la varioloïde étaient complets. Pendant ce temps, l’éruption scarlatineuse s'était