III
L’adénite se rencontre à tous ses degrés, particulièrement dans les régions parotidiennes, cervicales, sous-maxillaires, mésentérique. Dans les follicules comme dans les ganglions, les globules lymphatiques à noyau unique ont notablement diminué de nombre et sont remplacés par des cellules géantes à noyaux nombreux dans leurs différents états de transition (Klein). De plus, les veines des ganglions du cou contiennent des bouclions fibrineux. L’atmosphère celluleuse qui entoure les ganglions participe souvent cù l’inflammation glandulaire; elle devient le siège d’abcès qui se forment en même temps que ceux de la glande ou demeurent isolés, les ganglions s’étant enflammés sans suppurer. Souvent les deux foyers communiquent entre eux.
En outre de ces lésions lymphatiques, des auteurs allemands auraient trouvé dans les poumons des produits lymphatiques nouveaux (Virchow, Friedreich, Bokler, Wagner, Biermer). Frappé de la constance et de l’importance des lésions lymphatiques, Harley (1) a proposé de substituer au nom de scarlatine celui de fièvre lymphatique.
Séreuses articulaires. — Les lésions des séreuses articulaires, signalées par Sennert et Dœring, ont été retrouvées par nombre d’auteurs; elles peuvent occuper toutes les articulations, les grandes comme les petites, et même les articulations vertébrales supérieures; elles sont identiques à celles que suscite le rhumatisme articulaire. Parfois cependant elles arrivent à la suppuration (Duchâteau, Kennedy, Reid, Trousseau). Dans le fait de Kennedy, on découvrit du pus dans plusieurs grandes articulations et dans les articulations sterno-claviculaires; la synoviale était enflammée, les cartilages érodés, les épiphvses détachées. La luxation spontanée du fémur peut être produite par la même cause {Sam, ml. aus. Abhandl ., B. II, p. 7, 8, cité par J. Frank). Cette tendance à suppurer se retrouve jusque dans les gaines synoviales.
Les autres cavités séreuses, méninges, plèvres, endocarde, péricarde, péritoine, offrent aussi une large prise à la scarlatine; elles s’enflamment souvent et suppurent facilement.
Appareil circulatoire. — De même que des déterminations articulaires se rencontrent des lésions cardiaques.
Bien que l’endocardite ne soit pas très rare dans la scarlatine, elle ne se signale pas par une très grande intensité; c’est exceptionnellement qu’elle cause la mort. Il est donc peu commun de trouver à l’autopsie les lésions caractéristiques de l’endocardite ; il faut pour cela que le malade ait été emporté par une autre complication. La science, par
(1) In Medico-Chir. Transactions, 1872.
SCARLATINE
conséquent, en fournit peu d’exemples. Bouillaud, le premier, en a produit quelques-uns. Dans tous les cas connus, les lésions notées sont semblables à celles qui viennent du rhumatisme.
M. Sauné en a observé un cas assez complet chez un malade mort d'une néphrite arrivée à la période de stéatose. Il se résumait dans une insuffisance aortique produite par des brides qui retenaient les valvules, et dans un rétrécissement aortique tenant à la fois aux valvules et à l’orifice.
L’orifice mitral peut participer aussi à l’inflammation.
La péricardite a été plus anciennement vue par Kruckenberg en 1820, et depuis par plusieurs auteurs modernes. Chez un malade qui avait en même temps une pleurésie double avec adhérences, M. Sanné a rencontré une péricardite avec symphyse cardiaque; le feuillet viscéral, épais et rugueux, présentait l’aspect bien connu de la langue de bœuf.
Comme dans les séreuses articulaires et les séreuses en général, la suppuration est relativement assez fréquente dans la péricardite scarlatineuse.
L’hydro-péricarde aiguë, c’est-à-dire l’accumulation, sans inflammation, de sérosité plus ou moins abondante dans la cavité du péricarde, se remarque aussi.
Le muscle cardiaque se ressent fréquemment de l’inflammation des deux séreuses qui l’enserrent; on peut constater dans son tissu tous les degrés de la myocardite circonscrite ou diffuse, depuis l’hyperémie jusqu’à l’état gras. ,
Les lésions cardiaques de la scarlatine ne sont pas liées forcément aux altérations articulaires; elles peuvent en être indépendantes.
Le sang est souvent altéré. Dans certains cas, surtout à la suite des formes malignes, il est fluide, séreux; le chiffre de la fibrine est abaissé, l'hémoglobine est dissoute ; il a tous les caractères du sang dissous. Dans d’autres cas, ses éléments ont de la tendance à se dissocier, d’où formation de caillots cruoriques, fibrineux ou mixtes, et d’extravasations sous-cutanées, sous-muqueuses ou parenchymateuses : pétéchies, ecchymoses, vergetures, phlyctènes p ces mêmes taches se retrouvent sur les muqueuses du voile du palais, des amygdales, du pharynx, de l’intestin, de la vessie, sous la plèvre, le péricarde, le péritoine; parfois, ce sont des infarctus viscéraux qui s’installent dans le poumon notamment, et enfin des épanchements sanguins qui baignent les cavités
séreuses.
Le caractère infectieux de la maladie a fait rechercher dans le sang scarlatineux le micro-organisme pathogène. Cozc et Fellz ont découvert
une bactérie qu’ils ont appelée bacterium 'punctum. Huilier (1) a trouvé ce liquide infiniment plus riche en microcoques que dans d’autres maladies infectieuses; ces organismes appartiendraient à un cryptogame que l’auteur désigne sous le nom de Tilletia scarlatinosa. Ces recherches attendent toujours leur confirmation.
Gangrènes. — En sus des gangrènes de la gorge, de la bouche et du poumon, on observe celles de la face, du pavillon de l’oreille, du cou, du scrotum, de la verge, de la vulve; nous avons vu la peau de la région lombaire se mortifier sur une large étendue à la suite d’une application de ventouses scarifiées motivée par une néphrite scarlatineuse.
Reins. — Ces organes comptent parmi ceux dont les lésions’ ont été le plus étudiées. Fischer ( Hufeland's Journal , 1824) fit ressortir le premier la coïncidence des lésions rénales avec l’albuminurie et l’hydropisie scarlatineuses. Depuis cette époque, les modifications de ces organes ont été notées par tous les auteurs. Mais plusieurs, surtout en Angleterre, allèrent trop loin; croyant l’albuminurie constante dans la scarlatine, ils affirmèrent que le rein était constamment lésé. Ces propositions sont toutes deux contraires à l’observation rigoureuse. En examinant celle qui a trait à l’anatomie pathologique, la seule qui nous doive occuper pour le moment, on reconnaît que les reins des sujets morts au début de la scarlatine ne présentent rien qui soit spécial à cette maladie; on y trouve seulement l’hyperémie commune à tous les viscères dans les maladies infectieuses.
Un grand nombre d’examens microscopiques prouvent l’intégrité des reins, à moins de complication, à toutes les périodes de la maladie. Naguère encore, Foot publiait l’autopsie détaillée de deux cas de scarlatine dans lesquels l’inspection minutieuse des reins n’était arrivée à d’autre résultat qu’à montrer ces organes parfaitement sains ( Anatomie pathologique de la scarlatine. British Med. Journ., 1874). Il n’existe donc aucune preuve anatomique de lésions rénales spéciales à la période initiale de la scarlatine. C’est dans le fait de Coals ( British Med. Journ., 1874) que se trouvent les lésions les plus précoces. Il s’agit d’une néphrite interstitielle découverte .chez un sujet mort le dixième jour de la maladie. ♦
Dans des recherches nombreuses faites à ce sujet, M. Sanné n’a jamais trouvé d’altération rénale dans la scarlatine, avant la période de desquamation. L’opinion qui suppose le rein aussi souvent intéressé que le pharynx est donc purement hypothétique.
(I) Derpfanzlichp Organismus in Blute lier Scharlàchkranfen. Jartib. fur Kindcrheilkunde. 1809.
SCA K LATINE
À une période plus avancée, on peut rencontrer dans certaines circonstances, et à titre de complications, des modifications importantes du tissu de la glande : on y trouve tous les degrés de la néphrite, depuis l’hyperémie intense avec catarrhe des lubuli et chute de l’épithélium jusqu’à la transformation graisseuse. Nous en avons donné le détail plus haut (voy. Maladie de Biugiit, t. II, p. 682). Il semble, en somme, que la néphrite scarlatineuse appartienne à la classe des néphrites mixtes.
M. San né a relevé un cas de néphrite suppurée survenue dans le courant du quatrième septénaire. Les reins étaient très volumineux et présentaient un grand nombre de petits abcès périphériques, soixante environ pour choque rein; des épanchements sanguins multiples se voyaient en dehors des tubes; les glomérules étaient fortement congestionnés, l’épithélium était opaque dans plusieurs tubuli, mais sans granulations protéiques, sans éléments graisseux; il n’y avait pas de desquamation notable des tubuli.
A côté de son caractère exceptionnel, ce fait présente un intérêt particulier comme interprétation. La néphrite suppurative reconnaît pour causes ordinaires : le traumatisme, les maladies de l’appareil urinaire en général, ou encore les suppurations du foie, de la rate, des viscères abdominaux, de leurs enveloppes ou des parois abdominales; elle peut être enfin d’origine métastatique ou embolique. .Ce dernier processus semble le seul applicable dans l’espèce; le malade portait, en effet, un gros abcès rétro-pharyngien, point de départ possible d’abcès métastatiques rénaux.
Appareil respiratoire. — Les ouvrages qui traitent de la scarlatine mentionnent simplement le coryza et la pleurésie; les autres lésions de cet appareil sont passées sous silence. Cependant on trouve des modifications morbides dans toutes ses parties et à tout degré. Le coryza est la plus fréquente et comporte toutes ses variétés : inllammation simple, purulente, ulcéreuse, dipbthérie ; le processus arrivé à son maximum d intensité gagne le tissu osseux et amène des nécroses. Hufeland cite un cas dans lequel il y eut perforation de la voûte palatine et destruction des os propres du nez.
La pleurésie n’est pas très rare ; elle a ôté signalée par tous les auteurs ; elle est simple ou double; l’épanchement est souvent abondant; dans un certain nombre de cas, on l’a trouvé purulent. Vieussoux en relate un exemple très remarquable.
On observe encore, mais plus rarement, la laryngite et la bronchite. Simples le plus souvent, quelquefois pseudo-membraneuses, elles sont presque toujours accompagnées, dans ce dernier cas, de lésions analo-
gués du côté des fosses nasales et du pharynx. La bronchite surtout est exceptionnelle : M. Sanné cependant en a signalé un cas. La bronchopneumonie, fort peu commune, a été notée seulement dans quelques épidémies. La pneumonie lobaire est un peu plus fréquente que les bronchites; le môme auteur a eu l’occasion d’en trouver neuf cas à l’autopsie, dont une au troisième degré, une au sommet droit, et quatre pleuro-pncumonies dans lesquelles la pleurésie fut double trois fois, alors que la pneumonie était simple. Dans un cas, le poumon nous a présenté des abcès existant conjointement avec une pleurésie, et, dans un autre, de la gangrène de son tissu. Plusieurs noyaux de cette dernière apparaissaient chez un sujet atteint en même temps de pleurésie purulente et de broncho-pneunomie au cours d’une scarlatine maligne à forme hémorrhagique.
Chez quelques sujets ayant succombé aux formes malignes ou à des accidents urémiques on aperçoit des infarctus pulmonaires et des ecchymoses sous-pleurales. Signalons encore l’hydro-thorax simple ou double et l’œdème pulmonaire, qui coïncident avec l’anasarque.
Système nerveux. — De la fréquence des accidents cérébraux dans la scarlatine, on est tenté d’induire la fréquence des lésions des centres nerveux. Il n’en est rien. Et d’abord, ces troubles se terminent souvent par le retour à la santé; d’autre part, les malades ne meurent pas toujours au fort des accidents; en troisième lieu, dans ces cas même, les . lésions ne rendent pas toujours un compte exact de ce qui s’est passé pendant la vie.
Il importe, avant d’aller plus loin, de distinguer les accidents alaxoadynamiques ou convulsifs du début des accidents tardifs qui accompagnent l’anasarque. Les premiers laissent souvent peu de traces, même après avoir été très intenses; une injection plus ou moins marquée de la pie-mère, quelquefois du cerveau, sont les seules altérations qui en fassent foi ; encore celles-ci sont-elles peu en rapport avec la violence des accidents qui ont eu lieu pendant la vie, et sont-elles indépendantes à l’occasion de tout phénomène cérébral antérieur. La méningite paraît avoir été observée dans quelques cas, comme le prouveraient, entre autres, des observations de Mayr (1) et de Fischer (2). Ce dernier auteur aurait même enregistré de nombreux cas d’encépbalite, assertion peu vérifiée depuis.
Quand la mort vient d’accidents liés à l’anasarque, les lésions sont plus accusées, mais quelquefois absentes. Les plus communes sont l’infil-
(1) In Hcbras Houtkvank/iei/cH. Ei'langen, 1800.
(2) In Gründliche Darstellung des Scharlach fiebers, p. 46. Prag., 1832.
tration des méninges, l’hydropisie ventriculaire, l’œdème du cerveau, l’anémie cérébrale ou la congestion méningée, ainsi que des ecchymoses sous-arachnoïdiennes. Dans un fait dû à Tardieu (1), il s’était formé un véritable foyer d’hémorrhagie cérébrale gros comme un œuf de pigeon; en même temps, le tissu sous-arachnoïdien était infiltré de sérosité. L'œdème méningé s’associe souvent à l’hydropisie ventriculaire.
Les lésions de la moelle sont fort rares; on a noté l’hyperémie de la moelle et l’hydropisie du canal rachidien; cette dernière coïncidait avec celle des ventricules.
Oreille. — L’otite interne avec suppuration suivie de perforation du tympan et parfois de nécrose du rocher, puis d’élimination des osselets de la caisse, est une des complications fréquentes de la scarlatine.
SYMPTOMES
Divisions. — Les auteurs qui ont écrit sur la scarlatine ont compris très différemment les divisions qu’il convenait d’apporter dans la description de la maladie. Gappel (Abhandlung vom Scharlachausschlage , Gœttingen, 1803) admettait vingt-six variétés. Willan, Bateman, Rayer, Alibert et la généralité des dermatologistes anglais et français, simplifièrent la division et adoptèrent quatre variétés de scarlatine : 1° simple, 2° angineuse, 3° maligne, 4° sans exanthème. Nous préférons distinguer quatre variétés principales : scarlatine normale, scarlatine anomale, scarlatine maligne, scarlatine secondaire.
Scarlatine normale. — Périodes. — Gomme toutes les fièvres éruptives, la scarlatine passe par un certain nombre de phases qui se succèdent régulièrement dans les formes normales. Elles sont au nombre de quatre : incubation, invasion, éruption, desquamation.
I. Incubation. — A défaut de l’inoculation qui n’a donné que des résultats nuis ou tout au moins incertains, il faut se contenter de faire commencer la période d’incubation au moment où l’enfant s’est trouvé en présence du contage scarlatineux. Mais, prise dans ces termes, la question présente encore de nombreuses difficultés. Qu’un malade entre pour une aflection quelconque dans une salle d’hôpital où se trouvent des scarlatineux, il peut contracter la maladie à des époques très différentes. Nous avons vu ce délai s’étendre de trois à vingt et môme à quarante jours. Réciproquement, qu’un scarlatineux soit introduit dans une salle vierge encore de scarlatine, ses compagnons prendront la maladie à des
(1) In Bull, de la Soc. anal., 1841.
intervalles très variables. Est-ce à dire que l'incubation ait été diiïérenle dans ces différents cas? Nullement. Mais l’aptitude des sujets à contracter la maladie est inconstante. Certains, exposés en permanence au contage, échappent à la maladie, la semence ne trouvant pas chez eux un terrain favorable. D’autres résistent plus ou moins, puis leur organisme se modifie et devient apte à nourrir les germes avec lesquels il est en rapport. Il en est enfin qui offrent un terrain tout préparé : à peine déposé le germe lève. Dans ces circonstances diverses, la maladie éclatera à des époques très variables; l’incubation aura été la même, le moment de l’infection aura seul varié.
Les auteurs qui n’ont pas tenu compte de ces conditions ont prêté à l’incubation les limites les plus élastiques, de moins d’un jour à un mois.
Ces variations tiennent aux circonstances dans lesquelles ont été placés les observateurs. Ce n’est pas, en effet, dans les grandes épidémies qu’il est donné de connaître le moment précis où un sujet a été infecté; la maladie est dans l’air et toujours imminente. Les petites épidémies, celles qui se bornent à un hameau, à une famille, permettent seules, à leur début, des investigations plus exactes. Une personne saine en va visiter une autre atteinte de scarlatine; elle rentre chez elle et, quelques jours après, sans autre contact morbide, se voit frappée «à son tour. L’espace de temps compris entre ces deux dates représente rigoureusement la durée de l’incubation. Néanmoins, dans ces cas même où la solution du problème paraît si simple, les résultats ne sont pas identiques; on voit le délai osciller entre un et huit jours et même aller par exception jusqu’à onze dans certains cas particuliers. Mais il se réduit le plus souvent, comme l’a indiqué M. Sanné, à un intervalle de trois à sept jours. Telle paraît devoir être, sauf exception, la durée de rincubation scarlatineuse.
Batcman pense que le germe morbide couverait moins longtemps chez l'enfant que l’adulte; mais le fait n’est pas démontré. Il semble prouvé, au contraire, que l’incubation est plus courte dans la scarlatine que dans la rougeole et la variole.
Habituellement cette période passe inaperçue. Cependant, on a noté quelquefois de l’abattement, de l’agitation pendant le sommeil et de l’anorexie.
IL Invasion. — La scarlatine apparaît brusquement, de toutes pièces. Son début est caractérisé quelquefois par une sensation de froid, de frissonnement, par des alternances de froid et de chaleur, rarement par de véritables frissons. Des nausées, souvent suivies de vomisse-
SCARLATINE
raents bilieux ou alimentaires, marquent aussi le début; ce phénomène a été constant et s’est même trouvé l’unique prodrome dans certaines épidémies, notamment dans celles de Philadelphie (1785) et de Greifswad (1826); quand il manque le premier jour, il peut survenir le second.
La fièvre s’allume avec les premiers sympômes et se signale immédiatement par son intensité. Le pouls monte à 120 et même à 140 pulsations. La température s’élève à 40 degrés, 40°, 5. La peau donne une sensation de chaleur sèche, aride, mordicante, désagréable à la main qui la touche. Cette violence de la fièvre est spéciale et suffit presque à trahir la scarlatine. Le type continu est habituel.
Les malades accusent rarement de la céphalalgie frontale, plus souvent de la pesanteur de tête. Presque constamment la gorge est le siège d’une sensation de sécheresse, de brûlure et d’une douleur aggravée par la déglutition La muqueuse de l’isthme pharyngé prend une teinte carminée légère; quelquefois, les amygdales sont un peu augmentées de volume. L’inflammation gutturale peut se prolonger par la trompe, dans l’oreille moyenne, et donner lieu à des bourdonnements. La langue, fébrile, à peine rouge sur la pointe et les bords, est recouverte d’un enduit limoneux peu épais.
L’épistaxis est fort rare. L’appétit est aboli, la soif vive. La diarrhée est exceptionnelle pendant les prodromes de la scarlatine primitive; il y a, au contraire, tendance à la constipation. L’absence de toux est notoire; ce symptôme ne se rencontre guère que dans un certain nombre de scarlatines secondaires; néanmoins M. Sanné l’a observé pendant une épidémie, dans quelques cas de scarlatine primitive.
Les malades changent de caractère, ils sont tristes, accablés; quelquefois ils s’agitent et délirent. La face est congestionnée, moins souvent pâle. L’injection des conjonctives est insolite; cependant elle a lieu quelquefois, accompagnée même de larmoiement. Dans certains cas, éclatent des convulsions, troubles qui, d’ailleurs, n’ont rien de particulier à la scarlatine, mais qui se voient assez fréquemment, dans l’enfance, au début des maladies aiguës. Ces accidents dont la violence est en rapport avec l’intensité de la maladie prennent dans les formes malignes un extrême degré de gravité. Chez les jeunes filles, la scarlatine hâterait la venue de la prochaine époque menstruelle.
La durée de cette période est courte, plus que dans toute autre fièvre éruptive. Vingt-quatre heures suffisent le plus souvent, quelquefois douze, moins même. Elle peut aller plus rarement à deux jours et dans des cas exceptionnels a trois jours et plus. Ces variations sont le propre de
certaines épidémies; elles ont pu mener la période prodromale jusqu’à huit ou neuf jours (Underwood, Trousseau). Il ne nous a pas paru que les prodromes lussent modifiés dans leur durée ou dans leurs allures par les circonstances au milieu desquelles prend naissance la scarlatine normale.
III. Éruption. — Un jour avant l’apparition de l’exanthème proprement dit on rencontrerait, suivant Jalin, à lleur de peau, de petits points rouges extrêmement ténus, à peine visibles à l’œil nu, bien distincts à la loupe, plus ou moins rapprochés les uns des autres, lisses, souvent prurigineux, pareils à des piqûres de puces sur le point de s’éteindre. Par leur présence ils désigneraient les régions où l’éruption est imminente, en même temps qu’ils feraient prévoir, par leur conlluence, l’intensité de celle-ci.
L’éruption de la scarlatine doit être étudiée sur la peau et sur les muqueuses.
1° Exanthème. — Il est caractérisé par des taches rouges, larges, non saillantes, qui, séparées d’abord par des intervalles de peau saine, s'épanouissent promptement, se confondent et forment des plaques plus ou moins étendues dont la réunion peut amener l’envahissement de toute l’enveloppe cutanée. Cependant, à moins de surprendre l’éruption au début, ou aperçoit difficilement les taches; elles n’ont pas, en effet, la netteté des taches de la rougeole ou celle des papules de la variole; leur contour est moins tranché ; il est inégal, dentelé, et subit une dégradation insensible vers les espaces intermédiaires; dans ces endroits même, la peau n’est jamais complètement saine; elle est presque toujours d’un rose plus ou moins vif. Aussi, dans la grande majorité des cas, l’éruption paraît-elle sous la forme de plaques rouges à contours sinueux, de largeur quelquefois considérable, séparées d’abord par des intervalles rosés qu’elles envahissent bientôt pour se confondre avec les plaques adjacentes, de manière à étendre sur tout le corps une teinte pourprée générale.
La coloration de l’exanthème n’est pas uniforme. D’un fond rose vif se détache un semis de petits points rouge foncé, d’où l’aspect pointillé si connu. Ces points ne sont pas distribués d’une manière invariable; tantôt
ils sont confluents, tantôt relativement peu nombreux. Dans le premier cas, leur nuance prédomine, et l’exanthème apparaît vineux, framhoisé; dans le second, ils s’éteignent en partie dans le fond rosé dont la teinte prend alors le dessus. Aussi, au dire des auteurs, semble-t-il qu’on ait barbouillé le corps de jus de frambroise (Huxham), de lie de vin (Underwood), de minium; d’autres prêtent à l’exanthème la couleur de
SCARLATINE
l’écrevisse cuite, celle du coquelicot, l'incarnat de la rose, etc. La coloration change, d’ailleurs, avec l’époque de l’éruption; elle prend des tons plus chauds pendant que la maladie continue sa marche ascendante, et repasse par les mêmes nuances dans Tordre inverse quand arrive le déclin. Lorsque la fluxion est très intense, le rouge monte au violet; il peut se produire aussi des ruptures vasculaires et, par suite, des taches ecchymotiques.
Dans la règle, les points sont lisses, mais ils peuvent devenir saillants et former de très petites élevures perceptibles au toucher.
Très superficielle, la rougeur scarlatineuse disparaît sous la pression du doigt; elle est remplacée par une empreinte blanche qui tranche sur la teinte environnante. Le même phénomène se produit quand on promène sur la peau, en appuyant un peu, un crayon ou l’un des doigts, du côté de l’ongle; il en résulte une traînée blanche. Ces modifications sont de peu de durée; quand la compression cesse, la rougeur reparaît bientôt du centre vers la circonférence (Heim). Borsieri avait signalé cette propriété curieuse, qui d’ailleurs n’est pas spéciale à la scarlatine.
L’exanthème envahit rapidement tout le corps; son point de départ n’est pas fixe comme celui de la rougeole et de la variole : aussi les auteurs le placent-ils à la face, au cou, au tronc. Il nous paraît qu’il i débute le plus souvent par le tronc ou, d’une manière plus précise, dans i cette région qui comprend la partie inférieure de l’abdomen et le haut des cuisses; presque en môme temps, l’éruption s’empare du cou, du dos, des jointures dans le sens de la flexion, des membres inférieurs, puis de la face et des mains en dernier lieu. Prenons garde toutefois que la rougeur fébrile de la face se concentre souvent sur les joues, ce qui rend l’éruption plus difficile à reconnaître en cet endroit.
En tout état de cause, l’exanthème passe très promptement d’une place à l’autre; il est souvent difficile de savoir où il a commencé; il parcourt toute la périphérie du corps en un temps qui varie de douze heures à trois et quatre jours; quelquefois il semble surgir de tous les côtés à la fois.
La scarlatine ainsi généralisée avait reçu des anciens la dénomination de scarlatina levigata (Hufeland, Yogel); quand elle se compose de larges plaques séparées par des intervalles de peau saine, elle prenait le nom de scarlatina variegata ou vergetée. Cette division n’a qu’une médiocre imporlance; elle ne correspond, le plus souvent, qu'à Tune des phases de la maladie; vergetée au début, la scarlatine se généralise ensuite.
L intensité de l’exanthème n’est pas partout la môme; elle s’accentue particulièrement dans les parties où l’épiderme est mince : au cou, à la
face, à la partie interne des cuisses, au scrotum, aux aines, aux plis articulaires. Ces derniers, ainsi que les plis de la peau en général, se détachent en traînées d’un rouge plus foncé.
En ces mêmes points, au cou notamment, apparaissent souvent des vésicules miliaires. Dues à l’exagération de la poussée congestive, elles manquent très rarement dans la scarlatine dont elles constituent, pour ainsi dire, un des caractères distinctifs. Il existe cependant une exception à cette règle; la miliaire est assez rare chez les jeunes enfants; on la voit plutôt chez ceux qui approchent de l’adolescence. On est presque autorisé adiré que la miliaire caractérise la scarlatine de l’adulte autant que son absence marque la scarlatine de l’enfant avant l’âge de cinq à six ans. Le contenu des vésicules, ordinairement citrin, transparent, peut devenir opalescent, purulent. Les soulèvements épidermiques ne se bornent pas toujours à des vésicules; ils forment quelquefois des bulles, des ampoules.
La ténuité de l’épiderme n’est pas absolument nécessaire à la vivacité de l’éruption; les callosités de la paume de la main n’empêchent pas la rougeur de se montrer très ardente en ces régions. Au dos, l’éruption est remarquable par sa confluence; seulement elle est d’un rouge moins vif et tire sur le violet.
A la face, l’exanthème manque souvent chez les enfants; il s’arrête alors brusquement au-dessous de la mâchoire inférieure et se sépare, par une ligne de démarcation très nette, de la coloration restée normale de la face. Quand il s’attaque à cette région, il y est ordinairement très intense, parfois même jusqu’à provoquer le développement des veinules de la peau; il y est souvent entrecoupé de traînées blanches, de telle sorte que la face semble porter l’empreinte de doigts qui l’auraient vigoureusement souffletée.
Un autre effet de la congestion intense du système cutané, c’est la tuméfaction de la peau. Bien que les taches scarlatineuses ne soient pas saillantes ! en elles-mêmes, les parties qui les supportent semblent avoir augmenté ■ de volume. Cetle turgescence est sensible surtout à la face, aux pieds et ; aux mains; elle est rarement assez prononcée à la face pour gêner l’écartement. des paupières; mais elle communique aux extrémités un véritable ; gonflement qu’il ne faut pas confondre avec la complication articulaire, et qui gêne les mouvements au point de rendre quelquefois difficile la flexion des doigts. Dans un cas cité par Steimmig, elle occupa tout le corps et fut poussée à un tel point que les téguments semblaient infiltrés; il n’en était rien ; elle disparut avec l’éruption. Au visage comme aux extrémités, le gonflement naît en même temps que l’éruption et meurt avec elle.
SCARLATINE
Certaines conditions influent sur l’intensité de l’éruption. Elle paraît plus vive le soir, pendant les redoublements fébriles, pendant l’effort et le cri; elle se dissimulerait assez facilement chez les individus malpropres ou atteints antérieurement d’une maladie cutanée; sous son influence, la peau des nègres, au lieu de rougir, prendrait une teinte noire plus accentuée encore (Dubois d’Amiens).
Ayant ainsi envahi toutes les parties du corps, l’exanthème arrive à sa période d’état; il s’y maintient vingt-quatre heures durant, puis décroît, soit d’une façon régulière et graduelle en repassant par les nuances qui avaient marqué son ascension, soit irrégulièrement, par places, par taches analogues à celles du début; quelquefois il bat son plein, pendant quarante-huit heures.
En somme, l’efflorescence cutanée de la scarlatine régulière dure de trois à six jours et même davantage quand l’exanthème est très intense.
L’évolution de l’éruption n’est pas caractérisée toujours par un mouvement régulier de progression ou de rétrocession. En certains points, elle peut être fugace, tandis qu’elle reste fixe en d’autres endroits.
La peau des scarlatineux est presque toujours le siège, surtout au début, d’un prurit assez intense, que les enfants attribuent volontiers à des morsures de puces.
2° Enanthème. — Sur les muqueuses, l’éruption scarlatineuse se trahit par des troubles fonctionnels spéciaux; la muqueuse digestive dans sa partie accessible cà la vue permet de constater directement les modifications qui lui sont imprimées.
La rougeur signalée pendant les prodromes augmente; au voile du palais, au pharynx, aux amygdales, aux gencives et à la face interne des joues, s’établit une teinte rouge très vive, framboisée et piquetée, accompagnée d’une certaine tuméfaction des amygdales.
L’aspect de la langue est caractéristique. Le premier jour, il resle ce qu'il était pendant l’invasion; puis la rougeur des bords et de la pointe s’étend graduellement en empiétant sur l’enduit limoneux, qui devient friable, se désagrège sous la simple friction d’un linge, et disparaît totalement du quatrième au cinquième jour. La langue apparaît alors absolument dépouillée, colorée en rouge carminé, tuméliée; ses papilles, hypertrophiées, mises à nu, lui donnent quelque peu l’air d’une fraise. Il s’est opéré, en elïet, une véritable desquamation épithéliale, ainsi qu’on peut s’en convaincre en examinant au microscope des fragments de l'enduit. Au bout de sept à huit jours, la tuméfaction diminue, les papilles s affaissent, la langue devient lisse, vernissée. L’épithélium commence à se restaurer vers le huitième jour; d’abord très mince, il s’épaissit
peu à peu, cl la langue reprend, aux environs du douzième jour, son aspect naturel, hormis qu’elle conserve encore une rougeur plus accentuée. C’est seulement dans des cas exceptionnels de scarlatine très légère que la desquamation linguale fait défaut; bien souvent, elle n’est que retardée. Parfois cependant, elle manque absolunsment da certains cas de scarlatine intense. Nous l’avons vue se renouveler à plusieurs reprises, jusqu’au quinzième ou vingtième jour de la maladie; après s’être dépouillée, la langue se couvrait d’un nouvel enduit blanc qu’elle perdait derechef.
La détermination pharyngée se borne souvent à de la rougeur; mais quand la poussée congestive a été violente, la muqueuse de l’isthme du gosier se comporte comme vient de le faire la langue. Il y a prolifération, puis desquamation épithéliales. Sur les amygdales et sur le voile se forment des taches isolées, foliacées, molles, friables, laissant voir la muqueuse par transparence, présentant le type achevé des productions pultacées, et de structure uniquement épithéliale. Quand ces plaques s’effacent spontanément ou sous l’influence du frottement, la muqueuse apparaît rouge, mais non altérée; elles tombent quelquefois au bout d’un jour, mais elles attendent le plus souvent la fin de la période d’éruption. Un développement souvent assez considérable des ganglions parotidiens, cervicaux ou sous-maxillaires, accompagne le tout; en raison de l’épaisseur plus grande de son épithélium, la desquamation de la langue se fait, sauf exception, postérieurement à celle du pharynx.
À ces lésions, même légères et de bonne nature, correspondent une douleur intense, une dysphagie assez accentuée.
Les lèvres sont rouges, sèches, croùteuses, quelquefois ulcérées, saignantes, et les conjonctives présentent parfois, mais à un bien moindre degré que dans la rougeole, de l’injection et du larmoiement; ces symptômes persistent rarement au delà de la période d’éruption.
Heim a signalé une odeur spéciale qu’exhaleraient les scarlatineux; elle tiendrait de celles du vieux fromage, de la saumure de hareng, des ménageries. Il y a là confusion évidente. Les malades malpropres, enfermés hermétiquement dans un lit plus ou moins souillé, gardant toujours le même linge et rigoureusement sevrés de toute ablution, répandent, sans contredit, une odeur très désagréable, mais qui n’a rien de spécifique.
3° Symptômes concomitants. — Autour de l’éruption, phénomène capital de cette période, se groupent d’autres symptômes fort importants, et d abord, les troubles généraux qui avaient marqué les prodromes. Contrairement a ce qui se passe dans la variole, et à l’opinion d’Andral et
SCARLATINE
d’autres auteurs, l’arrivée de l’exanthème n’amène pas la cessation des autres phénomènes morbides. Si tant est que, dans certains cas, on ait noté l’apaisement des accidents cérébraux et la diminution momentanée de la fièvre, on voit d’habitude l’ensemble morbide persister, sinon s’accroître. C’est ce qui se passe notamment pour la fièvre et pour l’angine.
La lièvre intense qui a marqué les prodromes continue pendant l’éruption, souvent même elle augmente pendant les deux premiers jours. L’étude des variations de ces trois éléments, température, pouls et mouvements respiratoires, indiquera d’une manière exacte la marche que suit la fièvre.
La chaleur est très intense et se perçoit à la main; plusieurs auteurs ont pu la sentir à distance, à quelques centimètres (Roger), à un demipied (Dance). Le thermomètre monte, en effet, fort haut. Sans aller jusqu’aux températures aussi extrêmes qu’invraisemblables signalées par Nasse et James Currie, qui, dans l’épidémie de Bielfed en 1809 et 1810, ont noté, l’un 108 degrés Fahrenheit, l’autre 105 et 106, c’est-à-dire 42, 40 et 41 degrés centigrades pour les cas légers, et 109, 110, 112 degrés Fahrenheit, c’est-à-dire 42, 43, 44 degrés centigrades, et par Torrence qui, au dire d’Ozanam, aurait vu dans l’épidémie de Caithness en 1809 le thermomètre atteindre 160 degrés Fahrenheit, c’est-à-dire 71 degrés centigrades! en évitant, disons-nous, le domaine du merveilleux, on arrive au maximum de la quantité de calorique compatible avec la vie. M. Roger, qui a étudié cette question avec grand soin, montre que la température dépasse le plus souvent 40 degrés et monte à 40°, 75. Andral avait obtenu des résultats analogues : 40°, 75 pour le maximum, 39 degrés pour le minimum. Wunderlich a noté des chiffres plus élevés : 40°, 2, 41 degrés pour des scarlatines légères ou de moyenne intensité, 41°, 2 pour des scarlatines graves. R est des cas, cependant, où la température se modère davantage; elle reste aux environs de 39 degrés et même de 38°, 5. Dans certaines formes très bénignes, la fièvre serait nulle, mais c’est là une anomalie, et sujette à caution.
La marche de la température ne présente que des variations insignifiantes. Si l’ascension a été brusque et vigoureuse pendant les prodromes, comme il est d’usage, elle continue, mais plus lentement, quand est venu l’exanthème et jusqu’à ce que celui-ci ait atteint son apogée comme intensité et comme extension. C’est ordinairement du premier au second jour de l’éruption, plus rarement au troisième, que la colonne mercurielle arrive au sommet de sa course; elle s’y maintient jusqu’au moment où la peau commence a pâlir, c’est-à-dire pendant un temps qui
varie de un à cin<j jours suivant l’intensité de l’éruption. La défervescence commence avec la desquamation ou la précède quand celle-ci est tardive : elle est rarement brusque, mais graduelle, oscillante; elle se fait par ly sis , avec des rémissions matinales; son aspect est celui de la période descendante de la fièvre typhoïde; elle dure de huit à dix jours. Quelquefois avant de reprendre son équilibre, la température descend au-dessous de la normale, sans toutefois accuser moins de 36 degrés.
L’élévation de l’échelle thermométrique est proportionnée à l'intensité de la maladie; aux formes légères correspond le minimum de hauteur et réciproquement. Cette règle souffre pourtant des exceptions; on peut voir, en examinant les tracés donnés par Wunderlich, que certains d’entre eux se rapportant, d’après l’auteur, à des scarlatines légères, vont à 40°, 4, 40°, 6, et atteignent même 41°, se tenant ainsi à une bien légère distance de deux autres tracés relatifs à des cas de scarlatine mortelle et ne dépassant pas, l'un 40°, 5, l’autre 40 degrés. Un cas de scarlatine grave, mais non mortelle, donna la température de 41°, 2. Un garçon de neuf ans, observé par M. Sanné, présenta dans une scarlatine intense mais bénigne, une température de 41°, 5 qui se maintint sans aucun accident, cinq jours durant. En résumé, la courbe thermique fournie par la scarlatine est caractéristique : ascension brusque et élevée au début, maintien prolongé sans inflexions dans les régions élevées, puis descente graduelle et lente avec dépressions matinales.
Telle est la marche de la température dans la scarlatine régulière finissant par la guérison. Les anomalies, les variétés de forme, les complications la modifient en différents sens.
Les complications maintiennent plus longtemps le tracé thermique dans sa partie la plus haute ou le relèvent lorsqu’il opérait déjà sa descente. La mort, quand elle survient, étant ordinairement le fait d'une complication, la température se comporte comme si la complication était seule en scène. Aussi voit-on, dans les derniers moments de la vie, tantôt des abaissements, tantôt des recrudescences thermiques. Ces dernières peuvent atteindre des hauteurs excessives; dans un cas cité par Wunderlich, elle atteignit le chiffre de 43°, 5. Quand la mort a lieu pendant les prodromes ou au début de la période d’éruplion, le tracé est caractérisé presque uniquement par une ligne ascendante très élevée.
La température et le pouls sont en concordance, c’est-à-dirc qu’aux
coup d’autres maladies, de même le pouls se signale par son accélération; il varie de 120 à 160 pulsations et plus, suivant l’âge, même dans les cas
SCARLATINE
simples : il monte en môme temps que la courbe thermique et s’abaisse avec elle. L’équilibre, toutefois, peut se rompre. Il arrive que des températures élevées coïncident avec un pouls relativement peu fréquent, ou, ce qui est plus commun, qu’une grande agitation du pouls corresponde à une chaleur modérée. Il est môme peu rare que le pouls conserve sa fréquence pendant quelques jours, alors que la courbe thermique a baissé notablement. A de rares exceptions près, la fréquence des mouvements respiratoires marche parallèlement à la température.
La scarlatine légère change peu l’expression du faciès; il porte seulement la marque de l’état fébrile. La scarlatine intense s’accompagne, au contraire, d’anxiété, de prostration, d’hébélude. Les accidents cérébraux : agitation, délire, céphalalgie, persistent pendant la période d’augment et même quand l’éruption s’est généralisée. Fort communs, ces symptômes sont faibles ou d’intensité moyenne; quelquefois, ils acquièrent un haut degré de violence, ils constituent alors l’élément principal de la malignité scarlatineuse.
L’anorexie, la soif, sont constantes et durent jusqu’au moment du décroissement. Les vomissements dépassent fort rarement la période prodromique. Les malades éprouvent souvent un peu de constipation, plus rarement une légère diarrhée. Quelquefois, celle-ci est assez intense dès le début de l’éruption; alors elle a commencé pendant les prodromes, et peut être considérée comme liée à la présence de l’éruption sur la muqueuse intestinale; toutefois, dans certains cas, elle advient avec abondance au moment où l’éruption se prend à pâlir; elle peut alors être- tenue pour critique. Le ventre est souple et plat; quand il se tuméfie, c’est légèrement et pour peu de temps.
Nous avons constaté assez fréquemment, pendant la période montante de l'éruption et pendant son déclin, des douleurs abdominales assez violentes durant de deux à cinq jours, voire jusqu’à douze et vingt jours; elles coïncidaient habituellement avec la diarrhée ou avec un certain développement du foie et, plus rarement, de la rate. Souvent on ne peut leur attribuer cette cause; peut-être représentent-elles alors une de ces manifestations rhumatismales si fréquentes dans la scarlatine.
Les voies respiratoires sont le plus communément saines dans la scarlatine simple. L’extension de l’éruption à la pituitaire donne lieu à un coryza léger qui se traduil par de la sécheresse du nez ou par un écoulement muqueux plus ou moins abondant; à une époque plus avancée, ce coryza peut devenir ulcéreux et se transformer en ozène; il constitue alors une complication. Le coryza pseudo-membraneux rentre dans la complication diphthérique.
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° éd il.
ni. — 7
yg MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES
La toux est assez rare; quand elle existe, elle est sèche, répétée, et souvent dépendante de l’angine. Quelquefois, elle est rauque, éteinte; elle semble alors annoncer la venue de l’éruption dans le larynx. La voix est nasillarde dans le premier cas, étouffée dans le second.
L’urine présente les caractères de celle qui est excrétée pendant l’état fébrile; elle est peu abondante, colorée en rouge foncé, riche en urates et en phosphates. Beaucoup d’auteurs ont affirmé que l’urine des scarlatineux contenait habituellement de l’albumine pendant la période d’éruption. Cette proposition ne saurait être acceptée dans les termes où elle a été posée. L’albuminurie est exceptionnelle dans la scarlatine; ce n’est pas un phénomène habituel de la maladie, mais une complication ; nous l’étudierons avec ces dernières.
La période d’éruption telle que nous venons de la décrire appartient à la scarlatine régulière et d’intensité moyenne. Sans parler des complications à intervenir et des anomalies véritables, l’intensité de la maladie comporte des degrés nombreux au-dessus comme au-dessous de cette moyenne. L’éruption peut être très légère, à peine marquée, localisée en certains endroits, — de préférence aux aines et au cou. — Elle peut être fugace, de quelques heures et, par suite, dans le cas de rester méconnue. La rougeur de la muqueuse pharyngée et, plus tard, la desquamation épithéliale de la langue, témoigneront seules du passage de la scarlatine.
D’un autre côté, la maladie peut acquérir un caractère de violence beaucoup plus marqué; l’éruption peut être générale, ardente, avec exagération des symptômes habituels : fièvre, accidents cérébraux. Dans ces conditions, la terminaison peut être favorable; mais il arrive aussi qu’elle soit fatale. Cette forme sera étudiée d’une manière plus spéciale avec les scarlatines anomales.
IV. Desquamation. — Lorsque s’éteint l’éruption, et que sous l’épiderme flétri se reforme celui qui le doit remplacer, alors commence la desquamation; il n’est pas nécessaire que l’exanthème ail disparu de toutes les parties du corps; l’exfolialion, quand elle est précoce, commence à certaines places pendant que d’autres sont rouges encore ; elle débute sur les endroits qui pâlissent les premiers. Elle serait précédée, d’après Vogel, d’une sueur profuse et d’une démangeaison continue j assez violente. Suivant d’autres, elle serait accompagnée d’une recru- I descence de la fièvre, assertion inexacte d’ailleurs; au contraire, elle s établit au moment où l’on voit les symptômes généraux s’amender, sinon se dissiper entièrement.
Si la lièvre a été très intense, 'et l’éruption très rapide, très étendue,
très vive, la desquamation commence avant l’extinction de la fièvre et de la rougeur. La fièvre a-t-elle été modérée, l’éruption lente èt peu abondante, l’élimination de l’épiderme se fait à une époque plus tardive, lorsque le malade est déjà rétabli. Son itinéraire est celui de l’éruption; elle commence comme elle par les aines et le bas-ventre, ou bien par le cou et la face, pour passer ensuite à l’abdomen, aux cuisses, au dos, aux bras, aux mains, et se terminer par les pieds.
La desquamation se présente sous différents aspects qu’il est important de connaître. L’épiderme, devenu rugueux, rude au toucher, se ride en formant de petites élevures arrondies, grosses comme des pointes d’épingle, sèches, opaques, parcheminées, qui bientôt s’accroissent et prennent le volume des sudamina, dont elles se distinguent par leur absence de contenu liquide, par. leur flaccidité, leur sécheresse et leur opalinité. Arrivées à ce point, quelquefois même avant, elles se déchirent à leur centre, laissant après elles des cercles épidermiques qui vont s’agrandissant par le décollement successif des parties desséchées, jusqu’à ce qu’ils se joignent aux cercles voisins et se confondent avec eux. Alors la peau offre à la vue une multitude d’îlots irréguliers formés de lambeaux épidermiques à moitié détachés, ternes, vitreux, semblables à des écailles minces, légères et sèches, adhérentes encore par leur centre, détachées par leurs bords qui forment une sorte de liséré blanc. Peu à peu, les squames tombent, la peau reprend sa netteté. Tels sont les caractères et l’allure habituels de la desquamation; on y trouve des variantes. Dans quelques cas, chez certains enfants, les soulèvements épidermiques, au lieu de crever au centre, restent intacts et gardent leur faux air de sudamina; le décollement n’en continue pas moins, s’étend de proche en proche, conservant son même aspect, de manière que la réunion des pseudo-sudamina forme une surface plus ou moins vaste sur laquelle l’épiderme, inégalement soulevé, maintenu par places, toujours opalin et sec, donne à la peau une apparence toute spéciale; on dirait, de loin, des plaques de moisissure. Tôt ou tard, l’épiderme | soulevé se fendille, se rompt et tombe, non plus comme dans la forme précédente, par squames de petites dimensions, mais par lambeaux larges, longs, secs, irréguliers.
La desquamation se comporte différemment encore, suivant les régions. Là où l’épiderme est mince : au cou, au tronc, au scrotum, à la face interne des cuisses, elle procède comme il vient d’être dit. Sur la face, les écailles sont très petites; jamais on n’y voit de pscudo-sudamina ni de lambeaux épidermiques. Là où l’épiderme est plus épais, i: aux extrémités des membres, il se détache en masse, sous la forme de
larges lambeaux consistants, de longues bandes que les malades s’enlèvent eux-mêmes! Il advient aussi que l’épiderme conserve en tombant la forme de la partie qu’il abandonne. On voit alors se former de véritables gants épidermiques; tantôt c’est un ou plusieurs doigts ou le pied tout entier. Les extrémités se dépouillent, dit Bouillaud, comme des pattes de volaille préalablement exposées à la chaleur du feu.
Lorsque la scarlatine s’est compliquée de miliaire, l’épiderme conserve l’empreinte que lui ont laissée les vésicules, et se détache, même dans les parties où il est le plus mince, par larges plaques gaufrées, chagrinées.
Plusieurs observateurs : Navier, Withering, Lentin, ont noté, dans quelques cas, la chute des poils, des cheveux, des verrues, voire des ongles (Graves). Wallenberg a rapporté un fait plus curieux encore ( Vierteljalirschrift fïir Dermatologie, 1876). Le malade perdit les ongles des doigts et des orteils, les cheveux, la barbe, les sourcils, les cils, les poils du pubis et le duvet de tout le corps. Bien plus, les cheveux, de noirs qu’ils étaient avant la scarlatine, repoussèrent blancs comme ceux d’un albinos, et la peau devint blanche comine du lait.
La desquamation de la scarlatine est, on le voit, fort différente de celle de la rougeole, qui s’opère par petites écailles furfuracées, farineuses; il arrive néanmoins, en de certaines circonstances, que la scarlatine se comporte, à ce point de vue, absolument comme la rougeole.
Le dépouillemeent épidermique est de règle presque absolue dans la scarlatine; son absence est de tout point exceptionnelle; cependant elle a été constatée. 11 est généralement en rapport, pour l’abondance et la durée, avec l’intensité de la maladie. C’est quand l’éruption se montre le plus vive que la desquamation est profuse et se fait par lambeaux. Il y a toutefois des exceptions à cette règle; elles montrent que l’efflores- * cence n’est pas la seule lésion de la peau, mais qu’il se produit en outre dans la nutrition de ce tégument un trouble qui peut être très important encore que l’éruption soit modérée, et qui existe même quand elle fait défaut.
Le travail qui s’opère au niveau du réseau muqueux de Malpighi, et qui se traduit par la tuméfaction des tissus, parait être la cause de ces anomalies; il semble que son activité ne soit pas en rapport avec l’importance de l’exanthème, mais avec celle de la lièvre et des symptômes généraux. Une scarlatine intense pourrait donc borner ses manifestations cutanées à l’épanchement qui se fait sous l’épiderme ou lui donner la prédominance. Celte interprétation permet d’expliquer les i
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faits bien connus d’amples desquamations coïncidant avec des éruptions insignifiantes, nulles ou au moins très fugaces, mais accompagnées de symptômes généraux arrivant à une haute puissance. Siefert rapporte que dans l’épidémie de Greifswald la desquamation se montra sur les régions que la rougeur n’avait pas touchées; Jahn prétend môme que les parties qui se dépouillent le plus souvent sont celles qui ont été épargnées par l’exanthème. Kopp, Graves et beaucoup d’autres ont cité des faits de desquamation abondante et par larges plaques, dans des cas où l’éruption avait manqué. D’un autre côté, les scarlatines très légères dans lesquelles la fièvre est insignifiante ou nulle ne donnent lieu qu’à une exfoliation insignifiante, quelquefois imperceptible.
La durée de la desquamation est influencée par les mêmes causes. Une éruption très forte est presque toujours suivie d’une desquamation qui commence tôt et finit très tard; c’est la plus longue des variétés de desquamation. A la suite d’une éruption intense accompagnée de phénomènes généraux violents, l’élimination épidermique est, ainsi que l’a montré Vieusseux, abondante, générale, mais de courte durée. Si les seconds ont été très marqués, tandis que la première était faible ou nulle, l’élimination commence plus tard, marche plus lentement et finit conséquemment plus tard. Quand éruption et fièvre ont, toutes deux, été sans importance, la desquamation est légère, partielle, de courte durée et quelquefois difficile à reconnaître. Dans un cas, cité par Trousseau, la desquamation n’était pas terminée au soixante-dixième jour; dans un autre, elle était encore en pleine activité le trente-cinquième. M. Sanné l’a vue durer deux mois. Klamann (1), sept mois. La durée moyenne est de un à trois septénaires. Il peut se faire, enfin, qu’il y ait plusieurs exfoliations successives; Sydenham en a fait l’observation.
La chute des squames laisse voir un nouvel épiderme lisse et coloré en rose pâle pendant les premiers jours, et prenant bientôt les caractères de l’épiderme normal; jusqu’à ce moment, il est souvent le siège d’un prurit incommode.
Les muqueuses participent à la desquamation comme à l’éruption. L’élimination se faisant rapidement à cause de la délicatesse du tissu de ces membranes, elle se produit, pendant que l’éruption occupe encore la peau; nous l’avons mentionnée en temps utile. Cette opération terminée, la muqueuse buccale reprend sa coloration normale; les amygdales reviennent à leur volume primitif après s’être débarrassées, comme la langue, des coques épithéliales qui les recouvraient.
(1) In Jahrbuch fur Kinder heilkunde, 1877.
Sur les autres muqueuses, la desquamation n’est révélée que par certains symptômes rationnels. Eichel et J. Frank parlent de plaques membraneuses tombant du nez pendant la convalescence. Était-ce de la desquamation épithéliale ou de la diphtliérie? Les malades expectorent parfois un mucus trouble contenant de l’épithélium en abondance. Des matières alvines fétides et recélant de l’épithélium sont rejetées aussi à pareille époque (Henle). L’urine dépose abondamment; on reconnaît dans le précipité l’existence de nombreuses cellules épithéliales; l’albumine manque dans les cas simples.
Si les symptômes généraux persistaient encore au début de cette période, ils s’amendent bientôt; la fièvre tombe, l'appétit s’aiguise, les forces renaissent. Cependant le malade n’est pas hors de danger, il est encore à la merci de graves complications, telles que l’albuminurie et l’anasarque.
Scarlatine anomale. — Les irrégularités de la scarlatine se manifestent de plusieurs façons. Elles portent soit sur l’intensité générale de la maladie, soit plus spécialement sur l’une des périodes, soit enfin sur l’un des symptômes en particulier.
I. Anomalies portant sur l'intensité générale de la maladie. — La scarlatine est susceptible de tous les degrés d’intensité, depuis les formes les. plus légères jusqu’aux plus véhémentes. Nous nous bornons pour le moment à signaler ici ces irrégularités, renvoyant leur description aux anomalies des périodes.
IL Anomalies des périodes. — § 1. Invasion. — La durée peut en être réduite à quatre ou cinq heures. Parfois même les prodromes manquent absolument; l’éruption est le premier symptôme de la maladie. Dans d’autres cas, lorsque la scarlatine est secondaire, il arrive que les prodromes se confondent avec les symptômes de la maladie antérieure. Inversement, l’invasion peut être allongée. Trousseau cite un cas où elle le fut de huit jours; nous en connaissons un autre; M. Sanné a vu cette période durer quatre, cinq, six et huit jours.
L’intensité varie comme la durée. A la brièveté correspond souvent la bénignité; à peine existe-t-il un peu de fièvre et d’anorexie. Les prodromes allongés sont presque toujours plus violents et fertiles en phénomènes cérébraux.
L’anomalie dans l’intensité peut s’adresser, soit h l’ensemble de la période, qui devient ou très atténuée ou très forte, soit à certains symptômes (jui manquent ou s’exaspèrent.
La lièvre est absente dans certains cas ou tarde, et ne se montre que le second jour, malgré l'existence d’autres prodromes ; ailleurs, elle a été
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le seul symptôme. Dans un cas, M. Sanné lui a vu quitter le type continu qui lui est habituel; pendant les quatre jours qui précédèrent l’éruption, un accès fébrile précédé de frissons et suivi de sueurs apparaissait à quatre heures de l'après-midi.
La diarrhée, rare dans les circonstances ordinaires, est une des anomalies les plus communes; souvent elle s’accompagne de douleurs de ventre. Ces douleurs peuvent exister isolément. La diarrhée fébrile, avec ou sans douleurs abdominales, est parfois le seul phénomène prodromique. Une fois, elle apparut six jours avant l’éruption et se continua quinze jours après.
Les vomissements n’acquièrent une grande importance que dans la scarlatine maligne. Le larmoiement, attribut habituel de la rougeole, se rencontre exceptionnellement dans la scarlatine; ainsi font la toux, la bronchite et le coryza. Un malade présenta de la bronchite accompagnée de toux et de râles sibilants qui persistèrent trois jours durant pour tout prodrome ; chez un autre, ce furent des signes de laryngite : toux rauque et métallique pendant les cinq jours qui devancèrent l’exanthème; enfin le coryza, chez un troisième, marqua l’invasion à défaut de l’angine.
Des accidents nerveux ou cérébraux très intenses, familiers surtout à la forme maligne, marquent aussi certains cas à terminaison heureuse; le calme se produit alors quand se dessine l’éruption. Ce sont le délire, les convulsions, le coma, la dyspnée. Dans un cas cité par Trousseau, il y eut du strabisme, de la lenteur du pouls.
M. Sanné a vu le début ressembler à celui de la fièvre typhoïde : agitation, délire, exacerbations vespérales de la fièvre, diarrhée, enduit épais de la langue, râles sibilants; le tout durait huit jours et disparaissait à l’arrivée de l’éruption; dans d’autres circonstances, c’était de la céphalalgie, des épistaxis, de l’anorexie, des nausées sans vomissements, des coliques et de la diarrhée.
Un malade offrit des accidents spasmodiques remarquables : oppression considérable, sifllement laryngo-trachéal, hoquet; l’examen de la poitrine et de la gorge ne fit rien découvrir qui les motivât; ils disparurent sous l’inlluence d’un vomitif; néanmoins, pendant quelques jours encore, le moindre mouvement ramenait un peu de dyspnée.
Exceptionnellement le malade accuse des douleurs lombaires ; dans un cas, une véritable rachialgie occupait la partie moyenne du rachis, ayant son maximum à l’union des vertèbres cervicales et dorsales, et irradiant vers les parties latérales jusqu’à la ligne axillaire. Ces phénomènes s’étendirent du début au quatorzième jour.
§ 2. Éruption . — Les anomalies de cette période portent sur l’exanthème lui-même, sur l’énanthème, ou sur les phénomènes concomitants.
A. L 'exanthème peut être anomal dans son intensité, dans son étendue, dans son siège, dans sa couleur, dans son mode d’apparition, dans sa forme anatomique.
L’intensité est représentée quelquefois par l’un de ses deux termes extrêmes : exagération et absence.
A l’excès de l’éruption, correspond en général l’exaltation des phénomènes généraux ; c’est la forme inflammatoire ou typhoïde des auteurs. Les prodromes ont été intenses et longs; ils durent jusqu’au troisième ou quatrième jour; l'exanthème paraît presque simultanément sur tous les points du corps ou se généralise rapidement; il prend une teinte rouge vif souvent poussée au violet, qui disparaît difficilement sous la pression. La fièvre est très vive; la peau, sèche, brûlante, prurigineuse, se couvre de miliaire; le thermomètre monte à 41 degrés et plus; le pouls s’élève à 160 pulsations; parfois il est faible et vacillant; d’après J. Frank, ce caractère serait pathognomonique ; mais il serait téméraire de l’expliquer, comme Plenciz, par la compression que subiraient les nerfs vagues au niveau du cou, attendu que le gonflement glandulaire peut manquer dans ces circonstances. L’angine est intense, la muqueuse buccale d’un rouge framboisé très vif; des plaques pultacées plus ou moins
étendues tapissent les amygdales; les ganglions parotidiens sous-maxil-
laires et cervicaux augmentent souvent de volume. Les symptômes cérébraux sont habituels : insomnie, délire, marmoltage, stupeur, céphalalgie, photophobie, convulsions. Les narines sont sèches et pulvérulentes, les dents fuligineuses, les gencives recouvertes d’un enduit blanc; la langue, rouge sur les bords et à la pointe, collante ou sèche et fendillée. Le ventre est un peu développé et douloureux; souvent le foie et la rate grossissent; on peut aussi par le palper reconnaître que les ganglions mésentériques sont tuméfiés. Des épistaxis s’observent quelquefois. Les urines sont rares; parfois il y a dvsurie et ténesme, distension de la vessie.
Cette forme de la scarlatine est très grave; elle détermine souvent la mort pendant les premiers jours de l’éruption; elle est rendue plus dangereuse encore par des complications qui atteignent les séreuses ou la gorge. Quant elle guérit, elle dure longtemps; l’éruption se prolonge, conservant sa teinte violette, jusqu’au neuvième ou dixième jour, quoique la desquamation ait commencé déjà. Celle-ci est abondante et se fait par lambeaux. C’est la plus longue des variétés de la scarlatine. Dans un cas, l’éruption prit une véhémence extrême et devint violette; elle durait
encore le jour de la mort, c’est-à-dire le quatorzième jour du début, sixième de la desquamation; elle s’accompagna d’agitation vive, de céphalalgie, de plaintes continuelles, de délire léger, d’albuminurie, de gonflement considérable des ganglions cervicaux et de leur atmosphère celluleuse, sans suppuration et de diarrhée verdâtre; le pouls, peu fréquent d’abord, s’accéléra considérablement vers la fin.
L’apparence typhoïde bien marquée de cette forme de la scarlatine a fait admettre à certains auteurs un lien de parenté entre les deux maladies. Cette question sera reprise quand nous traiterons delà nature de la scarlatine.
Au lieu de s’entourer de cet appareil symptomatique imposant, l’éruption très intense se présente quelquefois sans fièvre aucune.
En descendant vers l’autre extrémité de l'échelle, on trouve des formes atténuées dans leur intensité ou dans leur étendue. Dans une première variété, les symptômes sont très mitigés, les prodromes ont été faibles ou nuis, la fièvre est insensible, la coloration de la muqueuse buccale et pharyngienne est presque normale. L’éruption est rosée, à peine pointillée, sans tuméfaction, rarement générale; elle se limite à certaines parties de la peau, — disposition qui risque de la faire méconnaître, — et s'efface en un jour ou deux. La desquamation se produit au bout de quelques jours : elle est partielle et formée de petites écailles.
Dans une seconde variété, l’éruption, pâle ou vive, est bornée à certaines parties du corps : de préférence à la poitrine, à l’abdomen, aux bras, aux genoux, au dos; elle manque presque toujours à la face, ce qui n’empêche pas cette partie de desquamer quelquefois. En même temps que partielle, elle est presque toujours fugace; elle disparaît souvent en quelques heures, de sorte qu’elle peut échapper à un examen superficiel comme à une observation tardive.
Plus bas encore, on arrive à la scarlatine sans exanthème ou fruste. Pour plusieurs auteurs, cette forme n’existe pas; ils pensent qu’on a cru à l’absence d’exanthème dans des cas de scarlatine fugace examinés après coup. En tenant un compte rigoureux de cette cause d’erreur, il est encore possible de prouver l’absence complète d’exanthème dans certaines circonstances. Dans les épidémies principalement, alors que dans un même milieu on voit se produire un grand nombre de scarlatines, la maladie s’offre avec tous ses degrés, depuis les éruptions confluentes et générales jusqu’aux éruptions partielles, pâles et fugaces; mais l’observateur attentif et prévenu rencontre des cas où les symptômes de la scarlatine sont évidents, alors môme que l’éruption, scrupuleusement recherchée, manque absolument.
L’analogie confirme encore cette manière de voir; les maladies septiques à déterminations locales multiples, la diphthérie, la rougeole, la variole, savent en certaines circonstances se dépouiller des plus importantes de leurs manifestations locales, de leurs fausses membranes ou de leur exanthème, notamment, pour ne se laisser reconnaître qu’à des phénomènes locaux incomplets tels que les énanthèmes, ou aux symptômes de l’empoisonnement, général. Parfois même, réduites à quelques attributs accessoires, elles resteraient méconnaissables, si on ne les voyait naître d’un foyer épidémique. La scarlatine sans exanthème est donc admissible. Une autre objection a été posée, c’est la desquamation qui survient après ces scarlatines et qui prouverait l’existence antérieure d’une efllorescence. Cet argument tombe devant les faits, attendu que la desquamation n’est nullement en rapport avec l’éruption et qu’elle atteint des parties qui n’ont pas été touchées par l’exanthème.
Stoll, Huxham, Eichel, Carrière, font mention de nombreux cas de ce genre, chez l’adulte surtout, dans les épidémies qu’ils ont décrites; on en voit aussi chez l’enfant. Beaucoup d’auteurs en font foi : Fothergill, Tissot, Stoll, Kortum, Bretonneau, Trousseau, Taupin, Quentin, Berton, Graves, Àutenrieth, Lasègue, etc., et nous-mêmes.
La scarlatine sans exanthème se reconnaît, étant donnée l’existence d’un foyer épidémique ou l’évidence de la contagion, à l’intensité et au type continu de la fièvre, à l’ascension vers 40 ou 41 degrés que le thermomètre opère d’emblée, à la chaleur cutanée brûlante et sèche si caractéristique, à l’angine très prononcée et à la teinte rouge framboisé de la muqueuse bucco-pharyngienne, à l’aspect rouge vif et vernissé de la langue, au développement des ganglions du cou. Il ne faut pas compter, d’ailleurs, sur l’ensemble de ces phénomènes; plusieurs peuvent manquer, la fièvre notamment. On a dit aussi que la scarlatine sans exanthème coïncidait fréquemment avec des manifestations très intenses du côté de la gorge; la maladie regagnerait de ce côté ce qu’elle perd à la surface de la peau. Rien de plus vrai dans certains cas; mais ces faits ne sauraient constituer la règle. Dans les épidémies, certaines scarlatines légères, voire frustes, ne se traduisent, surtout chez l’adulte, que par une angine modérée.
Les scarlatines atténuées sont souvent le lot des sujets chétifs, anémiques, cachectiques, détériorés par des maladies chroniques, et, en particulier, celui des tuberculeux; mais en temps d’épidémie elles s’adressent aussi aux enfants les mieux constitués; dans certaines épidémies elles sont nombreuses, sans qu’il soit possible d’assigner à cette singularité aucune cause apparente autre que la constitution épidémique.
SCARLATINE
Les altérations de l’innervation cutanée paraissent avoir une certaine influence sur l’intensité de l’éruption. Janin de Saint-Just (1) rapporte qu’une scarlatine apparaissant chez un hémiplégique se borna d’abord au côté sain; la ligne de démarcation était si nette qu’elle paraissait tracée au pinceau; deux jours après l’éruption se montra sur le côté paralysé; mais elle y resta beaucoup plus pâle. Nous n’avons pas retrouvé cette disposition singulière dans trois cas de scarlatine ayant atteint deshémiplégiques, et appartenant, l’im à M. Brissot, les deux autres à M. Sanné. Mais en dehors de toute autre cause, l’âge joue un grand rôle dans la production de la scarlatine sans exanthème. L’adulte est moins accessible que l’enfant à l’exanthème, soit qu’il ait pu contracter la maladie dans sa jeunesse, soit que l’aptitude à la prendre décroisse avec les progrès de l’âge. Le fait est évident dans les épidémies, où l’on voit les enfants atteints de scarlatine de tout point complète, tandis que les adultes s’en tiennent à des éruptions frustes ou à l’angine seulement.
Il ne faut pas croire que ces formes ébauchées s’accompagnent toujours de symptômes généraux exagérés ou simplement intenses, et qu’il se fasse à l’intérieur une sorte de répercussion de l’éruption; ces scarlatines sont loin de présenter invariablement les accidents qui caractérisent les varioles, les rougeoles entravées dans leur évolution. On voit souvent, au contraire, les scarlatines à exanthème incomplet, fugace ou fruste, provoquer à peine une légère réaction .
La scarlatine avec éruption imparfaite donne donc lieu à deux variétés : l’une bénigne et caractérisée par une diminution de tous les symptômes, l’autre grave et entourée d’un cortège de phénomènes généraux alarmants.
L’exanthème scarlatineux fournit d’autres anomalies portant non plus sur son intensité ou sur son étendue, mais sur sa forme anatomique. Au lieu de se disposer en larges plaques uniformes occupant toute la superlicie du corps ou de grandes surfaces, il se fragmente parfois en petites taches arrondies ou inégales, un peu rugueuses, mais non saillantes, séparées par des intervalles de peau saine et donnant à la surface du corps cet aspect marbré qui caractérise la rougeole. Rarement cette variété est générale; elle se tient au pourtour des coudes et des genoux, tandis que l’éruption est franchement scarlatineuse sur le reste du corps, ou dans d’autres régions. En tout cas, elle s’accompagne des symptômes généraux de la scarlatine et de l’angine. Ces taches peuvent encore émerger du fond scarlatineux normal; elles sont alors d’étendue
(1) In Did. en 00 vol., art. Scarlatine.
variable : les unes, peliles et restant telles; d’autres se réunissant pour former des plaques de grande étendue.
Rappelons encore quelques variétés remarquées par M. Sanné. Chez un malade, l’éruption était fort intense sur la face; les paupières étaient bouffies, rouges, les conjonctives injectées; un cercle de môme couleur entourait les paupières et les lèvres; sur les joues se piquait le pointillé ordinaire; cette rougeur fut tenace et persista jusqu’au neuvième jour, malgré la desquamation. Chez un autre, l’éruption débuta par de petits boutons sur les mains. Un troisième la vit commencer par des rougeurs qui disparaissaient rapidement, et se reproduisaient sur d’autres points; l’éruption franche ne parut que le quatrième jour, et l’angine en même temps; les autres symptômes ne furent pas plus réguliers; il y eut de la conjonctivite, une toux quinteuse et de la diarrhée, qui se prolongèrent pendant vingt-trois jours. L’éruption peut être papuleuse; ces petites nodosités sont d’un rouge plus sombre que le fond; elles ne contiennent ni sérosité ni pus, se perçoivent facilement par le toucher, rendent la peau rude comme celle d’une oie plumée (Vogel). Elles seraient dues au développement des papilles de la peau.
Quand l’exanthème forme des saillies contenant du liquide, ce sont communément des vésicules de miliaire; mais ces vésicules peuvent devenir assez confluentes pour former au besoin des ampoules, des phlyctènes semblables à celles qui proviennent des brûlures. Dans l’épidémie de Halle (1818-1819), ces bulles atteignirent, dit Krükenberg, le volume d’une noisette, et furent quelquefois assez nombreuses. Foot en a vu dont le diamètre était de 2 centimètres environ.
En de certains cas de scarlatine très intense, des infiltrations sanguines se font sous l’épiderme. Elles sont de deux sortes : les unes forment des vergetures assez étendues, mais très superficielles, et semblent uniquement dues à la poussée hyperémique, comme il arrive dans la rougeole; les autres sont de véritables ecchymoses, des pétéchies; quelquefois l’épiderme est soulevé par de la sérosité sanguinolente. La première de ces variétés appartient à la scarlatine à éruption très intense; la seconde indique une altération profonde du sang et dépend de la scarlatine maligne.
L’éruption peut reparaître à plusieurs reprises; elle s’éteint, au bout de quelques jours pour renaître un peu plus tard; il y a là rechute ou réversion. La santé, devenue parfaite entre temps, indiquerait une véritable récidive. La seconde reprise peut être régulière ou anomale. Un malade observé par M. Sanné présenta trois éruptions successives : la seconde eut lieu a sept jours de la première, la troisième deux jours après la seconde, pendant la desquamation.
SCARLATINE
B. L 'énanthème, aussi bien que l'exanthème, présente des anomalies. Sa manifestation la plus commune, l'angine, peut devenir très violente, de même qu’elle peut faire défaut. Sa forme grave avait frappé les anciens auteurs; en ce cas, la maladie a reçu de Willan le nom de scarlatine angineuse. Toutes les variétés de celte angine ont été considérées comme dépendant du processus scarlatineux et regardées comme des degrés de sa manifestation pharyngée. 11 convient cependant de faire une importante distinction qui n’avait pas échappé à la sagacité de Bretonneau et de Trousseau. La scarlatine, en épuisant sur la gorge toute l’énergie de son processus, donne lieu à des angines d’une certaine intensité; toutefois les formes très graves ne relèvent plus uniquement de la scarlatine, mais de la diphthérie, maladie dont elle se complique très volontiers, et de la gangrène, complication exceptionnelle.
Voyons ce que devient l’érythème guttural quand il monte au-dessus de la moyenne et quand il demeure au-dessous. Dans le premier cas on le connaît sous le nom d 'angine scarlatineuse . Cette angine débute pendant les prodromes, en môme temps que la fièvre. Elle se signale par une vive douleur qui s’augmente par les mouvements de déglutition et par la pression exercée derrière les angles des mâchoires, plus rarement par celle qu’on imprime au larynx ou au corps thyroïde; l’abaissement de la mâchoire inférieure répond péniblement dans l’articulation temporo-maxillaire; aussi la bouche s’ouvre-t-elle difficilement; le cou garde une certaine roideur. Cette douleur sévit à des degrés très divers; elle peut être assez vive pour causer l’insomnie et devenir un supplice véritable. Elle augmente pendant une période de deux à huit jours et décroît ensuite de façon à durer de trois à douze jours.
Si l’on parvient à examiner complètement la gorge, on remarque sur la surface muqueuse une rougeur très vive, analogue à celle de la peau, souvent plus violacée; elle apparaît en même temps que la douleur; elle est générale ou parlielle, plus souvent générale; quelquefois générale d’emblée, d’autres fois partielle, puis générale. Elle a souvent la même durée que la douleur, mais elle peut persister jusqu’au quinzième jour.
Presque toujours la rougeur s’accompagne, dès le principe, de quelque tuméfaction; quelquefois celle-ci suit l’autre de près. Elle atteint de préférence les amygdales, la luette, le palais aussi. Elle est souvent inégale, irrégulière et peu intense; les amygdales, même prises toutes deux, ne se rapprochent pas et laissent passer librement l’air. Plus rarement elle est très accentuée; on voit quelquefois alors une seule amygdale, fortement gonflée, repousser la luette sans gêner beaucoup la
respiration. La tuméfaction augmente pendant quatre jours, quelquefois plus, et décroît comme la rougeur et la douleur.
La muqueuse gutturale, dans les cas où elle est fortement altérée, sécrète un mucus visqueux qui provoque des besoins d’expuition fréquents et douloureux, interrompant le sommeil et privant le malade de repos. Au bout de deux ou trois jours, rarement plus, apparaissent sur les amygdales ou sur les piliers, ou sur ces deux points à la fois, très «rarement sur le palais, la luette et le pharynx, de petites concrétions blanches, laiteuses, lisses, arrondies, en général minces, pellucides, plus rarement épaisses et opaques, molles, pulpeuses, peu adhérentes, s’enlevant par le frottement du doigt ou d’un pinceau, de structure uniquement épithéliale, et dues à une prolifération très active des cellules pavimenteuses. Leurs dimensions sont un peu inférieures à celles d’une pièce de vingt centimes.
L’inflammation se propage quelquefois au tissu sous-muqueux; il se forme des abcès dans une amygdale ou dans le pilier correspondant; la tuméfaction du côté malade augmente et persiste alors que l’autre côté revient à l’état normal; la luette se dévie fortement; il se produit une tumeur qui proémine dans la cavité buccale et laisse percevoir de la fluctuation; la fièvre continue jusqu’au moment où le pus s’écoule au dehors spontanément ou avec l’aide de l’instrument tranchant. Il est plus rare que les deux côtés suppurent. En même temps, il y a gêne de la parole, nasonnement, fétidité de l’haleine; cette dernière dépend des productions pullacées et cesse avec elles. Les boissons sont rejetées par le nez. La toux peut exister aussi; causée par l’irritation gutturale, elle est fréquente, petite et sèche; quand elle est éclatante, rauque ou éteinte, ce qui est plus rare, elle indique une laryngite.
Les altérations de la muqueuse se bornent le plus communément à la prolifération épithéliale, Plusieurs auteurs ont décrit des ulcérations superficielles ou profondes, abords taillés à pic, d’étendue très variable et pouvant gagner le pharynx et le larynx. A part celles qui résultent de la gangrène de la gorge, nous croyons que ces ulcérations appartiennent aux cas où il y a eu production de fausses membranes diphthériques. Par lui-même le processus scarlatineux est superficiel et n’atteint que l’épithélium.
Les ganglions sous-maxillaires ont une grande tendance à se tuméfier; pour peu que l’angine soit intense, le tissu cellulaire environnant se prend aussi et devient un foyer de tuméfaction mollasse souvent poussée très loin, arrivant parfois à suppuration, y compris glandes et tissu cellulaire. Quand l’adénite atteint ces proportions, elle doit compter comme complication; nous la retrouverons plus loin.
SCAKLATINE
La marche de l’angine scarlatineuse est aiguë; elle n’est pas toujours continue; elle est sujette à des rémissions. Après avoir augmenté pendant plusieurs jours, elle diminue ou cesse brusquement pour reprendre avec une nouvelle vigueur. Les plaques pultacées reparaissent quelquefois un jour ou deux après avoir disparu.
L’angine scarlatineuse, détermination pharyngienne de la fièvre éruptive, subit les mêmes variations que l’exanthème : quand celui-ci s’éteint, elle décroit et se termine par une desquamation épithéliale comparable à la desquamation épidermique. Les produits pultacés tombent, laissant la muqueuse rouge, excoriée, quelquefois légèrement ulcérée; peu h peu l’épithélium se restaure, et la membrane, demeurée quelque temps lisse et plus sensible, reprend bientôt ses caractères normaux. En même temps, les ganglions diminuent de volume et reviennent à leurs dimensions habituelles, à moins qu’une irritation trop vive ne les ait conduits à la suppuration.
Celte intensité de l’angine scarlatineuse se trouve presque toujours en rapport avec celle de l’efflorescence cutanée : à éruption exubérante, souvent angine violente. Il n’en va pas toujours ainsi. L’érythème guttural peut être très vif, alors que l’exanthème est modéré, voire peu apparent. Alors l’angine dure plus longtemps que l’exanthème.
Les symptômes généraux sont ceux de la scarlatine intense ; ils s’atténuent quand l’exanthème est léger. Quelquefois ils prennent l’allure typhoïde et l'on peut craindre un dénouement fatal ; mais alors c’est à la scarlatine elle-même, non plus à l’angine, qu’il faut imputer la gravité de la situation. Telle est l’angine scarlatineuse livrée à elle-même et dégagée des complications de diphthérie et de gangrène longtemps confondues avec elle.
Après l’angine violente, l’angine absente.
La douleur gutturale et l’intlammation de la muqueuse peuvent faire défaut. Le malade avale avec facilité, et l’éruption arrive inopinément, si l’on n’a eu la précaution, averti par l’intensité de la fièvre, d’examiner la gorge. Ces cas coïncident presque toujours avec des scarlatines légères. Nous avons constaté qu’un scarlatineux sur six n’avait pas d’angine véritable.
Quelques auteurs allant plus loin, avancent que l’éruption gutturale elle-même peut manquer. Que cela soit vraisemblable, nous n’v contredisons pas; de môme que la peau le pharynx peut être épargné. Il faut convenir, cependant, que la preuve est difficile à fournir. Si l’on a pu contester la non-existence de l’exanthème en raison de sa fugacité, on peut en dire autant avec plus de raison encore de l’érythème guttural. En effet,
quand il n’y a pas d’angine, on omet souvent l’examen de la gorge; ou bien quand, l’exanthème ayant éveillé l’attention, on inspecte la cavité buccale, il advient que la détermination pharyngée a disparu. D’autre part, cette dernière est parfois atténuée, comme l’est souvent celle de la peau; il faut alors déployer une grande attention pour ne la pas méconnaître. Il est encore d’autres cas où elle se localise avec une très faible intensité sur certaines parties de la muqueuse, tandis qu’elle laisse intactes les autres. Les causes d’erreur sont donc nombreuses, et si l’on considère encore que l’éruption est souvent présente dans la gorge alors qu’elle manque sur la peau, que la rougeur pharyngée est, en mainte occasion, la seule manifestation locale de la scarlatine, on conçoit que la scarlatine sans érythème guttural ne puisse le plus souvent être acceptée que sous bénéfice d’inventaire. Nous devons, à vrai dire, signaler un cas où l’examen attentif de la gorge, pratiqué depuis le début, ne fit jamais voir la moindre injection, cependant que la muqueuse buccale était d’un rouge vif avec tuméfaction notable au niveau des gencives, de la langue, des joues, et de la partie antérieure du palais. Dans une autre circonstance, cette rougeur elle-même manqua.
La langue est épargnée plus souvent que le palais et la gorge; il est tels cas où elle ne se dépouille pas; ce sont surtout ceux où la scarlatine est très légère.
Si la détermination pharyngée de la scarlatine est de règle, il n’est pas très rare que d’autres muqueuses soient intéressées aussi; ce sont : la conjonctive, la membrane de Schneider, les muqueuses de la trompe et de l’oreille moyenne, celle de l’intestin, ce qui correspond à de l’injection de la conjonctive avec larmoiement, à du coryza avec sécheresse ou catarrhe, à des bourdonnements d’oreille avec obtusion de l’ouïe, à de la diarrhée passagère.
C. Phénomènes concomitants. — Quand ces phénomènes ont été anormaux pendant les prodromes, ils continuent de l’être pendant la période d’éruption. Ces anomalies ont été exposées avec les symptômes de la scarlatine régulière et avec ceux des anomalies prodromiques.
§ 3. Desquamation. — Elle ne présente pas d’anomalies à proprement i parler, mais plutôt des variantes que nous avons déjà mises en lumière. • Il est des cas, cependant, où la desquamation peut manquer; ce sont fl presque toujours ceux qui ont été remarquables par l’insignifiance de fl l’éruption. Rappelons que chez un malade dont parle M. Sanné, l’apparition d’une anasarque empêcha la desquamation de s’opérer.
Les anomalies qui précèdent peuvent être isolées, ou associées de» diverses manières. Ainsi, l’angine manque, ou l’éruption, ou la desqua-*
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mation; ou bien l’angine fait défaut avec l'une des deux autres; ailleurs c’est la fièvre qui est absente, les autres symptômes étant au complet; plus loin c’est la fièvre et l’angine sans éruption, avec ou sans desquamation. Ces groupements varient beaucoup, qu’ils s’accompagnent ou non d’accidents cérébraux.
III. Anomalies par prédominance d’un phénomène ou d’un état morbide. — 1° Forme muqueuse. — Le caractère franchement inflammatoire de la scarlatine est remplacé par l’état muqueux : langue épaisse et limoneuse, amertume de la bouche, anorexie, nausées ou vomissements, tendance à la diarrhée, céphalalgie, frissons faibles et répétés. L’angine est peu intense. Les prodromes ne sont pas retardés, mais l’éruption se fait avec une certaine lenteur; elle est plutôt pâle. La fièvre est assez vive; les accidents cérébraux sont nuis ou consistent en un subdelirium accompagné de quelque somnolence. Cette forme est habituellement peu grave ; elle serait cependant dans certains cas, d’après plusieurs auteurs, une préparation aux formes malignes ou typhoïdes. Cette assertion n’est pas justifiée par les faits : la forme muqueuse n’engendre pas la forme maligne proprement dite, c’est-cà-dire les accidents ataxo-adynamiques graves; elle peut, comme toutes les autres formes de la scarlatine, être suivie d’angine maligne, mais seulement à titre de complication. Quant à la forme typhoïde, elle se présente dans des conditions bien différentes, avec une éruption très intense.
Cette modalité muqueuse de la scarlatine se rattache-t-elle à l’envahissement de l’estomac par l’éruption? On a pu le croire dans certains cas où la région épigastrique était douloureuse à la pression. Cependant, si ces faits peuvent indiquer un catarrhe gastrique concomitant, ils ne suffisent pas à caractériser la gastrite aiguë qui serait vraisemblablement le résultat de l’énanthème gastrique.
2° Forme gastro-intestinale. — Nous n’avons pas en vue, pour le moment, celle variété de la scarlatine maligne caractérisée par des vomissements incoercibles et par une diarrhée profuse qui font rapidement mourir le malade dans l’algidité, mais certains accidents gastro-intestinaux assez intenses qui peuvent se produire au cours de la scarlatine bénigne. Sans parler des scarlatines consécutives à des affections intestinales ou a des états morbides dans lesquels celles-ci sont marquantes, il n’est pas très rare que la maladie s’accompagne de vomissements et surtout de diarrhée plus ou moins abondante.
La diarrhée est de toutes les périodes. Initiale et copieuse , elle rend l’éruption pâte, incomplète, tardive, et cause une notable dépression des forces. A une époque plus avancée, pendant la période érup-
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. ... o
tive, clic se montre parfois assez violente sans s’accompagner pourtant, des mômes symptômes; il semble alors qu’elle soit produite par l’extension de l’éruption à la-muqueuse intestinale. Le ventre est, en ce cas, douloureux, quelquefois tympanisé. Dans certaines circonstances, la douleur pendant la défécation, le ténesme, l’aspect dysentérique des évacuations, donnent à penser que l’énanlhème s’est étendu jusqu’au rectum.
Ces phénomènes sont particulièrement communs chez les enfants; Huxham en a noté la fréquence; ils ne sont pas ordinairement d’une grande gravité. En effet, ce n’est que par leur grande intensité qu’ils peuvent, en dehors de l’état typhoïde, influencer gravement le pronostic. Dans d’autres circonstances, la diarrhée paraît au moment de la desquamation et peut être considérée comme critique; elle dure de un à trois jours, subsiste rarement quinze jours, et demeure sans importance.
Par exception, les vomissements se produisent hors des prodromes, en l’absence de complications; il arrive quelquefois qu’ils dépassent celte période et empiètent un peu sur l’éruption.
Scarlatine maligne, hyperthermique. — Parmi les anomalies de la scarlatine, la plus importante, la plus redoutable, c’est à coup sûr celle que caractérisent un développement excessif des phénomènes nerveux, un état ataxo-adynamique presque foudroyant, et une élévation considérable constante et opiniâtre de la température : telle est la scarlatine maligne. C’est elle qui cause en Angleterre de si grands ravages. Les anciens auteurs ont compris dans la scarlatine maligne plusieurs des formes compliquées de cette maladie, entre autres l’angine diphthérique
maligne. Il est acquis maintenant que cette angine n’est pas une mani-
festation directe de la scarlatine, mais un épiphénomène, une complication qui pousse sur un terrain favorable; elle ne trouve donc pas sa place dans la description de la scarlatine maligne.
Le caractère pernicieux de la scarlatine se manifeste d’emblée, dès le début ou seulement à une époque plus reculée, après que la maladie a marché d’une manière normale ou à peu près. Lorsqu’ils se sont déclarés, les accidents affectent une allure souvent foudroyante, quelquefois lente. D’ailleurs, au lieu de se concréter en un type unique, ils se groupent en des types variés correspondant à la prédominance de certains symptômes.
Forme foudroyante. — Elle tue pendant les prodromes ou au commencement de la période éruptive. Le malade est pris brusquement d’une fièvre violente; le pouls est d’une fréquence excessive, il monte à 132 et 160 pulsations ou davantage, la température s’élève d’emblée à 40°, 41°, 43°, 5 (Wunderlich); il y a, de plus, une sécheresse extraordinaire de la
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peau, une céphalalgie atroce, des vomissements muqueux ou bilieux répétés, de l’agitation, de l’insomnie, un délire véhément pareil à celui des lièvres typhoïdes graves, ou de la stupeur et de la somnolence. Le délire est bientôt remplacé par le coma profond ou par le coma vigil; puis ces deux états alternent, s’accompagnant souvent de carphologïe et de jactitation. Le plus souvent, les convulsions éclatent du premier au second jour, se répétant coup sur coup ou séparées par du coma. L’angine est forte; l’éruption n’a pas le temps de s’établir ou ne fait que s’ébaucher. La mort arrive très rapidement, en moins de vingt-quatre heures — onze heures (Trousseau), — quelquefois dans l’espace de trentesix à quarante-huit heures.
Ailleurs, la maladie commence par un abattement et une prostration considérables que le malade surmonte d’abord, pour y retomber et pour mourir avant la fin du troisième jour, au milieu de symptômes typhoïdes : langue sèche, météorisme, pouls très petit, stupeur, mydriase, légères secousses nerveuses, peau brûlante au niveau du tronc, refroidissement des extrémités, puis collapsus.
D’aventure, des hémorrhagies abondantes se font jour par diverses voies.
Plus rarement, ce sont des vomissements incessants et une diarrhée incoercible qui font mourir le malade en état d’algidité avant l’éruption ou peu après, avec ou sans accompagnement de convulsions. M. Sanné a vu, dans un cas de ce genre, les convulsions arriver au bout de dix-huit heures et la mort à la fin des vingt-quatre premières heures.
Forme lente. — D'une gravité très grande encore, elle ne tue pas à coup sûr comme la précédente : elle laisse même, en cas de terminaison funeste, la vie se prolonger jusqu’à une époque plus ou moins avancée de la période éruptive, ou jusqu’à la desquamation.
Les prodromes sont de même nature que ci-dessus, mais de moindre violence. L’éruption larde; elle est quelquefois régulière, mais beaucoup plus souvent anomale, pâle, blafarde et fugace, ou comme érysipélateuse avec tuméfaction du derme, ou bleuâtre, bronzée, pétéchiale. Loin de s’améliorer par l’apparition de l’exanthème, la situation s’aggrave et se termine rapidement par la mort. Dans les cas les plus prompts, les convulsions et le coma surviennent le jour même ou le lendemain de l’éruption et tuent le malade en quelques jours. On a vu la maladie débuter par des vomissements incoercibles avec ou sans diarrhée, l’éruption se montrer vineuse ou bronzée dès le second jour, et les convulsions déterminer la mort, le troisième ou le quatrième jour, dans l'algidilô. lin malade cite par Kennedy fut. pris, au bout de huit heures, de dysphagie,
puis de coma alternant avec des convulsions unilatérales rapidement suivies d’une algidité des plus prononcées; l’éruption apparut foncée, bleuâtre, et vers la fin du second jour, six heures avant la mort, surgit une violente diarrhée qui dura jusqu’à la fin.
Forme ataxique. — Avec l’avènement de l'éruption coïncide l’augmentation de la fièvre, qui atteint son maximum, 41 degrés et plus; les accidents nerveux éclatent soit graduellement, soit d’emblée avec toute leur violence : ce sont des convulsions entrecoupées et suivies d’un coma profond qui tombe rapidement à r algidité la plus prononcée; la mort survient avant la desquamation. On a constaté quelquefois, dans des cas de cetle nature, la présence du sucre dans l’urine.
Cette forme présente de nombreuses variétés. Les accidents peuvent débuter en môme temps que les prodromes, persister après l’éruption et tuer le malade pendant la desquamation. Dans un cas observé par nous, le début fut celui de la méningite; au sixième jour éclatèrent des convulsions qui se continuèrent le lendemain. Le malade ne reprit connaissance qu’à de courts intervalles. Le huitième jour apparut l’éruption, le douzième la desquamation commença; mais les symptômes cérébraux qui, après un intervalle de quelques heures, avaient repris dès la veille de l’éruption, se succédèrent sans interruption : coma mêlé de phénomènes d’excitation, de cris, d’agitation, conslriction des mâchoires avec tremblements convulsifs, dilatation et paresse des pupilles, fuliginosités des lèvres, de la langue et du nez, refroidissement d’un des bras. La mort eut lieu le treizième jour, et l’autopsie démontra seulement l’existence d’une légère hyperémie des méninges et du cerveau.
Forme adynamique. — L’adynamie pure peut être également la caractéristique de la maladie. Dès le début, il se produit une grande faiblesse musculaire, une prostration extrême et une stupeur profonde. Ces accidents augmentent au moment de l’éruption; ils s’aggravent de vomissements répétés, de subdelirium nocturne, de jactitation, de soubresauts de tendons, de tressaillements convulsifs du visage. La fièvre est très vive, la soif intense, l’appétit nul, la diarrhée parfois abondante, les lèvres et les gencives fuligineuses, le ventre tendu et douloureux; des eschares se forment rapidement au sacrum et sur les points saillants; la mort arrive dans l'adynamie.
Forme hémorrhagique. — Elle est caractérisée par la prédominance ; des déperditions sanguines. Les plus communes sont l’épistaxis, l’hématurie, le purpura, plus rarement les hémorrhagies intestinales et buccales, lanlôt elles se déclarent pendant les prodromes; elles sont abondantes, répétées, accompagnées de symptômes ataxo-adynamiques, et
SCARLATINE
entraînent la mort avant l’éruption; quand celle-ci a le temps de paraître, elle est retardée, pâle, blafarde et précédant de peu la terminaison fatale. Tantôt elles font irruption pendant la période éruptive, que l’invasion ait été régulière ou irrégulière. Comme précédemment, elles adviennent toujours au milieu d’un cortège de phénomènes généraux graves ; la mort, presque constante, est le résultat de l’abondance des pertes sanguines et de l’empoisonnement profond dont elles sont l’expression. Des ulcérations étendues, des gangrènes plus ou moins profondes témoignent des troubles graves que ces deux facteurs : intoxication et anémie, apportent à la nutrition.
Moins fréquente que dans la rougeole et la variole, cette forme est plus commune chez les sujets cachexiés par des maladies antérieures.
Forme tardive . — Jusqu’à présent, nous avons montré la maladie revêtant, dès le début, son caractère de malignité. Il n’en va pas toujours ainsi. Les prodromes et le commencement de l’éruption se sont déroulés naturellement; c’est alors que les accidents ataxiques éclatent. Cette marche insidieuse, qui rappelle celle de la diphthérie maligne, est assez rare; en y regardant de près, on trouve souvent dans les prodromes quelque phénomène insolite : anxiété précordiale, respiration inégale, suspicieuse, allongement du stade prodromique. Les phénomènes ataxiques peuvent débuter le lendemain ou le surlendemain de l’éruption. Chez un de nos malades, il survint, le lendemain de l’éruption, un délire qui dura toute la nuit et persista le surlendemain avec un peu d’opisthotonos; la mort arriva dans la journée. Dans un autre cas, tout alla bien jusqu’au neuvième jour, mais alors on vit se produire de la fièvre, des cris inarticulés, une rougeur faciale intermittente, puis continue, de longues inspirations suivies de gémissements, de la dilatation et de l’immobilité des pupilles, du tremblement des membres supérieurs et inférieurs avec contracture des doigts et des avant-bras, du nystagmus, des grincements de dents; parfois la contracture se généralisait à tout un côté du corps et du tronc, pendant que l’autre s’agitait. La mort eut lieu le douzième jour; l’autopsie ne lit reconnaître qu’une congestion assez intense des méninges. Chez quelques malades, des accidents cardiaques se déclarent inopinément dans des scarlatines parfaitement régulières jusque-là. Des lipothymies, des syncopes suivies de collapsus et d algidité viennent emporter le malade. Il semble qu’il y avait eu myocardite ou paralysie des nerfs du cœur, comme dans les faits analogues qui s’observent dans la diphthérie.
COMPLICATIONS
Comme pour la rougeole, nous suivrons les complications de la scarlatine sur tous les appareils. Les unes, ayant pour point de départ l’exagération du processus scarlatineux sur les muqueuses, l’énanlhème, superficiel dans les cas simples, est remplacé par l'inflammation, par la gangrène, qui laissent sur les organes une empreinte indélébile; d’autres, en dehors de toute localisation de l’éruption, représentant les effets du poison scarlatineux sur les différents appareils. Cette revue terminée, nous nous occuperons des maladies générales ayant pour la scarlatine une affinité plus ou moins marquée : diphthérie, rhumatisme, rougeole, variole, coqueluche, etc.
Appareil digestif. — Stomatite. — La constance presque absolue de l’énanthème sur la muqueuse buccale rend fréquente la stomatite dans la scarlatine. La membrane prend une teinte d’un rouge vif framboisé, et devient lisse, comme vernissée, quand se fait la desquamation épithéliale. Superficielle et passagère dans le plus grand nombre des cas, la stomatite peut se montrer plus intense, plus persistante; on voit alors les gencives rester rouges, molles, tuméfiées, saignantes. La face interne des joues participe de cet état; la mastication est rendue douloureuse; le muguet s’étend volontiers sur ces parties. C’est la stomatite érythémateuse. A côté de cette variété bénigne de stomatite, nous trouvons la stomatite ulcêro-membraneuse , affection moins familière aux premiers temps de la scarlatine qu’à la convalescence. La stomatite aphteuse se rencontre quelquefois aussi. Ces différents états morbides n’empruntent d’ailleurs rien de particulier à la scarlatine.
Glossite. — L’inflammation superficielle de la muqueuse linguale, commune dans la scarlatine, s’accompagne quelquefois d’un peu de gonflement; mais ce qui est beaucoup plus rare, c’est l’inflammation parenchymateuse de la langue. A peine en trouve-t-on quelques exemples dans les auteurs. Nous en pouvons citer un cas signalé par W. Collins (1). Pendant la nuit du dixième jour d’une scarlatine régulière, la glossite se produisit avec un gonflement si considérable que la déglutition et la respiration en furent gênées, au point d’inspirer bientôt de graves inquiétudes malgré une application de sangsues sur les côtés du frein de la langue. Deux incisions pratiquées sur la face inférieure de la langue, parallèlement au raphé médian, amenèrent une prompte amélioration, grâce à l’écoulement de sang et de sérosité dont elles furent suivies. Dans
(I) In Irish Hosp. Gaz., 1813.
SCARLATINE
deux cas de scarlatine avec angine intense, M. Sanné a eu l’occasion d’observer la glossite, moins violente, il est vrai, que dans le fait précédent, mais accompagnée d’un gonflement assez considérable de la masse de l’organe; chez l’un des deux malades, la langue présentait une assez large ulcération. La gangrène d’une partie de la langue peut être aussi, dans des circonstances très rares, la terminaison de la glossite.
Angine. — Elle ne devient une complication de la scarlatine que lorsqu’elle perd son caractère d’angine scarlatineuse vraie pour devenir diphthérique. L’examen de cette complication trouvera sa place plus loin, ainsi que les lésions de nature gangréneuse qui envahissent la bouche et le pharynx.
Abcès rétro-pharyngiens. — Complication fort rare aussi et peu connue. J. Bokai (1), sur 144 cas d’abcès rétro-pharyngiens observés à l’hôpital des Enfants malades à Pesth, en désigne sept comme d’origine scarlatineuse. Chez plusieurs de ces malades la diphthérie s’était jointe à la scarlatine; des fausses membranes masquant la tumeur rendaient le diagnostic difficile. M. Sanné en mentionne un exemple chez un scarlatineux atteint, en même temps, de néphrite suppurée avec albuminurie et anasarque, puis d’anurie et de vomissements. Une fois formés, ces abcès se comportent comme en toute autre circonstance.
Entéro-colite. — A l’inverse de la rougeole, la scarlatine ne s’accompagne pas habituellement de diarrhée. Parfois, cependant, elle existe, mais peu intense et passagère. Nous l’avons observée dans la proportion de 20 p . 100 à la réserve de celle qui fait partie intégrante de certaines formes malignes, la forme typhoïde, par exemple. Aussi bien peut-elle se manifester aux diverses périodes de la maladie, surtout pendant l’invasion, voire plusieurs jours auparavant; elle peut cesser alors au moment de l’éruption; mais plus souvent elle subsiste assez longtemps; nous l’avons vue durer jusqu’à trente jours et plus. Celle de la période éruptive est légère et passagère; celle de la desquamation est plus commune et plus grave. Ce sont parfois des évacuations catarrhales profuses, ou des selles dysentériques, muqueuses, sanguinolentes, avec ténesme très douloureux. Isolée, la diarrhée est rarement assez grave pour occasionner la mort; mais le plus souvent elle fait partie, notamment celle de la convalescence, d’un complexus symptomatique grave; fréquemment elle marche avec l’anasarque, plus rarement avec d’autres complications; elle peut s’accompagner de vomissements. Plus commune chez les sujets atteints antérieurement de diarrhées chroniques, chez les tuber-
(1) In Allg. Wien. med. Zeitung, 1876.
culeux principalement et dans les scarlatines consécutives à la rougeole, elle peut être déterminée, même dans les cas simples, par un refroidissement.
En soi, la diarrhée de la scarlatine n’a d’autre gravité que celle qui lui vient de son abondance; mais il faut tenir compte des circonstances où elle se produit, et particulièrement des autres complications. D’ailleurs, sa fréquence et son intensité varient avec les épidémies; dans quelques relations on trouve notée une diarrhée abondante et fétide comme dans la fièvre typhoïde.
On observe quelquefois une constipation absolue.
Ictère. — M. Sanné en relate un cas survenu au quatrième jour de la scarlatine; il fut suivi d’une angine pullacée; le malade guérit.
Péritonite. — C’est une des plus rares parmi les complications séreuses de la scarlatine. Elle accompagne le plus souvent des manifestations analogues sur d’autres séreuses. Jamais elle n’a l’acuité de la péritonite primitive franche. Bien que distincte de l’ascite qui accompagne l’anasarque, elle est cependant remarquable par l’abondance de l’épanchement et par le peu d’importance des autres produits inflammatoires.
Appareil respiratoire. — C'est là que les complications de la scarlatine sont le plus rares : aussi ont-elles été passées sous silence par beaucoup d’auteurs. On n’a pris garde, en général, qu’à la pleurésie, qui est relativement commune ; mais les autres lésions ont été laissées de côté. M. Brissot (1) a cité plusieurs cas intéressants d’accidents thoraciques.
Coryza. — La muqueuse nasale est, dans l’ordre habituel, médiocrement impressionnée par la scarlatine. Souvent elle reste saine, ou s’en tient au coryza simple. Mais quelquefois le coryza devient intense ou prend une réelle gravité; il peut devenir diphthérique, purulent ou ulcéreux. L’intervention fréquente de la diphlhérie dans le cours de la scarlatine motive l’existence du coryza pseudo-membraneux. Lié ordinairement à l’angine, dont il est la propagation, ou à d’autres manifestations de la diphlhérie, il peut être l’unique manifestation de cette maladie. Il coïncide presque toujours avec les formes graves. Sa fréquence a été signalée dans les épidémies étudiées par Huxham, Withering, Guérétin.
L’hyperémie de la muqueuse de Schneider se transforme parfois en une véritable inflammation, qui donne lieu à une suppuration très abondante, fétide et tenace, accompagnée de rougeur et de gonflement considérable du nez et des parties voisines : lèvres, joues, doigts même.
(t) In Relation dune épidémie de. scarlatine observée à l’hôpital Sainte-Eugénie dans le service de M. Bergeron. Paris, 1875.
SCARLATINE
Cette forme est quelquefois le partage des cas graves avec éruption sortant mal et de ceux où l’angine, pour n’être pas diphthérique, est néanmoins intense. Nous connaissons des cas dans lesquels un écoulement purulent abondant coïncidait avec une angine pultacée intense.
La troisième modalité du coryza est la forme ulcéreuse ou ozène. C’est un accident de la période de convalescence. Il affecte plus volontiers les sujets scrofuleux; on le trouve aussi comme épiphénomène des formes graves dans lesquelles l’intoxication a été profonde. L’ulcération peut envahir d’assez larges surfaces et même les os du nez.
Laryngite. — Trousseau disait fort justement : « La scarlatine n’aime pas le larynx ». La laryngite est, en effet, aussi rare dans la scarlatine qu’elle est commune dans la rougeole. Lorsqu’elle existe, elle est due à la propagation d’une angine intense; elle ajoute ses symptômes propres à ceux de l’angine sans rien offrir de spécial. Il ne faudrait pas mettre sur le compte de la laryngite la petite toux sèche que font entendre certains scarlatineux; il s’agit alors plus vraisemblablement d’un acte réflexe partant des parties profondes du pharynx. Dans certaines épidémies. elle se montre d’une fréquence spéciale; dans celle dont Hamilton a donné la relation, on voit l’énanthème envahir de proche en proche le pharynx, l’épiglotte, la trachée et môme les bronches.
Il faut signaler encore Y œdème de la glotte , non pas celui qui se montre avec l’anasarque, mais celui qui arrive pendant le cours d’une angine intense et qui tient à ce que l’inflammation s’est propagée du pharynx au larynx. Plus fréquente que la laryngite simple, mais exceptionnelle encore, est la laryngite diphthérique ; elle est alors constituée par l'expansion d’une angine diphthérique.
Bronchite. — Les scarlatineux toussent rarement quand la scarlatine est primitive; môme lorsque cette pyrexie se greffe sur quelque affection broncho-pulmonaire, la toux s’arrête souvent quand paraît l’éruption. Toutefois, on peut entendre les scarlatineux tousser dans quelques cas très rares, sans complication apparente; M. Sanné fait mention d’un scarlatineux qui toussait d’une manière incessante pendant les prodromes de la maladie, et d’un autre qui fut pris de toux le quatrième jour de l’éruption, sans qu’on pût constater de lésion thoracique.
La bronchite proprement dite s’observe quelquefois ; elle appartient surtout aux scarlatines qu’une rougeole a précédées de peu; elle s’accompagne alors communément de diarrhée, de coryza. Elle se voit aussi dans la convalescence en môme temps que l’anasarque. Enfin, dans la scarlatine simple, primitive, mais très intense, M. Sanné a noté quelquefois de la bronchite très violente, capillaire même; les accidents
paraissaient dus à l’envahissement de la muqueuse bronchique par l’énanthème. La scarlatine mêlée de rougeole se prête à l’intervention de la bronchite.
La constitution médicale influe notablement sur la fréquence de ces phénomènes thoraciques. Pendant l’année 1855, qui se signala par le grand nombre des rougeoles et des lièvres catarrhales, les scarlatineux offrirent souvent les symptômes du catarrhe bronchique.
Broncho-pneumonie. — Plus insolite encore que la précédente, elle s’attaque de préférence aux scarlatines que prépare à la recevoir l’adjonction d’une maladie coutumière de ce genre de complication : rougeole, coqueluche. Quand elle affecte la scarlatine primitive, elle est rarement isolée; on trouve en même temps de la pleurésie, de la pneumonie ou les deux ensemble.
Pneumonie. — Comme toutes les autres lésions muqueuses du poumon, la pneumonie ne se produit dans la scarlatine qu’en vertu d’une dérogation à la règle; elle est cependant plus commune que la bronchite. Souvent elle est associée à la pleurésie; tantôt elle est unilatérale et la pleurésie qui s’y accole est double, et réciproquement. Elle appartient particulièrement à la période de convalescence, du cinquième au trentième jour; on la voit assez communément coïncider avec d’autres complications, avec l’anasarque notamment. Elle est alors d’un pronostic plus fâcheux. Hamilton pensait qu’elle était la cause de mort la plus menaçante pour les sujets atteints d’anasarque. Seule, elle guérit plus souvent, à moins qu’elle ne survienne chez des sujets cachexiés par une maladie antérieure.
Pleurésie. — En sa qualité de lésion séreuse, elle se montre plus souvent que les autres affections thoraciques. Elle paraît avoir été fréquente dans certaines épidémies, notamment dans celle observée par Guillemin (Thèse de Paris, 1833). Trousseau a insisté sur sa gravité, sur sa tendance à la suppuration. Elle se signale, en outre, par l'abondance de son épanchement et sa rapidité à se former; elle occupe souvent les deux côtés. Elle coïncide quelquefois avec d’autres lésions thoraciques, avec la pneumonie surtout. On l’observe plutôt pendant la convalescence. La proposition de Trousseau relative à la fréquence de la pleurésie purulente est vraie dans un certain nombre de cas, mais ne doit pas être prise d’une manière absolue. Sur treize pleurésies scarlatineuses relevées par M. Sanné, une seule a suppuré.
Complications rénales. Néphrite. Hydropisies. — Avant qu on eût reconnu la relation qui existe entre les hydropisies et les lésions rénales, les anciens auteurs avaient été frappés de la fréquence
SCARLATINE
de l’anasarque dans la convalescence de la scarlatine. On trouve celte complication signalée pour la première fois dans les écrits de Daniel Sennert ('1664) et dans ceux de Simon Schultz un demi-siècle plus tard, puis dans ceux de Targioni et de Parolini, médecins florentins, qui distinguèrent Pœdème chaud et l’œdème froid; vinrent ensuite Morton, Heister, Rosen, Stoll, Borsieri. Yieusseux et Méglin donnèrent une description complète de l’anasarque scarlatineuse. A ces travaux il faut ajouter ceux de Hufeland, Wells, Blackall, Hamilton, Undenvood, Snow, Rayer, Guersant etBlache, Legendre, Becquerel, etc.
Dans cette seconde série de recherches nous voyons la lumière se faire sur ce sujet, grâce aux médecins anglais Wells et Blackall, qui remarquèrent les premiers que l’urine était coagulable chez certains scarlatineux, et notèrent la coïncidence habituelle de l’albuminurie et de l’anasarque scarlatineuses avec l’altération du tissu rénal. Les auteurs modernes ont accepté unanimement cette théorie; il est donc admis qu’il se produit dans le cours de la scarlatine des lésions rénales, lésions que nous avons décrites plus haut, et que ces lésions ont pour conséquence l’albuminurie, des hydropisies diverses et les accidents cérébraux familiers aux albuminuriques. A part un certain nombre d’hydropisies survenant chez des scarlatineux dont les urines restent normales, à part ces cas dont il sera question plus loin, l’œdème scarlatineux est toujours consécutif à l’albuminurie. Il convient donc d’embrasser l’albuminurie et l’anasarque scarlatineuses dans une même description.
L’albuminurie est beaucoup plus fréquente dans la scarlatine que dans toute autre maladie; elle en est, pour ainsi dire, la complication caractéristique. Pour certains auteurs même, elle en serait l’accompagnement obligé, et cette pyrexie n’existerait pas sans albuminurie. En Angleterre, James Miller, Begbie, Patrick, ont avancé que l’albuminurie se voit presque constamment dans la scarlatine, si on la recherche régulièrement tous les jours à partir du sixième. M. Sée, tout en reconnaissant l’exagèralion de cette assertion, est porté à croire que l’urine des scarlatineux contient de l’albumine dans plus de la moitié des cas (1). Guider va plus loin; il n’a jamais vu l’albumine manquer absolument dans l’urine d’un scarlatineux durant toute la période éruptive, et il l’a vue souvent se maintenir, une fois l’exanthème achevé, ou reparaître pendant la desquamation. D’ailleurs, la quantité du principe coagulable est parfois assez minime, dit le môme auteur, pour ne donner lieu qu’à une légère opalescence susceptible d’échapper à des observateurs même
(1) In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, novembre 1858.
exercés. Quelques lignes plus loin, il est vrai, le même auteur assimile l’albuminurie initiale de la scarlatine à celle des pyrexies en général, et démontre que les phlegmasies, les pyrexies et les maladies infectieuses se compliquent d’albuminurie, constamment et à un degré quelconque, sous l'influence de fluxions passagères qui se font sur le rein comme sur la plupart des viscères, par le fait de l’état fébrile ou de l’empoisonnement. L’albuminurie deviendrait donc un phénomène banal commun à un grand nombre de maladies.
Les résultats obtenus par un expérimentateur aussi habile doivent être acceptés. Il convient d’observer néanmoins qu’ils ont été fournis par des malades adultes. Or il n’en est pas de même chez les enfants; l’albumine manque presque toujours dans l’urine pendant la période d’éruption. Cette conclusion est fondée sur l’examen journalier des urines de tous les scarlatineux qui pendant vingt années ont passé dans le service de M. Barthez à l’hôpital Sainte-Eugénie. Les procédés les plus rigoureux ont été mis en œuvre dans ces investigations. Nombre d’autres observateurs ont obtenu les mêmes résultats.
De ces recherches, faites dès le début de la maladie, on peut inférer que l’albuminurie manque presque toujours pendant les périodes d’invasion et d’éruption, et qu’elle est en quelque sorte l’apanage de la période desquamative. L’albuminurie est donc un accident relativement rare et tardif.
Le génie épidémique influe notablement sur la fréquence de l’albuminurie. Dans l’épidémie décrite par Haidenheim, les cas entachés d’albuminurie s’élevèrent à 80 pour 100, tandis que dans une autre épidémie étudiée par Frerichs il n’y eut que 2 albuminuriques pour le même nombre de malades. Sur 50 ou 60 cas de scarlatine traités par Vogel, cet auteur n’a vu que 2 albuminuries très passagères toutes deux ( Traité des maladies de l'enfance, p. 449).
Existe-t-il une relation entre l’albuminurie et l’intensité de la scarlatine? Les auteurs ont varié sur ce point. Tandis que Plenciz, Rosen, Willan, Grundmann, Vieusseux, etc., assurent que l’albuminurie appartient principalement aux cas de scarlatine très intense, Torrence, Carron, Mondière, Noirot, West, déclarent que les formes légères fournissent à l’albuminurie un contingent plus abondant. Celte dernière proposition n’est vraie que dans une certaine mesure. Si les scarlatines bénignes semblent favoriser l’albuminurie, ce n’est pas par cela seul que leurs symptômes ont été sans importance, mais parce que, souvent négligées, méconnues même, elles sont traitées à la légère et que les malades s exposent prématurément à l’air froid, c’est-à-dire à la cause déterminante par excellence de la néphrite.
SCARLATINE
L’albuminurie scarlatineuse légitime n’a pas pour point de départ la fluxion passagère due à l’état fébrile, mais elle est préparée surtout par l’état congestif permanent des reins, état engendré par la suppression des fondions de la peau. En effet, chez les scarlatineux, l’épiderme soulevé forme à la surface de la peau un enduit imperméable; par suite, la perspiration cutanée se fait très incomplètement. La déperdition d’eau qui s’opère à la surface de la peau et qui est évaluée à 600 ou 800 grammes par jour, chez un enfant de huit ou dix ans, s’arrête. Les expériences de Fourcault, de Balbiani, de Valentin, de Bouchard, de Capitan et Charrin ont montré que la suspension de ces fonctions donne lieu à l’albuminurie. Les reins, contraints en pareil cas de suppléer à la peau, d’éliminer tous les matériaux qui passent normalement par le tégument externe, sont astreints à un travail forcé, d’où congestion persistante. Livrée à elle-même, celle-ci peut persévérer sans causer l’albuminurie, pourvu quelle ne dépasse pas certaines limites. Mais qu’une irritation légère vienne combler la mesure, la néphrite se produit, et avec elle l’albuminurie. Et de fait, la lésion rénale primitive ou secondaire, néphrite desquamative, néphrite diffuse, est, comme on sait, la condition anatomique de l’albuminurie.
Une autre théorie, proposée par M. Bouchard, place la néphrite scarlatineuse sous la dépendance de principes infectieux, de microcoques qui, par leur accumulation dans les tissus, dans les' vaisseaux, dans les tubuli, provoqueraient l’irritation de la glande. Nous nous sommes déjà expliqués à cet égard (voy. Mal de Bright, t. Il, p. 709).
Le rein prédisposé de la sorte, il ne lui faut plus qu’une légère incitation pour s’enflammer, et cette incitation, c’est presque toujours le froid qui la lui communique. Dans le fait, cet agent vient exagérer ce qui se passe à l’état normal. Il suffit souvent qu’il frappe la périphérie du corps pour déterminer, par voie réflexe, une néphrite aiguë dans l’état de santé parfaite (voy. t. II, p. 708). Il est aisé de voir quelle influence énorme eette cause peut prendre quand elle s’adresse à une peau entravée dans ses fonctions et à des reins que le surcroît de travail amène aux limites de la néphrite. Or la scarlatine, même légère, par cela même qu’elle suspend les fonctions de la peau sur toute la surface du corps, place l’économie dans les conditions les plus favorables à la production de la phlegmasie rénale. Ainsi s’explique la formation de la néphrite scarlatineuse, moins pendant la période aiguë de la maladie, où la peau est affectée partiellement ou depuis peu, que dans la période de desquamation, ou les fonctions cutanées, interrompues depuis longtemps, laissent les reins surmenés et n’attendant qu’une impulsion légère pour s’enflammer.
L’économie se défend plus ou moins contre ces influences : certains malades oublient impunément les plus élémentaires précautions; d'autres, au contraire, semblent frappés malgré l’observance d’une hygiène rigoureuse. Ces exceptions ne sauraient infirmer la règle. La première n'est qu’une question de résistance plus ou moins grande; on sait que l’organisme se refuse parfois avec une opiniâtreté étonnante aux incitations les plus énergiques. La seconde n’a jamais, en pratique, de valeur réelle. En présence d’un cas d'albuminurie scarlatineuse, il est toujours impossible de prouver qu’il n’a été omis aucune précaution. En allant au fond des choses, on arrive presque toujours à établir que les malades ont été exposés au froid, ne fût-ce que pendant le sommeil ou dans des circonstances assez insolites. M. Sanné cite, à ce propos, un jeune scarlatineux pris d’anasarque au grand étonnement de ses parents, qui l’avaient tenu religieusement au lit dans une chambre bien chauffée. Par malheur, ils ne s’étaient pas aperçus que le lit se trouvait placé entre la cheminée et la porte. Chaque fois qu’on ouvrait celle-ci, il se produisait un courant d’air entre elle et la cheminée; le malade en avait ressenti l’influence.
Il est donc presque toujours possible de retrouver la cause déterminante; quant aux autres, leur interprétation est encore obscure.
Plusieurs auteurs ont pensé que l’albuminurie se produisait non plus en vertu d’un processus irritatif, mais par le fait d’une desquamation épithéliale des tubuli analogue à celle de l’épiderme. Soit! mais alors cette desquamation rénale serait beaucoup plus rare que l’autre. Et quand elle se produit, on est toujours ramené à en rechercher le pourquoi. Au fond, ce n’est que déplacer la question. Car si tant est que l'albuminurie s’accompagne de desquamation épithéliale des tubuli, celleci est, on le sait, une des phases de l’inflammation rénale; elle n'est donc pas primitive, mais secondaire.
En résumé, l’albuminurie scarlatineuse appartient, dans la grande majorité des cas, au stade de desquamation; elle est le résultat d’une néphrite aiguë qui se produit sous l’influence presque exclusive du
froid.
La néphrite s’annonce de plusieurs manières : par l’albuminurie seule, quand on la recherche régulièrement tous les jours, par l’anasarque, qui souvent en est le premier symptôme, ou par des phénomènes généraux. La scarlatine disparaît, pour ainsi dire; elle fait place à une maladie nouvelle, la néphrite aiguë, qui se présente avec tous ses symptômes, l'albuminurie notamment, à tous ses degrés d’intensité, et avec l’imminence d accidents graves : hydropisies, hémorrhagies, éclampsie, etc., dont on
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trouvera plus haut tous les détails (voy. Maladie de Brigiit, t. II, p. 685). Un point à dégager cependant, c’est la fréquence spéciale des accidents urémiques dans la néphrite scarlatineuse. Si profondes que soient les autres néphrites, elles sont souvent unilatérales, au rebours de celle de la scarlatine toujours double, et, par là, apportant brusquement, môme superficielle, un obstacle important à l’élimination de l’urée et des autres éléments de l’urine.
Toutefois, si terribles que soient les désordres de cette nature, ils guérissent plus souvent qu'on ne le pourrait croire au premier abord. Sur 14 cas de ce genre recueillis par M. Sanné, la mort a été 5 fois seulement la terminaison de la maladie.
L’albuminurie de la scarlatine est généralement passagère; après une durée de quinze jours à trois semaines et plus, elle disparaît, et l’anasarque avec elle. Des cas assez nombreux viennent se placer en deçà ou au delà de cette limite; quelquefois la durée est de trois à quatre jours, parfois elle en atteint cinquante. Dans ces derniers cas, la lésion rénale est bien près de passer à l’état chronique; cette terminaison doit compter parmi les éventualités menaçantes de la scarlatine : on a affaire alors à un mal de Bright chronique qui mène fatalement le malade à la mort. •
Au cours des néphrites scarlatineuses, on voit se produire quelquefois un ictère peu intense, mais dont l’apparition est presque toujours de mauvais augure.
Appareil circulatoire. — Hémorrhagies. — Les plus communes sont : \' épistaxis, Y hématurie, le purpura.
En dehors des hémorrhagies si graves de la scarlatine maligne, dont il a été question déjà, il n’est pas rare de voir se produire des hémorrhagies aux différentes périodes de la maladie, comme il arrive dans toutes les maladies infectieuses. Aussi bien cette disposition s’accuse moins dans la scarlatine que dans la variole et la rougeole.
Pendant les prodromes, des hémorrhagies peuvent se faire jour par toutes les muqueuses et par la peau. Elles consistent le plus souvent en épistaxis modérées et non répétées; elles sont bénignes et souvent même suivies de soulagement. Certaines épistaxis sont abondantes, mais ne reparaissent pas. D’autres, au contraire, sans mettre directement en danger les jours du malade, sont cependant d’un pronostic fâcheux ; elles sont les premiers symptômes d’un état grave et laissent le champ tôt ou tard a des phénomènes généraux inquiétants.
Pendant l’éruption, les épistaxis se manifestent au commencement ou au déclin de cette période, sans avoir été nécessairement des pro-
dromes; elles peuvent être abondantes, mais se répètent peu. Elles répondent à la poussée qui se fait sur la muqueuse nasale. L’hématurie peut entrer en scène dès le début sans être suivie d’albuminurie. Le purpura se signale quelquefois par la présence de bulles remplies de sérosité sanguinolente et analogues à celles de l’ecthyma. Plus rarement se voient l’hémorrhagie intestinale et l’hémoptysie. M. Sariné mentionne deux cas de la seconde dont l’un à répétition, chez des sujets non tuberculeux, tandis que dans un troisième elle se déclarait brusquement, deux mois après le début de la scarlatine, chez un sujet trouvé tuberculeux à l’autopsie; toutes trois furent mortelles. L’hémorrhagie buccale a été notée plusieurs fois par Plenciz.
D'autres hémorrhagies sont en quelque sorte mécaniques; elles s’effectuent dans les foyers purulents ou gangréneux, quand le processus s’étend aux parois des vaisseaux quelquefois volumineux qui traversent la région; telles sont celles qui se font jour par l’ouverture des abcès parotidiens ou cervicaux, par le conduit auditif. Leur gravité est presque toujours extrême; elles amènent la mort avec une rapidité foudroyante.
Quelle que soit sa source, l’hémorrhagie peut être légère ou abondante, simple ou répétée, et rapidement mortelle. Souvent même, le sang est fourni par plusieurs sources.
Lésions cardiaques. — Pendant longtemps on s’est peu préoccupé de ce qui se passait du côté du cœur clans la scarlatine. Cependant, dès 1820, Krukenberg signalait la coexistence de la péricardite et de cette maladie; il était suivi dans cette voie par Hinterberger (1833), par nousmêmes en 1843, par Alison (1846), Thore (1856), Trousseau (1861). En 1846, Bouillaud fait mention de l’endocardite. Pendant les années qui suivent, c’est surtout en Angleterre qu’on s’en préoccupe. Barlow (1853) en dit quelques mots, Hillier (1862) donne les signes de l’endocardite scarlatineuse, Richardson (1862) rapporte une observation de rhumatisme avec endocardite. En 1864, Martineau étudie avec détail l’endocardite scarlatineuse. En 1865, Izard, dans sa thèse inaugurale, parle du rhumatisme scarlatineux et de sa coexistence avec l’endocardite et la péricardite. Des observations semblables sont faites en Angleterre par Fairbank, Wilks, Weber, West; en France, par Martineau dans un nouveau travail (1866), par MM. Blache (Thèse de Paris, 1869), Larcher ( Union méd., 1870), Jaccoud (1870), Peter (1873), Collinot (Thèse de Paris, 1873), Cassas (Thèse de Paris, 1876).
Péricardite. — Pendant que l’endocardite restait méconnue, la péricardite était observée par Krukenberg et ses successeurs; elle a été particulièrement étudiée parM. Thore ( De V hydropéricardite consécutive à la
SCARLATINE
scarlatine. In Arc h. gén. de méd ., 1856). Elle apparaît du quinzième au • trentième jour, tantôt bénigne, et guérissant quelquefois avec adhérences, tantôt mortelle. Comme les inflammations séreuses de la scarlatine, elle devient facilement purulente ou hémorrhagique. Elle coïncide quelquefois avec l’endocardite et la pleurésie.
Endocardite. — Il n’est pas surprenant qu’elle ait si longtemps passé inaperçue, étant donné le peu d’intensité qu’elle a bien souvent; il faut, en effet, dans beaucoup de cas, la chercher avec soin pour en constater l’existence; elle ne s’impose par aucun symptôme saillant. Elle a été étudiée, jusqu’à présent, par un trop petit nombre d’auteurs pour qu’il soit possible d’établir son degré de fréquence. M. Larcher, chez 15 scarlatineux rigoureusement observés tous les jours, n’a trouvé qu’une seule endocardite; sur 89 cas de scarlatine, West signale 3 cas d’endocardite.
Quand elle est seule, sans manifestations articulaires, elle apparaît dans les quatre premiers jours; quand elle accompagne le rhumatisme scarlatineux, c’est pendant la desquamation, du sixième au neuvième jour.
L’endocardite mitrale est beaucoup plus fréquente que l’endocardite aortique; celle-ci est exceptionnelle. Les symptômes n’offrent rien de spécial à signaler; le plus souvent, ils sont presque nuis; la lésion ne se traduit que par ses signes physiques : irrégularité et fréquence du pouls, augmentation de la matité précordiale, voussure, énergie plus grande de l’impulsion; encore plusieurs manquent-ils souvent à l’appel, et ne trouve-t-on qu’un souffle quelquefois fort léger. Apparaissant au cours de la période fébrile, la lésion cardiaque ne modifie pas la fièvre; quand c’est pendant la desquamation, il se produit dans certains cas, mais non constamment, une hausse thermométrique.
En tant que durée, l’endocardite est très variable; elle n'est parfois que de trois à quatre jours; en moyenne, elle en compte quinze à dixsept. Il est peu commun qu’elle passe à l’état chronique. Ce qui est plus rare encore, c’est que la mort arrive par le fait de l’endocardite scarlatineuse. Les malades pourraient succomber à la pyohémie (Wilks), à la suppuration de l’endocarde (Bouray) lorsque le cœur se prend pendant la période de desquamation; rien n’est venu confirmer cette manière de voir.
Le diagnostic demande un examen de tous les jours, jusqu’à une époque assez reculée de la convalescence. Rien, en effet, n’attire l’attention du côté du cœur; il n’y a souvent ni oppression, ni lièvre, ni symptômes généraux; l’irrégularité seule du pouls sollicite parfois l’attention du médecin.
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3c édit.
