CHAPITRE X

TUBERCULOSE PLEURALE

HISTORIQUE

Laënnec (1) est le seul médecin qui, à notre connaissance, ait, avant nous , parlé avec quelque détail du dépôt de masses tuberculeuses dans la cavité pleurale chez les enfants. Il rapporte une observation remarquable qui lui avait été communiquée par Cayol. Il s’agit, dans ce fait, d’un enfant de six ans lequel mourut en 1807, à l’hôpital des Enfants malades. On avait noté chez lui, pendant la vie, une céphalalgie intense, une diarrhée continuelle, de la toux, sans expectoration ni gêne de la respiration.

A l’autopsie, indépendamment de graves lésions des os du crâne et du cerveau, on constata dans le côté droit de la poitrine les altérations suivantes : « Le poumon droit paraissait absolument transformé en une masse tuberculeuse ; mais en l’examinant plus attentivement on put se convaincre (jue cette matière était contenue dans la cavité même de la plèvre qu’elle remplissait; c’était une masse de consistance caséeuse dans laquelle on ne distinguait aucun tubercule séparé. Elle avait une épaisseur d’environ deux travers de doigt sur les parties antérieures et postérieures du poumon, et un peu moins sur le côté. Une portion de cette matière, du volume d’une noix, pénétrait entre la septième et la huitième côte, qui étaient notablement corrodées (surtout l’inférieure), perçait les muscles intercostaux et venait adhérer à la peau. Cette portion était ramollie, de consistance de pus vers le centre. Une autre portion de matière tuberculeuse servait de moyen d’adhérence entre la face inférieure du poumon et le diaphragme, de môme qu’entre ce muscle et les neuvième et dixième côtes.

« Lorsqu’on ratissant on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit

(1) Traité de l'auscultation médiale. I. Il, p. 526.

TUBERCULOSE PLEURALE

ai était comme pâteux, on voyait que cette membrane, au lieu d’ôtre îsse, offrait l'aspect de la surface inégale des kystes tuberculeux. On listinguait même quelques prolongements très courts et semblables à un issu cellulaire très fin qui, de sa surface, s’enfoncaient dans la matière uberculeuse. Au milieu de cette masse, le poumon, très comprimé et éduit au cinquième de son volume, était d’ailleurs sans aucune lésion; il i l’y avait pas la moindre trace de tubercules dans son tissu. Les autres i »rganes, sauf le cerveau, n’offraient pas de tubercules. »

Laënnec, prévoyant avec une admirable sagacité les résultats que devait ournir l’exploration de la poitrine dans des cas analogues à celui que mous venons de citer, disait : « Le stéthoscope semble d’abord ne devoir 1 lonner d’autres signes de l’existence d’une semblable tumeur que l’absence ibsolue de la respiration, et, par conséquent, il ne paraîtrait pas que i 'emploi de cet instrument pût faire distinguer le cas dont il s’agit d’un épanchement pleurétique, d’un hydrothorax ou même d’une péripneumonie arrivée au degré d’hépatisation. Cependant je pense qu’il ne serait I ias impossible de reconnaître, ou au moins de soupçonner la nature d'une t umeur semblable, et de la distinguer des cas dont il s’agit à l’aide d’une i exploration bien faite et suffisamment répétée. En effet, on pourrait la •distinguer de l’épanchement pleurétique et de l’hydrothorax en ce que l 'absence de la respiration, au lieu d’arriver subitement comme dans ces derniers cas, doit commencer par une simple diminution du bruit respiratoire, qui devient peu à peu plus prononcée, et qui ne se change en me absence totale que d’une manière progressive et probablement fort ;ente. L’absence d’égophonie confirmerait encore le diagnostic ; mais si l ’on ne voit la maladie que dans une période avancée, on doit avouer ■ ju’il serait impossible de la distinguer d’un épanchement liquide. »

AXATOMIE PATHOLOGIQUE

Le dépôt du tubercule se fait sur les deux faces de la plèvre : de la I l’étude des tubercules intra et extra- pleuraux.

Tubercules intra-pleuraux. — 1° Les granulations grises, ou jaunes, se montrent à la surface de la plèvre, les granulations jaunes étant de beaucoup les plus communes.

Les granulations grisas sont petites et arrondies, ou lenticulaires. Elles peuvent adhérer assez intimement à la membrane séreuse pour qu il soit difficile de décider si elles sont intra ou extra-pleurales. Mais nous avons pu quelquefois nous assurer de leur siège à l’intérieur de la séreuse, tandis que jamais nous n’avons établi d’une manière positive

qu’elles fussent, déposées à sa surface externe. Exceptionnellement, elles sont la seule espèce de tubercule que contienne la plèvre; mais elles ont alors un léger reflet jaunâtre, comme si elles commençaient à passer à l’état de granulation jaune. C’est que, en elfet, elles sont presque toujours déjà caséifiées quand on les examine.

2° Les granulations jaunes siègent presque toujours à la face interne 1 de la plèvre; elles sont aplaties, lenticulaires, et adhèrent plus ou moins \ intimement à la séreuse; bientôt elles s’entourent d'un petit exsudât fibrineux sécrété d’abord autour d’elles, puis entre elles et la plèvre. De 1 cette manière, le produit inflammatoire soulève la granulation, l’éloigne 1 de la séreuse et semble ainsi la sécréter elle-même, erreur partagée ! autrefois par plusieurs auteurs, mais que nous n’avons plus à réfuter aujourd’hui.

Cette disposition est la même lorsque plusieurs couches de granula- \ lions sont superposées. La tuberculisation se présente alors sous la j forme suivante. La plèvre est couverte d’une fausse membrane qui peut . avoir jusqu’à 2 ou 3 millimètres d’épaisseur et qui se décompose en plusieurs couches. Chacune d’elles contient un nombre plus ou moins cou- ; sidérable de granulations, quelquefois assez rapprochées pour se toucher par leurs bords; puis, quand on enlève la dernière couche, en ayant soin de ne pas la déchirer, on laisse sur la plèvre des petites granulations J parfaitement isolées, sans fausses membranes et en contact avec la séreuse à laquelle elles adhèrent plus ou moins. Cette disposition est assez fréquente et se présente toujours la même.

On peut d’ailleurs suivre tous les intermédiaires, depuis la stratification de trois à quatre couches jusqu’à la granulation isolée. Ainsi l’on voit quelques-uns de ces tubercules, rarement disséminés, et entourés chacun d’une très petite fausse membrane circulaire ayant tout au plus l’épaisseur d’une feuille de papier, et. d’une telle transparence qu’on l’aperçoit à peine; souvent même on ne la distingue pas d’abord, et on est étonné, en enlevant la granulation, d’entraîner avec elle un petit feuille! membraneux.

D’autres fois, la fausse membrane, plus épaisse, s’unit par ses bords a celle des granulations voisines, et donne ainsi naissance à des couches plus étendues qui peuvent être soulevées ensuite par une nouvelle éruption tuberculeuse.

Si l’apparition des tubercules est généralement antérieure à celle des fausses membranes, il arrive également que certaines fausses membranes, aussi bien que les adhérences anciennes, deviennent le siège d’un dépôt tuberculeux; mais nous croyons le fait beaucoup plus rare qu’on ne la

TUBEKCÜLOSE IM.EUKALE

>?nsé, et surtout il nous paraît nécessaire que la fausse membrane soit ancienne formation. Or, dans la très grande majorité des cas, les vaisaux qu'on y trouve sont exclusivement situés autour des granulations; sont des vaisseaux récents semblables à ceux qui, dans le poumon, îtourent les nodules tuberculeux et sont venus formés après eux.

Les tubercules, quand ils sont confluents, peuvent être, à première ne, pris pour des fausses membranes; ce qui pourrait prêter à l’erreur, test leur forme aplatie; mais, quel que soit le nombre des granulations, -olées les unes des autres, ou rapprochées par leurs bords au point de 1 toucher et presque de se confondre, elles conservent leur forme lenlimlaire et tranchent sur la fausse membrane par leur couleur plus mate it plus jaune, par leur épaisseur plus grande, et par l’absence de vaiseaux à leur surface. On voit dans la fausse membrane qui les environne e fines ramifications vasculaires; mais toujours cette injection s’arrête i u pourtour des granulations, ce qui est dû à l’oblitération de ces vaisl eaux par les granulations. Inutile d’ajouter que la structure fibrillaire l es fausses membranes les distingue, à un examen plus approfondi, des ubercules.

Il est une circonstance cependant où les fausses membranes simulent ■ ?s granulations : c’est quand elles sont finement réticulées. Alors, en ITet, l’exsudât jaune figure de petites aréoles dont les bords, proémi-’ ! ents, s’épaississent un peu à leur point de jonction, et forment ainsi Iles saillies d’autant mieux faite pour tromper que souvent elles ne 'entourent pas de vaisseaux; mais la distinction est facile, parce que es points saillants, au lieu de se régulièrement arrondir, se prolongent n étoile pour ainsi dire; et s’ils ne sont pas vasculaires, c’est qu’auune partie de la fausse membrane ne l’est encore.

Les granulations de la plèvre sont presque toujours entourées d’un •éseau vasculaire, que la simple vue ne rend pas apparentes quand il l’agit de celles du poumon.

3° Lésions de la plèvre. — Les deux feuillets de la plèvre sont généralement altérés. Le feuillet viscéral est recouvert, comme nous l’avons i ndiqué tout à l’heure, d’un exsudât fibrineux mince et transparent ou l’une véritable fausse membrane constituée par la superposition de plusieurs couches de fibrine, et parfois assez épaisse pour recouvrir es granulations. Au-dessous de l’exsudât, la plèvre apparaît légèrement épaissie, louche, moins transparente, quelquefois un peu opaque, quelquefois offrant une petite dépression circulaire formée par la néoplasie, mais elle ne parait avoir subi aucune perte de substance. Elle peut être injectée et ramollie, au point de s’enlever avec la fausse mem-

1192 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

brane par une légère’ traction; d’autres fois, elle est devenue opaline et comme tachée à l’endroit où le tubercule reposait sur elle. Par places, elle est rosée, et présente des arborisations vasculaires ou de petites taches ecchymotiques (Grancher). Les cellules épithéliales sont gonflées, granuleuses, souvent détachées de la séreuse. Les vaisseaux, saillants, dilatés, forment des anses bourgeonnantes.

Pendant ce temps, le feuillet pariétal devient le siège des lésions similaires; les feuillets dépolis et bourgeonnants* s’accolent et se fusionnent, les capillaires nouveaux passent d’une surface à l'autre et il en résulte des adhérences d’autant plus résistantes qu’elles sont plus anciennes et qui sont la caractéristique de la tuberculose pleurale. Les fausses membranes peuvent ainsi s’ajouter les unes aux autres et former, par stratification, une coque fibreuse plus ou moins épaisse, encapuchonnant, à un moment donné, une partie considérable du poumon.

4" Plaques tuberculeuses. — La cavité de la plèvre est souvent occupée par de larges plaques tuberculeuses, résultat de l’aplatissement et de la réunion d’un nombre plus ou moins considérable de tubercules devenus caséeux. Ils forment tout d’abord sur la plèvre des disques variant du volume d’une lentille à celui d’une amande; leur tissu, fait de plaques fibrineuses semées de tubercules confluents, est ordinairement dur et consistant.

Ces agglomérations tuberculeuses, séparées d’abord, se réunissent ensuite par leurs bords de manière à constituer de larges plaques ou lames qui tapissent une grande partie de la plèvre et varient, en épaisseur, de 1 à 4 millimètres; nous en avons vu aller jusqu’à 7 millimètres.

Ces plaques, lorsque les tubercules y sont encore isolés, s’entourent habituellement d’un réseau vasculaire très apparent, appartenant à la fausse ! membrane; mais à mesure qu’elles se rapprochent, le cercle vasculaire se rétrécit au point qu’il arrive un moment où les vaisseaux eux-mêmes sont englobés dans la matière tuberculeuse crue, d’où résulte une lame : piquetée de points rouges. On dirait alors que le tubercule s’est vascularisé. Un examen attentif fait voir que les points rouges déprimés et irré- : guliers appartiennent évidemment aux fausses membranes, diminuées d’étendue par l’envahissement successif de la matière tuberculeuse.

Les plaques sont quelquefois assez épaisses pour comprimer les côtes, dont elles portent l’empreinte; elles sont, pour ainsi dire, encastrées comme les poumons des oiseaux.

Il n’est pas rare de rencontrer, réunis sur la même plèvre, des plaques épaisses, des tubercules aplatis et des granulations jaunes. Si, autour de ces dernières, la fausse membrane conserve toujours son élasticité, il

TUBERCULOSE PLEURALE

en va pas de même quand il s’agit, de plaques anciennes, qui réunissent vs deux feuillets delà plèvre par des adhérences cellulo-iibreuses plus i moins épaisses. Enfin nous avons vu la membrane séreuse, opaque, et : ême doublée, dans certains cas, de tissu sous-séreux épaissi.

Les tubercules intra-pleuraux sont ordinairement secs et de consistance raie. Jamais nous ne les avons vus être ramollis et former des cavernes ins l’intérieur de la plèvre, ni perforer la membrane séreuse. Tubercules extra-pleuraux. — Nous ne parlons ici que des tuberilcs qui doublent la plèvre costale. Les tubercules sous-pleuraux pulmonaires sont en réalité des tubercules pulmonaires qui ont été écrits dans le chapitre précédent. Les tubercules dont nous voulons varier prennent naissance sous la plèvre, dans le tissu sous-séreux; et contrairement à ce qu’on observe dans les cas précédents, ils ont tantôt 1 forme ronde, tantôt la forme aplatie. Les tubercules plats ne font ; uelquefois aucune saillie dans la cavité pleurale, en sorte qu’il est facile e suivre la membrane séreuse, lisse, égale et polie, et de constater que -e tubercule est sous-pleural. D’autres fois, ils proéminent dans la cavité, t alors on les distingue des plaques isolées in tra- pleurales aux caracères suivants. Si l’on enlève un de ces tubercules, en le prenant du côté ibre, et s’il reste au-dessus de lui une membrane lisse et polie, continue i la plèvre, le tubercule est intra-pleural ; si, au contraire, il reste un bord ’irangé et inégal, le tubercule est extra-pleural.

D’autre part, sur une section perpendiculaire faite par le milieu de la daque, on reconnaît si le tubercule est exactement contenu entre deux amelles, dont l’une se continue visiblement avec la plèvre, l’autre avec e tissu sous-séreux.

Du reste, ces plaques ont absolument la même distribution que les Vaques intra-pleurales; comme elles, on les voit s’étendre et se réunir, i nais elles n’acquièrent pas autant d’épaisseur et forment rarement des i âmes aussi larges et aussi continues.

Les tubercules sous-pleuraux, arrondis, siègent d’habitude à la partie antérieure ou postérieure de la cavité thoracique, et dans les endroits où la plèvre peut être soulevée avec plus de facilité, soit à cause de la moindre, résistance des organes, soit à cause de la laxilé plus grande du tissu cellulaire. Us forment une série de tumeurs arrondies ou ovalaires, qui peuvent, d’un côté, déprimer le poumon et, de l’autre, reposer sur la partie osseuse ou cartilagineuse des côtes.

Les tubercules que nous venons de décrire répondent, en général, à la pneumonie caséeuse ou aux nodules tuberculeux; rarement, nous avons constaté sous la plèvre des granulations jaunes, jamais des granu-

H 94 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

lations grises Ce sont là quelques-unes des différences qui séparent les tubercules extra-pleuraux de ceux qui siègent dans la cavité même de la plèvre. Mais il en est une autre qui n’est pas moins remarquable.

A l’inverse de ces derniers, qui restent généralement à l’état de tubercules crus, les tubercules extra-pleuraux peuvent se ramollir, former des cavernes, perforer la plèvre, pénétrer dans sa cavité, communiquer même avec les tubercules pulmonaires. On voit alors les tubercules extrapleuraux devenir plus mous, puis constituer une petite excavation remplie de bouillie tuberculeuse, et dont les dimensions ne dépassent pas celles du tubercule lui-même. Plus tard, ces cavités s’élargissent. Situées entre la plèvre encore distincte et épaisse, et les muscles intercostaux ou les côtes, dénudés et en partie détruits, ces cavernes sont irrégulières, anfractueuses, communiquant quelquefois entre elles, et contenant du pus ainsi que de la matière tuberculeuse ramollie. Dans un degré plus avancé, la plèvre costale se perfore sur une étendue variable, et la matière tuberculeuse renfermée primitivement dans la caverne se déverse: dans la cavité pleurale. Nous n’avons observé qu’un petit nombre de faits de ce genre, et toujours il s’était fait, au pourtour de l’ulcération de : la séreuse, une adhérence entre les deux plèvres costale et pulmonaire* en telle sorte que la bouillie tuberculeuse n’était pas libre dans la cavité séreuse. Bien plus, nous avons vu la caverne extra-pleurale communiquer avec le poumon à travers de larges perforations de la plèvre pulmonaire. ;

Dans les cas de ce genre, cette dernière membrane était ulcérée de dedans en dehors par le tubercule devenu intra-pleural ; ou bien encore des tubercules formés à la surface du poumon, au niveau de la caverne pleurale, avaient contribué à ouvrir la communication entre l’extérieur de la plèvre costale et l'intérieur du poumon. Enfin, nous avons vu les •* ganglions bronchiques devenus tuberculeux, s’unir aux masses pulmonaires, qui, de l’autre côté, confinaient, de la manière que nous venons d’indiquer, aux tubercules extra-pleuraux.

Les exemples suivants viendront à l’appui de celte description :

Observation 1. — Un garçon de huit ans succombe après avoir présenté tous les signes d’une tuberculisation de la plèvre droite. L’autopsie justifie le diagnostic et démontre les lésions suivantes.

Entre la plèvre et les côtes, on trouve de grosses masses tuberculeuses aplaties, jaunes, de consistance caséeuse, et du volume d’un pois a une petite noix. Il y en a quelques-unes en avant; d’autres siègent sur le coté et à la base; mais en arrière elles sont très nombreuses, forment une surface continue de haut en bas, font saillie dans la cavité pleurale, et compriment le poumon, sur lequel elles ont déterminé une dépression, et qui est car ni fié à ce niveau. On retrouve cependant très facilement les deux feuillets de la plèvre, épaissie, entre les tubercules costaux et le poumon. A la partie postérieure, les

TUBERCULOSE PLEURALE

«sses tuberculeuses, ramollies, forment une véritable caverne extra-pleu- , sans communication avec les bronches, le poumon ou la cavité pleurale, te excavation a le volume d’un petit œuf aplati; elle est remplie de détritus -erculeux.

Chez ce malade la caverne était entièrement extra-pleurale et était t a fait isolée de la cavité séreuse et du poumon; chez cet autre, la nmunication était établie avec la caverne, et le pus s’était éliminé par bronches.

• bskrvation II. — Plèvre gauche. — Lorsqu’on fait l’ablation du sternum, voit, sur la face interne des côtes, une grande quantité de masses tubercu- -ses du volume d’un pois à celui d’une amande, ramollies, et toutes logées iis des excavations situées dans l’épaisseur des parois thoraciques et à l’exté- :ur de la plèvre; quelques-unes arrivent jusqu’aux côtes, qui sont dénudées;

itres reposent sur les cartilages érodés. Ces excavations contiennent du . et de la matière tuberculeuse ci divers degrés de ramollissement. Leurs ois sont formées par un tissu fibreux, dense, épais, résistant. Les muscles ;rcostaux sont intacts. Plusieurs de ces cavités communiquant entre elles : t traversées par des ponts de substance fibreuse. Du côté du poumon, les ois de ces cavernes adhèrent à la surface de l’organe; mais on peut les acher dans quelques points, et l’on reconnaît parfaitement les deux feuillets ;la plèvre, devenus opalins.

U la partie inférieure et postérieure, l’une des cavités, remplie de tubercules ! îollis, a le volume d’un petit œuf aplati; elle est circonscrite exactement

• des adhérences qui sont formées, du côté de la cage thoracique, par 1 î couche de matière tuberculeuse ramollie, en contact avec les côtes, 'du côté du poumon, par un tissu fibreux, dense et résistant, épais de uillimètres.

.,e poumon lui-même est carnifié, et renferme seulement deux tubercules i s. Les bronches sont rouges, ramollies, et contiennent un liquide purulent mdant. A la troisième division des bronches du lobe inférieur, on arrive, à f ace postérieure du poumon, dans l’excavation décrite à propos de la plèvre, communication entre la bronche et la caverne a lieu au moyen d’une ulcéion principale, qui a environ 4 ou o millimètres de diamètre, et qui fait nmuniquer directement la plèvre avec la bronche. Les bords de l'ouverte sont lisses et tapissés par une membrane molle et rouge. Deux ou trois res ouvertures semblables existent au pourtour de la principale.

I )ans cet exemple, la plèvre pulmonaire avait été perforée par suite des agrès de la caverne extra-pleurale. Lorsqu’il en est ainsi, et que le amon lui-même n’est pas malade, la matière tuberculeuse peut être icuôe, et la guérison n’est pas impossible si la maladie est limitée.

I La guérison est encore plus facile si la plaque sous-pleurale, au lieu traverser le poumon, communique directement avec les bronches int qu’elles pénètrent dans cet organe. Nous avons vu un cas de ce ire dans lequel, une masse tuberculeuse, après avoir perforé la plèvre itale sous laquelle elle était primitivement située, s’était accolée à la fine du poumon, et longeait la bronche du lobe inférieur. Une adhé-

M ALADIES CO N ST ITUTION N EL LES

rence s’était faite entre le pourtour de l’ulcération pleurale et la plèvre pulmonaire, puis le tubercule s'était ramolli. En détruisant les adhérences, nous trouvâmes sur le poumon, une dépression du volume d’une amande; le fond en était formé d’un tissu quasi fibreux assez lisse, qui semblait se continuer avec la plèvre pulmonaire, en sorte qu’il n'y avait aucune communication directe avec le poumon. Toutefois, la bronche qui côtoyait une autre face de la cavité, était perforée en deux endroits, de dehors en dedans, comme cela arrive dans les cas de tuberculose ganglionnaire. Il existait donc là une caverne de la plèvre communiquant avec les bronches sans l’intermédiaire du poumon.

Cependant ces faits sont rares; le plus ordinairement, les plaques sont à l’état de crudité; souvent même on voit tout à la fois autour de la môme plèvre des granulations jaunes et des plaques inlra et extra-pleurales. Dans ces cas, il est intéressant de chercher ce que devient la plèvre au milieu de ces tubercules qui l’entourent de tous côtés. D’babilude, elle conserve la plupart de ses caractères; d’autres fois, elle est épaissie et comme fibreuse; ailleurs, elle a disparu, laissant une ulcération dont les bords sont très apparents; parfois, comprimée entre deux plaques tuberculeuses, elle se perd peu à peu, sans qu’on puisse constater le point exact où elle cesse d’exister; alors elle semble subir en ces points la transformation graisseuse.

Observation III. — Une partie du lobe inférieur du poumon est occupée par une masse tuberculeuse qui, continue d'une part avec les ganglions bronchiques, arrive de l’autre jusqu’à la surface de l’organe, où elle se présente sous la forme d’une plaque jaune de l’étendue d’une pièce de 2 francs. Cette plaque est recouverte d’une faussse membrane tuberculeuse; en sorte que la plèvre pulmonaire est incluse entre deux plaques de tubercules.

Si l’on cherche à détacher le tubercule intra-pleural, de la circonférence vers le centre de la plaque pulmonaire, la plèvre reste d’abord parfaitement distincte et un peu opaline; mais, au niveau de la circonférence de la plaque pulmonaire, elle devient jaune, sans qu’on puisse dire positivement si elle recouvre seulement le tubercule ou si elle est elle-même tuberculeuse. Après quelques millimètres de trajet, la plaque pulmonaire, la plèvre et le tubercule intra-pleural se confondent de telle sorte que l’on ne peut plus les distinguer les uns des autres, sans que pour cela il existe une solution de continuité apparente dans la séreuse. Il semble donc probable que celte menbrane elle-même est devenue tuberculeuse en ce point.

En résumé, la tuberculose peut s’attaquer à la face interne et à la face externe de la plèvre : il en résulte les formes anatomiques suivantes.

1° Dans la grande cavité de la séreuse, les tubercules peuvent former de larges plaques qui compriment le poumon.

2° En dehors de la séreuse, ils donnent naissance, soit à des plaques tuberculeuses, soit à des excavations plus ou moins considérables.

TUBERCULOSE PLEURALE

3° Les tubercules intra-pleuraux se ramollissent très rarement; nous îles avons jamais vus perforer la plèvre; au contraire, les tubercules vlra-pleuraux peuvent non seulement se ramollir, mais encore perforer s membrane séreuse.

4° Ces foyers peuvent communiquer largement avec les bronches, orès avoir traversé le poumon.

o° Lorsque ces mêmes foyers sont eu contact avec une infiltration iberculeuse siégeant à la surface du poumon, il en résulte d’abord ne masse tuberculeuse pleuro-pulmonaire, puis une caverne qui s’est ceusée à la fois du côté du poumon et à l’extérieur de la plèvre costale. 6° Si les tubercules pulmonaires sont eux-mêmes réunis aux tubercules es ganglions bronchiques, le tout forme une masse tuberculeuse étendue n travers du poumon, depuis les ganglions bronchiques jusqu’à la face kxterne de la plèvre costale.

7° Les différentes espèces de tubercules sont, par ordre de fréquence, la face interne de la plèvre, les granulations jaunes et les granulations lises ; à sa face externe, les nodules tuberculeux. Les tubercules -amollis sont rares; quand on les rencontre, c’est dans la plèvre costale.

8° Les tubercules occupent ordinairement les deux plèvres ; quand on n’en 1 encontre que dans une seule, ils sont plus fréquents à droite qu’à gauche. 9° Les tuberculisations considérables de la plèvre sont presque tournes unilatérales.

10° La tuberculose intra-pleurale est plus fréquente que la tuberulose extra-pleurale. Il est plus rare de trouver à la fois des tubercules :utra et extra-pleuraux (1).

(1) Sur 109 enfants qui onl des tubercules dans les plèvres, nous trouvons les

apports numériques suivants :

36 fois la plèvre droite était tuberculeuse, 25 fois la plèvre gauche, 48 fois les • eux plèvres en même temps.

Granulations grises, 6 fois, dont 4 à droite, 1 à gauche, et 1 fois des deux côtés.

Granulations jaunes, 58, dont 21 fois à droite, 16 fois à gauche, et 21 fois des leux côtés.

Nodules tuberculeux et plaques tuberculeuses, 72, dont 29 fois a droite, 2/ lois i gauche, et 10 fois des deux côtés.

Tubercules ramollis, 7 fois, dont 5 à droite, 2 à gauche.

La tuberculisation était intra-pleurale 41 fois à droite et 42 lois a gauche.

Elle était extra-pleurale 23 fois à droite et 21 fois à gauche.

Elle était à la fois intra et extra-pleurale 10 fois a droite et 3 fois a gauche.

8 fois adroite et 4 fois à gauche, il nous a été impossible île décider si la tuberulisalion était intra ou extra-pleurale; en outre, 2 lois a droite et 3 fois à gauche, mus n’avons pu déterminer le siège d’un certain nombre de tubercules, en même emps que d’autres étaient évidemment intra ou extra-pleuraux.

La tuberculisation était peu étendue 53 fois.

Elle était assez étendue 35 —

Elle était très étendue 21

nos

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

SYMPTÔMES

Pour bien apprécier les symptômes locaux de la tuberculose pleurale, il faut étudier les cas simples, c’est-à-dire ceux où le dépôt tuberculeux est concentré dans la plèvre; tandis que le poumon est sain ou à peu près.

Sig-sBcs physiques. — Auscultation et percussion . — Lorsque les plaques tuberculeuses sont intra-pleurales, elles occupent d’ordinaire la partie postérieure; mais quelquefois aussi elles enveloppent tout le poumon et lui forment une manière de coque. On constate alors, dans tout le côté correspondant, de la faiblesse du bruit respiratoire accompagnée d’une diminution générale du son, sans matité absolue.

Les masses tuberculeuses sous-pleurales étant beaucoup plus volumineuses, la matité est, avec elles, beaucoup plus considérable, et l’absence de bruit respiratoire complète.

Du reste, que la phthisie pleurale ait été générale ou partielle, nous avons toujours constaté que les résultats fournis par l’auscultation et la percussion étaient beaucoup plus prononcés dans la région dorsale que partout ailleurs. En avant, la matité et l’absence de la respiration montent très rarement jusqu’à la clavicule; elles ne dépassent pas en général la troisième côte.

Une circonstance importante à noter, c’est que le changement de position ne modifie pas les résultats fournis pas l’auscultation et la percussion. Ce fait est précieux pour le diagnostic, quand on le rapproche de celui que nous énoncions tout à l'heure, savoir que la matité ne s’élève presque jamais en avant jusqu’à la partie supérieure de la poitrine.

Nous n’avons pas entendu d’expiration prolongée et de souffle bronchique au niveau des tubercules pleuraux; mais, deux ou trois fois, nous avons noté du retentissement de la voix sans égophonie. Nous devons excepter de cette règle, un malade chez lequel nous entendîmes, une fois, de la respiration bronchique un peu sifflante, commune aux deux temps et s’accompagnant de retentissement du cri . Ces symptômes furent notés à la base, précisément au point auquel correspondait la communication du poumon avec la caverne sous-pleurale, et le lendemain du jour où cette communication s’était opérée (nous en jugeâmes par l’expectoration de matières purulentes qui avait eu lieu à celle époque).

Nous ferons quelques remarques sur la percussion comparée à l’auscultation.

1° La matité absolue ou relative est toujours constante ou permanente,

TUBERCULOSE PLEURALE 1199

■Mant stationnaire ou s’accroissant d'une manière progressive, mais ne minuant jamais.

i2° La faiblesse du bruit respiratoire suit, en général, la môme marche e la matité; cependant, il nous est arrivé quelquefois de constater -e augmentation ou une diminution dans l’intensité de la respiration, i en qu’il n’existât pas de changement analogue dans la sonorité du orax. Ce fait, qui n’est pas inutile au diagnostic, dépendait de l’amï ?ur, du nombre et de l’intensité plus ou moins grande des mouveànts respiratoires.

! Lorsqu’une lésion intercurrente a pris naissance au cours d’une i thisie pleurale confirmée, nous avons pu la diagnostiquer. L’exisoce des plaques pleurales ne nous a jamais empêchés d’entendre >> râles d’une bronchite intense et le souille bronchique d’une pneui 3nie. Il nous a même semblé qu’alors le souffle était plus marqué qu’il ■ l’est d’ordinaire dans la pneumonie : phénomène analogue à celui

ir. e nous avons constaté dans certaines pleuro-pneumonies.

[Inspection de la poitrine. — Elle peut fournir des renseignements îles : ainsi, nous avons observé une fois une dépression très manifeste n côté malade. Dans un autre cas, les cartilages costaux étaient soudés

tre le mamelon et le sternum.

' Palpation. — On constate généralement une absence complète de 1 mations du côté malade.

Mensuration. — La mensuration de la poitrine conduit à des résultats 1 us intéressants. Lorsque la matière tuberculeuse, s’étalant dans la ande cavité, forme une coque qui comprime le poumon, on trouve, à mensuration, une différence dans les deux diamètres de la poitrine, îez un enfant de deux ans, cette différence était d’un centimètre; et était le côté malade qui était rétréci. Dans ce cas, la tuberculisation était, pour ainsi dire, faite sous nos yeux. L’enfant ayant passé plus de uatre-vingts jours à l’hôpital, et sa poitrine ayant été mesurée plusieurs

is, nous avons pu nous assurer que ce rétrécissement n’avait pas été écôdé d’une augmentation de diamètre, fait d’une grande importance,

nisque nous avions ainsi la preuve que le rétrécissement n’était pas nséculif à un épanchement pleurétique, et ne pouvait, par conséquent, •pendre que d’une tuberculisation de la plèvre. Dans un autre cas, la ensuration donna d’abord une augmentation de volume d’un des côtés ; la poitrine, puis on constata en même temps, des signes d’épancheent (égophonie, souffle bronchique) qui disparurent ensuite; quatre ois plus tard l’enfant succomba, et l’autopsie lit découvrir des plaies tuberculeuses épaisses de plusieurs millimètres. Nous regrettons

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

d’avoir omis de pratiquer à nouveau la mensuration; il est très probable que nous aurions constaté un rétrécissement des parois thoraciques.

Si la compression du poumon par une coque tuberculeuse inlra-pleurale, produit la diminution de la capacité de la poitrine, il n'en est pas de même lorsque la phthisie est extra-pleurale; dans ce cas, s’il n’y a pas de communication entre la grande cavité et la masse tuberculeuse, il n’y a ni dilatation ni rétrécissement du côté malade; c’est ce que nous avons observé chez un enfant âgé de huit ans. La caverne extra-pleurale existait surtout à la base; le poumon, à peine carnifié au niveau du point comprimé, se dilatait assez facilement.

SyuiptÔBucs fonctionnels. — Toux. — Elle existe dans presque tous les cas ; en général, dès le début, elle n’offre aucun caractère particulier. Lorsque son timbre se modifie, qu’elle augmente, qu’elle devient quinteuse ou rauque, ce changement indique la venue d’une nouvelle lésion. Mais dans les cas observés par nous, cette lésion était secondaire; car la toux ne prenait ce caractère spécial qu’à une époque où nous avions relevé depuis longtemps déjà les signes caractéristiques de la tuberculose pleurale.

Expectoration. — Une seule fois nous avons noté une expectoration de matière jaunâtre, fétide, comme purulente, rendue avec efforts de vomissements, chez une petite fille de cinq ans, à l’autopsie de laquelle nous trouvâmes une large communication entre les bronches et une caverne extra-pleurale. Il était évident que cette expectoration avait coïncidé avec l’époque où la communication s’était opérée entre le poumon et le foyer de matière tuberculeuse ramollie.

Point de côté. — Jamais, quelle qu’ait été l’étendue de la tuberculisation pleurale, nous n’avons constaté de douleur thoracique attribuable à cette cause. L’absence de douleur trouve son explication dans le siège des masses tuberculeuses qui sont quelquefois sous-costales et ne s'accompagnent d’aucune lésion de la séreuse, et surtout dans la lenteur avec laquelle se forment ces produits morbides, quel que soit leur siège. Lorsque la maladie débute par des symptômes aigus ou subaigus, le point de côté se fait sentir; mais, dans ce cas, il existe une pleurésie.

Décubitus. — Il est très variable, sans rapport constant avec le côté malade. Deux fois seulement il était latéral et du côté de la phtbisie pleurale.

Dyspnée. — L’oppression est médiocre ; même chez les plus jeunes enfants la respiration ne dépasse guère 28 à 32 inspirations par minute; elle ne s’accélère que dans les cas où il survient des complications aiguës,

TUBERCULOSE PLEURALE

)u bien encore aux approches de la mort. L’ accélération de la respiraion, déjà peu marquée, ne s’est pas accrue d’une manière sensible chez ’ enfant dont le poumon communiquait avec un foyer sous-pleural. A priori, )n aurait pu croire aussi que celte communication, en favorisant l’évarcuation de la matière qui comprimait le poumon, aurait dû diminuer le nombre des inspirations; il n’en fut rien cependant : la respiration oscilla entre 32 et 36, avant et après l’évacuation purulente.

Symptômes généraux. — Lorsque la phthisie pleurale est la maladie principale, la fièvre est longtemps presque nulle. La peau reste -sans chaleur. Le mouvement fébrile diffère donc par son peu d’intensité de celui qui accompagne la tuberculose pulmonaire. Quand la chaleur devient vive, et que le pouls s'accélère, on peut croire à une complication aiguë ou à l’extension de la tuberculose. Presque tous les malades ont des -sueurs abondantes générales, le plus souvent nocturnes. L’ amaigrissement n’est pas moins constant que les sueurs; mais il est loin d’être aussi rapide que dans la tuberculose pulmonaire. Il suit, en général, une marche lente; mais, quelquefois, il s’accentue d’une manière soudaine pendant les derniers jours; cet accroissement coïncide le plus souvent avec une complication. En somme, les malades finissent, comme tous les tuberculeux, par succomber dans un état complet d’émaciation.

La déperdition des forces n’est jamais très marquée; c’est seulement dans les derniers jours que la faiblesse est grande. Nous avons vu les malades aller et venir dans les salles, quitter même l’hôpital, pour y rentrer plus tard.

Le faciès n’offre rien de remarquable : les yeux sont cernés dans les derniers temps, les lèvres sont sèches, la face très pâle, comme chez la plupart des tuberculeux.