TABLEAU — MARCHE — DUREE — TERMINAISON
Très rarement la phthisie pleurale débute par les symptômes d’une pleurésie aiguë ou subaiguë; on voit alors se produire un mouvement fébrile de médiocre intensité, une douleur thoracique vague, et les signes physiques d’un épanchement; puis la maladie se prolonge et revol bientôt tous les caractères de la forme chronique tels que nous allons les détailler.
Tant que les tubercules ne sont pas réunis en plaques plus ou moins étendues, la tuberculose ne peut être reconnue; c’est alors qu’elle se présente sous la forme suivante. Les enfants qui en sont atteints conservent leurs forces et leur appétit; leur respiration n’est pas nota-
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MALADIES CONSTITUTIONNELLES
blement accélérée; ils ont à peine de fièvre, et ne se plaignent d’aucune douleur; la toux n’olïre rien de caractéristique. La maladie locale resterait longtemps tout à fait latente si l’auscultation ne faisait reconnaître, le plus souvent à la partie postérieure de la poitrine, quelquefois en avant et en arrière, une faiblesse marquée du bruit respiratoire, sans retentissement de la voix, avec une certaine diminution de la sonorité aux points correspondants. L’application de la main ne fait percevoir aucune vibration du côté malade. Les signes physiques ne sont pas modifiés par le changement de décubitus; la déformation de la poitrine est quelquefois nulle. D’autres fois, un rétrécissement s’est opéré sans dilatation préalable, à moins que la maladie n’ait débuté par une pleurésie aiguë ou subaiguë.
La phthisie pleurale peut rester longtemps stationnaire ; cependant elle progresse d’ordinaire d’une manière insensible. Les lésions quelle détermine sont beaucoup plus étendues quand les foyers tuberculeux occupent le tissu sous-séreux que lorsqu’ils intéressent la grande cavité de la plèvre. A mesure que la maladie gagne du terrain, les symptômes généraux entrent en ligne et s’aggravent; mais alors la tuberculisation se généralise, ou bien il survient une complication aiguë. Il est donc fort difficile d’apprécier la durée de la* pbtbisie pleurale, puisque, à l’époque où les \ enfants succombent, on constate, dans plusieurs organes, des lésions qui ont hâté la terminaison fatale. Les accidents peuvant occasionner, la mort d’une manière subite ne sont pas fréquents dans cette forme île 3 phthisie. Nous n’avons pas vu que le pneumothorax fût la conséquence :• de la réunion des masses sous-pleurales, costales et pulmonaires. Nous ; avons démontré, en traitant de l’anatomie pathologique, qu’il s’établit des adhérences entre ces deux plaques grâce à l’inflammation de la séreuse qui les recouvre, et que, plus tard, lorsque les produits tuberculeux : se sont ramollis, il se forme une caverne qui demeure quelquefois indépendante des bronches ; mais que si la communication s'effectue, le 1 pneumothorax n’en est pas la conséquence, les adhérences empêchant la pénétration de l’air dans la grande cavité.
Nous avons indiqué plus haut la possibilité de la guérison de la tuberculose extra-pleurale par évacuation partielle de la matière tuberculeuse. ] Le même mode de guérison ne peut être octroyé a la tuberculose intrapleurale.
DIAGNOSTIC
La phthisie pleurale peut être confondue avec la phthisie pulmonaire et avec les épanchements pleurétiques.
TUBERCULOSE PLEURALE 1203
Tuberculose du poumon. — L’infiltration tuberculeuse envahit souvent une étendue considérable du poumon sans se ramollir, ou du moins en restant fort longtemps à l’état cru. Elle ne se révèle alors à l’auscultation que par de la diminution du son ou par de la faiblesse du bruit respiratoire.
! Dans ces cas, le diagnostic devra être basé principalement sur le siège des lignes physiques; s’ils sont perçus à la base en avant et surtout en arrière, on devra croire à l’existence de plaques pleurales; au contraire, leur siège au sommet indiquera l'infiltration tuberculeuse du poumon. En outre, les blocs caséeux donnent une matité généralement absolue ainsi que le ^silence complet de la respiration; et plus tard, d’autres signes, en indiquant le ramollissement des tubercules, viennent éclairer le diagnostic.
Pleurésie chronique. — La phthisie pleurale qui s’annonce par des '.symptômes aigus ou subaigus, ne saurait être distinguée de certaines ; pleurésies chroniques simples à leur début. Mais, nous l’avons dit, la pleurésie chronique est quelquefois tout à fait latente ainsi que la phthisie ; pleurale, et alors, quand les deux maladies ont atteint leur période d’étal, il est extrêmement difficile de les distinguer ; nous allons mettre en parallèle les analogies et les différences des deux cas.
Pleurésie chronique.
Matité dans tout un des côtés du l thorax, du sommet à la base, en avant et en arriére. Absence complète du i bruit respiratoire, et quelquefois resipiration bronchique, voire même caverneuse. Égophonie.
Pas de changement dans les signes I physiques par le déplacement du malade, quand le liquide occupe toute la ■cavité de la plèvre; modifications possibles dans les symptômes quand l’épan- • chement n’est pas encore très abondant.
Dilatation quelquefois très considé- :rable du côté malade.
Rétrécissement considérable du thoirax après la résorption de l’épanchcuncnt.
Symptômes généraux, fièvre hectique, sueurs, amaigrissement, etc.
Marche très lente.
Terminaison possible par évacuation d’un liquide abondant, spontanément ou au moyen d’une opération chirurgicale.
Pronostic grave, mais non pas nécessairement mortel.
Tuberculose p leur ale.
Quelquefois, mêmes symptômes; d'autres fois la matité et l’absence de respiration sont bornées à la partie postérieure. Le bruit respiratoire est plutôt rude que faible. Pas d’égophonie.
Jamais de changement dans les signes physiques par le déplacement du malade.
Aucune dilatation du côté malade.
Dans certains cas, rétrécissement non précédé de dilatation.
Rétrécissement peu considérable.
Mêmes symptômes généraux.
Marche très lente.
Évacuation possible, mais rare, d’une matière tuberculeuse peu abondante.
Pronostic extrêmement grave; maladie presque nécessairement mortelle.
Nous avons insisté sur ce diagnostic, parce qu’il est d’une haute importance pour la pratique de différencier deux maladies dont le traitement et le pronostic sont aussi dissemblables.
Les différentes considérations que nous venons de présenter ici sont entièrement applicables h la distinction de la phthisie pleurale d’avec la pleurésie chronique qui survient chez des enfants tuberculeux; nous n’avons donc pas à insister sur ce sujet. Le diagnostic est encore plus difficile, puisque les symptômes généraux et les commémoratifs qui peuvent faire soupçonner la tuberculisation sont les mêmes dans les deux cas.
PRONOSTIC
Nous répéterons, au sujet du pronostic, ce que nous avons dit ailleurs. La phthisie pleurale, si elle restait isolée, pourrait n’être pas grave; mais la généralisation de la tuberculose, et la réunion des tubercules pleuraux et ganglio-pulmonaires, aggravent considérablement le pronostic. Cependant, il est évident que la phthisie pleurale est moins grave que les phlhisies pulmonaire et bronchique; elle détermine rarement l’ulcération du parenchyme pulmonaire ; elle ne produit pas le pneumothorax e! ne peut pas non plus engendrer l’hémorrhagie mortelle par rupture des vaisseaux. En outre, on conçoit la possibilité de sa guérison, soit par l’évacuation de la matière tuberculeuse lorsque la caverne extra-pleurale communique avec le poumon, soit par la transformation calcaire ou fibreuse des tubercules.
La phthisie intra-pleurale est localement moins grave que la phthisie , extra-pleurale, parce que les tubercules y sont moins abondants, et parce • lue, peu susceptibles de ramollissement, ils ne causent pas la perforation de la plèvre.
En examinant avec soin toutes nos observations nous n’en avons trouvé que trois dans lesquelles la mort ait été presque exclusivement causée par la phthisie pleurale.
ÉTIOLOGIE
La tuberculose pleurale est généralement secondaire; il faut y voir l'expansion par contiguïté de la tuberculose pulmonaire. Elle peut être primitive et constituer une véritable tuberculose locale ayant son siège dans la plèvre. Son étiologie est celle de la tuberculose elle-même. Les causes qui déterminent la localisation pleurale sont très obscures, cl il
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est difficile de dire pourquoi celle membrane séreuse se luberculise plutôt qu’un autre organe.
Age. — Les enfants les plus jeunes sont les plus sujets à la tuberculisation de la plèvre. Néanmoins, la maladie parvient beaucoup plus souvent à un degré avancé, de trois à dix ans et demi, qu’avant ou après cet âge.
Sexe. — Les garçons nous paraissent plus prédisposés que les tilles, mais avec cette restriction, qu’à l’époque de la puberté les filles y deviennent relativement plus sujettes. La tuberculisation avancée est cependant plus fréquente à tous les âges dans le sexe masculin.
Sur 109 enfants qui ont présenté des tubercules dans les plèvres, il y en avait :
De 1 ii 2 ans 1/2
î Garçons
( Filles
De 3 à 5 ans 1/2
{ Garçons
1 Filles
De fi ii 1 1) n ns 1/2. .. .
( Garçons
j Filles
: . . . io
De lia lo ans 1/2 .. .
i Garçons
( Filles
Après avoir esquissé le traitement de la tuberculose en général et celui des phthisies pulmonaire et ganglionnaire, il nous reste peu de chose a dire de la médication applicable à la phthisie pleurale. Nous trouvons, en elïet, pour cette maladie, les mêmes indications et les mêmes moyens de les remplir.
On tiendra compte, au début de la maladie, de sa marche subaiguë ou chronique. Dans le premier cas, elle sera traitée suivant la méthode indiquée pour la tuberculose pulmonaire subaiguë (voy. p. 1 178).
Dans le second cas, qui est de beaucoup le plus fréquent, le traitement sera le même que celui de la phthisie pulmonaire chronique (vo\. p. 1179).
Outre le traitement général, on insistera sur les applications iodées au niveau des points malades, sur les emplâtres de ciguë, poi.it calmei les douleurs vagues du thorax, etc.
