TARLEAU — FORMES — MARCHE — DURÉE
ua phthisie pulmonaire est aiguë, subaiguë ou chronique. Nous devons ic nous reporter à la division admise déjà pour la tuberculose en uéral.
iMithisic aiguë. — La forme aiguë comporte plusieurs variétés.
! nfection peut prédominer, ou bien les accidents pulmonaires. D’où is formes principales : forme typhoide, forme suffocante et forme s mcho-pneumonique. Les formes à prédominance thoracique pour-
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raient être multipliées; nous nous contenterons de ces deux dernières qui fournissent des types caractéristiques et qui sont seules importantes dans l’enfance.
I. Forme typhoïde. — Cette forme est presque toujours l’expression de la tuberculisation générale aiguë. Le plus souvent elle est anatomiquement caractérisée par l’éruption d’une énorme quantité de granulations mêlées ou non de nodules tuberculeux, — c’est la forme granuleuse , — plus rarement par de la pneumonie caséeuse ou par des ca vernes, — c’est la forme pneumonique. — Elle représente la tuberculose infectieuse par excellence, et se traduit par une prépondérance excessive des symptômes généraux sur les symptômes locaux, ce qui la fait confondre très souvent avec la lièvre typhoïde. Elle peut être la première manifestation de la tuberculose ou se greffer sur les formes chroniques, notamment chez des sujets porteurs d’anciens foyers caséeux ou de tuberculoses ganglionnaires, osseuses. Qu’elle soit, du reste, isolée, ou associée à la tuberculisation de plusieurs organes, pourvu d’ailleurs que le poumon soit préalablement indemne, voici l’appareil de symptômes qui lui appartient.
L’enfant est pris d’une toux sèche, petite, fréquente, avec dyspnée, et quelquefois douleurs thoraciques vagues; l’expectoration manque; l’auscultation et la percussion donnent un résultat négatif. Ces symptômes, joints aux phénomènes généraux décrits plus haut (voy. p. 858, 861), forment le début de la maladie.
La toux augmente bientôt et devient quinteuse, fatigante; la dyspnée s’aggrave et s’accompagne d’une véritable angoisse, parfois d’accès paroxystiques, surtout nocturnes; la face est pâle, légèrement bouffie, avec une cyanose plus ou moins étendue; la respiration est accélérée, haletante, donnant de cinquante à soixante inspirations à la minute; la fièvre est vive et marquée par un pouls montant à 136 et 144, voire plus, et par une température oscillant entre 38° et 39°. L’auscultation fait percevoir des râles sibilants et ronflants, parfois de la rudesse de la respiration, ou bien des râles sous-crépitants disséminés, de la respiration soufllante; tout cela très mobile, parfois généralisé, parfois tendant a se localiser vers les sommets ou plutôt vers les bases. La percussion ne donne que des résultats négatifs ou insignifiants. Il se peut qu’il n’y ait aucun autre signe que les râles, et cet état dure tout le temps de la maladie. Quelquefois la toux devient, vers la fin, un peu plus humide, et les symptômes stéthoscopiques plus tranchés; c’est, lorsque la tuberculisation a marché assez rapidement pour produire d’autres lésions que des tubercules isolés ; alors l’auscultation révèle des signes d’infiltration ou même de cavernules. Mais ces cas sont assez rares pour pouvoir éire
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regardés comme des exceptions. Somme toute, la forme typhoïde de la ubcrculose pulmonaire aiguë ne se révèle en général que par un petit nombre de symptômes dont la toux, la dyspnée, la rudesse du bruit espiraloire, la cyanose, la discordance entre les symptômes généraux üt locaux sont les plus importants. Les malades meurent dans l’adynamie ou dans l’asphyxie, mais autant, bien souvent, par les lésions des autres organes que par celles du poumon; c’est l’infection bacillaire qui domine. Dans son apparence typhoïde, la maladie n’a pas la régularité yclique de la dothiénentérie ; sa marche, capricieuse, accuse des rémis- • ions, courtes d’ailleurs, et des aggravations correspondant à de nouvelles poussées granuleuses; et c’est par cette série de rémissions et ll’exacerbations, que la maladie arrive progressivement au terme fatal, Hans un délai de quelques semaines.
L’histoire de la forme typhoïde rentre donc dans la description de la uberculose en général. Aux symptômes de cette maladie, qu’on ajoute la oux, l’oppression, l’absence de signes stéthoscopiques tranchés, et l’on Dourra diagnostiquer une tuberculose pulmonaire aiguë. Si, la maladie se trolongeant, les symptômes d’auscultation se dessinent, leur nature et leur ■ iège diront peut-être quelle est la forme anatomique de la tuberculose.
IL Forme suffocante. — Cette forme, que M. Grancher dit se montrer dus volontiers de deux à cinq ans, et que nous décrivons d’après lui, st en somme assez rare chez l’enfant. La dypsnée en est le phénomène aillant; elle peut éclater d’emblée ou au cours des autres formes de la uberculose. D’une extrême intensité, avec accès paroxystiques et menace I i’asphyxie, elle paraît avoir pour raison anatomique, une confluence xcessive des granulations presque toujours accompagnée d’une conestion pulmonaire ou d’une pneumonie catarrhale dilfuses, intenses t soudaines. Un refroidissement est souvent, en apparence au moins, <3 point de départ des accidents. La fièvre s’allume, oscillant autour e 39°, avec rémissions matinales de 1 degré à i degré et demi. La .yspnôe s’élablit alors, arrivant bientôt à une orthopnée assez semblable i celle de l’asystolie, ou prenant la forme de paroxysmes analogues aux i ccès d’asthme vrai, et séparés par des rémissions. L’auscultation n’in- I ique que de la faiblesse ou de la suppression du murmure respiratoire, vec quelques râles sibilants, ronflants ou sous-crôpilants trop rares tour expliquer la dyspnée. La sonorité est normale, quelquefois exagérée tar le fait de l’emphysème vésiculaire, conséquence obligée de la lésion trincipale. La mort a lieu par les progrès de l’asphyxie; on l’a vue .rriver le troisième jour, le sixième, le onzième; plus souvent du vingième au trentième; rarement plus tard.
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III. Forme broncho-pneumonique. — Une variante de la forme suffocante, variante atténuée, c’est, celle que M. Grancher dénomme bronchopneumonique , et qui sévit presque exclusivement chez l’enfant. Elle correspond aux cas où les granulations ne se montrent pas assez nombreuses d’emblée dans les poumons pour causer une asphyxie rapide. Le début, les signes physiques et la marche de la maladie ont une ressemblance extrême avec ceux de la broncho-pneumonie subaiguë simple. Nous n’aurions pour en donner la description qu’à reproduire ce que nous avons dit de cette dernière maladie (voy. t. I, p. 677). Ce qui peut aider à faire le départ, c’est le début insidieux de la tuberculose, c’est la défervescence absente; ce sont les forces qui déclinent et l’état général qui s’aggrave. Seuls, les phénomènes généraux peuvent donner une indication, souvent incertaine, par la disproportion qu’ils affectent avec les phénomènes locaux, et par leur gravité généralement plus grande que dans la broncho-pneumonie simple. Mais la démarcation n’apparaît parfois que très tard, et le doute peut persister jusqu’à la mort. Quiconque a pratiqué la médecine infantile connaît l’embarras du praticien devant certaines broncho-pneumonies de longue durée avec dépérissement du malade. La guérison n’est pas un sûr garant, car la tuberculose cède parfois pour un temps plus ou moins long. L’autopsie fait souvent connaître la vérité; pas toujours cependant; et c’est parfois l’examen bactériologique qui fournit le critérium cherché. Nous avons fait connaître plus haut (voy. Tuberculose en général, p. 891) les intéressantes recherches de MM. Landouzy et Queyrat sur ce sujet, et les déductions ingénieuses qui ont amené ces auteurs à se demander si les bronchopneumonies de cause infectieuse — celles de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe, de la diph thérie — ne sont pas tuberculeuses, le poumon fût-il exempt de tubercules. Dans un grand nombre de cas pareils les poumons contiennent, en effet, des bacilles en grand nombre. C’est ce que M. Landouzy appelle la tuberculose prégranulique.
Phthisie swhalgiië, phthisie galopante. — Ces deux dénominations jureraient ensemble si l’on entendait l’expression « galopante» dans son sens étroit, car la forme en question est moins rapide d’allur® que les formes granuleuses dont nous venons de parler. Et, comme elle marche plus vite que les formes chroniques, elle doit servir de lien entre ces formes extrêmes. Aussi n’avons-nous rappelé l’ancienne qualification que pour mémoire et préférons-nous celle de phthisie subaigui',
infiniment plus juste.
Il ne s’agit plus ici, comme précédemment, de tuberculose exclusive' ment granuleuse ou à peu près, ni de noyaux caséeux, restés, quand ils
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uistent, à l'état, cru, mais de masses caséeuses se formant rapidement s’éliminant de même, en creusant le poumon de cavernes analogues celles de la phthisie chronique. Seulement, tandis que celle-ci met
- ix-huit mois, deux ans et plus à tuer le malade, la forme subaiguë y rrrive en quelques mois; c’est une phthisie chronique moins la chronicité ù qui, selon l’expression de M. Grancher, brûle les étapes. Ici, point -e discordance entre les phénomènes généraux et locaux; les seconds >e sont plus relégués au second plan comme dans la phthisie aiguë, et rrennent au contraire une importance très grande dans l’appréciation <e la marche des lésions.
Tantôt, elle débute d’emblée, tantôt elle s’implante sur une forme chronique. Son aspect initial est celui d’une bronchite aiguë ou d’une bronchopneumonie : toux sèche et fréquente, fièvre avec recrudescences vespé- > aies, amaigrissement et affaiblissement progressifs. L’auscultation donne ees symptômes énoncés plus haut (voy. p. 1138) et qui se succèdent dans ordre suivant: ronchus, râles sous-crépitants, souffle léger et fugace,
— d’abord irrégulièrement disséminés, puis concentrés, — faiblesse et abolition du murmure vésiculaire, râles cavernuleux, souffle caverneux, •argouillement. De leur premier foyer, ces symptômes envahissent toute ’étendue de l’organe, dont ils accusent l’induration générale. La percusion passe par les mêmes alternatives de submatité, disséminée d’abord,
soncentrée ensuite, et devenant matité plus ou moins accusée.
Dans d’autres circonstances, les signes sont ceux de la pneumonie : .natité, râle crépitant, souffle, etc., remplacés dans un certain délai par ",eux de la fonte tuberculeuse : souffle caverneux, gargouillement.
Pendant ce temps, les symptômes généraux suivent leur marche t fatale, et la mort arrive au bout de deux à cinq mois d’une maladie à i marche implacable dont la continuité n’est troublée que par des poussées 'très rapprochées, presque subintrantes, séparées conséquemment par des i rémissions incomplètes et fort courtes, comparées aux arrêts, quelquefois si longs, familiers à la phthisie chronique.
Pliiliittic chronique. — Gomme chez l’adulte, la forme chronique de la tuberculose est caractérisée à l’autopsie, chez l’enfant, par la formation, au sommet du poumon, de cavernes entourées d’une zone indurée comprenant des granulations grises ou jaunes et de l’infiltration caséeuse. D’autres malades présentent des tubercules plus ou moins volumineux, à peu près également disséminés dans tout l’organe, ou des blocs d’induration caséeuse dans l’un ou l’autre poumon.
Le début est lent, insidieux; la toux, rare et sèche, est souvent le premier symptôme; l’expectoration est nulle; très rarement il y a des héino-
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plysies. Des douleurs vagues, sternales ou dorsales, se font sentir, légères et fugaces; l’auscultation et la percussion ne donnent que peu ou pas de symptômes, c’est-à-dire, de l’obscurilé du murmure respiratoire, ou bien encore de la respiration rude, de l’expiration prolongée et un peu de retentissement de la voix.
La toux persiste, plus ou moins intense; ses caractères sont variables: sèche ou humide, fréquente ou rare, diurne, plus souvent nocturne, revenant quelquefois par quintes. Elle est accompagnée ou plutôt suivie d’ilne expectoration muqueuse ou séro-muqueuse, quelquefois nummulaire, d’aspect variable ainsi que nous l’avons indiqué ailleurs, et souvent plus abondante après les quintes. La dyspnée, peu marquée d'ordinaire, s’accroît cependant sous l'influence de la moindre cause; les douleurs thoraciques subsistent ou restent vagues et passagères. En même temps, les signes stéthoscopiques constatés tout d’abord, deviennent plus tranchés, plus caractéristiques; ou bien encore le murmure respiratoire est presque nul, ou l’expiration, prolongée, soufflante; des râles humides se font entendre, sans être d’ailleurs constants à celle époque de la maladie. Dans la très grande majorité des cas, ces symptômes siègent au sommet de l’un ou l’autre poumon, ou des deux à la fois, plus rarement à la partie antérieure de la base.
Plus tard, lorsque le malade est plus affaissé et que les symptômes généraux dénotent l’accroissement de la maladie, on perçoit du souffle bronchique, voire caverneux, des râles humides, sous-crépitanls, ou du gargouillement, et enfin tous les signes stéthoscopiques de la phthisie confirmée. Il ne faut pas croire, cependant, que les symptômes généraux et locaux observent entre eux un parallélisme rigoureux. On est surpris, par exempje, de voir quelle étendue de lésions pulmonaires révèle l’auscultation dans des cas où les symptômes généraux sont restés stationnaires ou à peu près; dans ces cas, la phthisie est généralement de longue durée, et les symptômes locaux y progressent avec lenteur. Toutes les fois, au contraire, que la maladie marche avec une certaine rapidité, les symptômes, stéthoscopiques et généraux, suivent, dans leur accroissement, une proportion qui est sensiblement la même.
C’est au milieu de ces phénomènes que survient la mort, quelquefois sans changement bien appréciable; d’autres fois, les malades sont pris de douleurs thoraciques très vives, de suffocation, de symptômes qui se rapprochent de ceux du pneumothorax, et la mort est le terme d’une longue et pénible agonie. Ailleurs, au contraire, les symptômes terminaux, quoique moins tumultueux, prennent soudain une véhémence très grande correspondant à l’aggravation considérable et subite de la lésion
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j. limonaire. 11 en est le plus ordinairement ainsi chez les enfants qui résentent d’énormes niasses caséeuses; celles-ci venant à se ramollir, s symptômes stéthoscopiques se modifient, la toux devient plus fréîente, l’oppression extrême; les symptômes généraux, tels que nous s avons signalés déjà (voy. p. 864), s’accroissent, et la mort survient u bout de peu de jours. Elle peut aussi être le résultat d’un pneumothorax, complication dont nous avons tracé plus haut la description i ov. t. I).
l)e toutes les formes de la tuberculose pulmonaire, la phthisie cliroî ique est celle qui se prête le plus facilement à la division par périodes. >n pourrait, à la rigueur, comme on l’a fait pour l’adulte, admettre ne période de début, ayant pour limites le moment où la maladie commence pendant la bonne santé, et celui où, bien implantée, elle donne l ies signes positifs que recueille l’auscultation. Une seconde période omprendrait l’époque de crudité des tubercules, et s’étendrait depuis ! a fin de la première jusqu’au moment où ces produits, en se ramollisant, forment les cavernes. Une troisième période répondrait à la fin le la maladie, à toute la durée des cavernes. Ces distinctions, imparaites d’ailleurs, nous paraissent assez inutiles; car la phthisie est loin le s’astreindre, chez l’enfant, à une marche aussi régulière que chez 'adulte. La démarcation entre les symptômes du début et ceux de la -seconde période est très difficile à tirer, et souvent ne saurait l’être l’une manière très nette. Enfin les symptômes les plus caractéristiques me suffisent pas non plus à toujours séparer la seconde période de la roisième; nous savons, en effet, que des ganglions bronchiques et indurés peuvent être pris pour des cavernes.
Durée. — La durée de la phthisie pulmonaire est comprise dans des limites très étendues : quelques jours à deux années et plus. Le fait n’est pas pour surprendre, étant donné que les causes susceptibles d’influencer la marche de la maladie sont fort nombreuses et qu’il est impossible, en conséquence, de déterminer dans quelles circonstances elle doit durer peu ou beaucoup. Ainsi, d’une part, la lésion prend une allure plus ou moins rapide appropriée à la forme anatomique; d'autre part, l’enfant supporte plus ou moins sa lésion pulmonaire, comme le lui permettent, en réalité, sa constitution, l’étendue de la tuberculisation des autres organes, l’abondance de la diarrhée ou des sueurs, et les causes de la tuberculose. Nous ne pouvons donc rien dire de précis sur la longueur de la maladie, sinon que, d’habitude, elle dure de trois à sept mois; nous avons indiqué, en parlant de chaque forme, sa durée propre. Les phlegmasies intercurrentes resserrent ces limites; mais comme elles
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peuvent attendre, avant de se produire, plusieurs mois, tout aussi bien que deux ou trois seulement, elles ne sauraient fournir, en somme, ! aucune donnée précise sur ce point; tout ce que l’on peut dire, c’est qu’il faut craindre une mort rapide lorsqu’elles éclatent.
Phénomènes secondaires. Complications. — Nous avons | insisté sur le rôle anatomique des lésions pulmonaires, — congestion, j broncho-pneumonie, pneumonie, — dans la tuberculose pulmonaire. j Nous avons montré que, dans une première modalité, elles se produisent autour des tubercules et n’occupent qu’une faible partie du parenchyme; alors leurs symptômes se confondent avec ceux de la tuberculose, ou pour mieux dire, ce sont elles qui, dans beaucoup de cas, font la plus grande partie des symptômes des tubercules tant que ceux-ci ne sont pas arrivés au moment de leur ramollissement; elles occupent une place prépondérante, ce sont elles qui donnent leur caractéristique aux formes ' suffocante et broncho-pneumonique de la tuberculose aiguë, alors que les granulations apparaissent comme semées dans une vaste étendue de tissu pulmonaire congestionné ou enflammé. Nous avons fait voir comment elles se comportent en pareil cas, nous n’y reviendrons pas. Dans une seconde modalité, au contraire, ces lésions se prolongent loin des foyers tuberculeux ou apparaissent à distance, et, dans ces cas comme dans l’autre, envahissent de grandes étendues de poumon. C’est elles ; que nous avons en vue en ce moment. Elles paraissent quelquefois se 1 produire par le fait d’une cause occasionnelle telle que refroidissement, fatigue, etc., mais elles se rattachent toujours étroitement à la tuberculose, qui est leur véritable cause efficiente. Elles en ont d’ailleurs l’allure et, comme elle, procèdent par poussées.
D’une manière générale, l’invasion de chacune de ces complications accroît brusquement la fièvre, la toux et la dyspnée. Mais elles présentent individuellement quelques particularités.
Congestion. — Celle dont nous voulons parler ici n’est pas la congestion initiale; c’est, celle qui se manifeste à une époque plus ou moins j avancée de la maladie, sous l’inlluencedu refroidissement ou d’une cause j souvent restée inconnue. Alors : dyspnée subite, ascension vive de la fièvre, hémoptysie parfois chez les sujets qui se rapprochent de l'âge ] adulte, râles sous-crépitants disséminés, souille léger, submatité; le tout très mobile et très fugace. Les poussées congestives s’opèrent ainsi, plus ou moins nombreuses, plus ou moins approchées, laissant presque toujours à leur suite une aggravation des lésions tuberculeuses.
Broncho-pneumonie. — Se comporte exactement comme la congestion. Mômes signes physiques et fonctionnels, plus tenaces seulement, et à
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liarche rémittente avec courtes accalmies suivies de reprises plus ou jj oins vives. Il est fort diflicile en pareil cas, sinon impossible, de déterminer si, au lieu d'une broncho-pneumonie simple, il ne s’agit pas,
1 i réalité, d’une poussée tuberculeuse à forme broncho-pneumonique, i ’un et l’autre est présumable. Les symptômes ordinaires sont impuissants trancher la question, étant les mêmes dans les deux cas. L’examen bacériologique seul peut, au dire de M. Grancher, avoir quelque valeur. La 'Toncho-pneumonie se caractérise par la présence des pneumocoques, ien différents des bacilles tuberculeux. La solution du problème, possible ? îulement quand les enfants crachent, est dépourvue d’ailleurs d’impormce pratique, car ces noyaux de broncho-pneumonie, fussent-ils simples à l’origine, finissent presque toujours par devenir la proie du bacille tt par se caséifier. Elle affecte les formes lobulaire et pseudo-lobaire.
Pneumonie. — Elle peut se produire au début ou au cours de la Ihthisie. La fréquence de la pneumonie franche est moindre, surtout au ébut, qu'on ne le croyait lorsque l’on connaissait peu la forme pneuionique de la tuberculose pulmonaire. Ces pseudo-pneumonies sont, n effet, un mode de début bien connu; ainsi commence la phthisie iguë à forme pneumonique. Alors les symptômes peuvent être ceux e la pneumonie la plus franche, soit qu’il n’existe aucun soupçon de iberculose antérieure , soit qu’un petit nombre de symptômes légers i mènent quelque suspicion. La maladie débute brusquement par un frisson ram de fièvre avec température élevée, sans rémission matinale, avec ' u sans point de côté. La dyspnée est assez grande, la toux fréquente,
• èche ou humide; l’expectoration, s’il y en a, est visqueuse, aérée, i uelquefois sanguinolente et contenant des pneumocoques. L’auscultation vévèle les signes d’une pneumonie qui le plus ordinairement siège au ommet ou dans la partie antérieure du thorax. L’enfant est alité et ! ans un décubitus qui varie selon le siège et l’étendue de la pneumonie. ,a défervescence se fait ordinairement à l’époque habituelle, sans être ependant ni franche, ni définitive. En outre, les symptômes locaux ’attardent, durant dix, quinze ou vingt jours environ, et s’ils s’amendent n même temps que les symptômes généraux, ils ne disparaissent pas omplètement ; la toux persiste, l’anhélation diminue, l’expectoration esse ou persiste, mais purement muqueuse. L’auscultation et la perussion apprennent que la maladie s’est limitée, mais qu’elle persiste oit sous la même forme, soit sous une forme nouvelle. Ici, le souffle •xiste encore, mais moins intense et moins étendu; là, on trouve de 'obscurité ou de l’absence de la respiration, ou bien encore de la rudesse lans l’inspiration et de l’expiration prolongée; ailleurs, des craquements
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humides ou des râles cavernuleux prennent la place des râles de retour. Arrivée à ce point, la tuberculose devient apparente si cela n’était déjà fait. C’est alors que l’on dit communément que « la résolution ne se fait pas », que le malade « fait du tubercule ».
La ressemblance, on le voit, est grande dans les deux cas, c’est le retard de la défervescence et de la résolution qui peuvent mettre sur la voie, mais avant cette date, l’apparence est la même. M. Grancher ne voit que l’examen bactériologique des crachats pour assurer le diagnostic; or on sait que cette ressource fait défaut chez les jeunes enfants vu l’absence des crachats. Il est vrai de dire que cette forme de la tuberculose est plus rare à cet âge que plus tard.
Souvent l’inflammation est subaiguë, et les choses se passent à peu près de même; la différence consiste en une sorte de désaccord entre les symptômes généraux et l’étendue de la lésion pulmonaire révélée par l’auscultation.
La pneumonie ou pseudo-pneumonie apparaît souvent au cours ou à la fin de la phthisie chronique. Dans ce cas, la maladie, après avoir suivi une grande partie de son évolution ordinaire, prend tout à coup plus d’intensité. En même temps que les symptômes généraux s’accroissent d’une manière notable, la toux et l’oppression augmentent dans une proportion considérable; l’expectoration, s’il s’en produit, se teint quelquefois de sang; parfois un point de côté se fait sentir; en même temps, les râles humides, s’ils étaient partiels, augmentent d’étendue ou tout au moins d’abondance, ou encore se font entendre en des points du poumon restés sains jusque-là, et sont remplacés par un souffle plus ou moins intense, à moins que celui qui existait antérieurement, augmentant lui-même de force et d’étendue, ne gagne la partie postérieure et la base de la poitrine. Après quelques jours de cette aggravation des symptômes locaux et généraux, la mort arrive. Cette pneumonie terminale dure ordinairement peu de jours, de trois à quinze environ.
Il s’en faut cependant de beaucoup que toutes les pneumonies de la tuberculose chronique donnent lieu à cet appareil de symptômes. On voit des phthisiques perdre peu à peu leurs forces, ne plus sortir du lit, avoir l’air plus abattu, sans que l’état fébrile augmente, sans que la toux ni l’oppression éprouvent un accroissement considérable. Tous les symptômes se résument presque dans une prostration plus grande. On néglige d’ausculter pour ne pas fatiguer le malade, ce qui ne l’empêche pas de mourir au bout de peu de jours, et l’on trouve, à l’autopsie, une pneumonie, parfois très étendue, qu’on n’avait pas même soupçonnée. Telle est la forme cachectique des pneumonies tuberculeuses.
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Dans d’autres cas, au bout d’un certain temps de symptômes aigus, ipparaissent des signes cavitaires indiquant que, au lieu d’une pneumonie ivraie, il s’est formé un bloc caséeux, actuellement en voie de ramollissement.
Bronchite. — La bronchite intervient fréquemment dans la tuberculose mus les influences les plus diverses et se trahit par une augmentation de !a fièvre, de la dyspnée, de la toux, par l’apparition de râles sibilants, ronflants, muqueux. Bornée aux grosses bronches, elle est de peu de gravité, mais bien souvent elle donne un coup de fouet à la tuberculose, en •délavant et charriant les bacilles. Étendue aux petites bronches, elle peut •Atre beaucoup plus grave; elle est cependant mieux tolérée qu’on ne le croirait au premier abord. Il n’est pas toujours facile de la distingue]' les formes aiguës de la tuberculose. Cependant, il sera bon de se rap- \ peler, à l’occasion, que, dans ces dernières, on voit se produire une discordance remarquable entre les symptômes fonctionnels et les symptômes locaux, ou pour mieux dire, qu'une dyspnée fort intense coïncide volontiers avec des râles d’une abondance relativement médiocre, tandis que lans la bronchite capillaire les râles sont nombreux et serrés.
L’empiiysème et la gangrène nu poumon compliquent aussi la tuberculose pulmonaire. Nous en avons parlé en temps et lieu (voy. t. I).
La pleurésie figure parmi les complications les plus habituelles, nous I lui consacrerons plus loin un chapitre spécial.
DIAGNOSTIC
Avant d’entrer dans les détails du diagnostic différentiel, nous devons présenter quelques remarques pratiques.
Chez l’enfant, plus encore que chez l’adulte, on peut commettre une ; double erreur, en considérant comme phthisique un malade qui ne l’est Il pas, ou en affirmant qu’un tuberculeux pulmonaire a les poumons parfaitement sains. Cette double erreur dépend de la signification différente, à chaque âge, des symptômes fonctionnels et physiques qui importent le plus au diagnostic : la toux et les signes stéthoscopiques.
Lorsqu’on voit un malade adulte tousser et maigrir pendant plusieurs •semaines ou pendant plusieurs mois, il est rare que 1 on ne puisse reconnaître quelques-uns des signes caractéristiques de la phthisie. Chez l’enfant, il n’en va plus de môme : la toux liée soit à la dentition laborieuse, soit à la simple irritation de la trachée ou des bronches; la toux j entretenue par une mauvaise hygiène, par la présence des helminthes dans les voies digestives, par le rachitisme, etc., cette toux peut durer
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des mois entiers et laisser le médecin fort perplexe. Sans doute, les signes physiques peuvent quelquefois trancher la difficulté. Mais, n’est-il pas ordinaire, en cette occurrence, que l’examen de la poitrine ne fournisse que des renseignements négatifs, et osera-t-on prononcer en toute assurance, conformément aux résultats de cet examen, qu’il n’y a rien à craindre pour la poitrine? Nous ne le pensons pas. Le doute, un doute prudent, sera seul permis, si l’on ne veut pas voir l’avenir démentir un diagnostic trop légèrement porté.
D’un autre côté, n’est-il pas arrivé aux plus exercés de commettre l’erreur inverse? En présence de symptômes généraux et locaux alarmants, notre oreille se fait souvent la complice de notre inquiétude, et nous croyons entendre des bruits auxquels nous accordons une importance qu’ils ne méritent réellement pas. Mais indépendamment de ces bruits mensongers, de ces espèces d’hallucinations de l’oreille, produit de notre préoccupation, il existe réellement, chez l’enfant surtout, des altérations du bruit respiratoire qui n’ont, en aucune façon, la valeur qu’on est porté à leur attribuer.
Déjà nous avons appelé sur ce point l’attention de nos lecteurs en différentes occasions (1); mais nous y insisterons encore. L’étroitesse delà poitrine, l’amaigrissement, l’intensité du bruit respiratoire normal, le retentissement des bruits nasaux, pharyngés et laryngés, la rapidité des mouvements respiratoires, l’état fébrile lui-même, forment une réunion de circonstances propres à dérouter le diagnostic. Ils peuvent être l’occasion, dans une poitrine parfaitement saine, de certains bruits qui simulent à s’y méprendre les bruits pathologiques. C’est presque exclusivement dans la partie supérieure des poumons, sous la clavicule ou dans les espaces interscapulaires, que se découvrent ces bruits pseudomorbides; et cela se comprend, puisqu’ils sont le résultat de la transmission directe des bruits laryngo-trachéaux à l’oreille, placée, vu l'étroitesse de la poitrine, trop près de l’endroit où ils se produisent. Or, comme c’est aussi au sommet que sont perçus les vrais bruits pathologiques, on comprend la cause et la facilité d’une erreur grave.
Il est donc indispensable, avant de porter un diagnostic local entraînant un pronostic mortel, d’avoir mûrement pesé toutes les conditions que nous venons d’énumérer. II faut tenir compte de l’âge, de la taille, de la conformation de la poitrine; il faut étudier la manière dont l’enfant respire, écouler à distance si sa respiration donne un retentissement particulier, s’assurer si les mouvements du thorax sont lents ou rapides,
(I Tome I. p. Go7, 829; tome III, p. 1087.
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i égaux ou inégaux, réguliers ou saccadés, faciles ou laborieux, complets >u incomplets. Il faut faire parler, tousser, pleurer ou rire le petit malade ; nûn, il est indispensable de contrôler attentivement les résultats de auscultation par la percussion convenablement pratiquée. Mais, à sup- >oser que Ton ait tenu compte de toutes ces circonstances, on ne doit se mononcer pour l’affirmative que dans les faits bien avérés. Toutes les ois qu’il y a doute, il faut, avant de formuler son opinion, réclamer un second ou un troisième examen, et ne décider qu’à bon escient; la réserve est préférable à la précipitation. Il va de soi que les principes de diagnostic dont nous avons fait l’exposé à propos de la tuberculose en général, doivent toujours être présents à l’esprit. Ils seront utiles pour confirmer, infirmer ou rectifier les résultats de l’exploration locale.
Ces remarques faites, nous n’avons à nous occuper ici que du diagnostic ocal et des moyens de distinguer la phthisie aiguë simple de la pneunonie lobaire , de la broncho-pneumonie , de la fièvre typhoïde , et la (phthisie chronique de la pleurésie , de la dilatation chronique des bronches, et de la broncho- pneumonie subaiguë ou cachectique.
Phthisie aiguë. — Lorsque la tuberculose est aiguë et simple, et lue ses produits se trouvent à peu près également disséminés dans le .oarenchyme du. poumon, il est presque impossible de deviner la nature le la maladie, si les symptômes généraux n’ont pas inspiré déjà quelque 'soupçon. Dans les cas de ce genre, en effet, la tuberculisation est d’ordinaire générale, ou bien si elle est à peu près bornée au poumon, I es phénomènes généraux prennent toujours le pas sur les symptômes ocaux. Si donc, on peut présumer, de par les antécédents, que le malade 1 de la pente à la tuberculose, pour peu qu’il existe en môme temps quelques symptômes pulmonaires, tels que de la toux et des râles si Liants, on doit tenir le poumon pour envahi.
Fièvre typhoïde. — Dans sa forme typhoïde, la phthisie pulmonaire •: ligue, épisode de la tuberculose généralisée, peut être confondue avec la iièvre typhoïde. Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit sur ce sujet en parlant de la tuberculose en général (voy. p. 868).
Broncho-pneumonie. — La phthisie pulmonaire aiguë simule quelquefois la broncho-pneumonie, comme nous venons de le montrer, (.es leux maladies, si différentes d’habitude, se rapprochent quelquefois de nanière à tromper les yeux les plus exercés. U n’est guère possible, eu effet, d’éviter l’erreur lorsque, chez un enfant bien portant en apparence, ta phlegmasie pulmonaire survient, soit d’emblée, soit a la suite de la ’ougeole ou de la coqueluche, et qu’elle occupe la base de la poitrine. Dans ces cas, on sera toujours porté a admettre une broncho-pnnt-
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3* édit. III. — 74
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
monie simple, comme plus probable, et la pensée ne se portera guère vers la tuberculose. Ce sont presque uniquement la marche de la maladie et sa durée qui ouvriront les voies au diagnostic. En effet, quand, au lieu de guérir dans les délais habituels, la broncho-pneumonie se prolonge au delà de quinze à vingt jours, les symptômes généraux diminuant sans que les phénomènes stéthoscopiques s’amendent dans la même proportion, et ceux-ci présentant, au contraire, des alternatives de diminution et d’augmentation, on doit appréhender la tuberculose. Toutefois, l’erreur est encore possible dans ces cas; nous avons vu des enfants chez lesquels la broncho-pneumonie était entretenue par des recrudescences successives, mourir non tuberculeux. La similitude, en pareil cas, de la tuberculose et de la phlegmasie simple est si parfaite que nous ne connaissons aucun moyen de faire le départ. Seule, la fréquence relative de la tuberculose dans ces conjonctures peut faire pencher la balance de ce côté. Cela posé, il est des cas où les antécédents du malade sont d’un grand poids; tels sont ceux où la phlegmasie pulmonaire a été précédée de phénomènes généraux ou fonctionnels sentant la tuberculose, comme pâleur, amaigrissement, toux habituelle, facilité à l’anhélation, et surtout de quelques phénomènes locaux suspects, comme rudesse du murmure respiratoire, expiration prolongée, craquements, submalité.
Pneumonie. — La forme pneumonique de la tuberculose pulmonaire a souvent été prise, avons-nous dit, pour la pneumonie franche du sommet, si commune chez l’enfant. Les symptômes sont les mêmes, mais dans la pneumonie, la défervescence se fait nettement et la résolution marche de front, ce qui tranche avec la défervescence bâtarde, avec la résolution incomplète, et avec les retours si communs après une amélioration passagère de la phthisie pneumonique. Le diagnostic sera plus facile si la réaction est modérée, la fièvre médiocre, la face pâle, et s’il y a des antécédents tuberculeux comme nous venons de le dire pour la bronchopneumonie. Si les enfants sont d’âge à expectorer, l’examen bactériologique des crachats peut être fort utile en décelant des pneumocoques s’il s’agit de pneumonie, ou des bacilles s’il s’agit de tuberculose.
i9liiliisie pulmonaire eliro nique. — Le diagnostic de la tuberculose chronique du poumon n’offre pas, en général, une aussi grande diflicullé. Si, aux lumières fournies par les symptômes généraux, on ajoute celles qui résultent de l’ensemble des symptômes locaux et de la durée de la maladie, on doit diagnostiquer une tuberculose pulmonaire dans la très grande majorité des cas. Il n’y a qu’un très petit nombre de circonstances où les symptômes locaux, inaperçus ou insuffisants, rendent l’erreur possible.
TUBERCULOSE PULMONAIRE
Toutes les fois que l’on percevra, au sommet du poumon, les signes l’une caverne, chez un enfant atteint d’une maladie chronique, on pourra .enir la tuberculose pour quasi avérée. Trois maladies seulement : la pleurésie, la dilatation chronique des bronches et la broncho-pneumonie subaiguë, peuvent, à la rigueur, donner le change.
Pleurésie. — Dans le premier cas, l’existence facilement appréciable le l’épanchement, un défaut d’ensemble dans les symptômes caverneux, H d’autres considérations relevées plus haut (voy. Pleurésie, 1. 1, p. 829) éclairent le diagnostic.
Biionchite chronique avec dilatation chronique des bronches. — Les cavités pulmonaires qui sont la caractéristique anatomique de la dilai tation chronique des bronches, se révèlent par des phénomènes stéthoscopiques de tout point semblables à ceux des cavernes. Nous avons fait connaître les signes qui permettent d’établir la distinction. L’un des principaux est le rejet journalier, dans la dilatation chronique des bronches, de •vomiques fournissant de grandes quantités de pus fétide (voy. 1. 1, p.703).
Mais il est des dilatations chroniques des bronches qui ne donnent aucun signe cavitaire et qui sont presque nécessairement confondues avec la phthisie (voy. Broncho-pneumonie subaiguë ou cachectique, t. I, p. 677. Les phénomènes généraux sont identiques, et les symptômes : locaux de la tuberculose ne sont pas assez tranchés pour autoriser un diagnostic précis. L’erreur est d’autant plus facile que la tuberculose s’accompagne souvent elle-même d’une bronchite qui renaît sans cesse sous l’influence des tubercules, et peut simuler la dilatation bronchique. Que l’on perçoive, chez un enfant atteint d’une maladie de long cours se révélant par les symptômes généraux de la tuberculose, des râles sonores ou humides en abondance, de l’expiration prolongée, du souffle, il sera difficile de se prononcer pour la tuberculose ou pour la dilatation bronchique, ces symptômes étant communs aux deux maladies. Mais la fréquence de la première et la rareté de la seconde devront faire pencher vers la phthisie pulmonaire, surtout si les signes stéthos- ■ copiques occupent principalement le sommet. Enfin, on ne devrait conserver aucun doute si l’on découvrait, au sommet du poumon, de la malité avec absence de respiration, indice dune infil 1 1 ation tubeiculeuse, la dilatation bronchique ne donnant pas lieu a ces symptômes.
Broncho-pneumonie subaiguë. — Nous venons de voii combien il est difficile de distinguer la phthisie pulmonaire aiguë de la bioncho-pncumonie aiguë. Plus grande encore est la difficulté quand il s agit de la bionchopneumonie subaiguë chez les tout jeunes enfants. Les symptômes généraux et locaux se ressemblent absolument, louf ce que 1 on peut faire,
1172 MALADIES CONSTITUTIONNELLES
c’est d’établir une présomption que l’on basera sur les conditions suivantes.
C’est presque toujours en arrière et à la base que se trouve la bronchopneumonie simple, tandis que la pneumonie tuberculeuse siège aussi bien en avant qu’en arrière. La tuberculose est plus rare chez les petits enfants, et l’existence de la broncho-pneumonie simple, suite de catarrhe chronique, plus probable. Enfin, les antécédents indiqueront si l’enfant avait, par hérédité, des prédispositions à la tuberculose, ou si avant le début de la maladie, il était, depuis un certain temps, sujet à tousser.
PRONOSTIC
La tuberculose pulmonaire se termine par la mort dans la très grande majorité des cas. Nous nous sommes cependant efforcés de démontrer sa curabilité dans la partie anatomo-pathologique de ce chapitre. Malheureusement c’est souvent l’autopsie seule qui révèle la guérison des tubercules, chez des enfants qui ont succombé après la guérison, soit à une rechute, soit à une autre maladie. Les exemples avérés de guérison complète, définitive, ne sont pas communs.
A l’hôpital, la maladie prend généralement du milieu nosocomial une notable aggravation, et l’on en est réduit cà s’estimer heureux quand les malades se trouvent, à la sortie, à peu près dans le même état qu’à l’entrée.
En ville, nous avons été assez heureux pour enrayer la marche de la maladie chez quelques enfants. Nous en avons vu, de trop rares à vrai dire, qui, après avoir présenté des signes non douteux de l’existence de tubercules ramollis au sommet des poumons, et un appareil fort grave de symptômes généraux, sont entrés, après quelques mois de maladie, dans une convalescence, peu à peu transformée en une guérison complète que confirmaient encore, au bout de plusieurs années, le bon état de la santé générale et la disparition des signes physiques (râle sous-crépitant sous les clavicules, diminution du son). Il n'est pas de praticien qui ne puisse citer des faits semblables; mais ils n’en sont pas moins exceptonnels. Il ne faut se réjouir qu’en tremblant de ces guérisons qui ne sont, le plus souvent, que des suspensions plus ou moins prolongées de la,-, manifestation diatbésique. Et de fait, à côté des quelques cas dont nous venons de faire mention, nous pourrions en rapporter beaucoup d’autres dans lesquels une rechute, bientôt suivie des phénomènes les| plus alarmants, venait, au moment où le succès semblait acquis, nous
TUBERCULOSE PULMONAIRE
; Iliger une cruelle déception. La fréquence des rechutes, la rareté trême de la guérison, et d’un autre côté, la possibilité de rémissions éès prolongées, nous engagent à conseiller aux jeunes praticiens d’être 'Servés dans leur pronostic. Ils ne doivent se montrer ni confiants avec , ...cès ni alarmistes.
Cette réserve est surtout de mise dans la phthisie qui suit une marche ois ou moins chronique; car la forme aiguë est nécessairement mortelle.
. ais ici encore, les chances d’une erreur de diagnostic doivent empêcher être trop affirmatif. Il arrive quelquefois que des lésions aiguës bronîo-pulmonaires, surajoutées à la tuberculose, donnent à la maladie îe apparence très nette de phthisie aiguë. Si, armé d’un pronostic : vère, le médecin prédit la mort pour un temps rapproché, il peut être : mienti par l’événement. La lésion aiguë s’efface, la tuberculose persiste, vend l’allure chronique, et le pronostic parait fautif. Comme exemple, i jus citerons une erreur de ce genre commise par nous à l’occasion une jeune fille de onze ans. Cette enfant, prédisposée à la tuberculose ar ses antécédents héréditaires, constitutionnels et morbides, fut prise, près quelques semaines d’amaigrissement, d’un violent mouvement sbrile, avec dyspnée considérable et congestion violacée de la face. Du ile muqueux, assez gros seulement sous les clavicules, était disséminé ms le reste de la poitrine. Il n’existait aucun symptôme de fièvre . phoïde, et la maladie pulmonaire ne succédait ni à la rougeole ni à la Dqueluche. La disproportion manifeste entre les symptômes généraux L les signes physiques, qui étaient ceux d’une simple bronchite, et surrnt la persistance de ces phénomènes pendant plus de trois semaines,, ous firent diagnostiquer une phthisie aiguë et pronostiquer une mort rochaine. Mais après un mois de maladie, les symptômes aigus se caillèrent; l’ênfant, après être demeurée très affaiblie, très émaciée penant quelques semaines, reprit des forces, de l’appétit, et même de embonpoint. Elle parut guérie à sa famille et à son médecin ordinaire, "n nous sut fort mauvais gré de notre pronostic, évidemment en défaut, ependant nous insistâmes, assurant qu’il ne fallait pas trop se fier à: ► elle amélioration, et qu’il était à craindre qu’une rechute ne vînt l émentir des espérances trop tôt conçues pour pouvoir être solidement i mdées. L’avenir ne nous a que trop donné raison : au bout d’un an, les symptômes non douteux de phthisie s’affirmèrent, et la maladie, uivit sa marche fatale. ht
Nous persistons à croire que la phthisie aiguë granuleuse, confirmée,, st une maladie presque nécessairement mortelle. La continuité et l'in- ' ensilé de la fièvre, l’âcreté de la chaleur, les phénomènes typhoïdes, la
cyanose, l’augmentation progressive de la dyspnée, et sa forme paroxystique, la rudesse de plus en plus apparente du murmure respiratoire, puis la petitesse du pouls et l'affaiblissement du malade, sont les signes qui indiquent que la maladie approche de sa terminaison fatale.
La phthisie chronique est moins grave que la phthisie aiguë. C’est dans les cas de cette espèce que l’anatomie démontre la possibilité delà guérison. Mais il faut établir, à ce point de vue, une distinction entre les formes que nous avons décrites. La phthisie chronique des jeunes enfants, caractérisée par ces énormes masses de pneumonie caséeuse, envahissant tout un lobe, nous semble tout aussi incurable que la phthisie aiguë. La nature et l’étendue de la lésion excluent, dans ce cas, toute possibilité de cicatrisation; par le fait, la curabilité est réservée à la phthisie qui se rapproche de celle de l’adulte par sa marche et par ses lésions.
La terminaison fatale ne s’annonce pas toujours par des symptômes positifs. Les enfants se lèvent, quelquefois jusqu’à la veille de leur mort, et succombent presque subitement alors que la vie semblait pouvoir se prolonger quelques semaines encore ; d’autres fois, mais plus rarement, c’est une hémorrhagie foudroyante qui termine la scène.
Dans d’autres cas, cependant, des symptômes généraux et locaux annoncent les approches de la mort : l’oppression est extrême, la toux intense, ou diminuée par la faiblesse du malade, le pouls filiforme, la face violette et couverte de sueur, etc.
S’il est vrai, et nous l’avons démontré, que la phthisie soit curable, le malade qui guérit d’une tuberculose de quelque intensité, demeure pour jamais malingre, chétif, exposé aux rechutes, toujours dans un état précaire et tenu à une vie réglée, gardée de toute fatigue, de tout écart.
ÉTIOLOGIE
Après les détails dans lesquels nous sommes entrés en parlant des causes de la tuberculose en général, il nous reste à parler des conditions qui favorisent la localisation de la maladie sur le poumon.
La plupart des causes qui déterminent la formation des tubercules dans les autres viscères peuvent agir pareillement sur le poumon; et nous retrouvons ici l’inlluence de l’hérédité, des causes antihygiéniques, des diverses maladies, etc. Un petit nombre de causes s’en prennent spécialement à l’appareil respiratoire.
Maladies antérieures. — Il paraît probable que les maladies bronchopulmonaires, en enflammant la muqueuse bronchique, en la dépouillant
TUBERCULOSE PULMONAIRE 1175
e son épithélium, favorisent la pénétration du bacille. D’autre part, la ;iméfaclion de la muqueuse, en gênant la circulation de l’air, en res- •eignant la ventilation du poumon, prolonge le contact du bacille avec i muqueuse et en facilite l’implantation. Enfin, le micro-organisme peut rcouver dans les mucosités stagnantes de l’arbre bronchique un milieu ropre à sa pullulation. C’est ainsi que, dans les cas où la coqueluche, n rougeole et la grippe se terminent par la tuberculose, le poumon et îs ganglions bronchiques sont envahis de préférence. La congestion it l’irritation dont ces organes sont le siège, dans les susdites maladies, n font naturellement un terrain de culture favorable pour le bacille. ,e danger augmente considérablement lorsque le malade séjourne dans i ne atmosphère saturée de bacilles, dans certaines salles d’hôpital, par xemple. D’où la fréquence beaucoup plus grande de l’infection tubercuîuse, à la suite de ces maladies, quand elles ont été soignées à l’hôpital. Parmi les inflammations des voies aériennes, celle que l’on a le plus iivement accusée d’ouvrir la porte à la tuberculose, c’est la broncho meumonie. Nous n’irons pas si loin que M. Landouzy qui, rejetant la roncho-pneumonie a frigore, veut que toute broncho-pneumonie qui ne lit pas sa preuve ne soit que « monnaie de tuberculose ». Bien que nous i ccordions, comme lui, une part beaucoup plus large qu’autrefois à la iberculose, nous croyons à la broncho-pneumonie purement catarrhale it due à l’influence du froid. Mais, mettant de côté la tuberculose à }rme broncho-pneumonique, nous tenons pour assuré que cetle bronho-pneumonie catarrhale, surtout dans un milieu contaminé tel que : 3 milieu hospitalier, devient l’occasion fréquente de la contagion.
Bien moins que les précédentes maladies, la pneumonie franche préare le terrain à la tuberculose. Pour M. Grancher, cette anomalie tienrait à l’évolution rapide de la pneumonie franche, à la prompte liquéîction des exsudais, à leur rejet dans un laps de temps insuffisant la germination des bacilles, et enfin à la constitution plus vigoureuse es enfants atteints en pleine santé de pneumonie franche. Aussi bien nut-il se garder de prendre pour des pneumonies franches terminées par aséification, des tuberculoses à forme pneumonique.
Age. — La tuberculose du poumon est à peu près aussi fréquente à )utes les périodes de l’enfance. Si des cavernes ont été constatées par i lenoch pendant les premiers mois de la vie, par Bemme a l’autopsie d’un nfant de douze jours, ces faits sont exceptionnels. Mais à partir d’un an, i phthisie devient plus commune, et a partir de ce moment les dilïéences sont très peu importantes, ainsi qu’on peut s’en assurer en conidtant le tableau ci-joint. Ce résultat, vrai pour la maladie en général,
H7G MALADIES CONSTITUTIONNELLES
l’est moins lorsqu’on sépare la tuberculisation avancée de celle qui en est encore à son début. En elïet, la première est d’autant plus fréquente que les entants sont plus âgés; le contraire a lieu pour la seconde; et ce fait confirme l’assertion déjà émise par nous, que le poumon est d’autant moins souvent le premier organe envahi par les tubercules que les enfants sont plus jeunes.
Sexe. — De même que la tuberculose prise en tant que maladie générale, la tuberculisation du poumon est plus fréquente chez les garçons dans le plus jeune âge, et chez les filles vers l’époque de la puberté. Cette loi reste vraie, quoique dans des proportions différentes, quelle que soit l’intensité de la tuberculisation.
Voici le tableau chiffré, disposé par sexe et par âge, de 26o enfantsdont les poumons étaient tuberculeux (1).
Age.
1 2 ans 1/2.
3 à 5 uns 1/2.
G à 10 ans 1/2.
11 à 15 ans 1/2.
Sexe.
garç.
filles
( garç, l filles £ garç.
filles
filles
Total des tuberculoses.
42 ou
82 ou ff
97 ou î® 1 \
44 ou
Tuberculose
considérable.
g' 9 ? 10 ou 10
f. l } 1U ÜU 4 8
14 ou H
g‘ ^ 26 ou — f. 10 s 011 3 5
^ ^ 21 ou 1 0 9 ) uu 20
Tuberculose
moyenne.
f; l j e ou -j;
g' 9 ^ 17 ou — f. 8 i u 4 8
8 ou
Tuberculose peu considérable
26 ou Ÿ,
51 ou î?
| 15 ou
TRAITEMENT
Indications. — Les indications du traitement de la tuberculose en général sont toutes applicables à la phthisie pulmonaire. Nous renvoyons donc le lecteur à ce que nous avons dit en détail à ce propos. Il ne nous reste qu’à formuler le traitement de la localisation pulmonairede la tuberculose ; nous le ferons d’ailleurs d’une manière très rapide, et renvoyant àux traités spéciaux, car la médication est sensiblement la môme pour l’enfant et pour l’adulte dans la pluralité des cas.
Révulsifs. — Ils conviennent pour modérer le travail congestif qui entoure les foyers tuberculeux, et conséquemment pour modérer ou arrêter l’extension de ces derniers. Dans ce but on met en usage les badigeons à la teinture d'iode , le coton iodé, les vésicatoires volants de
(1). Ce rapport est eelui du nombre des enfants âgés de I à 2 ans, qui présentent des tubercules pulmonaires, au nombre total des enfants du même âge qui présent * tent des tubercules dans un organe quelconque. 11 en est de même pour tous les rapports indiqués dans la colonne du nombre des tuberculoses. Le rapport donnédans les colonnes suivantes est celui du nombre des tuberculoses considérables, moyennes ou peu intenses, au nombre total des tuberculoses pulmonaires an même âge.
TUBERCULOSE PULMONAIRE 1177
lite dimension appliqués par séries, sous les clavicules, dans les fosses 'S-épineuses, et dans les espaces interscapulaires, ou mieux les pointes feu superficiellement faites à l’aide du fer rouge ou du thermo-cau- ; e. Ces dernières sont moins douloureuses que les vésicatoires, mieux importées, et peuvent être réitérées à des intervalles très rapprochés, uns les formes suffocantes, les ventouses sèches à la surface et surut à la base du thorax rendent de grands services.
Vomitifs. — Ils peuvent être mis en œuvre dans certaines circonsnces pour modérer les poussées fluxionnaires; mais nous ne saurions, l'exemple de Monneret et de Fonssagrives, recommander le tartre . ibié en tant que remède continu. Après une longue expérience pratique, )us ne pouvons que répéter ce que nous disions dans notre première ■ lition. Il faut bannir ce médicament du traitement de la phthisie dans rnfance. Les vomissements qu’il peut déterminer ne sont utiles que ams un très petit nombre de cas, et sont suffisamment obtenus par ipécacuanha. La diarrhée qui suit l’usage du tartre stibié est perniü euse par l’affaiblissement qu’elle détermine et par les lésions intesnales qu’elle peut occasionner, lésions d’autant plus graves que entéro-colite accompagne fréquemment la tuberculose.
Calmants. — La toux si pénible des phthisiques fournit une indication i rès pressante. Contre elle on emploie la ciguë, l'aconit, la digitale , 'opium, la belladone. Ces deux derniers demandent à être employés avec précaution : on sait combien souvent l’opium est mal toléré des enfants; t d’ailleurs leur effet utile s’épuise vite.
On a essayé aussi de badigeonner le pharynx avec la glycérine addiionnée de teinture d'iode, de bromure de potassium, de chlorhydrate de morphine , de chlorhydrate de cocaïne, etc., mais on n’obtient ainsi que les résultats passagers.
Balsamiques. — Contre l’expectoration abondante, chez les malades •appartenant à la seconde enfance, on donne les préparations de bourgeons de sapin, le goudron , la térébenthine , et surtout la terpine, dérivé (le la térébenthine, mais beaucoup mieux toléré qu’elle par les voies digestives et s’éliminant exclusivement parla muqueuse respiratoire; on la prescrit à la dose de 1 à 2 grammes par jour. I Àeucalyptol administré en injections hypodermiques s’élimine aussi par les voies aériennes dont il modifie, dit-on, avantageusement la surface. La créosote, préconisée par MM. Bouchard et Gimbert, est d’une valeur bien supérieure; elle s’administre à la dose de 20 à 50 centigrammes, dans du vin ou dans de l’huile de foie de morue, seule ou associée à Vio do forme , au goudron, etc., en pilules ou en capsules.
1178 MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Sulfureux. — Nous voulons parler ici, non de leur action sur le bacille tuberculeux, mais de leurs propriétés anticatarrhales. Dans les formes chroniques ou suhaiguës, non congestives, ils diminuent l’expectoration. Ainsi agissent les eaux minérales de Bonnes, de Cauterets, de Saint-Sauveur, de Labassère, d’Enghien, d’Allevard, de Challes, etc. On les emploie en boissons et en inhalations.
Une application assez curieuse a été faite des principes sulfureux, ce sont les lavements gazeux de MM. Bergeon et Morel (de Lyon). Se fondant sur ce fait que l’acide sulfhydrique injecté dans le rectum s’élimine en totalité par le poumon en perdant ses propriétés toxiques, ils introduisent dans l’intestin un mélange gazeux obtenu en faisant passer un courant d’acide carbonique dans de l’eau sulfureuse. On a vu sous cette influence l’expectoration diminuer, ainsi que les sueurs et le poids du corps augmenter. Cependant, ce moyen, d’une application assez difficile et quelque peu douloureuse, n’a pas tenu, jusqu’à présent toutes les promesses faites en son nom.
Antiparasitaires. — La notion de la nature bacillaire de la tuberculose a fait rechercher le moyen de mettre le remède au contact du mal. Anciennement déjà, les inhalations de chlore et d'iode étaient employées; puis sont venues les inhalations d 'hydrogène sulfuré au moyen des eaux minérales sulfureuses, puis les lavements gazeux donnant lieu à l’élimination de ce môme gaz par le poumon, puis récemment les inhalations d'acide sulfureux obtenues par la combustion des bougies soufrées, et enfin les inhalations d'acide fluor hydrique , moyens autour desquels on a mené grand bruit, mais qui malheureusement n’ont pas répondu à l’attente des praticiens. L'acide carbonique a été conseillé par plusieurs auteurs; Dupont recommande en inhalations un mélange d’un quart d’acide carbonique et de trois quarts d’oxygène pur. De môme, les inhalations d'acide phénique , plus dangereuses que réellement utiles, les inhalations d’essence de térébenthine , de benzoate de soude, etc., etc.
Résumé. — I. Phthisie pulmonaire aiguë. — A. Un enfant est pris, d’emblée ou après quelques prodromes, dans la bonne santé ou à la suite d’une des maladies qui peuvent se terminer par la tuberculose, d’un mouvement fébrile intense, qui persévère plusieurs jours durant, de toux sèche, d’oppression, de douleurs vagues dans la poitrine; l'auscultation fournit des résultats négatifs ou des signes de bronchite disproportionnés par leur peu d’importance avec la gravité des symptômes généraux. D’après les antécédents, on ne peut présumer ni une fièvre ni une pneumonie franche, mais bien une tuberculisation aiguë du poumon. Le cas est fort grave ; mais en présence de symptômes pareils, on ne peut rester inactif.
TUBERCULOSE PULMONAIRE
Voici le traitement que nous avons l’habitude d’employer.
Nous donnons l’alcoolature de racine d’aconit à la dose de dix à vingt ; Dultes par jour, associée à une petite dose de codéine et à l’eau de urier-cerise , ou bien encore la digitaline à la dose de 1 à 2 millirrammes, ou bien encore l’antipyrine à la dose de 1 à 4 grammes par iur en prises de 50 centigrammes.
En même temps nous administrons l’alcool, — 40 à 60 grammes par >ur, sous la forme de grog, de vin d’Espagne, — le quinquina. Gomme limentation, le bouillon, le lait, le jus de viande, la viande crue pulpée u les poudres de viande desséchées délayées dans du lait ou du bouillon Entre temps, nous combattons les symptômes aigus, pleuraux ou pulnonaires, par les moyens appropriés : les ventouses sèches, les sina- ; ismes, les vésicatoires volants. Contre les douleurs thoraciques, nous rescrivons en outre, quand il y a beaucoup d’éréthisme, des embrocaons sédatives à l’huile de morphine, la mixture d’opium et de belidone, et surtout les injections hypodermiques de chlorhydrate de norphine.
B. Si cette médication, poursuivie avec persévérance, apaise les symtômes aigus, et si le malade arrive à la convalescence, ou tout au moins un état chronique compatible avec la prolongation de la vie, nous nous âtons d’abandonner les antithermiques et les calmants, et, tout en conervant les alcooliques, nous prescrivons :
1° Le changement d’air, s’il est possible, en choisissant la localité avec outes les précautions nécessaires;
2° Le lait d anesse ou de vache;
3° Les frictions sèches sur tout le corps, afin d’activer les fonctions de a peau ;
4° L’usage de la flanelle ;
5° Une alimentation substantielle, mais proportionnée aux forces digestives, et compatible avec l’éréthisme qui subsiste encore;
6° L’huile de foie de morue ou la glycérine;
7° Les toniques tels que le quinquina, l’arsenic, les phosphates solubles. IL Phthisie pulmonaire chronique. — A. Un enfant est soupçonné tuberuleux de par ses antécédents héréditaires, hygiéniques ou morbides. Il a 'e faciès altéré; il est maigre, quoique rarement dyspeptique; ses digesions sont le plus souvent régulières; il tousse, le matin surtout. Cepenlant, l’ausculation ne fournit que des renseignements négatifs. Nous enons cet enfant pour suspect, et nous nous hâtons de le traiter comme »’il avait une tuberculose chronique confirmée.
1° Si son habitus est scrofuleux, s’il a été sujet aux éruptions cutanées
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
chroniques et aux engorgements glandulaires, nous prescrirons l’huile de foie de morue aux doses et suivant le mode indiqué page 907.
2° Si l’enfant est plutôt pâle, et si son estomac supporte difficilement l’huile, nous la remplaçons par la glycérine, le sirop d’iodure de fer, le sirop de noyer, l’arsenic, les phosphates.
3n Dans tous les cas, nous conseillons de fréquents changements d’air.
4° En été, si cela est possible, nous envoyons cet enfant faire une saison à l’une des stations thermales dont nous avons donné la liste (voy. p. 898) ou bien une cure d’altitude sur les hauts plateaux de la Suisse : Righi, Saint-Moritz, etc.
5° Pendant l’hiver, nous conseillons le séjour dans le Midi, et préférablement celui de Pau, si l’enfant est irritable et sec; et le littoral de la Provence, s’il est lymphatique torpide.
B. Si la tuberculisation est confirmée; si aux symptômes généraux se sont joints de la faiblesse du bruit respiratoire et des craquements sous les clavicules, le traitement que nous venons d’indiquer est encore applicable. Toutefois, avant de se décider pour une expatriation ou pour une cure d’eaux minérales, il faut tenir grand compte de l’état fébrile du malade. Si les bruits humides sont survenus rapidement; si le mouvement fébrile est très prononcé, il est à craindre que la maladie ne marche avec rapidité, sans revêtir cependant une forme suraiguë. En ce cas, il faut soigneusement rechercher si les fatigues du voyage ou l’excitation produite par la cure thermale ne contre-balanceront pas les avantages que l’on pourrait tirer du déplacement ou du remède lui-même. Ce sont points de pratique fort délicats. On comprend combien il est pénible au médecin, en même temps que fâcheux pour sa réputation, de donner des conseils qui peuvent avoir pour conséquence apparente, soit l’aggravation rapide, soit même la terminaison fatale de la maladie, dans un pays lointain, parfois dépourvu des ressources essentielles. En général, quand nous voyons la maladie prendre celte marche un peu rapide, nous ne conseillons pas un déplacement éloigné, mais nous choisissons, dans le voisinage de l’habitation du petit malade, la localité la plus favorable pour lui faire passer l’hiver.
C. La tuberculose chronique s’accentue; les bruits humides sont abondants; la toux est fréquente, l’expectoration copieuse, mais l’estomac fonctionne encore bien, et le sommeil n’a pas disparu; il y a de la lièvre, le soir principalement, mais pas de sueurs abondantes, ni de diarrhée.
Si l’enfant n’est pas trop amaigri, nous prescrivons :
i° Une série de vésicatoires, ou des applications très rapprochées de pointes de feu. Quand la peau aura besoin de repos en avant, on s’adres-
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,era aux fosses sus-épineuses et à l’espace interscapulaire; puis on coninuera en alternant de même autant que de besoin;
2° L’huile de foie de morue ;
3° La créosote en capsules ou incorporée à l’huile de foie de morue;
4° Nous continuons l’usage de la créosote et de l’huile avec persévérance, nais en ayant toujours soin d’interrompre de temps en temps la médication pour ne pas fatiguer l’estomac; en cas d’intolérance, on remplacerait es médicaments par la glycérine, ou par les toniques ci-dessus indiqués;
5° Quand l’expectoration devient difficile, nous remplaçons la créosote ut l’huile par la poudre de semences de ciguë, à la dose de 15 à 30 cenigrammes, en trois fois, par l’alcoolature de racine d’aconit à la dose le dix cà vingt gouttes, par la terpine à petite dose, soit 50 centigrammes par jour;
6° Contre la fièvre nocturne, nous donnons l’antipyrine à la dose de MO centigrammes à 1 gramme le soir;
7° Aux sueurs, nous opposons l’agaricine, à la dose de 2 à 5 milligrammes par jour, ou l’atropine à celle de un demi-milligramme, ou mcore l’ergot de seigle selon le conseil de M. Tenneson.
D. Lorsque la phthisie est arrivée à sa troisième période, et que l’on ne 3eut plus conserver aucun espoir, il faut chercher à soutenir les forces 3t à calmer les symptômes pénibles.
Le lait d’ânesse, le bouillon, le jus de viande, la viande crue, les poudres de viande desséchée sont indiqués si l’estomac les supporte; dans lie cas contraire, il est bon de recourir à la suralimentation conformément aux préceptes de M. Debove. A travers une sonde œsophagienne, on injecte deux fois par jour un verre de lait dans lequel on a délayé des jaunes d’œuf et de la poudre de viande. On sera très sobre de remèdes, à cause de l’intolérance stomacale et de la nécessité qui prime toutes les autres de ménager les fonctions digestives. Il convient notam- :ment d’être très prudent en donnant de l’opium aux enfants atteints d’une phthisie très avancée; faute de quoi on risque bien souvent de -supprimer l’expectoration, ou de produire des symptômes d asphyxie ou de narcotisme qui hâtent la terminaison fatale.
E. Les accidents ou complications, tuberculeuses ou non, de la phthisie pulmonaire, doivent être traités par les moyens appropriés et indiqués dans les chapitres précédents ou suivants; mais il faudra toujours avoir égard : 1° à l’état général de l’enfant; 2° à la forme que la maladie a prise; 3° à l’époque où elle est parvenue, les complications initiales, moyennes ou terminales, devant être traitées d une manière toute différente; 4° à la nature et à f intensité de l accident lui-même.
1182 MALADIES CONSTITUTIONNELLES
En terminant ce chapitre nous publions cette observation qui nous montre un garçon de huit ans guérissant d’une phthisie pulmonaire à forme pneumonique, avec adénopathie péri-bronchite et pleurésie double.
Observation. — Phthisie pulmonaire à forme pneumonique. Adénopathie péribronchique. Pleurésie double. Guérison. — Barbier, garçon, âgé de huit ans, entre à l’hôpital le 30 juin 1846. Né de parents bien portants, cet enfant a été élevé à la campagne depuis sa naissance jusqu’à l’âge de sept ans. Son père ne l’a vu qu’une seule fois pendant ce long espace de temps; sa santé était alors très bonne. Lors de son arrivée à Paris, à sa septième année, l’enfant était assez fort et bien portant. Six mois après cette époque, il commence à tousser et à maigrir; son appétit demeure régulier; par moments il a de la constipation et des vomissements. Il ne s’alite pas et n’a pas de sueurs. Après six mois de maladie, ses parents l’amènent à l’hôpital sans pouvoir donner d’autres détails.
État à l'entrée. — Cet enfant a les cheveux brun foncé, les yeux très noirs, les cils très longs, la peau line, les membres grêles et maigres, la poitrine bien proportionnée, quoique amaigrie.
Les yeux sont cernés; les narines sont sèches; les ailes du nez se dilatent un peu; la face, généralement pâle, présente quelques marbrures sur les joues; les lèvres sont rosées; le trait nasal est prononcé; l’expression générale abattue, mais tranquille. Le pouls est à 124, très peu développé; la chaleur est vive, et l’enfant est, au moment de l’examen, couvert de sueurs générales assez abondantes. Il est couché sur le dos; ses forces sont déprimées; la respiration est à 42 par minute, régulière.
L’examen de la poitrine donne les résultats suivants : en avant et à gauche, on entend à la base, du râle sous-crépitant, et la percussion est moins sonore qu’au point correspondant droit. En arrière du même côté, la région dorsale inférieure est mate à la percussion, et on perçoit une respiration bronchique intense dans les deux temps. Du côté droit en avant, la respiration est faible et la percussion peu sonore.
La toux est fréquente et humide; la voix est claire; il n’y a pas d’expectoration. Les dents et les gencives sont humides; la langue est humide et d’un rose pâle. Le ventre est un peu développé, indolent et sonore. L’appétit est bon, la soif médiocre; il n’y a pas de selles ni de symptômes cérébraux.
Le lendemain, l’état est le même, sauf les différences suivantes : les forces sont meilleures, et l’enfant se lève une bonne partie de la journée; la chaleur est moins vive. En arrière à gauche, on n’entend plus de respiration bronchique; il y a seulement de la matité et une absence de tout bruit respiratoire.
Les jours suivants, le pouls tombe à 108; la respiration bronchique reparaît en arrière, à gauche et à la base, avec la même intensité ; à droite, la respiration demeure faible, tout en devenant plus distincte.
Le neuvième jour après l’entrée, la respiration bronchique avait encore disparu à gauche; la respiration était seulement courte, rude et brève. La toux ne retentissait pas. Ce jour-là, il survint de la diarrhée, suite de la médication.
Dès le lendemain, la respiration bronchique avait reparu, elle était surtout distincte dans l’inspiration, et s’accompagnait de quelques bulles de gros râle. La voix retentissait. Le douzième jour, le râle était sous-crépitant et très abondant dans les trois quarts inférieurs. Le treizième, il avait disparu, et la respiration bronchique était moins intense. A droite on entendit, le douzième
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r, du râle sous-crépitant assez fin pendant l’inspiration seulement; il disut le lendemain, et alors la respiration était plus distincte et moins faible, endant ce temps, la figure devenait de plus en plus pâle; la fièvre présendes alternatives de rémissions et d’exacerbations, bien qu’elle ne fût ,ais très vive et que le pouls restât assez peu développé. Cependant l’amaissement faisait des progrès, et l’enfant avait de temps à autre des sueurs ndantes et limitées à la poitrine.
m quatorzième au trente-cinquième jour, l’état local présenta les mômes ■ iations. L’auscultation, pratiquée avec soin presque tous les jours, fit Dndre le plus habituellement de la respiration bronchique bornée à la iitié inférieure de la poitrine du côté gauche : parfois elle était limitée Dur de l’angle de l’omoplate, ou même à la fosse sous-épineuse; d’autres et sans que rien pût en rendre compte, elle disparaissait complètement, i respiration était obscure. Alors il arrivait quelquefois qu’après la toux, respiration bronchique reparaissait, profonde et peu intense; parfois elle mêlait de râle sous-crépitant d’abondance variable; une fois même ces ers changements dans l’auscultation furent perçus à un intervalle de peu estants. La percussion était toujours peu sonore.
; .es autres symptômes offrirent peu de modifications : la diarrhée devint manente; la fièvre hectique persista; l’amaigrissement fit encore des pro- -s. Cependant l’enfant se levait, et pouvait un peu marcher dans le jour.
,e trente-sixième jour, la respiration était devenue très évidemment caveruse le long de la colonne vertébrale, à la région dorsale inférieure gauche,
I a matité avait augmenté; elle était presque absolue. Le trente-septième r, le souffle caverneux avait disparu; la respiration était seulement très i fondément et très légèrement bronchique.
,e trente-neuvième jour, la respiration bronchique était de nouveau très onse et avait un timbre métallique très prononcé. Le quarantième, le souffle ;compagnait d’un gargouillement très marqué, surtout au niveau et en llans de l’angle inférieur de l’omoplate. Ce gargouillement disparut le qua- : te et unième jour, reparut le quarante-deuxième, disparut de nouveau le irante-troisième, et revint encore le quarante-quatrième. Ce même jour, îOuflle était intense dans les trois quarts inférieurs.
fendant ce temps, l’état général était le même; toutefois le pouls, un peu ins fréquent, battait de 88 à 92 par minute. L’enfant continuait à se lever: is l’amaigrissement faisait toujours des progrès. Le malade était réduit à 1 b maigreur squelettique.
)u quarante-sixième au cinquante et unième jour â partir de l’entrée, la piration bronchique persista intense, sans gargouillement, et avec quelques les de râle. Un jour seulement elle n’existait pas lors d’une première nustation, et elle reparut de suite après une quinte de toux. Elle avait alors timbre égophonique très marqué.
^e cinquante-deuxième jour et les suivants, le pouls avait encore baissé, variait entre 68 et 72; la chaleur était nulle; la toux était moins fréquente : lévoiement persistait aussi bien que les sueurs.
-e cinquante-huitième jour, la respiration bronchique était très intense is les trois quarts inférieurs gauches; il y avait aussi quelques bulles de e gros et humide; la voix retentissait fortement, et la percussion était très te dans la même étendue.
' )u cinquante-neuvième jour au soixante-dix-septième, 1 auscultation, prauée tous les deux jours, donna le même résultat, sauf quelques différences is l’intensité et l’étendue de la respiration bronchique, et dans l’abondance ; râles. L’état général était le même; l’enfant, très maigre, ne perdait
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cependant pas ses forces; le pouls variait entre 80 et 100; le dévoiement persistait.
Le soixante-dix-huitième jour, il n’y avait plus de respiration bronchique mais seulement une inspiration très dure; il y avait aussi quelques bulles de râle humide à la fin de l’inspiration; la matité existait toujours aux mômes points.
A partir de ce jour, la respiration bronchique fut entendue moins souvent: on pouvait ausculter l’enfant deux ou trois jours de suite sans percevoir autre chose qu’une respiration embarrassée; puis la respiration bronchique se montrait de nouveau, mais peu intense et moins étendue. Le râle était aussi très variable, tantôt très abondant, tantôt consistant seulement en quelques bulles. La matité n’était plus absolue. En même temps l’état général était évidemment meilleur; le pouls restait, il est vrai, aussi accéléré à peu près, variant de 76 à 88; mais la chaleur était nulle. L’enfant était toujours triste, mais évidemment moins maigre; l’appétit était bon et conservé, la diarrhée moins abondante.
Cette amélioration alla successivement en croissant, de telle sorte que l’enfant sortit de l’hôpital après y être resté cent vingt-six jours. A ce moment son embonpoint était en partie revenu; il était gai, mangeait et dormait bien, n’avait plus de dévoiement. La respiration était pure des deux côtés en avant et en arrière ; on percevait seulement quelques bulles muqueuses à la racine des bronches.
Le traitement dirigé contre cette maladie fut d’abord expectant; puis le cinquième jour d’entrée on commença la potion émëlisée, contenant 20 centigrammes d’émétique pour 120 grammes de liquide : on la continua treize jouis de suite; elle occasionna deux vomissements, et détermina plusieurs selles en dévoiement. La diarrhée continua longtemps après.
Après ce temps, on suspendit la potion, et pendant longtemps on donna de la mauve ou de la gomme avec un looch. L’enfant mangeait trois potages, ou un peu de pain et de viande.
Le quarante-cinquième jour de l’entrée, on prescrivit un verre d’Eaux-Bonnes dans deux verres de lait. On continua ce régime pendant dix-sept jours; l’enfant mangeait en même temps le huitième de la portion d’aliments. L’amélioration n’était pas encore déclarée; la respiration bronchique était intense. On donna une seule potion stibiée à 20 centigrammes pour 120 grammes; elle fut tolérée. On revint alors au traitement expectant, et l’alimentation fut élevée au quart de la portion. Ce fut pendant ce temps que l’amélioration se dessina. On reprit alors l’usage des Eaux-Bonnes pendant treize jours; l’enfant mangeait les trois quarts de la portion; puis on fit succéder de nouveau le traitement émollient, auquel on ajouta la portion d’aliments.
Remarques. — Nous avons beaucoup hésité avant de porter le diagnostic de la maladie dont nous venons de décrire la marche. Les symptômes étaient tels, en effet, que nous devions rester dans le doute entre plusieurs affections : une pleurésie chronique, une pneumonie lobairc simple ou tuberculeuse, une phthisie ganglionnaire ou pulmonaire, une dilatation des bronches avec sclérose du parenchyme pulmonaire.
Il était impossible de croire à une pneumonie simple; les antécédents et l’examen du malade le démontraient dès le premier jour de son entrée à l’hôpital. En effet, si nous constations un mouvement fébrile et les sym-
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ptôraes stéthoscopiques d’une pneumonie, l’amaigrissement notable, la pâleur de la face, la petitesse du pouls, le début depuis six mois, prouvaient que la phlegmasie pulmonaire n’était pas franche et primitive. Si donc nous admettions l’existence d’une pneumonie, il demeurait à peu près certain qu’elle était tuberculeuse, ou tout au moins que l’enfant était tuberculeux. L'examen minutieux des autres organes démontrant leur parfaite intégrité, force nous était de croire que le foyer tuberculeux, situé au centre du tissu hépatisé, était sans doute la cause prochaine de la phlegmasie. Mais, si ces réflexions, faites le premier jour, laissaient des doutes sur la nature tuberculeuse de la pneumonie, l’hésitation n’était plus possible les jours suivants. La persistance du souffle, l’amaigrissement continuel du malade, le peu d’intensité de la réaction fébrile, la facilité avec laquelle l’enfant se levait et demeurait hors du lit une partie de la journée, ne pouvaient plus permettre de penser à une phlegmasie franche du poumon. Nous insistons sur ces remarques, parce que l’on crut, dans le fait, à une pneumonie simple, et que, pendant treize jours de suite, on donna la potion stibiée.
S’il était prouvé qu’il n’existait pas de pneumonie franche, était-il certain qu’il y eût une pneumonie tuberculeuse, et n’avions-nous pas affaire à une pleurésie aiguë ou chronique?
Lamarche de la maladie, et, d’un autre côté, la plupart des symptômes qui faisaient repousser l’idée d’une pneumonie franche, prouvaient que le processus n’était pas aigu. Or, si la lésion thoracique n’était pas aiguë, les symptômes fournis par l’auscultation et la percussion n’étaient pas davantage ceux d’une pleurésie. Dans cette dernière, en effet, la matité est absolue, et la respiration bronchique ne se montre ni aussi intense, ni aussi opiniâtre; les symptômes sont, au contraire, ceux que nous avions notés pour le côté droit de la poitrine; il existait donc bien réellement un épanchement à droite; mais à gauche la maladie était d’autre nature.
Plusieurs des symptômes pouvaient faire croire à une dilatation des bronches avec bronchite chronique. Tels étaient le souffle tubaire persistant fort longtemps avec intervalles irréguliers pendant lesquels il disparaissait; le souffle caverneux et le gargouillement perçus a la partie postérieure et inférieure ou moyenne du thorax pendant quelque temps. Les symptômes généraux ôtaient d ailleurs ceux d une bronchite chronique. Cependant, ce diagnostic ne nous paraît pas admissible, parce que pendant un laps de temps très prolongé il y eut absence de raies sonores ou humides, ce qui ne sauraii avoir lieu dans une bronchite chronique.
BARTHEZ ET SANNÉ. — éllit. III. ?D
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Les râles qu’on a perçus ensuite étaient sous-crépilants, et n’indiquaient aucunement l’augmentation du calibre des bronches. Le gargouillement, au contraire, est survenu à une époque avancée de la maladie, n’a duré que peu de temps, et ne pouvait, en conséquence, appartenir à la bronchite chronique. Enfin, l’obscurité du bruit respiratoire, lorsque la respiration bronchique disparaissait, était une nouvelle preuve contre l’existence d’une affection des bronches seulement.
Jusqu’à présent nous avons éliminé la pneumonie franche, la pleurésie aiguë et chronique, la bronchite chronique avec dilatation des bronches; dès lors, il nous fallait admettre une affection tuberculeuse. Siégeait-elle dans le poumon ou dans les ganglions bronchiques? Il est très certain que le poumon lui-même était malade, car on trouvait du souffle, des râles, de la diminution de la sonorité, symptômes que les ganglions bronchiques sont tout à fait impuissants à produire dans la région de la poitrine où ils étaient perçus. Il ne nous reste plus aucun doute sur certaines parties du diagnostic; cet enfant était atteint d’une pneumonie tuberculeuse ou pour mieux dire d’une tuberculose pulmonaire à forme pneumonique; nous expliquons ainsi l’existence de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité, et aussi la longueur de la maladie, le dépérissement, l’apparence phthisique, la fièvre hectique, etc.
Cependant, n’y avait-il qu’une pneumonie tuberculeuse? et comment expliquer, d’une part, l’absence du bruit respiratoire qui alternait si souvent avec la respiration bronchique, et, d’autre part, le souffle caverneux et le gargouillement qui furent perçus à une époque avancée de la maladie?
Il nous semble probable, sans que nous puissions l’affirmer d’une manière positive, que les ganglions bronchiques étaient volumineux, et comprimaient les bronches de manière à produire l’obscurité de la respiration. En effet, si ces tumeurs ne peuvent pas exagérer les bruits respiratoires à la partie inférieure de la poitrine, elles peuvent les diminuer, et la tuberculose ganglionnaire accompagne si souvent la tuberculose du poumon que nous ne répugnons aucunement à admettre cette hypothèse.
Mais les ganglions ne peuvent expliquer le souffle caverneux cl. le gargouillement qui régnèrent à la base pendant quelques jours à une époque avancée de la maladie. Si l’on se rappelle ce que nous avons dit dans notre premier volume sur les signes stéthoscopiques de la pleurésie survenant au cours d’une pneumonie, on comprendra qu'il s’est fait un épanchement dont la capacité a été peu considérable à cause de l’étendue de l’hépatisation. En effet, lorsqu’un épanchement pleurétique survient
TUBERCULOSE PULMONAIRE
«chez un enfant atteint d’une hépatisation de la partie postérieure des poumons, tous les bruits anormaux qui étaient perçus au niveau du point malade sont considérablement exagérés, et la sonorité disparaît. Or, l’application de ce principe est évidente dans l’espèce; il existait une pneumonie étendue, un épanchement est survenu, la matité a augmenté, le souflle est devenu caverneux, le râle sous-crépitant est devenu gargouillant. Ce phénomène, en outre, a duré peu de temps, comme il arrive dans les cas de cette nature.
Le diagnostic de cette maladie est donc à peu près certainement le •suivant : tuberculose ganglio-pulmonaire, compliquée d’abord de pleurésie chronique droite et de pneumonie gauche, puis de pleurésie aiguë ; gauche.
Nous nous abstiendrons d’autres réflexions pour abréger; mais nous ferons remarquer que, si notre diagnostic est exact, nous tenons un •exemple de guérison d’une tuberculose à forme pneumonique. La guérison a-t-elle été définitive? Nous ne savons pas si l’enfant a succombé plus tard ; mais le retour de l’embonpoint et de la gaieté nous fait espérer que la guérison a été complète.
