CHAPITRE XI

PLEURÉSIE DES TUBERCULEUX

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La pleurésie des tuberculeux se présente sous des aspects très variés, j

1° Nous avons parlé dans le chapitre précédent des fausses membranes, tantôt minces, tantôt épaisses, qui accompagnent les granulations i tuberculeuses de la plèvre. La pleurésie dont elles sont l’expression anatomique, résulte de l’irritation locale causée par la néoplasie; elle j passe inaperçue pendant la vie, et ne contribue que dans une bien faible mesure à raccourcir les jours du jeune malade; au total, elle n'a, , pour ainsi dire, qu’une existence purement anatomique. Il en va de j même des fausses membranes anciennes ou récentes, mais non parse-| niées de tubercules, qui occupent divers points de la séreuse, souvent J au niveau des tubercules pulmonaires, quelquefois dans un point éloi- | gnô de tout tubercule, et qui, des deux faces opposées de la plèvre, se j rejoignent au moyen d’adhérences multiples et résistantes ou de brides 3 cellulo-dbreuses. Ces produits de l'inflammation sont partiels cL accom- ’ pagnés d’un épanchement très peu abondant, nul même le plus souvent. C’est la pleurésie sèche, la pleurésie adhésive.

2° D’autres fois, au contraire, dans la forme séro-fibrineuse , la pleurésie est caractérisée anatomiquement par des produits inflammatoires, solides I et liquides, et cette complication aiguë ou subaiguë peut exercer une ] certaine influence sur la maladie principale. Alors, l’une ou l’autre j plèvre, rarement toutes les deux, renferment une certaine quantité de j liquide, presque jamais sanguinolent, quelquefois séreux, le plus souvent trouble, et mêlé à des flocons albumineux. Les plèvres, costale ou pulmonaire, sont tapissées de fausses membranes plus ou moins épaisses, qui contiennent rarement des granulations ou de petites plaques tuberculeuses. La quantité du liquide varie de 120 à loOO grammes; d’ordinaire, !

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i >n en trouve de 140 à 500. Le poumon qui correspond à l'épanchement st tantôt simplement carnifié, et ne présente ni tubercules ni pneunonie; mais c’est le cas le plus rare; tantôt il est en partie carnifié, p îépatisé, œdémateux ou apoplectique; tantôt enfin, il est envahi par une tuberculisation plus ou moins étendue, avec ou sans pneumonie ou

• îarnification.

Lorsque l’épanchement est borné à l’une des plèvres, l’autre plèvre offre le plus souvent, ou des adhérences anciennes, ou des fausses membranes récentes, sans épanchement, ou des granulations tuberculeuses; exceptionnellement elle est parfaitement saine. Le poumon du côté opposé présente d’ordinaire quelqu’une des lésions que nous avons énumérées.

La pleurésie avec épanchement, telle que nous la décrivons ici, est plus souvent droite que gauche, plus rarement double; dans ce dernier rcas, l’épanchement est volontiers plus abondant d’un côté que de l’autre.

3° Enfin, l’on voit quelquefois la pleurésie purulente avec épanchement > :onsidérable, telle que nous l’avons décrite dans le premier volume, r coïncider avec la phthisie pleurale. Nous possédons de nombreux faits de ce genre; nous rapporterons l’un d’eux.

4° Exceptionnellement chez l’enfant la pleurésie tuberculeuse peut se C nontrer hémorrhagique.

SYMPTÔMES

Très commune dans la tuberculose du poumon, la pleurésie peut résulter soit d’une irritation de voisinage causée par les tubercules du poumon séant sous la plèvre, soit de la présence de tubercules dans la [plèvre même. Elle intervient à toutes les époques de la phthisie pulmonaire : tout à fait au début, avant que celle-ci se soit encore trahie par niucun symptôme, et elle en est alors le premier acte; au début de la [phthisie pulmonaire confirmée, qu’elle accompagne dans ses évolutions;

• enfin au cours ou dans les derniers temps d’une phthisie avancée.

Dans ces occurrences diverses, le début se présente de deux façons : iil se fait brusquement comme dans la pleurésie franche, ou insidieusement, auquel cas la maladie demeure plus ou moins a l’état latent, et Test découverte que par l’effet du hasard. Les choses se passent alors ’omme nous l’avons montré en traitant de la pleurésie (voy. t. I, p. 840, 844, 874) dans ses formes aiguë, cachectique, chronique et. purulente.

Quel (pie soit le mode d’invasion, quand la pleurésie est la manifesta-

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lion initiale de la tuberculose, l'épanchement est peu abondant d’abord et reste tel en général; puis il passe de l'autre côté. Alors le liquide varie journellement de niveau et baisse ou s’élève à droite ou à gauche, d’une manière asymétrique, parfois d’une manière alternative, puis il demeure stationnaire ou monte graduellement. Avec cela, les symptômes généraux sont beaucoup plus sérieux relativement que les symptômes locaux et prennent l’aspect qui convient à la tuberculose aiguë. En même temps que les signes antérieurs de l’épanchement, et à travers lui, on perçoit des râles sous-crépitants plus ou moins nombreux. Enfin, le malade succombe à la fièvre hectique ou à l’asphyxie.

Lorsqu’une s’agit plus d’une tuberculose aiguë généralisée, mais d’une tuberculose limitée tout d’abord à un poumon, voire au sommet, la pleurésie débute communément d’une manière insidieuse : pas de point de côté; toux, fièvre, dyspnée peu marquées; l'épanchement s’accroît lentement. À ce moment on peut s#e rendre compte de l’état du poumon, la présence de l’épanchement, loin de masquer les phénomènes fournis par l’auscultation, les rendant plus intenses et plus nets. Pour ce faire, M. Grancher se base sur les caractères que voici : quand, le son étant exagéré sous la clavicule, les vibrations vocales sont augmentées, et le murmure respiratoire fort ou exagéré, c’est que le poumon est sain. Si, au contraire, il est tuberculeux ou simplement congestionné, le son et les vibrations demeurent exagérés pendant que le murmure respiratoire est affaibli. En outre, s’il y a tuberculose, lorsque l’épanchement baisse au bout d’un temps plus ou moins long, le tympanisme diminue, les vibrations continuent d’augmenter jusqu’à ce que la matité remplace le skodisme; le murmure respiratoire reste affaibli, devient rude et les craquements apparaissent (Grancher). Enfin, la bilatéralité de l’épanchement, quand il n’est pas franchement rhumatismal, le caractère louche et sanguinolent du liquide obtenu par la thoracentèse, sa prompte reproduction après l’opération, et par-dessus tout la présence de bacilles dans sa composition démontrent la nature tuberculeuse de la pleurésie.

Quand il s’agit d’une pleurésie apparaissant chez un malade atteint de phthisie confirmée, elle peut être sèche ou accompagnée d’épanchement. Sèche, elle ne fournit de symptômes que très étendue; alors elle peut produire de la respiration saccadée, de la douleur dans les fosses sus et sous-épineuses et dans les régions sous-claviculaires, de la dyspnée, du frottement mêlé parfois de craquements, et de l’obscurité du son. Avec de l’épanchement, elle prend soit la forme aiguë, soit la forme chronique d’emblée; l’épanchement, de médiocre abondance, est généralement situé à la base, et facilement reconnaissable; mais il peut être

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ixé dans une autre place par des adhérences antérieures, et partant •eaucoup plus difficile à découvrir. Nous n’avons rien à dire des signes ihysiques de ces épanchements; leur marche est généralement subaiguë, eurs réactions peu vives, leurs symptômes peu marqués; leur composi- . ion les montre très pauvres en fibrine, très riches en matières fixes, et :ontenant parfois des bacilles.

Dans d’autres cas, la pleurésie est terminale et prend naissance de un à finq jours avant la mort. Môme, en cette occurrence, elle peut être latente, 3t nous avons pu nous convaincre, à l’inspection des lésions anatomiques, que sa date était aussi très récente. Ses symptômes ne diffèrent .guère de ceux de la pleurésie aiguë secondaire ; seulement ils sont d’ordinaire plus difficiles à démêler, la faiblesse du malade empêchant quelquefois l’examen de la poitrine. Quand ils sont nettement accusés, la pleurésie peut débuter par une augmentation de la dyspnée; en même temps que la respiration s'accélère, certains enfants se plaignent d’une vive douleur thoracique; la toux ne présente presque jamais rien de spécial. La respiration est obscure du côté douloureux, soufflante à l’occasion; la sonorité est affaiblie ou nulle en arrière, très rarement à la fois en arrière et en avant; presque jamais on 11e constate d’égophonie. La face exprime volontiers la souffrance; elle est pâle; le pouls extrêmement petit; la température demeure ce qu’elle était auparavant. Selon le degré de débilitation atteint par les enfants, la maladie revêt tantôt la forme secondaire aiguë ou subaiguë, tantôt la forme cachectique.

La pleurésie paraît marcher rapidement, et les symptômes ne durent que de un à cinq jours.

Cette phlegmasie survenue en de telles conditions concourt évidemment à la terminaison fatale, dont elle hâte le terme; mais la plupart des jeunes sujets sont trop gravement atteints déjà par la maladie première, pour laisser quelque espoir de guérison.

La pleurésie peut être purulente, moins souvent cependant qu’on ne le croyait autrefois. À sa gravité naturelle se joint alors celle des lésions pulmonaires qui l’accompagnent. Cependant quand elle se produit a une époque peu tardive de la phthisie, elle peut guérir après thoracotomie.

Observation. — Il s’agit d’une petite Mlle de deux ans et demi sur la maladie de laquelle nous ne pouvons recueillir que les renseignements suivants.

Née bien portante, elle a été mise en nourrice à la campagne, et pendant deux années elle y est restée grasse et fraîche. Trois mois et demi avant son entrée à l’hôpital, elle a contracté une maladie caractérisée par des quintes de toux très intenses, avec menace de suffocation; elles étaient suivies de vomissement; mais il n’y avait pas d’inspiration sonore. La respiration a été habituellement gênée; il y a eu de la lièvre, de la tendance à l’assoupissement

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el un amaigrissement progressif. L’enfant a cependant conservé de l’appétitles garde-robes ont été régulières.

Le jour de son entrée elle esl dans l’état suivant : les cheveux sont blonds les yeux châtains, la peau line et blanche; les chairs fiasques; il y a uii peu d’amaigrissement. La face est pâle, un peu bouffie, le pouls à 1 04, sans chaleur; il y a 33 inspirations régulières par minute. En arriéré à gauche matité absolue dans les trois quarts inférieurs du thorax, respiration très faible; au sommet de l’espace inlerscapulaire, léger timbre bronchique dans l’expiration. Eu avant, du même coté, même matité, pas de bruit respiratoire: on entend un peu la respiration, tout à la fois très faible et rude. Dans l’aisselle, mêmes phénomènes. Les changements de position ne modifient en rien les résultats de l’auscultation et de la percussion. A droite, en avant et en arrière, la sonorité est bonne et la respiration pure. Pas de douleurs thoraciques; de temps à autre on entend un peu de toux sèche. L’abdomen est assez volumineux, tendu, sonore; il parait un peu douloureux à gauche; pas de tumeur. Soif assez vive; intelligence intacte; gaieté.

Au bout de huit jours, la respiration était un peu moins obscure à la base gauche en arrière, la matité moins absolue; la toux était petite, sèche et fréquente, le pouls et la respiration plus accélérés; la légère amélioration notée dans l'état local se soutint pendant quelques semaines, puis de nouveau l’obscurité du bruit respiratoire redevint complète. A plusieurs reprises, on entendit quelques bouffées de râle sous-crépitant très fugace, bien que la matité et l’obscurité du bruit respiratoire fussent très prononcées. L’accélération du pouls et de la respiration ne persista que peu de jours; le nombre des mouvements respiratoires varia de 28 à 32, et le pouls de 104 à 122. La chaleur fut presque toujours nulle; la toux le plus ordinairement rare. La langue resta toujours humide, l’abdomen volumineux, tantôt indolent, tantôt légèrement douloureux. Un dévoiement abondant s'établit peu après l’entrée, et dura jusqu'à la mort. L’appétit cependant était conservé el la soif normale. L’intelligence fut toujours intacte; à aucune époque on n’observa de symptômes du côté du système nerveux.

L’enfant mourut cinquante-huit jours après son entrée à l’hôpital, et cinq mois et demi environ après le début.

Autopsie. — Plèvre gauche. — A l’ouverture de la plèvre, il s’écoule un grand verre d’un liquide épais, jaune rosé, purulent, assez homogène, sauf quelques petits débris d'un jaune plus clair, solides et tuberculeux. Tout le liquide s’étant écoulé, il reste une cavité qui comprend tout le côté gauche du thorax, depuis la clavicule jusqu’au diaphragme, et dont les parois sont formées d’abord par une couche de même liquide adhérent; puis au-dessous, du côté de la plèvre costale, il existe une fausse membrane jaune, molle, peu épaisse en certains points, plus épaisse et d’un rouge vif en d’autres. Au-dessous se trouve la plèvre, opaline et doublée d’un tissu dense, serré, d’un blanc grisâtre, et épais d’un millimètre environ, qui sépare la plèvre des muscles. En d’autres points, mais surtout au sommet et en arrière, on trouve entre la plèvre et la couche de pus, soit des grumeaux, soit des plaques tuberculeuses très molles. Ailleurs encore, la fausse membrane est rouge, épaisse de I a 2 millimètres, très dense, comme musculeuse, très adhérente, de telle sorte qu’on a de la peine à distinguer la plèvre du tissu sous-pleural induré. Dans ces parties de la fausse membrane se trouvent de petites granulations miliaires, tuberculeuses, du volume d’une tête d’épingle aplatie.

Du côté de la colonne vertébrale on voit une petite saillie à peine distincte du cœur, située à côté de lui au niveau de la racine du poumon, el qui parait constituée par cet organe lui-même, très affaissé. En ce point, au-dessous de

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| couche purulente, on voit une fausse membrane rosée, dense, d’aspect | jiasculeux, tapissée en certains endroits par de la matière tuberculeuse molle ii la perfore çà et là. Si l’on enlève cette fausse membrane, on arrive sur la >vre pulmonaire et on développe un peu le poumon qui était complètement caissé par elle. Au niveau de la racine de cet organe, et dans un point qui rrespond au sommet du lobe inférieur, on voit une plaque tuberculeuse de i tendue d’une pièce de 2 francs, au niveau de laquelle la fausse membrane i ! confond avec la plèvre et une masse tuberculeuse venue du poumon ainsi Til a été décrit ci-dessus (vov. p. 1196). i Partout ailleurs la plèvre est opaline, parfaitement lisse, sauf quelques points ;i la fausse membrane, enlevée, a laissé de petites granulations tuberculeuses. Le poumon débarrassé de la fausse membrane qui cachait complètement '3S deux lobes, offre environ le volume d’un œuf de cane. Il est d’une cou- ■ur violacée claire, mou dans toutes ses parties, nullement crépitant. A la oupe, son tissu est semblable à de la chair, sa couleur est rouge, un peu ineuse; il est très flasque, difficilement pénétrable au doigt; sa coupe est 'Sse. Le sommet du lobe supérieur présente des noyaux tuberculeux assez ombreux. Au sommet du lobe inférieur se trouve une masse du volume .'un œuf de pigeon qui est produite par la réunion de tubercules pulmonaires t ganglionnaires.

Les autres organes contiennent tous des tubercules en quantité plus ou

i noins considérable. L’encéphale en particulier nous a offert de nombreuses granulations et une méningite assez intense.

Remarques. — Lorsque cette jeune malade fut admise à l’hôpital, nous vivons hésité entre une phthisie pleurale et un épanchement pleurétique. L’étendue et l’intensité de la matité, l’absence totale du bruit resj piratoire en avant et en arrière, nous portèrent, toutefois, à adopter la >seconde opinion. La mensuration de la poitrine eût éclairci tous nos doutes; mais nous avons eu le tort de ne pas la pratiquer. Les légères

ii alternatives d’augmentation et de diminution constatées à plusieurs reprises, devaient confirmer notre opinion sur l’existence d’un épanchement. Le noyau tuberculeux ganglionnaire qui existait au sommet du lobe inférieur, ôtait l’intermédiaire par lequel la respiration bronchique perçue à plusieurs reprises était transmise a notre oreille. L épanchement

* était évidemment la maladie principale; la tuberculisation pleurale n était pas assez considérable pour fournir des symptômes. L altération de la plèvre, du tissu sous-pleural, et les caractères de la fausse membrane, sont dignes d’attention. Nous avons déjà eu occasion d en parler ailleurs (vov. Tuberculose pleurale).

ÉTIOLOGIE

Nous trouvons dans ce chapitre, comme dans les précédents, la confirmation des idées générales fine nous avons émises sur la nature des phlegmasies chez les tuberculeux.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Malgré raflirmalion d’auteurs très recommandables, il est extrêmeJ ment rare, si tant est que cela soit, que la pleurésie aiguë, inllammatoirej précède la tuberculisation de la plèvre et lui donne naissance.

Les pleurésies aiguës qui surviennent à la fin de la maladie et qui hâtent la terminaison fatale, sont les analogues des pneumonies terminales, et, comme elles, doivent être le plus souvent considérées comme cachectiques.

Dans la grande majorité des cas, la pleurésie aiguë, subaiguë ou chronique est liée à la tuberculisation de la plèvre ou du poumon, et paraît se produire sous son influence locale. Mais cette cause ne saurait être invoquée lorsque les fausses membranes pleurales, denses, résis-1 tantes, anciennes, siègent loin des tubercules et échappent à l’irritation locale qu’ils déterminent. 11 en est de même sans doute lors-® que, au milieu de ces produits inflammatoires chroniques, on ne trouve que de rares et petites granulations tuberculeuses qui ne sauraient donner la raison d’une phlegmasie aussi ancienne et relativement aussi considérable.

Dans tous ces cas, identiques sauf le siège, avec la méningite des tuberculeux, il faut, admettre l’influence pathogénique de la diathèse, qui seule peut expliquer ces inflammations subaiguës ou chroniques dont aucune cause locale ne peut rendre compte. La diathèse est la cause générale et première de toutes ces pleurésies chroniques, tuberculeuses ou non; l’irritation locale causée par le tubercule explique seulement la fréquence relative des fausses membranes tuberculeuses.

Enfin, rappelons que la pleurésie aiguë cachectique est rare en général; et si nous la voyons plus fréquente chez les tuberculeux que dans toute autre maladie, nous devons peut-être conclure que la diathèse n'est pas étrangère à sa production (voy. t. 1, p. 844).

TRAITEMENT

Lorsque la pleurésie des tuberculeux est la conséquence de la diathèse ; scrofulo-tuberculeuse, le traitement général et local qui lui est applicable est celui de la phthisie pleurale.

Lorsqu’elle est aiguë et terminale, on comprend combien peu la thérapeutique a de prise sur elle. Nous ne saurions suivre les conseils de I quelques médecins qui recommandent une médication active. En pareille* circonstance, nous pensons que la médication hygiénique et expectante est un devoir. On doit se borner à prescrire des préparations narcotiques, opium ou belladone, pour diminuer le besoin de respirer, pour!

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nier la douleur et procurer du sommeil. Les injections hypoderques de chlorhydrate et de morphine répondent à celte indication. Si pleurésie aiguë survenait à une période moins avancée de la phthisie, faudrait mettre en usage le traitement que nous avons conseillé en riant de la pleurésie secondaire aiguë.