TUBERCULOSE P É R ITO N É A L E

DIAGNOSTIC

La phthisie péritonéale peut être confondue avec plusieurs maladies, les symptômes que nous avons énumérés ne permettent pas toujours arriver à un diagnostic positif. Elle peut être simulée par le development cachectique de l'abdomen , par la tympanite, par les coliques , par i.scite, par la péritonite subaiguë ou chronique primitive , par le carreau , nr les tumeurs de la rate et du foie , par la pelvi-péritonite suppurée. Développement cachectique de l’abdomen. — Nous avons vu souvent rendre pour des péritonites tuberculeuses ce développement du ventre, compagné de ballonnement des intestins que l'on observe fréquemment chez les jeunes enfants, et surtout chez les sujets rachitiques dont I bassin, rétréci, permet à l’abdomen d’acquérir une proéminence exa- ■rée. Cependant, avec un peu d’attention, il est bien facile d’éviter ue pareille erreur. La seule considération de l’âge y suffirait déjà, la ithisie péritonéale étant extrêmement rare chez les jeunes enfants, et ' rachitisme au contraire très fréquent. La forme du ventre est d’ailurs différente dans les deux cas. Dans le rachitisme, l’abdomen est gloileux, mou, pâteux, sans tension ni rénitence. Quand le malade, couché, penche en avant pour s’asseoir, la contraction des muscles de la paroi :.t saillir la masse intestinale entre les muscles grands droits de l’abdomen, les aponévroses étant trop faibles pour la contenir, — sous la forme un large bourrelet qui court de l'ombilic au pubis : une véritable éveni ition.Dans la péritonite tuberculeuse, la distension gazeuse des intestins, inné part, la contraction des parois abdominales, de l’autre, donnent au 1 ntre une forme ovalaire qui résulte de ce que la distension est surtout arquée sur la ligne médiane. En outre, l’abdomen est tendu, rénitent i. luisant, caractères qu’on ne remarque pas dans la physconie simple. Tympanite. — Le diagnostic n’est pas très difficile lorsqu’on a affaire l une véritable tympanite, comme cela arrive, soit spontanément chez =5 jeunes enfants, soit chez les enfants plus âgés sous l’influence d’affec- »ns aiguës.

IDans ce cas, la marche de la maladie indique que le ballonnement est rement accidentel et ne dépend pas d’une péritonite tuberculeuse ? nérale.

: On préviendra facilement la méprise en considérant que l’abdomen î pas, dans la circonstance, la même forme que dans la péritonite berculeuse, qu’il est très gros, très ballonné, très sonore, et en tenant : mpte de la soudaineté des accidents, de la vivacité des douleurs, etc.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Coliques. — Nous avons été assez souvent consultés en ville pour de< enfants tourmentés de coliques intermittentes se reproduisant pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois de suite à dilîérentes heures de la journée. De mauvaises digestions, de la constipation, de l’insomnie, de la dyspepsie, des flatuosités, de la pâleur du visage, de l’altération des traits, un peu de maigreur accompagnent ces coliques. Du reste, le ventre n’oiïre nullement l’aspect particulier à la péritonite tuberculeuse. Nous avons pensé, dans certains cas, que ces dérangements fonctionnels étaient le résultat d’une mauvaise hygiène, ou dépendaient de la présence des vers intestinaux, la régularisation du régime ou les anthelminthiques ayant fait disparaître tous les symptômes. Mais, dans d’autres cas, la- maladie a été assez rebelle pour nous avoir laissé du doute sur sa nature réelle.

Carreau. — Nous verrons dans le chapitre suivant quels sont les symptômes de la tuberculose mésentérique. Nous pouvons dire d’avance que le carreau peut être distingué de la péritonite tuberculeuse par l’absence de tension, et souvent de ballonnement du ventre, et quelquefois par la présence d’une tumeur qui occupe d’ordinaire les environs de l’ombilic. Ce dernier symptôme n’est pas cependant pathognomonique; nous avons cité des cas dans lesquels on avait senti au voisinage de l’ombilic des tumeurs et des inégalités, qui résultaient de la tuberculose épiploïque; mais ce sont faits exceptionnels.

Ascite. — Il est rare que l’épanchement péritonéal soit assez abondant dans la tuberculose du péritoine pour simuler l’ascite. Toutefois, le cas échéant, il faudrait se rappeler que l’ascite subaiguë ou chronique, qui seule nous intéresse ici, est presque toujours due, chez l’enfant, aux maladies des reins ou du cœur; que le ventre au lieu d’être ovalaire dans la station debout et dans le décubitus comme dans la péritonite, es! étalé dans le décubitus, hémisphérique ou en forme d’outre dans la station debout chez les ascitiques; qu’il n’est pas rénitent chez ces derniers; que la matité, au lieu d’y être irrégulièrement distribuée comme dans la tuberculose péritonéale, y règne dans les deux fosses iliaques, avec de la sonorité sur la ligne médiane, et qu’elle change de place quand le malade se met sur le côté.

Péritonite suraigue ou chronique primitive. — Nous avons donné (voy. t. II, p. 623) des preuves de l’existence de celle affection, assez rare d’ailleurs. La guérison ayant lieu dans beaucoup de cas, c’est au début seulement qu’on la pourrait confondre avec la péritonite tuberculeuse. Mais à ce moment, elle a l’apparence physique d’une ascite, et les signes fonctionnels adoucis de la péritonite : fièvre modérée donnant 160 pulsations

TUBERCULOSE PÉRITONÉALE

39 degrés, vomissements porracés, un peu d’excavation des yeux, as que le visage soit très grippé; douleur abdominale spontanée ou dicitée par la pression, et empêchant le malade de s’asseoir; aucune neur au palper; absence des symptômes généraux de la tuberculose;

: guérison dans un délai de trois à cinq mois après une évolution ;-gulière ou coupée de rémissions et de recrudescences.

Tumeurs de la rate et du foie. — La saillie que ces organes tuméliés forint dans les hypochondres, sera distinguée des plaques tuberculeuses ritonéales : par le siège de la tumeur dans l’un ou l'autre hypochondre ; r sa forme, qui se termine par un bord tranchant; par la possibilité de re remonter ces organes sous les côtes au moyen d’une pression un u forte; par l’augmentation de la matité dans l’un ou l’autre hypoondre; par l’absence de tension et de ballonnement du ventre. Il peut river cependant que le diagnostic soit difficile. Lorsque le foie a pris ; l volume considérable, qu’il occupe toute la zone supérieure du ventre, détermine souvent une tension et une dureté toute spéciale de l’abdoj en, et son bord inégal simule l’épiploon tuberculeux.

i Observation IV. — Chez un garçon de dix ans dont la maladie avait débuté i x-neuf mois environ avant la mort, par une diarrhée abondante, l’abdomen ’ ait volumineux et l’ombilic saillant; on sentait, d’un hypochondre à l’autre, ne tumeur qui formait une vaste zone dans la partie supérieure du ventre, se prononçait beaucoup plus dans l’hypochondre droit que dans l’hypotuondre gauche. Sa partie moyenne était la plus saillante; son bord, très anchant, était, en ce point, d’une consistance comme cartilagineuse. La i meur était mate à la percussion; les veines abdominales, très dilatées, se ignaient aux veines pectorales.

Observation V. — Chez un enfant de quatre ans, atteint de tuberculose > inérale, l’abdomen était volumineux, uniformément développé, mat dans la | me supérieure, dur à l’épigastre; cependant on ne pouvait pas circonscrire eî tumeur. Les jours suivants, le volume du ventre augmenta encore, et l’on ut s’assurer que la dureté épigastrique dépendait du lobe gauche du foie ; on ;ntit aussi la rate déborder les côtes.

Dans ces deux cas, la distinction était assez facile entre le développeuent du foie et la tuberculisation de l’épiploon pour qu’il ne fût pas posblc de commettre d’erreur.

Tumeurs malignes de l’abdomen. — Des médullo-sarcomes, des lym- 1 hadénornes peuvent englober les ganglions mésentériques, le péritoine, intestin, les reins, et y déterminer des accidents absolument analogues la péritonite tuberculeuse, voire môme de la péritonite purulente. Dans es cas, véritables raretés pathologiques, dont plusieurs exemples ont té cités par Henoch, Rendu, d’Espine et Picot, le diagnostic est à peu rès impossible.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit.

ni. — 78

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Pelvi-péritonite suppurée. — Nous avons observé un cas (le cette espèce qui, pendant bien des semaines, prit l’apparence d’une péritonite tuberculeuse. Voici le narré de ce fait fort instructif, il nous épargnera de plus amples commentaires :

Observation VI. — Une jeune fille de quinze à seize ans est, à la suite de quelques prodromes, atteinte d’accidents entéro-péritonéaux : vives coliques, vomissements, alternatives de diarrhée et de contipation, tuméfaction du ventre, fièvre variable. Cet état aigu devient subaigu, puis chronique. Nous sommes appelés au bout de deux mois à examiner cette jeune fille : nous la trouvons dans un état de marasme très avancé et avec la fièvre hectique. La poitrine est saine; toute la maladie est concentrée dans l’abdomen, qui est tendu, rénitent, ovalaire, douloureux à la pression habituellement, et spontanément par intervalles. Les coliques sont très vives et tout à fait analogues aux coliques intermittentes de la péritonite tuberculeuse; de la dyspepsie et de la constipation complètent le tableau de la maladie. Tout semblait donc indiquer une péritonite tuberculeuse. Cependant l’étude attentive des commémoratifs nous fit adopter une autre opinion.

Ayant appris que cette jeune fille était née de parents rhumatisants, et qu’elle-même avait, à quelques années de distance, été atteinte d’une contracture rhumatismale de l’extrémité inférieure droite, et d’une pleurésie unilatérale survenue sous l’influence des causes qui produisent les manifestations rhumatiques, nous pensâmes que la diathèse rhumatismale était la cause du mal. Pendant un mois les symptômes allèrent constamment en s’aggravant; la maigreur fit des progrès journaliers, la fièvre hectique se prononça de plus en plus, les coliques devinrent très fréquentes et très intenses. Alors nous commençâmes à sentir dans le bas-ventre, au niveau de la région hypogastrique, une tumeur comme serait une coque dure remplie de liquide. Cette tumeur s’accrut rapidement, et finit par s’étendre dans toute la zone dn ventre qui va d’une épine iliaque à l’autre. Il ne pouvait plus y avoir de doute, il s’était formé une vaste collection purulente. La diathèse s’était localisée, et la fièvre hectique était une fièvre de suppuration. La suite a prouvé la justesse du diagnostic. La collection purulente s’est fait jour dans le rectum, et après plusieurs semaines d’une convalescence difficile, la jeune fille a recouvré une excellente santé.

PRONOSTIC

Lorsque la tuberculose péritonéale est limitée, elle ne nous paraît pas entraîner de gravité spéciale. Il n’en va pas de même lorsqu’elle s’est généralisée, qu’elle a formé de larges plaques, soudé les anses intestinales entre elles, ou l’épiploon à l’intestin. Les masses tuberculeuses énormes concentrées dans la cavité abdominale produisent les effets de la tuberculose générale, l’amaigrissement, le dépérissement, etc. Les troubles consécutifs des fondions digestives, la diarrhée abondante, effet des ulcérations intestinales, concourent à rapprocher la terminaison fatale, quelquefois précipitée, d’ailleurs, par la venue d’une péritonite suraiguë suite de perforation. Les signes qui indiquent rapproche

TUBERCULOSE PÉRITONÉALE

e la mort ne diffèrent pas de ceux qui ont accoutumé d’annoncer la n prochaine des tuberculeux ; ce sont : la petitesse du pouls, l’aspect iolacé de la face, le froid des extrémités, comme aussi l’augmentation .u ballonnement et de la tension du ventre.

ÉTIOLOGIE

Les causes de la tuberculisation du péritoine sont celles de la tubercus ose en général. Nous ne ferons que quelques remarques sur certaines particularités. Il est fort rare de voir une tuberculose péritonéale intense hez un enfant âgé de moins de quatre ans. Nous n’avons rencontré qu’une • eule exception à cette règle, chez un enfant de trois ans, dont le péri- ! oine contenait de larges plaques tuberculeuses reconnues pendant la ' ie (voy. p. 1225). C’est de huit à dix ans que la phLhisie péritonéale est 1 e plus fréquente. Elle atteint plus volontiers les garçons que les filles ; mais, comme pour toutes les autres localisations de la tuberculose, c’est surtout dans le plus jeune âge qu’il en est ainsi :

Nombre

Age.

de cas. Sexe.

de cas.

De 1 à 2 ans 1/2

. ( Garçons

/ Filles

De 3 à 5 ans 1/2

26 Sf°"S

( Filles

De 6 à 10 ans 1/2

,, ( Garçons

U i Filles

De II à 15 ans

( Garçons

La péritonite simple peut-elle se terminer par la tuberculisation du (péritoine? La péritonite simple primitive est assez rare dans l’enfance; 1 3t parmi les cas, peu nombreux, que nous avons suivis, aucun ne s’est i terminé de la sorte. D’un autre côté, chez plusieurs de nos malades, la (phthisie péritonéale a débuté d’une manière subaiguë ; mais rien ne prouvait dans ces cas qu’il n’existât pas déjà quelques tubercules dans le (péritoine, ou que la tuberculose elle-même, en tant que maladie générale, n’eût pas déterminé les symptômes subaigus.

TRAITE MENT

Les indications du traitement de la péritonite tuberculeuse doivent être puisées :

1° Dans la nature de la maladie ;

2” Dans la manière dont elle débute; soit que les premiers symptômes

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

aient lieu du côté du ventre, et revêtent une forme aiguë, subaiguë ou chronique ; soit qu’ils aient été précédés des symptômes de la tuberculose généralisée, ou localisée sur un autre organe; de là différentes indications ;

3" Dans les symptômes eux-mêmes dont la prédominance réclame un traitement particulier.

Les indications de la première catégorie ont été indiquées dans le chapitre relatif à la tuberculose en général. Nous n’aurons donc en vue que celles des deuxième et troisième classes. Elles conservent le traitement local de la péritonite accommodé aux différentes circonstances qui se peuvent présenter. Nous l’avons exposé en détail (vov. Péritonite, t. II, p. 631). Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit à ce sujet, nous contentant d’indiquer les quelques modifications nécessitées par l’occurrence. Les antiphlogistiques , les émissions sanguines surtout, sont formellement proscrits. Les altérants tels que les mercuriaux à l’intérieur le seront également. Tout au plus pourrait-on les employer à l'extérieur sous la forme d’onctions ; mais nous redoutons Faction anémiante du mercure chez les tuberculeux, ainsi que les stomatites familières à ce médicament et nous préférons, dans ce genre, F iodure de potassium mis en usage de la môme manière.

Le traitement le plus utile consiste dans l'usage soutenu des révulsifs : vésicatoires appliqués successivement sur les différentes parties du ventre, et notamment au-dessous de l’ombilic; larges badigeons à la teinture d'iode , cuirasses de collodion , quand il y a de la tympanite, ou même en dehors d’elle, car ce moyen constitue aussi un excellent antiphlogistique local.

Les bains ne doivent pas être négligés non plus. Si la phthisie périlonéalc est accompagnée de douleurs, il convient d’insister sur les bains émollients; si les douleurs manquent, on prescrira les bains toniques, bains gélatineux, aromatiques, sulfureux ou alcalins, ou sulfuro-alcalins.

Les topiques calmants appliqués sur l’abdomen ont pour effet de . diminuer les douleurs ainsi que la tension du ventre, et de rendre à la peau sa souplesse. Les onctions avec les pommades ou liniments, a la belladone, à l’opium, à la ciguë; les applications d’onguents similaires répondront à ce besoin. En cas de douleurs vives, les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine à petite dose, le chloral , le bromure de potassium peuvent entrer en ligne.

Hygiène. — Le régime mérite la plus sérieuse attention. Au début, si la maladie offre quelques symptômes aigus, l’enfant sera tenu tout

TUBERCULOSE PÉRITONÉALE

’ abord à l'alimentation liquide : lait, bouillons, potages. Plus tard, u dès le début, su la marche de la tuberculose est tout à fait chroique, l’alimentation sera substantielle; des bouillons de viande ou de olaille, auxquels on ajoutera quelques herbes aromatiques, de la viande oire, du vin de Bordeaux, seront opportuns. On se rappellera que des lcérations intestinales coexistent presque toujours avec la péritonite iberculeuse. Il faudra donc éviter les aliments lourds qui surchargent -estomac, rendent les digestions pénibles, et augmentent l’abondance -e la diarrhée. On prendra garde aux indigestions, si facilement suivies l e complications fâcheuses, telles qu’une péritonite aiguë. Nous en avons ilbservé des exemples.

Le lait d'ànesse, qui rend de si grands services dans le traitement de a phthisie pulmonaire, nous a été moins utile dans la phthisie péritonéale. Souvent il est mal supporté ; il provoque ou augmente les coliques l la diarrhée. Toutefois, ce n’est pas une exclusion que nous prononons, mais un avis que nous donnons au praticien, afin qu’il soit fort )rudent quant aux doses et au mode d’administration de cet alimentremède, dans le cas où il jugerait convenable de le prescrire.

On veillera à tenir le ventre libre h l’aide de laxatifs légers ou de avemenls de même genre. Les vêlements ne seront pas trop serrés, afin lie ne pas comprimer l’abdomen. Il sera nécessaire de faire porter au malade une ceinture de flanelle qui enveloppe tout le ventre sans le serrer.

Résumé. — A. Un enfant que son hérédité, sa constitution, ouïes circonstances hygiéniques dont il a l’habitude, peuvent faire présumer uberculeux, est pris de douleurs abdominales médiocrement vives, de - liarrhée, de soif, sans diminution sensible de l’appétit; l’abdomen est t.endu, ballonné, inégalement sonore. Le médecin doit croire à une péritonite tuberculeuse subaiguë, et prescrire :

1° Des onctions calmantes ou des applications de collodion;

2° Un laxatif léger ;

3° Pour nourriture, du lait, du bouillon, des potages;

4" Le repos absolu au lit, en ayant soin de ne pas trop couvrir l’enfant, ;si surtout le poids des couvertures l’incommode. Les jours suivants, si la douleur n’a pas diminué, on continuera les applications précédentes et tous les deux jours on prescrira un bain tiède. A une époque un peu plus éloignée, on pourra faire des onctions avec une pommade contenant 4 grammes d’iodure de potassium pour 30 grammes de vaseline. Ce traitement sera continué plusieurs jours de suite.

B. La maladie est insidieuse à son début; un enfant soupçonné luber-

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culeux et d’une constitution délicate, a l’appétit capricieux, les digestions difficiles; il accuse des alternatives de constipation et de diarrhée; il se plaint de douleurs vagues dans l’abdomen; le mouvement fébrile est nul. Le médecin doit prévoir l’éventualité d’une péritonite tuberculeuse, et insister surtout sur le traitement hygiénique.

1° L’alimentation se composera de bouillon, de lait, de potages, de viande noire et de vin ;

2° Tous les deux jours on donnera un bain gélatino-sulfureux;

3° Si la diarrhée est peu abondante et de courte durée, on n’y accordera pas grande attention; si elle augmente d’abondance, on donnera pendant quelques jours, du sous-azotate de bismuth à la dose de 2 à 6 grammes fractionnée en trois prises. Si au contraire la constipation prédomine, on prescrira pendant quelques jours des laxatifs légers, et à petite dose, tels que manne, huile de ricin, magnésie, rhubarbe, ou des lavements laxatifs.

C. Quel qu’ait été le début de la maladie, le médecin n’est appelé qu’à une époque un peu avancée, lorsque le malade est dans l’état suivant : la fièvre est peu marquée, l’abdomen est volumineux, tendu, sonore, ’ plus ou moins douloureux, les veines abdominales sont dilatées, la peau desquamante; on sent à la pression des tumeurs, soit au niveau du grand épiploon, soit dans les flancs; la diarrhée est abondante. On devra mettre en usage le traitement suivant :

1° Soir et matin on fera sur l’abdomen des frictions avec la pommade iodurée;

2° Tous les deux jours l’enfant prendra un bain gélatino-sulfureux;

3° Tous les jours on prescrira un lavement d’amidon; s’il ne produit pas d’effet, on le remplacera par un lavement de ratanhia;

4° Le ventre sera habituellement enveloppé de flanelle ;

5° L’alimentation sera composée de lait, de bouillon, d’un peu de viande noire, de volaille et de vin de Bordeaux ou de vins généreux.

D. A une période plus avancée encore, ou si la médication que nous venons de prescrire n’a été suivi d’aucun effet, il faudra se contenter d’une médication purement palliative. — Des applications calmantes sur le ventre, deux ou trois bains aromatiques, quelques préparations opiacées, formeront la base du traitement.