CHAPITRE XIY

'Si l’on s’en rapportait aux auteurs, on serait tenté de croire que le 1 rreau est une des affections les plus fréquentes du jeune âge, et surut de la première période de l’enfance ; il est loin cependant d’en être isi. L’erreur provient de ce qu’on a confondu sous cette rubrique, i n seulement une foule d’états morbides différents : la péritonite tuberlleuse, les entérites, les ulcérations intestinales, etc., mais aussi de ce ue l’on a regardé l’augmentation de volume de l’abdomen chez les mes enfants comme le signe d’une lésion organique grave.

Si nous appliquons le nom de carreau ou de phthisie mésentérique la tuberculisation commençante ou peu étendue des ganglions mésen- ■riques, cette maladie sera fréquente, puisque nous avons trouvé des hercules dans le mésentère chez près de la moitié des enfants tuberi leux. Si, au contraire, nous ne regardons comme atteints du carreau le ceux dont la tuberculisation mésentérique est considérable , le »mbre en sera bien plus restreint ; il s’élèvera à un septième du nombre tal des enfants ayant les glandes mésentériques tuberculeuses, et à un izième seulement de ceux chez lesquels des tubercules existent en un )int quelconque de l’organisme.

HISTORIQUE

La tuberculose mésentérique a été décrite par un grand nombre de édecins; elle porte différents noms, mais elle est généralement connue •us celui de carreau. On l’a tour à tour appelée atrophia infantum ’ischer), contah escentia inf antilis (Juch), é liste rachialgique (Tulpius), hes meseriterica (Sydenham), tabes glandularis (Roussel), étisie mésenrique (Sauvages), pœdatrophia (Grunner, Werner), emplir axic mésenrique (Baumes), marasmus infantum (Schônlein), entéro-mésentérite

INI A LA DI liS CONST ITUTION N li L LES

(Desruelles). Plusieurs de ces dénominations s’appliquent à la fois à la tuberculose péritonéale et à la tuberculose mésentérique.

Plusieurs auteurs anciens paraissent avoir eu connaissance de la tuberculose mésentérique. Leurs noms et les passages de leurs écrits qui se rapportent à celle maladie ont été cités par Sauvages, qui lui-même a tracé un tableau très raccourci de l'affection du mésentère, à laquelle il a donné le nom d ’étisie mésentérique. « Cette espèce, dit-il, dépend des glandes du mésentère seulement, devenues squirrheuses, comme je l’ai souvent vu dans l’Hôpital Général, ou qui sont tombées en suppuration.

Je n’ai jamais pu saisir chez ces malades aucun signe d'affection écrouelleuse; elle attaque surtout les enfants nés de parents débauchés. Vers l’âge de sept ans ils sont pâles, tristes, tourmentés par une faim vorace.

A ces accidents se joignent quelquefois un appétit dépravé, un flux de ; ventre, la lientêrie, et une petite fièvre qui les consume, et se termine souvent en une hydropisie ascite et une œdématié qui les mènent à la mort. » A l’article Physconie mésentérique , Sauvages cite plusieurs observations d’augmentation de volume du ventre par suite du développement tuberculeux des ganglions mésentériques.

La citation que nous venons de faire, et d’autres que nous épargnons à nos lecteurs prouvent que la tuberculose mésentérique était connue des auteurs qui ont précédé Baumes; mais c’est à ce médecin que revient l’honneur d’avoir, le premier, donné une monographie complète du carreau (1). Son mémoire a été couronné en 1787 par la Faculté de médecine de Paris, et réimprimé en 1800 avec peu de changements. Nous allons en donner une analyse un peu détaillée, ce qui nous dispensera de parler longuement des travaux faits sur le même sujet, et qui, à peu d’exceptions près, n’en sont que la copie.

Baumes reconnaît que la maladie siège dans le mésentère; et sans se prononcer d’une manière positive sur sa nature intime, il admet qu’elle consiste dans une augmentation de volume des glandes du mésentère, avec développement du ventre. Bejelant le nom vulgaire de carreau, il proposa celui de parectamie physconique , quand l’abdomen a augmenté de volume, et d 'emphrasie mésentérique quand les glandes mésentériques sont engorgées. Quelques considérations sur le mésentère, accompagnées d’idées théoriques sur les fonctions glandulaires, lui servent à expliquer la genèse de la maladie, et les accidents qu’elle détermine.

Le même auteur assigne trois degrés à la tuberculose mésentérique. Nous reproduisons textuellement sa description : « Si, dit-il, je trouve dans un

(I) Traité (le l’amaigrissement des enfants accompagné de P élévation et de la dui etc du ventre, maladie du mésentère vulgairement connu sous le nom de carreau.

enfant soumis à l'influence des causes qui donnent lieu à cette affection

morbide, le visage plombé ou pâle, les extrémités inférieures peu nourries et faibles, le ventre un peu rénitent ou empâté sans douleur, des garde-robes délayées, quelquefois entremêlées de matière blanchâtre, un commencement de maigreur précédé de tristesse, d’un état de langueur, d’une espèce d’engourdissement, une faim désordonnée, qui, en général, est toujours suspecte chez les enfants, de la soif, la paume des mains un peu chaude, je reconnais que cet enfant est attaqué de la maladie du mésentère, et que son mal est au premier degré.

« Si je vois dans ce môme enfant le visage terreux ou livide, la peau rude et comme chagrinée, les extrémités inférieures sensiblement amaigries, le ventre proéminent, dur et sans douleur, la faim plus pressante, la soif plus vive, la tristesse plus marquée, une diarrhée soutenue, des déjections grisâtres et fétides, un sommeil difficile et court, l’enflure des malléoles, je dis que la maladie du mésentère est au second degré.

« Enfin, si dans ce même enfant le volume et la dureté du ventre sont considérables, si le dévoiement est continuel, la fièvre hectique réglée, si le visage est d’un blanc de cire, si les lèvres sont pâles, si les joues sont parsemées de stries rouges ou vineuses, s’il y a des signes d’épanchement dans le ventre ou la poitrine, et quelquefois en même temps dans ces deux cavités, je pense que la maladie est déjà parvenue à sa troisième et dernière période. »

Ce tableau de la maladie est sans doute fort bien tracé; mais les svmptômes assignés au premier et au second degré se rencontrent dans une foule de maladies différentes, et manquent le plus souvent lorsque la tuberculose mésentérique ne consiste que dans le dépôt d’un petit nombre de tubercules. Quant à ceux du troisième degré, ils caractérisent mieux le carreau à une période avancée, mais ils se retrouvent aussi dans beaucoup d’autres maladies.

Baumes a judicieusement mis en garde le praticien contre des erreurs de diagnostic qui peuvent avoir des conséquences fâcheuses. Il a établi les différences qui existent entre les tumeurs dues à l’engorgement des ganglions mésentériques, et les tumeurs produites par les maladies de l’épiploon, du foie ou par la stagnation des matières fécales dans quelques parties du gros intestin.

Nous n’énumérerons pas toutes les causes qui, d’après Baumes, sont susceptibles de produire le carreau ; nous nous contenterons de dire qu’un grand nombre de celles qu’il mentionne appartiennent à la tuberculose; telle est l’influence de l’air humide peu renouvelé, d’une alimentation insuffisante, de la répercussion des lièvres éruptives, etc. 11 en trouve

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d’autres plus spéciales dans la compression exercée sur le ventre par les maillots ou les corsets.

Le pronostic varie selon que la maladie est plus ou moins avancée.

Le traitement, dit Baumes, doit être à la fois préservatif et curatif. Trois indications sont à remplir : 1° fondre ou résoudre les tumeurs;

2° évacuer le canal intestinal; 3° fortifier la constitution. Les moyens de satisfaire à ces trois indications doivent être diversement combinés, suivant l’occurrence. Baumes termine son mémoire en citant plusieurs observations dans lesquelles ce traitement paraît avoir eu du succès. Mais il n’est pas bien prouvé pour nous qu’il s’agisse dans ces cas de tumeurs ' mésentériques tuberculeuses.

La monographie que nous venons d’analyser contient beaucoup d’idées théoriques erronées; mais elle n'en est pas moins l’œuvre d’un esprit supérieur, et peut être consultée avec fruit par le praticien. La plupart des auteurs qui ont succédé à Baumes l’ont copié presque littéralement: l’article de Chambon sur le carreau, celui de Lullier Winslow dans le Dictionnaire des sciences médicales , sont la reproduction presque tex- ; tuelle de la monographie du médecin de Montpellier.

Les auteurs allemands, Fleisch, Wendt, Henke, Joerg, Rau, Meissner, ont décrit plus ou moins longuement le carreau. Ils ont tous regardé le tabes mesenterica comme une dépendance de la scrofule, et l’ont rangé ' à la suite de la maladie scrofuleuse. Leur exposé, en général succinct, ne s’éloigne pas de celui de Baumes, et, sauf quelques modifications dans le traitement, demeure tout à fait semblable à celui de l’auteur français. ]

Schônlein (1) a publié une courte monographie sur le carreau. Sa relation est identique avec celle de Baumes ; la seule différence est que l’auteur admet deux variétés de carreau : l’une , qu’il relie à l’existence des vers intestinaux; l’autre, qu’il rattache aux scrofules. Il octroie pour caractères à la première, indépendamment des symptômes ! ordinaires du carreau, la dilatation de la pupille, les démangeaisons du nez, un cercle bleuâtre autour des yeux, l’haleine fétide, etc. ; l’autre offre, en outre, les signes de la scrofule, les lésions de la peau propres à cette maladie, la croûte laiteuse du visage, la tuméfaction des glandes inguinales, et plus souvent aussi celle des glandes mésentériques. D’après , cet auteur, la maladie est très fréquente du troisième mois à la seconde année, rare depuis, et nulle à partir de six ans. Celte différence entre nos résultats et les siens nous porte à croire que nous n’avons pas décrit la même maladie.

(1) Analecten, ix Heft, S. il2.

Evanson et Maunsell consacrent un assez long article au carreau ; ils déivenf cette maladie avec celles des organes delà digestion. Leur travail *. rapproche de celui de Guersant, dont nous allons parler tout à l’heure, ■s admettent trois périodes ou trois degrés dans le carreau : 1° dans un remier degré, la maladie est à son commencement, et ne se révèle par icun symptôme local ou général; 2" dans un second degré, surviennent *s selles de couleur blanche, et de la tuméfaction des glandes en quelues points du corps ; 3° dans un troisième degré, les glandes suppurent; survient de la fièvre, de l’amaigrissement, des inflammations de la embrane muqueuse intestinale, etc. Ces auteurs indiquent que, à cette ; triode, les ganglions engorgés peuvent, par la pression qu’ils exercent îr les organes voisins, troubler leurs fonctions, et produire en particuer l’anasarque.

Tonnelé, dans son mémoire sur les tubercules, a fait remarquer que le ; ésentère était de tous les organes de l’abdomen celui où les tubercules *. rencontraient le plus souvent. Il rapporte un fait curieux qui nous onlre la matière tuberculeuse épanchée entre les lames de l’épiploon, ji squ’à l’insertion intestinale : l’amaigrissement, la pâleur, la bouffisi ire étaient les principaux symptômes de la maladie, Il cite en outre e îux cas d’ascite coïncidant avec des tubercules mésentériques volu- I in eux.

Guersant, dans l’article Carreau du Dictionnaire en25vol., après avoir I abli que la maladie consiste dans la tuberculisation des ganglions mésen- | riques, et prouvé avec raison que la plupart des symptômes indiqués . tr les auteurs sont illusoires ou appartiennent à un grand nombre 1 affections différentes, distingue deux espèces de carreau : l’un avec . flammation, carreau douloureux ; l’autre sans inflammation, carreau i dolent. Nous avons déjà dit qu’il nous a été impossible d’établir la cor- ; dation des symptômes avec l’absence ou la présence de l’inflammation l ms les ganglions mésentériques en partie tuberculeux.

En 1837, de la Berge et Monneret publièrent dans le Compendium de édecine pratique sur le carreau un article bien présenté. Leur travail est qu’un résumé complet des recherches de leurs devanciers; et bien l’ils n’émettent aucune idée nouvelle, ils ont pu contrôler les opinions autrui par leur propre expérience, et composer ainsi une monographie fi mérite d’étre lue avec attention.

Depuis cette époque, et depuis notre seconde édition, l’état de la iencc est resté sensiblement le môme sur ce point.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Tubercules. — Lorsque les ganglions du mésentère ont acquis un développement considérable, ils forment une masse qui peut avoir jusqu’à une ou deux fois le volume du poing; masse irrégulière, bosselée dure ou mollasse, jaunâtre, et formée par la réunion des ganglions devenus tuberculeux. Couchée au-devant de la colonne vertébrale, elle est quelquefois assez grosse pour distendre le mésentère et le maintenir à peu près immobile dans la place qu’il occupe; alors, elle est en contact avec l’aorte et la veine cave descendantes qu’elle peut comprimer. D’autres fois, le mésentère est encore assez large pour avoir une certaine mobilité, et la tumeur peut être portée un peu à droite ou à gauche de la colonne vertébrale. Les tubercules qui la composent sont de dimensions variables, depuis celles d’un pois jusqu’à celles d’un marron, et même plus.

Les ganglions accolés, adhérents entre eux, restent longtemps distincts, surtout à la surface de la tumeur, puis ils finissent par se confondre, de manière que leurs capsules disparaissent par places. '

Au début, leur surface de section est rouge, humide et imbibée de suc lactescent plus ou moins coloré par le sang (Corail et Ranvier); quelquefois elle laisse suinter du pus. Plus tard elle est sèche, de consistance assez ferme et cassante, sans changement de couleur. Les granulations* n’y font que peu de relief, et se montrent isolées ou, plus souvent, sous la forme d’îlots gris ou gris jaunâtre, plus opaques et plus secs sur le tissu environnant, et occupant d’abord le centre ou la périphérie de la glande. Enfin elles arrivent à être jaunes et caséeuses, et leur nombre étant considérable, la totalité du ganglion devient caséeuse.

Dans cet état, les tubercules sont ordinairement crus, d’autres fois un peu ramollis dans un point quelconque de leur étendue, presque jamais ils ne forment une véritable excavation. Quelquefois ils présentent un état singulier et particulier aux ganglions abdominaux : ils sont tout a fait blancs, de consistance mollasse ; ils ressemblent à du fromage blanc.

Quelquefois, et Papavoine (1) a été l’un des premiers à le signaler, on trouve des ganglions mésentériques tuberculeux d’un beau jaune vif ou verdâtre, coloration due à ce qu’ils sont infiltrés des matières colorantes de la bile. Cette propriété n’appartient pas exclusivement aux ganglions voisins du foie, mais aussi à des ganglions fort éloignés; Corail et Ramier

(1) Journal des progrès, t. II, 1830.

t retrouvé, colorés de la sorte, les ganglions bronchiques et cervicaux, irfois les ganglions mésentériques sont creusés de cavités à contenu colide, qui peut, lui aussi, être influencé par la matière colorante de la bile. Les ganglions mésentériques tuberculeux ne sont pas toujours aussi f.os que nous venons de le dire; quelquefois, deux ou trois seulement int volumineux et tuberculeux ; d’autres fois, beaucoup sont tuberculeux, ais petits, isolés, et ne contenant qu’un ou deux tubercules.

On pourrait présumer à priori que les ganglions mésentériques, devenus berculeux, exercent sur les organes abdominaux une action identique ec celle que détermine dans la poitrine le développement tuberculeux -s ganglions bronchiques. Il n’en est rien cependant, et ces effets sont v.aucoup plus rares et moins bien tranchés. On s’en rendra compte en i isant les remarques suivantes :

1° La cavité de la poitrine étant formée par des parois osseuses et i extensibles qui s’opposent à l’accroissement extérieur des ganglions . onchiques, il en résulte que ces ganglions, dès qu’ils ont acquis un Hume considérable, compriment nécessairement les organes au milieu isquels ils se trouvent, leur deviennent adhérents, les perforent, etc. i cavité de l’abdomen au contraire, étant circonscrite presque partout . ir des parois molles et très extensibles, qui n’opposent aucune barrière l’accroissement des ganglions tuberculeux, permet à ces derniers arriver à des dimensions considérables, de se rapprocher de la paroi I idominale antérieure en déplissant le mésentère, et les empêche ainsi adhérer aux organes voisins et de les comprimer.

2° Des parties solides entrent dans la composition de quelques-uns des •scères contenus dans la poitrine, et, soit par elles-mêmes, soit par ippui qu’elles prêtent aux organes qui les entourent, favorisent l’adhê- :nce des masses ganglionnaires. Rien de semblable ne peut avoir lieu f )ur les ganglions mésentériques. L’intestin, dont la mobilité est extrême, ait devant la compression, et les vaisseaux situés au-devant de la colonne îertébrale, bien que soutenus par un plan solide, y échappent par latenince des ganglions à se porter à l’extérieur.

Cependant l’hypertrophie tuberculeuse des ganglions mésentériques rodait quelquefois des effets de compression; et lorsque, par une cause uelconque, une adhérence s’établit entre l'intestin et un ganglion tuber- ; deux, la perforation de la paroi intestinale peut en résulter.

L’exemple suivant est le seul de ce genre que nous possédions.

Observation L — Quelques-uns des ganglions mésentériques qui entourent i. valvule de Bauhin sont adhérents à l’intestin; ils ont environ le volume une noix. Plusieurs sont un peu ramollis; l’un d’eux, accolé au cæcum,

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forme à l’intérieur de l’intestin une tache jaune assez étendue. Lorsqu’on incise la membrane muqueuse au niveau de celte tache, on voit que la matière tuberculeuse, ramollie, n’est séparée de la cavité intestinale que par l’épaisseur de la muqueuse, et que le kyste ganglionnaire a corrodé les membranes musculeuse et fibreuse.

Comme nous l’avons dit plus haut, on trouve des tubercules mésentériques chez la moitié des enfants tuberculeux. Ils prennent le plus souvent la forme de masses caséeuses; un peu moins souvent d’ailleurs entre un et deux ans et demi qu’aux âges suivants. Au contraire, les tubercules communs ou nodules tuberculeux, moins fréquents que les masses caséeuses, existent de préférence chez les plus jeunes enfants.

Nous n’avons jamais constaté de granulations grises dans le mésentère, et nous avons vu assez rarement des granulations jaunes. Dans la même proportion, nous avons trouvé des tubercules crétacés, qui, une fois, formaient une masse entièrement calcaire de plus du volume du poing du sujet.

Les tubercules du mésentère se ramollissent assez fréquemment, et plas souvent de trois à dix ans qu’avant et après cet âge (1).

La tuberculisation considérable des ganglions mésentériques coïncide le plus souvent avec celle d’autres organes; cependant il est des cas où les tubercules sont exclusivement concentrés dans les ganglions du mésentère ; mais, chose assez curieuse, la phthisie mésentérique coïncide rarement avec la phthisie péritonéale. Ce qui est habituel, c’est que l’adénopathie mésentérique s’allie avec la tuberculose intestinale. Thaon a montré que, des ulcérations intestinales, partent, se rendant aux ganglions mésentériques, et saillants sous la séreuse, des vaisseaux lymphatiques distendus par de la matière tuberculeuse, par de vraies granulations ou par les produits d’une lymphangite caséeuse.

SYMPTÔMES

En décrivant la péritonite tuberculeuse nous avons noté les obstacles qui empêchent d’arriver facilement et sûrement au diagnostic, lorsque

(1) Tubercules mésentériques 144

Granulations jaunes 4

Nodules tuberculeux 5“

Masses tuberculeuses 84

Tubercules ramollis 13

— crétacés 8

— peu nombreux 13

— assez nombreux 48

— nombreux 20

la maladie n’en est encore qu’à une période peu avancée. Les mômes Jiftlcul tés, et d’autres plus grandes encore, s’opposent au diagnostic de lia phthisie mésentérique commençante.

Les ganglions du mésentère, profondément cachés dans la cavité abdominale, recouverts par l’intestin et par les parois du ventre, ne deviennent perceptibles au toucher qu’après avoir pris un développement considérable, et même alors, comme nous le verrons plus tard, ils échappent 'Souvent à une exploration attentive. En outre, les troubles fonctionnels qu'ils déterminent sont si peu caractéristiques, et appartiennent à un si -grand nombre d’affections diverses, qu’ils sont — les désordres des voies digestives en particulier — d’un faible secours au diagnostic. Les symptômes généraux sont ceux de la tuberculose, mais ils nous semblent ^beaucoup moins prononcés quand cette maladie est concentrée dans des ganglions mésentériques : nouvelle cause d’erreur, ou de diagnostic laborieux. On pourrait peut-être croire que les accidents produits par la phthisie mésentérique doivent, par analogie avec la phthisie bronchique, fournir de précieuses indications; mais les détails anatomiques dans lesquels nous sommes entrés doivent faire comprendre qu’il existe peu de ressemblance dans les lésions symptomatiques de ces deux manifestations.

Svuiptoiaics locaux. — Aspect extérieur du ventre. — Au début, ll’abdomen ne présente aucun changement de forme; plus tard même iil n’augmente pas toujours de volume; nous l’avons vu étréci, se con- ! tracter sous la pression. Mais cela est exceptionnel; d’autre part, il m’offre pas non plus, en général, la même tension que dans la péritolinite tuberculeuse; souvent il est gros, globuleux, mais en général assez îmou et facilement dépressiblc. Cependant, il était très tendu chez un garçon de dix ans, dont les ganglions mésentériques formaient une tumeur du volume des deux poings; et la tension était si considérable qu’on ne pouvait pas déprimer la paroi antérieure. Il en a été de même bchez un enfant de cinq ans eL chez un autre garçon de dix ans et demi; mais, dans ces deux derniers cas, il y avait en même temps de l’épiploïte I tuberculeuse. Nous n’avons pas non plus noté le son tympanique, souvent constaté dans la péritonite tuberculeuse, sauf toutefois dans les ■ cas où la tension était considérable; ce qui, du reste, s’explique facilement, puisque cette tension est due à l’abondance des gaz intestinaux. Non seulement le carreau peut grossir sans que le ventre augmente luimême de volume; mais l’augmentation du ventre est souvent, le symptôme de plusieurs autres états physiologiques ou morbides. Guersant avait déjà remarqué que l’intumescence du ventre se rencontre « comme

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une disposition naturelle chez les enfants rachitiques et faibles »; qu’on l’observe aussi dans « plusieurs pblegraasies et irritations du canal intestinal... » Et comme, dans ces différents cas, le développement du ventre a les mêmes caractères que dans le carreau, il est impossible de se servir de ce symptôme pour le diagnostic. Guersant et, après lui, les auteurs du Compendium ont dit que, dans le second degré de la maladie, le ventre s’affaisse constamment, à moins qu’il n’y ait en môme temps de la péritonite chronique, ou un commencement d’épanchement dans la cavité abdominale. Nous n’avons noté ce phénomène que dans le seul cas où intervenait une méningite; dans tous les autres, le ventre a conservé son même volume du début à la fin de la maladie.

Tumeurs ganglionnaires. — Quoique les masses tuberculeuses qui envahissent les ganglions soient souvent très volumineuses, on est loin de pouvoir toujours les sentir au palper. Cela est souvent impossible quand la tension de l’abdomen est considérable ; et, qui plus est, lorsqu’elle est moins accusée, un examen attentif suffisamment répété reste souvent sans résultat.

11 est des cas cependant où l’on peut constater la présence de tumeurs abdominales, encore que peu volumineuses; c’est quand le ventre, remarquablement flasque, d’une mollesse extrême, se laisse déprimer jusqu’à la colonne vertébrale. D’autres fois, les modifications survenues dans l’état du ventre sous l’influence d’une méningite, en facilitant la palpation de l’abdomen, permettent d’arriver facilement sur la tumeur dont cette cavité est le siège.

Observation II. — Chez un garçon de cinq ans, l’abdomen était très inégal, bosselé, saillant à fhypogastre, déprimé à l'épigastre, très flexible et mou. Immédiatement au-dessous de l’ombilic, on sentait une tumeur qui dépassait de chaque côté la ligne médiane d’un travers de doigt et demi. Cette tumeur était très dure, un peu mobile; son bord inférieur était un peu tranchant. Le lendemain elle paraissait s’être rapprochée de la peau, à cause de l’affaissement et de la mollesse des parois abdominales. La partie supérieure, très mobile, reposait sur une base plus profonde et moins mobile; elle semblait plus volumineuse que la veille, ce qui dépendait sans doute de ce qu’elle était plus facile à circonscrire. A l’autopsie, les ganglions mésentériques formaient une masse du volume du poing, composée d’un grand nombre de ganglions tuberculeux, dont plusieurs avaient le volume d’un petit œuf. Quelques-uns étaient tuberculeux en totalité; dans d’autres, le tubercule occupait le centre, et le tissu ganglionnaire était énormément développé.

On trouve dans la Nosographie de Sauvages, page 301, l’observation d’un enfant chez lequel une tumeur stéatomateuse (tuberculeuse probablement),qui prenait naissance dans le mésentère, pesait plus de 18 livres.

était de la grosseur de la tête, et avait causé un sentiment de pesanteur et de douleur intermittente, des vomissements, et quelquefois de la diarrhée. Il y avait aussi de l’oedème aux extrémités.

Les tumeurs abdominales qui résultent de la tuberculisation des glandes mésentériques se tiennent toujours au voisinage de l’ombilic; elles sont plus ou moins volumineuses, et d’ordinaire, inégales en surface; on sent qu’elles sont faites de l’agglomération d’un certain nombre de masses tuberculeuses. La fixité est un caractère constant de ces tumeurs; cependant il n’en va pas toujours ainsi; tantôt parce que les ganglions, encore assez peu développés, ne maintiennent pas le mésentère immobile contre la colonne vertébrale, tantôt parce que les ganglions paraissent eux-mêmes changer de place. Cette mobilité apparente dépend de ce que les parois abdominales étant rarement au môme degré de tension, attendu que le tube intestinal est tantôt plein, tantôt vide, on ne saurait obtenir un résultat invariable en palpant l’abdomen à plusieurs jours d’intervalle. Chez un de nos malades, après avoir senti, certain jour, une tumeur du volume d’une grosse noix, dure au toucher, assez mobile, très douloureuse, et tout à fait isolée, nous ne la retrouvâmes plus le lendemain ; deux jours après, elle avait reparu, pour disparaître de nouveau en même temps que les parois abdominales devenaient œdémateuses. A l’autopsie, les ganglions mésentériques formaient une masse très volumineuse, allongée, composée de tubercules assez durs, ous caséeux. Joignez que ces tumeurs ne sont guère perceptibles qu’à un degré très avancé de la maladie; les ganglions, même très volumineux, échappant volontiers à un examen minutieux; et leur valeur diagnostique se trouve grandement réduite.

Pour découvrir plus facilement les tumeurs en question, W. Jenner conseille de saisir la paroi abdominale entre les deux mains placées latéralement dans chaque liane et de les rapprocher peu à peu de la ligne médiane, jusqu’à ce que la tumeur ganglionnaire se trouve prise entre les deux mains.

Douleur. — Nous venons de voir que, chez un de nos malades, la tumeur abdominale était douloureuse au loucher, sans que les ganglions mésentériques offrissent aucune trace d’inllammation aiguë; il en était de môme chez une petite fille de quatre ans, dont les ganglions abdominaux ôtaient ramollis, et qui éprouvait d’assez vives douleurs à la pression; nous ne pensons donc pas, comme le voulait Guersant, que la distinction entre le carreau indolent et le carreau douloureux puisse être basée sur l’inflammation présente ou absente des ganglions mésentériques tuberculeux. Ce qui est vrai c’est que cette dou-

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. 111. — 79

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leur se rapporte non au carreau, mais à la péritonite tuberculeuse avec laquelle on le confondait. Dans le carreau proprement dit, l’abdomen est indolent, sauf dans les régions qui correspondent aux tumeurs abdominales, à moins qu’il ne survienne quelque complication de péritonite aiguë ou chronique.

Troubles digestifs. — La langue, l’appétit et la soif n’offrent rien de remarquable : la langue est toujours humide, nette, plus souvent pâle, la soif médiocre, hormis les cas où éclate une complication aiguë; l’appétit presque toujours conservé jusque dans les derniers temps. La plupart des auteurs ont même insisté sur la voracité des enfants atteints de carreau. Bien que nous n’ayons pas eu lieu de constater ce symptôme, nous ne voulons pas nier son existence dans un certain nombre de cas; mais nous remarquerons que cette voracité n’est pas l’apanage exclusif du carreau; elle apparaît aussi dans quelques cas d’entérite chronique et de tuberculisation d’organes autres que les ganglions du mésentère.

Jamais nous n’avons noté de vomissements. Ils n’ont été observés que dans les cas où il y avait de la péritonite aiguë. Quant à la diarrhée, elle est constante, et se trouve sous la dépendance des ulcérations intestinales habituelles en pareil cas.

Action des ganglions sur les organes abdominaux. — Nous devons rechercher si les masses tuberculeuses formées dans l’abdomen peuvent, par la pression qu’elles exercent sur les organes avoisinants, donner lieu à des symptômes spéciaux.

1° Compression de V intestin. — Nous n’avons jamais eu la preuve que le tube intestinal fût comprimé par les ganglions tuberculeux, et les détails dans lesquels nous sommes entrés, en comparant les phthisies bronchique et mésentérique, expliquent la difficulté de cette compression. Guersant dit avoir observé des cas où des adhérences de la portion du péritoine en rapport avec les ganglions tuberculeux, avaient déterminé des étranglements consécutifs, et partant des occlusions complètes de l’intestin promptement suivies de mort. Les adhérences étaient probablement le résultat de péritonites subaiguës localisées ayant déterminé un travail adhésif.

2° Perforation de l'intestin. — Si nous n’avons pas observé d’exemples de compression de l’intestin par les ganglions, nous avons vu une perforation commençante du tube intestinal par un ganglion mésentérique , (voy. page 1245). Mais à supposer même que cette perforation eût été complète, elle n’aurait occasionné d’accidents que dans le cas où le kyste se serait séparé de l’intestin auquel il adhérait, et il en serait résulté alors une péritonite suraiguë par perforation.

3° Compression des troncs nerveux. — Un seul de nos malades nous a résenté un symptôme que nous avons pu attribuer à la compression de ■ ertains troncs nerveux; il se plaignait de crampes dans les jambes; nous < e trouvâmes pour expliquer ce phénomène que la présence de ganï lions mésentériques très volumineux au niveau des nerfs iliaques.

4° Compression des gros troncs vasculaires. — Elle serait bien plus fréj uenle si la paroi abdominale antérieure offrait quelque résistance; on eut cependant la constater dans quelques cas. Elle se révèle par la i datation des veines abdominales et par l’infiltration des extrémités inférieures .

a. Dilatation des veines abdominales. — Lorsque les veines sous-cutaées du ventre sont peu distendues; lorsque le réseau capillaire est seul

I evenu plus apparent, on ne peut pas, sur ce caractère, admettre l’exisonce d'un carreau. Mais, lorsque la dilatation des veines est plus consii érable, lorsque ces vaisseaux s’étendent en rameaux tlexueux sur la aroi antérieure de l’abdomen, et vont se joindre aux veines de la poi- ’ine, on doit soupçonner la présence d’une tumeur dans le mésentère ’il n’existe pas de tuméfaction du foie ou de signes de péritonite chroiique. Or, presque toutes les tumeurs du mésentère chez les enfants ! épendent de la tuberculisation des ganglions mésentériques.

b. Œdème. — Nous avons quelquefois noté de l’œdème, soit aux nieds, soit au scrotum; dans une de nos observations, il a été très considérable; la veine cave inférieure était en partie oblitérée par des caillots, i ans ce cas, dix-huit jours avant la mort, l’œdème débuta par la cuisse iroite; il se propagea ensuite au ventre et à l’autre cuisse. Nous ne ioudrions pas affirmer cependant que l’oblitération de la veine par un uillot eût pour cause la compression exercée par la masse tuberculeuse, ous avons, en effet, négligé de nous assurer de. sa position exacte par apport aux vaisseaux.

c. Ascite. — Il se produit quelquefois un épanchement séreux dans le éèritoine sous l’influence du carreau. Nous ne l’avons jamais vu que P3U considérable, auquel cas l’ascite ne relève pas de la tuberculisation

ésentérique, mais bien de la compression de la veine porte par des mglions tuberculeux logés dans le hile du foie, comme il advient frélemment en pareille circonstance.

Péritonite. — La tumeur constituée par les ganglions tuberculeux irait être quelquefois la cause d’une inllammation aiguë du péritoine oy. t. Il, p. 629).

1 &yB3i|»tômcM sniériDiiv. — Malgré le lieu d'indications que fouissent au diagnostic les symptômes locaux de la phthisie mésen-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

térique, ils sont cependant les seuls sur lesquels on puisse compter, les symptômes généraux ne sont, en effet, que d’un bien faible secours. Lorsqu’ils existent, ce sont les symptômes de tuberculose en général; mais la tuberculose mésentérique, quand elle est isolée, ne donne pas toujours des symptômes aussi tranchés que celle des autres organes.

On a môme cité de nombreux exemples de tubercules concentrés dans le

mésentère, qui ne s’étaient révélés par aucun symptôme; quant à nous, nous n’en connaissons aucun de bien authentique, dans lequel cette maladie, isolée de toute autre, ait produit un dépérissement considérable, sauf peut-être celui cité plus bas (voy. p. 12o7).

HlîBiM-lie. — L’évolution de la phthisie mésentérique est probablement très lente; mais les symptômes initiaux sont si obscurs que l’on chercherait vainement à déterminer exactement le début de la maladie. L’absence de douleur et de tuméfaction abdominales, la conservation de l’appétit chez des enfants dont le mésentère était le réceptacle de tumeurs volumineuses, ne nous ont permis de reconnaître la maladie qu’à une époque avancée. Presque toujours, la tuberculisation mésentérique complique une autre tuberculisation, et ce sont les symptômes de ces localisations premières qui attirent d’abord l’attention. Par la même raison, il n’est pas loisible de fixer d’une manière, même approximative, la durée de la maladie.

Il nous est tout aussi impossible d’établir une distinction entre le carreau douloureux et le carreau indolent, que de reconnaître à la maladie un certain nombre de périodes fondées sur la marche et la combinaison des différents symptômes. Aussi sommes-nous convaincus que les auteurs qui ont assigné deux ou trois périodes au carreau, ont établi cette distinction sur des considérations purement théoriques, ou en réunissant et rapprochant des éléments très dissemblables.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic du carreau, envisagé comme maladie locale, ne pouvant être établi que par le palper ou par la constatation des phénomènes de compression, nous devons chercher à mettre en lumière les caractères qui distinguent les tumeurs mésentériques dues au développement des ganglions abdominaux, des autres tumeurs qui se peuvent trouver dans la cavité du ventre chez l’enfant.

Tumeurs stercorales. — Il est des tumeurs qui ont pour origine un l rouble fonctionnel du tube digestif. Dans la constipation opiniâtre, les matières fécales, quand elles s’accumulent en certains points de 1 intes-

t.in, produisent momentanément des tumeurs que l’on pourrait, superliiellement examinées, prendre pour des glandes mésentériques tuberculeuses. Mais, les scybales sont indolentes, tandis que les ganglions sont douloureux; elles occupent d’ordinaire la fosse iliaque ouïe flanc gauches m encore le côlon transverse, tandis que la région ombilicale est le ieu d’élection des tumeurs ganglionnaires. En outre, les scybales disparaissent facilement sous l'influence d’une purgation, qui produirait l’effet directement contraire s’il s’agissait d’une adénopathie abdominale; car 'évacuation des gaz et des matières fécales a pour résultat nécessaire, m favorisant l’affaissement des parois de l’abdomen, de laisser mieux irconscrire la tumeur mésentérique. Nous ne devons pas oublier de rappeler ici que les tumeurs ganglionnaires semblent parfois disparaître, ■ncore que réellement fixes, et que cette disparition apparente dépend le l’état des parois de l’abdomen.

Tubercules péritonéaux. — Nous avons déjà vu, en traitant de la thlhisie péritonéale, que les tubercules se peuvent accumuler dans l’épiploon, et y produire des tumeurs perceptibles au toucher. Lorsque ces nasses avoisinent l’ombilic, il est difficile de les distinguer des tumeurs le nature ganglionnaire. Elles sont inégales, irrégulières, bosselées, douloureuses comme elles; seulement, elles ne paraissent pas offrir une ase aussi large et se composer d’une agglomération de tumeurs dont les lus superficielles sont mobiles.

Tubercules viscéraux. — Nous n’avons pas souvenir que d’autres : umeurs tuberculeuses nous aient induits en erreur sur le siège de la îaladie ; mais nous avons trouvé dans les Bulletins de la Société anaomique , la relation d’un fait dans lequel un rein, très hypertrophié et uberculeux, en avait imposé pour une tumeur mésentérique. Il s’agit i ’un garçon de douze ans, atteint de tuberculose générale, chez lequel n sentait, à travers les parois abdominales, à droite et un peu au-dessous • e l’ombilic, une tumeur dure, arrondie, du volume d’un petit œuf de >oule(i). A l’autopsie, on put s’assurer qu’elle était formée par l’extrénité inférieure du rein droit, recourbé en avant et presque entièrement converti en matière tuberculeuse.

Tumeurs non tuberculeuses. — Les tumeurs du foie et de la rate ont ^es caractères qui ne permettent pas de les confondre avec des tumeurs anglionnaires : elles occupent les hypochondres, font saillie sous les ôtes, offrent un bord tranchant, etc.

Voici une observation fort curieuse de cancer du pancréas à nous coin-

(1) Année 1838, p. 149.

M A LA DIES CONSTITUTIONNELLES

muniquée par A. Fauvel. Une saillie considérable de l’abdomen avait dénoncé pendant la vie, l’existence d’une tumeur volumineuse. Mais, comme on pourra s’en assurer en lisant l’extrait suivant, de nombreuses différences existent entre les caractères de cette tumeur et ceux des ganglions mésentériques convertis en masses tuberculeuses.

Observation III. — Une fille de treize ans et demi, délicate et sujette à la diarrhée, trois mois avant son entrée à l’hôpital, fut atteinte d’ictère à la suite d’une peur. Il survint des douleurs abdominales; la diarrhée qui existait au début diminua pendant deux mois, époque à laquelle survinrent des vomissements. En l’examinant trois mois après le début, A. Fauvel constata les symptômes suivants du côté de l’abdomen. La malade se plaignait d’éprouver des douleurs dans tout le ventre, et principalement à l’épigastre. Elles augmentaient quand elle avait bu ou mangé. En même temps, il y avait des nausées, et presque tous les jours des vomissements. Les douleurs étaient lancinantes, et revenaient de temps à autre quand l’enfant exécutait des mouvements. L’abdomen était assez volumineux pour dépasser la poitrine en saillie; il était tendu; l’hypochondre droit était plus volumineux que le gauche. On voyait se dessinera l’épigastre, un peu à droite de la ligne médiane, au niveau du bord des fausses côtes, une saillie de la grosseur d’une noix, dure, douloureuse à la pression. Cette saillie paraissait se continuer profondément avec le foie. Cet organe semblait très volumineux au palper et à la percussion; il était facile de le limiter. Dans la partie la plus inférieure du bord des fausses côtes, le foie débordait d’un pouce environ, et on le sentait presque jusqu’à la colonne vertébrale. En avant, il débordait davantage, et dépassait les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt, en s’étendant jusqu’à la tumeur décrite plus haut qui formait sa limite près de la ligne médiane. Sa surface paraissait rugueuse. Par la percussion, on obtenait un son mat dans toutes les parties où l’on sentait le foie par le palper; en haut, il remontait jusqu’auprès du sein. On percevait en même temps une fluctuation assez manifeste dans les parties déclives de l’abdomen.

Pendant les vingt jours que la malade passa à l’hôpital, l’état général, qui était déjà fort détérioré lors de son entrée, s’aggrava encore. Il survint des épistaxis assez fréquentes, puis des taches de purpura, des vomissements nombreux de matières brunes, laissant un dépôt pareil à du chocolat. La diarrhée persista abondante, sauf les derniers jours. L’état du ventre resta à peu près le même. Quinze jours environ après la première exploration, on percevait toujours la même tumeur à la partie droite de l’épigastre; elle était saillante, dure, bosselée, et tenait d’une manière bien évidente à l’extrémité du lobe gauche du foie. Elle était immobile, ne pouvait être déprimée, et se continuait profondément à gauche; en haut et en bas on pouvait facilement la circonscrire par le palper et la percussion. En auscultant la tumeur, on avait la tête légèrement soulevée, et l’on éprouvait la sensation d’un battement sourd, isochrone au premier- bruit du cœur. L’enfant succomba dans le dernier degré de marasme, quatre mois environ après le début des premiers accidents.

A l'autopsie, on constata les altérations suivantes, dont nous abrégeons la description.

lü En ouvrant l’abdomen, on vit dans l’hypochondro droit une tumeur du volume d’un petit œuf, et correspondant à la saillie que l’on sentait pendant la vie. Elle n’était qu’une partie d'une masse volumineuse qui s’étendait pro-

îdément vers la colonne vertébrale et dans Thypochondre. C’est cette der- ?re partie qui simulait le bord tranchant du foie. La tumeur était bosselée, égulière, ayant le volume d’un fœtus à terme. Après des recherches nutieuses, on ne retrouva de tout le pancréas que l’extrémité gauche de ■rgane dans l’étendue de deux pouces environ : là, le tissu était sain; mais uns loin il se confondait avec la tumeur, et on n’en trouvait plus de trace, Lielque soin que l’on apportât à la dissection. Des coupes pratiquées dans le -su malade faisaient voir qu’il était d’un blanc jaunâtre, avec des tâches i ugeàtres, de densité très variable. Tantôt le tissu était dense, criant sous le ; alpel, et comme fibreux; tantôt il formait des noyaux rénitents, plus mous l’intérieur que le tissu précédent; tantôt, enfin, on trouvait des noyaux eonrtis en une bouillie d’un jaune un peu rougeâtre. En outre, de petits foyers .aient disséminés dans l’épaisseur de la tumeur; ils contenaient une matière olle, d’un jaune citrin, qui s’écrasait sous le doigt. Tous ces caractères isaient ressembler la tumeur à un mélange de tissu squirrheux et encéphai ide, à ce dernier surtout.

'Obligés d’abréger cette description, nous nous contenterons de dire que la i asse cancéreuse primitivement développée dans le pancréas enveloppait le i lodénum, les conduits biliaires, le rein droit, et pénétrait dans l’intérieur de t organe, enveloppait aussi l’aorte et la veine cave sans les comprimer. Les urois de l’estomac et du duodénum étaient altérées; mais il n’existait pas ulcérations.

Nous trouvons dans ce fait quelques caractères pouvant relever du irreau : c’est surtout la présence d’une tumeur dure, bosselée, située sur i ligne à peu près médiane de l’abdomen, et s’enfonçant profondément i ;rs la colonne vertébrale; mais nous remarquerons tout d’abord que la i aladie a débuté par des douleurs abdominales, de l’ictère, des vomisiments, symptômes qui n’existent pas au début du carreau; que les dou- ; urs lancinantes ne pouvaient émaner du carreau ; enfin, que le siège de la meur à la partie supérieure de l’abdomen, sa continuité apparente avec

■ foie, devaient inspirer du doute sur l’existence d’une affection gan-

■ ionnaire. Il était, du reste, difficile d’arriver à la connaissance exacte de nature de la maladie, et, en présence d’un pareil cas, on devait rester

ms le doute.

PRONOSTIC

Si la maladie restait concentrée dans l’abdomen, son pronostic ne irait sans doute pas aussi grave que celui de la tuberculose des autres ’ganes, car les accidents locaux que déterminent de pareilles tumeurs >nt rares, et n’offrent jamais la môme gravité que ceux de la tubéreuse ganglionnaire bronchique ou péritonéale.

Les symptômes généraux sont peu intenses ; l’amaigrissement est moins ipide, et la fièvre moins vive que dans le cas de tuberculose pulmotire ou péritonéale. La gravité n’est donc pas dans la maladie locale;

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

elle dépend tout entière de la maladie générale, et surtout des complications pulmonaires.

Nous partageons l’avis des pathologistes qui admettent la curabilité du carreau; nous avons, en eiïel, trouvé dans le mésentère d’un enfant une masse tuberculeuse considérable, entièrement crétacée. Aucun signe n’avait révélé la présence de cette tumeur, dont une grande partie avait évidemment été résorbée. Moins heureux que plusieurs auteurs qui affirment en avoir vu des exemples, nous n’avons jamais constaté la résolution complète des tumeurs tuberculeuses mésentériques, non plus que la perforation de la paroi abdominale et l’évacuation des tubercules par celte voie.

ÉTIOLOGIE

Age. — C’est un préjugé assez généralement répandu que le carreau est une maladie fréquente chez les jeunes enfants; il est important de dissiper cette erreur; car, lorsque nous aurons prouvé que cette maladie n’atteint jamais, ou presque jamais, les enfants au-dessous de l'âge de trois ans, il sera de toute évidence que les tumeurs abdominables et la tuméfaction du ventre des jeunes sujets sont tout à fait indépendantes de la tuberculisation mésentérique.

11 résulte de nos tableaux sur l’intensité comparative des tubercules mésentériques aux différents âges : 1° que la maladie du mésentère est d’autant plus légère que l’enfant est plus jeune; 2° qu’on l’observe surtout lorsqu’elle est arrivée à son maximum de développement entre la cinquième et la dixième année; 3° que grave ou légère, enfin, elle est fort rare de douze à quinze ans.

Sexe. — Les garçons paraissent plus sujets que les filles à la tuberculisation mésentérique. Mais c’est surtout quand la maladie a atteint un haut degré de développement que la prédominance des garçons sur les tilles est très marquée.

Voici comment se répartissent l’âge et le sexe sur 144 enfants ayanl présenté des tubercules mésentériques :

Age.

Cas. Sexe.

Cas,

Do, 1 à 2 ans 1/2