CHAPITRE XV

TUBERCULOSE GASTRO-IXTESTINALE ET PU LE GM ASIE S GASTRO-INTESTINALES CHEZ LES TUBERCULEUX

Les tubercules peuvent attaquer toutes les parties du tube digestif. Mais si l’on en trouve dans la bouche, au pharynx, dans l’œsophage, ils s’y montrent sensiblement plus rares qu’autre part et ne présentent pas, d’ailleurs, de considérations spéciales à l’enfance.

Nous ne nous occuperons donc ici que de la tuberculisation gastrointestinale, ainsi que des phlegmasies et des ulcérations dont elle est le point de départ. Nous y ajouterons, comme dans les chapitres précédents, l’histoire des lésions intestinales non tuberculeuses concomitantes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Tubercules. — La muqueuse gastro-intestinale ne contient guère de tubercules que dans les cas de tuberculose généralisée. On y trouve des granulations grises demi-transparentes et des granulations jaunes dont le siège est dans le tissu sous-muqueux, et qui font a la surface une très légère saillie analogue cà celle de la psorentérie simple. Mais, en même temps, il se produit des inllammalions caséeuses et ulcératives des follicules, isolés ou agminés, et une infiltration des éléments conjonctifs voisins, puis des tissus profonds. Peu à peu les follicules tuberculeux deviennent confluents, et le processus, suivant sa tendance destructive, aboutit à la formation d’ulcérations caractéristiques. Pendant que se creuse l’ulcération, le tissu sous-muqueux s’épaissit ou s’ulcère à son tour, et le processus, gagnant de proche en proche, s’étend cà la membrane musculeuse, à la séreuse môme, et détermine une inflammation adhésive entre les surfaces contiguës du péritoine. La marche de la maladie est habituellement assez lente pour que l’adhérence soit solide et empêche l’épanchement des matières dans l’abdomen; c’est au moins ce que nous

TUBERCULOSE GASTRO-INTESTINALE

vons observé. Au contraire, lorsque le tubercule est immédiatement ms-séreux, il peut, dans certains cas, établir une communication entre' intestin et la cavité péritonéale; on a cependant cité des exemples de erforation du péritoine par les tubercules sous-muqueux.

On trouve des tubercules dans toute la longueur de la muqueuse; ils mt très rares dans l’estomac, très peu abondants dans le gros intesn, sauf dans le cæcum près de la valvule de Bauhin; mais leur lieu 'élection, c’est l’intestin grêle, surtout l’iléon, sur les plaques de Peyer; t ils deviennent d’autant plus nombreux que la valvule est plus proche. Ils sont communs dans l’enfance, on les trouve, selon Steiner, chez le i ers environ des enfants tuberculeux.

Ulcérations. — Lorsque la fonte tuberculeuse ramollit et ulcère la luqueuse, il en résulte des ulcérations qui ont le même aspect chez ! enfant et chez l’adulte : elles sont ou arrondies ou allongées, et dans ce ernier cas, transversales, rarement longitudinales; leurs bords sont nueux, serpigineux, inégaux, déchiquetés, rouges, ramollis, épaissis, dus ou moins décollés, souvent réunis des deux côtés par des ponts de mqueuse enflammée et décollée; rarement les bords de l’ulcération sont platis et minces. Souvent ces bords, quoique ne présentant apparemment aucune trace de matière tuberculeuse, contiennent soit des granulaons grises ou jaunes, soit des follicules altérés, caséeux à leur centre. Le fond de ces ulcérations formé par le tissu sous-muqueux, épaissi, rouge u grisâtre, est parsemé de nodules transparents ou opaques, corresponant à des granulations tuberculeuses en voie d’élimination; et peut être »rmé aussi par la tunique musculeuse, atteinte de pareille altération, Dit par la séreuse elle-même. Quand les ulcérations sont étendues, on oit souvent leur fond parsemé de bourgeons rouges et ramollis, débris l e la membrane muqueuse ulcérée. L’épaississement des membranes ' uus-jacentes est quelquefois assez considérable pour quelles acquièrent usqu’à 3 et 4 millimètres d’épaisseur; alors elles sont grisâtres, consismtes, elles crient un peu sous le scalpel.

L’étendue de ces ulcérations est très variable; on en voit qui seraient ouvertes par une petite lentille, tandis que d’autres occupent tout le alibre de l’intestin dans une hauteur qui peut aller jusqu’à 5 ou 6 cenliîèlres.

Dans l’estomac, elles siègent ordinairement sur la grande courbure, et ont très vastes; nous en avons vu avoir presque l’étendue d’une pièce e cinq francs; assez souvent elles occupent le petit cul-de-sac, rarement ïs deux faces de l’organe et, plus rarement encore, le grand cul-de-sac. Dans l’intestin grêle, elles vont ordinairement en augmentant de

nombre, depuis le duodénum jusqu’à la valvule; rares dans la première partie du tube intestinal, elles abondent à sa terminaison, surtout sur les plaques de Peyer où elles paraissent plus communes que chez l’adulte.

Dans le gros intestin, c’est au cæcum surtout qu’on les rencontre; elles sont, en général, moins nombreuses que dans l’intestin grêle.

Voici leur répartition chez 141 enfants qui nous ont offert des ulcérations tuberculeuses dans le tube gastro-intestinal :

Dans l’estomac 21

— l’intestin grêle 134

— le gros intestin 60

— ces trois organes à la fois H

— l’estomac seulement 0

— l’intestin grêle seulement 71

— - le gros intestin seulement 7

— l’estomac et l’intestin grêle seulement 10

— — le gros intestin seulement 0

— les intestins gros et grêle seulement 42

Estomac, 21 malades.

Lésion étendue 2

— assez étendue 4

— peu étendue 15

Ulcérations 20

Tubercules 7

— avec ulcérations 6

— f sans ulcérations 1

Ulcérations tuberculeuses sans tubercules 14

Intestin grêle, 134 malades.

Lésions étendues 50

— assez étendues 14

— peu étendues 70

Ulcérations 121

Tubercules 82

— avec ulcérations 70

— sans ulcérations 12

Ulcérations sans tubercules 51

Gros intestin, G0 malades.

Lésions étendues 10

— assez étendues iS

— peu étendues 32

Ulcérations 57

Tubercules 15

— avec ulcérations 10

— sans ulcérations 5

Ulcérations sans tubercules 47

Entéro-colites. — L’infiltration inflammatoire tuberculeuse et ulcéreuse est, à proprement parler, la seule phlegmasie chronique du tube digestif que l’on rencontre chez les tuberculeux. Cependant, nous avons li'ouvé quelques colites ulcéreuses ou pseudo-membraneuses semblables

TUBERCULOSE GASTRO-INTESTINALE

i celles que nous avons décrites dans le second volume de cet ouvrage, i )l plusieurs fois nous avons douté si elles étaient antérieures ou posi érieures à la tuberculisation.

Plus souvent, la muqueuse est le siège, dans l’intestin grêle comme dans le gros intestin, d’une inflammation catarrhale aiguë avec hypersécrétion de liquide et diarrhée. Ces diverses lésions de la muqueuse, ideniques aussi avec celles de l’entéro-colite déjà décrite (voy. t. II), sont fréquentes chez les enfants tuberculeux. Nous devons noter seulement que les lésions aiguës de l’intestin grêle sont relativement plus fréquentes chez les enfants tuberculeux que chez ceux qui ne le sont pas; cela doit être attribué à la présence des ulcérations tuberculeuses, qui déterminent quelquefois l’inflammation de la muqueuse environnante. L’entérite f'olliculeuse, si fréquente à la suite de certaines affections, intervient rarement, au contraire, dans le cours de la tuberculose.

Dans le gros intestin elle peut être étendue à la plus grande partie du côlon ou bornée au cæcum. Les typlililes à répétition sont très communes illans la tuberculose. En somme la partie inférieure de l’intestin est celle qui s’enflamme le plus souvent.

SYMPTÔMES

Nous venons de le voir, les ulcérations gastro-intestinales sont fréquentes chez les tuberculeux; mais il est bien rare que l’on puisse les étudier cliniquement à l’état simple; le plus ordinairement épiphônoi nène de la tuberculose générale, elles accompagnent les autres formes • le la phthisie, et se compliquent souvent d’une inflammation de la mem- Trane muqueuse des deux intestins.

Symptômes gastriques. — Lorsque nous avons cherché à établir I a relation qui existe entre les lésions de l’estomac et les troubles fonct ionnels de cet organe, nous sommes arrivés à des conclusions à peu ] près négatives. Les enfants dont l’estomac était le siège de larges ulcérations, ne nous ont offert aucun symptôme qui nous permît de reconnaître la présence de ces lésions. Seul, un enfant de deux ans eut les vomissements pendant un mois, au début de la tuberculose, et nous i rouvâmes à l’autopsie deux ulcérations dans 1 estomac. Dans tous les mires cas, nous n’avons observé ni nausées, ni vomissements, ni dou- ; eurs à l’épigastre. La perte de l’appétit, la soif et l’état de la langue étaient bien plutôt en rapport avec la forme de la tuberculose et les implications thoraciques ou péritonéales, qu’avec l’état de l’estomac.

D’autres auteurs, cependant, ont observé des lésions plus caractéri-

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sées. Stciner a noté chez huit malades, des vomissements fréquents de matières alimentaires mêlées de stries sanguines et des douleurs épigastriques. M. Bignon (1) a publié une observation d’hématémèse foudroyante produite par une ulcération tuberculeuse de la grande courbure, intéressant les vaisseaux gastro-épiploïques. De même, une hématémèse abondante fut observée par M. Cazin (2) chez une petite fille de dix ans atteinte de scrofule ganglionnaire et dont l’estomac portait une ulcération tuberculeuse. Mais, encore une fois, les symptômes purement gastriques sont rares.

SyiiuptÔBucs mlcsiiimiix. — La diarrhée est presque constante. Une fois établie, elle persiste d’ordinaire, et conlinuemenl; cependant, il n’en est pas toujours ainsi; parfois il y a des alternatives de suspension et de reprise; généralement, pendant les derniers jours, elle prédomine. Ces alternatives n’offrent rien de régulier, et les rémissions varient beaucoup de longueur; mais pendant ce temps, les évacuations redeviennent naturelles, ou bien la constipation remplace la diarrhée.

En général, l’abondance de la diarrhée est proportionnelle à l’étendue, à la profondeur et au nombre des ulcérations; cependant, la règle est loin de se montrer constante. Il est des enfants dont le tube intestinal est parsemé de nombreuses et profondes ulcérations, et dont la diarrhée a été médiocre ou même ne s’est prononcée que dans les derniers jours de la vie, ce qui lui ôte beaucoup de son importance diagnostique.

Chez 52 malades dont les ulcérations étaient nombreuses ou assez nombreuses, et chez lesquels on a tenu compte de l’intensité de la diar-

rhée, celle-ci était :

Très abondante (de 6 à 10 selles) 6 fois.

Abondante (de 4 à 6 selles) 27 —

Médiocre (1 à 3 selles) 0 —

Intermittente 6 —

Particulière aux derniers jours 2 —

Succédant à la constipation 1 —

Nulle 1 2 —

Il appert de ce relevé que, dans la plupart des cas où la diarrhée a été très abondante, les ulcérations intestinales sont généralement très nombreuses, très profondes, occupant presque tout le calibre de 1 intestin; mais aussi que cette règle admet des exceptions, dont nous reparlerons plus loin. Dans ces mêmes cas, à nombreuses et. vastes ulcérations, la diarrhée survient au début, et dure sans interruption jusqu à

(1) In Bulletin de la üoc. anatomique, XXVIII, p. 211. I

(2) Des tubercules de l'estomac spécialement chez les enfants. In Union médicale, ISS •

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a mort. Elle présente quelquefois aussi, clans ces circonstances, des alternatives d’augmentation et de diminution; quelquefois môme, elle «est supprimée pendant quelques jours. Cette suppression, ou cette .absence de diarrhée, peut dépendre d’une allection intercurrente. Un ilie nos malades qui n’eut de diarrhée à aucune époque de sa maladie, était atteint de tubercules cérébraux; chez un autre, la diarrhée disparut ors de l’invasion d’un pneumothorax. Les affections intercurrentes n’ont , pas toujours cette conséquence; nous avons déjà vu que la péritonite aiguë n’avait pas produit cet effet dans plusieurs circonstances.

Les selles contiennent parfois des stries de sang; d’autres fois elles 'Sont constituées par des matières fécales d’un jaune verdâtre, liquides et très fétides, surtout dans les derniers jours, où elles sont alors involontaires. Les évacuations ne sont pas, en générai, douloureuses. L’examen : bactériologique y décèle la présence du bacille de Koch.

La durée du dévoiement n’a rien de constant; quand il est du début, il dure sans interruption ou avec quelques intervalles jusqu’à la mort.

Chez 42 malades atteints de tuberculisation étendue de la muqueuse intestinale, nous avons pu apprécier la durée de la diarrhée; elle a été :

De 1 à 2 ans 4 fois.

De 4 à 8 mois 9 —

De 1 à 3 — • • 14 —

De quelques jours à 3 semaines 18 —

L’âge exerce sur la durée du dévoiement la môme influence que sur S a formation des ulcérations intestinales; celles-ci étant, à l’ordinaire, d’autant plus nombreuses, d’autant plus profondes, d’autant plus étendues que les enfants sont plus âgés.

Les détails précédents ont rapport aux malades qui présentent une lésion tuberculeuse grave ou assez grave des intestins.

Quand la diarrhée n’est pas en rapport direct avec le nombre et l’ importance des ulcérations, et que, par exemple, une diarrhée abondante ! correspond à des ulcérations peu nombreuses ou même à l’absence d’ulccérations, alors elle est due, en tout ou en partie, à Tentéro-colite i catarrhale, si commune dans la tuberculose. A vrai dire, elle n’a jamais,

! en ce cas, la môme intensité que dans celui d’ulcérations très nombreuses et. très profondes; mais cependant elle produit souvent cinq ou -six selles liquides dans les vingt-quatre heures. Très intense, elle dure rarement très longtemps. Si elle peut demeurer cinq mois, comme i nous en avons ‘été témoins, en offrant, il est vrai, des intermittences, elle est, d’habitude, infiniment plus courte : deux à trois semaines,

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rarement cinq à six. Il n’en est pas tout à fait de même quand elle est peu intense et qu’il n’y a pas complication de méningite; alors, elle est généralement un peu plus longue, soit de un à quatre mois.

Symptômes divers. — Presque tous les enfants dont le canal intestinal est profondément ulcéré, sont en même temps atteints de tuberculose péritonéale ou mésentérique. Les modifications de forme qui atteignent l’abdomen dépendent de ces dernières affections. Dans le petit nombre de cas où les ulcérations sont la lésion principale, l’abdomen reste souple et indolent, ou bien il n’est douloureux et ballonné que pendant un seul jour, et le plus ordinairement à une époque voisine de la mort. Nous citerons comme exception le fait suivant. Un enfant de treize ans était malade depuis une douzaine de jours lorsqu’il fut admis à l’hôpital, où il passa un mois environ. La maladie avait débuté par de la diarrhée, de la toux, de la fièvre et de vives coliques. A l’entrée, le diagnostic, porté après mûr examen, fut : entéro-périlonite subaiguë. L’apparence générale de l’enfant était tuberculeuse, et l’apparence locale péritonéale. Le ventre était tendu, sonore, luisant, ovalaire, et chaque jour plus sensible à la moindre pression. La diarrhée et la fièvre persistèrent jusqu’à la mort. A l’autopsie toute la lésion était concentrée dans l’intestin grêle et dans le gros intestin, rongés par d’énormes ulcérations tuberculeuses. Les tubercules pulmonaires étaient fort rares, et le péritoine parfaitement sain.

La langue est le plus souvent humide, avec ou sans enduit; très rarement elle est rouge et sèche; ces caractères n’ont été notés qu’aux derniers jours; l’appétit, comme dans la tuberculose, est conservé jusqu’à une époque avancée de la maladie; rarement la soif est vive.

Les symptômes que nous venons d’énumérer sont les mêmes, pour toutes les lésions chroniques de l’intestin qui se peuvent présenter ici; ils ne diffèrent sensiblement pas de ceux dont nous avons fait la revue à propos du catarrhe intestinal chronique (voy. t. II). Nous en dirons autant des lésions aiguës . Leurs symptômes sont ceux de l’entérocolite secondaire aiguë ou cachectique.

Ordre d’apparition de la tuberculose intestinale relativement aux autres tuberculoses. — Il est des cas où les ulcérations tuberculeuses de l’intestin constituent la maladie principale, et où les symptômes dépendant de la tuberculose générale ou de la tuberculose d’un organe en particulier ne se montrent que beaucoup plus tard; d’autres fois, les tuberculoses péritonéale, thoracique et intestinale débutent ensemble. Il est intéressant de connaître d’une matière approximative la fréquence relative de ces divers débuts. En réunissant les cas

TUBERCULOSE GASTRO-INTESTINALE

les ulcérations ont été très nombreuses ou rares, nous avons pu, chez xante-trois malades, préciser d’une manière exacte l’époque où la • rrhée est survenue. Dans la moitié des cas, elle s’est montrée au -ut; dans un tiers, à une époque à peu près également distante du >ut et de la mort; dans les autres cas, ou bien elle a manqué, ou bien : ! est survenue dans les derniers jours.

.lorsque la diarrhée marque le début, la tuberculose n’est pas, par cela me, limitée au tube digestif. Presque toujours des tubercules se fornt en môme temps dans les autres organes.

DIAGNOSTIC

: ,es questions que l’on peut se proposer de résoudre sont les suivantes : iVagit-il d’un catarrhe chronique ou d’une lésion tuberculeuse de l'inti;in?

^ lésion tuberculeuse étant reconnue, est-elle compliquée d’une lésion n tuberculeuse de l’intestin?

dette lésion est-elle aiguë ou chronique?

lOuis, dans ses Recherches sur la phthisie , a montré que, chez l’adulte, altérations chroniques de l’intestin sont fort rares, et l’on peut rrmer, presque sans crainte de se tromper, que les diarrhées de long urs sont dans la dépendance de la phthisie. Chez l’enfant, il est loin n être de môme; le catarrhe chronique simple est une maladie fréinte, dont les symptômes locaux sont presque identiques avec ceux ■s produisent les ulcérations de l’intestin; en outre, ce catarrhe dêteri e la plupart des accidents généraux de la phthisie. Le meilleur moyen •river au diagnostic est d’établir, par l’examen des symptômes locaux, T uelque autre organe contient ou non des tubercules. Si l’on parvient feterminer ce point, il devient très probable qu’une diarrhée pro- Lgée est le symptôme d’une altération tuberculeuse de l’intestin.

a considération de l’âge ne doit pas non plus être négligée. Les blés digestifs se sont-ils manifestés dans le cours de la première .nce, à l'époque du sevrage, il est probable qu’il s’agit d’une entérite mique simple; apparaissent-ils, au contraire, plus tardivement, il plus probable qu’ils sont liés à l’alfection tuberculeuse. L’influence a médication, jointe à celle de l’âge, est, à tout prendre, le plus sûr meilleur élément de diagnostic. Si le régime et la thérapeutique ont 3 sur la diarrhée, il y aura de fortes présomptions en faveur d’une tion catarrhale. Enfin, l’examen bactériologique peut trancher la .tion en mettant en évidence le bacille de Koch.

1268 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

La lésion intestinale jugée tuberculeuse, nous ne connaissons pas le moyen d’établir si elle est on non compliquée d’une lésion chronique non tuberculeuse; nous ne pouvons pas savoir davantage quand l’ulcération tuberculeuse est la maladie prédominante.

Si, chez un enfant encore jeune et convaincu de tuberculose, la diarrhée survient à la fin de la maladie seulement, on pourra supposer quelle est due cà une complication aiguë; mais, dans ce cas encore, l’erreur est fréquente.