CHAPITRE XVIII
TUBERCULOSE DES REINS
HISTORIQUE
Fleisch est, de tous Les médecins qui ont étudié les maladies de l’enfance, le premier qui, à notre connaissance, ait parlé des tubercules des reins. Du moins il est probable que la description qu’il donne, d’après Kortum, des « scrofules des reins » ( Scrofeln der Niereri), a pour objet les tubercules de ces organes. Les symptômes qui révèlent l’existence de cette maladie sont, d’après lui, des douleurs sourdes tantôt dans l’un des reins, tantôt dans l’autre. Lorsque la maladie s’accroît, elles augmentent d’acuité, il se forme des ulcérations, et l’urine est rendue mêlée de sang et de pus. Souvent il survient des convulsions, et les malades meurent rapidement, ou bien il apparaît de la fièvre hectique avec douleurs continues, puis une rétention d’urine périodique, avec son cortège habituel d’accidents graves.
Rayer, dans son ouvrage sur les maladies des reins, a réuni la plupart des observations publiées sur les tubercules rénaux ; plusieurs ont été recueillies chez des enfants. Ainsi , Morgagni relate l'histoire d’un scrofuleux, âgé de quinze ans, chez lequel il trouva le rein pénétré de matière tuberculeuse. Howship parle d’un garçon scrofuleux atteint de tubercules rénaux. Il distingue l’inflammation simple de l'inflammation scrofuleuse par le siège de la douleur, qui, dans le premier cas, occupe la région rénale et, dans le second, le col de la vessie. Rayer combat avec raison cette assertion. Maréchal rapporte le fait d’une fille de quatorze ans, à l’autopsie de laquelle il trouva des tubercules dans les reins. D’autres observations ont été publiées par Ammon et Pasquet, Jacquard et Vernois et autres.
TUBERCULOSE DES REINS
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les tubercules des reins sont beaucoup plus fréquents chez l'enfant -e chez l’adulte. Nous avons constaté dans ces organes, des masses Yeuses, des nodules tuberculeux, des granulations grises, des granu- 10ns jaunes, des excavations tuberculeuses, véritables cavernes anafgues à celles des poumons et des ganglions bronchiques. Ces produits i.gent dans la substance corticale, où ils sont comme enchatonnés,appa-
ssant à peine à la surface sous la forme d’une petite tache jaune qui répond pas à leurs dimensions réelles. Leur adhérence à la substance laie est peu intime* et on les détache facilement sans enlever avec eux ■s fragments de la glande. Très rarement le nodule tuberculeux dépasse substance corticale; cependant, plusieurs de nos malades avaient à fois des tubercules dans les deux substances. La capsule du rein :t saine au niveau du point où elle est en contact avec les tuberi les.
'Ces mêmes nodules tuberculeux, en se réunissant, peuvent former des | ts ou des masses volumineuses, caséeuses ou non, quelquefois ramoli ■ s, et de volume variable; nous en avons vu une de la grosseur d’une i tite noix. Elles peuvent être beaucoup plus considérables, et occuper tii rein presque entier. Un de nos malades avait le rein gauche converti, i ns presque toute son étendue, principalement au niveau de sa partie périeure, en une poche pleine de matière tuberculeuse en partie mollie, en partie adhérente au tissu rénal. L’uretère était converti ; un tube dur à parois notablement épaissies, et revêtu à l’intérieur une couche très épaisse de matière tuberculeuse; la muqueuse avait ssparu.
Si les nodules tuberculeux attaquent presque exclusivement la submce corticale ou ne se retrouvent dans les deux substances que lorsfils sont nombreux, la matière tuberculeuse, à l’état de fines granulams peut s’infiltrer presque exclusivement le long des tubes de Bellini;
• ors les cônes de la substance t ubuleuse peuvent être infiltrés entièrement ; matière caséeuse, avec conservation de leur forme normale, surtout la base des cônes, où le tubercule reste plus longtemps ferme, tandis ! ie du côté des calices il se ramollit en quelques points, avec des- ! action d’une partie des mamelons, et de la totalité de la membrane îs calices et du bassinet. Dans un cas relaté par Ammon, le rein gauche ait transformé en une masse énorme ronde présentant encore quelles traces de sa forme primitive, fluctuante, et composé de tuber-
HaRTIIEZ ET SAN né. — 3" édit.
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
culcs qui avaient fait disparaître tout le tissu du rein. Les calices étaient très dilatés; la substance tubuleuse était jaunâtre, ramollie, sans vais- | seaux sanguins. Il n’y avait pas ‘de tubercules dans les autres organes. J
Quand les masses caséeuses arrivent à se ramollir, le rein est converti tout entier en une série de cavités résultant de la fonte des tubercules et de l’évacuation des produits. Ces excavations, circonscrites par une enve- i loppe épaisse et traversées par des bandes fibreuses, renferment une bouillie caséeuse plus ou moins délayée. Leurs parois, semées de granulations grises ou jaunes, se continuent avec la surface des calices ou du bassinet, laquelle est couverte de granulations.
Observation. — Chez un garçon de treize ans, le rein gauche était petit, bosselé à sa surface, et de forme irrégulièrement sphéroïdale; il était trans- i formé en une dizaine de kystes, remplis, les uns de liquide à odeur urineuse, t les autres, de matière tuberculeuse à différents degrés de ramollissement. L’un de ces kystes, plus volumineux à lui seul que tous les autres, constituait plus de la moitié du rein. Nulle part on ne retrouvait aucune trace de substance corticale ou de substance tubuleuse. Quelques-unes des cavités communiquaient entre elles; d’autres étaient closes. L’uretère était oblitéré et réduit à un cordon fibreux solide non canaliculé.
Si la tuberculisation des reins est fréquente, il est extrêmement rare \ de lui voir acquérir un haut degré d’intensité et constituer une altération importante. En groupant nos malades en trois séries, nous arrivons à un résultat inverse de celui que Rayer avait obtenu chez l’adulte, c’est-à-dire que la série la plus nombreuse est composée de malades dont les reins ne contiennent que de rares tubercules : de un à huit ou dix ; puis vient celle des enfants dont les tubercules sont plus nombreux : de : dix à vingt-cinq; enfin, dans la dernière série, les reins sont criblés de ' tubercules isolés, farcis de masses tuberculeuses, ou convertis en kystes J tuberculeux.
La tuberculose rénale est d’autant plus considérable que les enfants sont plus âgés; et si nous ajoutons aux faits que nous avons recueillis . c ceux qui proviennent d’autres auteurs, nous voyons que les tuberculisations intenses ont toutes été observées, à de rares exceptions près, chez des enfants âgés de dix ans au moins. D’après Rayer, on observerait plus souvent chez l’adulte la tuberculisation d’un seul rein que celle des deux organes à la fois. Cette proposition est vraie chez l’enfant dans les cas ou la tuberculisation est très considérable ; mais il n’en va pas de même dans ceux où elle est rare ou moyenne; presque toujours alors les reins logent à peu près également des tubercules divers.
La tuberculisation considérable des reins coïncide d’ordinaire avec
TUBERCULOSE DES REINS
ne tuberculose générale avancée, elle est alors dite secondaire. Quelque- >is le rein est le seul organe qui contienne des tubercules, comme nous : avons observé chez celui de nos malades dont le rein était réduit à état de kyste multiloculaire en ce cas; la tuberculose rénale est alors iite primitive.
Quand le rein contient des tubercules avec quelque abondance, il es! vès rare que la muqueuse du bassinet et des calices n’en renferme pas, oit à l'état isolé, soit à l’état de couche continue, quelquefois doublée 'autres couches de môme nature, comme il arrive dans la tuberculisaon de la plèvre et dans celle du péritoine. Ces diverses couches tuberiileuses sont noyées dans un tissu embryonnaire épais de plusieurs millimètres. Ainsi altérée, la muqueuse s’ulcère, et les produits de ulcération sont versés dans la cavité du bassinet. Quand ces produits ont abondants, le bassinet et les calices sont dilatés et remplis d’une ; ouillie caséeuse mêlée de pus et de grumeaux provenant de la destrucon et de l’élimination des parties ulcérées (Cornil et Ranvier).
L’uretère présente les mêmes lésions que le bassinet et les calices; seument, au lieu d’être dilaté comme eux, il est souvent rétréci, parfois p ême oblitéré complètement.
Il n’est pas rare de trouver des granulations sur toute l’étendue de la i uqueuse urinaire et génitale.
Le parenchyme rénal peut être congestionné au niveau de la substance orticale; des arborisations assez vives se montrent à la surface de la ande; on y trouve aussi de la desquamation des tubuli expliquant > présence de l’albumine dans l’urine. Nous avons même constaté us d’une fois les lésions de la néphrite aiguë ou chronique. Il a été iieslion plus haut de ces néphrites secondaires aiguës ou chroniques, ■ovoquées par la tuberculose (voy. Maladie de Biught, t. II).
