ANALYSE DES SYMPTÔMES

Prodromes. — l. Variole normale. — Comme toutes les fièvres éruptives, la variole est annoncée par un certain nombre de symptômes ivant-coureurs, qui d’ailleurs ne lui sont pas tous spéciaux.

1° Parmi eux, la fièvre et la céphalalgie sont les plus communs et les dus persistants. Ces symptômes apparaissent d’habitude le premier jour, ■t subsistent encore lorsque vient l’éruption. Cependant la fièvre peut manquer au début, ou môme pendant toute la durée des prodromes. Nous l’avons observé ce fait qu’une seule fois. Il est difficile de s’assurer de ’existence du frisson; il peut être violent, unique comme dans la pneunonie, ou plus faible et répété. La fièvre est continue, quoique d’intenité variable; la chaleur est vive, quelquefois sèche, plus souvent moite; e pouls est fréquent et se maintient élevé; le thermomètre atteint et ; ftôme dépasse 40°.

La céphalalgie est frontale, pulsative, souvent intense, parfois au point l’éveiller l’idée de méningite; elle s’observe à peu près également dans es varioles discrètes ou contluentes, et la gravité de la maladie ne paraît ■as influer d’une manière sensible sur son intensité.

12° Après ces deux symptômes, ceux qu’on observe le plus souvent sont ïs nausées , les vomissements bilieux , Y anorexie. Les vomissements se îontrent souvent dès le premier jour, et constituent même quelquefois ? premier symptôme; ils cessent ensuite, ou persistent jusqu’à l’époque

de Péruplion. Formés de bile verte, porracée, dont l’abondance est variable, ils se répètent un petit nombre de fois dans la journée. L’anorexie continue jusqu'à l’éruption.

3° La constipation est assez ordinaire dans les prodromes de la variole. Les malades restent deux ou trois jours sans aller à la garde-robe, ou bien les selles sont peu fréquentes et composées de matières dures ei sèches. Les exceptions à cette remarque sont très rares : nous n’en comptons qu’une seule parmi toutes nos observations.

4° Un symptôme très fréquent et qui appartient plus spécialement à la variole, c’est la rachialgie lombaire. Affectant le plus grand nombre des malades, elle débute d’ordinaire le premier, le deuxième, ou même le troisième jour, et dure de quelques heures à quelques jours, parfois violente ou bien à peine sensible, sans se proportionner toujours à la gravité de la maladie et à l’intensité de la fièvre.

5° Un autre symptôme rarement associé à la rachialgie, c’est une douleur abdominale plus ou moins intense, exceptionnellement générale, plus souvent fixée à l’épigastre ou à l’ombilic. Dans ce dernier cas, elle se traduit par des coliques plus ou moins vives, par des épreintes qui attirent fortement l’attention vers les voies digestives. Moins communes que les symptômes précédents, les douleurs abdominales s’étendent presque toujours à toute la durée des prodromes.

6° Les forces sont d’ordinaire perdues dès le début; les enfants se plaignent de fatigue, de lassitude générale. La déperdition des forces est presque toujours en raison directe de l’intensité de la maladie.

Viennent ensuite un certain nombre de symptômes inconstants : de l’agitation ou du délire, souvent léger, parfois violent et lié ou non à l’hyperthermie; plus rarement des convulsions plus ou moins fortes, des ■douleurs vagues dans la poitrine et dans les membres, une douleur laryngée d’acuité variable, de l’abattement, de la prostration, de la courbature, du brisement, de l’assoupissement, du larmoiement, des j sueurs, etc.

Parmi les symptômes que nous venons de passer en revue, il n’en est aucun, sauf la rachialgie lombaire, qui soit propre à la variole : aussi est-il nécessaire de connaître la manière dont ils peuvent se grouper, afin de juger par leur ensemble la nature de la maladie qui se déclare. Nou> étudierons en temps et lieu, cette partie du diagnostic; il nous suffira de dire ici que les prodromes de la variole normale se présentent sous plusieurs aspects, qui ne sont guère que de simples nuances.

Ainsi on rencontre tout à la fois les symptômes suivants : céphalalgie fièvre, vomissements bilieux, amertume de la bouche, rougeur de la pointe

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de la langue, anorexie, soif, douleurs abdominales, constipation, rachialgie. Ailleurs les douleurs abdominales et lombaires manquent, la céphalalgie est plus vive, les vomissements plus abondants ou plus persistants, ou même il s’y joint du délire, des convulsions ; ou bien les symptômes cérébraux sont légers, en même temps que manque la douleur lombaire. Autre part, on verra se joindre à plusieurs des phénomènes précédents, de la rougeur des conjonctives avec du larmoiement, ou bien un mal de gorge plus ou moins violent.

Ces prodromes, ainsi groupés, demeurent avec la môme intensité, jusqu’à ce que l’éruption vienne faire justice de la plupart d’entre eux. Leur durée est ordinairement de deux à trois jours ; cependant nous avons vu l’éruption survenir une fois le deuxième jour, et alors la variole a été bénigne. D’autres fois elle a paru le cinquième jour, et même une fois le septième; dans quelques-uns de ces cas, la maladie a été plus grave et plus longue. En général, cependant, et selon la proposition de Sydenham et de Trousseau, des prodromes courts sont plus en rapport avec une variole confluente ou maligne, et des prodromes plus longs avec une variole bénigne ou avec la varioloïde.

7° Rash. — Des phénomènes locaux peuvent précéder aussi la venue de l’éruption variolique; ce sont des poussées exanthématiques ayant l’apparence de la scarlatine ou de la rougeole, plus rarement de l’érysipèle ou de l’urticaire, et désignées sous le nom de rash. Tantôt générales, tantôt circonscrites à certaines régions : plis articulaires, bas-ventre, plis inguinaux, face interne des cuisses, dos de la main et de l’avant-bras, cou-depied, présentant les caractères bien nets de la simple hyperémie cutanée, — effacement à la pression, — quelquefois complétant leur ressemblance avec la scarlatine par l’adjonction de vésicules miliaires, ces éruptions apparaissent en général dans le cours du second jour, et durent de dix-huit à vingt-quatre heures, s’éteignant à mesure que se dessinent les papules varioliques. Elles n’ont aucune signification pronostique déterminée, encore que les assertions les plus contradictoires aient été formulées à leur endroit.

Tout autre est le rash hémorrhagique , caractérisé par le passage de l'hyperémie à l’hémorrhagie cutanée. D’apparence purpurique, l’éruption ne disparait plus sous le doigt. Très étendue, elle est de mauvais augure et présage une variole hémorrhagique; limitée aux régions susindiquées, elle n’est pas nécessairement aussi inquiétante, et peut coïncider avec des formes bénignes, voire avec la varioloïde. Dans ces cas favorables, elle rctaide neanmoins 1 apparition des papules varioliques pâlit à mesure qu’elles deviennent plus abondantes, et disparaît au

moment de La suppuration. Nous retrouverons le rash hémorrhagique généralisé quand nous nous occuperons de la variole hémorrhagique.

II. Variole anomale. — Ce sont, à peu de chose près, les mômes symptômes qui font les prodromes de la variole anomale; mais ils présentent de grandes différences dans leur nombre, dans leur groupement et dans leur durée. Nous devons faire observer cependant que, en général, ils ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la variole régulière, lorsque la maladie s’en prend à des sujets bien portants; au contraire quand elle est secondaire, les prodromes offrent quelques caractères particuliers : aussi les détails dans lesquels nous allons entrer s’appliquent-ils surtout aux faits de celte seconde catégorie.

La fièvre existe chez la plupart des malades, dès le début, et persiste jusqu’à l’éruption; quelquefois elle est le seul symptôme précurseur; elle est souvent plus intense que dans la variole régulière.

Inversement la céphalalgie est fort rare et n’appartient jamais au début. Nous devons trouver la raison de cette différence en grande partie, mais non entièrement, dans l’âge des malades, dont un grand nombre ont moins de trois ans. Tous les autres symptômes sont rares. L’anorexie est le plus fréquent; c’est à peine si nous avons noté les vomissements et la rachialgie.

Une des grandes différences à relever, c’est l’absence de la constipation, si fréquente dans la variole normale, et l’existence de la diarrhée, si rare au début de la première. Il est probable que ce dernier symptôme doit être rapporté moins à la variole elle-même qu’à des lésions intestinales préexistantes.

Les symptômes cérébraux y sont plus communs, souvent plus violents. Nous y ajouterons comme plus spéciaux, l’insomnie, la dyspnée, une extrême anxiété, etc. A ces formes ressortissent plus volontiers les rash hémorrhagiques.

Du reste, toutes ces différences sont souvent trop peu tranchées pour que nous arrêtions davantage l’attention du lecteur sur ce sujet; seulement nous noterons que les symptômes sont moins nombreux chez le même malade. Il est à remarquer aussi que ce petit nombre de symptômes s’est rencontré surtout chez des malades qui avaient été vaccinés peu avant. Nous reviendrons en temps et lieu sur ce point, dont l’importance est grande, surtout pour la pratique des hôpitaux.

La durée des prodromes est à peu près la même que dans la forme normale, surtout si la variole anomale est primitive; s’il existe une différence, elle consiste dans une durée moindre. Lorsque la maladie est secondaire, l’éruption se montre ordinairement au bout de deux

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jours, plus rarement après trois ou quatre; quelquefois elle paraît le deuxième; nous l’avons vue se manifester après quelques heures d’une lièvre assez vive, ou même sans aucun prodrome.

III. Varioloïde. — Les prodromes ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la variole normale, mais ils sont beaucoup moins intenses et moins fréquents. La fièvre et la céphalalgie, toujours symptômes dominants, existent chez presque tous les enfants, soit le premier, soit le deuxième jour. La constipation est rare; les symptômes cérébro-spinaux manquent complètement, et c’est à peine si parfois la rachialgie se fait sentir, quoique dans d’autres cas elle soit très accentuée. Il est rare qu’il n’y ait pas de prodromes : quelquefois l’éruption débute après une ou deux heures, ou bien après un ou deux jours de prodromes, le plus souvent trois, rarement quatre et cinq; nous l’avons vue survenir le septième jour.

C’est surtout chez les enfants vaccinés que ces symptômes sont rares, courts et peu tranchés, et sans présenter des particularités assez notables pour exiger plus de détails.

Lorsque la varioloïde est anomale, les prodromes manquent souvent, sont de peu d’intensité, et passent inaperçus, surtout lorsque la. maladie est secondaire.

Eruption et dessiccation. — I. Variole et varioloïde normales. — 1° Éruption. — La pustule variolique, avant d’arriver à sa période d’état, a commencé par une simple rougeur arrondie, bientôt transformée en papule, puis en vésicule. Lorsque l’éruption est confluente, il est difficile de suivre l’évolution graduelle de chaque pustule, d’autant que leur rapprochement paraît nuire à leur entier développement. Alors, en effet, les papules, très nombreuses, pressées les unes contre les autres, joignent i leurs aréoles, et forment une vaste surface rouge, gonflée, rugueuse, comme chagrinée. Les vésicules qui succèdent à ces papules, petites, aplaties, à peine ombiliquées, s’unissent rapidement entre elles, et constituent un soulèvement général de l’épiderme. Cette vaste surface, d un gris clair et demi-transparent, prend bientôt une teinte plus opaque et finit par se couvrir de croûtes larges, générales et plus ou moins épaisses. L’éruption ne présente guère cet aspect qu’à la figure et aussi, chez les plus jeunes enfants, autour des parties génitales.

Lorsque les pustules laissent entre elles des intervalles de peau saine,

il est plus facile de suivre leurs transformations et d’étudier leur structure.

Les papules, qui ont peut-être chacune vingt-quatre heures d’existence, ne se montrent pas toutes ensemble sur une même partie du corps.

Pendant un ou deux jours, il se fait des éruptions successives, en sorte que la durée totale de la période papuleuse est de un à trois jours; cependant nous en avons observé encore le quatrième et môme le cinquième jour. Il nous a paru, en général, que la longueur de cette période était en raison inverse de celle des prodromes, si bien que des prodromes de cinq jours coïncidaient avec une période papuleuse de vingt-quatre heures, et des prodromes de deux ou trois jours avec une période papuleuse de même durée.

Les vésicules qui succèdent aux papules, plus petites qu’elles au moment de leur apparition, un peu acuminées d’abord, s’aplatissent et se dépriment à leur centre en devenant plus volumineuses, et Finissent par couvrir toute la papule, pour la surpasser bientôt en volume; elles peuvent acquérir de 2 à 3 millimètres de diamètre. Souvent alors elles ont perdu leur diaphanéité ' et sont d’un gris demi-transparent légèrement opalin. Elles s’entourent d’une aréole inflammatoire d’autant plus vive qu’on l’examine plus près du centre. Cette aréole est parfois légèrement saillante, de telle façon que la vésicule semble être portée sur une base papuleuse; le plus ordinairement elle est presque plane, et son niveau se confond avec celui de la peau. De 1 à 2 millimètres d’étendue quelquefois, on la voit souvent s’étendre beaucoup plus; et si les vésicules d’alentour ne sont pas trop éloignées, leurs aréoles se confondent, de manière que tout l’intervalle de peau qui les sépare est d’un rouge plus ou moins ardent.

Les vésicules sc forment d’ordinaire le deuxième jour de l'éruption, rarement le troisième; on en retrouve encore le quatrième ou le cinquième, rarement le sixième, ce qui porte la durée de celte période à trois ou quatre jours. Par suite, une variole arrivée à son cinquième ou sixième jour ne présente plus de vésicules, et se trouve en ‘pleine période pustuleuse.

Ces trois périodes (papuleuse, vésiculeuse et pustuleuse) ne sont pas tellement distinctes qu’elles n’enjambent l'une sur l’autre. Ainsi, le jour où l’on voit des vésicules pour la première fois, n’est pas toujours celui où l’on ne voit plus de papules, et celui où se forment les pustules n'est pas nécessairement celui où disparaissent les vésicules; la période suivante empiète toujours de un ou deux jours sur la période précédente, comme si quelques pustules étaient plus longues que les autres à faire leur évolution, ou plutôt en raison de ces éruptions successives dont nous avons déjà parlé. On peut donc constater à la fois sur le môme malade des papules et des vésicules, des vésicules cl des pustules, mais jamais on ne trouve à la fois des papules cl des pustules ; remarque

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importante pour les cas où, en l’absence de renseignements, on voudrait calculer approximativement l’âge de l’éruption.

C’est donc du quatrième au sixième jour que les vésicules se transforment en pustules; alors le liquide perd sa transparence et devient un peu louche; la pustule prend une couleur blanc mat, augmente encore de volume, finit par perdre sa dépression centrale, et s’arrondit en passant au jaune plus ou moins foncé. Celle teinte jaune, purulente, n’est cependant pas générale : un assez grand nombre de pustules, surtout celles des mains et des pieds, conservent tout le long do la suppuration leur aspect blanchâtre. D’autres marquent leur centre d’une couleur violacée, comme serait celle d’une ecchymose; c’est ordinairement sur les membres inférieurs que cela se remarque ; cependant nous l’avons vu aussi sur toutes les parties du corps.

Les pustules n'atteignent jamais d’emblée leur complet développement, il en résulte que, à ce moment, les diverses parties du corps se trouvent être beaucoup plus compromises qu’on ne s’y serait attendu à l’origine. Sur la face notamment, les pustules se confondent souvent toutes dans leur épanouissement, et donnent au visage un aspect hideux et repoussant.

Après la face, le cou et les membres sont les parties du corps le plus largement envahies. En règle, l’éruption y est moindre qu’à la face, ou si elle est confluente, c’est par plaques plus ou moins étendues qui apparaissent tantôt sur les membres supérieurs, tantôt sur les cuisses, tantôt sur les jambes ou les pieds. Le tronc n’est presque jamais le siège d'une • éruption très abondante; on voit quelquefois la partie supérieure de la poitrine participer à l’énorme travail de pustulation qui se fait au cou; mais là s’arrête la puissance de la force éruptive; le demeurant de la poitrine et l’abdomen présentent à peine quelques rares pustules.

L’aréole inflammatoire persiste intense au commencement de la période pustuleuse; mais elle décroît en général vers la fin de celle-ci, prend, en diminuant d’étendue, une teinte plus violacée, et disparaît enfin. On trouve encore des pustules du neuvième au treizième jour, c’est-à-dire pendant une période de six à neuf jours; mais la suppuration n’existe dans toute son intensité que du sixième au dixième jour environ.

Celte dernière période est donc plus longue que la période vésiculeuse, comme celle-ci est plus longue que la période papuleuse, d’où suif que la durée de ces périodes suit une progression croissante, la première étant de un à trois jours, la deuxième de trois à quatre jours, ef la troisième de six à neuf.

Avant d’indiquer comment se fait la dessiccation des pustules nous devons signaler certaines particularités qui distinguent l’éruption variolique de toutes les autres.

Du deuxième au quatrième jour de la période vésiculeuse, il se fait au centre des vésicules une dépression assez large, dont les bords sont plus ou moins saillants et arrondis, et qui, par une comparaison assez exacte, a été nommée ombilic. Elle se produit d’abord sur les vésicules de la face, autour des lèvres, puis sur celles des autres parties du corps; elle est loin cependant de se montrer sur toutes les vésicules. L’ombilic disparaît pendant la période pustuleuse; c’est alors que la pustule devient arrondie et perd sa couleur blanc mat, pour devenir jaune et franchement purulente. Nous avons vu l’ombilic persévérer jusqu’à la dessiccation sur quelques pustules des membres, et notamment des mains, lorsque la vésicule ne devenait pas franchement purulente.

Un examen attentif permet d’apercevoir une multitude de petites dépressions irrégulièrement disséminées sur toute la vésicule, qu’on dirait ainsi criblée de fins coups d’aiguille. Elles sont de même aspect que l’ombilic, mais beaucoup plus petites, et analogues à celles que l’on voit souvent à l’œil nu, mais mieux avec la loupe, sur le sommet des lignes régulières de l’extrémité des doigts. C’est le pointillé de forme. Ces petites dépressions se forment le plus souvent du deuxième au quatrième jour de l’éruption; souvent on en peut voir plusieurs sur la dépression ombilicale elle-même. Elles sont plus nombreuses et plus distinctes sur la face que partout ailleurs. Leur durée est de trois à quatre jours : elles disparaissent à peu près en même temps que l’ombilic, du cinquième au sixième jour de l’éruption.

Lorsque le pointillé de forme existe déjà, et au moment où la vésicule variolique devient pustule, c’est-à-dire du quatrième au sixième jour de l’éruption, les pustules de la face présentent, irrégulièrement disséminés, des points d'un jaune clair opaque, et des points gris demi-transparents. C’est le pointillé de couleur. Ces deux colorations sont en raison inverse l’une de l’autre, en sorte que, dans l’origine, les points gris sont les plus abondants; mais plus la pustule avance dans son développement, plus le pointillé jaune augmente, de manière que, au bout de quatre à cinq jours, on dirait seulement de quelques points gris demi-transparents semés sur un fond jaune. Les points jaunes ont d’abord environ le diamètre de l’extrémité d’une petite épingle épointée ; par leur accroissement progressif, ils finissent par se toucher les uns les autres, et par former une surface continue. Alors la pustule est arrondie, opaque, en pleine suppuration, quelquefois même la dessiccation est commencée.

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A l’époque où le pointillé de couleur paraît à la face, ou un jour plus tard, on voit se dessiner sur un bon nombre des pustules de la main, des avant-bras et des pieds, des cercles concentriques alternativement gris demi- transparent et jaune clair opaque. Le centre et la circonférence sont formés par un cercle jaune; entre les deux est un cercle gris (Rayer). Nous en avons vu quelquefois jusqu’à cinq alternativement de placés comme cela. Nous avons, rarement il est vrai, trouvé le centre occupé par un cercle gris; mais alors l’ombilic, au lieu d’être déprimé, était saillant. Lorsque deux pustules se rencontrent, les cercles jaunes s’interrompent mutuellement. Les avant-bras, les mains, et quelquefois les pieds, sont leur lieu d’élection; nous en avons une fois constaté quelques-uns près des oreilles.

Dans leur origine les cercles gris sont les plus larges; puis à mesure que la pustule se développe, les cercles jaunes augmentent de largeur et finissent par envahir la totalité de la pustule, ce qui a lieu après quatre ou cinq jours de durée; ils disparaissent enAnême temps que le pointillé de couleur, ou durent vingt-quatre heures de plus.

2° Anatomie de la pustule variolique. — Lorsqu’on ouvre une vésicule variolique à son origine, avant ou peu de temps après l’apparition de l’ombilic, on donne issue à une gouttelette de sérosité parfaitement limpide, alcaline, puisqu’elle bleuit le papier de tournesol rougi; au-dessous, on trouve le derme, ou plutôt les couches sous-épidermiques de la peau, rouges, gonllées, humides.

Si l’on incise une vésicule un peu plus avancée dans son développement, au moment où elle devient un peu louche, ou plutôt d’un gris demi-transparent, on est étonné de n’en faire sortir encore que de la sérosité parfaitement limpide; le fond de la vésicule est lui-même rouge et saillant, on n’y voit pas, ou l’on y voit peu de traces d’infiltration interstitielle. Si alors on regarde l’épiderme soulevé, par sa face interne, afin de rechercher la cause de l’opalinité, on reconnaît que la membrane superficielle est elle-même opaque et épaissie; en la grattant sur sa face interne, on s’assure assez facilement qu’elle n’est tapissée d’aucune fausse membrane. Dès lors on est certain que l’opalinité de la vésicule est uniquement due à l’épaississement de l’épiderme par sa macération dans le liquide vésiculaire. Tel l’épiderme des mains blanchit et s’épaissit par un séjour prolongé dans l’eau; tel l’épiderme d’une partie quelconque du corps devient pareillement blanc et opaque à la suite d’une application répétée de cataplasmes.

Si l’on ouvre, par sa circonférence, la vésicule ombiliquée, en ayant soin de respecter la partie centrale, on conslate qu’il existe une adhé-

m MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES

rence filiforme entre le centre de la pustule et la portion correspondante du derme enflammé : c’est là ce qui produit l’ombilic. Remarquons, en effet, qu’il n’v a encore dans la vésicule que de la sérosité. Lorsque plus tard l’ombilic s’est efi'acé, cette adhérence a été rompue, et la pustule est devenue globuleuse.

Prenez actuellement une vésicule sur le point de passer à l’état de pustule, ou même une pustule à l’état naissant, et vous serez étonné de ne voir sortir encore qu’un liquide séreux, limpide ou à peine louche; mais vous pourrez aussi apercevoir à la surface du derme, un enduit d’un blanc opaque, mou, friable, répandu d’abord en petits points isolés, irrégulièrement disposés à la face, et répondant aux points jaunes du pointillé de couleur. Le liquide séreux remplit leur intervalle, et l’on constate que les points gris sont formés par l’épiderme vu par transparence. Ces points jaunes, augmentant de nombre et d’étendue, finissent par s’unir en une couche molle, comme rugueuse à sa surface, qui tantôt remplit exactement la pustule, tantôt se recouvre d’une certaine quantité de sérosité, ou plus tard de pus. Là où existent les cercles concentriques, les petits points sont régulièrement disposés, puis ils finissent par s’unir de manière à former un véritable disque, épais au pourtour, mince au centre. Cet enduit, formé en réalité par un amas de cellules du réseau de Malpighi, gorgées elles-mêmes d’un exsudât fluide, a été pris longtemps pour une pseudo-membrane. Voici ce qui se passe. Dès le début, il se produit, comme font montré Hébra, Bàrensprung, Cornii et Ranvier, une inflammation interstitielle du derme, intéressant toute l’épaisseur de cette membrane, mais prenant sa plus grande intensité dans le corps papillaire. Les anses vasculaires, fortement distendues, font saillir les papilles, et le réseau de Malpighi se trouve épaissi dans son entier; de là, formation de la papule. Après quoi, se trouve exsudé un liquide séreux qui vient imbiber les couches profondes de l’épiderme, dissocie les cellules de Malpighi, après les avoir imprégnées, les refoule à la périphérie où elles s’accumulent en une zone circulaire, simulant ainsi la fausse membrane, et vient enfin pointer sous la couche cornée de l’épiderme : c’est la vésicule. Enfin lorsque vient la suppuration, les cellules épithéliales, gonllées, se dissocient et laissent pénétrer abondamment dans la cavité de la pustule, les globules blancs sortis des vaisseaux; en même temps le tissu du chorion, envahi par l'inflammation diffuse, gorgé d’exsudat, est détruit dans ses éléments, transformé en tissu embryonnaire, et la pustule se remplit, en sus du pus, des débris du tissu dissocié et nécrosé. Ce fait explique pourquoi la pustule variolique, arrivée à ce degré de développement, laisse des cicatrices enfon-