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eées, cratériformes, indélébiles, dues à la destruction plus ou moins profonde du corps papillaire à leur niveau. Cette cicatrice existe surtout dans la variole confluente, alors qu’il s’est produit une véritable nécrose du derme, consécutive à l’infiltration de fibrine ou de pus dans les mailles de ce dernier (Cornil et Ranvier). Dans les formes légères, l’inflammation interstitielle ou manque, ou reste à la surface, de sorte que la perte de substance ne se réalise pas dans certains boutons et que, dans certains autres, elle est assez légère pour ne donner lieu qu’à des cicatrices aplaties ou assez peu marquées pour n’ètre visibles que de près. Ailleurs, l’exsudât est éliminé sans nécrose du tissu, par dissociation et sans perte de substance; alors les croûtes sont remplacées, non plus par des dépressions, mais par de petites saillies circulaires d’un rouge foncé, vestige de la tuméfaction du corps papillaire, et destinées à s’affaisser et à s’effacer.

L’intérieur de la pustule est cloisonné par de très tins filaments allant du chorion à la lame d’épiderme qui, soulevée avec la couche cornée, forme la voûte de la pustule. Ces libres n’auraient, contrairement à l’opinion accréditée, aucune part dans l'ombilication. Celle-ci résulte, soit du maintien de l’adhérence entre les couches profondes de l’épiderme et la couche cornée, soit de ce que le centre de la lésion étant déjà creusé d'une cavité cloisonnée, la pustule continue de s’accroître à la périphérie; les cellules épidermiques, gonflées déjà, mais non encore vidées en ce dernier point, déterminent une saillie relative en forme de bourrelet circulaire. (Cornil et Ranvier.)

3° Gonflement sous-cutané. — Peu après l’épanouissement de l’éruption, toutes les parties qu’elle couvre deviennent, le siège d’un véritable œdème inflammatoire. La peau est rouge, luisante, tendue, rénitente, et la douleur considérable; sans la présence des pustules on croirait à un érysipèle oedémateux.

A la face , le gonflement débute ordinairement vers le quatrième ou cinquième joui’ de l’éruption, au moment oû la suppuration commence ou un peu avant; on peut le voir cependant s'établir beaucoup plus tôt, le deuxième ou le troisième jour, lorsque l’éruption est vésiculeuse ou même papuleuse; mais dans ces cas la variole est très confluente et s’annonce grave. Il occupe généralement tout le visage, pourvu que l’éruption soit à peu près également répartie sur toute la surface de celui-ci; mais lorsque les vésicules sont confluentes sur un point limité, c’est aussi

sur ce point que le gonflement prédomine; les lèvres, par exemple, la

supérieure surtout, — sont tuméfiées parfois à un si haut degré qu’elles doublent ou triplent d’épaisseur, ou perdent toute leur souplesse.

D’autres fois, c’est au pourtour des narines que l’éruption a élu domicile; alors les ailes et l’extrémité du nez, énormément tuméfiées et surmontées de pustules, deviennent rigides, immobiles et douloureuses en proportion. A ce moment les narines sont encore ouvertes et l’on peut voir les pustules se former à l’orifice des fosses nasales.

Très souvent l'éruption s’installe, plus ou moins serrée, sur le bord libre des paupières, et provoque, môme médiocre, un gonflement œdémateux presque toujours assez considérable pour clore les paupières, et priver ainsi le malade de la lumière pendant plusieurs jours. De môme, le gonflement peut envahir principalement le lobule de l’oreille.

Lorsque toutes les parties de la face sont couvertes de pustules, ces œdèmes partiels s’ajoutent les uns aux autres, et rien ne saurait donner l’idée à l’observateur non prévenu, de l’aspect repoussant que prend la figure des malades, énormément tuméfiée, rouge et parsemée de nombreuses pustules blanchâtres, avec quelques croûtes humides.

Ce gonflement de la face va croissant ainsi pendant cinq ou six jours, rarement moins, quelquefois plus, avec grande gène, douleur et impatience du petit malade; alors et pendant que la dessiccation commence, la détumescence s’opère aussi, et se termine du dixième au quatorzième jour, lorsque la dessiccation se trouve à peu près complète. A partir du moment où le dégonflement débute, la rougeur, la gêne, la tension, la douleur diminuent graduellement, et le soulagement qu’en éprouve le malade est considérable. Le tout dure de neuf à dix jours.

Aux membres le gonflement se fait comme à la face, partout où les pustules offrent une certaine confluence; mais il est surtout remarquable et douloureux là où la peau, plus épaisse, offre une résistance plus grande à la distension; les mains, les poignets, les pieds, les malléoles sont rouges, tendus, douloureux, et, sans les pustules varioliques, donneraient en l’exagérant l’impression du rhumatisme articulaire aigu. La tuméfaction des mains s’établit du sixième au neuvième jour de l’éruption, lorsque la suppuration commence ou môme lorsqu’elle est accomplie déjà; en môme temps ou à peu près, elle se fait aux membres inférieurs; nous ne l’avons jamais constatée lorsque l’éruption était encore vésiculeuse, ce qui, d’ailleurs, se conçoit aisément, étant donné que l’éruption est rarement aussi confluente^n ces points qu’à la face. Des extrémités, elle s’étend aux parties supérieures, suivant l'abondance de l’éruption, et se dissipe complètement du dixième au quatorzième jour, après sept à huit jours de durée, rarement plus.

Ainsi le gonflement des membres est plus tardif, plus modéré, moins durable que celui de la face.

VARIOLE

0 Dessiccation et desquamation. — Les pustules, en séchant, se montrent sous plusieurs aspects très différents :

a. La pustule, étant pleine et en suppuration, prend une couleur de plus en plus jaune, jusqu’au jaune doré; alors l’épiderme se fend quelquefois sur les bords, le plus souvent au centre; le pus, exposé à l’air, se concrète en une croûte flavescente, d’abord molle, puis dure, inégale, rugueuse. Partielle, à l’origine, c’est-à-dire n’occupant qu’une partie de la pustule, cette croûte envahit bientôt la pustule tout entière, et tend même à tenir plus de place que n’en prenait le pus; d’où suit bientôt que, dépassant les limites de la pustule, elle se joint par ses bords, aux croûtes voisines. Entre temps, sa couleur devenant plus foncée, passe au jaune roux, puis au vert; sa dureté augmente, et bientôt il n’y a plus qu’une croûte large, dure, rugueuse, très adhérente, occupant toute la face ou une partie considérable de son étendue ; c’est au visage, en effet, qu’est principalement départi ce genre de croûtes; mais il hante aussi les cuisses, les jambes, les bras et les avant-bras.

Ce mode de dessiccation appartient surtout à la variole confluente véritable, à suppuration très abondante. Ces croûtes, en effet, ne se forment guère que dans les points où le derme s’est nécrosé. Sans cesse exposées à l’action de l’air, elles se sèchent de plus en plus, se fendillent, et, comme elles sont très adhérentes à la peau, elles la tiraillent en divers sens et causent une gêne et une douleur insupportables. Souvent elles obturent complètement les narines, et forcent le malade à respirer exclusivement par la bouche. Peu à peu cependant elles se décollent, d’abord par le retrait de la peau qui succède à la détumescence sous-cutanée, puis par la cicatrisation qui commence; d’autres fois parce que le malade les arrache. Au-dessous d’elles le derme est rouge, ulcéré et suppurant, ou bien sec et cicatrisé, suivant l’époque à laquelle a eu lieu leur chute.

b. Lorsque la variole a été peu intense, la suppuration presque nulle, l'inflammation du derme superficielle et non ulcéreuse, et que les pustules sont restées isolées, il se forme quelquefois, du jour au lendemain, une petite croûte sèche, jaune, demi-transparente, sorte d’écaille cornée qui occupe toute la largeur et toute l’épaisseur de la pustule, arrondie ou demi-globuleuse comme elle, ou un peu aplatie. Ces croûtes se trouvent rarement sur la figure, un peu plus souvent sur les membres. Si on les arrache, elles laissent une surface rouge, humide, collante, saignante parfois, de niveau avec le reste de la peau; lorsqu’elles tombent d’ellesmêmes, ce «iui arrive facilement, elles laissent une surface rouge et unie, dont la coloration disparait au bout de quelque temps, sans formation de

cicatrice. Ordinairement l’épiderme est détaché dans une petite étendue autour d’elles.

Elles nous paraissent résulter du dessèchement sur place de l’exsudai: l’épiderme qui lui adhère intimement est lié à son sort, et se rompt circulairement au moment de la chute de la croûte. Il paraît probable que, dans ce cas, la matière plastique occupe tout l’intérieur de la pustule, et n’y est accompagnée que d’une très petite quantité de pus. Celte croûte écailleuse, au lieu d’occuper toute l’épaisseur de la pustule, se montre quelquefois sur le centre seulement, pendant que la circonférence demeure purulente, puis se ride et se flétrit.

Ailleurs, cette écaille cornée centrale repose sur un fond plein, solide, papuleux. Elle tombe très promptement : on voit alors qu’elle est mince, lenticulaire, et qu’il reste à sa place une véritable papule plus ou moins large, mais solide, rouge, ombiliquée au centre, s’affaissant peu à peu, et finissant, après une légère desquamation, par former une tache rouge qui disparaît comme dans les autres espèces de dessiccation. Nous avons observé cette variété sur toutes les parties du corps. Ici, l’exsudât s’est éliminé par dissociation sans nécrose du derme, et les saillies en question témoignent de la tuméfaction du corps papillaire; elles s’affaissent bientôt, pâlissent, et s’effacent totalement.

c. Nous avons vu aussi les pustules se flétrir, sans qu’aucune ouverture eût donné lieu à la sortie du liquide : alors on distingue à travers l’épiderme un corps solide demeuré dans l'intérieur de la pustule, mais encore jaune et mou. Peu à peu il prend une couleur plus foncée, devient brun, et, en définitive, on constate qu’il existe là une croûte brune, sèche, et encore sous-épidermique. Ce mode de dessiccation est de même ordre que le précédent; on ne l’observe guère qu’aux membres, aux endroits où l’épiderme est trop épais pour s’ouvrir au moment où s’élimine le derme mortifié ou pour se rompre tout de suite, c’est-à-dire, aux mains et aux pieds.

Celte croûte doit, pour tomber, se pratiquer une issue à travers l’épiderme. Ce travail est souvent très long, et demande d’autant plus de temps que la membrane est plus épaisse; il arrive alors qu’un nouvel épiderme se forme au-dessous de la croûte, avant que l’ancien soit encore perforé. Si l’on examine la disposition de la croûte à cette époque, on voit qu’elle est entièrement contenue dans l’épaisseur de la membrane superficielle, ce dont on s’assure au moyen d’une coupe verticale. Nous avons pu d’ailleurs constater le fait d’une manière très positive sur un malade qui, par suite d’une complication, perdit des lambeaux épidermiques d’une seule pièce comprenant l’enveloppe de tout un pied et de

VAKIOLE

toute une main. Il était facile de voir que la croûte était recouverte d’épiderme sur ses deux faces, et que, pour l’examiner à nu, il fallait fendre la membrane des deux côtés.

Ce troisième mode de dessiccation est assez fréquent dans la variole véritable. Lorsque les croûtes tombent, elles ne laissent guère d’autres traces que celles résultant de la rupture de l’épiderme; aucune cicatrice n’en est la suite.

d. Dans une quatrième variété, en même temps que les pustules se flétrissent sans qu’aucune ouverture ait donné issue au liquide, elles s'agrandissent et semblent s’étaler, de manière à se réunir bientôt aux pustules voisines; l'épiderme ramolli, plissé, paraît se trouver en contact avec le derme; mais il en est séparé par une couche mince d’exsudat. Celle-ci devient une croûte peu épaisse, peu adhérente, jaune clair, squameuse; l’épiderme lui-même sèche sur place, et finit par tomber en larges squames. Il reste alors une surface plane à peine rouge.

Cette forme diffère de la troisième par l’union tardive des pustules, par la minceur et le défaut de coloration de la croûte sous-épidermique, et par la desquamation en larges écailles minces.

Jamais nous n’avons trouvé cette façon de dessiccation sur tout le corps à la fois; mais nous l’avons vue se faire partiellement à la face, ou aux membres supérieurs et inférieurs.

o° Différences entre l'éruption de la variole et celle de la varioloïde. — Les détails dans lesquels nous venons d’entrer sont communs aux deux éruptions, qui sont souvent tellement identiques qu’on est obligé d’avoir recours à d’autres symptômes pour les différencier.

Le principal caractère de la varioloïde, c’est la rapidité de la marche. On la constate surtout lors de la suppuration, dont la durée est très courte. La dessiccation, qui commence du cinquième au huitième jour de l’éruption, est déjà très avancée lorsqu’on la voit pour la première fois, et se trouve complète au bout de très peu de jours. Les croûtes sont le plus habituellement constituées par une écaille centrale déposée sur une papule; la desquamation est très rapide; commencée le huitième jour de l’éruption, elle est souvent terminée le douzième ou le quatorzième jour, et va bien rarement jusqu’au dix-neuvième.

6° De l'éruption sur les muqueuses. — Les membranes muqueuses participent à l’exhalation pustuleuse qui se fait sur la peau. C’est celle des voies respiratoires qui est le plus souvent affectée. La bouche, les fosses nasales, le pharynx et le larynx en sont quelquefois couverts autant, sinon plus que la peau.

L éruption commence sut ces parties par une rougeur plus ou moins

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. ,,, \ >

vivè, souvent générale, avec formation de petites élevures. Ces élevures sont-elles d’abord papuleuses, puis vésiculeuses? C’est probable. Quoi qu’il en soit, la période exsudative s’annonce un peu plus tôt que sur la peau, par le changement de coloration des petites élevures, qui, de rouges, deviennent blanches et laissent apercevoir une petite plaque d’hyperplasie cellulaire, arrondie, non ombiliquée; déjà apparente le deuxième ou le troisième jour, elle demeure pendant cinq jours, quelquefois quatre ou six, et se détache, en laissant assez ordinairement une petite ulcération ou érosion qui guérit sans laisser de cicatrice. On voit de ces plaques sur la face interne des lèvres, sur les gencives, la voûte palatine, la langue, le voile du palais. Ce dernier endroit en est quelquefois criblé au point de paraître, comme la face, couvert d’une plaque blanchâtre presque générale.

Peu de jours après que les pustules se sont formées sur ces membranes, et d’autant plus tôt qu’elles sont plus nombreuses, il se produit autour d’elles une véritable inflammation. Alors les gencives deviennent grosses, rouges, comme fongueuses; elles sont parsemées de points blancs arrondis, comme ci-dessus; et souvent dans leur intervalle il se dépose sur la muqueuse de petites plaques blanches, irrégulières, pultacées, identiques avec celles que l’on voit dans la plupart des maladies fébriles. Quelquefois c’est sous la voûte palatine que l’inflammation s’établit, plus rarement sur la langue, à telles enseignes que l’on est souvent surpris de voir une langue petite, blanchâtre, humide, saine, ou portant à peine quelques pustules , sortir d’une bouche énormément tuméfiée.

Le plus ordinairement il se joint à celte stomatite une pharyngite générale ou partielle qui débute postérieurement au développement des pustules, et s’annonce par un mal de gorge plus ou moins violent, avec gêne et difficulté à la déglutition, développement et endolorissement des ganglions sous-maxillaires, et la plupart des symptômes propres aux angines.

Très souvent les pustules laryngées déterminent autour d’elles une inflammation qui s’associe à celle du pharynx ou qui en reste isolée; alors la douleur de gorge siège plus bas, et les enfants indiquent bien évidemment l’organe malade; leur voix est voilée, souvent entièrement éteinte; la toux est rauque, éteinte, laryngée.

Cette pharyngo-laryngite débute d’autant plus tôt que l’éruption est plus abondante sur ces muqueuses. Elle se montre environ du troisième au sixième jour de l’éruption, pour cesser du huitième au treizième; elle est rarement plus durable, souvent moins. Quelquefois elle manque,

VARIOLE

et l’on peut s’assurer alors que la pustulation est nulle ou presque nulle dans l’arrière-gorge.

Des pustules se forment aussi sur les paupières, et déterminent une conjonctivite d’intensité variable. Il en peut naître aussi sur la conjonctive et sur la cornée, d’où la perforation possible de l’œil. C’est là une complication que nous examinerons plus loin.

II. Variole et varioloïde anomales. — L’éruption commence le plus souvent parla période papuleuse; cependant celle-ci peut manquer ou au moins se montrer tellement courte que d’un jour à l’autre il se forme des pustules ombiliquées. Dans ces formes hâtives, les périodes de l’éruption sont raccourcies et se confondent. On voit naître les vésicules le premier ou le deuxième jour, rarement le troisième; on voit apparaître les pustules du deuxième au quatrième jour de l’éruption.

Rarement l’éruption est retardée; cependant nous avons trouvé des vésicules alors que la dessiccation existait déjà depuis deux jours. En outre, lorsque la variole a revêtu la forme, hémorrhagique confluente grave, la marche des manifestations cutanées est souvent très irrégulière, et les papules en particulier se montrent très persistantes; nous en avons encore constaté le cinquième et même le sixièmejour de l’éruption.

Quel que soit du reste le moment où commence chacune des périodes, i elles sont d’habitude tellement confondues qu’on ne saurait les séparer nettement, et qu’il arrive, dans ces formes anomales, que le même malade

I présente à la fois des papules, des vésicules, des pustules et des croules. Ce n’est pas seulement dans leur ordre d’apparition et dans leur durée que les périodes sont modifiées, c’est aussi dans le nombre, la disposition, la forme, la couleur des vésicules et des pustules, c’est dans la i nature de leur contenu, dans la forme des croûtes, etc.

Par exemple, si le nombre des pustules est parfois énorme, comme dans la variole confluente, il arrive aussi qu’il est très restreint, et que de très rares pustules se disséminent sur le. corps; plus souvent elles surgissent en quantité considérable en des points très limités, tandis qu’elles sont rares ou môme nulles sur d’autres points. Ailleurs la face est ! exclusivement couverte d’une éruption confluente; autre part, le bras, l’avant-bras, le poignet ou les cuisses présentent de larges plaques où les pustules sont tellement confondues, que l’épiderme, largement soulevé, est seulement bossué, unique indice de la place occupée primij livement par les pustules. Nous les avons vues prendre cette forme au j pubis, aux aines et à la partie interne et supérieure des cuisses, surtout I chez les jeunes enfants dont les évacuations sont involontaires; ou bien [ au sacrum et aux fesses, points sur lesquels ils reposent constamment.

Les papules, au moment de leur apparition, sont quelquefois pâles, irrégulières, inégales, sans aréole, comme étiolées; souvent, en ce cas, l’enfant est déjà miné par une maladie chronique; alors les vésicules et les pustules qui succèdent sont aussi pâles que les papules, et les aréoles ne se prononcent pas. Nous n'avons pas vu cette forme de variole arriver à la suppuration complète. Les malades meurent, en général, avant la fin de l’éruption.

D’autres fois, au contraire, les papules sont d’un rouge violacé aussi bien que leur aréole; puis. la vésicule subséquente, au lieu d’être transparente et incolore, est d’un rouge de sang; la pustule est elle-même d’un rouge violet. Cette forme, une des plus graves parmi les varioles irrégulières, est celle qu’on nomme variole hémorrhagique, parce qu'un épanchement de sang s’est fait dans les pustules. Les croûtes qui naissent des pustules hémorrhagiques sont elles-mêmes réellement cruoriques. Le tissu qui les porte saigne facilement, et comme l’enfant, tourmenté de démangeaisons, ne manque pas d’arracher les dites croûtes, il se fait entre leurs bords un suintement séro-sanguinolent d’une plus ou moins grande abondance.

Ordinairement, dans la variole hémorrhagique, et dans certains cas même où la variole anomale n’a pas ce caractère, les papules et les vési-

cules sont d’une exiguïté extrême; lentes à se développer en saillie et en étendue, elles restent petites et plates; et si l’éruption est en même temps confluente, la peau offre une surface saillante à peine bossuée, blanchâtre; telle une couche d’albumine demi-coagulée, étendue sous l’épiderme.

D’autres fois, les pustules restent isolées et larges, mais toujours plates, et peu remplies. Dans cette forme, toujours grave, la nature de leur contenu peut être tout à fait changée. Déjà l’eschare manque en grande partie dans la pustule hémorrhagique; nous avons vu cette même pustule remplie d’un liquide épais, visqueux, filant, comme muqueux.

Il s’ensuit que la variole semble marcher avec plus de lenteur, et que la suppuration ne s’établit pas convenablement. Cependant les croûtes se forment de bonne heure et commencent là où les pustules se sont formées les premières; elles sont plates, souvent déprimées, minces, molles, se détachant avec facilité; le tissu qu’elles recouvrent est saignant et conserve des cicatrices, rarement constatées, du reste, attendu (pic la mort est extrêmement fréquente, et arrive presque toujours avant la desquamation complète.

La dessiccation des pustules qui restent isolées, ressemble souvent beaucoup aux trois dernières formes que nous avons décrites dans la variole normale.

VARIOLE

Une autre variété d’éruption, fréquente dans la variole anomale et quelquefois dans la variole normale, c’est la suivante : un certain nombre de bulles pemphigoïdes portent à leur centre la pustule variolique, ce qui fait que l’épiderme de celle-ci se trouve éloigné du derme par un intervalle que nous avons vu aller jusqu’à près d’un centimètre; aussi la pustule n’existe-t-elle plus réellement, mais l’épiderme, soulevé parla sérosité, a seulement conservé la forme que lui avait imprimée la i maladie première. Ces bulles, quelquefois assez petites, sont, d’autres fois, assez étendues pour mesurer plusieurs centimètres de diamètre; elles s’installent sur les membres, mais surtout sur les poignets, et près des malléoles ; nous en avons vu sur l’hypogastre, jamais sur la face. Le liquide qu’elles contiennent est séreux, souvent sanguinolent, et, si on les ouvre, on aperçoit sur le derme qui correspond à leur fond, la irace de la pustule primitive, marquée, soit par le développement des vaisseaux, soit par l’érosion ou l’ulcération du derme. Les croûtes qui résultent de la dessiccation de ces bulles sont larges et squai meuses.

Il n’est pas toujours facile de déterminer dans quelles circonstances ces éruptions anomales doivent être appelées variole ou varioloïde; du reste il n'y a pas grand intérêt à le rechercher. *

Le gonflement sous-cutané admet des iiVégularités tout aussi nomi breuses que l’éruption. Il manque lorsque les pustules sont petites et : sans aréole. Quelques malades meurent si rapidement que ce gonflement n’a pas le temps de se former. Dans le cas contraire, la mort arrive presque toujours pendant sa décroissance, en sorte que c’est chose rare de voir une variole anomale atteindre l’époque de la disparition complète du gonflement sous-cutané.

L’éruption ayant une grande tendance à procéder par plaques confluentes, alors que d’autres places demeurent vides, la tuméfaction fait de même, c’est-à-dire qu’on la voit, par exemple, manquer à la face et s accuser considérablement à un coude ou à un poignet.

Ln somme, dans la variole anomale, la tuméfaction sous- cutanée • commence plus tôt que dans la variole normale; elle se distribue plus irrégulièrement, marche plus rapidement, sans avoir cependant le temps de se dissiper avant que la mort arrive.

Résumé. — La variole normale débute par des papules qui durent de un a trois jours, et sont remplacées par des vésicules entourées d’une an-ole. Au bout de trois à quatre jours, ces vésicules passent à l’état de pustules; celles-ci durent de six à neuf jours. De là trois périodes qui enjambent 1 une sur l’autre, la période vésiculaire débutant au

second jour de l'éruption, et la période pustuleuse du quatrième au sixième jour, mais de manière aussi qu’on ne trouve jamais ensemble sur le même individu des pustules et des papules; ce dernier cas n’advient (fiic si la variole est anomale.

Du deuxième au quatrième jour de l’éruption, la vésicule se déprime et s’ ombiliqué ; en même temps on aperçoit sur elle une multitude de dépressions beaucoup plus petites que l’ombilic et disposées irrégulièrement : c’est le pointillé de forme. Au moment où s’établit la suppuration, on peut remarquer qu’elle s’opère sur la face par le dépôt de points d’un jaune opaque, au milieu de points gris demi-transparents, ce qui constitue le pointillé de couleur. Les points jaunes vont en augmentant de nombre, jusqu’à ce qu’ils aient envahi toute la pustule. A peu près à la même époque, on voit se dessiner sur les pustules des membres, notamment sur celles des avant-bras, des cercles alternativement jaunes et gris demi-transparents. Toutes ces dispositions, sauf l’ombilic et le pointillé de forme, dépendent d’une infiltration exsudative des cellules du réseau de Malpighi, et d’une inflammation nécrosique du derme.

Les pustules commencent à se sécher du sixième au neuvième jour; la dessiccation est à peu près générale du dixième au quatorzième; la desquamation commence du onzième au seizième ; elle est complète du dix-neuvième au quarantième jour de l’éruption.

La dessiccation se fait de différentes manières, suivant la forme et le siège des pustules : 1° par croûtes générales, rugueuses, llavescentes et molles d’abord, puis dures, et se colorant en vert foncé ; 2° par dessiccation en bloc de la pustule dans sa totalité : de là une écaille sèche cornée, occupant la même étendue qu’elle; 3° par dessiccation de l’exsudât au-dessous de l’épiderme et indépendamment de lui; 4° par le passage du centre de la pustule à l’état d’écaille sèche, tandis que la circonférence demeure purulente; 5° par affaissement et flétrissure des pustules, avec soulèvement étendu de l’épiderme qui tombe en larges écailles; 6° par formation de croûtes générales, plates, minces, déprimées, brunes et sanguines, fendillées par places, laissant écouler un suintement séro-sanguin ; 7° par formation d’une écaille centrale, dure et sèche, pendant que le reste de la pustule devient papuleux. La première forme appartient à la variole normale, la sixième à la variole anomale, la septième à la varioloïde. Toutes les autres peuvent se rencontrer dans la variole et la varioloïde normales et même anomales.

Symptômes concomitants «le l'éruption. — Fièvre. — Lorsque la variole est normale, la fièvre prodromique qui, débutant par 39° à 40 ', se tenait parfois aux environs de 41°, éprouve une rémission marquée,

VARIOLE

sans pour cela s’arrêter brusquement, au moment de l’éruption; elle diminue graduellement, puis s’éteint dès qu’il n’apparaît plus de nouj velles papules.

Mais au cinquième ou sixième jour de l’éruption, la suppuration étant déjà commencée à la face, un mouvement fébrile, appelé fièvre secondaire ou de suppuration , éclate et acquiert souvent un haut degré d’intensité. Gomme celle de l’invasion, elle est subcontinue, avec des oscillations un peu plus marquées. Alors la température s’élève d’un jour à l’autre de 37° à 39°, 40°, 41°, le pouls montre de 76 ou 80 pulsations à 100, 120, 140. 11 reste régulier, mais redevient fort, large, dur et plein; la chaleur de la peau est vive ou très vive, sèche en même temps; rarement il y a des sueurs, partielles d’ordinaire. Le mouvement fébrile va quelquefois en augmentant pendant plusieurs jours; d’autres fois, il persiste tel quel, ou même diminue peu après son apparition.

Ces variations dépendent de la marche de la suppuration; la fièvre s’accroît si celle-ci doit s’accroître encore; elle diminue dès que la suppuration est générale et franchement établie; elle s'éteint dès que la

dessiccation, à peu près complète à la face, commence à se faire aux ! membres, c’est-à-dire du neuvième au onzième jour de l’éruption. La fièvre secondaire est donc sous l’influence immédiate et nécessaire de la • suppuration; elle en est la conséquence; telle, la réaction fébrile qui suit les traumatismes ou accompagne les suppurations; c’est donc une sorte ■ de fièvre traumatique.

A partir du moment où la fièvre secondaire est tombée, la maladie se termine, quelle que soit sa durée, sans que la fièvre s’allume de nouveau. Mous n'avons vu d’exception à cet égard que dans les cas où il est survenu des complications capables de lui redonner naissance. D’autre part, il est des cas où la fièvre, loin de diminuer, prend une violence extrême, le thermomètre atteint des hauteurs invraisemblables, — 42°, voire 44°, — dans les dernières heures de la vie, et parfois monte encore dans les instants qui suivent la mort.

La fièvre secondaire existe toujours dans la variole normale, nous ne s lavons jamais constatée dans la varioloïde anomale; elle se montre, mais exceptionnellement , dans la varioloïde normale , même lorsque | l’éruption, médiocrement intense, ne peut être confondue avec la variole . légitime. Nous l’avons notée, dans la varioloïde normale, chez les enfants vaccinés et chez quelques-uns qui ne l’étaient pas. Mais, alors, elle est toujours plus légère et plus courte que dans la variole véritable.

Dans la variole anomale il n’existe pas, à vrai dire, de fièvre secondaire ou de suppuration, car la lièvre prodromique persiste ou même

augmente après l’éruption commencée. Ses caractères varient selon la nature des complications existantes et l’état général du malade. Ainsi on voit la température se maintenir très élevée, le pouls fréquent, plein, large, régulier, dur ou faible, petit et filiforme. La chaleur est vive et sèche ou moite, ou bien la peau est froide en mémo temps que l’éruption est languissante.

Souvent alors les enfants meurent avant l’époque de la lièvre secondaire; plus souvent, lorsque la suppuration s’établit, elle détermine à peine une légère augmentation dans un état fébrile déjà grave. Bien rarement les malades vont au delà de la période de suppuration, mais, s’ils dépassent ce terme, la fièvre tombe et la guérison survient à une époque plus ou moins éloignée.

Phénomènes cérébraux. — L’agitation et le délire, quoique assez fréquents, ont rarement une intensité remarquable dans la variole régulière. Tantôt ils ne durent qu’une seule nuit à l’époque de la fièvre secondaire; d’autres fois ils éclatent pendant la période vésiculeuse, lorsque l’éruption est continente et que le gonflement de la face se manifeste de bonne heure. Par une singularité que nous ne saurions expliquer, la fièvre n’existe pas à ce moment, et ne s’allume que plusieurs jours après. En général, ils se proportionnent à la fièvre. Parfois, c’est à la fin de la maladie que le ; délire fait explosion, mais alors il coïncide avec des complications.

Dans la variole anomale, le délire, l’agitation, les cris continuels, sont à la fois plus fréquents, plus intenses et d’un pronostic plus grave. Souvent ils se produisent sans interruption pendant les trois ou quatre . derniers jours, d’autres fois, pendant toute la durée de la maladie.

Les caractères du délire n’ont rien de particulier; quelquefois il est tranquille et loquace, ou bien agité continuellement avec cris aigus: plus souvent il est bruyant, ambulatoire ; les enfants sortent de leur lit pour courir et se promener dans les salles. Dans quelques cas assez rares, il se joint au délire du tremblement des doigts, des soubresauts de tendons, de la roideur du tronc, une résolution complète, voire des i convulsions. Il n’y a guère que la variole anomale, et surtout la variole j hémorrhagique, qui se complique de ce trouble profond des fonctions . du système nerveux.

Expression de la face. — Souvent la figure du malade, ou plutôt son aspect général exprime le malaise, l’anxiété, ou bien un abattement et un affaissement plus ou moins profonds; lorsque ces symptômes se pro- f (luisent, et surtout lorsqu'ils s'accusent dans les premiers temps de la maladie, ils sont d’un pronostic fâcheux; car toujours ou presque toujours nous avons vu succomber les malades qui nous les ont présentés.!

VARIOLE

État des forces. — Ordinairement elles sont conservées pendant lont le cours de la maladie; mais si elles viennent à se déprimer d’une manière sensible, et si le malade a de la peine à se mouvoir dans son lit, à changer de place, c’est là un fâcheux symptôme. Souvent la dépression des forces indique l’approche de la mort; elle est surtout notable dans la variole anomale. Pourtant, môme dans cette conjoncture, nous avons vu les enfants conserver une énergie singulière dans leurs mouvements pendant toute la durée de la maladie; mais ce cas est de beaucoup le plus rare.

Les symptômes que nous venons d’énumérer sont à peu près les seuls qui, en dehors de toute complication, appartiennent à la variole ellemême. Aussi serons-nous brefs sur les suivants.

Voies respiratoires. — A part les symptômes fournis par la laryngite pustuleuse, les voies respiratoires restent à l’état normal. L’auscultation et la percussion ne donnent guère que des résultats négatifs; quelquefois on perçoit un peu de râle ronflant, sibilant, s.ous-crépitant, mais toujours rare, fugace et de peu de durée. Quand il y a de la dyspnée, comme il advient dans certaines formes graves, elle est d’origine nerveuse, ainsi que nous le verrons aux complications.

Voies digestives. — La langue est habituellement naturelle; si elle 'est couverte d’un enduit blanc ou jaune, ou encore si elle est rouge et un peu sèche, ces symptômes légers disparaissent rapidement.

L’appétit persiste rarement tant que dure l’éruption, excepté dans la varioloïde. Cependant on voit des enfants demander des aliments lorsque leur figure est couverte d’une abondante éruption.

La soif est presque toujours vive dans les varioles normales et anomales; son intensité est en rapport habituel avec celle de la fièvre.

L’abdomen présente assez souvent son aspect ordinaire. Quelquefois les enfants se plaignent de douleurs plus ou moins vives à l’épigastre, à l’ombilic, dans les fosses iliaques; en même temps le ventre est un peu volumineux, chaud, tendu; mais en l’absence de complications, ces symptômes sont rares, fugaces, et ne se relient pas toujours avec de la diarrhée ou de la constipation. Lorsqu’ils durent quelque temps avec intensité, ils sont toujours le signe d’une complication plus ou moins grave sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Ces légers symptômes sont, du reste, plus fréquents et plus intenses dans la variole anomale que dans la variole normale, et plus dans cette dernière que dans la varioloïde, où l’absence de tout symptôme abdominal est de beaucoup le cas le plus fréquent.

La constipation, que nous avons vue si constante dans les prodromes,

se maintient longtemps; quelquefois elle est continue, d’autres fois il v a une selle dure tous les deux ou trois jours; rarement les évacuations sont normales; assez souvent, à la fin de la première ou de la seconde semaine, la constipation est remplacée par quelques garde-robes liquides, puis les évacuations deviennent naturelles; chez les jeunes enfants, la diarrhée est beaucoup plus fréquente.

Le plus ordinairement nous avons vu mourir les enfants chez lesquels une diarrhée intense s’était établie. Aussi la constipation nous paraît-elle être un symptôme favorable. Dans le cas où elle causerait des accidents, ce que nous n’avons jamais observé, il faudrait la combattre avec une extrême réserve.

Ces remarques, faites à propos de la variole normale, s’appliquent exactement à la variole anomale; ici en effet la diarrhée, comme la mortalité, est de beaucoup le cas le plus fréquent; et si, dans cette forme, nous avons rencontré des selles normales, c’est, en général, chez les malades qui n’ont pas succombé.

Comme nous avons déjà eu l’occasion de le faire remarquer, il faut établir une distinction entre les varioles anomales observées chez des sujets dont la santé est bonne au début de la maladie, et celles où la variole complique une autre affection. C’est alors surtout que la diarrhée se montre fréquente et grave.

Dans la varioloïde, la constipation ou les selles normales sont, comme dans la variole, le cas le plus ordinaire.

Nausées et vomissements. — Ces symptômes, si fréquents dans les prodromes de la variole, cessent dès que l’éruption est déclarée; à peine voit-on quelques malades avoir des nausées, rares, peu fatigantes. Nous les avons en particulier observés très nombreux dans les premiers jours de l’éruption, alors que les phénomènes cérébraux avaient été violents.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la variole n’est important à établir que pendant les prodromes; car l’éruption, une fois déclarée, ne peut que bien rarement être confondue avec d’autres.

Pendant sa première période, la variole peut être prise pour un embarras gastrique, une méningite , une fièvre typhoïde, ou une autre fièvre éruptive.

En règle générale, pour peu que les symptômes fébriles en question donnent lieu à suspicion, et qu’il y ait quelque raison de craindre l’invasion d’une variole, il faut rechercher d’abord les traces d'une

VARIOLE

vaccine ou d’une variole antérieures, ensuite l’existence ou l’absence des douleurs lombaires. Si un enfant, non vacciné, a de la fièvre, de la constipation, des vomissements bilieux, et qu’il se plaigne de rachialgie lombaire, on peut presque à coup sûr prévoir une variole.

Mais si les symptômes sont les suivants : céphalalgie peu intense, lièvre, vomissements alimentaires, puis bilieux, amertume de la bouche, anorexie, soif, douleurs abdominales, constipation ou selles naturelles, on pourra hésiter entre un embarras gastrique , une fièvre typhoïde et une variole. Dans les cas de cette nature le diagnostic est difficile, et nous croyons qu’il est convenable de rester dans le doute; toutefois on trouvera des indications diagnostiques dans l’existence de la vaccine et des douleurs lombaires, dans l’épidémie régnante, dans la possibilité de la contagion. En outre, en l’absence même de ces dernières indications, si les selles sont liquides dès le premier jour, on devra pencher vers la fièvre typhoïde.

Lorsque les symptômes sont de l’anxiété extrême, de la dyspnée, et. que, en même temps, les yeux soient brillants, légèrement douloureux, il faut croire à la variole plus qu’à une fièvre typhoïde ou à un embarras .gastrique. Enfin, il ne faut pas oublier d’examiner avec l’attention la plus -scrupuleuse toute la surface du corps; car, si la variole est anomale, elle peut débuter sur une tout aulre région que sur la face. Dans ces cas, au surplus, les caractères de la fièvre pourraient suffire à eux seuls. Autre chose est la fièvre de la variole avec ses brusques ascensions et ses faibles rémissions matinales, autre chose est la fièvre de l’embarras gastrique et de la fièvre typhoïde, avec sa marche régulièrement croissante et ses rémissions matinales si accusées.

Plus rarement, les symptômes cérébraux dominent et peuvent en imposer pour le début d’une méningite aiguë simple : alors on observe avant l’éruption une céphalalgie intense avec vomissements, constipation, agitation, délire même; dans ces occasions il est difficile de prédire une variole. Mais il faut toujours, avant de prononcer son jugement, insister sur les éléments sus-indiqués : vaccine, épidémie, contagion, douleurs lombaires, examen minutieux de la surface du corps.

L’apparition d’un rasli simulant la scarlatine, la rougeole, l’érysipèle, l’urticaire, peut donner à penser qu’il s’agit de l’entrée en scène de l’une de ces maladies. Nous avons exposé autre part les signes différentiels y afférents, et nous renvoyons le lecteur aux chapitres spéciaux (voy. rou-

OEOLE, SCARLATINE, ClC.).

La rachialgie, lorsqu’elle est très intense, pourrait faire croire à une myélite aiguë , surtout lorsque la fièvre n’est pas très vive; ces deux

termes sc rencontrent volontiers au début de la variole hémorrhagique, mais l’apparition des hémorrhagies vient bientôt lever tous les doutes. La néphrite aiguë au début ou la congestion rénale aiguë fébrile dont M. A. Robin a donné naguère la description pourrait en imposer aussi pour une variole commençante, d’autant que cette dernière maladie s'accompagne quelquefois, dans son principe, d’une albuminurie légère; mais, là encore, l’éruption ne tarde pas à juger la question.

Nous exposerons ailleurs les moyens de distinguer la variole à son début de la méningite tuberculeuse (vov. méningite tubekculeuse) ; et nous terminons le diagnostic des prodromes de la variole primitive en faisant remarquer que, malgré l’éventualité de réelles difficultés, l’erreur n’est que rarement impossible à éviter. Un examen attentif et une comparaison exacte des symptômes les plus insignifiants en apparence mettront le praticien à même de porter le plus ordinairement un diagnostic positif. Enfin, si l’on ne peut se faire une conviction, et si l’on est obligé de suspendre son jugement, l’attente ne sera pas longue, l’éruption devant se faire au bout de peu de jours.

On ne pourra compter sur un diagnostic très certain que si l’enfant est bien portant au début. Lorsque la variole est secondaire, ses prodromes sont si peu tranchés et se combinent si rarement dans un ensemble défini, que tout ce que l’on peut espérer c’est de pressentir une complication sans pouvoir préjuger si ce sera une variole, une rougeole, une scarlatine, ou toute autre affection.

Lorsqu’on aura décidé qu’il s’agit d’une variole, on devra rechercher si elle s’annonce normale ou anomale, discrète ou confluente. En général, plus les symptômes du début sont intenses et plus les phénomènes cérébraux dominent, plus il faut craindre une éruption confluente et anomale. Nous n’avons du reste trouvé qu’un petit nombre de signes bons pour nous aider à formuler le diagnostic en celle époque de la maladie; nous y reviendrons en traitant du pronostic. Bon nombre d’auteurs pensent que la nature de l’éruption se peut induire de ia durée des prodromes. Sydenham affirme que l’éruption des varioles confluentes se fait d’ordinaire le troisième jour, quelquefois avant, presque jamais après, tandis que celle des varioles discrètes arrive le quatrième jour, ou plus lard, très rarement plus tôt. Cette opinion, fort accréditée, est en grande partie contraire aux résultats de notre observation. En effet, le chiffre moyen de la durée des prodromes dans la variole normale est de deux à trois jours. La variole discrète s’est toujours maintenue dans ces limites; une fois seulement les prodromes ne durèrent qu’un jour. La variole confluente au contraire a demandé

VARIOLE

plusieurs fois trois jours de prodromes. Toutefois nos faits sont trop peu nombreux pour que nous voulions en tirer des conclusions absolues, et nous nous bornons à dire que, d’après nos observations, la durée des prodromes est assez variable dans chaque espèce de variole pour servir utilement à diagnostiquer Tune plutôt que l’autre.

L’éruption une fois déclarée, il n’est pas en général difficile de la distinguer des autres, quelquefois cependant, et surtout lorsqu’elle est anomale, elle est si conlluente, et en même temps chaque papule ou vésicule est si petite, qu’à un examen superficiel on peut croire à l’existence d'un érysipèle , ou d’une rougeole ; mais l’aspect chagriné de la rougeur sur la face, et le développement des pustules sur le reste du corps, auront bientôt rectifié Terreur. La confusion peut exister encore avec la roséole, avec la scarlatine (voy. rougeole, roséole, scarlatine).

A la période de suppuration, la varicelle est la seule maladie commune chez l’enfant, qui soit susceptible de donner le change. Nous en parlerons plus loin (voy. varicelle). Il se pourrait aussi qu'une éruption vaccinale généralisée laissât quelque hésitation et fît croire à une variole survenue après la vaccination. Mais, outre qu’il n’v a ni rachialgie, ni céphalalgie violente, ni vomissements, et que la fièvre est légère, l’éruption se montre quatre à cinq jours après l’inoculation, la pustulation est complète le neuvième jour, et les croûtes tombent le dix-septième jour au plus tard.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions que Ton constate après la mort sont souvent insuffisantes , pour l’expliquer, et si Ton rencontre parfois quelques rares noyaux de congestion ou de pneumonie, ou une entéro-colite légère, ou une laryngite plus ou moins étendue, il est d’autres cas où aucune lésion viscérale n’apparaît. Mais après un examen plus attentif on constate un fait plus général et fort important, c’est que, dans la plupart des organes, et surtout dans les cavités du cœur et des gros vaisseaux, on trouve un sang diffluent, séreux, plus ou moins abondant, quelquefois d’un noir brun, quelquefois livide, difficilement coagulable, imbibant leur tunique interne. S’il existe des caillots, ils sont petits, noirs, mous, diffluents ; il est rare de les trouver décolorés et fibrineux, et cela se voit de préférence lorsqu’une inflammation aiguë, intense, a envahi un organe important; encore, arrive-t-il parfois dans cette circonstance, que les caillots fibrineux et solides baignent dans une sérosité abondante; d’ailleurs, cette exception n’est plus de mise quand l’infection a été portée à un

très haut degré comme l’annonce, par exemple, la production de gangrènes.

On trouve, en outre, dans le sang, les altérations chimiques provenant des troubles de l’hématose : augmentation de l’urée et de l’acide carbonique; diminution de l’oxygène, de la glycose, de l’hémoglobine; le pouvoir absorbant pour l’oxygène est diminué de moitié; les leucocytes, surabondants au début, diminuent pendant la dessiccation.

Quant aux données microbiologiques, elles sont les suivantes. Nous ne parlerons, que pour mémoire, des microcytes, des granulations fines et brillantes décrites par M. Brouardel. Coze et Feltz, Luginbühl, Klebs, Eisenmann, Zuelzer ont trouvé des bactéries. Weigert a découvert les microbes de la variole dans les cavités du corps muqueux et le long des filaments qui le cloisonnent, dans les parties périphériques de la pustule et à la surface des papilles; ce sont de petits grains, légèrement ovoïdes, isolés ou associés. Dans la variole hémorrhagique, il a rencontré de nombreuses bactéries dans les capillaires où elles forment des embolies qui, aidées de la fragilité des vaisseaux, déterminent les hémorrhagies.

Aux remarques précédentes, ajoutons que la plupart des organes présentent une congestion sanguine plus ou moins intense; les muscles sont rouges et fermes, les méninges fortement injectées, les sinus gorgés de sang, la substance cérébrale plus ou moins piquetée et sablée. Un sang abondant s’écoule des vaisseaux pulmonaires que l’on divise; le foie, la rate et les reins présentent le même aspect; la congestion sanguine est générale. Cependant lorsque l’éruption a été pâle, blafarde, étiolée, on ne trouve le plus souvent qu’une injection très médiocre des organes, qui souvent même sont décolorés.

Passons maintenant à l’examen de chacun des organes en particulier.

Encéphale. — L’injection des vaisseaux et de la substance cérébrale est îi peu près la seule lésion importante à noter : on la constate partout, mais surtout aux parties déclives. Assez souvent aussi il s’y joint une infdtration séreuse, ou séro-sanguinolente abondante; cependant elle ne nous a paru ni plus fréquente ni plus considérable qu’elle ne l’est d’habitude chez les enfants.

Pharynx. — Larynx. — Trachée. — Le pharynx, le larynx et la trachée présentent assez souvent, mais non constamment, des traces de l’éruplion qui s’est faite sur ces parties; d’autres fois ils offrent une simple inflammation sans trace aucune de pustules varioliques; enfin dans une troisième série de faits on rencontre réunies l’inflammation et la pustulation.

VARIOLE

L’éruption pustuleuse se présente clans le larynx et le pharynx sous plusieurs formes, qui dépendent de l’époque à laquelle est survenue la mort. Dans un premier degré on voit un plus ou moins grand nombre j de petits exsudais, blancs, minces, exactement arrondis, disséminés sur | toute la muqueuse, à laquelle ils adhèrent peu, et qui au-dessous d’eux i est quelquefois rouge et enflammée. A un degré plus avancé, les exsudais ont disparu, laissant des ulcérations circulaires dont les unes sont j superficielles, tandis que les autres, plus profondes, ont traversé la mu- ■ queuse et arrivent jusqu’aux libres musculaires; nous avons vu celles-ci même être envahies aussi, et l’ulcération reposer sur les cartilages; les bords des ulcérations sont ordinairement taillés à pic, rouges et mous.

Tantôt les pustules sont en petit nombre et disséminées sur les cordes vocales, l’épiglotte, le pharynx; tantôt, plus nombreuses, elles s’unissent par leurs bords et forment de larges plaques ulcéreuses irrégulières, i Ailleurs, on note les lésions caractéristiques de l’œdème du larynx.

Cet énanthème se peut accompagner d’une inflammation de voisinage. Alors, la muqueuse qui environne les pustules est rouge, molle, dans une étendue plus ou moins grande, comme dans toutes les autres espèces de pharyngo-laryngite ; en outre, il n’est pas rare qu’il se produise à sa -surface un enduit pultacé plus ou moins étendu, parfaitement distinct des pustules, analogue d’ailleurs à celui de l’angine pultacée secondaire iules autres pyrexies.

Enfin, on peut trouver aussi des pharyngo-laryngites érythémateuses quelquefois pseudo-membraneuses. Cette remarque que nous avions faite dans nos précédentes éditions a été confirmée par les travaux de Wagner, de Colrat et de Cornil et Ranvier. Il arrive alors que la muqueuse est le siège d’un exsudât blanchâtre, adhèrent ou non, épais le un demi-millimètre à un millimètre, fibrineux, ayant de l’analogie avec celui de la diphthérie, composé d’un réseau fibrineux comprenant ; des cellules lymphatiques, des globules rouges, des micrococci, et ter- ; miné par une couche de cellules épithélioïdes indifférentes, à gros noyaux. La muqueuse est alors rouge et molle dans une étendue variable, quelquefois épaissie et dépolie, et couverte d’un muco-pus gris, ténu, plus ou moins abondant. Son inflammation est parfois assez intense pour gagner les couches profondes, et amener des ulcérations, des périchondrites, des abcès profonds du larynx.

Il ne faut pas croire cependant que les différentes lésions pharyngolaryngées dont nous venons de parler soient d’une constatation très fréquente à l’autopsie; en effet, lorsque la mort survient dans les varioles normales, c’est à une époque avancée de la maladie, et lorsque

■m ' MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES

l’éruption de la gorge est terminée depuis longtemps, comme celle de la peau. On ne peut donc guère retrouver cette inflammation que lorsque l’enfant a succombé à une variole anomale; or, dans les cas de ce genre, l’éruption laryngée manque quelquefois, surtout si la variole s’en prend à des enfants déjà malades et détériorés.

Comparant maintenant ces diverses phlegmasies entre elles, au point de vue de l’époque de la mort, nous arrivons à celte conclusion, que les lésions pharyngo-laryngées suivent une marche progressive. Ainsi les enfants qui meurent à une époque rapprochée du début de la variole offrent l’inflammation érythémateuse avec disques pseudo-membraneux; un peu plus tard, ce sont les érosions de la muqueuse, puis enfin des ulcérations plus étendues et plus profondes. Toutefois ces remarques comportent des exceptions.

Poumons. — C’est surtout dans les poumons que l’hyperémie est considérable; mais il est à remarquer qu’ils sont très souvent infiltrés de sérosité, parfois même assez abondamment pour constituer un véritable œdème. Nous avons noté cet œdème dans plus du tiers de nos autopsies, accompagné le plus souvent de friabilité du tissu du poumon, ou plutôt j de facilité à se laisser déchirer, comme dans un commencement d’engouement. On y trouve aussi, à l’occasion, les lésions de la bronchopneumonie et celles de la pneumonie lobaire, plus fréquente dans la variole que dans les autres fièvres éruptives.

Plèvres, péricarde , péritoine et cœur. — La variole détermine parfois, dans les membranes séreuses, une endocardite ou une péricardite légère, lorsque l’éruption est discrète, et dans le myocarde, une myocardite j avec dégénérescence graisseuse, souvent limitée aux muscles papillaires, en cas de confluence (Desnos et Huchard).

De plus, on peut dire que la même influence qui produit l’œdème pulmonaire détermine quelquefois un épanchement, assez peu abondant, de sérosité limpide ou rougeâtre dans les cavités séreuses.

Intestin. — L’intestin présente un aspect tout à fait remarquable. Souvent les follicules se développent en grand nombre, et prennent parfois un volume considérable à l’origine ou à la fin de l’intestin grêle, plus rarement dans le gros intestin. Cette psorentérie est caractérisée par la formation de petites saillies hémisphériques ou acuminées, on un peu aplaties, et présentant souvent un petit point central noir, quelquefois déprimé, disposition qui pourrait faire croire à une éruption vésiculeuse ou pustuleuse dans l’intestin. Mais si celte interprétation est conforme à la vérité dans quelques rares circonstances, elle est ; erronée dans l’ordinaire, et c’est aux dépens des follicules clos que se (

VARIOLE

produisent ces lésions, auxquelles participent les plaques de Peyer, aussi souvent développées que les follicules isolés; nombreuses, grandes, saillantes, ramollies, souvent rouges, elles simulent parfaitement certaines plaques typhoïdes à leur origine, et seraient confondues avec elles si elles présentaient quelques ulcérations; mais jamais nous n’avons trouvé cette dernière lésion, et il est très rare de constater le développement, la rougeur et le ramollissement des ganglions mésentériques.

Outre celte disposition, la muqueuse intestinale présente assez souvent les traces d’une congestion qui n’existe plus; elle est couverte d'une couche de mucus épais et adhérent, ou présente une coloration générale gris de fer, pointillée, comme si du pigment sanguin y était demeuré. Des lésions pareilles se peuvent trouver dans le gros intestin où elles deviennent ulcéreuses en de certains cas.

Foie. — Presque toujours congestionné fortement, le foie ne présente pas d’altération importante. Cependant nous devons noter que la stéatose de cet organe se constate en plus d’une occasion.

Rate. — Dans plus du tiers des cas où on l’examine, la rate a augmenté de volume, elle est gorgée de sang liquide, souvent couleur lie de vin, et elle est presque toujours ramollie.

Reins. — La congestion et le développement des reins ne sont pas moins remarquables que ceux de la rate. Presque toujours ces organes sont augmentés de volume, gorgés de sang, vivement injectés; quelquefois alors ils sont ramollis à leur surface, et présentent les caractères d’une véritable néphrite, voire même d’une dégénérescence graisseuse. L’injection peut même s’étendre jusque dans les bassinets, et constituer un commencement de pyélite. Les altérations du rein sont, en somme, analogues à celles que produisent les maladies générales fébriles et les maladies infectieuses. Elles ne répondent pas exclusivement à la néphrite épithéliale ou à la néphrite interstitielle aiguë, mais à la néphrite diffuse , c’est-à-dire englobant toutes les parties constituantes de la glande.

Peau. — Des abcès sous-cutanés multiples, indices de la pyémie, coïncidant, au reste, avec les suppurations les plus diverses et avec des éruptions furonculeuses, succèdent souvent à la variole confluente.

COMPLICATIONS

ILes complications de la variole sont nombreuses et graves; toutefois elles se réunissent moins souvent sur le même individu que dans la rougeole. Ici, en effet, nous voyons la lièvre éruptive se surcharger simultanément de trois ou quatre maladies, tandis que là le fait est plus rare,

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3c édit- m. [j

et l’on peut dire avec vérité qu’un enfant atteint de variole est sujet à moins d’accidents qu’un enfant atteint de rougeole. L’intensité et la fixité de l’éruption en sont sans doute la cause; tandis qu’en même temps les membranes muqueuses restent plus en dehors du mouvement morbide.

Les complications varioliques naissent à deux époques très différentes : 1° lors du début de la maladie, non pas pendant les prodromes, mais du premier ou quatrième jour de l’éruption; alors la variole est anomale et le plus souvent grave; toutefois ce n’est pas toujours à ces complications qu’il faut attribuer les anomalies; mais bien à une prédisposition antérieure difficile à déterminer; 2° lors de la convalescence, quand la dessiccation est presque complète et la desquamation commencée, quelquefois à la fin de cette dernière période. Ces dernières complications, bien moins graves que les premières, appartiennent en général à la variole normale, et semblent être quelquefois un phénomène critique, un complément de l’éruption plus favorable que nuisible. Dans d’autres cas cependant le but est dépassé, ou bien la complication est en réalité un accident fâcheux qui n’a rien de critique, et la mort en est la suite.

Ptyalisme. — Phénomène assez rare chez les enfants varioleux, le ptyalisme se présente avec les mêmes caractères à peu près que chez l’adulte ; il consiste dans l’écoulement par la bouche d’une quantité plus ou moins considérable de salive un peu visqueuse, limpide, souvent écumeuse. C’est ordinairement entre le quatrième et le onzième jour que nous l’avons constaté; il a pu néanmoins ne se montrer que le dixhuitième; rarement il dure plus de quatre à cinq jours et même ne prend au besoin qu’une seule journée.

La salivation est rarement assez abondante pour forcer l'enfant à se tenir constamment la tête sur le crachoir. Parfois elle est pénible, difficile, exige des efforts; c’est plutôt l’expuition fréquente et forcée d’une petite quantité de liquide visqueux et adhérent. Les plus jeunes enfants en sont exempts; elle ne paraît guère avant l’âge de six ans. Elle nous a paru plus fréquente lorsque la variole est confluente et cette circonstance nous a conduits à penser qu’elle est sous la dépendance de l’éruption buccale, en vertu d’une action d’ordre réflexe.

Diathèse purulente , abcès sous-cutanés , suppurations articulaires. — Dans une maladie où la suppuration joue un si grand rôle, la résorption purulente se trouve à l’état constant d’imminence. Elle peut se produire de plusieurs façons. En premier lieu, elle détermine une pyémie aiguë : sur le douzième ou treizième jour, la fièvre, sans tomber, devient franchement rémittente ou intermittente, avec de petits frissons répétés; l’éruption, au lieu de se dessécher régulièrement, s'affaisse subitement

VARIOLE

par places, le faciès prend l’aspect typhoïde, les symptômes généraux s’aggravent, et le malade succombe du quinzième au dix-septième jour.

En second lieu, sans avoir une gravité immédiate aussi grande, elle donne lien à des séries d’abcès sous-cutanés qui guérissent sans autre inconvénient que de fatiguer grandement le malade, obligé qu’il est de j faire les frais d’une suppuration prolongée, ou dans des circonstances i plus fâcheuses, à des abcès métastatiques envahissant les articulations, les viscères ou d’autres organes. Ces suppurations diverses paraissent d’ordinaire à la fin de la dessiccation et pendant la desquamation, c’est- I à-dire du douzième au trentième jour de la maladie. Cependant nous les avons vues survenir avant ou après cette époque. Souvent ce sont des phlegmons se terminant simplement par résolution; plus souvent ce sont

Ide véritables abcès; quelquefois c’est un phlegmon diffus. Il n’est pas commun que ces phlegmons soient uniques; il s’en forme presque toujours plusieurs, simultanément, ou plutôt successivement. Toutes les parties de la périphérie peuvent en être atteintes : face, cuir chevelu, parotide, cou, membres, épine iliaque, pourtour des jointures, plus rarement le tronc. Une fois nous avons vu une inflammation œdémateuse envahir la continuité d’une jambe, le vingt-sixième jour de l’éruption ! l’une variole normale; elle se dissipa au bout de six jours.

Il est des cas où ces phlegmons venant s’installer au niveau de certaines articulations, la suppuration a lieu au bout de quelques jours, le )us se fraye un chemin au dehors, et la cicatrisation s’opère promptenent. Mais il advient aussi que la suppuration se forme dans l’intérieur nême des cavités articulaires comme dans l’infection purulente; on voit éclater alors les symptômes généraux graves, habituels en pareil cas, ■t les malades ne tardent pas à succomber. Abcès articulaires et abcès mus-cutanés circum-articulaires vont souvent ensemble.

Les abcès sous-cutanés éloignés des jointures sont une des formes les : dIus fréquentes de la suppuration variolique. Quelques-uns (mais c’est e cas le plus rare) succèdent évidemment au gonflement sous-cutané orsqu’il a été intense et accompagné de vives douleurs; dans ce cas, tu moment de la détumescence générale, il subsiste une tuméfaction j partielle et limitée où la fluctuation devient bientôt manifeste. D’ordimire, c’est beaucoup plus tard qu’on s’aperçoit d’une tuméfaction locale vec empâtement aux alentours; elle survient très rapidement, presque ans douleur, et, lorsque le malade accuse sa présence, la suppuration hst imminente ou déjà accomplie. Une fois ouverts, ces abcès, dont e nombre peut être très grand, — on en a comptés jusqu’à deux

cent soixante (Saint-Laurent), — se cicatrisent promptement et avec facilité.

La forme la plus grave de la suppuration, après celle qui occupe l'intérieur des articulations, c’est le phlegmon diffus. Le pus, en ce cas, dissèque les tissus, forme des clapiers plus ou moins étendus, dont la guérison est très longue à obtenir et peut entraîner la mort.

Cependant nous devons dire que, dans les faits qui nous servent à rédiger ce paragraphe, les diverses suppurations que nous venons de passer en revue furent, en définitive, moins graves qu’on ne le pourrait craindre. Bon nombre guérirent parmi les petits malades, même lorsqu’ils étaient atteints de ces varioles anomales, en général si fâcheuses.

Les phlegmons sous-cutanés et articulaires paraissent être quelquefois une complication toute locale, tenant à l’intensité du gonflement inflammatoire inhérent à l’éruption. La succession des symptômes paraît alors évidente, et la relation de cause à effet semble s’imposer. Cependant ce cas est de beaucoup le plus rare, et, le plus ordinairement, le phlegmon et la suppuration se montrent sans qu’on puisse invoquer l'influence d’une irritation locale. Aussi, étant donnée la multiplicité des foyers phlegmoneux, leur dissémination, leur passage rapide d’un point cà un autre, la fréquence et la facilité du dépôt purulent, il est impossible de ne pas voir l’influence d’une cause générale, d’une pyémie par résorption purulente, pyémie accusée dans certains cas, par des frissons répétés, par une fièvre violente, par l'aspect typhoïde des malades, par l’extension de la suppuration aux viscères, ou, en d’autres termes, par la formation d’abcès métastatiques. Dans d’autres cas, au contraire, la pyémie demeure absolument bénigne et le danger de ces suppurations multiples paraît avoir pour mesure la fatigue du malade.

Furoncles. Anthrax. — Plus rarement que chez l’adulte, on peut voir se produire des furoncles, isolés ou par séries plus ou moins nombreuses, comme les abcès sous-cutanés, ou encore des anthrax.

Manifestations articulaires pseudo-rhumatismales. — Indépendamment des arthrites suppurées dont nous venons de parler et que nous avons attribuées à la diathèse purulente, il est des arthropathies qui ne suppurent pas, et analogues à celles du rhumatisme qu’elles simulent à s'y méprendre. Les articulations sont rouges, tuméfiées, douloureuses, soif que le mal, après avoir attaqué une articulation, saute rapidement à une autre, soit que, plusieurs ôtant prises à la fois, il disparaisse au bout de trois à dix jours sans laisser trace de son passage. Cette observation, que nous avons faite les premiers, a été confirmée depuis. Quelquefois, ces manifestations rhumatoïdes s’accompagneraient d’endocardite. Elles sc

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produisent de préférence pendant la desquamation. Quelle est leur cause? Évidemment générale et vraisemblablement sous la dépendance de cette propension aux hyperémies sur les différents organes, qui distingue les maladies infectieuses. Peut-être s’exercerait- elle davantage hez les sujets arthritiques.

Otite. — Les remarques consignées dans le précédent paragraphe sont le tout point applicables à la phlegmasie du conduit auditif moyen. L’otite se produit lors de la desquamation ; nous l’avons vue naître du quinzième m quarante-troisième jour de la variole normale. L’écoulement de pus étide, variable d’abondance, est quelquefois précédé de douleurs aurimlaires et accompagné de surdité passagère; la perforation du tympan, qui en est la suite, n’est pas sans gravité au point de vue du pronostic ocal. Il n’est pas rare que les malades atteints d’otite aient conjointenent des abcès sous-cutanés; ils guérissent généralement; quand ils neurent, c’est du fait de la variole, alors anomale.

L'oplithalmie. — C’était autrefois l’une des causes les plus fréquentes le cécité. La vaccine, en diminuant le nombre des épidémies et des /arioles graves, a considérablement restreint la fréquence de cette triste îomplication. Ce n’est pas là l’un des moindres bienfaits de la découverte le Jenner.

L’ophthalmie grave dont nous voulons parler n’est pas cette conjoncive simple qui accompagne fréquemment l’éruption et qui se termine >romptement par la guérison. Ce n’est pas non plus celle qui résulte de a naissance d’une pustule sur la conjonctive ou sur la sclérotique ; elle l’est pas généralement très grave, la pustule évolue rapidement et . juérit aisément. Il s’agit ici d’une inflammation oculaire survenant, omme les abcès et les otites, à une époque avancée de la maladie, orsque l’éruption est en pleine desquamation, quelquefois même lorsque es croûtes sont tombées, et qu’il faut relier, comme les abcès sousutanés et l’otite, à la diathèse purulente. Son siège la rend beaucoup dus grave; elle peut aller jusqu’au ramollissement et à la perforation le la cornée, suivie de la fonte purulente de l’œil.

Ailleurs, ce sont des kératites avec chémosis et infiltration opaque de

a cornée, ou bien des kératites ulcéreuses à marche et à terminaison ariables.

Aussi bien, est-il fort difficile, au moment où commence la kératite, de •révoir la marche qu'elle suivra. Cependant si l’ulcération est petite, icttement circonscrite, si son fond et ses bords sont pcllucides, si sa •rofondeur est peu considérable, on a lieu d’espérer que, convenablenent tiaitée, elle s arrêtera dans son évolution; si au contraire elle

est plus profonde, si surtout ses bords et son fond sont opaques, et si elle prend rapidement de l’accroissement, il est à craindre qu’elle ne Unisse par envahir toute la cornée, et n’en détermine la perforation.

Bronchite et broiicho-pneumonie . — Cette complication de la variole n’est pas fréquente, et bien rarement nous l’avons vue se montrer grave par son étendue ou par l’intensité de ses symptômes. La bronchite n’a jamais été suffocante, et la broncho-pneumonie ne consiste que dans un léger catarrhe avec quelques noyaux disséminés de congestion, d’hépatisation ou de carnification; exceptionnellement, nous avons constaté la forme pscudo-lobaire.

La bronchite et la broncho-pneumonie passent le plus souvent inaperçues, ou bien leurs symptômes, lorsqu’elles en fournissent, sont ceux que nous avons indiqués dans le premier volume de cet ouvrage. Elles apparaissent, soit dans les premiers jours de l’éruption, soit lors de la convalescence, c’est-à-dire du premier au cinquième jour et du treizième au dix-neuvième. Nous n’avons jamais vu la variole normale et primitive prendre ces complications à son début, et quand il s’est agi de variole secondaire, nous nous sommes demandé si l’irrégularité de la variole dépendait de la maladie antérieure ou de la complication pulmonaire survenue pendant les premiers jours de l’éruption. Nous croyons que les deux causes peuvent contribuer chacune pour sa part à produiiv cet effet. Chez un seul de nos malades la broncho-pneumonie survint entre les deux époques que nous venons d’indiquer, c’est-à-dire le huitième jour de l’éruption. La variole était anomale; la pneumonie eut pour effet très positif de la décolorer presque instantanément, et d’ajouter à l’irrégularité antérieure de l’éruption une pâleur notable.

Cette complication est fâcheuse soit par elle-même, soit plutôt parce qu’elle accompagne une variole déjà très grave. Elle peut donc être considérée comme une conséquence et un signe de la malignité première de la maladie. Cela est si vrai qu’elle guérit facilement lorsqu’elle survient à la fin de la variole normale.

Pneumonie lobaire. — Cette phlegmasie est relativement plus fréquente dans la variole que dans les autres fièvres exanthématiques. Elle survient de préférence pendant la convalescence, se manifeste par les signes qui lui sont propres et se termine le plus souvent par la guérison. Elle rentre évidemment, comme la broncho-pneumonie, dans la classe des pneumonies infectieuses.

Complications intestinales aiguës ou chroniques. — Les catarrhes et M phlegmasies catarrhales aiguës dominent de beaucoup, et parmi ellei

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plusieurs sont graves. Les formes dysentériques et chroniques sont plus fréquentes dans la variole que dans les autres fièvres éruptives.

Dans la variole normale, la complication intestinale débute du huitième au vingt-quatrième jour, jamais avant; dans la variole anomale, au contraire, c’est toujours le premier ou le deuxième jour de l’éruption. Elle est d’une gravité notable, ou constitue tout au moins un accident fâcheux. La plupart des malades atteints d’une diarrhée un peu abondante ont succombé. Il faut avouer, il est vrai, que la lésion intestinale est loin d’avoir toujours été la cause formelle de la terminaison fatale, et qu’elle a été souvent légère en pareil cas. Cependant les formes dysentériques et chroniques ont toujours été graves par elles-mêmes; on ne sera donc pas étonné de nous voir mettre en fait que les lésions intestinales ont, dans la variole, plus de gravité que de fréquence; comparées, en effet, à celles de la rougeole, on trouve ces dernières plus nombreuses, mais moins intenses.

Hémorrhagies. Variole hémorrhagique. — L’apparition d'hémorrhagies est un fait des plus graves; elle est particulière à la variole anomale dont elle caractérise la forme maligne, hypertoxique , la variole hémorrhagique. La diathèse hémorrhagique en question est assez fréquente; nous l’avons observée dans la variole anomale, dans la proportion de 1 sur 3, en comptant les hémorrhagies qui se font sous la peau, à la surface des muqueuses et dans l’épaisseur des viscères. Nous possédons cependant des exemples d’hémorrhagies se manifestant au cours d'une variole normale; ils concernent un certain nombre d’enfants qui ont eu, soit pendant les prodromes, soit au cours de la variole, des épistaxis plus ou moins abondantes, survenues subitement, comme il arrive pendant la bonne santé ou dans les premiers jours des maladies fébriles. Ces épistaxis, qu’on pourrait dire actives, ne doivent pas être confondues avec les hémorrhagies dont nous voulons parler ici, qui, constituées par l’écoulement d’un sang pâle, fluide, séreux, durent plusieurs jours avec peu d’abondance, s’arrêtent quelquefois pour reparaître bientôt, et conduisent ainsi le malade jusqu’à la mort. Ces deux sortes d hémorrhagies diffèrent essentiellement entre elles : la première espèce étant active comme chez les pléthoriques; la deuxième, passive par altération du sang, et devant être considérée comme un véritable purpura hemorrhagica secondaire.

Les prodromes delà variole hémorrhagique ne diffèrent pas toujours des prodromes des autres varioles. La fièvre, quelquefois fort élevée, est généralement moindre que dans la variole normale ; il est rare que la température dépasse 40% voire 39°. Mais la gravité de la situation est

annoncée par l’intensité très grande des phénomènes généraux : abattement, courbature extrême, délire, anxiété, agitation faisant craindre l’invasion d’une affection cérébrale. De plus, des douleurs très vives se font sentir aux lombes et à l’épigastre, la dyspnée est extrême. Enfin, l’apparition d’un rash hémorrhagique vient le plus souvent annoncer d’une façon presque infaillible, la nature de la maladie. 11 est exceptionnel que le rash se laisse devancer par l’éruption variolique.

Quelles que soient les circonstances d’origine et de début, la variole est remarquablement anomale; l'éruption, petite, inégale, aplatie, irrégulière en forme, en volume, en saillie, reste souvent papuleuse jusqu’au cinquième jour; et même à cette époque elle est si peu saillante que la peau paraît seulement rugueuse. Nous ne nous étendrons pas sur les caractères de l’éruption, ce sujet ayant déjà été traité d’une manière complète (voy. p. 212); nous nous bornerons à étudier le côté spécial de la question.

Ce côté spécial, caractéristique, c’est la production d’hémorrhagies par les voies les plus diverses. Mais, somme toute, la peau en est le théâtre le plus habituel, soit seule, ce qui est le plus commun, soit en même temps que d’autres organes; après elle, ce sont les différentes muqueuses; viennent ensuite le poumon, l’appareil urinaire et le système musculaire.

Le plus tôt que se fasse l’hémorrhagie à la peau, c’est le second jour des prodromes, quand il s’agit d’un rash hémorrhagique, ou le pre: mier jour de l’éruption. Le plus ordinairement, elle arrive du troisième au cinquième jour; nous l’avons vue le huitième et même le vingtième. Celle des muqueuses peut se produire en même temps que l’exanthème, mais plus communément après. Il s’ensuit que la variole peut prendre la forme hémorrhagique en plusieurs circonstances bien distinctes : d’abord avant l’éruption variolique, c’est la variole hémorrhagique d'emblée , la forme foudroyante , où le malade peut succomber aux, j symptômes cérébraux avant l’arrivée de l’exanthème; en second lieu, : au début de l’éruption, auquel cas celle-ci est précédée ou non d’un rash J hémorrhagique; en troisième lieu, pendant la période de suppuration, du deuxième au cinquième jour de la formation des pustules. Dans cef dernier cas, ce n’est pas inopinément que surgissent les hémorrhagies, l’état général s’est montré grave dès le début, et l’éruption s’est faitcj irrégulièrement.

L’hémorrhagie de la peau occupe soit les pustules elles-mêmes ouj quand elle est précoce, les macules et les vésicules, soit leur pourtoui| ou leur intervalle. L’hémorrhagie du pourtour est la plus rare. Le même

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malade présente d’ordinaire ces épanchements dans deux de ces points ou même dans les trois à la fois.

La pustule contient un liquide séro-sanguin et un petit caillot central déposé sur le derme malade. L’ouverture de la pustule est indispensable si l’on veut s’assurer de l’existence de l’hémorrhagie, et ne pas la confondre avec l’injection violacée du derme dont nous avons déjà parlé. Il est d’autant plus facile de se méprendre que, dans beaucoup de varioles hémorrhagiques, les pustules violettes ne contiennent pas de caillot. D’autres fois il n’existe ni caillot ni injection, mais une véritable ecchymose du derme. En général, surtout le premier jour, un très petit : nombre de pustules présentent des ecchymoses ; les jours suivants ces dernières augmentent de nombre et d’étendue, mais rarement au point d’occuper toute la pustule. Du reste, l’étendue de l’ecchymose ou le volume du caillot varie suivant la période de la maladie; si la mort arrive lorsque l’éruption est encore à l’état papuleux, l’ecchymose est exiguë ; si, au contraire, l’exanthème atteint la période vésiculeuse, alors - le dépôt sanguin augmente d’abondance, surtout lorsque plusieurs vésicules, en s’unissant, forment de petites bulles pemphygoïdes ; l’éruption, dans les cas de cette espèce, ressemble à de gros grains de cassis.

Quand l’ecchymose est bornée au pourtour de la papule, c’est-à-dire à son aréole, elle forme un cercle noir vif qui circonscrit exactement la petite saillie, et qui, par sa couleur, tranche fortement sur la teinte pâle de la papule elle-même.

Enfin, quand les taches ecchymo tiques siègent en dehors de l’éruption elles sont identiques aux pétéchies du purpura hemorrhagica. D’ordiîaire petites, assez nettement circonscrites, elles sont quelquefois plus larges et plus diffuses; elles ressemblent alors à des ecchymoses venant le contusions. Cela se voit principalement à la partie postérieure du : tronc, dans tous les points soumis à une pression quelque peu forte, au niveau du trochanter, du sacrum, de l’os iliaque. Une fois formées, les pétéchies augmentent généralement de nombre et de grandeur pendant trois à quatre jours, puis elles restent stationnaires jusqu’à la mort. Dans d’autres cas, c’est un mélange de taches et de plaques occupant, sans distinction de siège, des surfaces plus ou moins étendues. Lorsque les plaques ayant atteint un grand développement, la peau vient à s’ul- I cérer, le sang se donne issue à l’extérieur.

En outre de la peau, nous voyons les hémorrhagies atteindre les muqueuses. La conjonctive est souvent affectée, et dès le début, d’une ecchymose triangulaire occupant l’un des angles de l’œil et formant parfois un chémosis considérable; de même, les muqueuses des gencives

du palais, du pharynx sont le siège d’ecchymoses et de suintements sanguins, de môme les muqueuses inaccessibles à la vue, dont la lésion se traduit par des épistaxis, des hématémèses, des mélcena, des hématuries, etc. Rarement ces hémorrhagies déterminent une perte de sang considérable. Cependant une petite fille de huit ans rendit, pendant les trois derniers jours de sa vie, des selles très copieuses, grumeleuses, noirâtres, semblables à du raisiné. Une fille de onze ans eut une hématurie abondante pendant quatre jours. Le plus habituellement il se fait, par les gencives ou par le nez, un suintement séro-sanguinolent ; ou bien les matières fécales sont mêlées d’une quantité plus ou moins grande de sanie sanguine.

Enfin, l’autopsie fait voir quelquefois, sur les muqueuses, des ecchymoses analogues à celles de la peau. Nous avons trouvé la trachée rouge, ecchymosée sur certains malades ; ailleurs la muqueuse de l’estomac ou des intestins offre de petites taches rouge brun, sorte de piqueté ecchymo tique plus ou moins abondant. Enfin nous avons constaté une altération remarquable de la membrane muqueuse des bassinets.

Les poumons présentent parfois aussi un ou plusieurs noyaux d’apoplexie pulmonaire généralement petits, noirs, demi-liquides.

Dans les membranes séreuses mômes lésions : la plèvre contient, à l’occasion, une quantité notable de sang liquide presque pur, toujours séreux, mais avec prédominance de l’élément sanguin, en même temps qu’elle est tachetée d’ecchymoses sous-séreuses. Pareil épanchement se fait, mais plus rarement, dans le péricarde avec ecchymoses pareilles.

Ces lésions ne constituent pas une complication grave en soi; elles attestent l’altération générale des liquides et des vaisseaux dans cette forme de variole.

Des foyers sanguins peuvent se produire, môme en dehors de la variole hémorrhagique, dans le tissu musculaire, tout comme dans la fièvre typhoïde; ils siègent de préférence dans les muscles du mollet, de la cuisse, dans le grand droit de l’abdomen, ils se traduisent par des douleurs très vives et sont la conséquence, selon les uns, de l’endartérite, selon les autres, de la myosite.

Entre temps, les symptômes généraux persistent ou s’aggravent; les malades, plongés dans un coma qui alterne avec le délire et les convulsions, succombent vers le neuvième jour, la température ayant remonté vers 40° et 41° dans les derniers moments de la vie.

Le pronostic de la variole hémorrhagique est extrêmement grave ; un seul de nos malades a guéri. Si la terminaison fatale peut, dans quelques

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cas, être rapportée aux maladies concomitantes ou antécédentes, elle est évidemment, en règle générale, le résultat de l’intoxication dont l’altération sanguine est le symptôme. Le seul fait de l’apparition d’une ecchymose, si petite soit-elle, indique un haut degré de gravité; car il témoigne des troubles profonds de la nutrition et peut faire prévoir les plus graves désordres ; mais si l'hémorrhagie s’étend de la peau aux muqueuses, et que l’écoulement sanguin devienne abondant, la gravité de la maladie augmente encore, et par la violence plus grande de l'intoxication qu’elle indique, et par l’affaiblissement qui résulte forcément de la déperdition sanguine. Les caractères de l’épidémie régnante, la force du sujet, etc., doivent aussi entrer en ligne dans l’appréciation du pronostic.

On pourrait croire, au premier abord, la variole hémorrhagique en rapport plus étroit avec la variole secondaire. C’est le contraire que semblent prouver nos observations. Il faut donc chercher la cause ailleurs que dans une débilitation antérieure. Et, en effet, c’est presque toujours sous une influence épidémique que se produisent les varioles noires. Les relations des épidémies varioliques en font foi, et nos observations en sont aussi la preuve : car les varioles hémorrhagiques se sont presque toujours montrées à nous par groupes et dans les mômes saisons.

Lorsque la variole est secondaire, la diathèse hémorrhagique peut encore reconnaître pour cause l’influence épidémique; toutefois, nous aurions quelque tendance à penser que la variole survenant pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde, se complique plus facilement de purpura qu’une autre. C’est au moins ce dont paraissent témoigner nos observations.

La constitution primitive des malades ne paraît pas avoir une grande influence effective dans la circonstance, et de fait, nous avons observé la variole hémorrhagique chez plusieurs enfants assez robustes et bien constitués. En outre, les sujets de sept à onze ans nous en ont offert de bien plus nombreux exemples que les plus jeunes, et les garçons que les tilles. Toutes ces circonstances confirment l’idée déjà émise que ce n’est pas seulement dans la débilité antérieure des enfants qu’il faut chercher les causes de ces hémorrhagies, surtout quand elles sont primitives.

Asphy.vie. — En sus des dangers d’asphyxie que font courir au malade les lésions pharyngo-laryngées et les complications pulmonaires, il en est un autre, qui tient, dans la variole confluente, à la suppression des fonctions de la peau. Au douzième ou treizième jour, et sans avertissement préalable, arrive une dyspnée intense, avec somnolence précédée

ou non d’un peu de subdelirium ou d’agitation ; la poitrine semble serrée ; la respiration est courte, rapide; la cyanose apparaît; l’anxiété est extrême, et le malade succombe sans qu’aucune lésion viscérale ait pu donner l’explication de ces terribles accidents. C’est la rétention des matières excrémentielles habituellement éliminées par la peau, et l’insuffisance de l’hématose qui font naître ces accidents; cette dernière cause est rendue vraisemblable par les recherches de M. Brouardel qui montrent que, dans la variole hémorrhagique, les gaz du sang n’atteignent que la moitié de leur taux normal.

Accidents cardiaques. Mort subite. Asystolie. — Les complications endo-péricardiques méritent d’être signalées, quoique rares; elles n’offrent rien, au surplus, de spécial à l’espèce. Notons seulement leur époque d'apparition qui est. du sixième au dixième jour, plus souvent du huitième au neuvième (Desnos et Huchard); en général sans gravité, souvent même absolument silencieuses et reconnaissables à la seule auscultation, elles se dissipent sans laisser d’altérations valvulaires persistantes.

Fort grave au contraire est une lésion cardiaque du fait de laquelle les" malades peuvent être enlevés subitement, dans une syncope. C’est une parésie cardiaque due à la dégénérescence graisseuse aiguë du myocarde (Desnos et Huchard). Cette lésion peut se former silencieusement, l’éruption se faisant des plus régulièrement, et plutôt, point essentiel à connaître, dans la variole discrète que dans la variole confluente; puis elle vient tuer le malade du septième au huitième joui-. Quand la myocardite marche plus lentement, elle provoque graduellement des troubles asystoliques qui amènent la mort pendant la période de suppuration, quelquefois même dans la suivante. La terminaison fatale est précédée souvent de subdelirium à exacerbations nocturnes dépendant de l’irrigation cérébrale insuffisante.

Gangrène. --La variole peut déterminer des gangrènes, mais beaucoup plus rarement que les autres fièvres éruptives; elles occupent la bouche ou le poumon, rarement la périphérie.

Complications cutanées. — Ce sont, en des circonstances assez rares, des furoncles, des adénites, des lymphangites, des adéno-phlegmons, de l’ecthyma, du pemphigus, de l’acné, etc.

Hydropisies. — La plus fréquente de toutes les hydropisies varioliques est certainement l’œdème du poumon, qu’il y ait ou non broncho-pneumonie ou pneumonie concomitante. Nous ignorons la cause de ce fait d’autant plus singulier que les autres espèces d’hydropisie sont plus rares. Plusieurs fois nous avons observé des anasarques assez intenses,

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dans des varioles normales, môme dans la varioloïde, à la fin de la desquamation, et même pendant la période pustuleuse, alors qu’un certain nombre de croûtes commençaient h se former.

Ces anasarques étaient indépendantes de l’albuminurie, et vraisemblablement survenues sous l’influence du froid. Dans plusieurs cas, cette origine s’est montrée indéniable. D’autres anasarques, au contraire, coïncidaient avec l’albuminurie.

Albuminurie. — L’albuminurie peut se manifester au cours de la variole, d’une manière transitoire, et en vertu d’une de ces néphrites infectieuses si communes dans les maladies de ce genre. Deux époques la voient naître. Dans le premier cas, elle survient au cours de la maladie, et à litre transitoire. Moins connue dans le second, elle a été signalée • par M. Cartaz (1), puis par Samson Gemmell (2) ; elle arrive alors pendant la période de dessiccation, analogue en cela à celle de la scarlatine,

I c’est-à-dire du dix-huitième au trente et unième jour. Elle est plus commune dans la variole confluente, et à partir de l’âge de cinq ans. Une anasarque, ordinairement subite, en est, avec l’hématurie, l’indice indirect; en même temps, les réactifs usuels dénoncent la présence de l'albumine dans l’urine. Des complications urémiques, cardiaques, pulmonaires, lui peuvent faire cortège, et, point à noter, elle est sujette à durer des mois.

Système nerveux. — Les complications de la variole sont rares de ce côté, au moins dans l’enfance. Certaines paraplégies peuvent suivre la rachialgie et retentir sur la vessie, le tout dépendant d’une myélite diffuse ^constatée à l’autopsie (Westphal); on a signalé aussi certaines paralysies limitées dues à de la névrite parenchymateuse (Joffroy), de la contracture des extrémités , et ce pseudo-tabes ou ataxie variolique se rapprochant de la sclérose en plaques.

Maladies concomitantes. — Rougeole et scarlatine. — Il n’est pas rare que la rougeore et la scarlatine précèdent la variole, s’unissent à elle ou lui succèdent. Lorsque les deux fièvres éruptives coïncident, toutes deux suivent leur cours en prenant quelques caractères qu’on doit sans doute attribuer à leur réunion. En effet, nous n’avons jamais vu la variole normale se rencontrer avec une autre fièvre éruptive; tandis que nous avons constaté la coïncidence de la scarlatine et de la rougeole avec la variole anomale, avec la varioloïde régulière et anomale. Aussi bien la rougeole normale ne se montre jamais en môme temps qu’une autre fièvre éruptive.

(1) In Lyon médical , 1871.

(2) In The Glasyow medical Journal, octobre 1874.

Ces remarques sont seulement applicables au cas où ces maladies se montrent simultanément, car, si un intervalle assez long les sépare, la varioloïde peut être normale. En tout cas, lorsque les éruptions se rnélangenl, elles sont faciles à reconnaître : l’exanthème de la rougeole ou de la scarlatine apparaît, entre les pustules de la variole ou de la varioloïde, parfaitement distinct des aréoles. A la face, si les éruptions sont confluentes, elles se confondent, et l’on ne saurait dire à laquelle appartiennent les rougeurs, si l’on ne cherchait les places où les pustules isolées laissent entre elles assez d’espace pour y déterminer la nature de la coloration morbide.

La rougeole et la scarlatine semblent occasionner, à un premier aperçu, un dérangement dans la marche régulière du mouvement fébrile de la variole. Ainsi lorsqu’elles interviennent avant la période de suppuration variolique, la Fièvre ne cesse pas, comme d’usage, après l’apparition des papules et des vésicules, parce que le malade est sous l’empire de la fièvre qui précède l’éruption rubéolique ou scarlatineuse. Si au contraire l’éruption étrangère n’entre en scène que pendant la période de desquamation, le mouvement fébrile de la variole suit sa marche normale pendant les premiers temps; et peu de jours avant l’éruption rubéolique ou scarlatineuse, il se fait, soit un accroissement, soit un retour de la üèvre, suivant l’état antérieur du mouvement fébrile.

On voit donc que, au moment susdit, l’appareil fébrile est troublé d’une façon plus apparente que réelle ; car la fièvre qui appartient à chaque éruption advient à son temps : celle de la rougeole, par exemple, avant ou après celle de la variole ou simultanément, mais n’entravant pas la marche de celle-ci.

Les autres symptômes sont un mélange de ceux qui échoient à chaque fièvre éruptive; ainsi la bronchite et la broncho-pneumonie dominent quand la rougeole s’unit à la variole, tandis que l’angine prend le dessus quand il s’agit de la scarlatine. Dans ce cas, l’angine est doublement motivée : aussi a-t-elle été constante dans nos observations; mais il a été presque toujours évident que la pharyngite de la scarlatine dominait celle de la variole. Le fait est facile à concevoir, puisque nous n’avons jamais constaté de variole normale conjointement avec la scarlatine.

Les fièvres éruptives aggravent le pronostic de la variole; peut-être même doit-on leur attribuer la forme anomale qu’elle prend lorsque ces exanthèmes s’attaquent à ses premiers jours. En effet, nous remarquons que la gravité de la maladie a été d’autant plus notable que les éruptions ont paru coup sur coup, tandis que si un intervalle de bonne santé les séparait, elles pouvaient se succéder toutes les trois sans entraîner la

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mort. Nous avons vu guérir une jeune lille qui eut une varioloïde, une scarlatine et une rougeole dans l’intervalle de quarante-sept jours; tandis que nous en vîmes périr deux autres qui eurent les trois mômes éruptions dans l’intervalle de dix et de seize jours. Voici d’ailleurs comment les choses se passèrent chez nos malades.

Chez huit d’entre eux, la rougeole a précédé l’éruption variolique de >ix à vingt jours. Deux fois seulement la variole coïncida avec la fin de 'éruption rubéolique. Chez sept autres malades, la rougeole succéda i la variole dans un délai de deux à seize jours; six de ces enfants présentèrent les deux éruptions simultanément. Chez le septième, les routes de la variole étaient déjà tombées. Cinq fois la scarlatine précéda a varioloïde dans un laps de temps de un à dix-sept jours. Une seule ois les deux éruptions furent concomitantes, cinq fois aussi la scarlatine uivit .la variole de quatre à vingt-deux jours, et trois fois sur les cinq as les deux éruptions coexistèrent. A part les cas rares où l’éruption carlatineuse précéda de très peu celle de la variole ou apparut en ûême temps, cas qui peuvent passer pour des rash, les autres sont des xemples indiscutables de coïncidence plus ou moins exacte.

Nous avons, du reste, donné sur ce sujet des détails circonstanciés, insi que sur les moyens de différencier de la rougeole et de la scaritine, le rash variolique qui peut prendre, lui aussi, l’aspect morbiliorme ou scarlatiniforme. (Voy. rougeole et scarlatine, p. 50, 156.)

Autres complications. — La diphthérie peut compliquer la variole, le tit est grave, mais rare. Les oreillons ont été signalés aussi pendant la esquamation (Leudet).