CHAPITRE VI

VARICELLE

La varicelle, vulgairement dite petite vérole volante , à cause de ses analogies apparentes avec la variole, est une maladie éruptive presque spéciale à l’enfance, épidémique, contagieuse, et dont l’inoculabilité est encore en litige.

SYMPTÔMES

Comme toutes les fièvres éruptives, la varicelle parcourt les trois périodes d’incubation, d’invasion et d’éruption.

Incubation. — L’incubation de la varicelle durerait de huit à dix-neuf jours, et, suivant Gerhardt, de quatorze à quinze. Dans la varicelle inoculée, elle serait plus courte; Steiner la fixe à huit jours.

Invasion. — Les prodromes sont parfois absolument nuis, et l’éruption se produit sans que l’enfant ait interrompu ses jeux ou ses éludes. Le plus souvent, c’est un simple malaise, avec un peu de céphalalgie, de courbature, de rachialgie et d’anorexie; quelquefois, en outre, un frisson ouvre la scène, bientôt suivi d’un mouvement fébrile sans importance ne donnant lieu qu’à une légère accélération du pouls et à une élévation de température dont le taux ne dépasse pas 38°, 5 à 39 degrés. Un ou deux vomissements, un état saburral de la langue peuvent encore marquer le début. Puis au bout de quelques heures, — quarante-huit au plus, — apparaît l’éruption. Il est exceptionnel que les prodromes prennent une plus grande intensité. Cependant Hénoch a vu le thermomètre monter le premier jour jusqu’à 40°, 5; sans y demeurer longtemps, il est vrai. La céphalalgie, la rachialgie et les vomissements se peuvent accuser davantage au point de simuler l’invasion d’une variole. Des convulsions enfin ont pu être signalées. Mais, nous le répétons, ces phénomènes surviennent rarement, pour ne durer d’ailleurs qu’un jour au plus

VARICELLE

avec une telle intensité. À l’ordinaire, les symptômes généraux sont légers ou nuis. Dans ce dernier cas, il leur arrive de surgir en même temps que l’éruption ou bien de rester absents tout le long de la maladie.

Éruption. — Après les prodromes sus-mentionnés, ou sans préparation, l’éruption se fait en procédant d’abord par de petites papules arrondies prurigineuses, entourées d’une aréole rouge, et laissant, au bout de quelques heures, une petite vésicule acuminée, entourée, mais non toujours, d’un étroit liséré rouge. Dans ce dernier cas, la vésicule semble s’être produite sans passer par l’intermédiaire de la papule. Bientôt les vésicules augmentent; de pointues elles deviennent arrondies, globuleuses, analogues à de grosses vésicules d’herpès, et formant des bulles oblongues dont le volume peut atteindre celui d’un pois ou d’une lentille, dont les bords sont très nets ou légèrement frangés, auquel cas elles semblent un peu étranglées à leur partie moyenne. En premier lieu, le contenu en est transparent, citrin, puis, au bout de deux ou trois jours, il devient opalin, lactescent, du pus s’étant mêlé à la sérosité. En même temps, les bulles se rident, se plissent, s’affaissent, et le quatrième jour, il se forme de petites croûtes brunâtres qui tombent vers le huitième jour, laissant une surface plane, à peine rouge, qui reprend bientôt son aspect normal. Quelquefois la petite croûte, se dessinant au centre d’une bulle un peu grosse, peut faire croire à une ombilieation de celle-ci; mais il suffit, comme l’indique M. Cadet de Gassicourt, de passer le doigt sur la bulle pour reconnaître qu’il s’y trouve une saillie, non une dépression.

Toutes les vésicules n’arrivent pas à l’état de bulle, ni toutes les papules à l’état de vésicule, et l’éruption de la varicelle présente ceci de particulier que bulles, vésicules et papules s’y mêlent en proportions très variables; les secondes restant néanmoins de beaucoup les plus nombreuses. S’il arrive parfois qu’une perte de substance se produise dans le derme après la chute des croûtes, c’est au niveau de certaines bulles volumineuses, jamais au niveau des vésicules, à moins qu’elles n’aient été écorchées par les ongles de l’enfant. Les vésicules peuvent être fort petites et se dessécher sans môme former de croûte, seulement une simple squame.

Rien de plus indifférent que le début et la distribution de l’exanthème; on le peut voir sur toutes les parties du corps, et y débuter aussi. On le rencontre donc aussi bien sur le tronc que sur les membres, sur la face | que sui le cuii chevelu, où il importe de le rechercher, car il y est très fréquent, sui la peau que sur les muqueuses. Parmi ces dernières, la

plus fréquemment atteinte est la muqueuse buccale, surtout au niveau du palais, des lèvres, de la langue et des gencives; la conjonctive, la vulve et le prépuce viennent en dernière ligne. Là, les vésicules font rapidement place à de petits .ulcères arrondis, à bords taillés à pic, à fond blanc reposant sur une zone rouge, et semblables de tout point à ceux de l’herpès. Il est difficile, le plus souvent, de dire lesquelles, de la peau ou des muqueuses, sont prises en premier; il semble que l’éruption viennne à peu près partout à la fois. Cependant M. Comby (1) a cru voir, dans trois intéressantes observations relatées par lui, les manifestations muqueuses devancer les manifestations cutanées. Il est exceptionnel que l’éruption varicelleuse soit confluente; elle est presque toujours discrète et plutôt médiocrement abondante; dans nombre de cas elle est même très rare. Dans un fait cité par M. Comby (2), l’énanthème, ordinairement modéré, avait revêtu dans la bouche une intensité exceptionnelle, et creusé sur le dos de la langue des ulcérations superficielles, larges de 2 à 3 millimètres et dont le nombre égalait quatorze. On en trouvait de pareilles sur le voile du palais et à la face interne de la lèvre inférieure, le tout indolent, mais avec salivation abondante.

C’est le propre de la varicelle d’évoluer souvent en plusieurs actes. Au bout de deux à trois jours, après l’éruption terminée, on peut la voir reparaître, soit à un autre endroit, soit au milieu des vésicules premières; et des poussées nouvelles se font jour successivement. On en a vu ainsi jusqu’à cinq, voire même jusqu’à huit et dix. Il en résulte que la malade peut offrir à la fois tous les degrés de l'éruption, depuis la simple papule jusqu’à la tache consécutive à la chute des croûtes. La lièvre qui, si elle existait au début, s’était éteinte, l’éruption faite, se rallume pour retomber de même après chaque poussée. On conçoit que ces étapes successives allongent la maladie et lui donnent une durée inattendue. M. Cadet de Gassicourt a vu des vésicules apparaître encore à dix-huit jours du début, M. Thomas au bout d’un mois, et Trousseau cite des cas où la maladie finit par s’étendre jusqu’à six semaines et même deux mois. Pendant tout ce temps, hormis les quelques accès fébriles qui précèdent les poussées, et qui, du reste, ne sont pas consants, l’état général du malade ne souffre en rien et ne diffère guère de la pleine santé; le mal pour lui passe inaperçu.

En règle générale, la varicelle récidive peu, mais elle est, parmi les fièvres éruptives, celle qui récidive le plus volontiers.

(1) In Revue des maladies de l'enfance , 1887, p. 14d.

(2) In France médicale , 1889, p. 1002.

VARICELLE

COMPLICATIONS

Tels sont, dans l’habitude, l’aspect et l’allure de la varicelle; dans quelques rares circonstances on la voit se compliquer.

Le rash scarlatiniforme analogue à celui de la variole a été observé par Bez, Thomas, Hénoch, Gintrac et autres. Tout à fait exceptionnel, cet accident précède de quelques heures l’exanthème varicelleux et s’efface au moment où il apparaît ou quelques heures après. Elle donne lieu à une lièvre assez vive, mais passagère, sans action fâcheuse d’ailleurs sur la suite de la maladie.

Plusieurs auteurs ont noté chez les enfants cachectiques ou tuberculeux, ou même chez les enfants sains d’après Hutchinson, une gangrène qui se formerait autour des vésicules. Cette complication dont parlent 'Slokes, Havard, Rogivue, Abercrombie et autres, imprimerait à la maladie un cachet de gravité très marqué et pourrait môme être mortelle. (Chez les tuberculeux on conçoit qu’elle exprime un état de cachexie imputable entièrement à la tuberculose, la varicelle n’étant que le prétexte Je la gangrène. Chez les sujets sains, on la comprend moins, et il est

I permis de concevoir quelques doutes sur le diagnostic, tant de l’éruption i iue de l’état antérieur du malade. Dans un cas cité par Rogivue, elles iléterminèrent un phlegmon mortel du cou.

La néphrite a été vue au cours de la varicelle par plusieurs auteurs. J. Rash (1), Rachel (2), Henoch (3), Hôgyes (4), Wichmann (5), Unger (6), m ont cité des exemples. Quoique la plus bénigne des maladies infecieuses, la varicelle peut donner lieu à des néphrites parfois intenses, qui •e terminent le plus souvent par la guérison, mais amènent parfois la nort. C’est du cinquième au vingt et unième jour qu’on les voit arriver. Clles déterminent de l’anasarque et des urines contenant de l’albumine, lu sang et des cylindres épithéliaux. L’abondance de l’éruption n’est pas a cause de la néphrite; plusieurs des malades qui en sont atteints ne •résentent qu’un nombre restreint de vésicules ou de bulles. Nous ne ! avons, quant à nous, jamais observée, pas plus qu’aucun auteur frani-ais; c’est en Allemagne seulement qu’il en a été question jusqu’à I résent.

(i) In Arch. fur Kinder keilkunde, 1884, VI. Bd., 1. lift.

I (2) In Arch. fur Pœdiatrie, april 1880.

I (3) Nephriten nach Varicellen. In Berlin Klin. Wochensch., n° 2, 1884.

I (4) In Deutsch. med. Wochensch., n° 2, 1880.

I (5) In Nordisk medicins Kl Arhiv., t. XVI, n° 20.

I (6) In Wiener med. Presse, 1888, n° 41.

M. Comby (1) a été témoin de révolution simultanée d’une varicelle et d’une rougeole. Les deux fièvres éruptives évoluèrent parallèlement, confondant leur période d’invasion et leur période d’éruption. La rougeole suivit son cours normal et ne parut pas influencée par la varicelle. Par contre, la varicelle a semblé modifiée; ses vésicules ont été rares et 4 arrêtées en quelque sorte dans leur évolution pendant les quatre ou cinq jours de l’éruption morbilleuse. La guérison eut lieu malgré des complications de nature rubéolique, — bronchite et otorrhée, — et malgré une anasarque éphémère non albuminurique, parlant indépendante de lésions rénales, comme il en existe parfois après la rougeole. (Voy. Rougeole,

PRONOSTIC

La varicelle est presque toujours d’une absolue bénignité. La complication de néphrite, insolite d’ailleurs, peut seule lui donner de la gravité. Nous en dirions autant de la forme ulcéreuse, plus rare encore, s'il nous était bien démontré qu’il s’agît en réalité de varicelle dans les faits cités par les auteurs, et si, le fait admis, la cachexie antérieure du malade ne devait pas porter toute la responsabilité.

DIAGNOSTIC

La varicelle est toujours facile à reconnaître dès que l’éruption s’est montrée. Cependant il est des cas où on pourrait la confondre avec la varioloïde, dont elle a été longtemps considérée comme la réduction. Remarquons d’abord que la varicelle a des prodromes beaucoup plus courts, beaucoup plus légers, parfois nuis. L’éruption de la varioloïde débute toujours par la face, celle de la varicelle plus souvent par le tronc; la première se caractérise par un mélange de vésicules et de pustules ombiliquées, la seconde par des vésicules rarement ombiliquées et arrivant en un temps beaucoup plus court cà la dessiccation. En outre, l’éruption se fait d’une seule venue dans la varioloïde, par étapes dans la varicelle.

ÉTIOLOGIE — NATURE

C’est de deux à six ans que la varicelle présente son maximum de fréquence; avant elle est fort rare; après elle va diminuant, pour devenir exceptionnelle chez l’adulte. Le sexe ne semble pas avoir d’influence.

(1) In France médicale, 1889, p. 92.

VARICELLE

Quant à l’état antérieur de la santé, il est nul ; la maladie attaque presque toujours des enfants en pleine santé. Cependant West affirme sa fréquence après la coqueluche, Henoch après la rougeole. Nous n’avons pas constaté ces coïncidences.

La contagiosité de la varicelle ne fait plus de doute pour aucun observateur. Nous n’en dirons pas autant de son inoculabilité. Niée par Guersant et Blache, elle aurait été constatée expérimentalement par des auteurs tels que Dinsdale, Heberden, Willan, Heim, Fonteneilles. Par contre, l’inoculation n'a donné que des résultats négatifs entre les mains de Trousseau, de Dumontpallier, de Damaschino, etc. Plus heureux a été Steiner (1). 'Seulement, comme il avait opéré à l’hôpital, on lui objecta que les huit ; réussites qu’il annonçait sur dix inoculations n'étaient que des faits de contagion, non d’inoculation. Pour se mettre à l’abri de ce reproche, il lit deux nouvelles tentatives en ville, loin de tout foyer contagieux, et obtint deux éruptions de varicelle; seulement l’éruption fut générale d’emblée, sans avoir pour point de départ le lieu des piqûres; c’est le 'seul côté discutable de ces expériences, fort difficiles d’ailleurs à réfuter • en dehors de cela. M. d’Heilly (2), répétant les essais de Steiner, obtint trois résultats positifs sur dix, mais sur des malades d’hôpital, et on n lui opposa la même fin de non-recevoir qu’à Steiner. C’est donc une question réservée jusqu'à nouvel ordre.

De l’inoculabilitê de la varicelle à la nature de cette maladie, il n’v a qu’un pas, et si l’on pouvait démontrer que la varicelle, inoculée, ne reproduit que la varicelle, jamais la variole, il serait prouvé sans réplique que la varicelle est une maladie autonome, indépendante de la variole.

■ Car c’est là une question discutée depuis longtemps et sur laquelle l’accord n'est pas encore unanime. La varicelle est-elle une maladie variolique, c’est-à-dire la forme la plus atténuée de la variole? Ou bien estelle une maladie spécifique distincte de la variole? Les partisans de la première opinion, les unicistes, ont vu leurs rangs s’éclaircir sensiblement. Trousseau a fait de la spécificité varicelleuse une démonstration rigoureuse qui a entraîné à la suite de l’illustre clinicien toute l’école française. De même à l’étranger. Seuls, quelques dermatologistes, tels que Hebra, Kaposi, Kassowitz, ont persévéré dans l’ancienne doctrine. Voici les raisons qui séparent la varicelle de la variole. Indépendamment des caractères objectifs que nous avons mis en relief en traitant du diagnostic ! de la varicelle et de la varioloïde, il faut considérer : 1° que la varicelle

(1) In Wiener med. Wochenschrift, 187o, n° 16.

(2) In Uevue des maladies de l'enfance, 1885, p. 544.

ne préserve pas de la variole, car la variole atteint les enfants à peine guéris de la varicelle et la variole a été inoculée avec succès pendant la convalescence de la varicelle; 2° que la variole ne préserve pas de la varicelle; MM. d’Espine et Picot parlent d’un enfant qui, non vacciné, contracte la variole, et, au vingt-cinquième jour de cette maladie, est pris d’une éruption type de varicelle; 3° que la vaccination faite à la suite ou au cours de la varicelle réussit parfaitement; 4° que la vaccination ne préserve pas de la varicelle, car il n’est pas rare de voir celle-ci s’en prendre à des enfants récemment vaccinés ; 3° que la varicelle et la varioloïde peuvent évoluer simultanément sur le même individu, comme le prouve une observation de Delpech; 6° que les épidémies de varicelle sont souvent indépendantes des épidémies de variole; 7° que la transformation de la varicelle en variole ou de la variole en varicelle opérée par contagion d’individu à individu n’a jamais été prouvée d’une manière irrécusable.

Ces arguments nous semblent rigoureusement faire le départ de la varicelle et de la variole.

TRAITEMENT

Le traitement est nul dans la plupart des cas. Un léger laxatif au début, s’il y a de l’embarras gastrique, des applications de poudre d’amidon, si le prurit est trop vif, en feront tous les frais. Le malade doit être isolé, l’affection étant contagieuse; doit-il être scrupuleusement enfermé pour sa sûreté personnelle? On le fait généralement d’instinct, comme dans toutes les Fièvres éruptives. Si la néphrite dont parlent les auteurs allemands était plus commune, cette mesure s’imposerait.