III

formes spinales de la maladie sur des observations faites à Sainte-Eugénie dans notre service, ceux de Chèdevergne (1), de Thaon (2), de d’Espine (3), d’Henoch (4), de Gerhardt (5), de Rœth (6), et les leçons cliniques de M. Cadet de Gassicourt. Nous aurions pu faire figurer parmi ces œuvres, celle qui se trouve insérée dans le Journal fur Kinderkrankheiten, 1846, 1847, sous la signature Szokalski, mais ce n’est que la traduction allemande littérale de la thèse de Rilliet. La Gazette médicale de Paris, dans son ignorance de ce plagiat, a analysé très en détail le travail de ce prétendu auteur original (1847, p. 439, 851, 1030).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions anatomiques des plaques de Peyer, chez les enfants qui succombent à la fièvre typhoïde, présentent des particularités dignes d’intérêt. Les faits que nous avons recueillis étant assez nombreux pour nous permettre de donner une description générale, nous allons décrire tout d’abord les altérations des follicules agminés ou isolés, qui forment la lésion fondamentale de la maladie, puis nous étudierons celles des glandes mésentériques, de la rate, du foie et des autres organes.

Lésions des plaques de Peyer. — L’inflammation des glandes agminées passe par quatre phases dont Rokitansky a donné la description. Ce sont : 1° la période congestive ou catarrhale; 2° la période d’infiltration ou de tuméfaction; 3° la période de ramollissement et d’élimination, autrement dite d’ulcération; 4° la période de cicatrisation. Elles correspondent à peu près aux quatre septénaires que prend une fièvre typhoïde de moyenne intensité. Au fond, ces lésions ont pour essence l’infiltration hyperplasique des glandes de l’intestin ou, en d’autres termes, l’infiltration des glandes et de la muqueuse par des cellules lymphatiques. Cette lésion s’accompagne, dès le début, d’une hyperémie intense, avec chute de l’épithélium et production de sécrétion séreuse, c’est-à-dire d’une inflammation catarrhale. L’infiltration légère donne lieu au x plaques molles, lesquelles peuvent être résorbées promptement ou persister: l’infiltration abondante produit les plaques dures. Pour peu qu’il soit d’une certaine épaisseur l’infiltrat provoque une ischémie d’où résultent

(1) La fu)vre typhoïde et ses manifestations. Thèse de Paris, 1864.

(2) De la fièvre typhoïde chez les enfants. In Mouvement médical, 1872, p. 17.

(3) Quelques remarques sur la fièvre typhoïde des enfants. In Bull, de la Soc. méd. de la Suisse romande, 1875.

(4) Loc. cil.

(5) Loc. ait.

(6) Beitràqe zur Icentniss des Abdominal typhus im Kinderalter. In A rch . für kinderheilk., 1881.

FIÈVRE TYPHOÏDE 307

la nécrose des tissus et leur élimination nécessaire, — formation des ulcérations intestinales, — que répare ensuite un travail de cicatrisation. Nous nous contentons de ces indications sommaires, nécessaires à l’intelligence de ce qui va suivre. Le détail histologique n’a rien de spécial à l’enfance.

I. Hyperémie , infiltration , tuméfaction. — Lorsque les enfants succombent à une époque rapprochée du début (septième, huitième, neuvième jour), les plaques de Peyer, nombreuses, longues ou allongées, d’autant plus longues, plus larges et plus tuméfiées qu’elles sont situées plus près de la valvule, sont visibles dans la plus grande partie de l’intestin grêle, i Les supérieures présentent encore le piqueté gris ou les aréoles et les dépressions qui existent à l’état normal; plus loin, ces dépressions dimiinuent de profondeur, les aréoles s’effacent, les bords qui les circonscrivaient se boursouflent et se rejoignent; la plaque est alors lisse à sa surface, comme tomenteuse, ou parcourue en divers sens par des lignes saillantes inégales, ou hérissée çà et là de gros mamelons. Elle fait une -saillie de plusieurs millimètres au-dessus de la membrane muqueuse environnante, et, quand sa surface est unie, elle offre un aspect tout à fait analogue à celui des plaques d’urticaire. D’autres fois le boursouflement est assez considérable pour que les plis intermédiaires aux aréoles s’étalent en largeur; la plaque malade ressemble alors à certaines parties Je l’intestin grêle, où les valvules conniventes sont très rapprochées et rabriquées. Lorsque les plaques ainsi tuméfiées occupent tout le calibre le l’intestin, ce conduit parait quelquefois rétréci. Elles ont une couleur ose pâle, ou gris rosé plutôt que rouge, quelquefois partielle, et occu- >ant seulement la partie inférieure de la plaque. D’autres fois c’est un jiqueté jaune, et, en pressant les follicules agminés, on en fait suinter me matière jaune, molle, liquide, purulente. Si l’on pratique une coupe ur ces plaques, on peut s’assurer que la muqueuse et l’appareil follicuaire qui lui adhère intimement sont infiltrés, ramollis; le tissu cellulaire ous-muqueux n'offre aucune altération; il est blanc, sans épaississement d ramollissement. Une fine injection vasculaire parcourt la partie molle •t boursouflée de la plaque. Autour des follicules agminés sont disséminés un nombre considérable de follicules isolés, les uns rouges, les utres pâles; ils contiennent un liquide jaune, ou une matière blanche rès liquide que l’on en fait sortir par la pression; ils sont très mous, et ont aussi parcourus par des vaisseaux injectés. L’éruption des follicules ’Olés se retrouve aussi dans le gros intestin; elle y présente les mêmes araclères que dans l’intestin grêle.

A une époque plus avancée, du quinzième au vingt et unième jour, le oursouflement des plaques est beaucoup moins considérable; leur sur-

face est encore plus généralement unie; les plis valvulaires ont en grande partie disparu, les mamelons tendent à s’effacer. La muqueuse est plus injectée; la plaque est d’ordinaire rouge et très molle; le tissu sousmuqueux reste le plus ordinairement lisse, poli, sans injection ni épaississement.

Plus tard, du vingt-quatrième au trente-sixième jour, l’inflammation disparaît, en partie ou en totalité; on ne retrouve plus alors que des plaques longues de quelques centimètres, à peine tuméfiées, les unes piquetées de points noirs qui leur donnent l’apparence d’une barbe mal faite, plaques réticulées , les autres à bords aréolaires peu saillants ; elles ne sont nullement ramollies, et le tissu sous-muqueux est parfaitement sain. Le nombre des plaques et l’intensité de la lésion sont très variables. Tantôt l’intestin en est couvert, et les plaques enflammées sont presque confluentes; tantôt, au contraire, leur nombre est si restreint que c’est à peine si l’on en découvre une ou deux, peu étendues, peu atteintes, à peine suffisantes pour caractériser la maladie: parfois même elles manquent absolument. Les plus nombreuses, les plus rapprochées, — confluentes souvent, — les plus profondément altérées se trouvent au bas de l’intestin, dans le voisinage de la vulvule ou sur elle et à l’opposé de l’insertion mésentérique. Les plaques les plus espacées, les moins nombreuses, les plus superficiellement touchées, et celles qui, probablement, guérissent les premières occupent la partie supérieure de l’intestin. Cela est l’habitude, non la règle.

Avant d’aller plus loin, insistons sur les différences qu’établit cette description entre les lésions des plaques chez l’enfant et chez l’adulte.

1° Un fait qui nous frappe tout d’abord, c’est que dans tous les faits par nous observés, et en particulier dans ceux où la mort a lieu à une époque très rapprochée du début, les plaques étaient des plaquesmolles; or, c’est le contraire de ce qu’on observe chez l’adulte en pareille circonstance, comme l’ont montré Louis, Chomel et Genest. Pour ces auteurs, la plaque dure est caractéristique de la première période. Pour nous, nous n’avons vu que cinq fois les plaques dures chez des enfants morts du cinquième au neuvième jour, et atteints de formes ataxo-adynarniques.

Cette prédominance des plaques molles sur les plaques dures dans le jeune âge est trop constante pour relever du hasard. Une circonstance qui tendrait à nous faire croire que la fréquence des plaques molles chez les enfants n’est pas purement accidentelle, c’est que nous l’avons observée dans les cas où les plaques n’étaient pas encore ulcérées, comme dans ceux où il existait de nombreuses ulcérations.

FIÈVRE TYPHOÏDE

2° Un second fait, digne de remarque, c’est la rareté des altérations du tissu sous-muqueux chez ces mêmes sujets. En etïet, nous avons trouvé que presque toujours ce tissu était sain, non injecté, non ramolli, alors que ces lésions sont constantes chez l’adulte, ce que l'on sait depuis les recherches de Louis. Du reste, il est assez naturel que le tissu sousmuqueux ne présente pas d’altération dans les cas où la lésion des plaques est récente.

3° Faisons observer enfin que l’époque où les plaques s’ulcèrent paraît ctre plus tardive chez l’enfant que chez l’adulte. C’est là un fait sur lequel nous avons déjà attiré l’attention du public médical, soit dans la thèse de Rilliet, où l’on trouve des observations d’enfants morts au quinzième, dix-neuvième et vingt et unième jour de la fièvre typhoïde, sans que les plaques fussent ulcérées, soit dans plusieurs articles insérés dans les Archives de médecine et dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales. La justesse de cette remarque a été généralement confirmée depuis.

Non seulement les ulcérations se forment habituellement avec plus de lenteur, mais il est en outre incontestable pour nous que, dans certains •cas, les plaques de Peyer ne s’ulcèrent à aucune période de la fièvre typhoïde. L’inflammation se termine alors par résolution, la plaque se décolore, s’affaisse, et revient à l’état normal. Tout nous prouve la possibilité de la résolution de rinfiammation folliculaire : 1° chez l’enfant, l’inflammation des plaques est peu profonde et occupe rarement le tissu sous-rnuqueux; 2° elle n’entraîne pas la production de cette matière jaune qui, agissant comme corps étranger, doit nécessairement être éliminée et laisser après elle une ulcération; 3° dans les cas même où les plaques sont ulcérées, elles ne le sont guère, comme nous le verrons tout à l’heure, que dans un point limité de leur étendue, tandis que le reste est revenu à l’état normal; 4° le nombre des ulcérations est hors de proportion avec celui des plaques malades; chez les sujets qui succombent à une époque rapprochée du début, on trouve vingt et trente plaques enflammées, tandis qu’à une période plus avancée on ne revoit plus que deux ou trois plaques avec quelques petites ulcérations. N’estil pas évident que l’appareil folliculaire placé au voisinage des ulcérations a été primitivement entlammé, et que la phlegmasie a disparu? Ajoutons que nous avons plusieurs fois constaté cette résolution sans ulcération. Liiez cinq malades ayant succombé du vingt et unième au trentième jour, il ne fut trouvé que des plaques de Peyer aplaties, aréolaires, sans cicatrice, sans autre trace d’inflammation que leur couleur grise et leur apparence de barbe mal faite. Un autre nous montra la guérison à un

degré pins avancé encore : au dix-neuvième jour, il n’y avait que sept ou lmit plaques un peu ['boursouflées, molles, d’un rouge violacé, sans ulcération ni cicatrice.

Nous insistons Sur la résolution possible de l’inflammation des plaques, parce qu’elle éclaircit les cas où on a trouvé ces plaques à l’état normal chez des enfants évidemment morts de lièvre typhoïde; elle rend compte aussi des faits où, chez des sujets morts à une période éloignée du début, on ne retrouva ni ulcération ni cicatrice; elle explique enlin la rareté de certains accidents, tels que la perforation, plus fréquents chez l’adulte. Cette interprétation des faits nous parait préférable à celle que nous étions tentés d’admettre autrefois, en motivant l’absence de cicatrices chez un sujet qui avait succombé quatre mois après le début, par la régénération complète de la muqueuse, qui n’avait laissé aucune trace de son altération (1). Indiquons enfin que l’absence d’ulcérations intestinales chez bon nombre d’enfants qui succombent à une fièvre typhoïde, rapprochée de l’absence de lésions analogues sur les autres muqueuses, est un fait caractéristique (voy. p. 317).

II. Ulcérations. — Elles siègent presque toujours sur les plaques de Peyer, rarement dans le gros intestin; exceptionnels sont les cas où elles se montrent en grande majorité en ce dernier endroit (2). Nous n’en avons jamais trouvé que dans les 123 derniers centimètres de l’intestin grêle, et le plus souvent à 50 ou à 25 centimètres de la valvule iléo-cæcale. Elles peuvent être très nombreuses ou très rares, et suivent assez bien la distribution de l’inflammation simple des plaques; cependant elles n’existent pas sur toutes celles qui sont malades. Parfois plusieurs siègent sur la même plaque. D’autant plus nombreuses qu’elles se rapprochent davantage de la valvule iléo-cæcale, elles sont de petite dimension, et ne dépassent guère celles d’une lentille. Rarement elles atteignent celles d’une pièce de 20 centimes; elles sont, en général, parfaitement arrondies et comme taillées à l’emporte-pièce. Les unes, en petit nombre, sont superficielles et semblent n’être qu’une érosion delà surface. Les autres sont plus profondes; dans ce cas, leurs bords sont rouges, mous, un peu décollés, médiocrement saillants; leur fond est constitué le plus ordinairement par le tissu sous-muqueux, rouge, épaissi, — très rarement ce tissu est sain ; — d’autres fois par la tunique musculeuse, dont les fibres se dessinent en rouge dans le fond de l’ulcère. Beaucoup plus rarement les trois tuniques de l'intestin sont détruites. Trois fois nous avons vu le péritoine traversé par une perforalion. Il

(1) Thèse de Rilliet, p. 30.

(2) In Bull, (le la Soc. anal., 1837.

FIEVRE TYPHOÏDE

s’était formé à la suite une péritonite, qui, dans un cas, s’est circonscrite et est restée partielle.

Les ulcérations peuvent commencer par de petits points isolés qui, par les progrès du mal, se réunissent pour former des ulcérations étendues.

Bien que les ulcérations résultent toutes d’un processus nécrosique, celles dont nous venons de parler, qui s’adressent surtout aux plaques molles, s’opèrent par élimination partielle, insensible. D’autres au contraire, qui correspondent surtout aux plaques dures, résultent d’une ischémie plus considérable, d’une infiltration plus profonde des tissus par les cellules lymphatiques, partant d’une nécrose rapide et massive avec eschares. Ces ulcérations gangreneuses siègent sur des eschares; on les trouve plus ou moins complètes, tantôt nettes, à bords lisses ou indurés, en général petites; tantôt rudimentaires et constituées seulement par le décollement commençant de l’eschare. Aux environs, se trouvent des eschares, jaunes à leur surface, irrégulières dans leur forme, constantes au-dessus de la muqueuse, intactes ou en voie d’élimination, les unes friables et molles, les autres plus résistantes. Plus ou moins profondes, elles intéressent la muqueuse à sa surface ou dans toute son épaisseur, en y ajoutant cà l’occasion le tissu sous-muqueux et la tunique musculeuse . Généralement plus étendues et plus profondes à la fin de l’intestin que plus haut, elles paraissent en outre s'y détacher plus rapidement. Elles n’existent pas sur toutes les plaques de Peyer enflammées, et sont l’apanage presque exclusif des plaques dures. Nous ne les avons pas vues porter sur les follicules isolés. Nous les avons trouvées chez des enfants de dix à quatorze ans, du cinquième au vingt-cinquième jour de la maladie. Elles peuvent donc s’établir dans les premiers jours et aussi après le troisième septénaire; mais c’est du neuvième au dix-septième jour que nous les avons constatées le plus fréquemment. Les formes cérébrales sont celles qui les voient se produire le plus souvent, et, parmi elles, la forme adynamique.

Il nous a semblé qu’il existait un rapport assez exact entre le nombre et l’étendue des ulcérations d’une part et l’âge des malades d’autre part : plus ces derniers sont jeunes, plus les ulcérations sont petites et rares. Un enfant de deux ans et demi n’offrait qu’une seule petite ulcération; un autre, de vingt-deux mois, présentait seulement cinq ou six plaques portant quelques ulcérations très petites, comme miliaires. Cette règle toutefois n’est pas absolue, car, chez un garçon de quatre ans, les ulcérations étaient nombreuses, profondes et larges.

Elles prennent des aspects qui diffèrent un peu au gré de l’époque où

les malades ont. succombé. A mesure qu’on s’éloigne du début, on voit leurs bords s’affaisser, se détuméfier, se décolorer; bientôt ils affleurent le fond par un des points de leur circonférence, tandis qu’ils sont encore décollés dans les autres points de leur pourtour; puis le bord, dans toute son étendue, adhère au fond de l’ulcération, qui se recouvre de fibrilles tomenteuses, sortes de bourgeons charnus, les uns pâles, les autres d’un rouge vif; les fibrilles rouges se décolorent; et il devient presque impossible de distinguer les bords du fond ; enfin une véritable cicatrice remplace l’ulcération.

A quelle époque de la fièvre typhoïde les ulcérations commencentelles dans l’intestin? Deux fois, nous les avons remarquées dans la première semaine, soit le quatrième et le sixième jour, mais beaucoup plus souvent du dixième au quinzième, — superficielles d’ordinaire et paraissant à leur début; — d’autres fois nous avons noté des ulcérations commençantes, entre le dix-septième et le vingtième jour. Elles semblent être dans toute leur activité du seizième au trentième jour; et cependant, il est quelques cas où nous avons trouvé des ulcérations en voie de guérison dès le dix-septième ou dix-huitième jour, tandis que d’autres se voyaient dans le même état au cinquante-sixième et même au soixante-quinzième jour.

Nous résumons ces faits dans le tableau suivant :

Age de la (lèvre

Nombre

Ulcérations

typhoïde.

de cas avec

au début.

en voie de

ulcérations.

cicatrisation.

-14 à 6 jours

2 cas.

0 cas.

56 jours à 2 mois et demi..,

Ignoré

Total

D’où suit que l’ulcération typhoïde paraît débuter du dixième au vingtième jour, peut-être plus tôt. Elle commence sa cicatrisation du dix-septième au trentième, peut-être plus tard ; car, dans ce qui précède, rien n’indique la durée de la cicatrisation, durée forcément variable, étant donné que les ulcérations varient d’étendue et de profondeur. Du reste, chez le même malade, les ulcérations ne marchent pas toutes de même; à côté d’ulcérations en voie de cicatrisation on en trouve d’autres gagnant en profondeur, et même déterminant la perforation, comme nous avons vu dans un cas. Peut-être s’agit-il alors d’éruptions successives.

A différentes reprises, nous avons observé des faits analogues. Chez

FIEVRE TYPHOÏDE

un garçon de douze ans, mort au dix-huitième jour, on trouve à côté de plaques très tuméfiées, saillantes de 1 à 2 millimètres, non ulcérées et paraissant récentes, d’autres plaques, aux bords ulcérés, au milieu reposant sur la tunique musculaire ou présentant un bourbillon jaune non encore détaché, et d’aspect beaucoup plus ancien. Chez un autre, on aperçoit, au trente-cinquième jour, deux espèces de plaques, les unes anciennes, aplaties, portant le pointillé noir caractéristique, et d’autres, installées près de la valvule, ulcérées, les bords de la muqueuse décollés, et quelques-unes enfin entourées d’un peu de tissu gangrené. Chez le premier de ces deux enfants, la mort ôtant arrivée au dix-huitième jour, au fort de la maladie, aucun symptôme nouveau n’avait indiqué et ne pouvait indiquer la seconde éruption. Chez le second, au contraire, il s’était produit, vers le vingt-troisième jour, une légère rémission avec chute du pouls et de la fièvre, effacement des taches. Mais, dès le lendemain, la fièvre reprenait, les symptômes s’aggravaient, de nouvelles taches paraissaient ce jour môme, et la mort survenait le trente-cinquième. Ces faits, notamment le dernier, exemple presque parfait de la rechute de la fièvre typhoïde au cours de la première poussée, sont les premiers chaînons des récidives à intervalles plus éloignés dont nous parlerons plus loin.

Nous avons dit que les ulcérations se montrent plus nombreuses sur la valvule et dans ses environs , elles y sont aussi plus profondes et plus étendues. Pour fréquent le cas n’est pas constant. Les ulcérations supérieures sont parfois les plus graves. De même, la cicatrisation qui commence ordinairement par les ulcérations supérieures, débute quelquefois par les alentours de la valvule.

III. Cicatrices. — Elles sont en général lisses, circulaires ou allongées, quelquefois entourées d’un cercle noir. Elles tranchent par leur teinte d'un blanc mat sur le reste de la plaque qui est piqueté de gris; d’autres fois elles ont elles -mêmes une teinte grise. Regardé par transparence, l’intestin paraît plus mince au niveau de la cicatrice. Par la coupe on s’assure qu’une lame diaphane a remplacé le tissu de la plaque; le tissu sous-muqueux est partout incolore, sans épaississement ni ramollissement. Les cicatrices lisses sont celles que nous avons le plus ordinairement observées. Exceptionnellement, nous avons rencontré sur le même sujet des cicatrices lisses, et d’autres, froncées, comme si l’on avait pincé la muqueuse au niveau du point où avait existé l’ulcération. Elles siègent tantôt sur des plaques pâles et revenues à l’ôlat sain, tantôt sur des plaques aplaties et colorées en gris d’ardoise; tantôt enfin sur des plaques encore malades, épaisses, vio-

lacées. C'est à partir du dix-neuvième jour rjue nous avons constaté leur existence et jusqu’au soixante-quinzième. Du reste, comme toutes les plaques ne s’ulcèrent pas en môme temps, on peut observer sur le môme sujet des ulcérations assez profondes, d’autres, prêtes à se cicatriser, d’autres enfin entièrement guéries. Nous avons retrouvé des cicatrices très appréciables chez un enfant qui succomba à une pleuropneumonie trois mois après le début d’une fièvre typhoïde bénigne; il avait eu une variole dans l’intervalle des deux maladies.

En résumé, elles se sont présentées à nous :

Au bout de 19 et 20 jours 2 fois.

— 26 et 29 — 2 —

La lésion des plaques de Peyer est tellement constante et significative que sa présence entraîne la certitude du diagnostic au moins aussi sûrement que la pustule ombiliquée pour la variole. Existe-t-il cependant des dotbiénentéries sans éruption intestinale, comme il existe des scarlatines, des rougeoles et des varioles sans exanthème? Cela est difficile : à prouver, l’autopsie étant nécessaire d’une part, et l’absence d’éruption intestinale, d’autre part, étant, comme dans les fièvres éruptives, le privilège des formes légères, toujours curables. Il faut donc qu’une complication mortelle intervienne dans les premiers temps d’une fièvre typhoïde légère pour que le fait puisse être constaté : c’est dire que le fait est aussi difficile à établir qu’à nier absolument.

Et d’abord, on trouve parfois des lésions tellement légères, — plaques à peine injectées, sans ulcération ni cicatrice, — qu’il est permis d’v voir le trait d’union entre la lésion évidente et la lésion nulle. D’un autre côté, nous avons noté quatre fois l’intégrité des plaques de Peyer. Dans le premier cas, le malade étant mort au trente-deuxième jour, on voyait en revanche une lésion remarquable des glandes solitaires de l’intestin grêle et du gros intestin, avec ulcérations caractéristiques, et inflammation des ganglions mésentériques telle que le diagnostic porté | pendant la vie s’est trouvé amplement justifié. — Dans le second, chez i un enfant mort au cinquante-cinquième jour, l’autopsie démontrai l’absence de toute lésion intestinale et seulement la coloration violacée des ganglions mésentériques, reste de leur inflammation; les taches J typhoïdes avaient servi à établir le diagnostic; mais la durée de la maladie peut expliquer l’absence de lésion intestinale par la résolution i de l’inflammation des plaques avant leur ulcération. — Un troisième enfant, après une fièvre typhoïde avec taches ayant duré vingt et un

FIEVRE TYPHOÏDE

jours, ayant eu, sous l’influence d’une pneumonie gangreneuse, une rechute qui prit quinze jours, en sorte que la maladie compta en tout trente-six jours, l’examen nécropsique montra qu’il n’y avait ni lésion intestinale, ni trace de ce genre de lésion. Peut-être, comme dans le cas précédent, la lésion intestinale avait-elle eu le temps de se résoudre avant l’ulcération. — Un dernier enfant succombe au vingt-huitième jour d’une fièvre typhoïde avec taches rosées nombreuses. L’intestin, examiné avec soin, ne présente ni ulcération, ni cicatrice, ni aucune trace d’inflammation; la muqueuse est blanche dans toute son étendue, et nullement ramollie; les plaques de Peyer sont saines; une seule, près de la valvule iléo-cæcale, offre, cà l’une de ses extrémités, un peu de rougeur. Faut-il admettre qu’il n’y a pas eu de lésion ou que l’inflammation des plaques a eu le temps de se résoudre entièrement en vingt-huit jours?

En somme, nous n’avons pas la preuve absolue que la lésion intestinale puisse manquer, mais rien ne prouve le contraire; peut-être aurionsnous plutôt lieu de croire qu’il peut exister des dothiénentéries sans lésion intestinale. Ce qu’il faut remarquer cependant, c’est que, en l’absence de lésions des follicules agminés, les follicules solitaires peuvent être éprouvés violemment.

Lésions des follicules isolés. — Ces glandes sont toujours atteintes à différents degrés, grosses, plus ou moins rouges, ramollies ou ulcérées ou contenant un bourbillon jaune mortifié. Ordinairement, leur lésion est moins accentuée que celle des plaques ; quelquefois elle manque. Nous l’avons trouvée absente chez trois malades morts au seizième, au vingthuitième et au trentième jour. Quelquefois leur lésion est très violente et surpasse de beaucoup celle des plaques.

En comparant ces remarques à celles que nous venons de faire au sujet des follicules agminés, il nous paraît soutenable que, dans certaines fièvres typhoïdes, la lésion peut manquer soit dans les follicules agminés, soit dans les follicules clos. Mais il n’est pas prouvé qu’elle puisse manquer à la fois dans ces deux ordres de follicules.

Ganglions mésentériques. — Les altérations des ganglions mésentériques ont, dans la fièvre typhoïde de l’enfance, une importance d’autant plus grande, que des lésions des plaques de Peyer, ressemblant beaucoup à celles que nous venons de décrire, se rencontrent dans une forme particulière d’entérite (voy. Généralités sur les affections gastro-intestinales, t. II, p. 327); mais dans ce cas les ganglions mésentériques soni sains. L’inflammation des ganglions accompagne celle des plaques, et lorsque celle-ci se termine par résolution, les ganglions reprennent leur grosseur ordinaire. Chez tous les malades dont les plaques sont

enflammées, les ganglions mésentériques forment des agglomérations plus ou moins considérables. Isolés, ils varient du volume d’un haricot à celui d’un œuf de pigeon, et même d’un petit œuf de poule; réunis, ils forment des masses beaucoup plus amples; les plus malades avoisinent la valvule. Ils sont rouges ou gris rougeâtre; leur tissu est très injecté, et le péritoine qui les recouvre participe quelquefois de cette coloration. A la coupe ils sont mous, rouges, pénôlrables au doigt, rarement diftluents. Dans des cas exceptionnels ils semblent pouvoir suppurer. Quand les plaques enflammées viennent à résolution, les ganglions retournent graduellement à l’état normal ; ils restent encore un certain temps, quelques-uns petits, rouges et violacés, d’autres très pâles, d’autres plus volumineux, flasques et gorgés de sérosité. L’inflammation des ganglions mésentériques est encore très marquée chez les sujets dont l’autopsie révèle des ulcérations intestinales; la rougeur et l’infiltration sont les caractères qui persistent le plus longtemps, la tuméfaction cède plus rapidement. Il n’y a pas toujours de rapport entre le développement de l’adénite et le nombre des ulcérations. Nous avons trouvé des ganglions petits, gris ou rosés, parfois violacés, de bonne consistance, chez des enfants morts du trente et unième au cinquante-deuxième jour, avec des ulcérations assez étendues. Les ganglions sont sains chez les sujets dont les plaques sont cicatrisées.

Lésions des autres organes. ■ — Les lésions des plaques et des follicules, réunies à celles des ganglions, appartiennent en propre à la fièvre typhoïde, et sont à cette maladie ce que l’éruption cutanée est à la variole. Mais il arrive fréquemment, dans le cas surtout où la maladie a été grave et prolongée, que l’on constate d’autres altérations, qui, sans être des complications proprement dites, relèvent de l’infection ou de la dénutrition et portent sur un grand nombre d’organes.

Rate. — Les lésions de la rate ne sont pas constantes. Chez certains malades ayant succombé les vingtième et vingt et unième jours, nous avons trouvé la rate, sous le rapport du volume, de la couleur et de la consistance, parfaitement saine; et comme d’autre part, pendant la vie, nous n’avions pas constaté la tuméfaction de cet organe, il est évident que cette lésion a manqué. Dans d’autres cas, et à une époque plus avancée, nous avons aussi noté l’intégrité du tissu de la rate. L’altération de cet organe, quand elle existe, porte principalement sur l’augmentation de son volume qui peut être doublé, quintuplé même dans sa capsule distendue, et sur le ramollissement de son tissu, parfois porté jusqu'à la diffluence. On a relevé des lésions beaucoup plus rares : épanchements sanguins dans le parenchyme de l’organe.

FIÉVKE TYPHOÏDE

Somme toute, les lésions de la rate, comme celles des ganglions, sont généralement très accusées dans l’enfance.

Foie , reins. — Ces glandes sont presque toujours atteintes d’une inflammation parenchymateuse, ainsi qu’il arrive dans toutes les maladies fébriles infectieuses.

Muscles, cœur . — Ils subissent parfois la dégénérescence graisseuse ou cireuse; ce sont surtout les muscles des parois abdominales, certains muscles des membres inférieurs. Le cœur lui-même n’échappe pas, dans certains cas, à cette altération de ses fibres.

Pharynx , œsophage , estomac. — Les follicules clos de la partie inférieure du pharynx et ceux de l’œsophage peuvent se tuméfier et s’ulcérer; la lésion est analogue à celle de l’intestin; elle a été notée fort rarement, d’ailleurs, dans l’estomac.

Larynx. — Outre un catarrhe superficiel, prolongement de celui de la trachée et des bronches, la muqueuse du larynx porte parfois des ulcérations au niveau de l’épiglotte, des ligaments aryténo-épiglottiques, des aryténoïdes; il peut en résulter des périchondrites et de l’œdème glottique. Elles coïncident avec celles du pharynx et de l’œsophage.

Règle générale, toutes ces ulcérations sont infiniment moins fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, et l’on peut conclure, étant donnés la rareté des ulcérations typhoïdes en dehors du tube digestif, leur peu de fréquence, et leur petit nombre dans cet appareil, — l’intestin excepté, — que dans l'enfance la fièvre typhoïde a beaucoup moins de tendance qu’à une époque plus avancée de la vie à déterminer des ulcérations.

Sang. — Il est presque toujours très liquide, diffluent, d’un rouge vineux et imbibe fortement la membrane interne des artères, l’endocarde et les valvules. Lorsqu’il existait des caillots, ils étaient volumineux, noirâtres et mous.

Centres nerveux. — La pie-mère est assez vivement injectée chez les sujets qui succombent du septième au vingt et unième jour. Le tissu sousarachnoïdien est souvent aussi le siège d’une suffusion séreuse assez abondante. Il n’est pas très rare que les méninges adhèrent par places à la substance cérébrale, et que la substance grise des circonvolutions offre une certaine injection. Les ventricules 11e contiennent presque jamais une notable quantité de sérosité.

Les altérations des autres organes seront étudiées avec les complications .

Bactériologie. — Le bacille typhique, découvert par Ebertli, se trouve presque constamment dans les plaques de Peyer, dans les ganglions mésentériques, dans la rate; sa présence n’est pas aussi constante dans les autres organes; on ne l’a pas encore trouvé dans le sang.

SYM PTOMES

Les symptômes de la lièvre typhoïde, chez l’enfant comme chez l’adulte, consistent dans un trouble plus ou moins prononcé de tous les appareils de la vie organique et de la vie de relation. Les systèmes nerveux, digestif, circulatoire, respiratoire, donnent des signes de souffrance. Cependant les symptômes fournis par l’appareil digestif doivent, en premier lieu, attirer notre attention, par leur nombre, leur importance et leur durée.

I. Fonctions digestives. — 1° Selles. — Parmi les symptômes que fournit cet appareil, la diarrhée tient le premier rang. Il ne faut pas croire toutefois que son existence soit constante au début; dans bien des cas, au contraire, la constipation existe à cette époque, et subsiste plusieurs jours. Habituellement alors, un purgatif léger la dissipe et la diarrhée arrive. D’une manière générale, quel que soit, au début, l’état des voies digestives, la diarrhée spontanée ou provoquée finit toujours par s’établir à une époque plus ou moins avancée, du deuxième au douzième jour. Une fois établie, elle se maintient pendant toute la maladie, et varie beaucoup d’abondance.

Chez les enfants qui guérissent, les selles sont le plus souvent volontaires; pourvu qu’ils ne soient pas très jeunes, ils demandent le bassin, et même, dans des cas assez graves, malgré leur grande faiblesse, ils cherchent à sortir de leur lit pour s’exonérer. Nous n’avons jamais vu de selles involontaires dès le premier jour; ce n’est guère qu’à partir du quatrième ou du cinquième, et généralement à une époque bien plus éloignée, qu’elles le deviennent.

Mais il peut arriver que la constipation s’étende à tout le cours de la maladie ; nous en avons plusieurs exemples. Et si les autres symptômes ne sont pas absolument probants, cette constipation peut imprimer quelque hésitation au diagnostic.

2° Les vomissements existent chez la moiLié des malades environ. Us se montrent ordinairement au début, du premier au huitième jour, très rarement à une époque plus éloignée, d’ordinaire dans les trois premiers; en général ils sont peu nombreux. Nous les avons cependant vus se répéter avec une grande fréquence, et avec la spontanéité des vomissements de la méningite, chez des enfants de quatre à cinq ans, morts le neuvième ou le dixième jour. Les vomissements ont lieu surtout chez les sujets constipés au début : il est important de tenir compte de cette coïncidence, qui dans certains cas peut jeter du doute sur le diagnostic. C’est souvent, non toujours, dans les cas graves qu’on les observe.

FIEVRE TYPHOÏDE

Ce symptôme a été très inquiétant chez quelques malades que nous avons vus en ville. Nous citerons en particulier un jeune garçon de quatre ans qui, au huitième jour, fut pris de vomissements continus accompagnés de selles involontaires, d’une altération profonde des traits, et d’une telle prostration que nous craignîmes de le perdre. Chez un autre garçon de neuf ans, atteint d’une fièvre typhoïde ataxo-adynamique des plus graves, les vomissements ont été très fréquents pendant près de dix-huit jours; ils se reproduisirent avec la plus grande ténacité, et nous firent redouter de ne pouvoir alimenter à temps notre jeune malade.

3° Les douleurs abdominales accompagnent communément la diarrhée, et, quand celle-ci appartient au début, elles apparaissent volontiers à . cette époque; cependant la règle n'est pas invariable, et nous avons observé des douleurs de ventre, avec de la constipation, comme avec des selles naturelles. Il n’est pas toujours facile de les mettre en évidence : les enfants très jeunes, par exemple, ne s’en plaignent pas spontanément, et la pression de l’abdomen ne renseigne pas plus sûrement, car ils poussent des cris aigus, quelle que soit la partie du corps que l’on louche. Dans la grande majorité des cas, ces douleurs sont fugaces et durent quatre à cinq jours au plus. D’ordinaire peu vives, nous les avons vues, dans quelques cas rares, être très intenses, entre autres chez un enfant de onze ans qui mourut le vingt et unième jour, la fièvre typhoïde étant compliquée d’une entérite très grave. Nous reviendrons • sur la douleur abdominale en parlant des complications. Bien rarement nous avons pu constater le point de l’abdomen par où elle débute lorsqu’elle existe dès les premiers jours, les renseignements des parents ne t pouvant nous éclairer à cet égard. Une fois établie, elle peut être générale, mais plutôt partielle, limitée parfois à l’épigastre ou à l’ombilic,

I plus souvent à la fosse iliaque droite.

L’intensité de la douleur, dans quelques cas, est extrême et donne de sérieuses appréhensions de péritonite. Nous citerons en particulier le fait suivant :

Observation. — Un jeune garçon de onze ans, atteint d’une fièvre typhoïde de moyenne intensité à marche régulière, est tout à coup pris d’atroces douleurs de ventre occupant plus spécialement f épigastre; les selles sont supprimées, le visage est profondément altéré, il n’y a ni hoquets, ni vomissements, ni ballonnement exagéré du ventre. Pendant trente-six heures ces coliques se font sentir aussi vives, mais avec des intermittences ; au moment de la crise on ne peut maintenir l’enfant dans son lit, il échappe aux mains des personnes qui cherchent à le contenir et se roule par terre. La tête est libre.

toute La souffrance est concentrée dans l’abdomen. Après avoir épuisé les applications calmantes, nous eûmes, malgré notre répugnance pour ce genre de moyen, recours aux sangsues, qui enlevèrent la douleur.

4" Forme de l'abdomen. — Après l’apparition de la diarrhée et des douleurs abdominales, et à une époque variable, la configuration extérieure et la forme de l’abdomen se modifient par suite du météorisme; mais ce symptôme est loin d’être constant. Assez souvent, en effet, le ventre reste souple. Dans des cas beaucoup plus rares, et lorsque la maladie a offert un haut degré de gravité, on voit les parois abdominales se rétracter, se durcir; cependant, même dans des cas de cette espèce, le ventre ne prend pas la forme en bateau propre aux affections cérébrales. C’est presque -toujours du sixième au quatorzième jour que commence le ballonnement du ventre; rarement il subsiste tout le temps de la maladie; le plus souvent, au bout de cinq à huit jours, il a disparu. Dans quelques cas graves, le ballonnement existant depuis plusieurs jours, il s’était produit un amincissement des parois abdominales qui permettait d’apercevoir les circonvolutions intestinales bien dessinées sous la peau du ventre, presque transparente. Dans aucun cas nous n’avons trouvé le météorisme poussé au point de gêner l’action du diaphragme, et de s’opposer à l’accomplissement de la respiration.

5° Le gargouillement abdominal est un phénomène fugace, mais commun, et qui s’obtient, dans la majorité des cas, par la pression exercée au niveau de la fosse iliaque droite; dû au mélange des gaz et des liquides, il coïncide avec la diarrhée.

6°. Etat de la rate. — Nous avons vu, en traitant de l’anatomie patho- ! logique, que la tuméfaction de la rate n’est pas constante; on ne sera donc pas étonné que dans bon nombre de cas nous n’ayons pu la constater pendant la vie. Nos résultats diffèrent entièrement sous ce rapport de ceux de Taupin, qui, sur cent vingt et un malades, dit avoir observé cent neuf fois une augmentation considérable de la rate, et dans dix autres cas une tuméfaction moyenne. Déjà Rilliet dans sa thèse assurait que le grossissement de la rate avait été constaté dix-huit fois seulement sur soixante et un malades. Nos observations ultérieures n’ont fait que confirmer les premières. En somme, le développement de la rate est relativement rare dans la fièvre typhoïde de l’enfant. 11 faut se souvenir d’ailleurs que la distension de l’abdomen et la mobilité de l’organe faussent souvent les résultats de la percussion et de la palpation. La tuméfaction de la rate ne se montre guère que du septième au vingtième jour. Exceptionnellement, nous l’avons vue saillir dès le troi-

FIÈVRE TYPHON) ti

sième jour; et inversement, à une époque beaucoup plus avancée, le trente-deuxième et le quarantième jour. Dans ce dernier cas, il s’agissait d’une fièvre typhoïde à rechute. En général, la rate ne déborde les fausses côtes que de peu, et pour peu de temps; nous ne l’avons guère constatée, à l'hôpital, plus de cinq à dix jours de suite, et souvent moins longtemps encore. Nos observations de la ville confirment tous ces résultats.

7° Langue. — Dents. — Gencives. — Haleine. — L’état de la langue est très variable, aux différentes périodes de la maladie : quelquefois de couleur naturelle, ou légèrement blanche, molle et humide, ou plus blanche, moins humide, ou d’un rouge assez vif à la pointe et aux bords, ou couverte d’un enduit jaunâtre épais, elle reste humide pendant tout le temps de la maladie, surtout lorsque celle-ci est légère ou de courte durée, et même dans un petit nombre de cas où elle est grave et où la température se maintient plusieurs jours à 40°. La sécheresse, quand elle existe, ne se montre jamais avant le septième jour, souvent à partir de cette époque ou plus tard; alors la langue est sèche à la pointe, ou collante, rarement recouverte d’une croûte brunâtre plus ou moins épaisse. Dans des cas tout à fait exceptionnels, chez les enfants, on voit la langue grillée, brune, noire, ou fendillée; il est rare aussi que les dents soient couvertes de croûtes épaisses ou fuligineuses. Les gencives, comme dans toutes les maladies aiguës, sont plus ou moins boursouflées; souvent couvertes de petites plaques pultacées, rarement ulcérées superficiellement. La langue et les dents se dépouillent de leur enduit ou reprennent leur humidité normale au bout d’un temps variable, du quinzième au vingtième jour, rarement au trentième. C’est principalement dans les cas où les dents, la langue et les lèvres sont fuligineuses, qu’il y a de la fétidité de l’haleine, et d’autant plus prononcée que ces caractères sont plus tranchés; c’est une odeur sui generis toute spéciale. Les lèvres sont presque toujours sèches ou légèrement croûteuses.

8° Appétit. — Soif. — L’appétit est d’ordinaire perdu dès le début; en môme temps la soif augmente d’intensité, sans que sa vivacité soit jamais comparable à celle que nous avons observée dans certaines pneumonies. L’anorexie et la soif durent tout le temps de la maladie; cependant, il est des cas où l’appétit se fait sentir assez vif de cinq à quinze jours avant la guérison définitive.

9° Urines. — L’urine est rare, trouble, chargée de sels; dans les formes adynamiques il y a quelquefois soit de la rétention par paralysie de la vessie, soit de l’anurie; plus souvent il y a incontinence. Dans quelques cas, on note une légère albuminurie.

UARTHËZ ET SANNÉ. — 3° édit.