III

II. Système nerveux. — 1° Habitude extérieure. — Faciès. — Lorsqu’on approche d'un enfant atteint de fièvre typhoïde, on le voit en général couché sur le dos, rarement incliné sur le côté; il se remue, change fréquemment de position; il est inquiet dans son lit, surtout au voisinage du début; car plus tard, si la maladie est grave, il reste immobile, à moins d’être pris d’un délire agité. L’expression générale de la physionomie n’offre rien de constant pendant les premiers jours; lorsque la fièvre est assez intense, le visage est en général coloré, animé. Le faciès, comme au début de toutes les maladies aiguës, exprime ou l’inquiétude ou l’abattement; quand la maladie est grave, il est anxieux, agité, l’œil est inquiet. Avec les progrès de la maladie, les yeux sont cernés, les narines sèches ou pulvérulentes, les lèvres sèches; la face, peu colorée, dénote 1’ahattement dans les cas légers, la stupeur dans les cas graves. A une époque encore plus avancée, la stupeur disparaît pour faire place à cette expression de contentement, à cet air de gaieté avant-coureur certain du rétablissement de la santé.

Le faciès est peut-être de tous les symptômes celui auquel le praticien doit, en matière de pronostic, attacher le plus d’importance. Le premier sourire, ou même la première nuance de sourire que l’on voit poindre au milieu de symptômes encore très alarmants, est de grande valeur. Mais pour que ce symptôme tienne ce qu’il promet, l’espoir de la guérison, il faut qu’il soit spontané et non provoqué, gracieux et non sardonique, habituel et non accidentel. Si le premier sourire marque le début de la convalescence, le sourire franc, et surtout le rire, sont le signe que le malade a échappé à tout danger ; on dirait même qu’il en est conscient et que son visage reflète ce sentiment de joie reconnaissante, que l’on ne retrouve jamais aussi expressif dans la convalescence des autres maladies aiguës.

2° L’état des forces peut souvent se juger sur le faciès : quand celui-ci exprime un profond abattement, on peut être à peu près sûr que les forces sont très déprimées. Du reste, il n’est pas toujours facile de mettre en évidence la perte des forces, et surtout de la mesurer. Cependant elle est généralement plus ou moins accusée dès le début; d’habitude les enfants s’alitent au cours de la première semaine; bien rarement ils viennent à pied à l’hôpital. Comme exception nous citerons le typhus ambulatorius, ainsi nommé parce que les malades ne cessent de marcher, d’aller et venir non seulement dans la chambre, mais encore au dehors, au plus fort même de la maladie. La dépression des forces ; augmente avec la maladie, et la suit dans tout son cours; puis à l’époque de la convalescence on voit les jeunes malades enforcir peu à peu; quel-

FIÈVRE TYPHOÏDE

quefois môme cela se fait presque subitement, et Ton est fort étonné de les trouver assis dans leur lit, alors que la veille ils paraissaient dans une prostration assez grande.

3° Céphalalgie. — Vertiges, etc. — Les symptômes que nous venons de passer en revue sont tous faciles à reconnaître chez l’enfant. Il n’en va pas de même, à beaucoup près, des différents troubles sensoriels ou psychiques, à telles enseignes que, dans bon nombre de cas, il est impossible d’en spécifier l’existence. La céphalalgie et les vertiges sont de ce nombre, ils se montrent d’autant plus obscurs que les malades sont plus jeunes; c’est à peine si les sourcils froncés, les yeux à demi fermés, la main portée à la tête, la crainte de la lumière et du bruit, font soupçonner la première; elle n’en demeure pas moins, fort souvent, impossible cù constater. Lorsqu’elle existe, elle est le partage du début; sa durée est en général courte : elle disparaît du septième au dixième jour; exceptionnellement, nous l’avons vue durer dix-sept jours. Elle n’offre que rarement une très grande violence, — particularité importante à connaître pour le diagnostic des affections cérébrales, — et occupe d’ordinaire la région frontale.

Quant aux vertiges, les enfants les plus jeunes sont hors d’état d’exprimer leurs sensations; les plus âgés même ne comprennent souvent pas la question qu’on leur pose à cet égard. Dans les rares circonstances où nous avons pu, d’une manière certaine, déceler ces vertiges, ils se sont produits très rarement le premier jour, peut-être faute de renseignements; c’est du huitième au douzième que nous les avons observés d’ordinaire.

4° Délire. — Agitation. — Ce que nous avons dit de la difficulté à reconnaître la céphalalgie est applicable aux autres troubles cérébraux de même ordre. Chez les tout jeunes enfants, le véritable délire n’existe pas; il est remplacé par de l’anxiété, de l’agitation, des cris aigus sans cause, etc.

Dans les formes très légères, les accidents cérébraux manquent entièrement : on ne voit se produire ni délire, ni somnolence exagérée, ni cris aigus. Mais à part cela, ils se retrouvent dans la grande majorité des cas, sont variables d’intensité et se montrent à différentes époques de la maladie.

Le délire est très rare au début; il se manifeste en général du septième au quinzième jour. Il a lieu plus souvent la nuit que le jour; il est d’ordinaire précédé d’agitation ou de rêvasseries nocturnes. Sa durée est inconstante; elle dépasse rarement quinze jours. Chez un enfant de huit ans qu’on avait traité par les émissions sanguines, il dura très longtemps

par delà le vingt-cinquième jour; il disparut seulement à l’époque où l’on commença de nourrir le jeune malade. Le délire n’est, en somme, très intense que dans les cas graves; bien rarement il commande l’emploi de la camisole. Il est d’observation qu’il a diminué d’intensité et de durée depuis l’abandon du traitement par la diète rigoureuse et par les antiphlogistiques.

Il revêt d’ailleurs les formes les plus diverses : délire tranquille; délire loquace; délire ambulatoire, qui fait sortir les malades de leur lit, pour se promener dans les salles, pour jouer, ou pour se coucher avec leurs camarades endormis; délire violent, qui exige leur contention par des personnes robustes ou par la camisole. Tantôt les malades répondent aux questions qu’on leur adresse, tantôt ils n’y prennent garde; ailleurs, c’est un subdelirium tranquille pendant lequel, immobiles dans le décubitus dorsal, ils parlent à voix basse et continuellement; vient-on à les interrompre, ils regardent autour d’eux d’un air étonné, et finissent par répondre après quelque hésitation.

5° Somnolence. — Souvent le délire est remplacé par de la somnolence, puis il reparaît pour disparaître de nouveau. Ce symptôme, non plus que le délire, n’est un phénomène commun au début de la maladie. Il alterne ou coïncide avec le délire, succède à l’agitation, et rarement se montre à une époque avancée sans avoir été précédé d’autres symptômes nerveux. Il est facile d’arracher les enfants à leur somnolence en les excitant un peu fortement ; alors ils poussent des cris ou font entendre des grognements sourds, et retombent dans leur assoupissement. Rarement le coma est aussi prononcé que celui de l’adulte. Lorsque la somnolence est très marquée, la parole est fort embarrassée.

Il est une observation que nous avons été souvent à même de faire, et qui s’applique spécialement à l’enfance; c’est que pour apprécier en connaissance de cause ce que valent les symptômes nerveux au double point de vue du diagnostic et du pronostic, il importe de connaître à fond les habitudes, le caractère et même l'éducation du malade. Un enfant capricieux, irritable, mal élevé, fournit quelquefois une réaction nerveuse beaucoup plus inquiétante en apparence qu’en réalité; et si l’on ne lient compte de ces circonstances, on s’expose à commettre une grosse erreur de diagnostic ou de pronostic. Nous nous sommes trop souvent laissé prendre à ces dehors pour ne pas mettre en garde le lecteur.

6° Troubles de la motilité. — La céphalalgie, le délire et la somnolence sont de tous les symptômes nerveux les plus communs; les troubles de la motilité sont bien plus rares. Ils appartiennent presque exclu-

FIEVRE TYPHOÏDE

sivement aux cas graves : ce sont la carphologie, les soubresauts de tendons, la contracture des extrémités, la roideur du tronc et les convulsions. Tous sont phénomènes graves. Les deux premiers, sans être toujours mortels, s’observent en général chez des enfants qui succombent du cinquième au quatorzième jour. La contracture des extrémités est exceptionnelle. La roideur du tronc est un symptôme rare, mais de la plus haute gravité ; dans tous les cas les enfants ont succombé ; elle survient à une époque assez voisine de la mort. Les convulsions sont encore plus rares que la roideur du tronc; elles apparaissent ordinairement assez loin dans la maladie comme phénomène ultime, et sont l’indice d’une complication méningée. Plus tôt, elles ne sont pas forcément mortelles. Les deux faits suivants montrent assez exactement leur façon d’être.

Le premier concerne une petite fille de quatorze mois qui, au vingttroisième jour d’une fièvre typhoïde grave, mais non ataxique, fut prise d’une attaque d’éclampsie. Cette complication, survenue à une époque où la maladie paraissait céder, fut précédée d’irritabilité, d’agitation, de suppression des selles et des urines. Les attaques éclamptiques se répétèrent fréquemment et furent suivies d’assoupissement, de strabisme, de contracture et plus tard de résolution générale. Cet étal cérébral dura trois jours, et se termina par la mort. A l’autopsie nous constatâmes un épanchement séro-sanguinolent arachnoïdien et sous-arachnoïdien.

L’autre se rapporte à un enfant de dix ans chez lequel, au onzième jour d’une fièvre typhoïde d’apparence bénigne, il survint tout à coup du délire, puis du coma, puis des convulsions, d’abord limitées à la face et bientôt générales, suivies plus tard de tremblement des membres, d’une légère déviation de la commissure labiale droite, de rétraction du ventre et de constipation. Les convulsions se renouvelèrent le jour de la mort, qui a lieu le dix-septième jour. A l’autopsie, congestion générale légère.

Nous signalerons ici des accidents choréiformes remarqués par nous à la suite d’une fièvre typhoïde ataxique grave. On trouve un fait analogue inséré dans le Journal de Vandermonde (1759, t. X, p. 129) : il s’agit d’une fille de huit' ans, atteinte, dit l’auteur, d’une fièvre continue putride; le douzième jour, il survint des accidents choréiques, la parole et la vue se perdirent; au bout de huit jours ces phénomènes avaient disparu. D’autres observateurs les ont mentionnés depuis.

7° Symptômes spinaux. — Il est des enfants qui se plaignent de douleurs, bonnes pour induire en erreur par leur siège, par leur intensité ou par l'époque de leur apparition. C’est pendant les prodromes de la fièvre, ou pendant les quatre ou cinq premiers jours de la maladie confirmée, que l’on en constate la venue. Leur durée dépasse rarement le premier

septénaire. Chez les uns, c’est un point de côté simulant la névralgie intercostale ou la douleur de la pleurésie. Chez le plus grand nombre, la douleur occupe les côtés et la partie postérieure du cou, comme dans la névralgie cervicale ou le torticolis. En y regardant de plus près, on s’aperçoit que cette douleur esL liée à une rachialgie cervicale; elle s’accompagne de roideur du cou, et s’exaspère par les mouvements et par la pression sur les apophyes épineuses et sur les gouttières vertébrales. Passagère et peu intense dans la plupart des cas, cette douleur a été quelquefois assez vive pour attirer l’attention à l’exclusion de tout autre symptôme. Il en fut ainsi, entre autres cas, chez un garçon de quatre ans, dont la maladie débuta comme un catarrhe pharvngo-broncliique. La douleur éclata le troisième jour, elle fut très violente surtout dans les moments d’exacerbation de la fièvre; alors l’enfant jetait des cris perçants, conservait la tête droite et immobile, ne voulait à aucun prix qu’on lui fit exécuter le moindre mouvement : cette douleur se maintient de la sorte pendant la presque totalité de la maladie, c’est-àdire pendant une quinzaine de jours. Elle occupe si bien le premier rang, durant les huit premiers jours, que le diagnostic ne put être fixé qu’au début du second septénaire, par suite de l’apparition des taches lenticulaires et de la persistance de la diarrhée; elle se dissipa insensiblement et disparut sans laisser aucune trace.

La rachialgie dorsale et lombaire n’est pas rare, elle offre les mêmes caractères et peut aller jusqu’à l’opisthotonos. Souvent, outre ses irradiations sur les parties latérales du tronc, elle en envoie dans les membres supérieurs et inférieurs, le long des gros troncs nerveux; la pression les y décèle. L’hyperesthésie cutanée n’y est pas rare.

Les accidents spinaux constituent, dans leur ensemble, la forme spinale de la fièvre typhoïde dont Fritz a donné la description et montré la fréquence chez l’enfant. Ils n’affectent, pas dans leur apparition la régularité qui leur est propre dans la méningite tuberculeuse; presque toujours ils demeurent au second plan ou y descendent promptement, et se confondent avec les autres accidents typhoïdes.

III. Organes des sens. — Les troubles fonctionnels des organes des sens sont rares ou difficiles à constater. Nous n’avons rien à dire du goût et de l’odorat. L’ouïe, au contraire, offre plusieurs symptômes : les bourdonnements d'oreilles , que l’on constate bien rarement d’une manière certaine; la surdité , qui est un peu plus fréquente : elle survient, en général, du neuvième au vingt-sixième jour; le plus souvent elle coïncide avec une otite, d’autres fois elle en est indépendante. La diminution de la sensibilité cutanée est un phénomène extrêmement rare et

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qui appartient aux formes les plus graves. Les troubles de la vue sont, comme les vertiges, très malaisés à reconnaître. Rarement nous avons vu la dilatation des pupilles; plus rarement encore, et toujours dans des cas graves, leur contracture : ce symptôme s'est présenté, soit à une époque voisine de la mort, soit, quand la terminaison a été heureuse, à une époque assez avancée de la maladie. Quelquefois il se produit des symptômes congestifs du côté de l’œil.

Éruptions cutanées. — Taches. — Sudamina. — La fièvre typhoïde se rapproche des fièvres éruptives par la tendance de la peau à se couvrir partiellement de certaines éruptions, et par les congestions sanguines qui se font sur quelques muqueuses. Chacun sait l’importance diagnostique des taches rosées lenticulaires et des sudamina.

L’éruption des taches présente chez l’enfant sensiblement les mômes caractères que chez l’adulte; ce sont des papules arrondies, aplaties, disparaissant par la pression. Quelquefois, elles s’acuminent par places, au point de prendre l’apparence vésiculeuse. Plus souvent elles sont plates, ne formant qu’une simple tache, à peine marquée, et restant de nature douteuse, soit au début, soit pendant toute la maladie. Et pourtant, dans ce cas môme, elles demeurent encore utiles au diagnostic, car ces taches douteuses ont été constatées dans des cas où l’autopsie démontre la réalité de la fièvre typhoïde.

On les observe principalement sur l’abdomen, la poitrine et la partie supérieure des cuisses. Par exception, elles se peuvent montrer au dos, au cou, au visage, à la partie interne des cuisses et des membres supérieurs.

L’éruption commence d’ordinaire du sixième au douzième jour. Mais elle peut se manifester avant ou après cette époque, comme il appert du tableau suivant auquel ont contribué 223 de nos malades.

Date.

4° jour

Nombre de

fi —

Gu —

IG

17®, 19°, 20° jour 6 —

29® jour 1 —

M. Cadet de Gassicourt en a vu au quarantième jour. Tardives, les taches peuvent naître non seulement au plein de la maladie, mais dans sa période décroissante, quelquefois plus loin encore, au cours d’une rechute alors qu’elles avaient manqué à la maladie première.

La durée de l’éruption, quelquefois très courte, — deux, trois, quatre jours, — est en général de sept à huit jours, quelquefois plus. Celle de chaque tache est d’un à trois jours. Le ventre est, en général, le lieu de la première apparition; quelquefois cependant, nous avons vu le début se faire par la partie supérieure du corps. Ordinairement les taches ne se montrent d’abord qu’en petit nombre, — une, deux ou trois, — et vont , en augmentant les jours suivants. D’autres fois, il se fait comme des poussées successives séparées par des intervalles de plusieurs jours.

Dans la très grande majorité des cas, les taches sont en petit nombre — de une à six à la fois — et bien isolées. Cette observation, que nous avions faite dès l’année 1840, a été confirmée depuis. Il est tels cas où nous n’avons noté qu’une seule tache dans toute la durée de la maladie. Rarement il y a de dix à vingt taches; dans des cas tout à fait exceptionnels, l’éruption est tellement abondante qu’elle couvre toute la surface du corps et simule une fièvre éruptive. Nous avions déjà rapporté, dans la thèse de Rilliet, un fait de cette espèce. On y voyait, sur toute la partie antérieure du tronc, une éruption de taches rosées, pâles, à peine saillantes, confluentes en quelques points, le plus souvent isolées; nous en avons publié un exemple analogue dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales. Taupin en a observé trois semblables. Nous en avons rencontré d’autres depuis, un notamment où, pendant toute une journée, l’éruption typhoïde fut prise pour une rougeole.

Les taches rosées, lenticulaires, ne sont pas constantes dans la fièvre typhoïde. Nous l’avions déjà dit, et les faits nouveaux que nous avons recueillis, nous montrent qu’elles font défaut à peu près dans la proportion de 6 à 7 p. 100. En outre, si les taches existent dans d’autres affections qui ne sont pas des fièvres typhoïdes, comme l’entérite grave des tout jeunes enfants et la tuberculose aiguë à forme typhoïde, elles y sont rares et assez mal caractérisées, si tant est que leur présence en pareil cas soit un point de fait.

Somme toute, les taches rosées lenticulaires n’ont pas une valeur diagnostique absolue, pathognomonique. Leur absence, en effet, ne prouve pas la non-existence de la fièvre typhoïde. Par contre, leur présence est un signe à peu près certain, autant que l’éruption pour la variole, la rougeole et la scarlatine.

L’abondance de l’éruption est-elle en rapport avec l’intensité de la

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maladie? Nous étions arrivés autrefois «à cette opinion, que d’ordinaire, dans les cas très graves, les taches étaient peu nombreuses, et môme qu’elles manquaient assez souvent, tandis que dans les cas légers ou de moyenne gravité, l’éruption était à la fois plus constante et plus abondante. D’autres auteurs ont émis des opinions opposées. Nos observations ultérieures nous ont conduits à penser que la vérité n’est dans aucune de ces deux manières de voir, et qu’une éruption abondante coïncide fort bien avec une maladie bénigne et réciproquement. D’où nous inférons que le nombre des taches est de nulle valeur pronostique.

Les sudamina apparaissent, en bonne règle, un peu plus tard que les taches, deux fois seulement nous les avons observés le cinquième jour, une fois le sixième et le septième; dans tous les autres cas, du huitième au vingtième, rarement passé cette époque. A l’inverse des taches, les sudamina sont très nombreux, et, en général, d’autant plus que l’époque de leur apparition est plus tardive; leur durée n’est pas longue; dans quelques cas cependant nous avons vu des éruptions successives et abondantes se produire pendant vingt jours consécutifs. D’habitude, les sudamina siègent sur les côtés du cou; lorsqu’ils sont abondants et confluents, ils occupent la peau du ventre. Nous verrons en parlant du traitement que la médication n’est pas étrangère à leur production.

IV. Appareil circulatoire. — Epistaxis. — Si commune chez l’adulte, en tant que phénomène initial, elle est beaucoup plus rare dans l’enfance et n’y possède aucune valeur diagnostique, en raison de la facilité des enfants des deux sexes à saigner du nez à tout propos, surtout aux approches de la puberté. Par contre, elle est assez commune à une époque plus avancée de la maladie, — du neuvième au vingt-troisième jour. — Quelquefois elle est unique, quelquefois elle se répète; nous l’avons vue revenir pendant six jours, neuf même. Elle est peu intense, et ne constitue jamais, sauf exception, un accident de quelque gravité. Toutefois, nous l'avons notée très copieuse et se renouvelant les dixième, douzième, quatorzième et vingt-deuxième jour de la maladie. Au fond, elle n’intéresse guère le diagnostic, mais le pronostic, qu’elle peut compromettre par son abondance et son recommencement.

V. Appareil respiratoire. — La respiration s’accélère lorsque la bronchite devient intense. Mais en dehors de là, deux points sont importants à connaître. Le premier, c’est qu’il survient parfois dans les cas graves, et près du début, une dyspnée considérable, que ne motive aucune lésion de l’appareil respiratoire. C’est la dyspnée nerveuse des fièvres ataxiques, phénomène très alarmant. Le second, c’est que la respiration devient, en certaines circonstances, inégale, suspicieuse, et cela

précisément en même temps que se manifestent d’autres symptômes trompeurs, tels que ralentissement et irrégularité du pouls, bâillements, changement de coloration du visage, cris aigus sans cause. Pour exceptionnelle que soit cette particularité, il importe d’en être prévenu, car nous avons vu commettre et avons commis nous-mêmes, de son fait, des erreurs de diagnostic que sa connaissance nous eût épargnées.

Au début, il n’y a ni toux, ni signes stéthoscopiques anormaux, et cela peut, par exception, durer toute la maladie; mais, le plus souvent, à dater du cinquième jour, rarement plus tôt, quelquefois plus tard, — du dixième au quinzième jour, — la toux apparaît, suivie, quelques jours après, des signes de la bronchite sibilante. Cette bronchite, accompagnement presque obligé de la fièvre typhoïde, est un précieux élément de diagnostic; au delà de certaines limites, elle devient une complication fort grave dont nous aurons à reparler.

VI. Fièvre. — L’étude de la lièvre est l’un des points les plus importants dans l’histoire de la dothiénentérie. Nous examinerons d’abord la fièvre dans son ensemble, puis dans ses deux éléments, le pouls et la température. Presque toujours pendant les trois ou cinq premiers jours, et souvent pendant tout le premier septénaire, la fièvre est manifestement rémittente; généralement elle n’est pas précédée de frisson. Il n’est pas lin instant de la journée où l’on ne trouve le pouls plus fréquent qu’à l’état normal, et la chaleur un peu élevée dans les plis du cou ou dans la paume de la main; mais à certains moments du jour, tous ces phénomènes prennent un grand degré de vivacité : le visage se colore, le pouls s’élève, la peau s’échauffe, le thermomètre monte ; puis arrive une nouvelle rémission suivie d’une exacerbation nouvelle. La recrudescence fébrile est surtout marquée au milieu du jour et le soir; parfois elle se place dans la matinée; sa durée peut ne pas dépasser une heure; ordinairement elle est de plusieurs heures. Dans l’intervalle des redoublements, l’enfant est encore assez bien, à^cette époque de la maladie, pour aller et venir, et s’il ne joue plus avec son entrain habituel, il s’occupe encore des objets qui l’entourent. Du troisième au septième jour, la fièvre devient continue, mais en conservant toujours son exacerbation quotidienne, et elle continue ainsi jusqu’au moment de la défervescence ou de la mort, soit qu’elle évolue naturellement, soit que quelque complication vienne l’augmenter ou la relever. Plus la lièvre est intense et continue dans les environs du début, plus on doit redouter, en règle générale, une maladie grave. La chaleur de la peau est habituellement très vive et sèche, surtout dans les cas graves.

Pouls. — Le pouls varie dans sa fréquence, au gré de l’âge du malade

FIEVUE TYPHOÏDE

et de la gravité de la maladie; il frappe de 100 à 140 pulsations chez les enfants les plus âgés, et de 160 à 180 chez les plus jeunes. En raison de l’abaissement de la tension artérielle, commune dans la fièvre typhoïde, il est habituellement mou, dépressible, assez souvent dicrote, quelquefois irrégulier. A une époque plus ou moins avancée, et surtout dans les cas les plus graves, il devient petit, filant, difficile à compter, irrégulier; quelquefois, il est, comme dans la méningite, remarquablement vibrant. Ailleurs, il présente en môme temps du ralentissement et de l’irrégularité. C’est dans certaines formes ataxiques que se rencontre volontiers le pouls irrégulier et ralenti; et, plusieurs fois, sans la présence d’autres symptômes, — diarrhée, langue et lèvres sèches, marche de la température, — propres à nous confirmer dans notre diagnostic, nous aurions craint, tant ce phénomène était accusé, de nous être trompés sur la véritable nature de la maladie. D’autres circonstances voient naître aussi cette môme anomalie du pouls; tel est le moment de la défervescence, le malade étant affaibli, anémié par une longue maladie; la longueur de la maladie n’est même pas nécessaire, car dans un cas cité par M. Cadet de Gassicourt, elle apparut le vingt et unième jour. Produite dans ces conditions, elle n’implique aucune gravité du pronostic, ce qui exclut de sa genèse la dégénérescence du myocarde; il est plus vraisemblable que les ganglions intra-cardiaques ou l’axe cérébro-spinal, plus ou moins anémiés, ne suffisent plus, les uns à exciter suffisamment les fibres musculaires du cœur, l’autre à en régler le rythme.

Température. — La sécheresse de la peau est très apparente pendant les deux premiers septénaires, et quelquefois pendant tout le cours de la maladie. Mais à partir du douzième au quinzième jour, on peut observer des sueurs. Dans certains cas où elles sont très abondantes, elles paraissent relever de la médication : sulfate de quinine, acide salicylique, antipyrine et autres antithermiques. D’autres fois, au contraire, selon la forme de la maladie ou selon l’épidémie régnante, nous avons pu constater de la moiteur ou des sueurs pendant la première semaine.

Nous allons maintenant étudier la marche de la température. C’est là un sujet qui a joué, durant ces dernières années, un rôle considérable dans l’histoire de la fièvre typhoïde; au point que, pour nombre d’auteurs, la courbe thermique est souverain juge en matière de diagnostic, de pronostic et de traitement. Nous allons rechercher ce qu’il y a de bien fondé dans cette assertion.

Commençons par dire que la température se comportant chez l’enfant à peu de chose près comme chez l’adulte, nous ne prétendons pas faire

un examen approfondi du sujet, mais en mettre en lumière les points saillants et particuliers.

Le tracé type établi par Wunderlich est connu de tous; en voici brièvement le dispositif. Il se décompose en trois parties qui constituent : 1° la période des oscillations ascendantes durant laquelle la température arrive graduellement à] son summum, au moyen d'exacerbations vespérales suivies de rémissions matinales, le tout ordonné de telle sorte que, chaque jour, la température du matin et celle du soir soient plus élevées que celles de la veille; ces oscillations sont courtes et forment dans leur ensemble comme une série d’échelons; la durée de cette phase est de cinq à six jours; 2° la période d’état ou des oscillations stationnaires; sa durée est de neuf à vingt-deux jours; elle comprend deux stades secondaires, de durée variable, l’un à courtes oscillations pivotant autour d’un point fixe qui représente le faîte de la température, l’autre à oscillations plus longues qui, tout en gardant sensiblement entre elles le même niveau, gravitent autoui d’un point fixe moins élevé; 3° la période des oscillations descendantes, 'affectant, lorsqu’elles sont régulières, la forme d’échelons comme dans la période ascendante, et arrangées de manière que la température de chaque matin et de chaque soir reste toujours inférieure à celle de la veille; elles arrivent ainsi à la température normale; quelquefois môme elles tombent plus bas; il n’est pas rare, par exemple, de les voir choir jusqu’à 36°; elles sont beaucoup plus longues que dans la période ascendante; la durée de cette période est, comme pour les autres, très inconstante. L’élévation toujours moindre de la température du malin, comparée à celle du soir, donne à l’ensemble de la courbe l’aspect d’une double série d’échelons montants et descendants.

Tel est le tracé modèle, idéal, de la fièvre typhoïde. S’il demeure dans sa physionomie générale l’expression de la réalité, on n’en saurait dire autant des détails; ils varient de mille façons dans leur particulier, sans que ces écarts représentent des anomalies et soient incompatibles avec la bénignité la plus parfaite de la maladie. Aussi bien la courbe thermique reflète l’irrégularité d’allure de la maladie elle-même, irrégularité qui contraste d’une manière frappante avec la régularité parfaite, apanage de la pneumonie et de la rougeole par exemple.

Les irrégularités en question peuvent porter sur chacune des trois parties de la courbe. Ainsi, dans la première période, la température, au lieu de monter par degrés égaux, peut procéder par bonds qui lui font gagner 40° et plus en deux ou trois jours; c’est ce qui arrive dans les formes à brusque début; la période d’état y est atteinte si prompte-

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ment, qu’elle peut passer pour acquise d’emblée clans certains cas où la température n’a pas été prise dès le début.

Une fois installée, cette seconde période se montre sous différents aspects. Sa division en deux stades secondaires manque parfois ou reste confuse. En outre, il se produit dans son cours un fait qu’il est important de connaître sous peine d’erreur dans le diagnostic, si les autres symptômes sont mal accusés, ou dans l’estimation de la durée de la maladie; c’est la défervescence incomplète et passagère signalée par Wunderlich sous le nom de défervescence du septième jour. Tout d’un coup, sans que rien dans l’état du malade ne le motive, la température tombe de 1 degré, 1 degré et demi, voire 2 degrés, puis remonte immédiatement à son ancien niveau ou à peu près. C’est ordinairement le malin du septième jour que se manifeste cette défervescence trompeuse, et alors elle établit une démarcation assez nette entre les deux premières périodes. Mais son apparition n’a rien d’absolu, on la voit aussi au sixième, au huitième jour; M. Cadet de Gassicourt l’a observée au onzième jour; alors elle fait comme une encoche dans la période d’état; au lieu du matin, elle peut choisir le soir.

La troisième période, avons-nous dit, descend par degrés longs et réguliers, elle correspond au mode habituel de défervescence dans la fièvre typhoïde, à la défervescence graduelle, par lysis. Mais cette défervescence, pour demeurer graduelle, ne reste pas toujours quotidienne ; au lieu que la température remonte chaque soir, elle baisse d’une façon constante, même le soir, un ou deux jours de -suite, puis se relève aussi continuement qu’elle avait descendu, pour redescendre de môme; au lieu des longues et nombreuses aiguilles qui figurent généralement celte période, on voit se produire comme deux ou trois dômes à pente douce. Ces irrégularités modifient peu le processus ordinaire de la maladie et l’aspect général de la courbe. Il en est une, beaucoup plus rare et très particulière, en ce sens qu’elle donne à la fièvre typhoïde un mode de terminaison tout à fait insolite, celui de la pneumonie franche par exemple. C’est la défervescence brusque, en vertu de laquelle la température fait, dans l’espace de vingt-quatre à quarante-huit heures, une chute de 2 et 3 degrés; M. Cadet de Gassicourt cite même un fait où elle tomba de 41° à 36°, soit de 5 degrés. Cette soudaine façon d’entrer en convalescence, absolument en dehors des habitudes de la fièvre typhoïde, est bien pour dérouter un observateur non prévenu. Nullement spéciale aux cas de courte durée, elle peut fort bien se produire après le vingt-cinquième jour, et l’on sait que la terminaison par lysis s’opère en mainte circonstance, avant celte époque.

Nous devons encore une mention à l’anomalie rjue Wunderlich a fait connaître sous le nom de stade amphibole; elle se montre généralement au début de la période descendante, quelquefois un peu avant, plus rarement pendant la période d’état, quelquefois au cours de la défervescence; sa durée est. de trois jours au minimum, elle peut en atteindre huit. Elle est, disons-nous, de trois jours au minimum; cela tient à ce qu’elle a pour essence même, l’assemblage de deux températures très élevées séparées par une température plus basse, d’où, pour le tracé qui en résulte, l’aspect d’une arcade déprimée par le milieu. Chacun des trois facteurs correspondant à peu près à un jour, le tracé lui-méme correspond à un intervalle de trois jours. M. Cadet de Gassicourt en signale une variante qu’il appelle stade en arcade; la dépression médiane y est remplacée par une ligne horizontale ou oblique. Dans une même courbe thermique, le stade amphibole peut être unique, mais il peut y en avoir plusieurs, — trois, quatre, — successifs ou disséminés. Quant à la signification qu’il convient d’attribuer à cette singularité thermique, elle paraît nulle, bien qu’on en ait fait l’apanage des cas graves. En réalité, on la rencontre dans les cas les plus bénins et relativement courts; son apparition ne se traduit par aucune aggravation momentanée de la maladie, et elle manque fort bien dans les cas graves.

Les irrégularités dont la revue vient d’être faite sont, comme on a pu s’en convaincre, de médiocre importance en ce qui concerne l’intensité de la maladie et la gravité du pronostic. Nous en dirons autant des anomalies de détail, c’est-à-dire des anomalies journalières, à moins qu’elles ne s’accusent avec une extrême violence; c’est en somme l’ensemble de la courbe qui doit dicter le jugement à porter sur la marche de la maladie. Ainsi le tracé demeure compatible avec l’idée de bénignité ou de guérison, si au milieu d’anomalies de détail accumulées, on peut démêler les grands traits généraux de la courbe, les deux stades secondaires de la période d’état, et la période de défervescence.

On s’abuserait d’ailleurs si l’on croyait que les fièvres typhoïdes graves, mortelles même, se distinguent par des irrégularités très accusées dans leur tracé, en exceptant bien entendu celles où la gravité est constituée par une complication inflammatoire, une complication thoracique, par exemple, auquel cas la courbe suit la fortune de la complication. Ma s quand le péril dépend des phénomènes ataxoadynamiques, le tracé n’est pas sensiblement modifié. Tel malade qui guérit après une fièvre typhoïde très grave ne présente qu’un tracé plus ou moins régulier, dont la lecture ne donnera aucune indication bien nette sur ce qui s’est passé. Tel autre guérira sans avoir inspiré

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de craintes sérieuses, malgré le tracé le plus insolite, le plus alarmant en apparence, avec des températures excessivement élevées, avec des températures égales le matin et le soir, et même inférieures le soir à celles du matin. Inversement la terminaison mortelle, à moins de complication pulmonaire, peut laisser au tracé ses oscillations régulières, ses températures relativement modérées, et ne trahir le dénouement que par Parrêt brusque, du neuvième au quinzième jour, en pleine effervescence.

Quand nous disons que les hautes températures n’ont pas en ellesmêmes une importance décisive, c’est que les enfants, et nous avons eu l'occasion de le faire remarquer plus d’une fois, supportent d’une manière étonnamment facile des températures funestes à l’adulte; ce n’est pas sans surprise que nous avons vu de jeunes sujets faire monter le thermomètre à 41°, o et y paraître absolument indifférents. D’autre part, l’hyperthermie dans la fièvre typhoïde n’est pas corrélative de l’ataxie; le délire apparaissant volontiers avec des températures relativement légères, vers 39°, et pouvant manquer absolument quand le thermomètre dépasse 40°. Ce n’est donc pas le fait même de l’élévation thermique et de la persistance de cette élévation qui est inquiétant, pourvu que les oscillations restent accentuées. Par contre, quand la température se maintient inflexiblement très élevée, les rémissions matinales et partant les oscillations étant milles ou insensibles, de manière que le tracé forme une sorte de plateau, la simple inspection de la courbe donne l’impression d’une maladie fort grave ou même d’une mort imminente. Mais, hâtons-nous de le dire, la réciproque n’est pas vraie, et la mort peut arriver à bref délai alors que le tracé n’offre rien d’anormal.

Nous venons de toucher en quelques mots à la question si passionnément discutée de l’hyperthermie dans la fièvre typhoïde, question dont les conséquences pratiques ont acquis une si haute portée. L’importance prépondérante accordée à l’hyperthermie a eu pour conséquence logique le traitement de la fièvre typhoïde par la méthode de Brand, c’est-à-dire par les bains froids. On doit à M. Peter d’avoir, en 1877, fait justice de cette conception erronée qui met dans l’hyperthermie le danger de la fièvre typhoïde, en reliant faussement deux facteurs indépendants, l’hyperthermie et l’ataxie. Ce que nous venons de dire nous dispense de revenir sur les preuves qu’il a excellemment fournies à l’appui de sa thèse, suivi d’ailleurs en cette voie par M. Ferrand dans un mémoire publié la même année. Nous reviendrons plus loin sur cette question, nous bornant à déclarer quant à présent que la saine clinique condamne absolument la pratique qui veut faire du thermomètre le seul juge compétent dans la matière.

Les données quelque peu contradictoires dont l’exposé précède, appellent des conclusions; en d’autres termes, le rôle de la thermométrie dans la fièvre typhoïde au triple point de vue diagnostique, pronostique et thérapeutique doit être nettement délimité et apprécié comme il suit. Les détails de la courbe ont peu de valeur; l’ensemble en a davantage, mais beaucoup moins qu’on ne l’a dit, et l’on s’exposerait, en prenant le tout au pied de la lettre, à commettre de graves erreurs dans le pronostic et dans le traitement. La gravité de la maladie n’est pas en rapport constant avec l’élévation thermique, et l’ataxie n’est pas la résultante directe de celle-ci. Il n’en va plus de même quand on envisage le diagnostic; ici, la courbe tbermique devient alors un guide précieux , unique parfois comme dans certaines fièvres typhoïdes larvées dont nous parlerons plus loin.

TABLEAU DE LA MALADIE — FORMES — MARCHE — DURÉE, etC.

La dothiénentérie ne se montre pas toujours avec les mêmes caractères cliniques; elle offre de nombreuses variétés de formes symptomatiques, de gravité, de durée, d’allure. Aucun de ses symptômes n’est constant ni absolument pathognomonique; beaucoup, à l’occasion, changent de caractère, prédominent ou s’atténuent, s’effacent même. De là les formes de la fièvre typhoïde, formes que les auteurs se sont plu à multiplier. Il nous a paru difficile de tracer un tableau net, précis et vrai de ces formes, parce que, dans la pratique, elles sont loin de se montrer toujours bien tranchées, et que, sur le même malade, on peut distinguer souvent plusieurs formes successives ou concomitantes. Effectivement, le principe sur lequel reposent ces divisions est multiple, il procède soit du mode de début, soit de la prédominance de certains symptômes; d’où les formes bilieuses, muqueuses, inflammatoires, ataxiques, adynamiques, ataxo-adynamiques, spinales, thoraciques, abdominales, péritonéales, arthritiques, etc. On voit jusqu’où peut entraîner l’abus de pareilles distinctions, uniquement fondées sur l’intensité de certains symptômes et de certaines déterminations faisant partie intégrante de la maladie, ou sur la venue de certaines complications. Ce sont des variétés cliniques que l’on crée ainsi, non des formes morbides. Nous préférons pour la commodité de la description, et surtout en vue du traitement, reconnaître trois variétés basées sur la gravité plus ou moins grande de la maladie : ce sont les formes légère, grave et très grave. Nous confessons volontiers que ces divisions, scientifiquement parlant, sont purement arbitraires, mais elles ont l’avantage

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de grouper les faits qui offrent de l’analogie. Elles nous permettront d’ailleurs de rencontrer, chemin faisant, les formes non moins arbitraires des auteurs. Nous réserverons toutefois une place à part, à certaines formes qui donnent à l'ensemble de la maladie une physionomie spéciale; telles sont les formes ébauchées, abortives, ambulatoires, prolongées.

Dédut. — Quelle que soit la marche de la fièvre typhoïde, légère, grave ou très grave, on peut presque toujours reconnaître au début deux phases distinctes : l’une, de prodromes; l’autre, de début proprement dit.

Il est bien rare que, dans la fièvre typhoïde, le passage de la santé à la maladie se fasse brusquement, et même dans les cas où la dothiénentérie semble survenir d’emblée, une investigation attentive fait presque toujours reconnaître, antérieurement à l’invasion, un dérangement plus ou moins marqué de la santé générale. Toutefois, le début brusque ne saurait être révoqué en doute, et serait sans doute reconnu plus fréquent si le début de la maladie ne passait presque toujours inaperçu, à l’hôpital surtout. Céphalalgie, vomissements, fièvre montant rapidement très haut et atteignant quelquefois dès le second jour, plus souvent le troisième, son maximum, c’est-à-dire une température souvent supérieure à 40°, telle est l’habituelle entrée en matière du brusque début.

Avec le début lent , insidieux , qui est de beaucoup le plus commun, les choses se passent autrement. Pendant un certain temps, à l’avance,

1 l’enfant se montre moins en train qu’à l’ordinaire; il a quelquefois, dans i la journée, une tendance inaccoutumée au sommeil; ses paupières sont i cernées, sa figure fatiguée; il est affaibli, courbatu, changé de visage et i de caractère; l’appétit diminue; la soif s’éveille; les selles sont plutôt ; rares; les nuits sont agitées; le petit malade se retourne souvent dans - son lit; la chaleur de la peau, surtout dans la paume de la main, dépasse i par moments la normale. A la fin de celte période, l’enfanta déjà maigri, quoiqu’on ne le regarde pas encore comme positivement malade.

Forme légère. — Après une durée variable de ces symptômes, —

■ ordinairement trois à huit jours, rarement plus, — survient la fièvre rémittente qui marque le début véritable; la température, assez élevée i dans la soirée, diminue le malin, mais, chaque jour, l’élévation est plus } forte que la veille. La fièvre s’accompagne de céphalalgie peu intense,

1 d’anorexie, de soif, de douleurs abdominales médiocrement vives avec ' de la diarrhée ou de la constipation; d’ordinaire les vomissements font défaut. Le plus souvent, pendant les premiers jours, l’enfant n’est pas alité. La langue est humide, couverte d’un mince enduit blanchâtre ; l’abdomen est assez souple. Le faciès est abattu; les forces sont dépribartiiez et sanné. — 3° édit. m. 22

niées, les yeux légèrement cernés, les narines sèches; les nuits sont assez bonnes, ou légèrement agitées. Pendant cinq à six jours, ces symptômes persistent sans changement; quelquefois cependant l’agitation de la nuit est plus prononcée et accompagnée d’un délire fugace; l’abdomen est plus développé, l’enduit de la langue plus épais, la diarrhée plus abondante, le pouls plus accéléré. Puis, du sixième au huitième jour, la céphalalgie cesse, et l’on voit apparaître quelques taches rosées lenticulaires, sur l’abdomen et à la partie interne des cuisses, et des sudamina sur les côtés du cou ou sur le ventre. La langue est un peu moins humide; les gencives, un peu gonflées, sont recouvertes d’un enduit blanc, pultacé; l’abdomen est saillant et sonore, on perçoit du gargouillement dans la fosse iliaque droite. La toux apparaît, ou, si elle existait déjà, elle augmente, et assez souvent on entend à la partie postérieure de la poitrine un râle sibilant passablement abondant. Un peu plus tard, on sent quelquefois la rate déborder les côtes, ou bien l’hypochondre gauche donne une sonorité affaiblie.

Ces symptômes restent stationnaires pendant quelques jours, puis disparaissent successivement : la langue redevient humide, et se dépouille de son enduit; le ventre reprend sa souplesse, la diarrhée s’arrête, la fièvre diminue, l’agitation disparaît, la toux cesse, les taches s’effacent, mais l’abdomen demeure couvert de sudamina, le faciès se relève, le regard reprend sa vivacité, les forces reviennent, et le malade entre en convalescence. En même temps, la température qui marquait 39° à 40 dans la soirée, dès le quatrième ou cinquième jour, accuse de fortes rémissions matinales, qui caractérisent cette forme légère, et qui s’accentuent du onzième au quinzième jour, époque où la température du matin étant redevenue normale, celle du soir tarde encore entre 38°, o et39°,o; l’apyrexie ne devient complète que du quinzième au vingtième et unième jour, ce qui concorde avec la durée ordinaire de la maladie. Il est trè rare qu’elle se montre plus courte, si ce n’est dans certaines formes abortives dont il sera question plus loin.

Sous cette forme, la maladie se termine, dans l’immense majorité des cas, par le retour à la santé.

Forme grave. — La fièvre typhoïde grave débute quelquefois comme la dothiénentérie légère, et c’est au bout de six à sept jours, et graduelle ment, que la gravité se dessine. Cependant elle s’annonce quelquefois, dès le début, par l’intensité plus grande des symptômes. C’est, tantôt, de la céphalalgie violente, de l’assoupissement le jour, des soubresauts de tendons et des vomissements; tantôt une grande agitation, du délire nocturne, exceptionnellement des convulsions.

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La céphalalgie et le mouvement fébrile sont intenses; des frissons précèdent parfois; la température monte dès le quatrième ou cinquième jour à 40°, et dépasse souvent ce niveau pour atteindre 41° et quelques dixièmes eu ne conservant que de faibles oscillations pendant toute la période d’état. La constipation est fréquente ainsi que les vomissements. La diarrhée succède bientôt à la constipation, surtout chez les plus jeunes enfants, dont les selles sont involontaires. La soif est vive, l’anorexie complète; la langue se couvre d’un enduit épais; souvent elle est sèche et rouge à la pointe. L’abdomen est douloureux à l’ombilic, surtout dans la fosse iliaque droite, et la pression provoque, en ce dernier endroit, du gargouillement; le faciès exprime l’abattement et l’ennui ; les forces sont très déprimées ; puis le délire se prononce. L’enfant est agité, principalement la nuit; dans la journée il est somnolent. Rarement il dénonce des bourdonnements d’oreille et des vertiges. L’éruption lenticulaire est médiocrement abondante, avec des sudamina nombreux; la toux est intense, les râles sibilants et sous-crépilants très étendus; quelquefois surviennent des épistaxis. L’abdomen augmente de volume; il est développé, sonore, distendu par les gaz; on voit quelquefois ses parois s’amincir et devenir comme transparentes. Tantôt c’est l’état fébrile avec d’amples recrudescences vespérales qui domine toute la maladie ( forme inflammatoire) . D’autres fois, c’est la forme abdominale qui se dessine : la langue est sèche, la diarrhée abondante, le ventre très ballonné; les vomissements reparaissent de temps à autre, accompagnés d’un grand affaissement; ou bien encore ce sont les accidents thoraciques qui sont les plus apparents : la toux redouble de fréquence, la respiration est accélérée, les bronches sont encombrées de mucosités, le visage est violacé par moments, la peau est souvent couverte de sueurs liées soit à l’état catarrhal, soit à la gêne de la respiration {forme thoracique). Après une durée variable, ces phénomènes morbides diminuent progressivement et les malades entrent en convalescence; ou bien les symptômes se maintiennent à peu près au même niveau, et l’on voit apparaître une complication tantôt bénigne, et retardant peu la guérison, une otite par exemple, tantôt fort grave et promptement mortelle : pneumonie, pleurésie, perforation intestinale, etc. Cette variété de fièvre typhoïde dure rarement moins de vingt-cinq jours, et se prolonge quelquefois jusqu’au trente-cinquième.

Forme très grave. — La lièvre typhoïde à forme très grave ne débute presque jamais avec l’apparence d’une fièvre typhoïde bénigne. Cependant il y a des exemples de cette exception. Quelquefois la maladie commence comme dans la forme précédente. En d’autres cas enfin,

l'intensité tics symptômes peut faire pressentir, dès l’origine, la gravité de la maladie : la lièvre est très vive, — c’est là que s’observe parfois le tracé en plateau; — la peau est brûlante, la céphalalgie intense, la faiblesse grande, le faciès abattu, les vomissements assez habituels, la constipation assez fréquente. Au bout de peu de jours, survient un délire des plus intenses, puis une extrême agitation suivie bientôt d’un profond abattement que remplacent de nouvelles explosions de délire et d'agitation. La tête est alors renversée en arrière; les yeux sont tantôt fermés, tantôt demi-ouverts, quelquefois convulsés en haut; les pupilles, qui dilatées, qui contractées; les lèvres agitées de mouvements, de tremblotements. Le visage rougit et pâlit tout à tour; le faciès change à chaque instant d’expression : ici il exprime à un haut degré l’égarement, là l’enfant paraît sommeiller et ses yeux restent fermés; quelques instants après, il sort de cette léthargie pour pousser des cris aigus, prolongés, plaintifs; à chaque instant il change de place dans son lit, passant du décubitus dorsal au décubitus latéral, et réciproquement; les cris augmentent, la respiration devient inégale, suspirieuse, le pouls quelquefois irrégulier. La constipation est remplacée par une diarrhée profuse; les urines sont rendues involontairement et peuvent contenir de l’albumine. La prostration finit par dominer; l’insensibilité est complète; le tronc a la roideur d’une barre de fer; l’intelligence est abolie, la face couverte d’une sueur froide, et la mort survient au bout de sept à neuf jours. Mais la maladie peut se prolonger bien plus longtemps; le délire persiste alors très aigu, alternant avec l’assoupissement; les pupilles se dilatent; il se produit quelquefois des soubresauts de tendons ou de la carphologie. La langue est couverte d’un enduit épais, fuligineux; les dents sont encroûtées, les lèvres rouges, excoriées, noirâtres, les narines pulvérulentes, la face tirée, le pouls petit et filant, les selles toujours involontaires, l’abdomen distendu outre mesure, ou rétracté au contraire. Des eschares se forment au niveau du sacrum ou du grand trochanter; et la mort arrive du quinzième au trentième jour.

La guérison toutefois n’est pas impossible. Le cas avenant, les symptômes diminuent progressivement et successivement; la langue se dépouille, l’abdomen reprend sa souplesse, les évacuations redeviennent naturelles, les plaies fournissent une bonne suppuration, et, après bien des alternatives d’amélioration et d’aggravation, le malade entre en convalescence. A l’hôpital nous avons vu la maladie durer jusqu’au quatrevingtième jour, mais en général elle se termine du trente-cinquième au cinquantième. En ville nous avons vu des enfants être déjà hors de

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danger à partir du quinzième ou du dix-huitième jour, et entrer en convalescence le vingtième ou le vingt-cinquième.

Les trois formes que nous venons de déterminer ne sont pas également fréquentes. A l’hôpital comme en ville, mais surtout en ville, les formes légères sont les plus communes, et les formes très graves les plus rares.

En comparant les lésions aux symptômes, nous avons pu nous assurer que les formes très graves coïncidaient, très souvent, avec l’absence d’ulcérations, et qu’il en était ainsi même lorsque la mort était arrivée du quinzième au trente-sixième jour.

La division que nous avons adoptée pour l’établissement des formes nous paraît, avons-nous dit, la plus pratique. Si nous voulions maintenant rechercher comment elle concorde avec la classification tirée de la prédominance de certains symptômes, nous pourrions établir les rapprochements suivants :

Alaformelégèrecorrcspondraienten général les variétés dites j bj lieuse'36"

inflammatoire, bilieuse, thoracique, abdominale.

A la forme grave

A la forme très grave

cérébrale.

maligne.

spinale.

ataxique.

adynamique.

a.taxo-dynamique.

Convalescence. — La convalescence de la lièvre typhoïde légère est, en général, courte; dans la forme grave, elle est plus longue. Les malades conservent de la faiblesse ; ils ont la peau pâle, sèche, desquamante; ils perdent leurs cheveux, sont sous le coup de suppurations diverses, de furoncles, d’anthrax, maigrissent notablement, et cela pendant un certain temps, alors que la convalescence est. pleinement confirmée. Ce dernier phénomène veut être connu sous peine de méprise grave; il a pour raison d’être la reprise de la nutrition. Suspendue pendant tout le cours de la fièvre typhoïde, dont c’est là l’un des caractères typiques, la nutrition reprend quand sonne l’heure de la convalescence; mais l’alimentation forcément parcimonieuse du moment n’étant pas au niveau des besoins, le malade vit sur lui-même, par autophagisme, et maigrit tant que les apports n’arrivent pas à conlre-balancer les pertes. Dans la forme très grave, lorsque la maladie se prolonge, la convalescence est encore plus longue et l’amaigrissement plus prononcé.

La convalescence, pour peu qu’elle dure, peut revêtir des formes dif-

férentes, selon l’exigence des causes qui s’opposent au prompt rétablissement de la santé. Ces causes tiennent le plus souvent à l’opiniâtreté de certaines complications. Ainsi, la persistance ou le changement de forme des symptômes cérébraux peut donner lieu à une convalescence lente de forme cérébrale, à l’obnubilation des facultés intellectuelles, sensorielles, motrices, et à leur tardif retour, le malade étant d’ailleurs parfaitement guéri; d’où perte de la mémoire, incapacité de travail, air stupide simulant l’idiotisme, etc. Les lésions des voies digestives entretiennent des digestions difficiles, des reprises de diarrhée, éloignant la restauration des forces et de l’embonpoint. Les lésions de la peau, plaies résultant d’eschares, décollements provenant d’abcès sous-cutanés, allongent la convalescence sans faire grand obstacle à la reconstitution des forces et de l’embonpoint. Lorsque l’alimentation a été insuffisante ou indéfiniment ajournée, le retard est parfois considérable; c’est la con valescence lente par inanition, accompagnée, lorsque l’affaiblissement, est considérable, de ce délire tranquille connu sous le nom de délire d'inanition. En tel cas, la convalescence peut être non seulement lente et longue, mais elle peut s’arrêter et même rétrograder jusqu’à la mort. Les recherches de Chossat sont trop connues de tous pour que nous insistions sur ce point. Le danger, en pareil cas, pour le médecin trop timoré, c’est que l’ingestion du moindre aliment amène, chez les sujets trop affaiblis, un mouvement de fièvre qui exaspère la crainte de l’alimentation et invite à se montrer plus avare encore. Sans aller jusqu’au dénouement fatal, il arrive, en ce cas, comme après les formes très graves, i que la constitution ayant été grandement ébranlée, l’amaigrissement > tarde à disparaître, comme les forces à renaître; la peau ne retrouve ! pas sa souplesse; parfois même il se produit de temps à autre un mouvement de fièvre avec léger délire loquace et tranquille, état qu’un esprit non prévenu peut être tenté d’attribuer à une tuberculisation latente. Il n’en est rien; c’est la convalescence, et, malgré ses lenteurs, ses symptômes insidieux, elle se termine par le retour à la santé.

Forme ébauchée, fruste. — La variabilité coutumière de la fièvre i:

typhoïde dans la manifestation de ses symptômes l'amène parfois à , l’effacement d’un ou de plusieurs d’entre eux. Un de moins modifie peu l’ensemble morbide, l’absence d’un certain nombre peut rendre le jugement difficile. Mais jusqu’où cet effacement des symptômes peut-il aller tout en laissant à la maladie ses traits caractéristiques? Va-t-il jusqu’à ce point que l’on puisse et doive regarder comme fièvres typhoïdes incomplètes, ébauchées, certaines lièvres dites rémittentes ou gastriques, et dont la nature est mal déterminée? Oui, niais à certaines conditions.

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Que se passe-t-il, en effet, dans ces formes atténuées? Les malades ont de la fièvre, un peu de céphalalgie, de l’inappétence, pas d’épistaxis, ni de vomissements, ni de diarrhée; plutôt de la constipation, mais facile à vaincre; un peu d’abattement, mais pas de stupeur; une légère agitation la nuit, ou un peu de délire tranquille; la langue est blanche, humide, quelquefois rouge aux bords et à la pointe, avec ou sans enduit sur les gencives; le ventre est plat, sans gargouillement ni douleur dans la fosse iliaque, parfois il se rétracte; les taches manquent; la rate est normale; à l’occasion un peu de toux et des râles sibilants. Le pouls, médiocrement fréquent, — de 80 à 100, — peut être irrégulier, la respiration aussi; la fièvre affecte une rémittence très accusée. Puis cet état, loin de s’aggraver, se modifie bientôt, de légers purgatifs triomphent de la constipation, les symptômes s’améliorent progressivement, la défervescence s’opère du onzième au vingtième jour, et la guérison se parfait promptement. Il est très clair que, dans ce tableau, les traits principaux de la fièvre typhoïde manquent à l’appel, et que l’on pourrait songer plus volontiers à la fièvre gastrique , à la fièvre bilieuse, à la synoque prolongée des anciens; de plus, quand le pouls se ralentit et perd sa régularité, que le ventre est plat, et que la constipation remplace la diarrhée habituelle , l’hypothèse d’une méningite s’impose à la discussion. Heureusement que le thermomètre vient en aide au clinicien et permet de trancher la question. Effectivement, dans ces formes frustes, un seul caractère demeure saillant, c’est la courbe thermométrique qui, gardant fidèlement les dispositions générales de la dothiénentérie, permet de rattacher à cette maladie les étals morbides si vaguement dessinés dont nous venons de parler.

Forme abortive. — A côté de ces formes indécises, il en est d’autres, beaucoup mieux caractérisées, possédant certains symptômes très nets de la dothiénenterie, mais dont le caractère est de tourner court en de très brefs délais. C’est le typhus abortif de Lebert, le typhus levissimus de Schmid, etc., dont l’allure vive correspond à celle de la synoque la plus simple. Comme certaines scarlatines, rougeoles, varioloïdes, coqueluches, la fièvre typhoïde avorte. Joignez que, entre autres preuves d’origine, ces maladies réduites naissent au cours d’épidémies de fièvre typhoïde, et conséquemment sous la môme influence que les mieux déterminées.

Dans ces cas à rapide évolution, Griesinger a observé la défervescence au cinquième jour; Henocli au huitième, d’autres au bout de huit à dix jours; nous l’avons vue se produire aux onzième, douzième, quatorzième jours.

Brièveté à part, la forme abortive ne présente rien de spécial; on y

trouve les taches, le gonflement de la rate, le développement du ventre, le gargouillement et la douleur iliaques, le délire, mais modéré ou nul, la somnolence, les épistaxis, etc. Le début en peut être brusque ou progressif. La température peut monter à 40°, 41°, et 41", 4 comme dans un cas cité par M. Cadet de Gassicourt; nous-mêmes l’avons trouvée à 41°, 2. Par contre, nous savons des faits où elle n’a pas dépassé 39°, 3, voire 38°, 8. La défervescence se fait souvent par lysis ; elle peut également être brusque. Somme toute, on retrouve là, ordinairement adouci, souvent incomplet, le tableau de la fièvre typhoïde, et surtout celui de ces fièvres synoques, bilieuses, rémittentes ou autres, que leur accourcissement avait fait distraire du domaine de la fièvre typhoïde, et que la thermométrie clinique y a fait rentrer.

Forme ambulatoire. 1 lus commune relativement qu’on ne le croit en général ; beaucoup de cas demeurent inaperçus, attendu que leur absence de signes pathognomoniques les rend assez obscurs pour que l’autopsie seule ait le pouvoir d’en faire connaître le véritable caractère. Sans vouloir entrer dans la description détaillée de cette modalité qui n’emprunte au jeune âge aucun trait spécial, nous pouvons dire que le malade promène avec lui sa maladie sans en être très tourmenté, se sentant fatigué, dormant mal, se plaignant de céphalalgie et de quelques vertiges, ayant de la fièvre, un médiocre appétit et mangeant cependant, montrant une langue tantôt blanche et humide, tantôt sèche et grillée, accusant de la diarrhée quelquefois, de la constipation plus souvent, jusqu’au jour où il tombe frappé à mort par une perforation intestinale ou par une syncope.

Forme prolongée. — En regard des formes abortives, nous mettrons les formes lentes, dont la durée peut dépasser cinquante jours. Ces faits sont connus, et nous y appuierons en traitant de la durée de la fièvre typhoïde. Pour le moment nous parlerons de certaines particularités de leur marche, particularités que M. Cadet de Gassicourt a étudiées avec la sagacité clinique dont il est coutumier. Notre savant, confrère distingue deux variétés de ces formes lentes, une forme lente continue et une forme lente à dépression moyenne.

Dans la forme lente continue, la marche est oscillante et se compose d’une série d’améliorations et d’aggravations qui font avancer péniblement la maladie jusqu’à la terminaison heureuse ou fatale. Ces irrégularités semblent être en rapport avec l’évolution des lésions par poussées successives, et d’ailleurs la courbe thermique en donne l’exacte traduction. Après une tendance manifeste à la défervescence, accusée par un amendement général des symptômes, ceux-ci acquièrent une nouvelle

FIEVRE TYPHOÏDE

gravité pendant que la température remonte, et que les taches se reproduisent avec la même ténacité; les longues oscillations de la défervescence ne commencent que vers le quarante-quatrième jour, et la température ne devient normale qu’aux environs du cinquante-troisième. Le tout suivi d’une convalescence aussi traînante que la maladie. Quand la maladie se termine par la mort, celle-ci a pour cause l’épuisement graduel ou des accidents de convalescence, sans que l’allure générale de la maladie en soit sensiblement troublée.

Dans la forme lente à dépression moyenne, le tracé thermique présente, dans la partie moyenne de sa longueur, une dépression marquée qui la sépare en deux parties. Durant les six ou huit jours que dure cette accalmie, la température reste normale ou au-dessous de la normale le matin, tout en se montrant encore assez élevée le soir, c’est-àdire voisine de 39°. Cependant, une amélioration générale semble faire prévoir la convalescence; le malade dort mieux la nuit et se trouve moins assoupi le jour, les garde-robes sont meilleures ou normales, les taches cessent de sortir, le ventre s’aplatit; et cela plus ou moins accentué, plus ou moins franc, pendant quelques jours; puis, au moment où la convalescence semble assurée, la courbe remonte tantôt plus haut, tantôt moins haut qu’avant, les symptômes de la dothiénentérie reprennent, — généralement a.vec une moindre intensité, — l’éruption des taches se reproduit, et ce n’est qu’une vingtaine de jours après que vient l’apyrexie complète et partant la convalescence. En somme, selon la judicieuse remarque de M. Cadet de Gassicourt, il ne se produit pas, dans la circonstance, deux lièvres typhoïdes séparées par une convalescence réelle, mais une seule et même Fièvre typhoïde ayant son cours suspendu par une amélioration plus ou moins accusée, fausse convalescence en somme.

Ces considérations sont d’une rectitude parfaite, et nous croyons que c’est parmi ces fièvres prolongées, momentanément suspendues dans leur cours, qu’il convient de ranger les reprises qui se manifestent après de courtes et incomplètes améliorations, soit au plein de la maladie, soit pendant son décroissement, soit au moment où elle allait se terminer.

Récidives. Rechutes. — Pour bien préciser la question, et sans autre discussion terminologique, nous posons en principe que la récidive est, à nos yeux, une maladie nouvelle, absolument distincte de la première, dont elle est séparée par un intervalle plus ou moins long de santé parfaite, et que la rechute, séparée de la fièvre typhoïde par un intervalle généralement court de santé imparfaite, c’est-à-dire de con-

valescence, n’est autre chose qu’une dépendance, qu’un prolongement de la maladie première.

Nos observations nous inclinent à croire que la fièvre typhoïde donne lieu à la rechute plus souvent que les fièvres éruptives, et, en revanche, à la récidive moins souvent que la rougeole et, peut-être, que la variole.

C’est, en général, au bout de plusieurs mois, ou mieux de plusieurs années, que s'effectue la récidive; nous l’avons rarement observée. Aussi bien les renseignements vagues émanant de la clientèle hospitalière ne sont, la plupart du temps, d’aucun secours pour fixer la fréquence des récidives; seule, la clientèle de la ville peut fournir les données convenables.

Par rechute nous entendons le retour qui s’effectue après la terminaison apparente de la maladie; nous venons de dire que nous en éliminions les recrudescences qui se font pendant son cours ou son décours. Elle se produit dans un délai de sept à seize ou dix-huit jours, au dire des auteurs, et que nous avons toujours vu osciller entre deux et douze jours. On a cité des intervalles de vingt-cinq à trente jours; sont-ils tous bien authentiques? Poursuivant ses ingénieuses remarques, et s’appuyant sur la similitude presque complète qui existe entre la période qui sépare la fièvre typhoïde de sa rechute, et la période d’accalmie de la dothiénentérie prolongée à dépression moyenne, M. Cadet de Gassicourt juge que la rechute n’est ni une maladie nouvelle surajoutée à la première, ni la reproduction d’une partie de cette première maladie, comme le veut M. Constantin Paul, mais un second acte séparé du premier par un entracte où la situation est plus favorable que dans la fièvre typhoïde prolongée à dépression moyenne, sans être tout à fait irréprochable. Car si la température s’y montre normale, d’une façon continue, ce qui en fait le caractère essentiel, on y découvre, en cherchant bien, des desiderata, quelque chose d’incertain, de douteux. Les garde-robes, bien que de meilleure qualité, ne sont pas naturelles, et conservent la consistance de purée; l’appétit, quoique renaissant, ne prend pas la même vigueur qu’il a dans la convalescence franche; les taches rosées peuvent continuer à poindre; on les a vues le faire jusqu’au sixième jour de la période de température normale, jusqu’à l’avant-veille de la rechute. En somme l’analogie est complète dans les deux cas, sauf quelques légères nuances, dans les tracés de température et dans l’évolution des symptômes. On peut donc admettre que, dans les cas où les choses se passent de la sorte, la rechute n’est pas une seconde maladie, mais une reprise due au réveil du principe morbide, assoupi pendant quelque temps, après une évolution incomplète. Bref, la rechute n'est pas un

FIEVKE TYPHOÏDE

accident, mais une simple modalité de la fièvre typhoïde, modalité en vertu de laquelle la maladie accomplit ses périodes en plusieurs actes, donnant lieu de la sorte à une forme à rechute, comme il en est d’adynamiques, d’ataxiques ou d’abortives.

En est-il toujours ainsi? C’est ce que de nouvelles recherches nous apprendront.

Gela posé, la rechute s’établit, soit brusquement, soit graduellement; température et autres symptômes suivent une marche parallèle. Le plus souvent les taches se reproduisent, mais avec cette particularité qu'elles paraissent plus tôt que dans la première partie de la dothiénentérie. Sur 22 cas, elles ont choisi le premier jour, 2 fois; le second jour, 1 fois; le troisième jour, 2 fois; le quatrième jour, 3 fois; le septième jour, 2 fois; le huitième jour, 1 fois; le dixième jour, 4 fois.

La rechute parait avoir lieu généralement dans les fièvres typhoïdes légères ou de moyenne intensité, beaucoup plus rarement dans les fièvres graves; ainsi, 13 fois sur 27, la première partie de la maladie s’était montrée légère; 8 fois d’intensité moyenne; 6 fois grave. C’était, dans ces derniers cas, les formes adynamique, ataxo-adynamique, cérébrale, qui dominaient. En ce qui conserve sa gravité, nous dirons que la rechute est souvent légère, non toujours. Sur 32, observées par nous, 13 furent légères, 10 moyennes, 9 graves, dont 3 mortelles; c'est-àdire 1 sur 11 environ, mortalité inférieure à la mortalité générale de la fièvre typhoïde. Généralement, les deux parties sont également légères, rarement toutes deux sont graves; quelquefois la seconde forme contraste avec la première, étant plus douce ou plus sévère. Sur 32 cas, les deux parties de la maladie furent légères ou d’intensité moyenne 17 fois; toutes deux graves, 3 fois; la première légère et la seconde grave, 4 fois; la première grave et la seconde légère, 3 fois; le reste ignoré.

La durée de la rechute est généralement assez courte; elle a été de quinze à trente et un jours chez nos malades qui guérirent, exceptionnellement de quarante-cinq jours. Lorsque la mort est survenue c’a été le neuvième et le dixième jour. Le tableau suivant donne explicitement ces chiffres.

Durée de la rechute.

Guérisons. Décès.

Do H à 13 jours 3 cas.

De 15 à 20 — G —

De 21 à 31 — 10 —

De 32 à 45 — 5 —

Au delà 1 —

Ignoré 4 —

9 jours i cas.

D’autres auteurs ont donné des chiffres un peu différents. M. Guyard (l) fixe un minimum de neuf jours, un maximum de dix-neuf jours, et une moyenne de douze à quatorze jours.

Griesinger signale la possibilité d’une seconde rechute; M. Bucquoy, au dire de M. Guyard, en aurait observé une troisième. Nous trouvons dans nos notes deux faits qualifiés exemples de seconde rechute. Le premier est constitué par une lièvre de peu de jours, avec ballonnement du ventre, diarrhée, sans apparition de taches, et prompte guérison. Ce fait, mal caractérisé, peut-il passer pour un troisième acte où la maladie s’est montrée plus faible encore que dans le second, où elle était déjà plus douce que dans le premier, ou n’était-ce qu’un embarras gastro-intestinal fébrile causé par an excès d’alimentation? le jugement est difficile à porter. Dans le second cas, la nouvelle rechute se fit onze jours après la guérison de la première; il y eut de la fièvre, de la diarrhée, le ventre se développa, les taches ne parurent pas, les symptômes cérébraux furent nuis, et la guérison arriva au bout de quinze jours.

Fièvre typhoïde secondaire. — La fièvre typhoïde ne se montre guère à la suite immédiate d’autres affections. Au rebours des autres maladies de l’enfance, il semble que la bonne santé soit, pour ainsi dire, l’une des conditions nécessaires de son apparition.

A l'hôpital, la grande majorité des enfants tvphoïdés nous sont venus du dehors et se portaient parfaitement au moment d’être atteints par la dothiénentérie. Cependant, chez dix-huit d’entre eux, la maladie est née dans nos salles, et les a pris, par conséquent, dans un état de santé que l’on serait porté à croire défectueux, si l’on ne tenait compte que du fait brutal de l’invasion de la maladie pendant le séjour à l’hôpital. Une étude plus approfondie conduit à une perception toute différente des choses. Tandis que les autres maladies contagieuses de l’enfance peuvent toutes surgir au cours d’une maladie quelconque, un tuberculeux ! avancé, par exemple, prenant la rougeole, un pleurétique contractant la scarlatine ou la variole, et la diphthérie venant terminer bon nombre de maladies infantiles, la dothiénentérie se comporte dissemblablement. Ainsi, chez les dix-huit malades dont nous parlons, la fièvre typhoïde n’a pris naissance que l’affection première terminée depuis un temps assez long déjà pour que les enfants pussent compter comme revenus à la santé normale. Ce temps, en effet, a toujours été de trois semaines, un mois, voire six semaines. D’autre part, quand la dothiénentérie est advenue au cours de la maladie qui avait amené les enfants à l’hôpital.

(1) De la fièvre typhoïde à rechute, Thèse de Paris, 1876.

FIEVRE TYPHOÏDE

il s’agissait alors de maladies ne compromettant aucunement la santé générale, telles que angine simple, érythème papuleux, névralgie, anémie, bronchite légère, tænia, mal de Pott peu avancé et laissant l’état général en bonne apparence, coqueluche simple, laquelle soit dit en passant fut coupée par la dothiénentérie, etc. Ces maladies sont apyrétiques, et peut-être pourrait-on conclure de là que l’étal fébrile est un obstacle à l'introduction du principe contagieux dans l’économie ou au moins à sa germination. Tout en admettant que cette hypothèse peut avoir une certaine valeur, il y a dans les hôpitaux d’enfants tant de malades apyrétiques que nous ne comprendrions guère qu’elle suffit à expliquer l’immunité que nous constatons dans ce milieu. Il est à remarquer aussi que les maladies en question ne sont pas, pour la plupart, des maladies infectieuses. Quant à ces dernières, voici comment elles se sont comportées sous nos yeux. La rougeole, maladie si fréquente, n’a précédé la lièvre typhoïde qu’une seule fois, arrivée à son dix-neuvième jour. Cinq fois nous avons vu la scarlatine devancer la dothiénentérie; dans deux de ces cas seulement, la succession fut immédiate; dans les trois autres, elle fut précédée d’une longue convalescence.

De même, la fièvre typhoïde n’intervient pas volontiers dans la tuberculose, surtout un peu avancée. La chose est évidente chez les typhoïdés qui guérissent, et l’autopsie de ceux qui ont succombé n’a que très rarement démontré la présence d’un petit nombre de tubercules. Or, ces maladies, tuberculose, fièvres éruptives, coqueluche, étant très fréquentes à l’hôpital, on peut présumer qu’elles font de l’organisme un mauvais terrain de culture pour le microbe de la fièvre typhoïde. Réciproquement, ce même microbe typhoïde prépare mal le terrain aux autres microbes, sauf à celui de la diphthérie et peut-être à celui de la scarlatine. En d’autres termes, les organismes pathogènes de la dothiénentérie exigent, pour croître et se multiplier, un terrain vierge de tout autre organisme de même genre, et, après son élimination, le terrain reste défavorable aux autres pendant un temps encore assez long.

Duree de la fièvre typhoïde. — Nous examinerons cette question dans les cas où la fièvre typhoïde guérit et dans ceux où elle se termine par la mort.

I. Fièvre typhoïde terminée par la guérison. — La dothiénentérie infantile paraît se guérir principalement dans un espace de trois à quatre semaines; il est presque aussi fréquent de la voir durer deux à trois semaines, moins souvent quatre à six. Plus rarement encore elle reste en deçà de quinze jours, ou parvient au delà de quarante-cinq jours.

Dans 837 cas de fièvre typhoïde guérie, dont nous avons pu déterminer la durée, nous avons obtenu les résultats que voici :

Durée de moins de 15 jours, c’est-à-dire, de 11 à 14 jours 47 cas.

— 15 à 21 jours 298 —

— au delà de 45 jours 42 —

II. Fièvre typhoïde terminée par la mort. — En pareille occurrence, il est rare que la maladie ait accompli toutes ses périodes. Aussi la durée est-elle en général plus courte que dans le cas heureux. Un certain nombre d’enfants succombent au cours de la première semaine, mais la seconde semaine est beaucoup plus chargée, et il meurt proportionnellement plus de malades dans celte seconde semaine qu'il n’en guérit.

Dans 143 cas de fièvre typhoïde mortelle dont nous avons pu préciser la durée, les résultats ont été les suivants :

5 jours

> Première semaine...

8 à 14 jours.

Deuxième semaine

Au delà

DIAGNOSTIC

Malaisé parfois chez l’adulte, surtout dans la première période de la maladie, le diagnostic l’est plus encore chez l’enfant, et d’autant plus que le sujet est moins âgé. La fièvre typhoïde, en effet, à part les taches, symptôme inconstant, n’offre pas de phénomènes objectifs caractéristiques comme l’exanthème des fièvres éruptives, ni de signes physiques comme le point de côté de la pneumonie et de la pleurésie, ou comme les résultats de l’auscultation, mais bien une réunion de symptômes banaux dont le groupement, l’évolution et certaines modalités donnent à la maladie sa physionomie spéciale.

Les maladies dont il faut distinguer la fièvre typhoïde ne sont pas les mômes suivant que celle-ci est légère ou grave. En se mettant à ce point de vue on pourrait répartir comme il suit les maladies en question.

Formes de la fièvre typhoïde. Maladies avec lesquelles on peut la confondre.

Légère

Grave

Très grave

1 Embarras gastrique.

/ Catarrhe intestinal.

{Méningite tuberculeuse.

EnLérite consécutive à la scarlatine et à la rougeole. Pneumonie et broncho-pneumonie, t Méningite franche.

( Tuberculose générale aigue.

FIEVRE TYPHOÏDE

En outre, les lièvres éruptives à leur début et surtout la variole, peuvent être confondues avec les trois formes .de la fièvre typhoïde. Nous nous bornerons ici à présenter le diagnostic de la dothiénentérie et des maladies des divers appareils, renvoyant, pour ce qui concerne les maladies générales, aux chapitres sur la variole, la scarlatine, la méningite aiguë simple, la méningite tuberculeuse, la tuberculose aiguë générale, etc.

Emrarras gastrique. — (Yoy. t. II, p. 361.)

Entérites aigues et catarrhes intestinaux. — - La diarrhée est à peu près le seul phénomène commun aux deux maladies, quand la lièvre typhoïde est légère. Les autres symptômes de celle-ci font défaut, presque tous, aux maladies catarrhales aiguës primitives des intestins; la céphalalgie, entre autres, manque le plus souvent dans l’entérite. Le diagnostic est donc fort simple. Nous devons dire cependant que chez quelques jeunes enfants, la fièvre typhoïde nous est apparue sous une forme subaiguë et a été tout à fait semblable à l’entérite. Le mouvement fébrile était peu intense, l’abdomen n’était ni tendu ni ballonné, il n’y avait ni taches ni sudamina, la diarrhée était abondante; les symptômes nerveux manquaient totalement. Dans un des cas, nous fûmes complètement abusés, et à tel point que, croyant avoir affaire à une entérite qui tendait à passer à l’état chronique, nous administrâmes les astringents à l’intérieur. En de pareils cas, et toutes les fois, en somme, qu’il s’adjoint au catarrhe intestinal quelques phénomènes typhoïdes, le diagnostic se complique : c’est alors que se pose la question des fièvres typhoïdes ébauchées dont nous avons parlé plus haut, et dont le diagnostic ne peut être obtenu bien souvent que grâce au tracé thermique. Il est, en effet, cliniquement impossible de séparer de la fièvre typhoïde, l’entérite dite typhoïde. Inutile d'appuyer sur l’intérêt qui s’attache à faire le départ des fièvres typhoïdes frustes ou avortées, et des maladies analogues, entérites entre autres, qui n’ont pas droit à ce titre. Intérêt pratique, en raison du caractère contagieux de la fièvre typhoïde opposé au caractère non contagieux des autres maladies. Intérêt pathogénique, puisqu’il s’agit de séparer des maladies locales ou non microbiennes, d’une maladie générale et microbienne.

Lorsque l’entérite est secondaire, le diagnostic est plus facile, puisqu’on a pour s’éclairer l’existence antérieure d’une fièvre éruptive. Cependant, lorsque l’on est sans renseignements sur les antécédents, on peut fort bien commettre une erreur de diagnostic. C’est alors que l’examen de la peau est d’une grande utilité. Des traces de desquamation, indices d’une éruption disparue , assureront le diagnostic. Toute-

fois ce symptôme n’est pas infaillible; dans plusieurs cas, nous avons observé une desquamation générale chez des sujets atteints de lièvre typhoïde; niais il est vrai que ce soulèvement de l’épiderme n’existait pas au visage, et se montrait à une époque très avancée de la maladie.

Pneumonie lobaire.— Surtout quand elle siège au sommet, la pneumonie se peut accompagner de phénomènes typhoïdes, au risque d’élre confondue avec une dothiénenlérie grave ou très grave, car la pneumonie typhoïde revêt les formes ataxique ou adynamique. L’auscultation lèvera d’ordinaire tous les doutes. Cependant, lorsqu’on n’a pas assisté au début de la maladie, le diagnostic est quelquefois embarrassant. Il peut arriver, en effet, que l’on ait affaire à un enfant atteint d’affection typhoïde compliquée de pneumonie, et que l’on ignore l’époque de la venue de la complication. De plus la pneumonie du sommet et d’autres pneumonies centrales ne donnent souvent leurs signes physiques qu’à une époque tardive. On est alors en doute pour savoir si l’on a sous les yeux une pneumonie typhoïde, ou une dothiénentérie compliquée de pneumonie. La solution du problème n’est pas très difficile; il suffit, en effet, d’attendre l’époque de la résolution de la phlegmasie pulmonaire, soit le septième ou le huitième jour, pour voir peu à peu se dissiper tous les symptômes morbides. Si cependant la pneumonie, au lieu de se résoudre, augmentait d’étendue à partir du septième jour, les taches, les sudamina qui, dans la fièvre typhoïde, apparaissent à cette époque, fixeraient le diagnostic. En outre le tracé thermique, bien différent dans la pneumonie avec son ascension brusque et son absence de rémissions, donnera d’utiles indications.

Croup. — Yoic.i, sans contredit, l’une des plus singulières erreurs que l’on soit exposé à commettre. L’exemple suivant en est la preuve.

Observation II. — Un enfant de vingt-deux mois nous est envoyé par un médecin de la ville, pour être opéré de trachéotomie, comme ayant le croup. On le dit malade depuis trois jours seulement; plusieurs accès de suffocation se sont succédé. Et de fait, comme il asphyxiait, à son entrée à l'hôpital, il est opéré d’urgence. Soulagement insignifiant; la nuit toutefois se passe à peu près bien; mais dès le matin l’asphyxie augmente considérablement, asphyxie pâle que n’accompagne aucune toux. La canule s’emplissant constamment de mucosités, il s’y produit un gargouillement retentissant qui voile à l’auscultation les bruits pulmonaires. La chaleur est vive et sèche, le pouls petit et très fréquent; la gorge est saine. Bref l’enfant meurt au début du cinquième jour déclaré de la maladie.

A l’autopsie, aucune trace de diphthérie, un peu de rougeur des cordes vocales inférieures, hyperémie des deux poumons avec emphysème supplé-

FIEVRE TYPHOÏDE

mentaire, rougeur et dilatation des bronches. Cinq ou six plaques de Peyer sont tuméfiées et couvertes de petites ulcérations miliaires; les follicules isolés sont malades dans l’intestin grêle et dans le gros intestin; les ganglions mésentériques sont rouges et gonflés.

Il est évident que les premiers jours de la fièvre typhoïde ont passé inaperçus, soit observation incomplète, soit état latent réel, vu 1 âge de l’enfant, le peu d’intensité des symptômes gastro-intestinaux et la prédominance de la complication thoracique. L’asphyxie par le poumon a été prise pour une asphyxie par le larynx. D’où les autres conséquences.

Broncho-pneumonie. — La broncho-pneumonie catarrhale peut être confondue avec la forme de la fièvre typhoïde dite thoracique. La distinction n’est pas facile quand l’examen est pratiqué à une époque éloignée du début, et c’est surtout par les commémoratifs que le diagnostic est éclairé; la fièvre typhoïde étant presque toujours primitive, et la broncho-pneumonie souvent secondaire. L’épidémie, la saison, et parmi les symptômes, les taches, l’état de la langue, de la rate et du ventre, le tracé thermique seront aussi fructueusement mis à contribution.

COMPLICATIONS

La fièvre typhoïde parcourt quelquefois toutes ses périodes sans qu’aucun accident vienne entraver sa marche. Dans d’autres cas, différentes complications se surajoutant à la maladie principale changent sa physionomie, aggravent son pronostic, et provoquent quelquefois un dénouement fatal lorsque tout faisait espérer une heureuse terminaison. Ces complications atteignent les différents appareils, altérés à la longue par un sang qui charrie sans cesse le principe infectieux. Il en est aussi de tout à fait étrangères à l’affection typhoïde elle-même, ce sont de simples coïncidences.

Appareil digestif. — Péritonite.. — La plus connue est celle qui suit la perforation de l’intestin.

La perforation intestinale est un phénomène rare; nous ne l’avons observée que quatre fois. Taupin ne l’a constaté que chez deux de ses malades, Barrier et Husson fils deux fois, Hénocli une fois, d’Espine et Picot une fois. Dans les cas observés par nous, la perforation porta trois fois sur des plaques de Peyer, une fois sur un follicule isolé. Dans ces quatre cas, la péritonite s’est montrée partielle une fois.

C’est généralement un accident de la convalescence, et qui n’est pas spécial aux formes les plus graves; il arrive dans des dothiénentéries jusque-là fort légères; on le voit dans le typhus ambulatorius.

BARTHEZ ET SANNÉv — 3° édit.