III
Nous rangerons au nombre des complications qui relèvent des lésions propres à la lièvre typhoïde un exemple de perforation de la vésicule biliaire, suite probable d’ulcération. Il en résulta une péritonite circonscrite dont nous avons décrit ailleurs les caractères anatomiques (voy. II, p. 612). Il s’agissait dans ce cas d’une fille de douze ans, atteinte d’une fièvre typhoïde ataxo-adynamique très grave, accompagnée de douleurs abdominales, de diarrhée, puis de constipation ; seize jours après le début, une tumeur prit naissance au côté droit du ventre. Nous ne vîmes la malade que le vingt-deuxième jour; nous constatâmes l’existence d’une tumeur mal limitée dans l’hypochondre droit, tendu et rénitent; l’abdomen était douloureux dans sa totalité. Cette tumeur disparut peu à peu, mais le délire persista et l’enfant succomba le cinquante-deuxième jour.
La perforation n’est pas nécessaire à la production de la péritonite pendant la fièvre typhoïde. L’inflammation de l’intestin, quand elle est très intense, que plaques et follicules isolés sont tuméfiés, que les ulcé rations sont larges et profondes, peut se transmettre directement au péritoine. Thirial, en 1853, Jenner, Trousseau, Cadet de Gassicourt et nous-mêmes en avons observé des exemples. Ainsi produite, la péritonite est mortelle souvent, non toujours, témoin le fait suivant qui n’est pas unique dans la science. Au vingt et unième jour d’une dothiénentérie, un jeune garçon est brusquement pris d’une violente douleur dans le ventre avec ballonnement, tension, saillie des veines sous-cutanées abdominales, augmentation de la diarrhée, élévation considérable de la fièvre. Mais, sous l’influence d’un traitement approprié, cet appareil alarmant s’apaisa en quelques jours et le malade guérit.
Gastro-entéro-coi.ite. Catarrhe gastro-intestinal. — Les altérations de l’estomac sont rares chez les enfants, et ne diffèrent pas, en général, de celles que l’on constate cà la suite d’un grand nombre de maladies de nature très différente. On trouve, dans quelques cas, de la rougeur simple avec pointillé, comme nous l’avons dit ailleurs, rarement des ulcérations.
L’entérite, complication tout à fait secondaire chez l’adulte, joue, à l’âge qui nous occupe, un rôle plus important. Ainsi se produisent à la fin de la fièvre typhoïde, ou pendant la convalescence, des phénomènes gastro-intestinaux susceptibles d’une grande gravité. Dans les cas les plus ordinaires, il ne s’agit souvent que de la diarrhée habituelle à la maladie, laquelle diarrhée, persistant après la défervescence, entrave et prolonge la convalescence; autre part, la diarrhée, après s’être assoupie, reparaît au moment de la convalescence. C’est, en général, un accident peu grave et facile à guérir. Mais quelquefois c’est de la vraie gastro-entérite
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ou de la dysenterie, complication grave, voire mortelle. En pareille circonstance, l’autopsie montre une inflammation vive de l’intestin grêle et surtout du gros intestin et de ses follicules, ulcérés ou non. Les plaques de Peyer sont cicatrisées ou à peu près, ce qui marque bien que des lésions nouvelles se sont venues superposer à celles de la fièvre typhoïde déjà presque effacées.
Vomissements. — Nous avons vu, chez huit malades, des vomissements survenir vers la fin de la maladie et persister avec une grande opiniâtreté. Tantôt muqueux, tantôt verdâtres, d’abondance variable, ils peuvent coïncider avec la diarrhée, et caractériser la gastro-entérite. Abondants et répétés, incoercibles en quelque sorte, ils épuisent les malades, tant par la fatigue qu’ils causent que par l’obstacle mis par eux à l’alimentation. L’un d’eux ayant succombé, l’estomac fut trouvé sain.
Ces complications abdominales atteignent les enfants de tout âge, mais elles sont incontestablement plus fréquentes chez les plus jeunes; elles ont souvent, pour origine, un écart de régime, une alimentation prématurée, trop abondante ou grossière, l’impression du froid, l’abus des purgatifs. Il est vrai de dire qu’elles se produisent dans quelques circonstances, en dépit des précautions les mieux entendues.
Angines. — L 'angine catarrhale n’est pas rare au début de la maladie; elle affecte les amygdales, organes de structure lymphatique, analogues aux plaques de Peyer et susceptibles d’être influencés comme elles par le processus typhoïde, sans former une complication proprement dite. L 'angine pultacée s’observe aussi et peut être assez intense pour faire croire soit à de la diphthérie, soit à une scarlatine commençante lorsque la fièvre est vive, les symptômes généraux graves et le début incertain. M. Cadet de Gassicourt (1) en rapporte des exemples curieux. La confusion avec la diphthérie est peu à craindre (voy. Diphthérie). Avec la scarlatine, l'hésitation peut être plus accentuée, mais la marche de la température est un enseignement précieux, à moins que le début étant mal connu, on n’attribue au deuxième jour une température élevée qui appartient en réalité au cinquième; toujours est-il que le tracé ultérieur de la courbe remettra les choses au point; en outre l’incertitude est généralement courte, vu la promptitude de l’exanthème scarlatineux à paraître. Plus rarement, se montrent des angines ulcéreuses , prises parfois pour des manifestations de la syphilis ou de la tuberculose.
Appareil respiratoire. — Laryngite. — Tantôt simplement
(Il In Revue des maladies de l’enfance, 1888, p. 145.
inflammatoire, tantôt ulcéreuse et portant même sur le périchondre, dont elle provoque la nécrose, elle se traduit par de l’enrouement ou de l’aphonie. La forme ulcéreuse et nécrosique dénonce un état général fort grave.
Bronchite et broncho-pneumonie. — La bronchite fait partie intégrante de la fièvre typhoïde, et ne forme une complication que dans les cas où, par son intensité, elle domine la maladie. On observe alors, soit la bronchite à forme capillaire, soit la broncho-pneumonie suraiguë disséminée (voy. t. I). Cette complication ne survient guère que dans les cas où la maladie est déjà, par elle-même, grave ou très grave. Elle se montre rarement au début, plus souvent pendant la période d’état ou à une époque avancée, du vingtième au quarantième jour. Au fort de la maladie, il arrive souvent, en raison de la force musculaire affaiblie, que les inspirations ne sont pas assez profondes pour mettre en évidence les signes physiques ordinaires de la broncho-pneumonie, qui se réduisent alors à ceux de la bronchite capillaire, soit aux râles sous-crépitants fins disséminés. La dyspnée et une altération profonde des traits peuvent en être les seuls signes. Pendant la convalescence, l’auscultation peut conduire à des résultats plus nets.
On peut observer la broncho-pneumonie à tous les âges, mais elle est plus fréquente chez les enfants les plus jeunes. Elle est fort dangereuse et peu de malades s’en retirent, surtout quand elle prend sur des sujets profondément débilités.
Congestion simple. — Complication rare, se distinguant par sa soudaineté, l’intensité de la fièvre et des phénomènes locaux, sa mobilité et sa brièveté. Très étendue, elle peut amener très rapidement la mort.
Pneumonie lobaire. — On a nié l’existence de la pneumonie lobaire dans la fièvre typhoïde; nous en avons cependant observé des exemples incontestables ; de plus M. Cornil (1) en a publié deux faits avec examen histologique à l’appui, et M. Galissart de Marignac (2) en a pleinement démontré l’existence. Elle survient aussi d’ordinaire aune époque avancée de la maladie, mais aussi dès le début et pendant la période d’état. Quand elle se montre au début, elle évolue comme une pneumonie franche ordinaire, débutant brusquement, donnant à la courbe thermique de la fièvre typhoïde la forme en plateau, ayant sa défervescence un peu tardive, du neuvième au onzième jour, défervescence incomplète vu la survivance de la fièvre typhoïde, laquelle continue régulièrement sa
(1) In Union médicale, -1 8 S 0 , et Progrès médical , 1881.
(2) Thèse de Paris, 1881.
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marche. En pareille occurrence, la pneumonie a souvent une terminaison favorable, au témoignage de Gehrardt, de Lépine, de Cadet de Gassicourt; cependant M. Galissart de Marignac cite quatre cas suivis de mort, du septième au quinzième jour.
Pendant la période d’état, elle est plus rare, au moins chez l’enfant; toutefois nous l’avons observée au huitième et au dixième jour; alors elle prend tantôt son allure ordinaire, tantôt le mode insidieux où elle n’est reconnaissable qu’à la dyspnée et à la prostration plus grande; parfois les phénomènes stéthoscopiques sont seuls à la révéler, et môme ils peuvent manquer ne laissant la pneumonie se dévoiler qu’à l’autopsie. D’ailleurs, elle guérit assez souvent à entendre M. Destais (1) et Griesinger. Ajoutons qu’il serait bon, comme le demande M. Cadet de Gassicourt, de savoir si les cas mortels dans lesquels l’examen histologique n'a pas été pratiqué n’étaient pas des broncho-pneumonies pseudolobaires si faciles à confondre avec la pneumonie lobaire.
Survenant pendant la convalescence, la pneumonie se montre avec ses caractères classiques; sa gravité paraît à M. Cadet de Gassicourt plus grande que celle des pneumonies du début, et plus faible que celle des pneumonies de la période d’état.
Comme la broncho-pneumonie, disséminée ou pseudo-lobaire, la pneumonie lobaire paraît être moins un épiphénomène qu’une détermination particulière du principe morbide; elle appartient à la classe des pneumonies infectieuses. Il n’en est pas moins vrai que, demeurant souvent à l’état d’imminence, son explosion peut être provoquée par des causes extérieures; nous l’avons vue, par exemple, se produire d’une manière indéniable sous l’influence des bains froids.
Pleurésie. — C’est une complication rare, abstraction faite de celle qui accompagne la pneumonie. Elle se forme, selon les cas, dans les premiers temps, dans la période d’état comme au déclin de la maladie, du trente-troisième au trente-septième jour. Généralement unilatérale, elle peut prendre une grande importance; dans un cas où elle appartenait au début, elle nous masqua la dothiénentérie, et le malade qui, après la disparition de l’épanchement, se promenait dans les salles, succomba en vingt-quatre heures, le quinzième jour. Elle peut devenir purulente.
Gangrène du poumon. — Fort rare, elle se fait dans des foyers de pneumonie ou de broncho-pneumonie, et coïncide parfois avec des gangrènes occupant d’autres points du corps.
(1) Thèse de Paris, 187"
Appareil circulatoire. — L’endocardite, I’endo-péricàrdite sont des complications rares de la dothiénentérie ; nous en avons relevé quelques cas. M. Cadet de Gassicourt cite un cas de péricardite purulente, enlevant dans une asphyxie très rapide un malade atteint d’une lièvre typhoïde d’allure très grave arrivée au milieu de sa période d’état; une broncho- pneumonie concomitante dissimula cette nouvelle complication.
Phlébite. — Quelquefois se produisent des oblitérations veineuses, au moment de la convalescence. Elles siègent de préférence au niveau de la veine crurale, surtout à gauche, quelquefois des deux côtés, et aussi sur les veines saphènes; c’est une véritable phlegmatia alba dolens qui arrive là. Nous avons toujours vu ces accidents guérir. Dans un cas, nous avons noté à l’autopsie une phlébite des sinus de la dure-mère.
Gangrène. — Elle est rare chez l’enfant au déclin ou pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, tandis qu’elle est relativement fréquente dans les lièvres éruptives. Résultat de l’épuisement de l’organisme, du défaut de vitalité des tissus, elle reconnaît, pour cause déterminante, la pression du corps sur le lit, les applications intempestives de vésicatoires, de sinapismes. Elle est, du reste, devenue beaucoup plus rare depuis l’abandon des médications spoliatrices, et la mise en pratique d’une alimentation prudemment dispensée, appuyée de l’usage des alcooliques et des toniques. Le prototype en est l’eschare du sacrum et des fesses, puis celle qui correspond à toutes les saillies osseuses : crête iliaque, talons, malléoles, grands trochanters, mollets, poignets. Viennent ensuite les eschares des parties non soumises à la compression : verge, vulve, partie interne ou antérieure des cuisses, foyers d’abcès au cuir chevelu ou aulre part, bouche, pharynx, poumon. Elle s’accompagne ou se précède de pustules d’ecthyma, de bulles de pemphigus, de taches de purpura et d’ecchymoses. Les furoncles, si communs pendant la convalescence, sont aussi des gangrènes. — Les formes ataxiques et ataxo-adynamiques s’en compliquent plus volontiers. D’une manière générale, la gangrène aggrave le pronostic, d’abord parce qu’elle est l’indice de troubles profonds de la nutrition, et que la suppuration nécessaire à l'élimination des eschares et à la réparation des tissus est une nouvelle cause d’épuisement que ne surmonte pas toujours le malade.
Hémorrhagies. — L’épistaxis, dont nous avons parlé comme d’un phénomène familier au début, mais susceptible de se reproduire ou d’apparaître pour la première fois, pendant la période d’état, est rarement d’une abondance inquiétante et nécessitant le tamponnement. — L 'hémorrhagie intestinale est peu fréquente, elle aussi, et bien moins que
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chez l’adulte, à condition de ne pas lui attribuer les melæna formés de sang venant du nez, quelquefois de l’estomac. Son ampleur est généralement médiocre, et sa bénignité assurée. Il est cependant des cas d’hémorrhagie intestinale mortelle. Les malades succombent alors dans le collapsus. Dans un fait assez remarquable, cité par Hénoch, l’hémorrhagie fut précédée par l’émission de flatuosités très fétides qui empestaient la chambre du malade et devaient être attribuées à la décomposition du sang stagnant dans l’intestin. — D’abondants vomissements de sang ont été observés par Roth, chez des enfants, au début de la convalescence. — Les hématomes intra-musculaires qui se produisent parfois chez l’adulte, dans les muscles droits de l’abdomen, sont exceptionnels dans l’enfance. Henoch en a observé un cas chez un garçon de sept ans ; l’épanchement occupait le grand droit de l’abdomen du côté droit et s’était formé à la huitième semaine d’une dolhiénentérie grave; de vives douleurs spontanées et provoquées par la pression comme par le mouvement, lui correspondaient; il formait une tumeur dure, à bords nets, se terminant tout près de l’ombilic. Contrairement à ce qui est habituel chez l’adulte, il se termina par résorption en quelques semaines. — Des pétéchies et des ecchymoses sous-cutanées se forment aussi dans des cas aussi rares que menaçants; nous en avons observé un exemple chez une fille de neuf ans, au trente-troisième jour d’une fièvre typhoïde grave dans toutes ses périodes, et qui se termina par la mort, le quarantedeuxième jour, au milieu des eschares, de l’ecthyma, et autres symptômes d’une profonde altération de sang. — Quelquefois, à l’autopsie, on rencontre des infarctus pulmonaires disséminés ou agglomérés au point de déterminer une large caverne, ainsi que nous en avons observé un exemple; elle s’était creusée dans un noyau de pneumonie.
Hydropisies aigues. — Nous n’avons en vue, pour le moment, que les hvdropisies indépendantes du mal de Bright, et dont nous avons déjà fait l’histoire (voy. Anasarque, t. II, p. 106). Les auteurs qui ont parlé de l’hydropisie survenant au cours de la dolhiénentérie, Grisolle, Valleix, Trousseau, Leudet, ont mis à côté d’elle et sous la môme rubrique celles qui viennent de la néphrite et de la phlébite, c’est-à-dire des états pathologiques dissemblables dans leur origine, leur marche et leur gravité. La distinction s’impose d’autant plus que, dans la fièvre typhoïde, comme dans la diphthérie, l’albuminurie conduit rarement à 1 hydropisie. Des hydropisies sans albuminurie, les unes sont purement passives, cachectiques, attribuables à l’anémie, à la durée et à la gravité de la maladie, à la débilitation du malade, à l’affaiblissement du cœur, au relâchement des vaisseaux et à la stase veineuse; ce sont plus
souvent des œdèmes limités ù la face, aux paupières, au scrotum et à la verge, aux malléoles, plus rarement de l’anasarque. Avec le temps, l'alimentation, les toniques et la restauration des forces, ces épanchements se résorbent et disparaissent sans avoir exercé aucune influence sensible sur la maladie; venant de l’atonie, ils s’en vont avec elle.
Tout autres sont les hydropisies aiguës, sthéniques. Nous en avons observé 16 cas. Elles se sont présentées aux différentes périodes de la dothiénentérie, le cinquième jour dans deux cas, puis du douzième au treizième, et enfin, pendant la convalescence, vers le vingt-huitième jour, qui en a formé la limite extrême. La fièvre typhoïde était plutôt légère ou de moyenne intensité. L’infiltration s’est montrée générale ou limitée à la face, au scrotum, aux membres inférieurs; elle s’est dissipée en neuf ou dix jours; par exception, elle a duré de dix-huit à vingt jours. Toujours bénignes, ces hydropisies n’influencent jamais la marche de la maladie, qui continue après elles, comme si de rien n’était. C’est pourquoi nous les séparons des hydropisies albuminuriques; en effet, quoique ces dernières ne nous paraissent pas dépendre de la lésion rénale, — nous avons amplement discuté cette question (vov. Anasarque, maladie de Bright, t. II, p. 115), — elles empruntent à cette concomitance une gravité exceptionnelle; leur origine est la même que dans Tbydropisie non albuminurique, mais la cause, au lieu de porter uniquement sur la superficie, pénètre jusqu’au rein; nous préférons donc en parler avec les complications rénales, dont elles partagent la fortune.
Quelles sont vraisemblablement les relations de cause à effet qui j relient la fièvre typhoïde à ces hydropisies? Nous n’en voyons, quant à | présent, aucune qui réponde à tous les desiderata, et nous sommes conduits à ne pas regarder cette maladie comme la cause directe de 1 l’hydropisie. D’autre part, nous avons vu, à plusieurs reprises, l’ana- j sarque de la convalescence nettement attribuable au refroidissement i tant accidentel que provoqué par la méthode réfrigérante intempestivement appliquée. Joignez que l’épiderme des enfants typhoïdés ne demeure pas normal, qu’il se sèche et se détache facilement, et que la. peau se trouve, en conséquence, dans les conditions voulues pour subir,; d’une manière fâcheuse, l’influence du froid. Nous sommes donc portés; à ne pas considérer Tbydropisie aiguë comme une complication appar-p tenant en propre cà la dotbiénentérie, mais simplement comme un acci-f 1 dent dû au froid, et de tout point semblable à celui qui arrive après la) scarlatine.
Appareil urinaire. — Albuminurie, néphrite. — II n’est pas rare! ? de constater, pendant la deuxième semaine, un certain degré d’albumi-kl
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nurie, qui disparaît d’ailleurs, au bout de quelques jours, sans retentir le plus souvent sur les autres appareils, sans donner lieu à l’hydropisie, restant latente, en un mot. Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Plusieurs fois la néphrite a pris des proportions plus grandes, au point de constituer une véritable maladie de Bright aiguë qui nous a enlevé quatre de nos malades, tant par l’encéphalopathie que par l’extension de l’hydropisie aux cavités séreuses. Les phénomènes encéphalopathiques ont été caractéristiques : vomissements bilieux, coma, convulsions, ralentissement et irrégularité du pouls. D’autre part, chez une fille de sept ans, au vingt-deuxième jour d’une fièvre typhoïde, les mômes symptômes urémiques se produisirent, mais, sans œdème, et comme, en même temps, se manifestaient des phénomènes thoraciques et péritonéaux, nous nous prenions à redouter l’invasion d’une tuberculose aiguë sur le cerveau, le poumon, le péricarde et le péritoine. La mort rapidement arrivée, — onze jours après le début des accidents, — lit voir des épanchements séreux considérables dans les deux plèvres, dans le péricarde et dans le péritoine, sans la moindre altération des séreuses.
Système nerveux. — Méningite. — A l’autopsie, on constate souvent de l’hyperémie des méninges et du cerveau, avec ou sans œdème, avec ou sans épanchement dans les ventricules. Dans tous ces cas, les symptômes cérébraux avaient ôté sinon dominants, du moins tranchés et avaient grandement attiré l’attention. À côté de ces faits, il convient de placer ceux où la méningite s’est présentée avec ses caractères anatomiques indiscutables et complets : exsudât de sérosité louche, adhérence des membranes à la substance cérébrale ramollie, exsudai pseudomembraneux ou purulent occupant partiellement la face supérieure des méninges, la base étant restée intacte. Nous comptons cinq autopsies de ce genre. M. Cadet de Gassicourt en a publié une. Lorsque la dothiénentérie n’a pas dépassé le délai de cinq à onze jours, on ne trouve, le plus souvent, que l’hyperémie; la méningite vraie appartient plutôt aux cas ayant duré de douze à dix-neuf jours. Des lésions analogues se produisent du côté de la moelle; nous avons observé un cas de ramollissement de la moelle; elles furent suivies, chez un de nos]malades, d’accidents choréiformes d’une grande violence. Si, dans tous ces cas, les symptômes cérébraux ont été très accusés, nous ne pouvons pas dire Qu’ils aient été de nature à nous imposer le diagnostic méningite plutôt que le diagnostic hyperémie, et réciproquement; ils se sont montrés sensiblement les mômes dans les deux cas. Ce sont, d’ailleurs, les phénomènes qui caractérisent les formes ataxiques et cérébro-spinales poussées plus ou moins loin : délire, coma, cris plaintifs, renversement
de la tête en arrière avec roideur des muscles de la nuque et parfois de ceux du dos, trismus léger, strabisme, mydriase, quelquefois inégalité des pupilles, nystagmus, blépharoptose, paralysies variées, obtusion de la sensibilité, rachialgie, douleurs irradiant le long des membres, etc., symptômes d’intensité variable, non constants, dont l’ensemble est rarement complet.
Contractures. — On observe quelquefois, chez les enfants lyphoïdés, surtout chez ceux qui ont franchi la dixième année, des contractures des extrémités analogues à la contracture rhumatismale de la seconde enfance (voy. Tétanie, t. I). Elles surviennent dans les fièvres typhoïdes de toute forme, de toute intensité, en général au début ou au plein de la maladie, et bien avant sa terminaison, c’est-à-dire entre le huitième et le dix-neuvième jour, une fois seulement le vingt-sixième jour, et encore dans ce cas, la dothiénentérie fut-elle de quarante-cinq jours de durée. Une autre fois la contracture fut terminale, et se joignit à des convulsions la veille de la mort. Presque toujours, elle s’est montrée continue pendant peu de jours, se reproduisant ensuite durant huit ou dix jours par accès d’un à deux jours. Elle a pour lieu d’élection les extrémités supérieures, plus rarement les extrémités supérieures et inférieures à la fois. D’une manière générale, elle n’a paru exercer aucune influence sur la gravité de la maladie quand elle a guéri; la mort, lorsqu’elle a eu lieu, a été le fait d’autres complications.
Une variété de contracture, c’est le torticolis, qui, dans la circonstance, ne saurait recevoir d’autre explication; presque toujours nous l'avons noté pendant les premiers temps de la maladie; généralement il est peu grave et passager. A certaines époques nous l’avons rencontré fréquemment, si bien qu’il était devenu pour nous comme l’un des premiers symptômes de la dothiénentérie, et conduisant au diagnostic.
Convulsions. — Très rares dans la fièvre typhoïde, et propres au tout jeune âge, jusqu’à six ans, elles sont toujours terminales ou se répètent plusieurs jours avant d’amener la mort.
Paralysies. — Diverses paralysies se peuvent produire, mais dans des cas rares; ce sont surtout des paralysies spinales : paraplégies, hémiplégies, ou bien des paralysies limitées à un bras, à la vessie, au sphincter de l’anus, ou encore des paralysies cérébrales bornées au territoire d'une branche nerveuse comme les troisième, sixième, septième paires crâniennes, à certains groupes musculaires, tels que les dilatateurs de la glotte, dont la paralysie qui nécessita la trachéotomie dans un cas décrit par Rehn. La plupart de ces paralysies sont passagères; cependant Henoch parle d’une parésie avec ataxie des deux membres inférieurs,
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qui durait encore au bout de deux ans. Plus important à faire connaître est un cas de paralysie généralisée , apparaissant chez un de nos malades, pendant la convalescence, et alïectant, à s’y méprendre, les allures de la paralysie diphthérique : paralysie du voile du palais et du pharynx, paralysie du mouvement dans les membres supérieurs et inférieurs, dans les muscles du cou, embarras de la parole, troubles de la sensibilité générale et sensorielle, etc. Aucune trace de diphthérie ne s’était découverte malgré les recherches les plus minutieuses. La guérison se produisit sans encombre et sans trop de lenteur. Quelle était l’origine de cette paralysie? C’est chose obscure encore ; elle fait partie évidemment de ces paralysies consécutives aux maladies aiguës, dont Gubler a donné la description. Mais la pathogénie en est encore inconnue. Ajoutons que M. Cadet de Gassicourt narre un fait semblable de tout point.
L 'aphasie a été mentionnée par plusieurs auteurs (Neisse Klusemann, Friedreich, Gerhardt, Landouzy, de la Harpe, Henoch, d’Espine et Picot). Elle est beaucoup plus fréquente chez les jeunes sujets; c’est au point que sur 17 cas d’aphasie typhoïdique relevés par M. Landouzy, 16 appartiennent à l’enfance, surtout chez les sujets de huit à onze ans, plus souvent chez les garçons; elle se déclare en très peu de temps, tantôt dans la troisième semaine, tantôt dans la convalescence, jamais pendant la période d’état. Il est exceptionnel qu’elle s’accompagne d’hémiplégie; on voit, avec elle, divers troubles nerveux : paralysies, — ptosis simple ou double, strabisme, etc., — mouvements choréiformes, hyperesthésies, etc. Rarement l’aphasie est complète ou ne laisse que l’usage d’un seul mot. Elle se dissipe, en général, dans un délai d’une à trois semaines. Elle semble dépendre Je troubles circulatoires dont la nature est encore obscure, d’anémie vraisemblablement : en tout cas, elle ne paraît pas émaner, comme chez l’adulte, d’une lésion en foyer de la troisième circonvolution. Les autopsies sont rares, les lésions guérissant ordinairement; toutefois, une autopsie faite par Eisenschitz chez un sujet qui mourut d’autres complications, ne donna que des résultats négatifs.
Troubles psychiques. — Aux formes cérébrales graves, longues, succèdent des troubles intellectuels généralement proportionnés à la gravité et à la durée des accidents cérébraux. Les plus ordinaires se bornent à de l’hébétude, à de l’apathie; mais, parfois, les choses vont plus loin, et à voir ces enfants au masque immobile, aux lèvres pendantes, aux yeux mornes, on les jurerait idiots, môme antérieurement à la maladie. Outre cela certains malades se plaignent sans cesse, poussent. des cris répétés, troublent le repos des salles et deviennent gâteux; d’autres pleurent et rient sans cause, sont loquaces, ne répondent pas aux questions et
répètent machinalement les paroles qu’on leur adresse; ils s’agitent sans cesse, ne pouvant tenir en place; d’autres sont mornes, immobiles, indifférents. Un de nos malades se livrait à la masturbation au point qu’il se produisit un paraphimosis; un autre avait un rire idiot qui persista plusieurs jours; un autre montra, pendant une dizaine de jours, une sorte de gaieté folle et inintelligente; d’autres ont des accès de colère, un entêtement excessif, voire du délire ambitieux (Henoch). Le plus souvent l’ordre se rétablit; la torpeur intellectuelle se dissipe; la mémoire, obscurcie, perce le brouillard qui l’enveloppait, l’attention longtemps flottante finit par se fixer, et l’aptitude au travail se retrouve à la longue. Pour habituelle que soit cette terminaison favorable, elle n’est pas immanquable, et l’on voit de malheureux enfants demeurer atteints pour la vie de désordres intellectuels plus ou moins graves, tels que perte absolue de la mémoire, incapacité de travail de tête tenant à l’obscurcissement des facultés, à l’impossibilité d’arrêter les idées, à l’apparition de céphalées au moindre essai d’application, folie enfin.
Système musculaire. — Le tissu musculaire subit dans la fièvre typhoïde, comme, d’ailleurs, dans tou les les maladies infectieuses, des altérations que Zenlcer, Weber, Hayem, nous ont appris à connaître sous le nom de dégénérescence vitreuse, granulo-vitreuse et qui conduisent rapidement à la dégénérescence granulo-graisseuse et à l’atrophie. Les muscles le plus habituellement pris sont les adducteurs de la cuisse, le droit interne de l’abdomen, le diaphragme, les intercostaux, etc. M. Sanné a observé celte lésion sur le jambier antérieur. Le myocarde lui-même n’échappe pas à ses atteintes, de là les irrégularités des battements du cœur et du pouls, de là des lipothymies et des syncopes entraînant parfois la mort subite. De là des paralysies atrophiques avec déformation consécutives. Les choses sont rarement poussées aussi loin. Mais ce qui est commun, c’est, chez les lyphoïdés convalescents, une certaine atrophie des masses musculaires des membres et du tronc. Cela, joint à la neurasthénie dont nous venons de parler, est cause d’une [faiblesse aussi profonde, aussi durable que l’atrophie est prononcée, faiblesse qui se dissipe progressivement au fur et à mesure de la réparation musculaire, et qui, souvent, malgré les meilleures apparences de santé, subsiste fort longtemps, six mois, un an, dix-huit mois. Telles sont les origines de cette apathie physique, de cette facilité à la fatigue, si communes dans la circonstance.
Articulations. — Il est* rare que les articulations soient intéressées dans la fièvre typhoïde, en dehors de certaines douleurs articulaires qui s’observent dans quelques cas. Henoch parle d’un garçon de onze ans
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qui présenta, trois semaines après la cessation de la lièvre, un gonflement considérable et fort douloureux du poignet gauche, qui fit renaître la lièvre et guérit après quelques alternatives d’amélioration et d’aggravation, sous l’influence de la glace, de la compression et de l’iode; un autre malade fut atteint au genou droit de la même façon, et guérit par les mêmes moyens. Sont-ce bien là de véritables suites de la fièvre typhoïde ou des affections fortuites? Nous ne connaissons, chez l’enfant, aucun exemple de suppuration articulaire.
Suppurations diverses. — Des abcès diversement situés s’observent fréquemment pendant la convalescence de la fièvre typhoïde. En sus des furoncles et des anthrax dont nous avons parlé à propos des gangrènes, nous mentionnerons des abcès superficiels qui se montrent en nombre parfois très grand sur toutes les parties du corps, et qui se succèdent souvent sans interruption pendant un long espace de temps. Ils occupent très volontiers le cuir chevelu, les régions mastoïdiennes. Sans être bien dangereux, ils sont d’une grande incommodité pour le malade dont ils gênent le décubitus et qu’ils fatiguent par l’abondance de la suppuration; mais, somme toute, ils guérissent très simplement, sans devenir ulcéreux. ni à plus forte raison gangreneux, si ce n’est dans les cas où l’état général laisse grandement à désirer.
Le tissu cellulaire sous-cutané n’est pas le seul qui vienne à suppurer; il peut se produire aussi des abcès dans la profondeur des membres, dans certains muscles tels que le grand droit de l’abdomen et le psoas, dans certains organes tels que la vésicule biliaire, le -corps thyroïde. On note aussi des périostites aiguës avec ou sans nécrose de l’os.
Parmi les organes qui suppurent facilement, nous devons citer la parotide. La parotidite ne s'abcède pas toujours; la glande, tuméfiée, douloureuse, fait saillie derrière la mâchoire, dont elle gêne considérablement les mouvements, puis elle se résout. Lorsqu’elle suppure, le pus s’évacue par différentes voies, mais de préférence par le conduit auditif externe. Des paralysies faciales peuvent en résulter. Non suppurée, c’est souvent un phénomène grave, indiquant une intoxication profonde, et de fâcheux pronostic; elle se forme quelques jours avant la mort, et le malade succombe dans le collapsus. Du reste la suppuration a lieu aussi dans la convalescence des formes très graves de la dolhiénentérie; elle forme aussi un accident grave, dont la guérison, sans être impossible, se peut, faire attendre plusieurs semaines.
Otite. — C’est une complication fréquente; elle porte généralement sur l’oreille moyenne. Tantôt elle se borne à causer des douleurs assez vives, sans produire de suppuration, au moins extérieurement; tantôt,
ail contraire, elle occasionne un écoulement abondant et fétide. L’otite survient, d’ordinaire à une époque avancée de la maladie; nous ne l’avons jamais observée avant le dix-neuvième jour, sauf dans un seul cas où elle s’est montrée le dixième. L’écoulement débute le plus ordinairement par l’oreille gauche; quelquefois il se fait par les deux oreilles, mais successivement. Sa durée est variable, de dix à quinze ou vingt jours, quelquefois beaucoup plus longue. Lorsqu’elle suppure, c’est en vertu d’une perforation du tympan que le pus se porte à l’extérieur; cette ouverture anormale peut se cicatriser, mais peut aussi demeurer définitive. L’otite en question s’accompagne d’une surdité, passagère d’habitude, quand les lésions ne sont pas profondes; mais il lui arrive d’être incurable .
Maladies générales. — D’autres maladies infectieuses se peuvent greffer sur la fièvre typhoïde, mais rarement; nos chiffres, en effet, sont faibles, comparés au nombre considérable de ces maladies qui naissent dans les hôpitaux d’enfants.
Érysipèle. — Complication fort rare; c’est surtout l’érysipèle de la face dont il s’agit; il apparaît avec ses phlyctènes, soulevant une forte exacerbation fébrile, et se terminant par la guérison, quelquefois par la mort.
Rougeole. — Nous n’en comptons que 14 cas, survenus toujours après la fièvre typhoïde, jamais pendant son cours. De ce nombre, 7 arrivèrent de un à sept jours après la dothiénenterie terminée; les 7 autres lui succédèrent au bout de douze jours à six semaines. Il semblerait donc qu’il y ait un obstacle — de nature inconnue — à ce que cette fièvre éruptive, si commune et si contagieuse, même au cours d’autres maladies, marche concurremment avec la fièvre typhoïde.
Scarlatine. — Au rebours de la rougeole, la scarlatine se mêle avec la dothiénentérie ; nous avons trois exemples de cette immixtion, puis un de scarlatine se manifestant pendant la convalescence.
Dipiitiiérie. — Nous en possédons 9 cas, dont 4 survenus au fort de la maladie et 5 pendant la période décroissante. Tous furent mortels.
Coqueluche. — Nous en comptons 3 cas, qui suivirent leur marche ordinaire.
Variole, vaccine. — Deux cas de variole seulement se sont présentés chez nos typhoïdés. Nous mettrons, en regard, une revaccination pratiquée chez une fille de quatorze ans, vaccinée dans sa première enfance, et ayant eu une variole intense à l’âge de sept ans; cette revaccination donna lieu à une pustule vaccinale des plus normales, onze jours après, c’est-à-dire au quatorzième jour de la lièvre typhoïde.
Tuberculose. — Taupin avait annoncé que la tuberculose succède
FIEVRE TYPHOÏDE
quelquefois à la lièvre typhoïde. A l’hôpital, nous n’avons observé aucun fait de ce genre. D’ailleurs, en voyant d’une part que la dothiénenlérie ne survient jamais chez les enfants gravement tuberculeux, d’autre part que la phthisie qui marche rapidement simule quelquefois à s’y méprendre la dothiénentérie, nous sommes fortement tentés de croire que, dans les faits rapportés par Taupin, il s’agissait de tuberculoses à début d'apparence typhoïde. Si la dothiénentérie exerce une influence sur la tuberculose, nous serions plutôt portés à croire qu’elle agit d’une manière analogue à la variole et à la scarlatine, c’est-à-dire qu’elle fait passer les tubercules à l’état crétacé. Sur 28 enfants qui ont succombé à la fièvre typhoïde, 11 nous ont présenté quelques tubercules. Toujours, ces produits accidentels étaient en très petite proportion : on trouvait quelques granulations dans les poumons, quelques tubercules dans les ganglions. Une seule fois nous avons vu les ganglions mésentériques former une masse volumineuse entièrement crétacée. Le malade avait, dans la convalescence de sa dothiénentérie, succombé à une variole hémorrhagique. Sur les 11 enfants dont nous parlons, 4 nous ont offert des tubercules crétacés.
Les nouveaux faits que nous avons recueillis confirment ces résultats. Parmi tous les enfants que nous avons soignés en ville, deux seulement, observés à Paris, ont été atteints de tuberculose aiguë à la suite de la dothiénentérie. Plus d’une fois cependant en voyant le mouvement fébrile se prolonger, l’amaigrissement augmenter, le faciès se détériorer, la toux se répéter par quintes fatigantes, l’auscultation nous révéler en même temps les signes de ces bronchites générales subaiguës qui, chez l’enfant, présagent ou accompagnent si souvent la tuberculose, plus d’une fois, nous avons craint l’invasion d’une tuberculose pulmonaire ou générale. Mais la marche de la maladie, la disparition graduelle des symptômes et le rétablissement complet de la santé sont presque toujours venus démentir nos fâcheuses prévisions. Nous pourrions citer bien des observations ; une seule suffira.
Observation III. — Rilliet fut appelé à voir en consultation un jeune garçon de cinq ans et demi atteint d’une fièvre typhoïde qui, au dixième jour, se compliqua d’une pneumonie lobaire droite, puis d’une bronchite capillaire double suffocante, et enfin, au vingt-deuxième jour, d’un épanchement pleurétique qui alla graduellement en augmentant, de manière à remplir tout le côté droit de la poitrine. Peu à peu l’enfant arriva au dernier degré du marasme, et tous les symptômes locaux et généraux parurent se réunir pour nous persuader qu’une tuberculisation avait succédé à la lièvre typhoïde. Appuyé sur notre conviction de l’incompatibilité des deux maladies, nous répétions toujours cà notre confrère : « Rassurez-vous, cet enfant ne devient
pas tuberculeux. » Un jour cependant noire foi, toute robuste qu’elle était, fut sur le point de faiblir. L’enfant portait depuis six semaines un épanchement pleurétique toujours grandissant, et présentait tous les symptômes de la fièvre hectique, lorsque tout à coup le poumon se perfora, et du pus fut rejeté par la bouche à la suite des efforts de toux et de vomissement. Ce pneumo-thorax survenu sans cause et au milieu d’un état aussi alarmant nous inspira de sérieuses inquiétudes; cependant nous ne perdîmes pas tout espoir, et nous eûmes raison, car â partir de ce moment les symptômes diminuèrent graduellement, et deux mois et demi après le début de la pleurésie, l’enfant était complètement guéri. Sept années après, aucun symptôme de tuberculisation ne s’était encore manifesté.
Somme toute, nous ne prétendons pas qu’on ne rencontre jamais la tuberculose chez des enfants ayant eu la fièvre typhoïde; mais, outre que ces cas sont fort rares, cette exceptionnelle coïncidence ne nous a jamais paru pouvoir compter pour une relation de cause à effet. Trouver quelques tubercules chez un sujet mort de fièvre typhoïde ne veut pas dire que ces tubercules soient nés tous pendant ou après la dothiénenlérie; ils peuvent fort bien être de date antérieure. Ce que nous disons ici confirme ce que nous avancions en parlant de la fièvre typhoïde secondaire ; car, après tout, il ne s’agit ici que d’un petit nombre de malades et de cas rares, et la tuberculose n’échappe pas à cette loi que les maladies infectieuses de l’enfance, voire les plus contagieuses, fréquentent difficilement avec la fièvre typhoïde, avant, pendant ou après.
PRONOSTIC
D’une manière générale, la mortalité de la fièvre typhoïde s’est montrée, pour nos malades, dans la proportion de 1 sur 7, c’est-à-dire de 160 décès sur 1127 malades.
Nous allons rechercher maintenant les indications que peuvent donner, en vue du pronostic, les diverses particularités de la maladie.
Les distinctions que nous avons admises entre les différentes formes de la fièvre typhoïde nous seront fort utiles pour établir le pronostic. Il peut sembler superflu de spécifier que les formes légères se terminent dans l’immense majorité des cas par le retour à la santé. Cependant nous croyons devoir insister sur cette proposition, car elle cesse d’être en tout point conforme à la vérité, dès que Ton observe à une période plus avancée de la vie. Chacun le sait, la fièvre typhoïde de l’adulte, bien que bénigne en apparence, se termine quelquefois brusquement par la mort, sous l’influence d’une perforation intestinale. Chez l’enfant, cette complication, très rare d’ailleurs, affecte plus souvent les cas graves.
FIEVRE TYPHOÏDE
Quant aux autres complications, elles sont exceptionnelles dans cette forme de la dothiénentérie. Toutefois, il faut savoir que la fièvre typhoïde est une maladie essentiellement insidieuse et que, malgré sa bénignité apparente, on est toujours à la merci, tant que la guérison n’est pas assurée, d’événements aussi graves qu’imprévus.
La fièvre typhoïde grave, plus dangereuse encore, se termine le plus ordinairement par la guérison quand la maladie suit sa marche ordinaire et qu’il ne survient pas de complication. Aussi bien son côté menaçant c’est qu’elle facilite l’apparition de certaines complications. Presque tous les malades, en effet, succombent à des complications : les plus jeunes à des entérites graves, à la perforation intestinale, à l’éclampsie; les plus âgés à la pneumonie, à la broncho -pneumonie, à la pleurésie ou à la pleuro-pneumonie, aux accidents ataxo-adynamiques, ou à des fièvres éruptives contractées dans la convalescence. Il est hors de doute néanmoins que plusieurs de ces maladies ont été favorisées dans leur apparition par les conditions au milieu desquelles les malades se trouvaient placés, par l’hospitalisation. Rarement l’intensité de la lésion intestinale nous a paru avoir été la cause maîtresse de la terminaison fatale.
La lièvre typhoïde très grave offre constamment un immense danger; ici encore la mort est souvent hâtée par l’explosion d’une complication; mais la maladie, seule, dégagée de toute lésion intercurrente, peut avoir une issue funeste de par la violence de l’intoxication. Dans ces cas, la terminaison fatale est le plus souvent le résultat d’une perturbation profonde du système nerveux. La fièvre typhoïde très grave est en effet presque toujours ataxique ou ataxo-adynamique, et la plupart des malades chez qui prédomine l’ataxie succombent.
En résumé, à l’hôpital, nous avons perdu le septième de nos malades, en ville infiniment moins. Mais si nous éliminons du nombre des morts ceux qui, guéris de la fièvre typhoïde, ont péri victimes de complications purement accidentelles à l’époque de la convalescence, c’est-à-dire de complications hospitalières, nous aurons, pour nos malades de l’hôpital. un chiffre de mortalité bien moins élevé.
Nous ne croyons pas nécessaire d'entrer dans de plus longs développements sur le danger des différentes espèces de complications. Nous en avons parlé plus haut. Pour préciser davantage les règles qui doivent diriger le praticien dans son pronostic, nous allons successivement envisager les différents symptômes au point de vue de leur gravité.
Les symptômes fournis par les fonctions digestives ne peuvent guère nous servir à établir le pronostic. La diarrhée est aussi abondante chez les sujets qui guérissent que chez ceux qui succombent. Cependant
DARTI1EZ ET SANNÉ. — 3° édit. ... 9/
une diarrhée prolongée est de mauvais augure chez les enfants de deux à trois ans; elle les affaiblit et tend à en amener la mort par épuisement. La diarrhée profuse survenant au moment de la défervescence est souvent très grave. Les selles involontaires se rencontrent moins souvent chez les enfants qui guérissent que chez ceux qui succombent; cependant nous avons déjà dit que leur valeur pronostique était moins grande que chez l’adulte. Le ballonnement considérable de l’abdomen est un signe très inquiétant; mais la rétraction permanente du ventre, avec appareil fébrile intense, est plus alarmante encore; les taches, les sudamina, le gargouillement, la saillie de la rate ne nous ont jamais paru pouvoir utilement servir au pronostic. Les vomissements au fort de la maladie sont plus fréquents chez les sujets qui succombent. L’état de la langue est très variable, quelle que soit la terminaison; cet organe est en général encroûté, fuligineux, sec, dans les cas graves. Une langue qui reste humide pendant tout le cours de la maladie est d’ordinaire d’un pronostic favorable; cependant il n’en est pas toujours ainsi, et, dans de très rares cas, à terminaison mortelle, nous avons vu la langue demeurer
constamment humide.
Les phénomènes nerveux seront d’une plus grande utilité pour le pronostic. Un délire persistant et intense est un signe fort menaçant; la somnolence offre moins de gravité, mais l’abolition de la sensibilité et de l’intelligence est très fâcheuse; nous l’avons observée la veille de la mort chez certains de nos malades qui succombèrent du septième au onzième jour. La carphologie est un symptôme très grave; presque tous les malades qui l’ont présentée, ont succombé. La roideur du tronc n’a guère été mentionnée que dans des cas suivis de mort. Le renversement de la tête en arrière est d’un pronostic très sombre, mais moins que les convulsions, qui presque toujours sont terminales. Les soubresauts de tendons ont moins mauvaise signification; ils se sont montrés très intenses chez quelques sujets qui ont guéri. L’état des pupilles n'est, que d’une médiocre utilité; leur dilatation ou leur contraction, bien que spéciale aux cas graves, s’est montrée dans la môme proportion chez des sujets dont la maladie s’est terminée par la mort ou par le retour à la santé; au contraire le strabisme et le nystagmus sont des indices de lésions méningées et parlant d’une situation fort périlleuse. Les eschares au sacrum, un peu étendues, ne se montrent guère que dans les cas funestes.
L’intensité du mouvement fébrile présente moins de gravité que certains états particuliers du pouls, tels que son irrégularité et sa petitesse; un pouls petit, filant, est communément de mauvais augure. Quant au
FIÈVKE TYPHOÏDE
tracé thermique, nous avons montré qu’il avait peu de valeur au point de vue du pronostic, et que, seule, la forme en plateau était un indice de gravité certaine.
Après avoir cherché à déterminer la valeur pronostique des différents symptômes, nous allons examiner l’influence de l’àge, du sexe, des conditions hygiéniques, des saisons, des différentes années, des épidémies, sur la gravité de la maladie.
Age. — La mortalité trouve son chiffre le plus élevé dans le plus jeune âge, et cela dans une forte proportion : 1 sur 3,6. La mortalité a la plus faible coïncidence avec l’âge de huit à onze ans, soit 1 sur 9,4. Tout compte fait, la mortalité suivant l’âge est, comme on verra plus loin, à peu près en sens inverse de la fréquence; plus l’enfant est jeune, moins souvent il prend la fièvre, et plus souvent il y succombe. Ainsi nous ■trouvons dans nos notes :
De 2 à 4 ans 90 cas, dont 25 décès, soit 1 décès sur 3,6 cas.
De o à 7 — 170 — 26 — 1 — 6,7 —
De 8 à II — 349 — 37 — 1 — 9,4 —
De 12 à 15 — 498 — 68 — I — 7 —
Sexe. — Ici encore, la mortalité paraît être en raison inverse de la fréquence; si, en effet, le sexe masculin fournit plus de malades, le sexe féminin fournit beaucoup plus de décès, soit 1 sur 6, contre 1 sur 8,4, comme l’indique le relevé suivant :
Garçons 612 cas, dont 72 décès, soit 1 décès sur 8,4 cas.
Filles 515 — 86 — 1 — 6 cas, environ.
Saisons. — Les mois d’hiver et de printemps sont ceux qui ont fourni .e plus large contingent, depuis février où la mortalité s’est trouvée de l sur 4,7 jusqu’en octobre où elle s’est abaissée àl sur 13,5. Cette recrulescence de gravité en hiver et au printemps tient sans doute à la prédominance des complications thoraciques à cette époque de l’année. Voici, en détail, la mortalité répartie par mois.
Janvier 103 cas, dont 17 décès, soit 1 décès sur 6 cas.
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES Le groupement des mois par saisons donne :
Hiver » 303 cas, dont 54 décès, soit 1 décès sur 5,0 cas.
Printemps 201 — 38 — 1 — 5,2 —
Eté 317 — 40 — 1 — 7,8 —
Automne 300 — 29 — 1 — 10,5 —
La comparaison de la fréquence avec la mortalité nous montre laf
mortalité la plus faible en automne et en été, saisons de la plus grande! fréquence.
Anisées, épidémies. — Les chiffres que nous venons de donner, concernant la mortalité selon les saisons, représentent le résultat moyen) d’un grand nombre d’années, mais dans chaque année, ou plutôt dan^ chaque épidémie, des différences sensibles se peuvent faire sentir. Et de! fait, la gravité de la maladie varie considérablement suivant les années;) la conséquence en est qu’il est prudent, avant de porter le pronostic, d(j tenir compte de la constitution épidémique ; la même remarque s’appliqu aux séries heureuses ou malheureuses que procure l’application de tell ou telle méthode thérapeutique. Voici quelques exemples de ces variai tions annuelles : au lieu du chiffre moyen 1 sur 7, telle année donna- 1 sur 2,8, telle autre, 1 sur 5, telle autre, 1 sur 10, telle autre, 1 sur 121
et les autres, des chiffres intermédiaires.
D’autre part, les épidémies accusent entre elles de notables différences. L’une d’elles, qui dura de janvier à mars, offre une mortalité de 1 sui 5,6; une autre, de novembre à février, 1 décès sur 9; une troisième, du juillet à septembre, 1 décès sur 12,2; dans la plus considérable d(| toutes, qui s’étendit de mai à octobre, la mortalité fut de 1 sur 14,3.
Que l’on oppose maintenant la mortalité par épidémie à la morlaliti I générale et l’on verra que, dans notre service, à Sainte-Eugénie, la morlasf lité de l’endémie habituelle est plus grande que celle des épidémies acci dentelles, ce qui concorde du reste avec l’antagonisme que nous avon constaté, d’une manière générale, entre la fréquence et la mortalité.
Conditions hygiéniques. — L’hospitalisation avec son hygiène impar faite et sa facilité aux contagions de toute sorte est une condition de gravit» bien connue, à telles enseignes que la mortalité est beaucoup moindri en ville qu’à l’hôpital. De même, l’accumulation des malades dans de locaux trop étroits a toujours été funeste. L’hygiène alimentaire défec tueuse est aussi l’une des causes de mort les mieux établies : une alimen tation grossière et prématurée cause, non, comme on le croit dans le vulgaire, des rechutes, mais des perforations intestinales ou des gastro entérites extrêmement graves. En outre, les convalescents insuffisamment protégés contre le froid extérieur, incapables de s'en défendre eux
FIEVRE TYPHOÏDE
mêmes, tant sont faibles les réactions dans cet état de transition, présentent une déplorable aptitude à contracter ces mêmes gastro-enté- •ites non moins que les complications thoraciques.
Des détails consignés ci-dessus, il résulte que les causes adjuvantes de a mortalité dans la dothiénentérie du jeune âge ont été d’après notre observation : l’hospitalisation, la mauvaise hygiène, le très jeune âge, le exe féminin, les saisons d’hiver et de printemps, et certaines conditions nal déterminées qui donnent à certaines épidémies leur cachet de gravité.
ÉTIOLOGIE
Presque toutes les causes sont prédisposantes.
Age. — C’est la cause prédisposante par excellence. La fièvre typhoïde st, en effet, très commune dans l’enfance. Le seul chiffre de 1127 bservations par nous recueillies, — encore tenons-nous ce chiffre pour iférieur à la réalité, — est la confirmation de cette vérité bien connue. Seulement, toutes les périodes de l’enfance ne sont pas également bondantes en fièvres typhoïdes. Les deux premières années de la vie en fournissent qu’un très petit nombre; toutefois, plusieurs exemples a ont été constatés chez les nouveau-nés, par Charcellay, Rilliet, ednar, Hecker, etc. Nous en avons observé plusieurs cas, aux âges de ■pt, dix et treize mois, Abercombrie, à ceux de six et sept mois,
. Cadet de Gassicourt, à ceux de quinze et dix-huit mois. Au-dessous } deux ans, nous ne pouvons fournir de statistique hospitalière personne, attendu que nos hôpitaux d’enfants ne reçoivent que des malades i ;és de deux ans pour le moins. Voici celle qui comprend nos 1127 malles. Elle montre, à l’évidence, que la proportion va régulièrement i augmentant depuis l’âge de deux ans jusqu’cà celui de quinze, dans les iux sexes, et que le maximum de fréquence correspond, comme nous uvions indiqué dans notre précédente édition, à la période qui va de lit à quinze ans.
no C—’ J 260 349 - s.7
ILa différence entre les deux périodes de deux à quatre ans et de huit juinze ans, s’y montre absolument frappante. M. Cadet de Gassicourt . arrivé, sur 276 cas, à un résultat conforme. Friedreih, Friedleben, noch, placent le maximum entre cinq et neuf ans.
De 2 à 4 ans
De 5 à 1 —
De 8 à 1 1 —
De 12 à 15 —
Total
Sexe. — L’influence du sexe est sensible : les garçons sont plus sujets I que les filles à l’afTection typhoïde. Dans noire servfce de Sainte-Eugénie, où garçons et filles sont en nombre égal, les premiers ont fourni à la fièvre typhoïde un contingent plus considérable, dans la proportion de 5 à 6 à très peu près; en effet sur 1127 malades, nous comptons 612 garçons et 515 filles.
Constitution. — Nous venons de voir que si la fièvre typhoïde échoit à toutes les périodes de l’enfance, elle atteint principalement les enfants dans la force de l’âge (qu’on nous passe l’expression) ; elle attaque aussi de préférence les jeunes sujets de bonne constitution, bien développés, aux chairs fermes, à la peau brune, aux cheveux châtains, aux yeux bruns ou noirs. Sévit-elle sur des enfants blonds, ceux-ci ne présentent pas d’ordinaire les attributs du tempérament lymphatique, les joues molles, la peau blanche et transparente, les cils longs ; au contraire, ils sont d’ordinaire assez robustes.
Maladies antérieures. — La fièvre typhoïde est une maladie essentiellement primitive, il est fort rare de la voir s’attaquer aux enfants débilités par des maladies antérieures; et tandis que, à l’hôpital, il arrive jj constamment qu’une éruption succède à une autre éruption, une phlegmasie cà une autre phlegmasie, nous n’avons jamais vu la fièvre typhoïde se manifester dans de pareilles conditions. Lorsqu’elle s’est déclarée chez des enfants séjournant à l’hôpital, et cela ne s’est trouvé que dans de très rares circonstances, — la maladie qui les avait amenés était presque toujours légère, apyrétique, sans influence dépressive sur la constitution, et incapable conséquemment de les préparer à l'invasion d’une affection nouvelle. C’est d’ailleurs ce que nous disions plus haut, en parlant de la fièvre typhoïde secondaire (voy. p. 348). En ville, la maladie a toujours été primitive aussi.
Causes hygiéniques. — On a départi une grande influence aux conditions j antihygiéniques dans la production de la fièvre typhoïde. La mauvaise J nourriture, l’habitation de logements humides, sales, mal aérés, l’usage :] de vêtements insuffisants, la négligence dans les soins de propreté, con- sj tribuent, dit-on, à lui donner naissance. Nous ne sommes pas disposés, j pour notre part, à reconnaître une grande influence à ces causes; caria plupart des jeunes malades amenés à l’hôpital appartenant aux classes t pauvres, tous se trouvent à peu près placés dans les mêmes con-t ditions ; et, d’ailleurs, ne voit-on pas la fièvre typhoïde frapper en ville | des sujets on ne peut mieux partagés sous ce rapport? La seule I influence incontestable des causes antihygiéniques, c’est une influence! aggravante; en effet, les cas soignés à l’hôpital sont notablement plusl
FIÈVRE TYPHOÏDE
fâcheux que ceux de la ville, et ceux-ci le sont en général d'autant moins, qu'on les observe sur des enfants appartenant à des parents plus aisés.
L 'acclimatement joue, chez l’adulte, pour beaucoup d’auteurs, un grand rôle dans la genèse de la fièvre typhoïde; le fait est-il exact en ce qui concerne l’enfant? Voici quelques chiffres qui peuvent éclairei la question. Nous avons pu noter, d’une manière exacte, l’époque de l’arrivée cà Paris de 81 de nos malades; 20 d’entre eux étaient à Paris depuis moins de six mois; 19 depuis six mois à un an; 19 depuis un an à deux ans; 19 depuis plus de deux ans; 4 ont été apportés à l’hôpital des communes qui avoisinent Paris. L’acclimatement peut donc avoir exercé quelque influence chez vingt malades sur quatre-vingt-un. Taupin, avec des chiffres un peu différents, est arrivé au même résultat. Il a observé, en outre, que vingt enfants appartenant à la catégorie des nouveaux arrivés à Paris, avaient reçu, dans les premiers temps de leur séjour, d’une façon très notable, l’influence des nouvelles conditions qui leur incombaient; elle s’était manifestée chez douze d’entre eux par une augmentation momentanée, mais notable, de l’appétit, chez huit par des épistaxis, de la diarrhée, de l’amaigrissement.
Ces considérations, d’ailleurs, ont beaucoup perdu de leur importance depuis que l’on sait la fièvre typhoïde transmissible par la pénétration dans l'organisme d’un microbe pathogène. Les autres causes n’ont donc qu’un rôle préparatoire.
Nous n’avons pas remarqué que les émotions morales tristes, la nostalgie, la dentition, l’onanisme, l’helminthiase, la fatigue, le surmenage eussent une influence prédisposante autre que l’influence banale appartenant à toutes les causes dépressives.
Saisons. — Épidémies. — La fièvre typhoïde sévit par épidémies, mais dans les grandes villes, cà Paris notamment, elle existe à l’état endémique, éprouvant seulement des recrudescences en certaines saisons. Il est généralement admis que l’automne est la saison qui se prête le moins à son expansion. Voici ce que nous donnent, à cet égard, nos relevés.
Janvier
Février
Mars
cas.
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Total H27
Septembre et août sont donc les mois les plus chargés, avril et mai les moins chargés.
La répartition par saison nous donne des résultats moins nets :
Hiver 303 cas
Prinlemps 201 —
Élé 317 —
Automne 300 —
En mettant à part le prinlemps, qui se distingue par une rareté très marquée, les autres saisons demeurent à peu de chose près sur le même pied .
Comme nous l’avons montré pour la mortalité, les moyennes n’expriment pas la vérité absolue. Il est des années où le maximum de fréquence s’est produit en hiver, d’autres en élé. De même que toutes les épidémies n’ont pas toutes leur maximum de gravité à la même époque, de même leur maximum de fréquence se déplace en certaines circonstances.
Causes occasionnelles. — La fièvre typhoïde peut-elle naître chez l’enfant d’une cause occasionnelle appréciable? Si, dans quelques cas rares, nous avons vu les parents de nos jeunes malades rapporter l’explosion de la maladie à une peur, à un brusque refroidissement, à la guérison ou à la suspension d’une suppuration, nous n’avons vu en de tels faits qu’une coïncidence et non un rapport de cause à effet. La contagion est la seule cause qui mérite de nous arrêter.
Contagion. — La fièvre typhoïde est-elle contagieuse? Des faits indiscutables permettent de le croire, mais si l’on compare à ce point de vue la dothiénentérie avec les fièvres éruptives et la diphlhérie, on peut se convaincre que la différence est grande, et l’on comprend que la contagiosité ait été niée dans l’espèce. Au fond, la fièvre typhoïde est la moins contagieuse des maladies contagieuses; nous avons montré qu’elle ne se contracte presque jamais à l’hôpital; même quand les salles en renferment un grand 'nombre d’exemplaires; les cas nouveaux viennent du dehors. Aussi croyons-nous qu’elle se propage ordinairement par infection, rarement par contagion, c’est-à-dire d’individu à individu.
La transmission s’opère par l’entremise de micro-organismes spéciaux, de bacilles dont la découverte est due à Eberth (1) et à Klebs (2). Répandus dans tous les organes, mais principalement dans l’intestin, ces microphytes sont expulsés avec les selles et de là se déversent dans les
(1) In Virckow's Archiv, t. LXXXI1I, p. 486.
(2) In Handbuch der path. Anat., fasc. VII, et Archiv für exp. Path., t. XII, P- 381.
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eaux potables, qui leur servent de véhicule pour pénétrer dans l’organisme par les voies digestives; ils pourraient aussi s’introduire par les voies respiratoires après que des excréments spécifiques, desséchés et réduits en poussière, les auraient mis en liberté dans l’atmosphère. Les belles recherches de M. Brouardel et d’autres auteurs ont mis en lumière le premier de ces points.
Le lait a été accusé par Balard et par Murchison d’avoir contribué à propager certaines épidémies sévissant principalement sur les femmes et les enfants; on sait d’ailleurs que le lait passe, aux yeux des Anglais, pour un puissant moyen de diffusion des germes contagieux dans toutes les maladies de ce genre. Comment se prête-t-il à ce rôle de moyen de transport? L’eau dont on le coupe ou dont on a lavé les vases qui le renferment était-elle contaminée? les mains qui le traient étaient-elles souillées de matières contagieuses? le fait est encore mal éclairci.
Reste à savoir si une nourrice atteinte de fièvre typhoïde peut transmettre la maladie à son nourrisson par l’allaitement. La question est encore douteuse. M. Hérard rapporte qu’un enfant de sept mois, allaité par sa mère typhoïdée, prit la dothiénentérie, et mourut en six jours. Par contre, cinq nouveau-nés, réduits à la même nourriture, demeurèrent indemnes, au témoignage de Gerhardt.
TRAITEMENT
Maladie insidieuse dans sa marche et dans son issue, la fièvre typhoïde se prête, moins que toute autre, à une médication unique, invariable, applicable partout et toujours, aux cas légers comme aux cas graves; les notions que nous possédons sur la nature de l’agent pathogène de la fièvre typhoïde laissent encore trop à désirer pour servir de base à une médication spécifique. Force nous est donc, pour cette maladie, comme pour les fièvres éruptives, de nous en tenir à des appréciations de détail, plus ou moins délicates, et nécessitant souvent des modifications journalières. Bref les indications sont tout éventuelles. Tâchons cependant de poser quelques préceptes.
Avant de choisir une méthode de traitement, il est indispensable de déterminer la forme de la maladie, la méthode curative appropriable à l’une n’ayant pas toujours qualité pour convenir à l’autre. II ne faut pas oublier : 1° que la forme légère se termine presque constamment par le retour à la santé et que les formes graves ou très graves, elles-mêmes, ont bien souvent un heureux dénouement, alors qu’on les jugerait désespérées portant sur des adultes; 2° que le danger de la forme grave, et
quelquefois celui de la forme très grave, dépend le plus souvent des complications, de l’importance de l'organe atteint et de l’étendue de sa lésion autant que de l’intensité de l’empoisonnement de l’économie; 3° qu’il est nécessaire, dans une maladie générale dont les manifestations se portent tantôt sur un organe, tantôt sur un autre, d’aller au secours du plus violemment attaqué; 4° que l’adynamie propre à la maladie constituant un de ses^dangers constants et souvent menaçants, il faut éviter toute médication qui aurait pour effet d’accroître l’adynamie en question ; 5° que l’opportunité des médications varie selon les périodes de la maladie; 6° que, dans l’impossibilité d’enrayer celle-ci, il faut tâcher de calmer les symptômes les plus pénibles au malade.
Il résulte de ces considérations que les fièvres typhoïdes légères, et beaucoup de celles à moyenne intensité n’appellent aucune médication active, et que, assimilables en cela aux fièvres éruptives, l’expectation est de tout point leur fait. La thérapeutique active doit être réservée aux cas où la maladie s’entoure d’un cortège de symptômes généraux faisant pressentir un danger, et à ceux où surgit une complication inquiétante par son siège ou par son intensité. Donc, tout en faisant de l’expectation, le praticien doit se tenir à l’affût de ces deux causes de gravité, tout prêt à les combattre; c’est là, à vrai dire, de l’expectation armée. Nous réprouvons formellement la doctrine qui veut appliquer une thérapeutique énergique aux formes légères, sous prétexte de prévenir leur passage possible à l’état grave. D’abord, rien ne prouve qu’il soit possible de parer, ce faisant, à cette transformation; ensuite il est notoire que les médications intensives ne sont pas toutes innocentes, et qu'il leur arrive, à l’occasion, d’aggraver une maladie qui aurait guéri spontanément si l’on n’eût imprudemment troublé son cours.
Hâtons-nous de dire que, pour nous, expectation n’équivaut pas à inaction complète. Nous y faisons rentrer toutes les pratiques d’hvgiène dont nous parlerons plus loin et quelques médicamentations légères, qui, sans nuire jamais, et ressortissant à l’hygiène plutôt qu’à la thérapeutique, satisfont à quelques indications secondaires : un léger purgatif, par exemple, un bain tiède, des lavements anodins, des fomentations sur le ventre, des boissons tempérantes, etc.
Mais il est des cas où il convient d’intervenir activement; nous ne prétendons pas faire ici la revue de toutes les médications prônées dans le traitement de la lièvre typhoïde; nous nous proposons seulement d’étudier les plus populaires parmi elles, et celles surtout dont nous avons pu surveiller la mise en oeuvre.
Examen de» médications. — Purgatifs. — Le traitement de la
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fièvre typhoïde par les purgatifs a été, notamment depuis les travaux de de la Roque, l’objet d’une étude toute spéciale. Un grand nombre de malades ayant été soumis, sous nos yeux, à l’emploi de cette méthode, nous avons pu rechercher quelle avait été son influence. Les purgatifs en usage en pareil cas sont : l’huile de ricin à la dose de 10 à 20 grammes suivant l’âge, les eaux de Sedlitz, d’Hunyadi Janos, de Rubinat, de Birminstortï, etc., le sulfate de soude, le sulfate de magnésie, etc.
Deux modes existent d’administrer les purgatifs dans la dothiénentôrie, l’administration continue, systématique, et l’administration subordonnée à des indications spéciales.
En thèse générale, s’il est une maladie qui appelle la méthode évacuante, c’est bien la fièvre typhoïde avec ses indications formelles : 1° de modifier les surfaces intestinales ; 2° d’empêcher les fermentations anormales des matières intestinales en les expulsant à peine formées, ce qui permet, aussi d’éviter l’absorption des principes nuisibles qu’elles renferment et, par suite, l’empoisonnement plus profond de l’organisme; 3° d’éliminer, dans le même but, les matières typhiques, les organismes pathogènes qui ont, au cours de la maladie, pullulé dans l’intestin. Mais, comme toute indication, celles-ci veulent être remplies discrètement. L’administration systématique, continue, dépasse le but. On sait qu’elle consiste à prescrire les purgatifs à partir du moment où le malade entre à l’hôpital, c’est-à-dire du quatrième au huitième jour environ. Lorsque la maladie est légère, on ne les donne guère que pendant deux ou trois jours au plus. Dans les cas graves, on en continue l’emploi, chez les enfants qui guérissent, jusqu’au dix-huitième ou vingtcinquième jour, rarement au delà. On les administre tous les jours ou tous les deux jours.
U ne nous a pas paru que les purgatifs aient exercé, dans ces conditions, une influence bien utile sur la fièvre, sur l’état des fonctions digestives, sur les symptômes nerveux, et que, dans les cas heureux, la maladie en ait été notablement abrégée. Quant à leur influence réelle sur la terminaison, nous rappellerons ici la remarque faite ailleurs. Mais, ce que nous avons constaté d’une manière évidente, c’est leur tendance à provoquer des entérites graves, ce dont, surtout chez les très jeunes enfants, il faut se garder avant tout. Nous nous sommes efforcés de démontrer (voy. p. 334) avec quelle facilité l’entérite se produisait dans le jeune âge, et combien elle ôtait plus grave que chez l’adulte : aussi nous vie pouvons pas nous montrer partisans d’une méthode qui semble lui ouvrir la porte sans compter que ces déperditions immodérées sont une cause d’épuisement pour la malade.
En outre, il nous paraît positif que cette médication n’empêche pas la venue des autres complications. Nous avons vu des enfants, exclusivement traités par les purgatifs, succomber à une pneumonie grave, au cours de la maladie ou dans la convalescence. Ce résultat n’est pas pour surprendre quand on songe à la débilitation due au traitement par les purgatifs à outrance. Or, il est bien prouvé que l'affaiblissement provoque les complications. Les récents travaux sur les variations du poids dans la fièvre typhoïde, et les indications à tirer d’icelles, donnent la clef de ces déconvenues, en apparence inexplicables. M. Stackler (1), par des pesées minutieusement et patiemment poursuivies, a éclairé d’un jour tout nouveau la question des pertes subies par l’organisme dans cette maladie, et montré le parallélisme curieux qui existe entre l’appareil symptomatique et la marche de la maladie d’une part et les oscillations de ces pertes d’autre part : l’amélioration générale coïncidant, pendant la période fébrile, avec la production régulière de ces pertes, et toute aggravation avec leur arrêt ou leur diminution.
Eh bien! si les purgatifs prescrits d’une main circonspecte favorisent assurément ces éliminations, par contre, leur emploi abusif détermine un excès de perles par une seule voie, la voie intestinale, et restreint du même coup celles qui se font par les autres voies : voie cutanée, voie rénale, voie pulmonaire. Or ce n’est pas à la masse des évacuations intestinales, mais à la somme des pertes effectuées par les différents émonctoires , qu’est intimement liée l’allure normale de la fièvre typhoïde.
En conséquence, nous ne saurions conseiller la médication purgative continue comme unique méthode de traitement; mais il ne s’ensuit pas que nous prétendions proscrire l’emploi des purgatifs rationnellement administrés. Nous ne voyons que de l’avantage à ordonner un purgatif ou un éméto-cathartique au début, lorsque la maladie, quelle qu’en soit la forme, s’accompagne de constipation, d’amertume h la bouche, de vomissements bilieux, et à poursuivre la constipation à l’aide de purgatifs doux, toutes les fois qu’elle reviendra au cours de la maladie; de même en cas de météorisme. En outre, il est bon de recourir aux laxatifs pendant la période fébrile, lorsqu’une aggravation de symptômes ou un état trop stationnaire peuvent faire croire à l’éviction incomplète des matières typhiques. Quelquefois, même pendant la défervescence, certains temps d’arrêt dans l’amélioration générale peuvent faire supposer qu’il reste encore des matières typhiques à expulser, et
(1) Indications thérapeutiques tirées des pesées faites au cours de la fièvre typhoïde normale. In Huit. yen. de thérapeutique, 1888, I, p. 529.
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appellent de nouvelles évacuations. En tout cas, nous interdisons d’une manière absolue les purgatifs énergiques, les drastiques, surtout l’huile de croton, qui a été la cause évidente de l’entérite la plus violente que nous ayons constatée chez les sujets qui ont succombé.
Émissions sanguines. — Est-il besoin de parler, autrement que pour mémoire, d’une méthode qui, après avoir fleuri sous l’influence des doctrines de Broussais, est justement abandonnée, à l’heure qu’il est, en raison de ses méfaits. On sait que les enfants supportent fort mal les déperditions sanguines, on sait que la Fièvre typhoïde conduit facilement à l’adynamie, et cela déjà montre à l’évidence combien la méthode spoliatrice est peu applicable à cette maladie. Aussi bien, l’expérimentation clinique est d'accord avec ces données. A part des cas exceptionnels, où les émissions sanguines ont diminué l’intensité du mouvement fébrile, nous n’avons jamais observé qu’elles eussent aucune prise, immédiatement ou à distance, sur l’intensité de la fièvre et du délire, sur la diarrhée, sur les douleurs de tête et de ventre, sur l’état de la langue, sur l’engouement de la poitrine. Loin de là, elles affaiblissent grandement les malades, rendent leur maladie plus longue, et les exposent à contracter des complications auxquelles leur faiblesse ne leur permet pas de résister. De plus, pour peu qu’elles soient abondantes, elles exaspèrent visiblement les phénomènes cérébraux. Le délire devient plus violent, l’abattement plus marqué, et enfin la mort arrive plus rapidement. Joignez que, chez ceux dont la maladie se termine par le retour à la santé, la convalescence . est fort longue. Nous nous rappellerons toujours avoir vu un garçon de huit ans et demi qui, soumis à d’abondantes émissions sanguines, tomba dans une anémie profonde qui résista plus de cinquante jours; en outre, une pneumonie survint pendant la convalescence, el ce ne fut qu’au bout d’un temps très long que l’enfant recouvra la santé. Nous citerons aussi l’observation d’un autre sujet chez lequel, à une période avancée de la maladie, on pratiqua deux émissions sanguines, et qui, deux jours après, fut pris d’une pleuro-pneumonie mortelle. Les eschares se produisent plus fréquemment à la suite de ce traitement.
Antiseptiques. — Le mercure a été considéré, à diverses époques, comme le spécifique de la fièvre typhoïde. Lombard et Fauconnet, de Genève, ont conseillé le calomel , seulement l’interprétation que recevait son action variait selon les théories régnantes. Autrefois, on invoquait ses propriétés altérantes, aujourd’hui, on requiert son pouvoir antiseptique. Nous ne saurions être partisans de ce médicament. Dans une maladie où le chiffre de la fibrine est abaissé, et qui peut, plus que toute
autre, se compliquer d’hémorrhagies et de gangrènes, l’emploi continu d’un remède qui exagère cette tendance fâcheuse nous semble a priori contre-indiqué. L’expérience confirme les prévisions de la théorie. Le calomel a plus d’une fois été, soit dans nos mains, soit dans celles de nos confrères, l’occasion d’accidents trop graves pour que nous n’ayons pas dû renoncer absolument à en faire usage. Par le fait, la convalescence est lente, pénible, les forces tardent à revenir, l’anémie persiste, des hémorrhagies se produisent, etc. Somme toute, -si ce spécifique nuit au microbe Xyphoïdien, il semble nuire aussi au malade, dont il abaisse la vitalité. M. Bouchard qui y était revenu, en ne le donnant que pendant quatre jours, afin d’éviter l’hydrargyrisation , y a renoncé. Le sulfure noir du mercure, préconisé par Serres, a joui d’une faveur plus grande, il est véritablement antiseptique, mais il exige l’emploi de doses très fortes et a été abandonné. M. Bouchard, qui a tant fait pour l’antisepsie intestinale, a recommandé la poudre de charbon de peuplier, préparée suivant la méthode de Belloc; on incorpore 100 grammes de cette poudre dans 180 grammes de glycérine, et l’on donne, toutes les deux heures, une cuillerée à soupe du mélange délayée dans un demi-verre de boisson; on neutralise ainsi les fermentations intestinales, supprime leur odeur et diminue leur toxicité parallèlement à celle des urines; mais ce moyen n’agit pas à la façon d’un antiseptique vrai, en ce sens qu’il ne prévient pas les fermentations, mais qu’il empêche l’absorption de leurs produits en les fixant sur lui-même, en partie du moins. Vulpian a conseillé Yiodoforme et le salicylate de bismuth. Le premier, excellent antiseptique, a été expérimenté aussi par M. Bouchard qui l’a répudié comme toxique. Le second est employé par le même auteur qui s’associe volontiers au suivant. La naphtaline , vantée par Rossbach, utile à certains points de vue, présente des inconvénients sérieux qui ont donné à M. Bouchard (1) , l’idée de la remplacer par le naphtol , antiseptique puissant, bien toléré par les muqueuses, faiblement toxique à cause de son insolubilité. La dose est de 2 gr. 50 par jour en 18 prises où il est mêlé avec du sucre, et donné toutes les heures s'il est possible; dans les cas moins graves, on peut prendre la dose en trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. M. Dujardin-Beaumelz se loue beaucoup de Veau sulfo-carbonée obtenue par dissolution du sulfure de carbone dans l’eau; on en donne huit à douze grandes cullerées par jour, en ayant soin de verser chaque cuillerée dans un verre d’eau rougie ou de lait.
(1) De l'antisepsie intestinale. In France médicale, 1887, p. 1689.
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Le gros intestin étant le lieu où s’élaborent tout particulièrement les putréfactions, on les y a de tout temps poursuivies à l'aide de lavements. Seulement, les matières antiseptiques à introduire directement dans l’intestin, sont peu nombreuses, en raison de leur action irritante ou toxique. Tel est Y acide phénique , que l’on peut remplacer par Yacide salicylique , malheureusement peu soluble, mais encore irritant et toxique dans une certaine mesure. Mieux vaut Yacide borique , nullement irritant, d'une grande innocuité , et que l’on peut employer en solution saturée, soit à 4 pour 100. M. Bouchard recommande de cette façon aussi la poudre de charbon, deux à trois cuillerées à soupe, suspendues dans 200 grammes d’eau, mélange assez homogène, ou le naphtol en solution dans l’eau, à la dose de 20 centigrammes pour 1 litre d’eau contenant en dissolution 6 à 8 grammes de borax.
Les substances antiseptiques dont nous venons de parler, ont été surtout mises en usage chez l’adulte ; la bénignité relative de la Fièvre typhoïde infantile permet le plus souvent de ne pas rechercher le concours des plus actives d’entre elles ; il est bon toutefois de savoir ce qu’on en peut attendre, afin d’en disposer le cas échéant.
Médication tonique. — Le fond d’adynamie que recèle toute fièvre typhoïde, même légère, commande l’emploi des toniques et des stimulants diffusibles. En première ligne se place le quinquina , que nous donnons sous la forme d’extrait mou suspendu dans un julep gommeux, à la dose journalière del à 4 grammes. Viennent ensuite des alcooliques, dont la limonade vineuse est un des modes d’administration les plus usuels et à mettre à profit dès le début. Plus tard, à la défervescence, quand l’affaiblissement est plus grand, surtout si la maladie a été un peu longue, 20 à 40 grammes d 'eau-de-vie dans un grog sont précieux pour relever les forces.
Antipyrétiques. — Les hautes températures de la fièvre typhoïde ont été combattues à l’aide d’agents de deux sortes : les antithermiques, médicaments susceptibles d’abaisser par absorption la température d’un certain nombre de degrés, et les réfrigérants proprement dits qui agissent par l’application directe du froid à la surface du corps.
I. Antithermiques. — 1° Sulfate de quinine. — C’est le plus anciennement et le plus communément employé. Dès 1841 nous avons, presque les premiers, appliqué ce médicament à la fièvre typhoïde de l’enfance, et nous avons exposé nos résultats dans un mémoire inséré dans les Archives de médecine. Nous le donnions à dose moyenne, — 30 à 60 centigrammes; — plus tard, nous l’avons administré à haute dose; l’un de nous, M. Barthez, a formulé les indications de ce traitement dans une note lue devant l’Académie de médecine.
A dose moyenne, après un purgatif, nous faisons prendre la dose susindiquée, en quatre ou six fois clans les vingt-quatre heures; au bout de deux à quatre jours, nous interrompons le sel quinique pour donner un nouveau purgatif, puis nous le reprenons le lendemain, et continuons ainsi, sauf contre-indication, jusqu’à la défervescence. Sous cette influence, le pouls baisse ainsi que la température; des sudamina et des sueurs abondantes se produisent, à une époque où elles ne surviennent pas d’ordinaire dans la fièvre typhoïde; la tolérance est complète; la langue reste humide. De cette façon la quinine agit comme antiseptique autant que comme défervescent. Elle nous parait indiquée dans les formes rémittentes très accusées.
A haute dose, nous donnons de 1 gramme à 1 gr. 20 de sulfate de quinine, en quatre fois : deux fois le matin, deux fois le soir, à deux heures d’intervalle. Naturellement nous proportionnons la dose à l’âge de l’enfant; ainsi, chez un enfant de trente mois, elle a été de 60 centigrammes. Nous n’avons eu garde d’appliquer indistinctement ce traitement à toutes les fièvres typhoïdes; patiemment nous en avons recherché les indications, et sommes arrivés, après d’assez longs tâtonnements, — le début de nos recherches remonte à 1857, — à reconnaître que cette médication nous a particulièrement réussi dans certaines formes cérébrales, non dans celles où dominent les phénomènes d’excitation avec agitation, délire violent, ataxie, mais dans celles où priment la somnolence, le coma souvent coupé de délire loquace et tranquille, avec ou sans plaintes variablement continues. Autour de ces symptômes principaux se groupent les suivants : fièvre tantôt violente avec hyperthermie et grande sécheresse, tantôt modérée, avec chaleur humide, le pouls étant fréquent ou ralenti, régulier ou irrégulier; céphalalgie intense et persistante; froncement intersourcilier très marqué ; alternatives de pâleur et de rougeur à la face; rougeur des conjonctives; mvdriase; congestion de la face; effacement plus ou moins accentué de l’intelligence; aplatissement et môme rétraction du ventre avec diminution ou suspension de la diarrhée. Inutile que ces phénomènes soient présents tous à la fois; il suffit qu’ils se groupent, plus ou moins nombreux, se montrent graduellement, soit dès le début, soit plus souvent du huitième au douzième jour, et donnent en somme à la maladie, quel que soit leur assemblage, une certaine ressemblance avec la méningite tuberculeuse. Cet air de famille s’est quelquefois montré assez frappant pour que l'erreur ait ôté commise et qu’on ait inscrit sur la feuille, les mots « méningite tuberculeuse ». Dans ces conditions, l’effet favorable de la médication se manifeste ordinairement dès le premier ou le second jour du
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traitement, rarement plus tard ; alors on voit la somnolence ou le coma faire place à un sommeil tranquille; le délire loquace se calmer; le pouls diminuer de fréquence, se régulariser s’il y a lieu et reprendre de la force; la température baisser; la peau devenir moite ou môme se couvrir de sueurs profuses; les plaintes diminuer, non sous l’empire de l'insensibilité, mais sous l’empire du mieux être; la face se décongestionner et perdre son cachet cérébral; le ventre s’assouplir. Bref, une amélioration sensible s’établit rapidement et va grandissant après la cessation du médicament jusqu’à la guérison totale. Celle-ci s’est montrée dans plusieurs cas relativement prompte; mais il est bien entendu qu’elle peut être retardée par le retour de la fièvre, par la persistance des symptômes abdominaux, par la diarrhée notamment.
L'effet favorable n’est pas toujours aussi franc, aussi prompt; il demeure incomplet parfois, nul rarement. Étant donnés 18 malades, tous gravement atteints, sauf 1, le succès fut complet pour Tl d’entre eux, incomplet mais sensible pour o, nul pour 2. Le dénouement fut fatal pour 3 de ces malades ; mais, presque toujours, cela dépendit, comme aussi les succès incomplets, de déterminations graves du côté de l’abdomen ou du thorax. Ajoutons que, dans les 7 cas à résultat incomplet ou nul, le traitement fut presque toujours suspendu très promptement, dès qu’on eut constaté qu'il n’avait pas prise sur l’aggravation progressive du mal.
En somme, l’action utile se manifeste très promptement, d’habitude du premier au troisième jour de traitement. Elle peut être assez énergique pour changer rapidement cette forme cérébrale en une forme simple et bénigne. Dans ce cas, la maladie paraît quelquefois abrégée; à vrai dire la guérison peut tarder, mais du chef de complications non justiciables de la médication. Elle peut être moins bien dessinée ou passagère. En sus, la médication est inapplicable aux formes ataxiques, ataxo-adynamiques, thoraciques, abdominales : elle y échoue ou aggrave. Tout compte fait, elle ne saurait être regardée comme opérant sur la fièvre typhoïde à la manière d’un spécifique ; elle ne s’adresse qu’à un seul ordre de symptômes, symptômes graves, qu’elle modifie favorablement, qu’elle dissipe même. C’est une médication symptomatique qui répond, comme toujours, à des indications particulières.
En dehors du point de vue tout spécial où nous venons de nous placer, le sulfate de quinine a été prescrit à haute dose, 1 gramme à 2 grammes, pour combattre l’hyperthermie ou l’ataxo-adynamie. Telle Q£t la méthode de Liebermeister et d’Hagenbach (1); elle consiste, en outre, à donner
(1) U ber clie Anwendung des Chinins in den fieberhaften Krankheiten des Kindliohen Allers. In Jahrb. fur Kinderheilk., 1872.
DAHTIIEX F.T SANNK. — 3» édit.
