ANATOMIE V A T H O L O G I O U E

Maladie générale, infectieuse, tolius substantiœ , la dipbthérie menace tous les appareils, et en atteint souvent plusieurs; il semble que le sang

(1) In Congrès de Wiesbaden, \ 883.

(2) In Mittheilungen ans den Kaiserl. Gesundheilsambe , t. II, 1884, p. 421, et Ccntralblult fur Bakt., t. II, 1887, p. 105.

(3) Recherches sur le bacille diphlhérilique de Klebs et de Lœffler et sur son importance pathogène. In Wiener med. Wochenschrift , 1888, n"' 3 et 4.

(4) Contribution à l’étude de la dipbthérie. In Annales de l’Institut Pasteur, décembre 1888, juin 1880.

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charrie par toute l’économie le principe qui l’altère. Cependant, parmi ces lésions si nombreuses et si variées, il en est une qui est primitive, constante, et qui domine toutes les autres : c’est la fausse membrane, à côté de laquelle on peut placer les altérations des tissus qui la supportent. Les autres sont secondaires et inconstantes : ce sont les lésions d'appareils. Donc, deux classes de lésions.

PREMIÈRE CLASSE. Lésions primitives. § I. De là fausse membrane. I. Caractères extérieurs. Siège. — Les fausses membranes se rencontrent sur toutes les muqueuses et sur toute la surface cutanée. Les plus éprouvées parmi les muqueuses sont, par ordre de fréquence, celles du pharynx, des fosses nasales, du larynx, de la trachée et des bronches, de la bouche, de l’oreille moyenne, de la conjonctive, de l’anus, de la vulve, du vagin, du prépuce, du gland, du rectum, de l’utérus. Leur rareté est très grande sur les muqueuses à l’abri de l’air : dans l’œsophage, dans l’estomac et surtout dans l’intestin. Il ne faut pas, en effet, considérer comme des fausses membranes diphthériques certaines concrétions membraniformes rejetées par l’intestin, qui, examinées au microscope, ne sont formées que de mucus épaissi. Un produit de ce genre rendu par un enfant atteint de croup a été présenté à la Société anatomique par M. Laget (1).

Forme. — Elles se présentent sous la forme de plaques d’aspect variable, mais ressemblant grossièrement à des membranes adventices, d’où le nom de fausse membrane. Parfois il n’existe qu’une seule plaque; le plus souvent, il y en a plusieurs, soit dans la môme région, soit sur des points plus ou moins éloignés. Leur nombre varie d’ailleurs avec l’époque de la maladie; il arrive fréquemment que des concrétions, séparées au début par des tissus sains, se rapprochent en s'accroissant, et finissent par se confondre.

Habituellement, elles sont arrondies, à bords réguliers, surtout quand elles sont récentes; plus tard, leurs bords se creusent et forment des lambeaux irréguliers. La forme arrondie d’emblée s’observe surtout dans la bouche; dans les autres régions, il se produit des variations nombreuses. Spr la peau, ce sont de larges plaques à bords sinueux. Dans les fosses nasales, la fausse membrane contourne les cornets, pénètre dans les méats et dans les sinus, surtout dans le sinus maxillaire; dans la trompe d’Eustache, elle se moule sur le conduit; dans les voies respiratoires, elle forme des plaques variablement configurées, des cylindres complets ou incomplets, droits ou dichotomiquement ramifiés; dans

(1) In Bull, de lu Soc, anal., 1875, p. 843.

l’œsophage et dans l’estomac, elle s’allonge en bandelettes qui souvent suivent l’organe dans toute sa longueur, ou bien en cylindres plus ou moins longs; dans l’estomac, ce sont des tractus très minces, ou des rubans courant du cardia au pylore; dans l’intestin, elle s’étale en plaques ; au niveau de l’anus, elle prend souvent une forme radiée en occupant les plis de ce nom, quelquefois elle se dispose en plaques éloignées ou rapprochées qui montent dans le rectum.

Dimensions. — Variant selon la région occupée et selon l’ancienneté de la maladie, elles peuvent égaler celles d’un grain de millet, d’une vésicule d’herpès ou d’une concrétion amygdalienne; mais, sur la peau, on les a vues s’étaler de la nuque au sacrum. Tous les degrés intermédiaires existent. Les dimensions initiales augmentent le plus souvent à mesure que la maladie progresse, parfois elles restent stationnaires.

Faces. — La face superficielle d’une fausse membrane récente est lisse et plane ; un peu plus tard, l’exsudât se bombe au centre en restant mince sur les bords, hormis les cas où il gagne en largeur. A une époque plus avancée, il devient rugueux, chagriné; ses bords se rétractent et se relèvent. Sa couleur est d’abord d’un blanc opalin, puis jaunâtre, puis grisâtre; quelquefois elle prend une teinte gris foncé ou brune, qui, lui donnant l’apparence d’une eschare, explique le nom d’angine gangréneuse adopté par les anciens.

La face profonde montre des inégalités en rapport avec la forme de la région recouverte : souvent elle est villeuse, tomenteuse; parfois elle envoie des filaments dans les orifices des glandes sous-jacentes. A l’état récent, elle est très adhérente et se laisse arracher par morceaux; plus tard, elle cède peu à peu et finit par se détacher complètement. Son adhérence est beaucoup plus marquée dans le pharynx et dans la partie sus-glottique du larynx que dans la portion inférieure de cet organe et dans le demeurant de l’appareil respiratoire. Cela tient à ce que dans le second cas la fausse membrane repose directement sur la basement-membrane de Bowman , feuillet vitreux qui sépare l’épithélium du chorion et forme un obstacle difficile à franchir, tandis que, dans le premier cas, l’exsudât adhère directement au chorion par suite de l’absence de ce feuillet. Le peu d’adhérence des membranes trachéo-bronchiques est encore facilité par l’interposition du mucus bronchique qui, au niveau de l’embouchure des glandes, les soulève et les décolle; ce qui explique la facilité avec laquelle ces fausses membranes se détachent en cylindres simples ou ramifiés. Sa couleur est, au début, plus foncée que celle de la face superficielle; on y trouve parfois de petites taches roses ou ecchymotiques qui s’effacent ensuite.

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Épaisseur. — Elle se réduit dans , les premiers moments à celle d’une pellicule blanchâtre, demi-transparente, analogue à la membrane vitelline de l’œuf. Peu à peu, elle augmente et arrive quelquefois, par des stratifications successives, à dépasser 3 millimètres. Elle prend alors, avec la couenne du lard, celte'f ressemblance bien connue qui a fait donner à la maladie une de ses dénominations les plus populaires. C’est sur les amygdales et dans le larynx, surtout dans les ventricules, que l’épaisseur atteint son maximum, et que la fausse membrane devient lardacée. Dans les bronches, elle atteint son minimum; l’exsudât s’y termine en bandelettes ténues.

Consistance. — Elle est proportionnée à l’épaisseur. Au début, la fausse membrane est molle et diffluente; au moment de son développement complet, elle est ferme, élastique. Formée de plusieurs couches superposées, elle acquiert la dureté et la résistance du cartilage. Au terme de son évolution, elle peut se ramollir, devenir pulpeuse et se désagréger. La putréfaction cadavérique produit aussi ce résultat.

Odeur. — Par elle-même, la fausse membrane est inodore. Les exhalaisons fades et nauséeuses qui se produisent dans l’angine diphthérique, proviennent de l’altération de l’épithélium et des liquides buccaux : sang, mucus; aussi manquent-elles au début; elles atteignent leur plus haut degré d’intensité dans les angines infectieuses par suite des modifications de la muqueuse et de la tendance à la putréfaction habituelles en pareil cas. .

II. Caractères chimiques. — La fibrine, après avoir été considérée par Bretonneau comme l’élément principal de la fausse membrane, a été reléguée au second plan par l’école allemande, qui n’admettait guère que la présence d’une substance fibrinoide. Actuellement, tout le monde est d’accord sur la prépondérance de la fibrine : on peut donc établir que la composition chimique de ces produits pathologiques est représentée parles éléments suivants : 1° de la fibrine; 2° une substance amorphe; 3° des matières grasses en assez grande abondance; 4° de la mucine. Robin (1) professe qu’il se produit une exsudation de plasmine, et que cette substance se dédouble en une partie liquide qui s’écoule el en une autre qui se coagule sous forme de fibrine.

Ce rfest pas tout, cette préoccupation toujours dominante en médecine, que, la fausse membrane étant la maladie elle-même et non son produit, on guérissait celle-ci en détruisant celle-là, cette préoccupation, disons-nous, a fait rechercher les agents capables de détruire rapide-

(1) Leçons sur les humeurs. Paris, 1874, p. 232.

ment ccs exsudais, et, par conséquent, les modifications qu’ils subissent en présence des- différents réactifs.

M. Sanné (1) a examiné déjà cette question in extenso ; voici, en résumé, les conclusions auxquelles il est arrivé.

L’eau est sans action sur les fausses membranes; au bout de plusieurs jours d’immersion, celles-ci se désagrègent sans qu’il y ait eu dissolution.

L'alcool, en dissolvant les parties graisseuses, durcit et racornit l’exsudai.

La glycérine le gonfle et le rend transparent.

Métalloïdes. — La teinture d’iode jaunit et durcit. Le brome en solution dans l’eau durcit, rend friable et désagrège.

Acides minéraux. — L’acide sulfurique étendu d’eau crispe, noircit, ramollit et dissout; l’acide azotique jaunit et dissocie en dissolvant faiblement; l’acide chlorhydrique concentré ramollit et gonfle ; l'acide chromique jaunit et durcit.

Acides organiques. — L’acide tannique crispe et rétracte légèrement; l’acide acétique gonfle et ramollit comme l’acide chlorhydrique, mais plus faiblement; l’acide citrique amincit sans dissoudre complètement, une mince trame reste dans la liqueur; l’acide lactique étudié par Adrian et Bricheleau possède une action énergique et rapide; une fausse membrane abandonnée dans une solution d’acide lactique à o pour 100 se dissout au bout de quelques minutes; il ne reste plus qu’un réseau fibrillaire très mince; l’acide phénique paraît doué d’un pouvoir dissolvant remarquable; l’acide salicylique dissout aussi, mais à un moindre degré.

Alcalis. — Les solutions de potasse, de soude, d’ammoniaque, altèrent assez vite les fausses membranes en les gonflant, en les ramollissant. L’eau de chaux néanmoins, dont le pouvoir dissolvant a été indiqué par Kiichenmeister, est de tous ces corps celui dont l’action est la plus marquée et la plus prompte. Elle est comparable à celle de l’acide lactique, plus complète même. Au bout de trois ou quatre minutes de contact, la trame seule persiste, puis elle disparaît elle-même au bout de dix minutes environ.

Les fausses membranes ne se comportent pas toutes de même devant ce réactif, comme d’ailleurs devant les autres. Les plus sensibles sont celles qui viennent des voies respiratoires et qui sont récentes et minces. Anciennes, épaisses, dures et stratifiées, elles résistent énergiquement. Il convient de placer sur la même ligne celles de la gorge, surtout lorsqu’elles proviennent d’une angine gangréneuse et qu’elles

(1) Traité de la diphthérie. Paris. 1877, Masson.

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sont formées, en même temps que de fibrine, de fragments de tissu mortifié.

Le saccharate de chaux, composé obtenu en saturant de chaux éteinte le sirop de sucre, peut être à ce point de vue rapproché de l’eau de chaux ; M. Sannô a eu l’occasion d’appeler l’attention sur ses propriétés (1 ).

Sels neutres. — Le chlorate de potasse étudié par Isambert (2) dissout les fausses membranes, mais avec lenteur; le chlorate de soude indiqué par M. Barthez (3) est deux fois plus actif que le précédent.

Sels alcalins. — Le bicarbonate de soude employé à l’état de solution n’opère que très faiblement; à l’état pulvérulent, sa puissance dissolvante est plus marquée.

Le bromure de potassium vanté par Ozanam produit à peu près les mêmes effets que les sels précédents, mais plus lentement. L’hypobromite de soude possède un pouvoir dissolvant très puissant, égal à celui de l’eau de chaux, que M. Sanné a fait connaître. Le chlorure de sodium est indifférent aux productions fibrineuses.

Sels métalliques. — L’azotate d’argent contracte et resserre la fausse membrane sans la dissoudre. Le perchlorure de fer préconisé par 'Àubrun (4) agit indirectemeut. Au contact de matières organiques, il se dédouble en acide chlorhydrique dont l’effet est connu, et en oxyde de fer qui se précipite. Les sels mercuriaux, calomel, précipité rouge, cinabre, etc., possèdent, à l’état, pulvérulent, une action dissolvante •légère.

Substances diverses. — Le naphtol, surtout mêlé au camphre, désagrège facilement les fausses membranes; ce dernier a été adjoint à l'acide phénique par M. Gaucher.

III. Structure. — Jusqu’à Bretonneau, la fausse membrane est considérée comme une eschare au-dessous de laquelle la muqueuse est toujours ulcérée. Samuel Bard, cependant, la croit constituée par du mucus épaissi, la muqueuse restant saine. Le médecin de Tours fait justice de cette erreur, et montre qu’il s’agit d’une pellicule de nature fibrineuse déposée à la surface des muqueuses, en vertu d’un travail inflammatoire malogue à celui d’où naissent les fausses membranes de la plèvre, et respectant comme lui la membrane sous-jacente.

Cette opinion prévalut assez longtemps. Cependant, plusieurs auteurs,

(l) Élude sur le coup après la trachéotomie. Thèse de Paris, ISO!).

'-) htwf.es chimiques, physiologiques et cliniques, sur l'emploi thérapeutique du •hlorate de potasse dans l’angine couenneuse. Thèse de Paris, 185(3.

(3) In liait, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1858.

G) 1,11 P^'chlorure de fer et de ses applications , principalement dans la dmhlhèrie Thèse de Paris, 1807. ^

tout en la tenant pour exacte d’une manière générale, la jugèrent trop absolue en ce cjui concerne l’intégrité de la muqueuse. Comme Becquerel, Trousseau, Laboulbène, Roger et Peter et bien d’autres, nous avons prouvé que des lésions gangréneuses de la muqueuse s’observaient dans certaines angines infectieuses primitives ou secondaires.

Parmi les modernes, M. Laboulbène (1), qui a étudié avec grand soin les fausses membranes diphthériques, en fixe ainsi la composition : l°une substance amorphe, sorte de gangue parsemée de fines granulations moléculaires qui, lorsqu’elles deviennent libres, sont agitées d’un vif mouvement brownien; 2° de la fibrine offrant l’aspect de fibrilles grêles, minces, très étroites, tantôt parallèles, tantôt entre-croisées en tout sens. Enfin, des leucocytes, des corps granuleux, des gouttelettes graisseuses, des globules sanguins, quand les membranes sont ecchymosées, des cristaux de formes diverses, et, dans quelques cas, des spores, du mycélium et des vibrioniens appartenant aux genres Bactérium et Vibrio. Suivant la région qu’elle occupe, la fausse membrane présente certains signes particuliers. Dans le larynx, elle retient quelques cellules d’épithélium cylindrique à cils vibratiles, et quelquefois de rares cellules cà épithélium nucléaire ou pavimenteux. Dans la trachée et les grosses bronches, à la couche fibrineuse adhèrent quelques cellules épithéliales ciliées. Dans les bronches de petit calibre, le. cylindre plastique entraîne des cellules d’épithélium pavimenteux. Exceptionnellement, on rencontre des granulations pigmentaires. Sur la conjonctive, la fausse membrane est formée de fibrine ci l'état fibrillaire au début, à l’état granuleux plus tard. Aux parties génitales et à l’anus, la fibrine s’associe à l’épithélium pavimenteux. Sur la peau, la fausse membrane se compose d’un stratum principalement fibrineux mélangé de cellules pavimenteuses à différents degrés de développement.

MM. Roger et Peter décrivent à la fausse membrane trois étals successifs : d’abord molle et diffluente, elle devient concrète et enfin pulpeuse. Dans le premier, elle est formée d’un stroma granuleux, amorphe, dans lequel s’aperçoivent un certain nombre de lignes parallèles qui caractérisent la fibrine à l’état fibrillaire. Dans le second, on voit, en plus, de nombreux noyaux libres, de rares cellules sphériques, des cellules d’épithélium et enfin des fibres rectilignes qui prennent quelquefois un certain aspect feutré, mais qui ne se réunissent jamais en faisceaux de tissu conjonctif. On n’y découvre pas trace de vaisseaux. Dans le troisième, la fibrine apparaît à l’état régressif ; elle a perdu son aspect fibrillaire

(1) Recherches cliniques cl anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses. Paris, !

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pour revenir à l’état granuleux; on trouve en même temps des noyaux libres et des leucocytes.

A part quelques variantes sans importance, les travaux français s’en tiennent à ces descriptions.

L’école allemande a concu d’une façon toute différente la structure de

la fausse membrane. Son œuvre se trouve résumée tout entière dans les deux théories qui suivent.

Émise par Virchow, puis développée par Wagner (1), Biilil (2) et Rinddeisch (3), la première considère la fausse membrane comme une transformation de l’épithélium des muqueuses, avec ou sans inliltration du chorion. Cette transformation, dite fibrineuse, s'opérant à l’intérieur des cellules, les gontle, les déforme, les allonge jusqu’à leur faire pousser des filaments ramifiés ayant l’aspect de bois de cerf , et qui, se soudant à ceux qui viennent des cellules voisines, forment les réseaux caractéristiques. En même temps, le chorion, d’abord hypérémié, s’infiltre de jeunes cellules, parfois jusqu’au tissu sous-muqueux, c’est-à-dire que, suivant l’expression allemande, l’inflammation y est toujours diphtliéritique, ou, pour parler plus clairement, interstitielle. Les lésions du chorion, accentuées dans le pharynx et dans la partie sus-glottique du larynx où l’épithélium est pavimenteux, s’atténuent beaucoup dans la portion sous-glottique des voies respiratoires. Là, l’inflammation est croupale, suivant l’acception germanique, autrement dit, superficielle.

À ces données, Biihl joint l’infiltration de la muqueuse, recouverte ou non de fausses membranes, par des corps cellulaires ( cytoide kôrper ), i produits de nouvelle formation, et qu’il a retrouvés jusque dans le névrilème, sur un sujet mort de paralysie diphthérique.

Avec Rincl lleisch, l’exclusivisme des auteurs précédents se tempère un peu; l’inflammation croupale et l’inflammation diphthérique, pour être encore décrites séparément, apparaissent comme des degrés du même processus, non plus comme des processus différents. La fausse membrane provient en grande partie d’une transformation spéciale, dite vitreuse, de l’épithélium, et d’un exsudât fibrinoide que fournissent les vaisseaux. Ces éléments varient dans leurs proportions selon l’intensité et le siège de l’inflammation. Celle-ci peut être superficielle au-dessus ! comme au-dessous de la glotte. L’inflammation interstitielle peut aller

(1) Die Viphtheritis und der Croup des Rachens und der Luflwegen in anatomischer Beziehung. In Arc h. der Heilkunde, 18156, Band VII, p. 481.

(2) Einiges uber Dipht/ierie. Ln Zeitschrift fur Biologie, 340, 369, 1868.

(3) Traité d'histologie pathologique. Traduction française, Paris, 1873.

jusqu’à la nécrose. Bayer, Nassilotï, Steiner, Seitz, Samuel, Zilt, Zahn, opinent dans le môme sens.

La deuxième théôrie soutenue autant par Stendener (1), Boldyrew (2), Senator (3), etc., revient presque entièrement à l’idée française de l'exsudation et confirme, en les appuyant du contrôle de la technique histologique moderne, les travaux, un moment contestés, des anciens obser-

fait peu important dans la genèse de la fausse membrane, tandis que i l’exsudation vasculaire est le fait principal. Cependant Senator n’admet pas encore l’inflammation superficielle du pharynx. Niemeyer franchit ce dernier pas, et avec lui, Warimann, Hagner, Billroth, Péris, Birch- Hirchsfeld, Conheim, Oertel, Schweninger, etc.

Les travaux de l’école française se sont ressentis tout d’abord de l’in-

fluence de Virchow et de Wagner : il faut citer parmi eux ceux de Lorain et Lépine, Cornil et Ranvier, Mathias Duval et Lereboullel. Cependant la théorie de Bretonneau, qui était toujours restée en faveur auprès de la majorité des médecins français, reçoit bientôt une nouvelle consécration.

G. Homolle constate (4) que la fausse membrane est formée d’un liquide | coagulable clans lequel sont emprisonnées de jeunes cellules abondamment fournies par la muqueuse.

Peu après, M. Leloir (o) prend une position mixte. Pour lui, les auteurs ont été, pour la plupart, trop exclusifs en admettant uniquement soit la théorie exsudative, soit la théorie épithéliale, comme mode de formation unique de la fausse membrane. Toutes deux, en effet, ont leur part bien déterminée suivant l’âge du produit. L'altération épithéliale prime au début; dans les périodes ultérieures, l’exsudation l’emporte de beaucoup; si l’on se borne à étudier l’un des ; stades, on risque fort de généraliser ce qu’on y a observé. À tout prendre, sa théorie diffère bien peu de celle de l’école française. Qui plus est, il reconnaît que, dans certains cas, on trouve des fausses : membranes fibrineuses assez épaisses, sur un épithélium sain. Ce fait est remarquable, dit-il, parce qu’il prouve que les fausses membranes des épithéliums pavimenteux peuvent parfois se produire suivant un

(1) Zur Histologie des Croup in Larynx und in der Trachea. In Virch. Arc/i. B. LIV. p. 500, 1872.

(2) Ein Beitrag zur Histologie des crouposen Processus. In Arc h. fur path. Anal, and Phys., 1872'.

(8) Uher Dip/ilherie. In Arch. für patli. Anat. und Phys., t. LVI, 1872.

(4) Contribution à l'étude de la diphtherie. Lille, 1875.

(5) Contribution à l’élude de la structure et du développement des productions pseudo-membraneuses sur les muqueuses et sur la peau. In Archives de Physiologie. 1880, p. 420.

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processus analogue à celui des fausses membranes trachéo-bronchiques, t C’est ce que Niemever appelait le croup du pharynx.

Enfin, MM. Cornil et Ranvier, dans la seconde édition de leur Manuel d'histologie pathologique (1), ont restitué à peu de chose près l’ancienne théorie en la perfectionnant et la mettant, en quelque sorte, au point. A leurs yeux, la fausse membrane est formée de fibrine et de cellules ï| épithéliales. A la surface, existe la fibrine, en couches parallèles ou en i ; fibrilles entre-croisées. Les fibrilles forment un réseau dont les trabécules jj plus ou moins épais et serrés, circonscrivent des mailles de diamètre • très variable qui logent des corpuscules sanguins, des cellules lymphati- | ques ou même des cellules épithéliales tuméfiées; là sont logés aussi des | microbes divers, même quelques bacilles de Klebs, dont les spores sont ' souvent pelotonnés en boules. Au-dessous de la fibrine, entre elle et la i membrane basale, dans la portion sous-glottique de la muqueuse respi- : ratoire, se trouvent les cellules épithéliales déformées, globuleuses ou ! irrégulières à protaplasma réfringent, vitreux, coloré en jaune orangé par le picrocarminate d’ammoniaque; tantôt elles forment des amas irrégu- : liers, ou une couche étendue entre le dépôt fibrineux et la membrane ! basale; tantôt elles sont en très petit nombre, isolées, et la lame fibri- I neuse adhère par places ou dans une grande étendue à la membrane ■ basale complètement dépouillée de cellules épithéliales. La fibrine et les cellules se disposent souvent en couches alternatives; quelquefois les cellules sont enserrées dans le réseau fibrineux. La membrane basale, presque toujours conservée, est souvent ridée, plissée; quelquefois elle a été détruite par une inflammation très intense du chorion. Sur les amyg-

Idales et au pharynx, les lésions sont sensiblement les mêmes, mais plus profondes, en raison de l’absence de la membrane basale.

IV. Bactériologie. — Maladie infectieuse contagieuse, la diphthérie se transmet au moyen d’agents auxquels les anciens appliquaient l’appellation vague de miasmes, et que les recherches modernes placent sous la rubrique de microbes. Aussi le microbe de la diphthérie a-t-il été pour !* les expérimentateurs l’objet de recherches persévérantes.

Déjà, en 1861, M. Laboulbène avait trouvé, en examinant les fausses r membranes, des végétaux, — spores ou mycélium, — et des vibrioniens ! des genres Bactérium et Vibrio, surtout le premier. Tigri, en 1867, assure avoir aperçu dans les fausses membranes un cryptogame rameux qu’il présente hardiment comme l’élément spécifique de la diphthérie. Hallicr ; (,écrit les spores d’un champignon qu’il appelle diplosporium fuscum.

(!) Paris, 1884, t. 11, p. 40, 283.

Barthez et sannk. — 3° édit.

Max Jaffé voit, accidentellement, dans les fausses membranes diphtériques, des végétaux inférieurs : oïdium albicans, leptothrix buccalis, mais il ne leur concède aucune valeur spécifique. Rud. Demme, de Berne, est du même avis. Classen, de Rostock, signale de petits organismes ronds, brillants, mobiles, dont faction spéciale sur l’épithélium produirait l’altération particulière décrite par Wagner. Oertel considère la fausse membrane comme un amas de champignons divers, — micrococcus et bacterium termo, — appartenant au groupe des bactéries et supportés par un composé de fibrine et d’épithélium dégénéré. Le micrococcus est constant et prédomine toujours; c’est une sphérobactérie. Le bacterium termo est souvent peu abondant ; c’est une microbactérie ou bactérie en bâtonnet. Ces champignons constituent, au dire de fauteur, l'essence de la diphthérie. On les aperçoit non seulement dans la fausse membrane, mais dans les viscères : poumons, reins, ainsi que dans le sang. Nassiloiï, Classen, Eberth, adoptent cette manière dç voir.

Letzerich reconnaît, comme champignon typique de la diphthérie, le zygodesmus fuscus ou tilletia diphtheritica. Suivant lui, ce champignon infecte toute l’économie. Il pénètre l’épithélium, le réseau muqueux de Malpighi, ainsi que le tissu cellulaire, et provoque la formation des plaques d'exsudat. En même temps, il s’attaque aux parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques correspondants, entre dans leur cavité et parvient ainsi, sous la forme d’embolies parasitaires, dans tous les points de l’économie. En vertu d’une sorte de diapédèse, il franchit de nouveau les parois vasculaires, mais de dedans en dehors, et se répand dans les tissus ambiants où il forme des foyers. Au début, ce parasite se présente à l’état de granulations arrondies, réfringentes, d’où sort bientôt le micrococcus proprement dit sous la forme de filaments qui s’entre-croisent et s’introduisent dans l’intérieur des cellules épithéliales, qu’elles détruisent bientôt. Letzerich serait arrivé à cultiver ce cryptogame, et ;i reproduire à volonté sur des lapins la maladie primitive, en mettant les spores ainsi obtenues en contact avec la muqueuse, sans lésion préalable de l’épithélium.

Cette doctrine a rencontré de nombreux partisans : Bühl, Neumann, Hueter et Tommasi entre autres. Cependant B. Napier déclare avoir rencontré ce même champignon chez des enfants parfaitement sains. D’autres ont cherché le parasite décrit par Letzerich sans pouvoir le rencontrer. Ajoutons que, dans un travail plus récent, Letzerich se montre beaucoup moins affirmatif. Il ne s’agit plus, en effet, d’un champignon unique, toujours identique, mais d’organismes divers. Ces variétés auraient encore, selon lui, certains rapports avec le degré de gravité du mal.

DIPHTHÉRIE

V.nx formes graves correspondraient le micrococcus et le champignon de a gangrène; dans les formes bénignes, on ne trouverait que des filaments de mycélium.

Parmi les contradicteurs de Letzerich, il faut citer surtout Senator. ^et anatomo-pathologiste n’a jamais aperçu la telletia diphtheritica. Il • constamment trouvé dans les fausses membranes de la gorge : 1° de petits corps ronds à contours nets, de 1 à 2 g. de diamètre, résistant à action de l’éther et de la potasse caustique, tantôt immobiles, tantôt nobiles, qu’il considère comme des spores de leptothrix buccalis ou de nouas crepusculum ; 2° des vibrions; 3° le leptothrix buccalis. Seulenent, ces corps ronds ne sont pas spéciaux à la diphthérie, ils ne sont )as étrangers aux stomatites aphtheuse, ulcéreuse, mercurielle. Enfin, •es organismes, si communs sur les fausses membranes gutturales, sont ares sur celles des voies respiratoires; leur nombre est beaucoup plus jrand à la surface libre des fausses membranes que dans leur épaisseur : ils ne sont donc pas nécessaires à leur formation. Apportés par 'air, ils se déposent sur les premières fausses membranes qu’ils renconrent, et y germent comme sur toutes les matières organiques exposées i l’air chaud et humide. C’est, en effet, sur les fausses membranes mciennes et plus ou moins altérées qu'on les observe de préférence, •omme aussi dans les liquides buccaux des sujets sains.

Zahn (1) trouvait aussi le micrococcus, puis le gliacoccus, des bacéries, le sarsinacoccus ; au sixième jour, apparaissait le mégacoccus. \ ,es microbes faisaient défaut dans les fausses membranes des voies lériennes ou, du moins, ils y étaient fort rares.

Schweninger (2) les a rencontrés dans les taches , c’est-à-dire dans 'altération opaline de l'épithélium qui précède la fausse membrane; ils ûègent au-dessus et au-dessous de l’épithélium, dans une sorte de mbstance gélatineuse et môme dans le protoplasma des cellules épithéiales. Mais lorsque la fausse membrane est constituée, ils y manquent complètement; on en trouve exceptionnellement dans ses couches super- Icielles. Ils apparaissent, au contraire, en grand nombre dans les fausses nembranes d’aspect gangréneux, et pullulent alors dans tous les organes, jes nombreuses inoculations faites avec les microcoques furent peu promîtes; il se produisit des abcès au niveau même des piqûres; les para- ; cites proliférèrent, mais il n’y eut pas de diphthérie. Aussi l'auleur I considère-t-il le rôle de ces microphytes comme très douteux. Il convient

(1) In Iieitriige zur patholor/ischen Histologie (1er Diphthérie, 1818.

(2) Studien iiher Dip/itheritis und Croup, 1872.

qu’ils no diffèrent pas de ceux qui se rencontrent dans d’autres circonstances. Weigert déclare n’avoir, en aucun cas, trouvé de micrococcus. Des inoculations de même nature entreprises par M. J. Miquel n’ont pas eu plus de succès.

Plus récemment, M. Talamon (1), laissant de côté le micrococcus diphthericus des Allemands, a montré à la Société anatomique le microbe qu’il suppose être « l’organisme spécifique de la diphthérie ». Reproduit à plusieurs reprises par la culture, cet organisme ne ressemble ni au zygodesmus fusais, ni au tilletia diphtheritica de Lelzericli, ni au microsporon de Klebs, que l’auteur considère tous comme apocryphes; « c’est un champignon facile à voir et à connaître ». A l’état complet de développement, il se présente sous la forme de mycéliums et de spores caractéristiques. Les mycéliums constituent souvent de longs tubes cloisonnés de distance en distance, d’une réfringence spéciale, en général très clairs; ils ont de 2 à 4 et 5 g de large. Quand les conditions de croissance sont favorables, ils s’allongent extrêmement, se bifurquent, de temps à autre, en figurant très exactement une lyre ou un diapason. D’autres fois, tout en se multipliant, ils ne s’allongent pas et prennent des formes' bizarres, telles que celle d’une béquille; il existe alors une foule de bâton-< nets droits de 3 à 4 g de large sur 15, 20, 40 u. de long. Les spores sod de deux espèces : les unes, rondes ou ovales, ou spores de germination; les autres, rectangulaires, qui représentent le dernier terme de dévelop- j pement du champignon et que l’auteur appelle des conidies. Ces dernières sont de petits rectangles variant comme largeur de 1 à 8 g, et comme j longueur de 5 à 15 a, tantôt isolées, tantôt réunies en chapelets de 10 à 15 grains. Elles se remplissent de petits grains ronds, très brillants, du volume des microcoques ordinaires; ce sont là, pour l’auteur, les véritable: germes du champignon. Les spores rondes ou légèrement ovales cons-j tituent le mycélium par leur allongement; elles apparaissent comme des . points clairs de 3 à 5 g de diamètre au milieu d’amas granuleux connu! sous le nom de zooglœes. Ce sont ces spores qui s’allongent par leur? pôles en tubes de 2 à 4 g. de diamètre, lesquels se bifurquent comme w il a ôté dit plus haut.

De plus, l’auteur a inoculé à des animaux, ses liquides de culture. Malheureusement, ces expériences, tout intéressantes quelles soient] n’entrainent. pas la conviction; les animaux inoculés ont succombé i des accidents que l’auteur attribue à la diphthérie, mais qui semblen ressortir beaucoup plus à la septicémie. En outre, elles ne reproduises .

(I) In Progrès medical, 1881, p. 122.

as la fausse membrane de la diphthéric, ou laissent dans l’ombre le ibleau clinique de celte maladie.

D’un autre côté, M. Gornil (1), dans un travail postérieur à celui de 1. Talamon, a constaté dans les fausses membranes diphlhériques, indéendamraent des types divers de la llore buccale, des microbes d’autant i lus nombreux que l’intoxication est plus profonde, Ils appartiennent ux espèces déjà connues sous les noms de bacillus, de micrococcus, uand ils sont isolés, de zooglœa, quand ils sont réunis en amas plus ou tains volumineux. Ils ne se distinguent en rien des microbes de l’air ni ?es autres espèces ; le nom de diphthericus qui leur a été donné ne doit is être entendu autrement que comme signalant leur présence sur les vudats diphlhériques. Les tentatives faites pour reproduire expérimen- I .lemenl la diphthérie n’offrent aucun degré de certitude. L’apparence ; mieuse et l’odeur infecte si communes dans les formes graves de la ! phthérie peuvent s’expliquer par le grand nombre des microbes qui iprègnenl les fausses membranes en pareille circonstance, et par les rmentations qu’ils y déterminent.

| Pour M. H. Formad (2), le micrococcus de la diphthérie ne diffère - icunement de celui qu’on rencontre communément dans la cavité buc- I le, enflammée ou non, seulement il possède une activité beaucoup us grande, et pullule énergiquement, grâce à la culture, jusqu’à la i lalrième ou cinquième génération, et de plus en plus faiblement squ’à la neuvième ou dixième, tandis que les autres microcoques teignent très rarement la troisième génération.

! Un progrès considérable a été fait avec les études de Klebs (3) et de efller (4). Elles ont montré que les fausses membranes de la diphthérie ntiennent deux bactéries; des microcoques en chaînettes et des bacilles, ebs en avait fait un seul genre qu’il appelait microsporon diphthcricum. s premiers paraissent ri’être pas autre chose que le streptococcus orjenes de Rosenbach; les cultures n’en reproduisent pas la diphi{ érie.

Lœfller a tenté avec succès la culture des bacilles. Ceux qu’il a obtenus h isi sont immobiles, et se rapprochent beaucoup de ceux de la tuber- I lose, sans être aussi grêles; d’ailleurs ils ne produisent pas la lubercu- I »e. Ils sont rectilignes ou incurvés à l’une de leurs extrémités; les ! îs grands sont composés de plusieurs segments; à leurs extrémités,

I I) Observations histologiques sur V inflammation diplifhéritique des amygdales In H 7i. de phys., 1881, p. 372.

* 2) Boston Med. and Surç/ic. Journ., 1880, et Practitioner, 1882.

1 1) Beilrilr/e zur Kentnlss der Microccen, 1873.

4) Miltheilungen des K. ( iesundheitsam.be, t. II, Berlin 1884.

ils présentent un léger épaississement. Babes, est arrivé à obtenir des spores allongées ou ovoïdes de 1 g. à 2 u, environ d’épaisseur.

Ces bacilles, Lœfller, puis Babes, les ont inoculés aux animaux et ont obtenu la production de fausses membranes et la venue de phénomènes généraux, à condition que la muqueuse fût préalablement enflammée ou excoriée; et dans ces fausses membranes on retrouvait des bacilles identiques. Mais, en aucun cas, on n’en a retrouvé dans le sang ou dans les viscères des animaux inoculés; il y a donc lieu de penser que les phénomènes généraux de la diphthérie sont dus à une intoxication produite par un poison sécrété par les bactéries. Jamais chez les animaux inoculés ayant survécu, les expérimentateurs n’ont vu survenir de paralysie. G. Hoffmann a obtenu en 1888 des résultats analogues.

Plus heureux ont été MM. Roux et Yersin (1). Ayant retrouvé le bacille de Klebs et de Lœffier, ils l’ont cultivé; puis, par l’inoculation de cultures pures de ce bacille, ils ont reproduit des fausses membranes contenant le même bacille, et même ont réussi à faire naître chez les sujets en expérience, des paralysies analogues à la paralysie diph ibérique de l’homme. Ils ont constaté que les bacilles siègent presque exclusivement dans la > fausse membrane, et que l’on en trouve peu ou pas dans le sang ni dans les viscères. En outre, ils ont démontré que le liquide des cultures, filtré ' à travers la porcelaine et séparé, par conséquent, de ses micro-organismes, contient un poison dont l’inoculation, faite à doses plus ou moins forte, tue les animaux ou leur donne la paralysie. C’est la confirmation du fait entrevu par les précédents auteurs, d’un principe toxique i| soluble sécrété par les microbes.

De ce qui précède, il résulte que la bactériologie de la diphthérie,! après une longue période d’incertitude, a fait avec les travaux de Klebs, de Lœffier, et de Roux et Yersin de précieuses acquisitions.

Résumé. — La revue qui vient d’être faite des opinions de l’école histologique moderne montre que celle-ci, après avoir quelque temps cherché sa voie, revient pleinement, à quelques détails près, à la doctrine de Bretonneau. C’est là que se trouve la vérité. Voici donc comment doi être comprise, à notre avis, la structure de la fausse membrane.

Tout d’abord, il est de fait que la fausse membrane diphthérique es toujours identique à elle-même, quel quel soit son siège. Les différence!! qu’elle présente suivant les régions sont purement apparentes; elle! | tiennent à la structure des tissus, sans changer rien à la compositioi intime du produit. Il

(1) Annales de l’Institut Pasteur, 1888, 1889.

Dans la portion sous-glotlique du larynx et dans le reste des voies respiratoires, la fausse membrane est formée tout d’abord, au témoignage de MM. Roux et Yersin, d’une couche superficielle de petits bacilles presque à l’état de pureté; ce sont les bacilles de Klebs. Au-dessous se trouve de la fibrine coagulée, disposée en couches parallèles qui peuvent quelquefois se séparer comme les feuillets concentriques d’un oignon. Cette fibrine existe généralement à l’état fibrillaire ; elle ne prend l’état granuleux qu’au moment de se désagréger. Les fibrilles dessinent un réseau dont les mailles se resserrent et dont les trabécules s’épaississent à mesure qu’on se rapproche du chorion muqueux. Dans les interstices s'infiltrent des leucocytes normaux ou granuleux dont le nombre augmente de la périphérie vers la profondeur, des globules rouges, en petite quantité, quelques granulations graisseuses, des microbes divers et, parmi eux, le bacille de Klebs dont les spores s’y amassent souvent en boules, et qui s’y trouve moins abondant que dans les parties superficielles, puis des cellules épithéliales cylindriques plus ou moins altérées. En général, on ne trouve plus trace d’épithélium.

Dans le pharynx et dans la partie supérieure du larynx, la constitution de la fausse membrane est la même; seulement, les quelques cellules épithéliales pavimenteuses qui peuvent se trouver enfermées dans les mailles du réseau fibrineux sont du type pavimenteux. D’après M. Leloir, ces cellules seraient plus abondantes au début. Encore cela est-il rare. De plus, la fausse membrane, en contact direct avec le chorion, lui : adhère beaucoup plus fortement que dans la trachée, au moyen de prolongements fibrillaires ou de masses amorphes qui suivent le trajet des vaisseaux. Contrairement aux idées de Virchow et de Wagner, ces dépôts ■ fibrineux n’exercent pas sur les vaisseaux une compression capable d’amener la gangrène de la muqueuse. A la surface et dans l’épaisseur de la fausse membrane pharyngée, on trouve aussi les organismes inférieurs dont il vient d’étre question. Au-dessous de l’enduit fibrineux se trouvent des cellules épithéliales altérées dans leur forme et dans leur structure, rarement isolées, généralement disposées en couches qui alternent avec celles de la fibrine.

La fausse membrane n’est donc pas une eschare. Les dissidences qui | *e sont produites tiennent, indépendamment d’une interprétation erronée [ les données anatomo-pathologiques, à ce que les auteurs ont porté leur j ;xamen sur des fausses membranes extraites du pharynx, au cours l le certaines formes graves de la diphthôrie, qui peuvent admettre le I >rocessus gangréneux. Celui-ci, en vertu des raisons d’ordre analo- ; nique qui vont être exposées, est infiniment plus commun .au plia-

rynx qu’en toute autre région, mais cela ne veut pas dire qu’il y soit fréquent.

S’il existe, en eiïcl, des fausses membranes épaisses, dures, adhérentes, grises ou brunes, mélées de fragments appartenant à l’épithélium ou au derme muqueux, d’autres sont minces, transparentes, blanches el peu adhérentes, purement fibrineuses, et sans la moindre apparence gangréneuse.

Est-ce à dire pour cela qu’il s’agisse de produits différents de nature, et qu’il faille, pour parler à l’allemande, opposer à la diphthérie du pharynx le croup de la même région? En aucune façon. Ces variétés pelliculaires ne doivent pas le jour à des processus distincts. Le travail morbide est le même, mais ses effets varient au gré de sa propre intensité et de la structure de la muqueuse. À une inflammation légère correspond une exsudation mince, transparente, avec infiltration de leucocytes; la guérison se fait rapidement et sans cicatrice. A une inflammation plus intense, répond une exsudation plus profonde, une perte de substance superficielle après l’élimination. Dans les cas graves enfin, qui correspondent à la forme dipbthéri tique des Allemands, l’exsudation de fibrine et de jeunes cellules est profonde et dense ; elle étouffe la circulation des parties envahies; celles-ci se mortifient, prennent une teinte gris cendré ou brune et se comportent dès lors comme des eschares.

La structure de la muqueuse ne laisse pas d’imprimer aussi un caractère spécial au produit de son inflammation. Au pharynx et dans la portion sus-glottique du larynx, l’épithélium est épais, composé de cellules pavimenteuses ; il adhère intimement au chorion muqueux. Cette disposition anatomique se prête à l’infiltration profonde des tissus; elle explique pourquoi la fausse membrane pharyngienne, tout en demeurant superficielle et peu adhérente quand le processus est modéré, devient épaisse et tenace dans les circonstances opposées, et comment, sans avoir l’apparence gangréneuse, elle peut laisser après sa chute, une perte de substance dans la muqueuse.

Dans la portion sous-glottique du larynx, au contraire, ainsi que dans le reste de l’arbre aérien, l’épithélium se compose de cellules cylindriques beaucoup plus minces; mais ce qui change principalement les conditions anatomiques, c’est l’existence de la membrane basale de Bowmann. couche amorphe qui sépare l’épithélium du chorion et oppose une barrière difficile à franchir. On s’explique, en étudiant celle disposition, le caractère généralement superficiel et la faible adhérence des fausses membranes qui se produisent en ces points.

§ IL De la muqueuse. — Les divergences qui sont produites à l’occasion

DIPIITHÉRIE

de la structure de la fausse membrane se sont renouvelées au sujet des altérations de la muqueuse. Les anciens croyaient à une gangrène dont la fausse membrane était l’eschare; Bretonneau a montré qu’il s’agissait d’un produit inflammatoire venant de la muqueuse; mais, dépassant la mesure, il soutint l’intégrité absolue et constante de la muqueuse. De nombreux contradicteurs se sont élevés contre cette assertion. Becquerel, Isambert, Bouillon-Lagrange, Trousseau, H. Roger, Laboulbène, ont prouvé, comme nous, et par des faits nombreux, que les processus ulcéreux et gangréneux pouvaient coïncider avec la diplithérie. Les travaux de l’école allemande vinrent renchérir sur ce point; exagérant en sens contraire de Bretonneau, ils se rattachèrent aux idées qui dominaient chez les prédécesseurs du médecin de Tours.

La fausse membrane, avons-nous dit, n’est pas une eschare, mais un produit d’exsudation fibrineuse; le travail dont elle résulte n’est donc pas, au moins dans la majorité des cas, de nature nécrosique. Il s’agit d’un processus inflammatoire, spécial quant à sa cause, simple quant à sa forme anatomique ; hyperémie vasculaire, émigration des leucocytes, exsudation de la fibrine. Les cellules conjonctives du chorion ne semblent être aucunement en voie de prolifération.

Au-dessous de la fausse membrane, les vaisseaux superficiels de la muqueuse sont dilatés, remplis de globules rouges et d’une quantité variable de globules blancs; parfois ils sont partiellement oblitérés par des thrombus fibrineux. En outre, des globules rouges formant parfois ecchymose, et des leucocytes, infiltrent la couche libro-élastique superficielle du chorion et le tissu cellulaire sous-muqueux, plus nombreux à la périphérie que dans les parties profondes. Du degré d’infiltration dépendent les modifications de la muqueuse.

Dans les formes simples, la congestion persiste un certain temps après la formation delà fausse membrane ; ce qui n’empêche pas la muqueuse de rester presque toujours lisse. Mais le travail morbide s’apaisant, la muqueuse revient à Tétât normal : son adhérence avec la concrétion diminue progressivement, puis celle-ci tombe, laissant la muqueuse privée de son épithélium qui, d’ailleurs, se régénère promptement.

Lorsque l’incitation morbide est plus intense, la muqueuse devient rugueuse, dépolie; l’hyperémie se complique de tuméfaction ainsi que d’infiltration œdémateuse de la muqueuse et du tissu cellulaire, dans les parties sous-jacentes à la fausse membrane comme dans une certaine zone tout autour. Il en résulte que l’exsudât semble situé au fond d’une dépression. En outre, il se forme à la surface de la muqueuse des ecchymoses qui imbibent aussi la fausse membrane. A des lésions de ce genre

succèdent souvent des ulcérations arrondies ou sinueuses, à bords taillés à pic et non décollés, et dont le fond est constitué, dans quelques circonstances, par des fibres musculaires, altérées, ou non.

Dans les formes infectieuses et malignes, la muqueuse devient inégale, chagrinée; la tuméfaction et l’œdème augmentent notablement; les tissus prennent une teinte ecchymolique. L’infiltration de la muqueuse atteint un tel degré que sa vitalité se trouve profondément altérée : la nutrition se suspend; la membrane se mortifieet forme une eschare qui s’élimine en laissant des désordres plus ou moins considérables. Ce sont de larges ulcérations grises ou brunes, à bords décollés, enduites d’un détritus gris verdâtre et fétide.

Les amygdales, la luette, le voile du palais et ses piliers sont les points que la gangrène attaque le plus souvent. Souvent borné à la superficie, le travail nécrosique peut aller jusqu’au tissu cellulaire et même plus loin. L’un de nous, M. Sanné, a observé un malade chez lequel une angine diphthérique à forme gangréneuse détermina des perforations multiples du voile palatin. On a vu aussi le travail ulcéreux arriver à proximité des gros vaisseaux du cou.

En général, les ulcérations guérissent, mais sont suivies, quand elles ont été profondes, de rétrécissements et de difformités causés par la rétraction du tissu cicatriciel. La muqueuse du larynx et de la trachée se nécrose beaucoup plus rarement que celle de la gorge.

Le tissu sous-muqueux s’infiltre de jeunes cellules dans les cas simples; il participe aux processus inflammatoire et gangréneux dont la muqueuse est le théâtre.

§ III. De la peau. — Lorsque le tégument externe se recouvre de fausses membranes, il présente des lésions analogues à celles des muqueuses. L’exsudation se fait de préférence sur la peau privée de la couche superficielle de l’épiderme, sur des surfaces ulcérées, excoriées, et aussi sur la peau primitivement saine.

Le derme sous-jacent est induré, épaissi, rouge, inégal. Les bords de l’ulcère sont très saillants et violacés. Le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, tuméfié. Ces altérations s’étendent jusqu’à une certaine distance autour du foyer. Sur ce derme enflammé se forment des vésicules, des phlyctènes remplies le plus souvent d’une sérosité lactescente et au fond desquelles la rupture de l’épiderme laisse voir une fausse membrane en voie de formation ou arrivée à l’état de développement complet. C’est par la réunion de ces phlyctènes que s’étend la diphthérie.

Les signes de la gangrène : eschare, fétidité, coloration spéciale, peuvent s’ajouter aux phénomènes locaux qui précèdent.

DIPHTHÉRIE

L’examen histologique de ces fausses membranes montre qu’elles sont formées de couches épidermiques mortifiées, hyalines, de cellules migratrices et de quelques globules rouges, le tout emprisonné dans les mailles que forment les fibrilles fibrineuses qui leur servent de substratum (Gornil et Ranvier). Les papilles du derme y adhèrent par places, et sont le siège d'une vive inflammation; elles ont néanmoins conservé leur forme; elles sont œdématiées et, de plus, infiltrées de cellules migratrices. Les bacilles se trouvent nombreux à la surface de la fausse membrane ; ils y forment des masses zoogléiques reliées entre elles par une couche superficielle; on en voit aussi quelques-uns dans l’épaisseur de la fausse membrane, à sa face inférieure et sur les papilles du derme.

§ IV. Physiologie pathologique. — Le travail qui produit la fausse membrane a, comme tout processus inflammatoire, pour éléments principaux, la transsudation d’une substance fibrinoide à travers les vaisseaux, et la diapédèse d’un certain nombre de leucocytes (Cohnheim). Parfois cet exsudât soulève l’épithélium sous lequel il constitue la concrétion fibrineuse; plus souvent, au contraire, l’épithélium tombe avant que la fausse membrane ne soit constituée ; c’est seulement après la chute de l’enduit épithélial que la fibrine s’échappe du sang contenu dans les vaisseaux du chorion.

Nouvellement formée, la fausse membrane est mince, molle, demitransparente, dans la gorge comme dans les voies respiratoires. Le travail exsudatif continuant, elle devient rapidement plus épaisse, plus dure, et arrive à l’état de développement complet. En môme temps elle gagne en surface, soit en étendant d’elle-même sa circonférence, soit en se confondant avec des plaques voisines. Ce dernier mode est le plus commun. La plaque initiale est quelquefois fort petite et analogue à l’ulcération que laisse une vésicule herpétique. Il en existe alors généralement un certain nombre.

Qu’elle débute sur un seul point ou sur plusieurs à la fois, l’inflammation pseudo-membraneuse se propage par contiguïté et très souvent de haut en bas. Frappé de cette particularité, Bretonneau l’expliquait en admettant que les parties primitivement affectées fournissaient un liquide âcre, qui, découlant vers les parties déclives, irritait ces dernières et déterminait chez elles l’inflammation pseudo - membraneuse . A cette théorie on peut objecter que l’existence de ce liquide âcre n’est rien moins que démontrée, et que la marche descendante de la diphthérie rencontre de nombreuses exceptions : il n’est pas rare, notamment, que le coryza et l'otite diphthériques succèdent à l’angine; parfois aussi les fausses membranes remontent du larynx, voire même des bronches vers le pliai ynx. l)autic part, en acceptant ce liquide pour réel, l’organe

qu’il menacerait le plus, en vertu des lois de la pesanteur, ce serait sans contredit l’œsophage. Or la présence des fausses membranes à la surface de ce conduit est exceptionnelle. De plus, la fausse membrane n’est pas toujours originaire d’un point unique, souvent, au contraire, elle surgit de plusieurs endroits, quelquefois très éloignés les uns des autres. Actuellement, on incline à croire, grâce aux données de la bactériologie, que la propagation de la diphthéric est le résultat de la pullulation des microbes spécifiques à la surface et dans l’épaisseur de la fausse membrane, et de leur transport, puis de leur inoculation sur de nouveaux points.

La fausse membrane constituée, deux éventualités se présentent : de nouvelles exsudations se font, ou bien le produit morbide s’élimine.

Lorsque le processus ne s’est pas épuisé après la formation de la première fausse membrane, il fournit une nouvelle poussée, suivie ellemême d’une exsudation nouvelle qui double d’une deuxième couche la plaque déjà formée. Que le même fait se reproduise plusieurs fois, la fausse membrane se trouve composée d’une série de dépôts fibrineux, et d’aspect stratifié.

La fausse membrane a deux manières de terminer son évolution : elle se désagrège ou tombe. Le premier mode résulte des changements qui se produisent dans la composition de l’exsudât. Nettement fibrillaire au début, la fibrine, au bout de quatre ou cinq jours, passe à l’état granuleux; elle pourrait aussi se transformer en mucine, ce qui explique comment la fausse membrane peut se ramollir, devenir pulpeuse, s’user, se désagréger et s’en aller pièce à pièce avant d’avoir pu se détacher en niasse. Cette terminaison est moins fréquente quand les plaques diphthériques sont stratifiées et coriaces. La chute a lieu quand, l’inflammation muqueuse s’étant apaisée, les parois vasculaires se raffermissent et s’opposent à la transsudation; le mucus sécrété de nouveau s’interpose entre la muqueuse et l’exsudât; les filaments qui reliaient les deux surfaces se rompent; la fausse membrane se détache graduellement et tombe comme un fruit mûr. Les conditions qui président à cette séparation varient selon les circonstances: dans les formes gangréneuses, le produit morbide est éliminé comme le sont les eschares. Lorsque la fausse membrane s’est formée dans la gorge, l’union très intime qu’elle affecte avec le derme muqueux prolonge le contact.

Dans la portion sous-glottique du larynx et dans tout l’arbre aérien, la fausse membrane est plus superficielle; elle adhère faiblement au ehorion, dont la sépare la membrane basale. La disjonction se fait plus rapidement.

DIPHTI1ÉR1E

La durée de cette période est donc très variable. Elle oscille habituellement entre deux et quinze jours. Mais les exsudations successives retardent singulièrement ce terme. M. Sanné a trouvé des fausses membranes dans une autopsie faite le trente et unième jour du début. On voit des malades rejeter des fausses membranes jusqu’au trente-deuxième jour et au delà.

DEUXIÈME CLASSE. Lésions secondaires. Ganglions lymphatiques. — Signalées par Samuel Bard,par Borsieri, ces lésions ont pris, depuis Bretonneau et Trousseau, une grande importance. L’universalité des auteurs en a constaté la fréquence. Tous les ganglions y sont exposés, principalement ceux de la superficie, et en première ligne les sous-maxillaires et les parotidiens.

Les ganglions profonds peuvent être affectés après ceux de la périphérie : ce sont, au cou, ceux qui suivent le trajet des sterao-mastoïdiens, ainsi que les ganglions bronchiques dont M. Sanné a signalé les altérations, et les ganglions mésentériques.

On trouve dans toutes ces glandes les caractères de l’adénite aiguë à ses divers degrés, depuis la simple hyperémie avec coloration rouge ou rouge brun du parenchyme et augmentation du volume, jusqu’à l’infiltration et la suppuration. M. Corail a vu les ganglions sous-maxillaires et cervicaux infiltrés de cellules lymphatiques, ainsi que de microcoques et de bâtonnets semblables à ceux des fausses membranes. En cas de suppuration, il se forme des noyaux purulents isolés ou réunis en un foyer unique. Quand les ganglions enflammés sont nombreux, ils forment des tumeurs parfois considérables susceptibles de comprimer le pharynx, le larynx, la trachée et les vaisseaux du cou. Chez un malade dont M. Sanné (1) a publié l’observation, une énorme adénite sousmaxillaire double occasionna une gêne circulatoire considérable dont le résultat fut un œdème glottique qui nécessita la trachéotomie.

L’atmosphère celluleuse environnante participe quelquefois à l’inflammation des ganglions. Si dans les cas légers le mal se borne à une hyperémie accompagnée de tuméfaction, il peut produire un véritable œdème inflammatoire qui donne à la région une consistance empâtée et dure en même temps. A un degré plus élevé de l’inflammation glandulaire correspond la suppuration du tissu cellulaire. Le pus se collecte en îlots disséminés ou en vastes poches dans lesquelles baignent les glandes malades. Des microcoques s’y rencontrent aussi.

L’inflammation des ganglions lymphatiques et celle du tissu cellulaire

(1) In Gazelle des hôpitaux, 1872.

ne marchent pas toujours parallèlement; il arrive que, la première venant à s’arrêter, la seconde continue et pousse jusqu’à la suppuration. Lorsque le pus se forme des deux côtés à la fois on trouve deux cavités d'inégal volume, l’une superficielle et plus volumineuse, l’autre profonde et plus étroite correspondant aux ganglions. Elles sont réunies par un trajet fistuleux, et constituent la variété connue sous le nom d 'abcès en boutons de chemise.

Tissu conjonctif général. — On y rencontre parfois des hydropisies survenues sous l’influence de l’albuminurie, et des épanchements sanguins de médiocre étendue.

Appareil digestif. — Si les lésions primitives sont très communes à la surface du tube digestif, les lésions secondaires sont rares. Cependant quelques altérations ont été observées dans les glandes intestinales et dans les annexes.

La rougeur et la tuméfaction des plaques de Peyer ne sont pas rares. Mais, en éliminant les cas où elles furent trouvées chez des sujets qui, peu de temps avant la diphthérie, avaient été atteints de fièvre typhoïde, de diarrhée aiguë ou chronique, on ne doit pas oublier que ces lésions se retrouvent, surtout chez l’enfant, en dehors de la fièvre typhoïde, dans beaucoup de maladies générales, telles que la rougeole et la scarlatine, ce qu’explique d’ailleurs leur dépendance du système lymphatique; du reste, dans l’espèce, leur altération ne correspond à aucun phénomène d’ordre typhoïde.

Les glandes salivaires présentent un certain nombre de lésions décrites avec soin par MM. Balzer et Talamon (1). Tuméfaction et augmentation considérable du volume des glandes, puis infiltration œdémateuse et coloration jaunâtre : telles sont les altérations macroscopiques, puis viennent des altérations importantes de tous les éléments anatomiques.

Le foie offre assez souvent des lésions familières d’ailleurs à toutes les maladies infectieuses et à certains empoisonnements. Ce sont la congestion, à différents degrés, et surtout la transformation graisseuse totale ou partielle. M. Sanné a observé un cas de péri-hépatite de la surface convexe du foie avec adhérences diaphragmatiques. M. Beau- Verdeney (2) a trouvé la stéatose plus ou moins avancée du foie dans 9 cas sur 26. MM. Roux et Yersin l’ont constatée nombre de fois dans leurs expériences.

(1) Des lésions des glandes salivaires dans la diphthérie. In Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879.

(2) Elude critique sur l'endocardite dans la diphthérie. Thèse de Paris, 1871.

DIPHTHÉRIE 431

Appareil respiratoire. — 1° Larynx. — Le passage de la diphthérie sur le larynx peut être suivi de lésions plus ou moins profondes.

L’œdème de la glotte a été signalé par nous, par M. Michaux (1); M. Sanné en a observé 5 cas. Parmi ces derniers, l’un présenta cela d’intéressant, que la diphthérie s’était bornée au pharynx, le larynx demeurant épargné; l’inflammation œdémateuse avait procédé de haut i en bas et à distance, tandis que, à la suite du croup, l’œdème a coutume de se produire en quelque sorte derrière la fausse membrane. Dans un ; autre cas, l’œdème glottique semblait dépendre d’une anasarque albuminurique accompagnée d’œdème pulmonaire.

Des ulcérations se rencontrent rarement, et plutôt dans la portion susl glottique. Elles coïncident le plus souvent avec des lésions similaires de | la trachée, mais elles ne sont pas incompatibles avec le croup non opéré : MM. Sanné en a cité un exemple.

Les muscles du larynx sont assez souvent altérés dans leurs élé- \ rnents. Ces lésions ont été étudiées par Rokitansky, Zenker, Vulpian et Charcot (2), Quinquaud (3), Callandreau-Dufresse (4). Les muscles extrinsèques du larynx sont rarement affectés ou à un faible degré; parmi les autres, les thyro-aryténoïdiens sont les plus fréquemment et les plus profondément compromis. Pâles ou de couleur feuille-morte, ils sont tuméfiés, œdématiés, friables. Les fibrilles ont augmenté de volume, la striation a disparu; la dégénérescence graisseuse apparaît avec ses principaux caractères, tout comme s’il s’agissait d’un empoisonnement par le phosphore (Callandreau-Dufresse). Il s’en faut que les œsions musculaires arrivent toujours à cette intensité; elles peuvent passer par tous les degrés qui les séparent de l’état sain, mais elles se présentent en général assez nombreuses sur le môme muscle.

Les cartilages du larynx sont quelquefois envahis par l’inflammation et par les lésions des parties qui les recouvrent. Ils sont plus ou moins érodés, nécrosés. M. Delbet (Thèse de Paris, 1860) parle d’un enfant qui cracha son épiglotte à la suite d’une angine gangréneuse. M. Blanche- Hère (Thèse de Paris, 1874) relate un cas de nécrose des cartilages cricoïde et thyroïde à la suite d’une gangrène de la plaie de la trachéo- ; tomie.

2° Trachée. — Des ulcérations, des rétrécissements, des polypes, s’ob- ; servent dans ce conduit; ce sont des conséquences de la trachéotomie.

(1) In Progrès méd., p. 6G5, 1819.

(2) In Gaz. méd. dp. Paris, n° 14. 1874.

(3) In Thèse de Fouris. Paris, 1871.

(4) Contribution à l’étude du croup. Thèse de Paris, 1873.

a. Ulcérations. — Signalées par M. Vidal (1), Goupil (2) et par M. Barthez (3), leur histoire a été faite par M. Roger (4). M. Sauné (5) leur a consacré un chapitre dans un travail antérieur.

Le siège le plus commun des ulcérations c'est la paroi antérieure de la trachée, au-dessous de l’angle inférieur de l’incision, à l’endroit qui, pendant la vie, se trouve en rapport avec le bec de la canule; une surface muqueuse saine sépare ordinairement ces deux points; plus rarement, la paroi postérieure est compromise; quelquefois, enfin, la circonférence entière est intéressée.

Leur couleur varie du blanc gris au jaune; elle est quelquefois brune ou verdâtre. Leur forme, arrondie ou ovalaire dans les cas simples, est plus rarement irrégulière. Leurs dimensions, qui souvent ne dépassent pas celles d’une lentille, d’une pièce de 20 centimes ou de 50 centimes, peuvent s’étendre beaucoup. M. Roger parle d’une ulcération qui occupait les deux tiers de la hauteur de la trachée, dans toute sa circonférence. Leur profondeur va de la simple érosion de la muqueuse à la perforation de la trachée; souvent elle est en rapport avec l’intensité des lésions de la muqueuse environnante, c’est-à-dire que les ulcérations profondes s’observent au milieu de graves délabrements. Cette règle souffre des exceptions; on rencontre des ulcérations profondes, même des perforations comme taillées à l’emporte-pièce dans du tissu sain en apparence; d’autre part, on trouve des érosions superficielles sur des tissus grièvement lésés. Mais, exception à part, la muqueuse circonvoisine est jaune, dépolie, voire même d’un gris noir ou verdâtre; elle est friable et s’enlève par lambeaux. Le fond de l’ulcération est recouvert de débris mortifiés, il laisse voir les cartilages dénudés. Ceux-ci perdent leur élasticité, leur résistance, et s’amincissent parfois jusqu’à la destruction complète, ne laissant à la trachée d’autre protection que sa tunique fibreuse. Cette dernière barrière peut céder elle-même; la perforation s’opère.

Dans presque tous les cas, la perforation se fait sur la paroi antérieure, au point de contact du bec de la canule. Les rapports de la partie perforée avec certains organes importants donnent un grand intérêt à cette lésion. M. Sanné en a fait connaître un exemple, remarquable en ce sens, qu’il existait deux larges perforations dont le fond était formé par le tronc brachio-céphalique. Dans un autre, la perforation n’était pas

(1) Bull. de la Soc. anat., 1854.

(2) Id., 1856.

(3) Soc. méd. des hôpitaux, 1859.

(4) Des ulcérations de la trachée-artère produites par le séjour de la canule apres la trachéotomie. In Arc h. r/én. de rnéd., 1859.

(51 Étude sur le croup après la trachéotomie. Paris, 1809.

DIPHTHÉRIE

complète, mais une lamelle celluleuse très mince s’interposait seule entre le bout de la canule et ce même vaisseau, au niveau de sa bifurcation. Chez un troisième malade, trois perforations de la trachée mettaient la cavité de cet organe en communication avec la partie inférieure de la plaie des téguments, très agrandie elle-même. Un des malades dont parle M. Roger portait, par exception, une perforation de la paroi trachéale postérieure; l’œsophage s’appliquait contre l’ouverture.

L’ulcération peut partir de l’incision trachéale. Autour d’elle, les cartilages sont usés, érodés, dentelés au niveau de leur surface de section. Dans un cas, ils étaient détruits dans le tiers antérieur de leur circonférence. Les ulcérations de ce genre coïncident presque toujours avec celles de la partie inférieure. D’autres se trouvent enfin hors de portée 3e la canule, et jusque dans le larynx.

Les ulcérations de la trachée accompagnent toujours d’autres lésions 3es voies respiratoires : broncho-pneumonie, bronchite pscudo-memj braneuse, apoplexie pulmonaire, œdème de la glotte, tuberculose. En ! même temps, la plaie des téguments est souvent le siège de lésions dont la plus commune de beaucoup est la gangrène ; il semble souvent que ■'ulcération trachéale ne soit que l’expansion du processus nécrosique.

b. Rétrécissements. — Ils sont la suite des ulcérations, — de celles surtout qui intéressent les bords, — des cautérisations, et des pertes de mbslance faites pendant l’opération aux dépens des cartilages. Leur emplacement varie avec celui de l’ulcération. On en a vu au niveau des cordes vocales. Leur degré de resserrement est assez peu marqué, au uoins dans les cas très peu nombreux qui ont été constatés à l’autopsie.

c. Polypes. — M. Gigon, d’Angoulême (1), et M. Bergeron (2) ont attiré 'attention sur cet accident curieux. Après quoi, Krishaber (3), en 1874, 4M. Bouchut (4), Calvet, de Castres (5), Sanné, en ont signalé des exemples.

Ces tumeurs affectent la forme de végétations, de bourgeons charnus, •oses, arrondis, mollasses, ayant le volume de grains de chênevis ou de mis; elles sont sessiles ou pédiculôes et flottantes, isolées ou multiples.

I ülles diminuent sensiblement le calibre de la trachée. Leur structure est celluleuse. M. Ranvier les considère comme de gros bourgeons charnus malogues à ceux qui poussent autour des tubes à drainage, ou bien omme des polypes papillaires primitivement revêtus d’épithélium, mais

(1) Union méd., 1862, t. 1, p. 272.

(2) Union mt-d., 1868, t. 1, p. 624.

(.3) Id., 1874, t. I, p. 137.

(4) Gaz. hôp., 1874, p. 27b.

(5) Id., 1874, p. 38!l.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit.