III

ayant pris, sous l'influence de la laryngite traumatique, les caractères des bourgeons charnus. Pour M. Verneuil, ce sont des papillomes. Elles semblent venir de la muqueuse plutôt que de la cicatrice.

d. Rupture. — Latour (1) rapporte le cas d’un enfant chez lequel il se produisit, pendant un violent accès de sulïocation, une déchirure entre les deux premiers anneaux de la trachée.

3Ü Poumons et plèvre. — Ces organes se signalent par la fréquence et la multiplicité des lésions que leur imprime la diphthérie. Peu connues des anciens auteurs, nous les avons étudiées dans nos précédentes éditions, puis sont venus Hache, Trousseau, Millard; mais c’est à M. Peler (2) que revientle mérite d’avoir démontré leur fréquence et d’avoir prouvé qu’elles n’étaient pas des complications dues à l'influence du hasard ou des influences extérieures, mais qu’elles constituaient des manifestations locales d’une môme maladie générale. M. Sanné a«eu l’occasion de revenir avec détail sur cette question (In Traité de la diphthérie).

Presque toutes les lésions connues du poumon peuvent être citées à celte place : bronchite simple, bronchite pseudo-membraneuse, bronchopneumonie, congestion pulmonaire, pneumonie, pleurésie, emphysème, apoplexie, gangrène, œdème. Mais, bien que dues en première ligne à l’inlluence générale de la diphthérie, elles sont notablement plus communes dans la manifestation laryngée de la maladie.

Ces différents états pathologiques ne nous présentent pas de particularités anatomiques bonnes à signaler; à l’étendue, à l’intensité et à quelques légers détails près, ils se montrent ici ce qu’ils sont autre part; et nous renvoyons le lecteur cà ce que nous en avons dit en d’autres endroits de cet ouvrage. Nous les retrouverons, d’ailleurs, dans la partie symptomatique du présent chapitre. Un seul nous reste à décrire anatomiquement, c’est la bronchite pseudo-membraneuse. Quant aux autres, nous n’aurons que de courtes observations à présenter, en ce qui les concerne.

La broncho-pneumonie offre ceci de notable, que des microcoques et des bacilles semblables à ceux de Klebs et de Lœflfer ont été trouvés dans les alvéoles enflammés et cultivés par M. üarier (3) et par Thaon (4). De plus, M. Darier fait remarquer, dans son excellente thèse, que la broncho-pneumonie consécutive à la diphthérie se caractérise souvent par la prédominance de quelques-unes des lésions élémentaires banales;

(1) Manuel du croup, 1808.

(2) Des lésions bronchiques et pulmonaires dans le croup. In Gazette hebdomadaire.

(8) De la broncho-pneumonie dans la diphthérie. Thèse de Paris, 1885.

(4) Des broncho-pneumonies infectieuses de l’enfance. In Soc. de biologie, octobre 1885.

DIPHTHERIE

en particulier, par l'abondance de la fibrine exsudée dans les alvéoles, et par îles hémorrhagies profuses dans les lobules pulmonaires.

Quant à la pneumonie franche , nous relèverons une critique que nous adresse M. Cadet de Gassicourt avec son habituelle courtoisie. N’ayant jamais constaté, dit-il, un seul cas de pneumonie lobaire dans ses autopsies, il en conclut que MM. Jules Simon, Vogel, Picot et d’Espine, Sauné, ont pris des broncho-pneumonies pseudo-lobaires pour des pneumonies lobaires. Si, en toute chose, l’erreur est possible, nous avons peine à croire que cette erreur soit commune aux trente- deux autopsies invoquées parM. Sanné, notamment à celles, relativement assez nombreuses, qui ont trait, soit à des pneumonies du sommet, soit à des pneumonies .passées au troisième degré.

Bronchite pseudo-membraneuse. — La muqueuse est fortement injectée, rouge ou lie de vin, lisse ou grenue; à sa surface, s’élaborent les . fausses membranes.

Au début, l’exsudât est mince, pellucide, friable, adhérent; plus tard, il prend une teinte d’un blanc mat, et augmente de consistance. A une .période plus avancée encore, il devient mobile, dur, résistant, presque ■cartilagineux et d’un gris brun. Au dixième jour de la trachéotomie, un i. malade rejeta par la plaie trachéale, un fragment de cylindre, compact, i coriace, mesurant trois millimètres d’épaisseur. Selon l’ancienneté et 1 l’intensité de la maladie, les fausses membranes occupent un point resi treint ou de vastes surfaces. Tantôt, des taches de grandeur variable sont disséminées dans les bronches; tantôt, ce sont des cylindres fibrineux qui s’engainent dans les tubes bronchiques. Ces cylindres peuvent être complets ou incomplets; dans les grosses bronches surtout, ils sont creux; leur circonférence offre des solutions de continuité. C’est surtout dans les bronches moyennes que se rencontrent les cylindres creux; dans les petites, le canal central disparaît souvent et l’on ne voit plus que des cylindres pleins, ou bien de petits rubans blancs très minces et très étroits, t Toutefois la forme rubanée n’est pas l’apanage des petites bronches, elle appartient aussi aux bronches de gros et de moyen calibre; le ruban occupe la partie antérieure du conduit, se divise en môme temps que lui en s’amincissant et finit dans les derniers rameaux par une sorte de linéament. En môme temps que ces fausses membranes adhérentes, on aperçoit des débris flottants ou libres et mêlés à du pus ou à du muco-pus. La muqueuse aérienne est enflammée dans toute son étendue, môme dans les endroits où l’on ne voit pas de fausses membranes.

Toutes les lésions pulmonaires peuvent aller avec la bronchite pseudomembraneuse. Mais il en est une, beaucoup plus fréquente que les autres,

et qui entre en ligne presque inévitablement lorsque la première a duré quelque peu, c’est la broncho-pneumonie.

Lorsque la bronchite pseudo-membraneuse envahit les petites bronches, il se produit souvent un fait intéressant à noter. Les cylindres fibrineux obturent complètement les canalicules bronchiques et ramènent à l’état fœtal les lobules pulmonaires situés au-dessous d’eux, tout comme le fait la broncho-pneumonie. Le mécanisme est le môme, la lésion est I identique; seulement le bouchon fibrineux est plus volumineux dans un i cas que dans l’autre.

Congestion. pulmonaire . — C’est encore une complication fréquente de la ; diphthérie, quelle que soit la localisation de celle-ci. La couleur du paren- ! chyme est rouge ou lie de vin, ou presque noire. Nous passons sur ses \ autres caractères anatomiques qui n’ont rien de spécial en la circonstance. Elle coïncide le plus souvent avec la diphthérie du larynx et des bronches et avec d’autres lésions pulmonaires, telles que la bronchite simple, la broncho-pneumonie, la pneumonie, l’apoplexie pulmonaire, l’œdème du ! poumon, la pleurésie. Dans ces cas, elle est en rapport avec l’intensité j de la gêne respiratoire; lorsque l’asphyxie a été poussée assez loin, le poumon est gorgé de sang noir. Quelquefois, elle existe à l’exclusion de |. toute autre altération pulmonaire et se mesure à la gravité de l’intoxica- | tion diphthérique, ou à celle de la paralysie des muscles respirateurs.

Emphysème. — C’est une des complications les plus communes de la diphthérie, mais surtout de la diphthérie des voies aériennes. Il n’est, j pour ainsi dire, pas une autopsie de croup où l’on ne rencontre l'ectasie ! alvéolaire. Ce fait a frappé les observateurs. Nous avons fait ressortir la fréquence extrême de l’emphysème dans le croup. MM. Roger (i), Peter et Simon, ont obtenu les mêmes résultats.

Nos recherches confirment de tout point celles de ces auteurs. Dans tous les cas de croup, on trouve en effet l’emphysème cà tous les degrés, ; sous toutes les formes. Le plus souvent, il est vésiculaire, mais il peut être | i interlobaire et sous-pleural. Dans quelques cas enfin, il gagne le médiaslin I et le tissu cellulaire sous-cutané. Il occupe d’habitude le bord antérieur et : le sommet des poumons pour s’étendre ensuite sur les faces antérieures.

La difficulté avec laquelle l’air s’introduit dans la poitrine et la facilité relative avec laquelle il en sort ne permettent pas d’admettre que l’em- j physème se produise directement, par excès de pression intra-alvéolaire dans l’inspiration ou dans l’expiration. Tout porte à croire, au contraire, qu’il appartient à la classe des emphysèmes compensateurs, ainsi que le

(1) De l’emphysème généralisé. In Arch. yen. de méd., 1862.

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| veut Gairdner (1). Nous avons expliqué plus haut son mécanisme (voy. Em- ; physème nu poumon, 1. 1, p. 813); il fait comprendre comment les lésions | pulmonaires si variées qui accidentent le croup, depuis la bronchite simple et la bronchite pseudo-membraneuse jusqu’à la gangrène, sont de puisusantes prédispositions à la production de l’emphysème.

Généralisé, il relève du traumatisme; il doit souvent sa formation à l’insufflation faite sans ménagement à travers la plaie, dans le cas de i mort apparente pendant la trachéotomie. L’effort produit de cette manière [ cause aussi la perforation des vésicules et, par suite, l’emphysème sous- 1 pleural. Ce sont là de véritables accidents opératoires.

Apoplexie. — Signalée par M. Millard (2), puis par M. Peter et par 'M. Bouchot (3), l’apoplexie pulmonaire est une des complications les plus ; rares de la diphthérie. M. Sanné en a recueilli 18 observations où l’imi portance de la lésion variait du pointillé le plus ténu à l’infarctus le plus i' volumineux.

C’est dans le croup et la bronchite pseudo-membraneuse, c’est-à-dire i quand prédomine l’asphyxie, qu’elle se rencontre. Cependant M. Sanné [ l’a reconnue chez un malade atteint d’angine diphthérique avec coryza a- sans manifestations laryngées ou bronchiques. Notez, du reste, qu’elle • paraît s’accommoder mieux de la diphthérie généralisée à forme infec- I tieuse, accompagnée d’adénites considérables et d’albuminurie.

D’autres altérations pulmonaires se conjuguent avec elle : la bronchopneumonie, la pneumonie, la congestion pulmonaire et la bronchite.

[Dans un cas, il existait en même temps, un sablé de la substance cérébrale et un engorgement considérable des siiius de la dure-mère par du r sang noir.

Enfin M. Sanné l’a vue coïncider avec une paralysie diphthérique : généralisée étendue aux muscles respiratoires, et à laquelle le malade succomba alors que les fausses membranes avaient disparu, et en l’absence d’autre complication pulmonaire.

L’apoplexie paraît donc, dans la diphthérie, se rattacher à deux causes : l’asphyxie et l’infection. La théorie de l’embolie capillaire soutenue ! par MM. Bouchut et Labadie- Lagrave, et basée sur l’existence de l'endocardite dans la diphthérie, est passible des mêmes réserves que l’endo- I :ardite en question.

Gangrène. — Quatre cas seulement en ont été signalés, deux par

(1) On the patli. Siales of the Lungs connecled with Bronchitis and Bronchial obs- '.ruclton. In Edvnib. month. Journ., 1 8 .* j 1 .

(2) Thèse de Paris, I83S.

(3) Des infarctus pulmonaires cl des abcès métastatiques dans la diphthérie et dans le croup. In Gaz. des hôpitaux. 1874, p. 497.

M. Garnier (1), un parM. Callandreau-Dufresse (2), un autre parM.Sanné. Elle se surajoute presque toujours à la broncho-pneumonie et coïncide avec d’autres gangrènes : luette, pharynx, trachée, plaie de la trachéotomie. On la voit dans la diphthérie primitive comme dans la diphthérie secondaire.

Œdème. — Accident peu connu encore. Nous en avons rencontré plusieurs cas ; ils sont attribuables à la gène de la circulation et de la respiration,— ce que rend vraisemblable la coexistence habituelle de lésions pulmonaires graves et étendues, — et aux complications rénales.

Fischer (3) en rapporte un cas observé à la clinique de Traube. Nulle autre part, l’œdème du poumon n’est signalé dans le cas de diphthérie.

Médiastin. — Cette région est quelquefois le siège d’abcès qui, presque toujours , reconnaissent pour cause des accidents opératoires ressortissant la trachéotomie. Ils ont été mis en lumière par MM. Millard (4),Gréquy (o)J Pelletier de Chambure (6), Bœckel (7) ; M. Sanné en a rapporté dix cas.

Nous n’avons pas l’intention de donner une description anatomique complète des abcès du médiastin; nous dirons seulement que le pus se peut colliger en foyers dont les dimensions atteignent celles d’un œuf, ou former des fusées partant de la plaie de la trachéotomie, pour s’enfoncer dans les profondeurs du médiastin, ou encore de simples infiltrations purulentes. On les trouve dans toutes les parties de la région : à la face antérieure de la trachée, à sa partie postérieure, dans les sillons qui la séparent de l'œsophage; ce dernier peut lui-même être englobé dans le foyer.

La suppuration a pourpoint de départ la plaie des téguments. Nous avons vu le foyer communiquer par une perforation de la paroi trachéale postérieure avec une seconde collection siégeant sous la muqueuse laryngée.

Les rapports de l’abcès avec les organes importants du médiastin peuvent avoir leur part dans la production des phénomènes de dyspnée qui accompagnent quelquefois le développement de la tumeur. Dans deux cas, le sternum était dénudé, et il y avait commencement de nécrose. L’emphysème du médiastin, du tissu sous-cutané voisin et du poumon coïncide fréquemment avec l’abcès.

Appareil circulatoire. — C’est depuis peu d’années que cette question a été mise à l’étude. La découverte de l’endocardite dans les maladies septiques a conduit cà rechercher cette lésion dans la diphthérie. Les

(1) Thèse de Paris, 18G0.

(2) Ici., 1873.

(3) Diplitheritis, Laryngitis mit conseculivem LungenœdemAn Berl. Klin. Wochens.. n° 1, 1864.

(4) Luc. ait.

(0) Luc. cil..

(ü) Observations d’abcès dumédinstin à lasuitede la trachéotomie. Thèse de Paris, 1860.

(1) De la trachéotomie clans le croup. Thèse de Strasbourg, 1868.

DIPHTHÉRIE

| travaux relatifs aux altérations du sang dans les maladies infectieuses ont amené plusieurs auteurs à tenir pour fréquentes les coagulations sanguines dans la diphthérie. Parmi eux, nous trouvons : Werner, Smith, Thompson, Rollo, Winkler, Richardson, Barry (de Turnbridge-Wells), Beau, Bridger John, Meigs, Gerlier, Robinson-Bcverley, Bouchât et Labadie-Lagrave.

4° Péricarde. — On ne rencontre guère dans la cavité séreuse que des ! épanchements citrins, transparents, peu abondants, qui se voient aussi chez des sujets morts de maladies très diverses, ou encore des ecchymoses sous-séreuses qui coïncident presque toujours avec des lésions analogues sous la plèvre et dans le poumon.

2° Cœur. — Quelquefois il est rétracté ou dilaté et gorgé de caillots; des infiltrations sanguines analogues à celles du péricarde se font entre ! les fibres musculaires.

La lésion la plus commune c’est la stéatose; on l’observe dans le cinquième des cas environ. Elle se borne le plus souvent à un petit nombre de fibres ou de faisceaux, et peut, d’ailleurs, atteindre indistinctement' toutes les parties du cœur, à l’extérieur les parois, à l’intérieur les colonnes charnues. Elle résulte vraisemblablement d’un degré plus ou moins s intense de myocardite, ainsi qu’il arrive dans les maladies infectieuses.

3° Endocarde. — Des ecchymoses analogues à celles qui se voient sous le péricarde apparaissent quelquefois aussi sous l’endocarde. L’endocardite a été plusieurs fois signalée dans le cours de la diphthérie. Bridger I John, de Cheltenham (1), qui en parle le premier, aurait observé 104 cas j d’endocardite diphthérique. MM. Bouchut et Labadie-Lagrave (2) ont insisté aussi sur la fréquence de cette lésion secondaire qu’ils ont notée 22 fois sur 40 cas. Dans un second travail, M. Labadie-Lagrave (3) confirme, en les étendant, les précédents résultats. L’endocardite végétante aiguë serait une complication presque constante; elle aurait pour caractères une rougeur générale ou limitée au bord libre des valvules autour duquel on la voit former un liséré d’un rouge vif, et des saillies mamelonnées. Rouges à leur base, d’un gris rosé à leur partie moyenne, souvent blanchâtres à leur sommet, souvent aussi nacrées, brillantes, fibreuses, elles dessinent à la face supérieure de la valvule, — la mitrale surtout. — à quelques millimètres de son bord libre, une guirlande festonnée simple ou double. La fibrine du sang se dépose peu à peu à la surface de ces lésions premières en formant autant de stalactites verruqueuses. La signification donnée à ces états anatomiques n’a pu être

(1) On Diphtheria. In Med. Times, 1864.

(2) Compl. rend, de l’Acad. des sc., juillet 1872.

(3) Des complications cardiaques du croup et de la diphthérie. Thèse de Paris, 1873.

acceptée sans réserves. La rongeur, en effet, pour être l’indice d’un état inflammatoire, doit présenter, parmi ses caractères, l’existence de fines arborisations vasculaires. Au contraire, la rougeur difTuse indiquée par l’auteur se rencontre dans un grand nombre de circonstances et paraît résulter principalement de l’imbibition cadavérique; elle est surtout commune dans les autopsies qui se pratiquent pendant l’été comme le furent celles qui ont servi au mémoire précité. Ces considérations ont été mises en lumière par Parrot (1).

Quant aux saillies mamelonnées, Parrot a prouvé, dans le même travail, qu’elles sont, en réalité, le produit de la transformation fibreuse de petits hématomes développés sur les valvules pendant les premiers temps de l’existence, et peut-être même de la vie intra-utérine. Ces deux caractères anatomiques ne peuvent donc servir à prouver la fréquence de l’endocardite dans la diphthérie. Celte conclusion concorde d’ailleurs avec le résultat des recherches de M. Sanné; sur 60 autopsies dans lesquelles l’état du cœur fut attentivement interrogé, cette lésion n’apparut que dans un nombre de cas absolument insignifiant.

4° Sang. — Ce liquide peut être altéré dans sa coloration, sa consistance et sa composition.

a. Couleur. — Cette modification apparaît assez fréquemment. Elle consiste le plus souvent en une coloration noirâtre qui coïncide avec un état fluide du sang et qui, dans des cas plus rares, prend une teinte sépia signalée par M. Millard. Le sang tache alors les doigts à la façon de la sépia; les organes qu’il imprègne prennent un ton bistre caractéristique; il est trouble et légèrement bourbeux; les caillots qu’il forme ont l’apparence du raisiné trop cuit; les artères en contiennent presque autant que les veines. Plus rarement, il prend l’apparence de la gelée de groseille ou de l’eau rougie, ou même une nuance grisâtre ou d’un jaune plus prononcé que la teinte sépia. Ces changements dans la couleur du sang appartiennent principalement aux formes infectieuses de diphthérie.

b. Consistance. — Elle présente aussi des variations. Dans les cas où l’asphyxie domine, le sang est souvent fluide et noir; lorsque l’infection est le phénomène capital, le sang est tantôt fluide, tantôt épaissi, comme dans le cas de teinte sépia. Dans d’autres circonstances, il se prend en caillots dans le cœur et dans les gros vaisseaux. Werner, Beau, Richardson, Gerlier, Smith, Thomson, Winkler, Megs, Bridger Jolm. Robinson-Beverley, Boucliut et Labadie-Lagrave, Callandreau-Dufresse,

(1) Sur les hémato-nodules cardiaques chez les jeunes enfants. In Arc h. de physiol ., p. 538, 1874.