SU
DIPlITIlldUE
heures, celles-ci ne déterminent pas une intoxication rapide, mais elles i occasionnent, après un délai de quelques semaines, des paralysies typiques qui guérissent au bout d’un certain temps.
Cela posé, et bien que la preuve anatomique lasse encore défaut, et ,que nous ignorions par quel procédé se trouve impressionné le système
■ nerveux, il est évident que les lésions de tel ou tel département nerveux occasionnent des troubles paralytiques qui leur correspondent invariablement. Les lésions, comme les symptômes, suivent un ordre qui leur est habituel, sans être immuable pourtant; ils peuvent porter sur les
■ organes les plus divers et varient leur mode d’invasion. Ces notions sont fondamentales; elles font connaître la paralysie diphthérique dans son
■ essence et permettent d’attendre que les points de détail, encore obscurs, entrent dans le domaine de la science.
DiplitBicrU* secoiarîîïie'e. -- Tout ce qui a été dit jusqu’à présent de la dipli Lliérie suppose que la maladie survient en l’état de santé.
Quand elle succède à un autre état morbide, la diphthérie ne prend pas des caractères nouveaux. Elle ne se distingue de la diphthérie primitive que par sa persistance à revêtir les formes infectieuses ou malignes,
■ et par sa tendance naturelle à prendre les mêmes localisations que la maladie primitive.
La diphthérie se rencontre au cours ou à la suite de nombreuses maladies. Et c’est, le plus souvent, la promiscuité hospitalière qu’il en faut accu-
■ ser. Parmi les maladies, les unes sont des affections spécifiques aiguës, mais exigeant un séjour relativement long dans les salles : rougeole, scarlatine, coqueluche. Les autres sont des maladies chroniques qui augmen-
: tent encore la durée du contact.
La diphthérie qui suit les maladies spécifiques se localise, avons-nous dit, comme elles. Celle qui succède à la rougeole occupe presque toujours les voies respiratoires. Sur 93 cas, 20 occupaient le larynx seul; 19, le larynx et la gorge simultanément. Dans ces 19 cas, l’angine avait, bon nombre de fois, paru après le croup : c’était bien là le croup remontant.
' Sur les mêmes 93 cas, 4 autres affectaient la gorge, le larynx et les fosses nasales; 7 avaient pour siè<*e le larynx et les bronches; 3, la gorge, le larynx et les bronches; 34 autres atteignaient le larynx en compagnie d’autres organes tels que les fosses nasales, la langue, les gencives, les paupières, les organes génitaux. Dans un seul cas, la diphthérie se bornait aux fosses nasales. En additionnant ces différents types, on voit que dans 88 cas sur 93 les voies respiratoires ont été visitées par la fausse membrane. Cette disposition locale est en relation étroite avec celle qu’affectionne la rougeole dont on connaît l’affinité pour les mêmes
régions. Dans ceux qui restent, la gorge seule, la peau, les lèvres, la langue, les paupières, ont été le substratum de l’exsudât. Il importe aussi de savoir que, dans tous les cas, les manifestations locales étaient nombreuses; la rougeole est, de toutes les maladies, celle qui prête le plus à la généralisation de la dipblhérie.
A la suite de la scarlatine, l’aspect est tout différent; de même (pie, hormis celle de la gorge, cet exanthème respecte volontiers les muqueuses, de même la dipblhérie qui suit la scarlatine menace principalement la gorge. Que si, dans certains cas, on la rencontre à d’autres places : dans les fosses nasales, dans le larynx, on peut s’assurer que la gorge a presque toujours été le point de départ. C’est dans des circonstances exceptionnelles que la gorge était ou paraissait avoir été intacte. Sur 39 cas de diphthérie scarlatineuse, la gorge n’est restée saine que 3 fois. Elle a été prise : isolément, lo fois; avec le larynx, 4 fois; avec les fosses nasales, 8 fois; avec le larynx et les fosses nasales ensemble, 4 fois; avec le larynx et les bronches, 1 fois; avec les fosses nasales et les lèvres, 1 fois; avec les lèvres et la peau, 1 fois. Dans 2 cas, la diphthérie se généralisa; dans 2 autres, le larynx fut seul atteint; dans 1 autre, le coryza couenneux fut l’unique manifestation locale.
La coqueluche , dont l’action, à l’état normal, se fait sentir en particulier sur la muqueuse respiratoire, engendre une diphthérie qui, à l’exemple de celle de la rougeole, porte principalement sur les mêmes endroits. Sur 18 cas de diphthérie consécutive à la coqueluche, l’appareil respiratoire a été 14 fois le siège des fausses membranes. Sur ce nombre, le larynx a été louché, seul, 5 fois; en même temps que la gorge, o fois; avec la surface cutanée, une fois; avec la gorge et les lèvres, une fois. Dans un cas, les bronches furent envahies en même temps que les fosses nasales et la bouche; dans un autre enfin, les fosses nasales furent entreprises en même temps que la gorge. Dans 4 cas seulement, les voies respiratoires furent épargnées; et la diphthérie s’attaqua à la gorge seule, dans 2 cas ; à la gorge et aux lèvres, dans 1 cas; à la peau et aux lèvres, dans le dernier.
Quant à la diphthérie qui survient comme phénomène terminal des maladies longues, chroniques ou cachectiques, sa pente est à se généraliser. Elle se porte presque toujours, du même coup, sur le larynx, les bronches, les fosses nasales et la gorge; souvent sur la peau, les lèvres, la langue, les conjonctives, ensemble ou séparément.
Les considérations que nous venons d’émettre au sujet des localisations de la diphthérie secondaire, et surtout de sa tendance à la généralisation, font pressentir la gravité qui échoit au pronostic. Sur 247 cas,
DIPHTHÉRIE
j l’issue a été funeste J 96 fois; la guérison a été obtenue 43 fois; le résulj tat est resté douteux 8 fois, ce qui donne environ 1 guérison sur 5 cas.
Relativement à l’influence particulière de chaque maladie sur la mortalité, voici ce que nous trouvons : la rougeole, sur 100 cas, donne 83 décès, 15 guérisons, 2 cas douteux, c’est-à-dire 1 guérison sur près de 7 cas; la scarlatine, sur 43 cas, donne 22 décès, 17 guérisons, 4 cas douteux, c’est-à-dire 1 guérison sur 5 cas et demi ; la coqueluche, sur 20 cas, donne 1 12 décès, 6 guérisons, 2 cas douteux, c’est-à-dire 1 guérison sur 3 cas; la lièvre typhoïde, sur 8 cas, donne 8 décès; la tuberculose, sur 19 cas, donne 19 dècès. Les cachexies diverses, telles que la scrofule, le rachii lisme, les diarrhées chroniques, nous ont donné, sur 35 cas, 32 décès et : 3 guérisons, c’est-à-dire 1 guérison sur près de 12 cas.
Ces chiffres, n’exprimant qu’une statistique brute, demandent quelques commentaires. Et d’abord ils consacrent l’opinion généralement reçue, que la diphthérie qui accompagne la coqueluche est beaucoup moins .grave que celle qui s’allie à la scarlatine et surtout à la rougeole. Il est bien évident que, à ce point de vue, toutes les coqueluches et toutes les rougeoles ne se comportent pas de la même façon; ce sont, au fond, celles qui ont le plus tendance à se compliquer de broncho-pneumonie qui se montrent les plus graves en présence de la diphthérie, car c’est, dans l'espèce, la broncho-pneumonie qui rend la diphthérie si périlleuse. Quant à la scarlatine, son peu de tendance aux manifestations pulmonaires semblerait lui devoir conférer une bénignité plus grande encore qu’à la coqueluche. Or il n’en est rien, et la raison n’en est pas très apparente.
; La scarlatine semble regagner du côté de la toxicité ce qu’elle perd du côté du poumon.
En ce qui concerne la tuberculose et la fièvre typhoïde, il est évident que la diphthérie qui s’associe à ces deux maladies n’est pas dans tous les cas mortelle. Cela dépend beaucoup de l’intensité de la maladie première. Un convalescent de fièvre typhoïde supporte mieux la diphthérie si la dothiénentérie a été légère que si elle a été violente; de même, une tuberculose locale, — os, articulations, — offre à la diphthérie un organisme plus résistant que les formes pulmonaires, péritonéales, ou généralisées, si graves déjà en elles-mêmes. Là, comme chez les cachectiques dont il vient d’être question, la diphthérie n’est plus qu’un phénomène terminal, et point n’est besoin qu’elle soit bien violente pour cela.
La diphthérie secondaire marche habituellement avec rapidité. La durée 1 en est courte le plus communément, surtout quand la maladie se termine par la mort; dans le cas contraire, elle est beaucoup plus longue. Un ou deux jours suffisent souvent pour amener la mort. La fièvre typhoïde et
la tuberculose se distinguent par la rapidité qu’elles impriment à ];i marche de la diphlhéric. Sur 8 cas de diplithérie suite de lièvre typhoïde 2 ont pris fin en un jour, 3 en deux jours; les 3 autres n’ont pas dépassé le cinquième jour. Sur 18 cas succédant à la tuberculose, 3 se sont terminés par la mort en un jour, 6 en deux jours. Le maximum des décès, dans les diphthéries consécutives aux cachexies, coïncide avec le second jour; dans celles qui sont du domaine de la rougeole, il s’est montré le second et le troisième jour ex œquo. La scarlatine n’a pas exercé non plus une inlluence manifeste sur la marche de la diplithérie. La durée la plus ordinaire a été d’une dizaine de jours. Trois cas seulement se sont terminés en deux jours.
Au total, la diphlhéric secondaire montre une grande tendance à se généraliser, à devenir fort grave, voire même rapidement mortelle. Toutefois, la diplithérie qui se conjugue avec la coqueluche ou avec la scarlalaline bénéficie de quelques réserves.
Des localisations de la dipSitliérie. — Toutes les muqueuses, celles surtout qui sont en contact avec l’air extérieur, la peau elle-même, servent de substratum à la fausse membrane. De l’association des symptômes de l’infection diph Lliérique avec les troubles locaux ou fonctionnels occasionnés par la présence de la fausse membrane, résultent autant d’ensembles symptomatiques différents, que de localisations. Nous aurons à étudier successivement les étals morbides suivants : angine diphthérique , croup, bronchite pseudo- membraneuse, coryza dipblbérique, diplithérie oculo- palpébrale, otite diphlhérique, diplithérie buccale, diplithérie de l’anus et des organes génitaux, diplithérie cutanée.
Angine dipliiliériqne. — C’est Y ulcère syriaque , égyptiaque des anciens, Y angine maligne , Y angine gangréneuse des auteurs du moyen âge et des siècles derniers. Les trois formes que nous avons reconnues à la diplithérie nous guideront dans la description de l’angine diphlhérique. Nous étudierons successivement les trois types principaux où elle se résume assez régulièrement : angine bénigne , angine infectieuse , angine toxique. Les auteurs ont presque tous admis la division en angine primitive et angine secondaire. Mais, comme nous le faisions observer pour la diplithérie en général, l’angine secondaire prend ordinairement la forme infectieuse. Celte répartition n’a donc qu’une valeur étiologique; il nous paraît inutile d’en faire compte dans la description des symptômes.
I. Angine diphthérique bénigne. — Le début se marque quelquefois par un mouvement fébrile peu accentué, précédé de quelques légers frissons. La température ne dépasse pas 38u ou 38°, 5; le pouls se lient dans les environs de 120 pulsations, chez les plus jeunes enfants; à quoi se
DIPHTHÉRIE
oignent de l’anorexie, une céphalalgie assez intense, de la laligue ivec courbature. Le jour même ou le lendemain, le malade, s’il est en ige de s’exprimer, se plaint d’un mal de gorge parfois très intense, .ouvent modéré; il n’est perçu d’abord que pendant la déglutition; puis l augmente, se manifeste par un sentiment d’ardeur, de chaleur, de i .écheresse ou de corps étranger dans la gorge, ou encore par une dou- | eur aux angles des mâchoires. Si le malade est très jeune, il n’accuse ,on mal de gorge que par le refus d’avaler; il advient môme que la ! ’ysphagie manque aussi.
L’examen de la gorge fait voir, dès l’abord, une rougeur plus ou moins ive du pharynx; les deux amygdales, une seule plus souvent, sont gonlées; la tuméfaction s’étend aux piliers correspondants. Bientôt, apparaît .ur la partie malade une tache d’un blanc opalin, mince, transparente, jnien circonscrite, et ressemblant à du mucus coagulé. Telle est la fausse [membrane à son entrée en scène. Elle ne tarde pas à s’épaissir et à devenir opaque, d’un blanc qui, rappelant d’abord celui de l’albumine uite ou de la nacre, jaunit un peu, par la suite. Elle est nettement irconscrite, plus épaisse au centre que sur les bords, et tranche vive- ^ nent par sa couleur blanche, sur le fond rouge de la muqueuse. D’abord i >eu adhérente, elle se laisse enlever, en conservant accolés à sa face profonde, des fragments d’épithélium; mais plus tard la liaison devient i dus étroite; elle résiste aux tractions, et ne peut être rompue sans îffusion de sang.
Ordinairement unique et du volume d’une lentille, elle s’accroît en urface, gagnant de proche en proche, mais sans dépasser beaucoup ’amygdale où elle est née; cependant, elle peut la déborder et envoyer les traînées minces sur les piliers voisins, sur le bord tranchant du voile lu palais et sur le côté correspondant de la luette. Ces traclus s’amincissent, à mesure qu’ils s’éloignent du point de départ, et ne forment nlus, arrivés à la luette, que des lisérés, quelquefois à peine perceptibles, iiünfin, l’amygdale opposée peut être prise à son tour, rarement en même emps que la première. #
Tel est l'aspect coutumier de la fausse membrane; il n’est pas inva- ’iable.
Au lieu d’une fausse membrane unique, formant une large plaque, Halée sur l’amygdale, on aperçoit un certain nombre de points gros lommc des grains de millet, blancs ou jaunes, nettement arrondis sur eur contour, aplatis sur leur surface, au nombre de trois à six, et séparés )ar la muqueuse rougie. Ces taches peuvent rester discrètes, mais le plus souvent elles s’étendent et se réunissent entre elles de manière à former
une seule plaque ou plusieurs groupes. Elles n’ont d’ailleurs aucun rapport avec les concrétions caséeuses, blanches, arrondies, saillantes qui, en dehors de tout état morbide, se forment dans les lacunes des amygdales, sans rougeur de la muqueuse, sans douleur, sans aucun symptôme d’angine; ce sont de véritables fausses membranes diphthériques. Celte forme de l’angine diplilhérique est importante à connaître • M. Sauné (1) s’est appliqué à la mettre en lumière. On est trop souvent porté à lui assigner, une origine différente sous le nom d’angine herpétique. Les symptômes généraux et tous les accidents de la diphthérie qui l’accompagnent dans certains cas donnent un démenti éclatant à cette manière de voir. Aussi bien cette déviation du type commun n’est pas la seule. La diphthérie au début est protéiforme, et ne saurait admettre une forme locale absolument pathognomonique; c’est l’ensemble du complexus symptomatique qui la spécifie, non la configuration du produit morbide.
Quoi qu’il en soit de sa forme et de sa disposition, la fausse membrane incline peu à s’étendre. Elle peut bien gagner quelque terrain, voire même s’emparer d’autres parties de la gorge ou de la bouche, mais elle n’a qu’une tendance médiocre à se généraliser, à paraître sur d’autres organes. Elle ne remonte pas dans les fosses nasales, mais il lui arrive de descendre dans le larynx et de produire le croup. Et cela confirme ce que nous disions de la nécessité de connaître les variétés de l’état local au début de la diphthérie. Faute d’être renseigné sur ce point, on est exposé à voir éclater le croup, après avoir porté le diagnostic : angine herpétique ou angine couenneuse commune.
La muqueuse est rouge, tuméfiée; elle déborde un peu la fausse membrane, qui paraît enchatonnée. Sous l’exsudât, elle est rouge, mais non ulcérée ni mortifiée. Les ganglions sous-maxillaires sont légèrement développés; ils forment de petits noyaux indurés, un peu douloureux, qui roulent sous le doigt. Le tissu cellulaire environnant ne participe pas à la tuméfaction. L’albuminurie n’est pas très rare.
Cette angine n’est ni longue, ni grave. Au bout de peu de jours, de trois à huit, les fausses membranes se détachent par les bords, qui se relèvent; elles se rétractent, prennent une teinte plus foncée, puis tombent, soit tout d’une pièce, soit par fragments, ou se désagrègent comme par usure. La gorge se dèterge; la muqueuse reprend bientôt sa couleur normale. En même temps, les troubles fonctionnels cessent; la dysphagie s’apaise au bout de trois à quatre jours; la fièvre, qui n'avaii
(1) Loc. cit., p. 183.
DIPHTHÉRIE
! îmais ôté bien intense, s’évanouit; la céphalalgie et la courbature se | issipent ; la langue se nettoie, l’appétit renaît; l'adénite se résout, et la uérison s’obtient après une courte convalescence. La durée totale ne épasse pas huit à dix jours. Nous avons vu les fausses membranes jniber le cinquième jour, et la guérison se parfaire le sixième. Mais si, I îalgré le caractère bénin de la maladie, la fausse membrane vient à [ longer dans le larynx, ce qui a lieu d’habitude au bout de trois, quatre u cinq jours, alors que, dans la gorge, elle commence à se détacher, la i îarehe de la maladie se modifie et suit les phases de l’affection laryngée. ,a paralysie diphthérique peut être la suite de cette forme d’angine.
II. Angine diphthérique infectieuse. — Le début est à peu près le îême que dans la forme bénigne. Un peu plus d’intensité et surtout de urée dans les symptômes généraux font la différence. Le frisson iniial, sans être violent, est plus constant, plus répété ; en outre, des omissements, de la diarrhée et même des convulsions peuvent se t oindre au cortège symptomatique. La lièvre est plus intense, le pouls épasse 120 pulsations; la température, encore qu’elle reste aux envii ons de 38°, 5, peut atteindre 39 degrés. La gorge est plus douloureuse; lie est sèche, brûlante; la dysphagie est très marquée. L’examen de arrière-bouche dénonce une rougeur vive et une tuméfaction générale, mais plus marquée d’abord sur l’un des côtés. La fausse memrane se dessine comme précédemment, au bout de douze à trente-six I- eures au plus, à dater du début. Mais là cesse l’analogie des deux ormes.
Dans certains cas, le début est insidieux ; c’est celui d’une angine cathar-
I haie; il reste tel pendant un, deux ou trois jours, puis la diphthérie se ahit par l’apparition de la fausse membrane. Une seule amygdale est rise d’abord, mais l’autre ne tarde pas à faire de même, puis les piliers, la îette, le pharynx, le voile du palais; il n’est pas rare de voir pousser des laques sur la face interne des joues, sur la langue, sur la commissure
i t sur la face interne des lèvres. Cette puissance de généralisation esL le ■ •oint vraiment caractéristique de cette variété d’angine; non seulement
I I fausse membrane s’étend rapidement par contiguïté, mais elle surgit ur les endroits les plus éloignés de son point de départ. Avec cela, elle st épaisse, saillante, formée de couches stratifiées dont les plus anciennes ont les plus dures, les plus résistantes. On a vu, dans l’anatomie patho-
i ogique, quel degré d’épaisseur et de résistance elle pouvait acquérir, ia surface n’est plus lisse, mais rugueuse. Ses contours, au lieu d’être .rrondis, sont irréguliers et anfractueux. Blanche d’abord, sa couleur Lange rapidement, et passe au jaune, au gris, puis au gris foncé. Sous
l’influence du suintement sanguin cl du contact des aliments, elle prend une teinte hrune, noirâtre, qui lui donne une apparence gangréneuse que rend plus sensible encore une fétidité repoussante. A la voir telle, on comprend qu’elle ait élé prise longtemps pour une eschare, et que cette forme d’angine ait reçu le nom d’angine gangréneuse. Il n’en est rien cependant, au moins dans la plupart des cas. Ainsi que l’a montré Bretonneau, la muqueuse est saine ou à peine excoriée sous la concrétion. Cependant cet auteur a été trop loin en niant la possibilité de la gangrène: il est des circonstances où la violence du processus inflammatoire produit une véritable nécrose. Quoi qu’il en soit, la gorge présente un aspect caractéristique. Le fond paraît rapproché de l'ouverture de la bouche; les piliers, considérablement tuméfiés, œdémateux, se rapprochent. et cachent le pharynx; les amydales, volumineuses, globuleuses, sont énormes; la luette, distendue, allongée, déformée, infiltrée, pend en avant des piliers; elle peut aussi s’engager entre eux, ou dévier d’un côté ou de l’autre; elle est recouverte d’une coque pseudomembraneuse qui ressemble, suivant une comparaison pittoresque et exacte, à un doigt de gant. Ce qui s’aperçoit de la muqueuse est violet, saignant. De la bouche s’écoule une salive abondante, mêlée de sanie, et répandant la même odeur fétide. La déglutition est difficile, incomplète; les aliments sont rejetés en partie; les liquides seuls peuvent être ingérés.
La muqueuse nasale, tuméfiée, souvent recouverte, à son tour, d’une fausse membrane, ne laisse pas l’air passer; le malade respire par la bouche et la tient ouverte. La respiration se fait librement; l’air pénètre pleinement dans la poitrine, mais il fait vibrer, en passant, le voile du palais et les parties constitutives de l’arrière-gorge devenues inertes; il en résulte du ronflement, et du nasonnement de la voix.
Les ganglions sous-maxillaires se développent rapidement, considérablement; l’inflammation se propage au tissu conjonctif environnant, d’où résultent une tension œdémateuse et luisante de la peau, et un aspect pyriforme de la tête, dû au gonflement du cou. Nous reviendrons, à la fin de ce paragraphe, sur l’adénite, dont la description complète occasionnerait une digression trop étendue.
La langue est sale, limoneuse; le malade refuse les aliments, ceux même dont il est le plus friand, autant par inappétence que par crainte de la douleur. La constipation est fréquente. La fièvre persiste, encore qu’elle n’augmente pas. Le sommeil est souvent interrompu par les besoins d’expuition ; cependant les forces sont encore assez bien conservées; le faciès ne présente qu’un peu de pâleur. Le malade est assis
sur son lit, la bouche entrouverte et perdant une salive abondante mêlée de sécrétion gutturale. L’examen des urines décèle, suivant les cas, une quantité variable d’albumine.
A ce moment, d’autres manifestations pseudo-membraneuses apparaissent en d'autres points. La plus fréquente est celle qui s’en prend à la muqueuse nasale. Un écoulement, d’abord muqueux, puis séreux et séro-sanguinolent, se fait jour par l’une des narines; la peau voisine rougit, et l’on aperçoit quelquefois, en écartant l’aile du nez, une fausse membrane qui s’est formée non loin de l’entrée. D’autres fois, l’exsudât n’est pas visible; il s’installe dans la cavité des fosses nasales, ou près de leur orifice postérieur; alors l’écoulement seul en trahit la présence. Vient ensuite la propagation vers le larynx, annoncée par la raucité de la toux et de la voix. Les plaies, excoriations, ulcérations, les plis cutanés où la peau est si fine chez les enfants, la trompe d’Eustache et l’oreille moyenne, l’œsophage, l’anus et quelquefois l’intestin, les organes génitaux enfin, peuvent être envahis successivement, ensemble ou isolément.
Arrivé à ce point de la maladie, c’est-à-dire au bout de cinq à sept jours, le patient peut guérir. La fièvre tombe, les fausses membranes cessent de se produire, tant dans la gorge que dans le nez, tant sur la peau que sur les muqueuses; elles se détachent par les bords et s’éliminent comme dans la forme précédente, soit en totalité, soit par fragments, soit par désagrégation moléculaire. Leur chute commence du deuxième au dixième jour et se termine du cinquième au quinzième, quelquefois plus tard; dans un cas, nous ne l’avons vue définitive qu’au vingt-cinquième jour. La gorge se détuméfie; l’odeur s’atténue et se dissipe, le nez s’assèche. La toux rauque prend fin; l’adénite se résout; le gonflement s’efface; la tête reprend progressivement sa forme naturelle; le sommeil revient; l’appétit renaît; malgré cela, l’alimentation reste encore difficile, car l’hyperesthésie de la muqueuse persiste tant que l’épithélium ne s’est pas reconstitué. Pendant la convalescence, peuvent apparaître des symptômes de paralysie diphthérique.
Quand l’issue doit être funeste, plusieurs voies y conduisent. La plus commune c’est la propagation des fausses membranes dans le larynx, d’où croup et mort par suffocation.
Mais l'angine tue aussi, par la seule intensité de l’infection. Les fausses membranes, loin de diminuer, restent stationnaires ou augmentent, soit en se reproduisant sur place, soit en s’emparant d’autres surfaces : langue, joues, lèvres, nez, peau, etc. La fétidité s’accroît, la sécrétion* sanieuse qui se fait autour des fausses membranes devient plus abondante.
IURTHEZ ET SANNÉ. — 3* édit. III. 32
En partie rejetée, mais en partie absorbée par les voies digestives ou pur les surfaces privées d’épithélium, elle devient pour le malade une nouvelle source d’infection, en servant de véhicule aux bacilles de Klebs, partant, en favorisant de nouvelles inoculations, et en faisant absorber les matières virulentes sécrétées par les bacilles, matières qui constituent, d’après la démonstration qu’en ont faite MM. Roux et Yersin, le véritable poison de la diphthérie. C’est alors que les parties malades peuvent devenir le siège d’une véritable gangrène. Les tissus prennent des tons verdâtres; des eschares se forment qui, si elles ont le temps de s’éliminer, laissent après elles des perles de substance considérables, détruisent la luette, emportent des portions volumineuses des amygdales, et vont môme jusqu’à perforer le voile du palais sur un ou plusieurs points, ainsi que nous l’avons observé dans un cas. Une tendance presque irrésistible à l’ulcération se manifeste sur d’autres points, sur la peau, sur les lèvres, etc., partout où il existe des fausses membranes.
Entre temps, le nez laisse passer un écoulement séro-sanguin, d'une odeur repoussante; de son orifice sortent des fausses membranes qui s’étendent jusque sur la lèvre supérieure. Des épistaxis souvent abondantes et répétées se produisent; d’autres hémorrhagies se font jour par la bouche, par l’estomac, l’anus, la vessie. La muqueuse buccale est violette, saignante; les fausses membranes se colorent en brun. Le gonflement sous-maxillaire augmente et arrive parfois à la suppuration. La dysphagie s’accroît encore et rend l’alimentation impossible. La fièvre persiste et monte môme à 39 et 40 degrés. La face pâlit, devient livide, plombée; les muqueuses prennent une teinte cyanique sans qu’il y ait asphyxie. L’expression du visage est triste, abattue ou indifférente; les traits sont tirés, les yeux cernés, sans expression; l’intelligence cependant demeure intacte. Le sommeil est nul; les forces diminuent; la diarrhée survient souvent. L’albuminurie persiste, augmente, ou cesse parfois. Enfin le malade meurt dans le marasme.
La durée de cette angine est longue; hormis les cas où la mort arrive vers le cinquième jour, elle atteint le plus souvent le dixième, voire le douzième jour; il est, à notre connaissance, des cas où la mort n’a eu lieu que le seizième, le vingt et unième, et môme le vingt-septième jour. Môme, quand elle guérit, il lui est loisible, en ne tenant pas compte de la paralysie qui peut la suivre, de durer jusqu’à vingt-cinq et trente jours, voire même plusieurs mois. C’est à ces faits que se rapporte la fbrme chronique ou prolongée dont nous avons parlé plus haut. (Voy. p. 4M.)
MPHTHÉRIE
h' adénite mérite une mention à part. Elle porte ordinairement sur un : grand nombre de ganglions. Gonflés, douloureux, roulant sous le doigt, ils ne tardent pas à former une masse mamelonnée, volumineuse. Mais l’atmosphère celluleuse se prend à son tour, s’infiltre, s’épaissit et masque bientôt la saillie des glandes. Douloureuse au toucher, donnant à la pression une sensation d’empâtement, la peau garde l’empreinte du doigt. Elle est tendue, lisse, mais conserve sa couleur ordinaire. Le mal s’accentuant encore, la région devient volumineuse, uniforme; le gonflement efface l’angle de la mâchoire, et souvent le déborde pour gagner la partie inférieure de la face ou la région sushyoïdienne. Lorsque les deux côtés sont pris, la partie inférieure de la ■face se trouve considérablement augmentée dans son diamètre transverse; la tête ainsi déformée prend un aspect piriforme.
Si la diphthérie se termine par la guérison, le bubon peut se résoudre, la tuméfaction diminue de dehors en dedans. La peau alors se défend;
; les tissus sous-jacents se relâchent et s’amincissent; les liquides épanchés se résorbent; les nodosités des ganglions commencent à se ■«sentir. Bientôt la masse se dissocie, se fragmente; les glandes sortent de la gangue qui les étreignait; la résolution continue peu à peu, jusqu'au retour cà l’état normal. Mais, au lieu de diminuer, le gonflement sous-maxillaire peut augmenter; s’il existe des deux côtés, il .passe sous la mâchoire, envahit la partie antérieure du cou et peut donner lieu à des symptômes de compression de la trachée. A ce degré, la suppuration est presque obligée, surtout au cas de scarlatine antérieure, et ne tarde guère; le ramollissement se perçoit sur un point, puis sur d’autres et gagne la masse tout entière. Un traitement bien - dirigé, mais difficile, amène ordinairement la guérison.
Il est à remarquer que l’intensité de l’adénite ne coïncide pas toujours avec la période grave de l’angine. Elle peut se faire sentir d’une façon inattendue, l’angine étant presque guérie, les fausses membranes ayant totalement disparu; cela est même possible quand l’adénite a été modérée lu plus fort de l’angine. On voit, le cas avenant, au moment où la con- ! valescence paraît débuter, la fièvre se rallumer et l’adénite reprendre avec violence. La suppuration des glandes peut entraîner avec elle fous les accidents auxquels exposent les abcès du cou : fusées purulentes dans les gaines, compression d’organes importants, etc. Dans un cas, le pus s’était infiltré derrière le pharynx et avait formé, dans cette région, un vaste abcès qui s’ouvrit spontanément. Un suintement sanguin continuel par la bouche et par le nez suivit l’évacuation du foyer, et, le seizième jour, une hémorrhagie foudroyante, se faisant jour par la bouche et par
le nez, emporta le malade en peu d’instants. L’autopsie montra que cette hémorrhagie s’était faite dans le foyer rétro -pharyngien.
III. Angine diphthérique toxique. — Cette forme est l’expression de l’empoisonnement diphthérique porté à son plus haut point. L’infection tient la première place; l’angine est reléguée au second plan. Nous reportant à ce que nous avons dit de la forme maligne de la diphthérie nous assignerons à celte espèce d’angine deux variétés : une forme foudroyante et une forme insidieuse.
1° Forme foudroyante. — Tout ce qui appartient à la forme grave de l’angine infectieuse se reproduit ici, mais avec une effrayante rapidité. Après un frisson peu intense, mais répété, après des épistaxis qui marquent souvent le début, les symptômes généraux éclatent; puis l’angine apparaît, prenant presque d’emblée le caractère gangréneux ou pseudogangréneux. Le nez est bientôt envahi. L’adénite est précoce; le tissu cellulaire environnant se luméiie considérablement, et devient œdémateux. Malgré l’apparence et l’odeur gangréneuses des fausses membranes, malgré que la muqueuse soit tuméfiée, violette et saignante, il ne faut pas croire que l’exsudât ait toujours une tendance très grande à s’étendre. Bien qu’il se montre en même temps dans les fosses nasales et qu’il puisse envahir très rapidement le larynx, les bronches, et se généraliser, il est souvent limité; il peut n’occuper, même partiellement, qu’un seul côté de la gorge, et se réduire à des proportions insignifiantes.
Cependant l’appétit est nul, la faiblesse extrême; le malade est comme sidéré; quelquefois il tombe dans une somnolence invincible, voire même dans le coma. La fièvre du premier jour fait place rapidement au collapsus. Le pouls se ralentit, tombe à 60, 40 et au-dessous; il devient petit, filiforme, insensible. Les hémorrhagies se reproduisent par diverses voies ou se bornent à un suintement incessant parla bouche. Les extrémités se refroidissent , la température monte ou tombe au-dessous de 36 degrés, et le malade succombe. Un peu de délire termine quelquefois la scène; mais la somnolence et le coma sont les phénomènes les plus habituels. L’urine contient de l’albumine, mais non dans tous les cas. Deux jours, trois au plus, suffisent quelquefois à l’évolution de ce drame pathologique.
2° Forme insidieuse. — Elle présente des caractères tout spéciaux, que nous avons exposés déjà par le menu en décrivant la forme insidieuse de la diphthérie en général. (Voy. p. 453.) Ce serait s’exposer à des répétitions que d’y revenir. Il suffira d’insister encore sur la bénignité trompeuse du début, sur le peu d’étendue des fausses membranes, qui
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présentent quelquefois la disposition ponctuée attribuée a l’angine herpétique. Un signe cependant tiendra le médecin en éveil et lui fera j éviter l'erreur, c’est le gonflement du cou, ce gonflement énorme, œdémateux, auquel participe le tissu cellulaire plus encore que les ganglions, gonflement hors de proportion avec l’état local et qui trahit l’intensité de l’empoisonnement. La mort, terminaison fatale, arrive au bout Cde six à dix jours, au terme d’un affaissement toujours croissant, ou soudainement. L’albuminurie est l’accompagnement fréquent, mais non indispensable de cet état.
Une variante du début est à signaler. Le malade se plaint d’une violente douleur de gorge que rien ne justifie à la vue; puis apparaît une légère tuméfaction vers les angles de la mâchoire, suivie bientôt de l'explosion subite et simultanée de la fausse membrane, du gonflement ; sous-maxillaire énorme et des symptômes généraux.
Laryngite diplitlicriqiic ou Croup. — Comme l’angine, le croup peut revêtir l’une ou l’autre des trois formes de la diplithérie. Mais l’étal local prend ici beaucoup plus d’importance; la fausse membrane qui obture le larynx asphyxie le malade, si légère que soit l’intoxication diphthérique, et cela semble refuser au croup toute bénignité. Cependant, il arrive un moment où la bénignité de l’état général, écrasée sous le poids des phénomènes locaux reparaît et reprend ses droits. Qu’un effort de la nature expulse la fausse membrane, ou que la trachôo- ’ tomie intervienne et fasse cesser l’asphyxie, la maladie suit alors une i marche très simple et la guérison est obtenue rapidement. On peut donc accepter, sans paradoxe, une forme bénigne du croup.
Les auteurs admettent, tous une forme primitive et une forme secondaire. Nous ne croyons pas que cette division soit, en matière symptomatique, plus applicable au croup qu’à l’angine; le croup secondaire prend la forme infectieuse, quelquefois la forme maligne, et se conduit dans ces conjonctures comme s’il était primitif.
Le début donne lieu parfois à certains signes généraux qui se retrouvent dans toutes les manifestations de la diplithérie : frisson léger, fièvre généralement modérée, très intense à l’occasion, vomissements, convul- ; sions, malaise, céphalalgie, courbature. Les symptômes laryngés apparaissent ensuite. Mais telle n’est pas, à beaucoup près, la filière ordinaire. Le plus souvent, le croup est précédé d’une angine diphthérique ou d’un coryza de même nature; même, c’était là, pour Bretonneau et Guersant, une règle qui ne souffrait pas d’exception. Depuis, de nombreux observateurs : Trousseau, J. Bergeron, Hache, et autres, ont prouvé que la diplithérie peut débuter par le larynx, que le croup a
toute licence de se produire d’emblée. Certains d’entre eux ont admis que le larynx était parfois envahi après les bronches. Rilliet, Hache ont vu en mainte circonstance le larynx pris le premier. « Dans la moitié des cas, ajoute Rilliet, les fausses membranes se développèrent sur le pharynx, postérieurement aux symptômes laryngés. » M. Vauthier a vu l’angine manquer dans la moitié des cas. M. Bergeron a constaté qu’elle avait fait défaut dans un tiers environ. M. J. Simon (1), acceptant cette opinion, estime, comme Guersant, que le croup d’emblée s’observe dans un vingtième des cas.
Nos conclusions sont conformes à celles de ces observateurs. Le croup peut exister d 'emblée, c'est-à-dire que la fausse membrane peut se déposer en premier lieu sur le larynx; mais, pour l’affirmer à bon droit, il faut que, la maladie ayant été surveillée dès le début, la gorge et le nez aient été examinés tous les jours. On doit, en effet, tenir compte des cas où la fausse membrane quitte rapidement la gorge pour aller au larynx, et de ceux où l’angine, médiocrement intense, n’ayant pas appelé l’attention, la fausse membrane gutturale a disparu quand viennent à éclater les symptômes laryngés. Certaines autopsies ont indiqué à M. Sanné une autre cause d’erreur assez curieuse et bonne à connaître. Chez des sujets morts du croup, sans angine apparente, malgré examen attentif de la gorge, il a trouvé des fausses membranes implantées sur la face postérieure des amygdales et fusant, de là, vers le larynx; la face antérieure des amygdales était saine, ainsi que les piliers. Malgré cela, il est des circonstances où. bien manifestement, le premier assaut est essuyé par le larynx ou par les bronches, comme le prouvent la toux rauque, la dyspnée, les accès de suffocation et même le rejet de fausses membranes venant du larynx, de la trachée ou des bronches, la gorge, soigneusement examinée dès le début, ayant toujours été nette; comme le prouve plus sûrement encore l’apparition d’un exsudât sur l'isthme du gosier, après le rejet de fausses membranes laryngées ou bronchiques, ainsi que Rilliet l’a noté souvent; c’est là le croup remontant. Ces irrégularités dans l’allure de la maladie sont, le plus souvent, affaire d’épidémie.
Tout compté, l’évaluation faite par nous de la fréquence relative du croup d’emblée ou remontant donne encore un chiffre assez rond. Le croup, d’après les chiffres fournis par M. Sanné, débuterait d’euihlée dans un huitième des cas : sur 1172 cas de croup, le début s'est opéré 142 fois par le larynx. Nous donnons ces chiffres sans les garantir
(1) In Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques. Article crolt.
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intégralement, attendu que, parmi ce nombre d’observations, il s en peut trouver qui ne satisfassent pas de tout point aux conditions que nous jugions exigibles tout à l’heure, et qu’il s’en peut rencontrer où la fausse membrane se soit produite d’abord dans les parties profondes les fosses nasales, sans se révéler par aucun signe apparent.
Quand l’angine précède le croup, on voit se dérouler l’ensemble morbide décrit plus liant. Des symptômes spéciaux annoncent l’apparition lans le larynxde la fausse membrane ou de l’hyperémie préalable. Lorsque c croup se produit d’emblée, ces mômes symptômes annoncent son début. )ans les cas fort rares où le croup fait suite à la diphthérie trachéale ou jronchique, les symptômes en question sont précédés d’accidents thoraciques, de signes stéthoscopiques divers. Mais le seul phénomène sôméioogique certain, c’est le rejet de fausses membranes ramifiées ou rubaîées dont la forme puisse prouver leur origine trachéale ou bronchique.
Le larynx envahi, l'affection locale prend le dessus; les troubles respiratoires occupent le premier plan; l’intoxication, à moins d’ôlre très pro- ; onde, demeure au second.
Ces troubles respiratoires peuvent être répartis, ainsi que l’a proposé | ff. Barthez (1), en trois périodes.
La première n’offre que des symptômes laryngés sans asphyxie; la i ;econde période est caractérisée par des accès de suffocation entre les- [uels la respiration est libre ou médiocrement gônée, mais sans svmp- I ômes d’axphyxie; la troisième est marquée par la cessation des accès i le suffocation, par l’établissement d’une dyspnée continue et progressive ccompagnée d’asphyxie croissante.
Première période. — Le premier symptôme local du croup est une petite oux sèche, quinteuse, fréquente, qui devient rapidement rauque, sourde, touffée, à la différence de celle de la laryngite striduleuse dont le timbre st éclatant et métallique. Trousseau la compare à l’aboiement lointain d’un jeune chien. Elle s’éteint progressivement à mesure que la maladie 'accroît; fréquente au début, elle devient de plus en plus rare, en môme emps qu’elle se fait plus étouffée; elle finit par cesser absolument lorsque a maladie est arrivée à son maximum d’intensité. Le malade accuse [uelquefois, au niveau du larynx, une légère douleur que provoquent surout les mouvements de l’organe et la pression. D’abord enrouée, la voix îevient rauque, puis s’affaiblit souvent jusqu’à l’aphonie. Ces variations le timbre sont dues à l’hyperémie de la muqueuse, puis à la présence de a fausse membrane sur les lèvres de la glotte; l’effet produit est ana-
(t) Lettre a Rilliel. In Gazette hebdomadaire, 1859.
logue à celui d’un morceau de parchemin mouillé interposé entre les anches d’une clarinette ou d’un basson. (Trousseau.)
Au bout d’un temps très variable, — quelques heures à plusieurs jours, — la respiration, qui était restée libre, commence à ressentir une certaine gène, pendant la nuit, d’abord. Il se produit un sifflement laryngo-trachéal, beaucoup plus marqué pendant l’inspiration que pendant l’expiration. Celle prédominance résulte de la disposition anatomique des parties. Pendant l’inspiration, les lèvres de la glotte, et surtout les ligaments aryténo-épiglottiques, qui sont le siège le plus fréquent des fausses membranes, sont refoulés dans la cavité laryngienne; l’augmentation de leur volume les porte à la rencontre l’un de l’autre, et resserre d’autant plus le calibre de l'organe qu’ils sont plus tuméfiés. Pendant l’expiration, au contraire, la colonne d’air tend à les écarter. L’oreille, portée sur la paroi thoracique, entend ce bruit retentir dans toute la poitrine, au point de couvrir en partie le murmure vésiculaire. Ces troubles respiratoires sont toujours plus marqués pendant le sommeil.
Deuxième période. — La dyspnée progresse; à la gêne légère delà première période succèdent des accidents beaucoup plus sérieux, dont le caractère le plus important est l’intermittence dans la dyspnée ; ce sont les accès de suffocation. Brusquement, le malade se redresse sur son lit, s’assied ou s’élance au dehors, se jette au cou de sa mère, en proie à une anxiété indicible et semblant implorer assistance. Il fait les plus grands efforts pour avoir de l’air; les ailes du nez se dilatent, la bouche s’ouvre, la tête et le tronc se renversent en arrière. Tous les muscles inspirateurs, ceux de la poitrine comme ceux du cou, entrent en contraction; l’enfant y coopère d’instinct en se cramponnant aux bords de son lit ou à tous les points d’appui qu’il trouve à sa portée. La contraction violente du diaphragme produit, chez l’enfant, une dépression profonde pendant chaque inspiration, aii niveau du creux épigastrique. Cette particularité s’explique par l’état d’ossification incomplète du sternum à cel âge. L’appendice xyphoïde, hors d’état de résister aux contractions désordonnées du diaphragme, est entraîné en arrière et en haut par ce muscle. Le mécanisme de la dépression épigastrique nous paraît dû à cette cause, plutôt qu’à la production du vide dans le thorax, qui attirerait le diaphragme en haut. S’il en était ainsi, le diaphragme immobilisé ne refoulerait plus les viscères dans l’abdomen pendant l’inspiration. Or, pour l’observateur attentif, les viscères ne sont pas aspirés dans le thorax, comme dans le cas de paralysie du diaphragme; ils sont, au contraire, refoulés dans l’abdomen, et c’est leur proéminence qui accentue le retrait de l’appendice xyphoïde.
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Lu dyspnée devenant plus intense, les muscles surnuméraires se mêlent aussi en branle; les muscles du cou se contractent vigoureusement,
; :t l’on voit se former, au niveau du bord supérieur du sternum, une autre l lépression qui exagère la saillie du corps thyroïde. L’ensemble de ces | îfforts est désigné sous le nom caractéristique de tirage. Quand les musjles abdominaux sont seuls en jeu, le phénomène peut prendre le nom de l 'irage abdominal ou sous-sternal, et celui de tirage cervical ou sus-sterial quand les muscles du cou entrent en ligne.
Dans son exaspération, le malade porte les mains à son cou, comme [ )our en arracher l’obstacle qui l’étouffe. Malgré tous ces efforts, l’air ne [j oénètre que péniblement, en produisant un sifflement strident analogue iu grincement de la scie, bruit serratique de Trousseau; la face se cyafuose, les lèvres et le derme sous-unguéal bleuissent; la peau est chaude,
■ humide, recouverte d’une sueur abondante; le pouls est petit, misérable, l’épuisement complet.
Au bout de cinq à six minutes, quelquefois après un quart d’heure de cette horrible angoisse, spontanément ou à la suite du rejet d’un fragment de fausse membrane, la respiration devient plus facile, moins 1 bruyante; la cyanose se dissipe, le pouls se relève, le calme renaît, le malade s’endort. L’accès fini, la respiration se retrouve cà peu près ce qu’elle était auparavant; cependant elle est presque toujours un peu I plus gênée, et le sifflement plus sonore.
D’abord rares, très espacés, les accès se rapprochent. Huit à dix heures, quelquefois plus, quelquefois moins, séparent souvent le premier du ■second. L’intervalle des accès suivants àe limite à deux ou trois heures,
I puis à une heure; enfin plusieurs accès se peuvent succéder dans l’espace d’une heure. A mesure qu’ils prennent plus de fréquence, leur violence ■s’accroît, et la mort peut frapper le malade pendant l’un d’eux. Ils se reproduisent spontanément, ou sous l’influence des causes les plus
■ variées : un effort, un mouvement du colère, une frayeur, un accès de la toux, l’examen de la gorge, et, par-dessus tout, les cautérisations.
Troisième période. — Quand la maladie suit son cours naturel, le calme qui sépare les accès de suffocation est remplacé peu à peu par de la dyspnée. Il s’ensuit que les accès s’aggravant et se rapprochant de plus en plus, la dyspnée occupe bientôt tout leur intervalle, et devient continue. Le bruit serratique de l’inspiration s’entend à distance et sans interruption. Le tirage ne s’arrête plus et se produit au-dessus comme au-dessous du sternum. La respiration est accélérée; on compte de 20 à 40 inspirations par minute; dans un cas, nous en avons trouvé 56; le malade cherche à compenser, par la multiplicité des inspirations, l’insuf-
iisanco do leur ampleur. En môme temps l’agitation augmente, l'anxiété devient indescriptible. L’oreille appliquée contre la poitrine ne perçoit plus le murmure vésiculaire; c’est l’apnée. Souvent, d’ailleurs, le silence vésiculaire est dissimulé par le retentissement du bruit laryngé. Quelquefois, des ronflements, des râles de différente nature, témoignent de l’extension des fausses membranes aux bronches ou de la congestion du poumon. La face est violette, bouffie; les yeux sont brillants, inquiets, suppliants. En proie à une agitation incessante, l’enfant ne peut rester en place.
Dans ces conditions, la mort peut arriver au milieu d’un accès de suffocation. Mais, dans le plus grand nombre des cas, soit que les forces s’épuisent, soit que l’obstacle devienne insurmontable, la lutte cesse; les accès prennent lin, le malade retombe sur son lit, dans une sorte de stupeur, dans un accablement profond; la face cesse d’être cyanosée et tuméfiée ; elle pâlit encore que les lèvres et le derme sous-unguéal restent violacés; le pouls devient petit, insensible; les extrémités se refroidissent, l’anesthésie envahit toute la surface du corps, et le malade s’éteint dans le collapsus.
Ce tableau représente la maladie dans son évolution régulière, l’obstacle laryngé demeurant le symptôme dominant, en l’absence de complications, avec une infection diphthérique médiocrement prononcée. Que ces conditions se modifient, la scène change aussitôt.
Que si, par exemple, la fausse membrane laryngée est rejetée dans une secousse de toux ou dans un effort de vomissement, il se produit une brusque sédation de tous les symptômes : l’asphyxie se dissipe, le sifflement se tait, la respiration se dégage, le malade s’endort ou retourne à ses jeux. Mais ce n’est, trop souvent, qu’un répit. La diphthérie reste maîtresse du terrain. Une nouvelle fausse membrane remplace la première, et, après un intervalle de quatre à vingt-quatre heures, la scène recommence, mais plus terrible, le malade étant ébranlé par les assauts précédents. Trois ou quatre reprises se peuvent succéder, et la mort est au bout.
Cependant, la terminaison peut être heureuse de tout point : la fausse membrane se détache sans se reproduire, ou après un ou deux recommencements, et l’apaisement immédiat est suivi de guérison.
A côté de la dyspnée, maître symptôme dans le croup, se placent d’autres phénomènes dont il nous reste à parler.
La fièvre est ordinairement modérée; au début, le pouls reste dans les environs de 120 pulsations ; la température oscille autour de 38°, 5. Mais lorsque la respiration s’embarrasse, l’appréciation devient plus délicate. L’angoisse, l’agitation du patient, ont pour effet de précipiter le pouls, de
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ï rendre irrégulier. La respiration change aussi son rythme; elle est an tôt accélérée, tantôt ralentie ou entrecoupée. 11 est donc impossible de j hercher, de ce côté, des notions un peu précises sur la fièvre. La tempé- I attire, elle-même, se subordonne à l’asphyxie. Ce n’est donc pas, pour ! arler exactement, la courbe thermique du croup lui-même qui peut tre déterminée, mais seulement une courbe thermique dont l’asphyxie étermine les variations.
Dès que commence l’asphyxie, la température monte; à chaque accès ; orrespond une pointe ascensionnelle. Dans la dyspnée continue, le îermomèlre marque 39 degrés ou 39°, o et même 40 degrés. Que si, par expulsion d’une fausse membrane, ou grâce à la trachéotomie, l’air entre librement dans la poitrine, la température baisse aussitôt; de ; lême, elle remonte si la reproduction des fausses membranes ou leur xtension à la trachée et aux bronches fait renaître l’asphyxie. Tonteus l’ascension de la température n’est que passagère. La progression e l'asphyxie amène une baisse définitive, et la mort coïncide avec un refroidissement de 36 degrés et au-dessous. Avant que ce dénouement e soit chose accomplie, le refroidissement peut être enrayé par le rejet 'une fausse membrane ou par la trachéotomie. La pénétration de l’air ait remonter le tracé.
Ces résultats contradictoires, en apparence, ont été nettement expliués par Claude Bernard (1).
V expectoration est la source d'indications précieuses au point de vue u diagnostic, du pronostic et du traitement. Muqueuse d’abord et incoare, elle cesse au moment de la période franchement inflammatoire, tans la période exsudative, elle consiste en fragments pseudo-membraneux de toute forme, de toute grandeur, de toute provenance. Les uns,
• enant du larynx, sont des lambeaux irréguliers, déchiquetés, sans forme péciale, quelquefois comme enroulés en cornet tronqué; quand ils iennent des ventricules du larynx, ils gardent quelquefois l’empreinte des cordes vocales. D’autres, originaires de la trachée, sont des plaques dlongées représentant des portions de cylindre; souvent même, Lune •'es extrémités du lambeau figure un éperon membraneux correspondant i la bifurcation de la trachée. Les fausses membranes qui s’échappent les bronches sont quelquefois très considérables; elles donnent un mouage exact de la partie où elles se sont formées. Celles des grosses et noyennes bronches forment des cylindres creux, complets ou incomplets, m de simples rubans dicbotomiquement ramifiés. Celles des petites
(1) Leçons sur les anesthésiques et sur l’asphyxie, 1875, p. 474 et suiv.
MALADIES GÉiNÉKALES AIGUES SPÉCIFIQUES
bronches représentent des cylindres qui diminuent de volume en même temps que les bronches ; très petits, ils cessent d’être creux et se terminent en une foule de lils, soumis, eux aussi, à la division dichotomique, et prenant l’apparence du chevelu des racines.
L’expectoration contient également du mucus souvent sanguinolent, ou bien une matière séro-sanguinolente, séro-purulente, quelquefois très abondante. Quand la maladie trouve une heureuse fin, les crachats deviennent franchement muqueux. L’odeur des matières expectorées varie au gré de l’état général ; nulle ou légère dans la forme bénigne, elle devient fétide, gangréneuse, dans les formes infectieuses et malignes. Une phlegmasie thoracique intervient-elle, l’expectoration cesse pour reprendre au moment de la résolution. Certaines fausses membranes rejetées de la sorte sont minces, molles, et ressemblent quelque peu à du mucus. Pour éviter toute confusion, il convient d’agiter le produit suspect dans un verre d’eau. Alors la fausse membrane se déroule, reprend sa forme, sa couleur, son opacité, tandis que le mucus s’étale et reste translucide.
Outre ces symptômes qui lui sont spéciaux, le croup offre aussi, à des degrés divers, les signes de l’infection diphthérique, dont il peut revêtir les trois formes. Ces symptômes, nous n’en parlerons pas; nous ferons observer seulement que les vomissements et la diarrhée, quoique spontanés parfois, peuvent être l’effet du traitement par les vomitifs, et que, souvent alors, ils ne se manifestent qu’après la trachéotomie.
Physiologie pathologique . — Les lésions anatomiques décrites plus haut, rendent compte, généralement, des symptômes observés chez les malades atteints de croup. Comme toutes les règles, celle-ci comporte des exceptions. Quand on rencontre, après la mort, de larges cylindres fibrineux tapissant la muqueuse aérienne, ou simplement des concrétions épaisses appendues, soit aux lèvres de la glotte, soit aux bords des ligaments aryténo-épiglottiques, la dyspnée et l’asphyxie trouvent leur explication; la concordance se fait entre les lésions et les symptômes. Mais quand ces parties ne sont revêtues que d’une mince couche pseudo-membraneuse, quand on ne trouve à l’autopsie que des exsudais médiocres ou même nuis, les troubles respiratoires ayant été des plus violents, alors, l’enchaînement se rompt. On a donné de ce fait des raisons anatomiques peu convaincantes; nous préférons y voir une dyspnée toxique, analogue à celle de l’urémie, et produite par l’action du poison diphthérique sur les centres respiratoires.
La dyspnée intermittente, les accès de suffocation, offrent des contradictions de ce genre. Maintes fois, ces accès prennent fin après l’expulsion d’une fausse membrane; mais, dans nombre de cas aussi, il en esi
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nitrement. On sc trouve donc en présence, tantôt d’un phénomène ntermiltent qui paraît dépendre d’une lésion fixe, la fausse membrane, antôt de troubles violents coïncidant avec des altérations anatomiques nsigniliantes en apparence. Ce défaut de concordance a préoccupé tous es auteurs. Jurine, Vieusseux, Albers de Bremen, Royer-Collard,
I )ouble. l’ont motivé par un spasme de la glotte dont le point de départ serait dans Pinflammntion de la muqueuse respiratoire. Pour ces auteurs, iu fausse membrane ne joue qu’un rôle secondaire dans l’embarras de a respiration; le spasme seul empêche l’accès de l’air dans la poitrine. Bretonneau est d’un avis opposé. La fausse membrane est, pour lui, unique agent de la suffocation. L’intermittence, dit-il, n’est pas un ' phénomène purement nerveux ou spasmodique, car on la rencontre dans me foule de circonstances, dans le cancer, dans les affections calcueuses, etc. Admise sans restriction par Valleix, en partie seulement par ITrousseau, cette interprétation n’a plus cours. Lallement, Simon, Archambault, Cadet de Gassicourt, la repoussent absolument.
ISe fondant sur les lésions de nutrition trouvées dans les muscles du arynx, en vertu de la propagation de l’inflammation aux muscles sousnuqueux, d’autres auteurs ont fait résider les troubles laryngés dans la paralysie musculaire résultant de cet état anatomique.
L’opinion de Bretonneau n’a plus cours, disons-nous, en l’état actuel le la science. En effet, si réelle, si puissante que soit l’action obturatrice Je la fausse membrane, il est de notoriété qu’une gêne respiratoire très intense de cause laryngée peut aller avec une fausse membrane peu épaisse et peu étendue, voire même avec l’absence de toute fausse membrane. C’est ce que prouvent tous les jours les accès de suffocation de la i laryngite striduleuse, et le sifflement pareil à celui du croup, qui se produit pendant la quinte de coqueluche.
Si tant est que l’accès de suffocation ne se proportionne pas toujours à l’étendue de la fausse membrane, pas plus qu’il ne se subordonne à son existence même, quel peut être le mécanisme de la dyspnée, continue ou paroxystique, dans le croup? Nous l’allons rechercher.
La dyspnée permanente, c’est-à-dire le tirage, est d’une facile interprétation. C’est la lutte de l’organisme contre l’asphyxie. Au jugement de >1. Cadet de Gassicourt, elle s’engage dans les conditions que voici. Les centres respiratoires qui existent dans le bulbe et dans la moelle sont, au dire de Rosenbach, Rosenthal, Flint, Langendorff, Burkart, etc., pourvus à la fois d’une activité automatique et d’une activité réflexe. La première a la propriété de se mettre en jeu au contact du sang désowgéné. On conçoit dès lors que l’hématose insuffisante qui résulte de la
o J 0 MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES
circulation difficile de l’air dans le poumon, quand une fausse membrane vient embarrasser le larynx, mette en mouvement l’action automatique du bulbe, el que tous les muscles inspirateurs entrent en contraction énergique et pressée, produisant, à l’extérieur, le tirage, à l’intérieur, le sifflement laryngo-trachéal. Ingénieuse est cette conception; son point faible c’est que la vigueur des contractions, el la violence du tirage, par conséquent, devraient augmenter en proportion de l’asphyxie. Or il n’en est rien; le tirage cesse au contraire quand l’asphyxie est avancée, et surtout quand les bronches sont envahies par les fausses membranes. A moins d’admettre que, cà un certain moment, l’empoisonnement diphthérique aidant, ce pouvoir automatique s’épuise, et que la lutte prenne fin.
Que dirons-nous de l’accès de suffocation? Nous venons de montrer que si la fausse membrane peut y contribuer, elle n’y est pas indispensable, et que, à tout prendre, elle n’en est qu’un des facteurs. Comment donc le larynx se peut-il rétrécir au point de produire la suffocation quand l’exsudât laisse en partie libre sa cavité? En fait, ce sont les muscles laryngés seuls qui possèdent ce pouvoir. Agissent-ils par paralysie ou par spasme? La première hypothèse est inadmissible. Rien ne prouve, en effet, une altération assez grave dans leur tissu, au moment où éclate l’accès de suffocation, pour abolir leur fonctionnement. D’ailleurs, la paralysie, peu intermittente de nature, donnerait lieu à une dyspnée permanente que ne modifierait pas l’expulsion de la fausse membrane. Reste le spasme; tel est., en réalité, l’agent le plus actif de l’occlusion laryngienne. Comme dans la laryngite striduleuse, comme dans la coqueluche, il est sous la dépendance de l’irritation muqueuse. L’excitabilité de la muqueuse laryngée est exquise chez l’enfant, et ses inflammations les plus légères prennent facilement le caractère spasmodique Tout irritant, l’air inspiré lui-même, devient, pour la membrane enflammée, une cause d’hyperesthésie qui, transmise au bulbe par le rameau laryngé supérieur du pneumogastrique, et réfléchie par le spinal sur les muscles du larynx, détermine la contraction de ces muscles. Or, comme tous, ils sont constricteurs de la glotte, à l’exception du crico-arvlénoïdien postérieur, leur contraction produit une sténose glollique, d'autant plus serrée que l’agent irritant est plus actif, mais passagère, comme sont généralement les actes réflexes.
Il suffit de causes légères en apparence, telles qu’une émotion morale, une frayeur, une colère, un mouvement, le déplacement de la fausse membrane, pour provoquer cette réaction. En sa qualité de réflexe, le spasme s’émousse cependant; la glotte se détend, l’accès se termine, laissant, comme on sait, la respiration un peu plus gênée qu’avant el le
D'Il
DIPHTHÉKÎE
rage plus intense, ce que M. Cadet de Gassicourt attribue à l’aggravation e la désoxygénation du sang pendant l’accès. Enfin, la cessation des ;cès de suffocation et leur remplacement par la dyspnée continue sconnaît pour cause l’abolition des réflexes. Mais d’où vient l’arrêt de tîtte action bulbaire? M. Cadet de Gassicourt l’attribue à l’infection iphthérique. Nous ferons observer que pareille chose a lieu dans n-s croups les moins infectieux en apparence, lorsque l’obstacle à la inspiration, encore que limité au larynx, est assez puissant pour entraî- , 3r l’asphyxie. Que se passe-t-il donc? Voici comme nous le comprenons, ’une part, l’excitabilité du bulbe, sollicitée à l’excès, surmenée en uelque sorte, s’épuise; d’autre part, arrive l’asphyxie et, avec elle, .anesthésie qui éteint l’irritabilité de la muqueuse, c’est-à-dire l’incitation riginelle; de là vient que les réflexes se trouvent frappés d’inhibition, à ■ ur source comme dans leur circuit. Archambault dit que le bulbe perd m excitabilité au contact d’un sang altéré par l’intoxication carbonique;
Î.ais cette hypothèse est contredite par les données physiologiques quelles qui nous représentent le sang désoxygéné excitant le fonconnement des centres respiratoires du bulbe.
Tel est le mécanisme présumable de l’accès de suffocation. Toutefois, la contraction réflexe procédant de l’inflammation muqueuse s’ajoute robablement. celle qui naît de la propagation du travail phlegmasique ,1 tissu musculaire lui-même. Dans ces conditions, les muscles réagissent >mme le fait, par exemple, le sphincter anal dans la dysenterie, de anière à déterminer une sorte de ténesme glottique agissant dans le ème sens que le spasme d’ordre réflexe.
Gette hypothèse admise, l’accès de suffocation serait donc le produit î trois facteurs dont l’importance varierait suivant les cas : 1° hypernie de la muqueuse laryngée et fausse membrane; 2° contraction (lexe des muscles laryngiens par irritation de la muqueuse du larynx , de l’extrémité périphérique des nerfs sensitifs; 3° ténesme glottique msé par la propagation de l’inflammation muqueuse au tissu musculaire )us-jacent.
Marche. — Nous nous sommes attachés à faire ressortir les variantes i début, à montrer que, précédé généralement ou d’angine ou de >ryza diphthériques, le croup peut éclater d’emblée, sans angine, et .ème être suivi d’angine.
Le temps (fui s’écoule entre le début de l’angine et celui du croup irait varier suivant les épidémies. Bretonneau lui assigne de deux sept jours; M. Ferrand, un seul jour. Sur 232 cas de croup dans lesîels la maladie a été suivie depuis le début, M. Sauné a vu le larvnx
pris 19 J fois pendant les six premiers jours, Il fois en môme temps que la gorge, et les 30 cas demeurants, très inégalement répartis entre le septième et le vingt-septième jour. Cela dit, bien entendu, sous les réserves que motivent les renseignements fournis à l’hôpital par les parents des jeunes malades.
Une fois installé, le croup se comporte de plusieurs manières : 1° il suit ses trois périodes et aboutit à l’asphyxie lente, quand il est abandonné à lui-même; 2" un violent accès de suffocation vient terminer la scène; 3° le rejet d’une fausse membrane soulage momentanément le malade ou le guérit; 4° la trachéotomie intervient et permet à la diplithérie de suivre son cours en la dégageant de l’élément asphyxie; 5" des complications, fièvres éruptives, lésions thoraciques ou autres, entravent la marche du croup opéré ou non opéré. En ces différentes conjonctures, la forme de l’intoxication diphthérique à laquelle il ressortit modifie sensiblement la physionomie et l’allure du croup.
La forme infectieuse dans laquelle viennent se ranger beaucoup de croups secondaires, se fait remarquer par la rapidité de l'invasion, par l’extension des fausses membranes aux bronches, ou par la gravité des symptômes d’infection. Que le larynx soit pris d’emblée ou après la gorge, la rapidité de l’évolution peut être très grande. Au lieu de quelques jours, quelques heures suffisent pour franchir l’espace qui sépare ces deux régions; parfois, elles sont prises en même temps. Le mal se précipite, en quelque sorte; un accès de suffocation très intense, est le premier symptôme, bientôt suivi d’un autre accès ou de dyspnée continue. Un jour, un jour et demi, deux jours, sont assez pour arriver au dénouement; à cette variété on a réservé le nom de croup foudroyant. Dans d’autres cas, c’est la seconde période qui manque; la dyspnée continue s’établit sans accès de suffocation. Cela se voit prin-* cipalement lorsque les fausses membranes descendent dans les bronches, i On n’a pas alors le spectacle de la lutte désespérément soutenue contrei l’asphyxie. Ce n'est plus l’agitation, la turgescence de la face et la cya-i nose, mais la prostration, la somnolence, la pâleur et la résolution desj forces. Entre temps, des fausses membranes ramifiées sont parfois] rejetées.
S’agit-il d’une diphthérie maligne, la généralisation des fausses membranes se fait rapidement, la sidération est prompte, les accès de suffocation manquent le plus souvent; l’asphyxie est progressive. Voici un exemple frappant de cette précipitation dans la marche. Chez un enfant atteint de rougeole, on constate, le matin du cinquième jour de l’éruption, de l’adénite sous-maxillaire, du sifflement laryngo-trachéal, de l’obscurité
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du murmure vésiculaire; dans ia gorge, rien qu’un peu de rougeur. Le •soir, même toux laryngée et rejet d’une fausse membrane tubulée venant de la trachée, et longue de 3 centimètres. Le lendemain, fausses membranes sur les amygdales, augmentation de la dyspnée qui conserve le type continu, et mort dans la nuit. L’autopsie lit voir des fausses membranes jusque dans les petites bronches. Le tout en deux jours. Mais souvent l’asphyxie n’est plus, comme dans les formes précédentes, le phénomène marquant; l’infection tient la première place. Le malade ayant à subir l’assaut et de l’anoxémie et d’une intoxication diphthérique profonde, avec hémorrhagies, diarrhée, adénite, etc., ne tarde pas à succomber.
La marche du croup est continue, progressive; les accès de suffocation ne sont, à tout prendre, que des soubresauts, des saccades plus ou moins violentes, toujours suivies d’un accroissement de la dyspnée. De plus, chaque nouvel accès se montre, presque toujours, plus fort que le précédent. De degré en degré, la maladie a pour terme l’asphyxie.
Des rémissions, dues, en général, au rejet de fausses membranes, ralentissent quelquefois le cours de la maladie, et môme lui font changer de face, mais elles sont rares et suivies presque toujours d’une recrudescence qui donne, à la marche ascensionnelle, un élan nouveau. Ajoutez qu'il se manifeste souvent, le matin, une certaine atténuation des symptômes; mais nous n’avons jamais observé d’intermittence véritable.
Dans quelques cas très rares, il peut y avoir de véritables temps d’arrêt dans la progression du mal. Un malade, âgé de dix-huit mois et atteint : d’angine diphthérique et de croup, présenta trois rémissions, le troisième, le neuvième et le douzième jour; la première fut d’un jour, la seconde de deux jours, la troisième de cinq jours; la dernière reprise eut lieu le dix-septième jour. Pendant ces périodes d’accalmie, la respiration devenait presque complètement libre; il ne restait qu’un peu de raucité de la voix et de la toux. Le fait est d’autant plus remarquable que la première reprise s’était signalée par des accès de suffocation qui ne se représentèrent pas aux reprises suivantes, au moins jusqu’au dix-septième i jour, époque à laquelle l’enfant fut retiré de l’hôpital par ses parents.
Chez un autre, âgé de deux ans, pris aussi d’angine diphthérique, et de croup passé à la seconde période, avec accès de suffocation, une rémission se manifesta le quatrième jour et dura quatre jours pendant lesquels la respiration fut libre et silencieuse. La reprise qui suivit donna lieu à des accès de suffocation, mais se termina par la guérison au bout de huit jours, et par de la paralysie du voile du palais et du larynx.
Terminaison. — - Livré à lui-même, le croup tend naturellement vers
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit. In 33
l’asphyxie et la mort. La guérison est rare, moins rare, en tout cas, que
ne le croyait Trousseau, qui ne l’avait vue se produire que 6 fois. Sur 2809 cas de croup recensés par M. Sanné, 204, c’est-à-dire 1 sur 13 environ, ont pu guérir sans réclamer l’intervention chirurgicale, 273 ont succombé sans que la trachéotomie pût leur être appliquée. Le demeurant, soit 2312, dut chercher son salut dans l’incision trachéale. Archambault, colligeant 4241 cas parmi lesquels figurent une partie des nôtres, fixe à 212 le nombre de ceux qui ont guéri sans opération, soit un peu moins de 3 pour 100. Mais ces statistiques apprennent peu, omettant de s’expliquer sur la période du croup où s’est produite la guérison, sur la forme de la diphthérie, sur le nombre des accès de suffocation, et spécialement sur les séries favorables ou défavorables dont font partie et succès et revers. Déjà, l’un de nous, M. Barthez (1), avait fait connaître que les guérisons sans opération étaient beaucoup plus communes chez les sujets non intoxiqués; depuis, M. Cadet de Gassicourt a compté, sur 528 croups, 49 guérisons de même ordre, soit 9 pour 100, dont il atttribue 28 à la première période et 21 à la seconde, différence assez médiocre comme on voit, et variable suivant les temps, au point que certaines années amènent un renversement complet des proportions. Le retour à la santé est possible quand, la diphthérie étant bénigne, la fausse membrane, mince, étroite, et bien limitée au larynx, peut être expulsée dans un effort de toux ou de vomissement. Trop souvent passager, le bienêtre que procure le dégagement du larynx peut devenir définitif, soit du premier coup, soit seulement après plusieurs alternatives de soulage-
ment et d’aggravation.
L’asphyxie est l’agent principal de la mort. L’occlusion du larynx par la fausse membrane ou par la contraction réflexe des constricteurs de la glotte, est l’instrument habituel de l’asphyxie ; certaines causes peuvent grossir ou précipiter l’effet de cette occlusion. Ce sont. : la propagation des fausses membranes à la trachée et aux bronches, l’une des plus communes et des plus agissantes, en ce sens qu’elle retire à la petite quantité d’air que laisse filtrer le larynx, la surface nécessaire à l’hématose; les complications thoraciques, quelles qu’elles soient, en vertu du même mécanisme; l’empoisonnement profond de l’économie, en amenant la mort au milieu des phénomènes ataxo-adynamiques les plus accusés, alors même que l’obstacle matériel est de médiocre importance, — nous avons vu un cas de ce genre se terminer par la mort, en moins de vingt-quatre heures; — - l’inanition, issue de la répugnance
(1) In Lettre à Rillcl [toc. cil.).
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pour les aliments familière aux formes graves de la diphthérie, en accroissant encore la faiblesse du sujet.
La mort subite n’est pas très rare. Pendant la période ascendante, elle est presque toujours occasionnée par un accès de suffocation. Un de nos malades ôtant mort asphyxié en quelques instants, sans apparence néanmoins d’accès de suffocation, l’autopsie montra la partie inférieure de la trachée obstruée par un lambeau pseudo-membraneux détaché des parties supérieures, et enroulé en un cornet faisant bouchon. Les convulsions sont quelquefois le phénomène terminal.
Durée. — C’est principalement au croup non opéré qu’il faut demander les renseignements nécessaires. Le croup trachéotomisé en peut donner, cependant, de très utiles. L’opération se pratique, dans l’immense majorité des cas, à la troisième période, sous l’imminence de l’asphyxie, et précède de peu d’heures, voire de peu d’instants, le moment où succomberait le malade abandonné à lui-même. L’espace compris entre le début du mal et la trachéotomie peut donc être considéré comme représentant à très peu de chose près la durée du croup terminé par asphyxie. Il i appert des tableaux dressés par M. Sanné que, dans le croup non opéré i dont l’issue est funeste, comme dans celui qui est arrêté à temps par la trachéotomie, les cas les plus nombreux sont ceux qui achèvent leur cours dans les trois jours. Cela est particulièrement manifeste quand il -s’agit du croup opéré. Sur 593 cas, 394 se sont terminés, arrivant à la trachéotomie, dans les trois jours, soit 92 le premier, 152 le second, [150 le troisième; du troisième au quatrième jour, la chute est brusque : 90 cas; le cinquième, plus encore : 44 cas, et la progession descendante va jusqu’au onzième jour où nous trouvons encore 1 cas. Nous mentionnerons encore que dans 3 cas relatés par M. Cadet de Gassicourt, l’opération fut faite le dix-huitième, le vingt-troisième et le quarante-troisième jour. Quoi qu’il en soit de ces cas exceptionnels, l’évidence est que le plus grand nombre des malades succomberait cà l’asphyxie avant le cinquième jour. Dans le croup non opéré, la mort arrive le plus communément dans les cinq premiers jours. Cette prolongation relative provient de ce que cette catégorie est en grande partie constituée par des malades à la diphthérie généralisée, à l’intoxication profonde. Si, dans ces cas, la marche peut être rapide, — alors les malades succombent dans les trois premiers jours, — il en est d’autres où la mort sursoit jusqu’au cinquième jour, voire même jusqu’au douzième.
Si nous passons maintenant au croup guéri sans opération, nous trouvons que sa durée a varié de trois à soixante jours, en s’arrêtant plus I volontiers aux dizième et onzième jours. Quant à ceux qui guérissent à la
première période, ils y emploient, au témoignage de M. Cadet de Gassicourt, de cinq à vingt-six jours; les délais les plus ordinaires étant de cinq à dix jours. Ceux qui survivent à la seconde période exigent, à très peu près, le même temps : cinq à vingt-neuf jours, eL de préférence, cinq à dix.
Quant au croup opéré, son évolution est plus longue, attendu l’étal de complexité qui lui échoit le plus souvent. Dans les cas où il a été mortel, nous l’avons vu durer de un à cinquante-deux jours; la mortalité la plus grande se resserrant entre le second et le huitième jour. Dans ceux où l’issue a été favorable, la durée a été de huit à cent vingt-six jours, voire cent cinquante et un (Cadet de Gassicourt). Les guérisons les plus nombreuses ont été définitives le quinzième, le vingtième et le trentième jour.
Enfin, les périodes du croup ne sont pas toujours faciles à mesurer, les observations n’étant pas toujours suffisamment explicites, une ou deux des périodes pouvant d’ailleurs faire défaut, et les renseignements fournis par les familles étant des plus incertains. Notamment, pour la deuxième et la troisième période si souvent soustraites au contrôle du médecin, quand il s’agit de malades d’hôpital, les résultats manquent de précision. En rejetant les cas douteux, M. Sanné a constaté que la première période oscille le plus souvent entre un et quatre jours ; que la seconde ne dépasse guère un jour et que la troisième s’étend rarement au delà de quelques heures.
Récidives. — Le croup peut atteindre à plusieurs reprises le même sujet. MM. Guersant, Gombault, Warlomont, Millard et autres, ont eu à opérer pour cause de croup, des malades trachéotomisés assez longtemps auparavant pour la môme raison. Nous avons rencontré des croups récidivants; mais la seconde attaque n’a pas, comme la première, nécessité la trachéotomie, elle a toujours été bénigne; sur Irois cas, elle s’est produite : dans l’un d'eux, un an; dans les autres, dixneuf jours après la guérison de la première. Le croup non opéré a donné un contingent plus élevé aux récidives. La reprise n’a pas porté toujours sur le croup, mais aussi sur l’angine seule. Sur 10 récidives, o ont touché le larynx, les 5 autres se sont bornées aux amygdales; elles ont paru du quatrième au vingtième jour; toujours elles ont été bénignes. Sauf dans un cas dépendant d’une diphlhôrie infectieuse, il n’y eut pas lieu d’opérer. Rappelons, cependant, qu’il existe des observations, bien connues d’ailleurs, de trachéotomies pratiquées deux fois sur le même sujet, pour cause de croup.
Complications pulmonaires. — Toutes les complications qui relèvent de l’intoxication diphthérique menacent, bien entendu, le croup. Mais
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un certain nombre d’entre elles gravitent vers lui d’une façon toute particulière; telles sont celles qui s’en prennent à l’appareil respiratoire. Et cela nous a portés à les réserver pour cetle place.
Comme nous le disions en traitant le côté anatomique de la question, M. Peter et M. Sanné ont démontré que ce sont là presque toujours, des manifestations de la diplilhérie, se traduisant par des congestions ou des phlegmasies viscérales telles qu’on en voit dans la fièvre typhoïde et dans les fièvres éruptives. Bref, pneumonies et broncho-pneumonies infectieuses faisant pendant à la néphrite infectieuse qui produit l’albuminurie diphthérique.
Certaines circonstances extérieures, le froid, la trachéotomie, coopèrent plus ou moins à la formation de ces états morbides, mais leur influence, purement occasionnelle, emprunte sa plus grande valeur au milieu où elle opère, milieu si bien préparé à la recevoir, témoin la rareté des complications pulmonaires chez les opérés de trachéotomie pour cause étrangère au croup, et leur apparition dûment constatée chez des enfants atteints de diphthérie rigoureusement limitée à la gorge ou aux fosses nasales. Une autre cause, dont le pouvoir a été mis en fait par M. Revilliod (1), c’est la paralysie diphthérique. Les troubles respiratoires qui compliquent le croup se rattacheraient, dans cet ordre d’idées, non plus à un processus phlegmasique, proprement dit, mais à la paralysie du nerf vague et, en particulier, à celle des rameaux qui se terminent dans les muscles de Reissessen. M. Landouzy s’est rallié à cette manière de voir. Elle éclaircit, à n’en pas douter, la pathogênie des phénomènes cardio-pulmonaires de la paralysie diphthérique, et peut être investie d’un rôle préparatoire dans la genèse des accidents pulmonaires qui adviennent au cours de la période paralytique, — et notez que cette période peut s’ouvrir dès le cinquième jour de la maladie, et que la broncho-pneumonie bat son plein du deuxième au huitième jour; — il est donc possible qu’un certain nombre de ces localisations pulmonaires soient facilitées dans leur apparition par la préexistence de troubles vaso-moteurs, d’origine paralytique eux aussi. Mais il est difficile d’aller plus loin en fait de concessions. L’élément inflammatoire de la bronchopneumonie ne saurait, en effet, être mis en doute. La preuve en est donnée chaque jour par les examens nécropsiques; qui plus est, cette complication est très fréquente dans les quatre premiers jours, par conséquent avant tout phénomène paralytique, puis du cinquième au dixième jour, époque à laquelle la paralysie est rare encore.
0) In Comptes rendus et mémoires du Congrès international de Genève, 1878, p. 181.
Les affections pulmonaires que nous allons étudier sont la bronchite, la broncho-pneumonie, la congestion pulmonaire, la pneumonie, la pleurésie, l’emphysème, l’apoplexie, la gangrène et l’œdème.
Avant de quitter les généralités, nous devons signaler encore la difficulté de reconnaître ces états morbides, surtout quand ils coïncident avec le croup, opéré ou non; cela tient aux conditions très défectueuses de l’auscultation. Il suffit d’avoir placé l’oreille sur la poitrine d’un malade atteint de la sorte , pour savoir combien il est malaisé de retrouver les signes stéthoscopiques connus. Avant l’opération, l’embarras vient de la pénétration incomplète de l’air dans la poitrine; les signes qui pourraient déceler une lésion pulmonaire se perdent dans le silence général, ou sont voilés par le sifflement laryngo-trachéal qui retentit dans la poitrine, de manière à couvrir tout autre bruit. Par son intensité, par ses caractères spéciaux, ce phénomène peut donner lieu à certaines erreurs.
Moyennement intense, il possède une certaine ressemblance avec le murmure respiratoire. Cette analogie est grossière, il est vrai, mais une oreille mal habituée à cette auscultation spéciale risque de s’y tromper. Pareille confusion peut être funeste au malade, en autorisant d’irréparables retards, quand il est, au contraire, urgent d’opérer. Une auscultation attentive permet toujours de reconnaître la vérité. Quand l’air pénètre dans la poitrine, on entend le murmure qui caractérise le déplissement des vésicules; s’il ne pénètre pas ou pénètre peu, on reconnaît que le bruit perçu ne se passe pas sous l’oreille, mais qu’il n’est que le retentissement du sifflement produit dans le larynx. Très intense, le sifflement prend l’apparence du souffle bronchique : encore une erreur à éviter, la plus embarrassante peut-être. La comparaison des deux côtés et la percussion aideront à discerner la nature des bruits. Faible, il laisse distinguer les râles qui peuvent exister.
On voit combien peu sûrs sont les phénomènes stéthoscopiques. Les seuls symptômes qui fassent soupçonner l’irruption d’une complication thoracique, ce sont : la fréquence du pouls et de la respiration, ainsi que l’élévation de la température.
Si la difficulté est déjà grande quand il s’agit des bruits pulmonaires, quelle n’est-elle pas quand il est question des bruits du cœur! La percussion ne peut rendre de services que si elle accuse des modifications avérées en même temps que limitées de la sonorité. Moins nettes, elles deviennent très discutables, et sont, en tout cas, fort instables.
Après l’opération, l’air arrive dans la poitrine, mais l’auscultation rencontre d’autres obstacles dans les bruits qui viennent de la canule : sif-
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llement, gargouillement, claquement, etc., ils étouffent, pour peu qu ils | soient intenses, ceux qui ont pour théâtre le poumon ou le cœur. Le plus résonnant est un sifflement à timbre métallique, facile à confondre avec le souffle bronchique. De là celte règle : dès qu’il est loisible d’ôter la canule sans inconvénient, pour quelques instants, il convient de la ; retirer dans le moment que l’on ausculte la poitrine. C’est le seul moyen de juger si la respiration est pure, ample, et de reconnaître les bruits anormaux.
Tous ces bruits plus ou moins retentissants rendent donc souvent fort malaisé le diagnostic précis des lésions pulmonaires par l’auscultation. Toutefois, certains signes communs à ces différents états, peuvent mettre -sur la voie. En effet, dans l’ordinaire, en l’absence de complications, le croup ne donne lieu qu’à une lièvre modérée, le pouls oscille entre ■96 et 120 chez l’enfant, la respiration, un peu accélérée, demeure à 36 ou 48 environ par minute ; la température enfin ne dépasse pas 38 degrés ou 38°, 5. Vienne une phlegmasie thoracique, la lièvre grandit, le pouls monte à 120 ou 160, la respiration à oO ou 60, la température à 39°, 5 ou 40 degrés et plus. Aux environs du début de la maladie, la transition passe inaperçue, mais le malade se présente avec l’appareil symptomatique qui, en l’absence de tout signe fourni par l'auscultation, est l’indice certain d’une lésion de cette nature. Tandis que plus tard, à un état presque apyrétique succèdent l’état fébrile et l’oppression, accompagnés parfois de vomissements et de convulsions.
Ces caractères communs indiqués, il nous reste à traiter des états morbides en particulier. Observons, d’ailleurs, qu’ils s’associent souvent entre eux, et que leurs symptômes respectifs sont, de ce chef, souvent confondus, les plus faibles étant masqués par les plus bruyants.
1° Bronchite simple. — C’est la plus commune des lésions pulmonaires dans la diphthôrie. Il est peu d’autopsies de croup où elle ne se trouve, seule ou en compagnie de bronchite pseudo-membraneuse, de bronchopneumonie, de pneumonie, Mais, pour fréquente qu’elle soit dans le croup, elle peut coïncider avec la diphthérie bornée à la gorge. Limitée parfois aux grosses bronches, elle gagne souvent les petites divisions bronchiques, et se montre d’autant plus intense qu’elle est plus étendue. En tout cas, sa marche descendante paraît nettement établie. Scs symptômes ne présentent rien de notable. Restreinte aux grosses bronches, elle passe inaperçue ou se manifeste par une expectoration franchement catarrhale. Plus intense, elle donne lieu à une expectoration muco-purulente très abondante qui, souvent, estprojelée au dehors, au moment où l’on ouvre la trachée. Son extension aux petites bronches se traduit par l’augmenta-
lion de la lièvre et de l’oppression, en môme temps que l’expectoration se tarit, ce qui fait dire que la canule est sèche. Le pronostic s’assombrit d’autant et la raison principale en est que cette phlogose bronchique n’est souvent qu'un acheminement vers la bronchite pseudo-membraneuse et la broncho-pneumonie, si redoutables toutes deux. La bronchite simple ne saurait être confondue avec une autre affection thoracique. On ne prendra pas pour les râles qui la caractérisent, certains bruits rudes et secs analogues à des frottements pleuraux, indices assez communs, au dire des auteurs, de la diphthèrie bronchique au début, mais que nous tenons pour fort douteux. Quand elle coïncide avec d’autres lésions thoraciques, elle reste forcément dans l’ombre.
2° Broncho-pneumonie. — Cette complication est le partage presque exclusif du croup. De 121 broncho-pneumonies reconnues à l’autopsie chez des enfants atteints de diphthèrie, 119, d’après les relevés de M. Sanné étaient imputables à la diphthèrie laryngée. Elle recherche les premiers temps de la maladie, ainsi que le prouvent l’examen anatomique et l’examen clinique. Sur ces 121 autopsies, 73 ont offert les lésions de la broncho-pneumonie pendant les six premiers jours. D'autre part, dans 129 cas de croup, la broncho-pneumonie a été reconnue au lit du malade 89 fois dans les huit premiers jours, avec cette particularité que le second jour est, avec le cinquième et le sixième, celui qui correspond au chiffre le plus élevé.
Quant aux relations de la trachéotomie et de la broncho-pneumonie, les résultats nécropsiques ont prouvé que la broncho-pneumonie est constatée anatomiquement surtout dans les deux jours qui suivent cette opération, soit sur 64 autopsies, 20 fois le premier jour, 13 le second, 6 le troisième, c’est-à-dire le tiers à peu près du total pour le premier jour, puis une diminution de moitié pour chaque jour écoulé. Les chiffres relevés par M. Cadet de Gassicourt sont identiques. L’enquête faite pendant la vie conduit aux mêmes conclusions. Sur 110 cas de broncho-pneumonie, 4 furent constatés la veille de l'opération , puis 74 dans les trois premiers jours, dont 44 pour le second jour à lui seul. Les deux premiers jours sont manifestement les plus chargés. Les données cliniques et anatomiques concordent pour témoigner que la trachéotomie n’est pas la cause unique de la broncho-pneumonie. Celle-ci prend naissance en grande partie, au début de la maladie, alors que le processus est dans toute sa puissance, puis elle devient rare au bout de peu de jours. D’ailleurs, le croup non opéré fournit son contingent à la broncho-pneumonie. Parmi les 121 autopsies de broncho-pneumonie relatées plus haut, il s'en trouve 21 de relatives à des croups non tra-
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I héolomisés. Joignez que, souvent, les symptômes sont voilés pendant la fi Période asphyxique du croup, et que c’est seulement après la trachéo- 1 omie qu’il est permis de porter un diagnostic.
Quoi qu’il en soit, à la fièvre, à l’oppression, se joignent les signes phy- , iques habituels : râles sous-crépitants, souille bronchique, matité. Faute .'autres symptômes, l’accélération de la respiration est pour mettre sur il voie, et l’on peut soupçonner l’existence de quelque phlegmasie pulmonaire toutes les fois que larespiration dépasse 50 inspirations par minute.
Toutefois, s’il n’est pas douteux que la broncho-pneumonie soit une ; es manifestations de l’infection diphthérique, on ne saurait nier non lus l’action pathogénique du froid, surtout à une période éloignée du Lébut, alors que le premier effort s’est apaisé. L’inspiration par la canule u par la plaie, d’un air trop frais, chargé d’ailleurs de poussières et de uicrorganismes, le contact de la surface cutanée avec une atmosphère nsuffisamment chauffée, en sont les modes principaux d’application.
La gravité de la broncho-pneumonie, en cas de croup, est excesive, d’autant plus qu’elle s’accompagne souvent d’autres lésions très 1 ûcheuses aussi : bronchite pseudo-membraneuse, pneumonie, apoplexie pulmonaire, gangrène, etc. Sur 121 broncho-pneumonies constatées à 'autopsie par M. Sanné, 60 coïncidaient avec la bronchite pseudonembraneuse, soit la moitié des cas; M. Cadet de Gassicourt mentionne même la proportion des deux tiers, et fait observer avec raison que ces hitïres doivent être inférieurs à la réalité, attendu que les fausses memmanes, quand elles sont minces et ténues, peuvent se confondre avec le aucus bronchique, et passer inaperçues. Et cette coïncidence n’est pas ans importance, car les fausses membranes, en descendant au fond des /ronches, amènent le bacille de Klebs jusque dans les dernières ramifialions bronchiques, dans les alvéoles même, et provoquent ainsi l’appaition d’une broncho-pneumonie infectieuse. Toujours est-il, que c’est m broncho-pneumonie qui enlève le plus grand nombre des opérés : sur 99 cas de broncho-pneumonie, 8 seulement ont pu atteindre la guérison. Aile est redoutable h toutes les périodes de la maladie. Au début, sa gravité ne se dégage pas toujours d’une manière évidente, au milieu du umulte symptomatique, qui, souvent, caractérise celte période, mais die devient palpable quand, faisant explosion chez des malades presque çuéris, elle vient renverser brusquement tant d’espérances si chèrement ichetées. Sur les 8 cas susdits de guérison, 3 ont rapport au troisième our de la maladie, 2 au quatrième, 1 au cinquième, 1 au treizième, l au quatorzième. Ainsi, sur les nombreux cas advenus du cinquième iu quarante et unième jour, on ne trouve que deux guérisons.
3° Congestion ‘pulmonaire. — Fréquente, mais rarement seule, elle fait nombre presque toujours avec d’autres lésions plus graves quelle précède souvent. Lorsque le croup est simple, elle est la conséquence de l’asphyxie, et se trahit presque exclusivement par la cyanose, l’auscultation restant muette .attendu la dyspnée. Elle se dissipe après la trachéotomie. Quand elle coïncide avec d’autres lésions pulmonaires graves, elle est reléguée au second plan et se noie dans l’ensemble. Dans certains cas de diphthérie profondément infectieuse, elle demeure isolée comme dans la fièvre typhoïde et autres maladies de même sorte. On la reconnaît à ses signes ordinaires : râles sous-crépitants plus ou moins étendus avec submatité correspondante. La gravité de la situation incombe alors à l’état général; la congestion pulmonaire n’a droit qu’au rôle d’épiphénomène. Quand, dans la période paralytique, les muscles respirateurs viennent à se prendre, la dyspnée qui en résulte produit encore la congestion du poumon. C’est, en somme, un élément secondaire qui complique plusieurs états morbides, soit qu’il les précède, soit qu'il les accompagne, soit qu’il les suive, et qui les aggrave tous, sans avoir toutefois de personnalité morbide.
4° Pneumonie. — Moins fréquente que les lésions précédentes, l’hépatisation du parenchyme pulmonaire n’est pas cependant aussi rare qu’on a semblé le croire jusqu’à présent. Les auteurs, en effet, se sont préoccupés beaucoup plus de la broncho-pneumonie que de la pneumonie lobaire. M. Peter, qui range dans le même chapitre la pneumonie et la broncho-pneumonie, ne cite qu’un seul exemple d’hépatisation franche; Archambault (1) considère la pneumonie lobaire comme extrêmement rare; M. Jules Simon (2) place ces deux états anatomiques à côté l’un de l’autre parmi les complications pulmonaires du croup; Yogel (3) fait de ' même. Pour M. Cadet de Gassicourt la pneumonie lobaire n’existe pas, dans l’espèce; les cas réputés tels ne seraient que des exemples de bron- 1 2 3 cho-pneumonie pseudo-lobaire. L’erreur est facile, et doit avoir été corn- < mise plus d’une fois, aussi n’altribuerons-nous à la pneumonie lobaire que les cas de pneumonie unilatérale, de pneumonie du sommet et d’hé* ^ patisation grise. Nous avons relevé 9 cas de ce troisième degré de pneu- ; monie, si rare d’habitude dans l’enfance.
Sa fréquence, plus grande dans le croup opéré, ne nous a pas empêchés de la rencontrer 8 fois dans le croup non opéré. En outre, elle s’est montrée dans un cas de diphthérie limitée à la gorge.
(1) In Dict. encycl. des sc. méd., art. Croup.
(2) ln Nouveaic Dict. de méd. et de chir. prat., art. Croup.
(3) Traité élémentaire des maladies de l'enfance, p. 23b.
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Comme la broncho-pneumonie, elle apparaît dès les premiers jours du Dup, le jour même de l’opération, voire la veille ou le lendemain, üans moitié des cas, elle s’associe à la diphthérie bronchique.
L’intensité des symptômes de la pneumonie permet de la reconnaître j eux que d’autres complications. Aussi le diagnostic a-t-il pu être fordé deux fois avant la trachéotomie et dans plusieurs autres cas, malgré coexistence d’autres états pathologiques graves, tels que la bronchite uido-membraneuse.
Le pronostic est grave : 1 guérison sur 7 seulement. Cette mortalité xplique par la coexistence de la bronchite pseudo-membraneuse, et r la facilité du passage au troisième degré.
5° Pleurésie. — Très rare d’ailleurs, elle a été méconnue par les anciens teurs. M. Peter est le premier qui la mentionne, il en signale 9 cas sur .1 autopsies; depuis, M. Sanné en a colligé 29; enfin Archambault, puis Cadet de Gassicourt en ont cité quelques-uns. Elle se caractérise dans plus grand nombre des cas par un épanchement séreux, quelquefois Jt des adhérences. Dans un cas relaté par M. Sanné, elle était purulente, us avons pu la reconnaître pendant la vie et après la mort, du troimc au trente-quatrième jour. Comme pour les autres complications Imonaires, les cas les plus nombreux se groupent encore dans les pre- • ers jours de la maladie; quelques-uns, pourtant, se disséminent sans Ire apparent.
pleurésie accompagne presque toujours quelque autre phlegmasie Imonaire, et peut être tenue alors pour le dernier terme du travail i lammatoire qui, débutant par la muqueuse bronchique, s’est étendu tissu pulmonaire et à la plèvre. Et de fait, dans les 29 cas dont nous dons, elle se greffait sur la broncho-pneumonie 13 fois, sur la bron- Ute pseudo-membraneuse 9 fois, sur la pneumonie 4 fois, sur la bronte 2 fois. Au reste, ces différentes lésions se trouvaient presque tou- ’ irs mélangées.
.Le diagnostic est souvent embarrassé par la coexistence d’autres i ions pulmonaires. Cependant les caractères classiques de la pleurésie, itiles à rappeler ici, permettent une appréciation exacte dans la plu- :t des cas.
Parmi ces 29 pleurésies, 9 ont guéri. De ces 9 cas, 8 demeurent à ctif du croup opéré. Ce renversement de la proportion ordinaire, qui d d’habitude la mortalité la plus considérable du côté de la trachôonie, montre une fois de plus qu’il n’y a pas filiation directe entre le >up et la pleurésie, cette dernière n’étant généralement que l’expann des autres inflammations pulmonaires. Elle peut, au demeurant
s’cn rendre indépendante aussi, quand, par exemple, elle commence h une époque éloignée du début, chez un malade guéri ou à peu près, et en l’absence des symptômes généraux de la broncho-pneumonie, comme il advint dans un fait observé par M. Cadet de Gassicourt. C’est alors, ce nous semble, une complication indifférente, banale, surtout si le début est lointain. Quoi qu’il en soit, considérant cet accouplement habituel de l’inflammation pleurale et d’autres lésions graves du poumon, considérant, d’autre part, la proportion des guérisons obtenues dans ces conditions défavorables, on peut conclure que, par elle-même, la pleurésie n’assombrit pas notablement le pronostic du croup.
6° Emphysème. — Pour fréquent que soit l’emphysème, il est fort difficile et pour ainsi dire impossible de constater sa présence pendant lu vie. Les symptômes de l’asphyxie et ceux des autres complications pulmonaires empêchent toujours de le reconnaître. D’ailleurs, à moins de traumatisme, il n’est jamais assez intense pour faire soupçonner sa présence. L’emphysème traumatique n’est plus une complication du croup, mais un accident opératoire.
7° Apoplexie. — Qu’elle soit le résultat de l’asphyxie ou de l’infection, elle est accompagnée d’autres lésions dont les symptômes masquent les siens. Dans un cas de paralysie diphthérique étendue aux muscles respiratoires, qui se termina par l’asphyxie, l’apoplexie pulmonaire, constatée par nous à l’autopsie, n’avait occasionné pendant la vie que de la dypsnée lente et des râles de bronchite.
8° Gangrène. — Son histoire a plus de rapports avec l’anatomie qu’avec la symptomatologie. La broncho-pneumonie dont elle procède, rend toujours obscur son début. La mortification des amygdales, de la luette el des parois de la plaie du cou pourrait mettre sur la voie du diagnostic. Mais combien sont fréquentes ces gangrènes, comparées à celles du poumon ! L’odeur spéciale n'aurait de signification que si la plaie et la gorge ôtaient saines.
Le seul symptôme qui semble avoir quelque valeur, c’est la prostration profonde dans laquelle tombèrent, peu de jours avant la mort, les malades qui présentèrent à l’autopsie les lésions de la nécrose pulmonaire. Si celte dépression apparaissait chez un malade atteint déjà de gangrène de la plaie ou de la gorge, et souffrant en même temps d’oppression, il y aurait lieu de discuter l’existence d’une gangrène pulmonaire.
9° Œdème. — Il ne se révèle ordinairement par aucun signe extérieur. Cependant, un cas observé par Traube présenta des particularités intéressantes. La respiration était slertoreusc et s’entendait à une grande distance. On fit la trachéotomie. Un soulagement insignifiant en fut la con*
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luence immédiate. Puis, au bout de quelques instants, la malade rejeta r la canule, sans efforts de toux, un véritable Ilot de sérosité. La res- ■ation s’opéra plus librement, le stertor diminua, ce qui n’empêcha pas mort de se produire dans la soirée. A l’autopsie, le larynx et les •.onches étaient tapissés de fausses membranes; il y avait une pneumie droite et seulement des traces d’œdème pulmonaire.
Suites. — La fausse membrane détachée, l’inflammation tombée, le pup est considéré comme guéri dans les circonstances ordinaires. Il en tt d’autres où la respiration reste difficile, la voix sourde. Ces troubles • olongés tiennent à des lésions anatomiques dont nous avons donné description.
La tuméfaction persistante de la muqueuse laryngée ou même son tiltration œdémateuse, et la dégénérescence des muscles laryngiens, nt des causes d’oppression et de raucité de la voix demeurant longmps après la guérison. L’œdème de la glotte se reconnaît difficilement;
production est assez rapide et, dans tous les cas connus, il n’a été connu qu’à l’autopsie. Les altérations de la voix se continuent penunt un laps de temps qui s’étend de quelques mois à un an. Le laryniscope, en rendant compte de l’état de la muqueuse et du fonctionneent des muscles, permet d’élucider la question.
D’autres accidents, tels que les rétrécissements et les polypes de la traée, suivent quelquefois le croup, mais surtout le croup opéré; nous '> étudierons avec les suites de la trachéotomie.
«Coryza diphtlicB'iqnc. — L’enchifrènement accompagné d’une cerine rougeur de l’orifice des narines forme l’un des premiers symptômes, très courts intervalles, sinon en même temps, on voit filtrer un écouiiment nasal séreux, muqueux, incolore, puis jaunâtre, assez souvent i nguinolent, exhalant une odeur spéciale, au besoin très fétide, mais i fférente de celles qui trahissent la gangrène et l’ozène. A une époque 1 1 peu plus avancée, des fragments de fausses membranes sont rendus ir le malade en se mouchant. L’écoulement n’est d’abord qu’un léger ^internent, une goutte de sérosité claire que l’on fait sourdre en présent la narine. Bientôt il augmente, baigne la lèvre supérieure, qu’il •ugit et tuméfie, obligeant le malade à s’essuyer sans cesse, c’est le | taye. Il commence, généralement, par l’une des narines ; toutes deux soumt, se prennent d’emblée ou successivement. Que si alors on entr’ouvre s ailes du nez, on les voit tapissées, à l’intérieur, de fausses mem- ■anes blanches, minces, résistantes au début, jaunâtres, brunes plus rd. L’examen au spéculum pourra montrer approximativement jusu’où sont envahies les fosses nasales. Souvent la fausse membrane
débordant des narines sur l’extrémité inférieure de la cloison, empiète et même s'étale sur la lèvre supérieure. Les ailes du nez sont tuméfiées; la rougeur, limitée dans le principe, à leurs bords, gagne en hauteur et en largeur jusqu’à s’étendre sur les joues, pendant que la peau 1 devient tendue, luisante, érysipélateuse.
Comme de raison, le nez est imperméable à l’air. La respiration est bruyante, ronflante, mais égale. Le malade nasille et respire la bouche ouverte; les dents et les lèvres se dessèchent promptement, deviennent luisantes et se recouvrent, par places, d’enduits épais, noirâtres et durcis. Cet engouement nasal peut exister sans qu’on aperçoive de fausse membrane, malgré l’emploi du spéculum. Il faut alors, si faire se peut, introduire derrière le voile du palais le rhinoscope de M. Duplay qui fera découvrir des fausses membranes revêtant la partie supérieure du pharynx et pénétrant dans les fosses nasales. Cet examen n’est possible qu’avec une tuméfaction et une sensibilité modérées de l’arrièregorge. L’épistaxis est un des accidents habituels et quelquefois graves du coryza diphthérique. Ce n’est souvent qu’un simple suintement qui brunit l’écoulement, mais elle prend à l’occasion une abondance inquiétante.
Il est rare que la diphthérie reste localisée aux fosses nasales. Tantôt elle fuse dans le canal nasal et provoque un larmoiement abondant, puis elle traverse les points lacrymaux et s’épanouit sur la conjonctive. Tantôt elle gagne le pharynx et chemine par la trompe d’Eustache vers l’oreille moyenne. Mais sa pente naturelle est vers la gorge et le larynx. Bretonneau tenait cet enchaînement pour invariable. Selon lui, les fosses nasales étaient le nid d’où sortait la diphthérie. Il partait de là pour affirmer que cette maladie se propageait des parties élevées vers les parties déclives. Cette règle souffre, avons-nous dit, de nombreuses exceptions. Si le coryza diphthérique est très fréquemment suivi d’angine et de croup, il se forme, en mainte occasion, après l’angine ou en même temps qu’elle, et coïncide, en dehors de toute propagation par contiguïté, avec d’autres manifestations de la diphthérie sur des points éloignés, tels que la peau, les organes génitaux, l’anus, les lèvres, la langue, quelquefois même avec la diphthérie des bronches, sans intermédiaire du larynx et de la trachée.
Les symptômes généraux sont généralement ceux de la diphthérie infectieuse ou maligne. Cette localisation de la diphthérie a été considérée comme l’une des plus graves, comme une de celles qui caractérisent le mieux l’infection diphthérique (Barthez, Trousseau). En effet, à part certains cas où il n’empêche pas la diphthérie de demeurer bénigne, le
