III

la maladie a l’apparence d’une alîeclion oculaire légère. Le coryza ouvre la marche, suivi bientôt de rougeur de la conjonctive, de gonflement des paupières et d’écoulement. Le llux, d’abord séro-muqueux, puis purulent, change bientôt de caractère, et, lorsque paraît la fausse membrane, il se tarit, et l’œil devient sec. Il reparaît quand la fausse membrane s’élimine. Ces variations de l’écoulement forment un des caractères les plus importants de la diphthérie oculaire. En outre, ce liquide est âcre, irrite la peau, et marque son passage par un sillon rouge et douloureux.

Les paupières sont rouges, tuméfiées, tendues, luisantes, difficiles à ouvrir pour l’explorateur. Non plus molles, œdémateuses, comme dans f ophthalmie purulente, elles sont dures, rigides, et semblent coiffer l’œil d’une coque résistante.

La douleur est très vive au toucher. Sauf quelques cas où elle prend spontanément une grande acuité, elle semble souvent passer inaperçue; | mais au moindre contact elle devient intolérable; l’emploi du chloroforme est indispensable pour l’examen complet de la conjonctive. La chaleur est très intense, souvent insupportable.

Et enlr’ouvrant l’œil, ou mieux en retournant la paupière, on aperçoit, sur la conjonctive palpébrale, une fausse membrane lisse, mince, laissant voir la muqueuse par transparence, se plissant en même temps I que la paupière, très adhérente, impossible à détacher. À une époque j moins avancée, on trouve la muqueuse lisse, jaunâtre et parsemée d’ilots pseudo-membraneux qui ne tardent pas à se réunir pour former une fausse membrane uniforme.

La conjonctive palpébrale est généralement seule atteinte, au moins primitivement; la conjonctive oculaire reste saine ou s’infiltre en forme de chémosis. Son tour arrive-t-il aussi, elle se revêt d’une fausse membrane percée d’un trou circulaire qui lient la place de la cornée.

A ce moment, l’œil est presque complètement sec, par le fait de la pression de la fausse membrane sur le système vasculaire et sur les glandes de la conjonctive. Cependant, en soulevant la paupière, on voit s’écouler un liquide séreux, d’un gris sale, formé de larmes, de mucus, de débris épithéliaux, de matière colorante du sang et de quelques leucocytes.

Au bout d’un intervalle de quelques heures à trois ou quatre jours, la fausse membrane commence à se détacher par les bords, puis elle tombe; mais souvent une autre la remplace, quelquefois plusieurs autres, successivement. Enfin l’exsudât disparaît, soit en se détachant, soit en se résorbant. Avec sa chute arrive une notable détente de l’ischémie conjonctivale. La muqueuse oculaire redevient rouge, granuleuse môme; la

DIPHTHÉRIE

sécheresse cesse; l’écoulement reparaît, d’abord, tel qu’il était au début, puis franchement purulent. Il serait difficile, à ce moment, de distinguer la diphthérie conjonctivale de l’ophtbalmie purulente.

Mais c’est au moment où la chute de la fausse membrane fait présager la terminaison heureuse de la maladie qu’apparaissent des altérations graves du côté de la cornée. La compression des vaisseaux de la conjonctive, qui a produit le chémosis et appauvri la nutrition de la cornée, est suivie d’opacité, et même d’une véritable nécrose, tantôt bornée à l'ulcération, tantôt poussée jusqu’à la perforation selon que la compression a été plus longue et plus énergique. La hernie de l’iris, les staphylômes, voire même la fonte purulente de l’œil terminent trop souvent la scène.

Quoi qu’il en ait été de la cornée, la suppuration se tarit peu à peu, les granulations se cicatrisent, tantôt sans laisser de traces, tantôt en produisant du renversement de la paupière en dedans ou en dehors.

Les deux yeux sont souvent atteints, mais l’un d’eux est toujours beaucoup moins pris que l’autre.

Des localisations diphthériques de toute espèce coïncident avec celle-ci : croup, angine, diphthérie cutanée, et principalement le coryza. Aussi ne -s’observe-t-elle guère que dans les diphthéries les plus infectieuses, dont • elle suit la fortune.

La durée ne peut être déterminée comme dans les autres maladies oculaires, à cause même de l’importance des symptômes généraux qui peuvent enlever le malade pendant l’évolution de la maladie. Des malades observés par nous, deux échappèrent à la mort, et la durée de l’ophthalmie fut de quinze jours; chez deux autres qui succombèrent à l’infection liphthérique, alors que l’œil était presque guéri, elle a été de douze et de dix-sept jours. M. Duplay l’estime en général à quinze ou vingt jours.

Somme toute, la diphthérie conjonctivale est d’une haute gravité à tous les points de vue. Sur 20 de nos malades atteints dans des épidémies différentes, 19 moururent d’infection diphthérique. M. Gibert est arrivé aux mêmes conclusions. Il est vrai que les malades vus par lui et par nous étaient affectés, pour la plupart, de diphthéries secondaires, presque toutes consécutives à la rougeole.

Quand la mort peut être évitée, le malade échappe rarement à de graves altérations oculaires si la conjonctive oculaire est prise. La perte totale de l’œil, l’opacilô de la cornée, la synéchie antérieure sont fré- [uentes. L’abondance de l’infiltration fibrineuse est le critérium du pronostic; plus elle est profonde, plus la circulation s’embarrasse, plus la ’ornéc a de chances de nécrose. La dureté, la résistance des paupières tonnent les meilleurs renseignements à cet égard. La rapidité de la

marche est aussi à considérer. Si l’altération de la cornée commence avant le début de la période éliminatoire, l’œil est irrévocablement perdu; si, au contraire, elle se forme après le septième jour, le pronostic est favorable. Lorsque la conjonctive palpébrale est seule atteinte, surtout à la paupière inférieure, ce qui est le cas le plus fréquent, les lésions locales sont de peu d’importance.

C’est, avons-nous dit, dans les formes infectieuses et malignes delà diphthérie qu’elle se rencontre habituellement; c’est surtout, ajouteronsnous, dans les formes secondaires, et particulièrement dans celles qui suivent la rougeole. Il est à remarquer, en effet, que l’ophthalmie diphthérique se montre rare dans la diphthérie primitive.

L’âge a une influence manifeste, l’ophthalmie ayant son maximum de fréquence entre un an et dix.

Quand elle est précédée de coryza diphthérique, la propagation paraît se faire par l’intermédiaire du canal.

Otite dipIitSiéi'iquc. — La diphthérie attaque les parties superfi cielles comme les parties profondes de l’oreille. Celle des parties profondes, l’otite, en un mot, doit seule nous occuper pour l’instant, attendu que celle des parties superficielles n’est qu’une variété de la diphthérie cutanée.

L’otite diphthérique peut être externe ou moyenne. Les descriptions de l’otite externe et de l’otite moyenne sont trop connues pour les refaire ici. Nous envisagerons seulement ces deux otites dans leurs rapports étiologiques avec la diphthérie, les symptômes étant, à très peu de chose près, les mêmes que dans les cas où elles sont simples.

1° Otite externe. — C’est l’expansion de lésions diphthériques nées sur le pavillon de l’oreille ou sur la peau de la face qui environne le tragus, et pénétrant dans le conduit auditif, où elles déterminent des démangeaisons, de la douleur, des bourdonnements, de la surdité, et un écoulement sanieux, sanguinolent, exhalant l’odeur diphthérique. Ordinairement, cette otite en reste là; elle peut enflammer le tympan; quant à le perforer, nous n’en connaissons pas d’exemple. Au bout de huit à dix jours, la fausse membrane se détache et tombe une bonne fois, ou pour être remplacée par d’autres exsudations, puis la guérison s’ensuit, à moins que la gravité de l’état général ne conduise à une issue funeste. Elle peut adopter une marche inverse, et venir de l’oreille moyenne.

2° Otite moyenne. — C’est de beaucoup la plus fréquente. Signalée par Wreden (1), par M. Duplay (2), elle procède de la diphthérie des fosses

(1) Die Otitis media neo-natorum. In Monatschvift fin Ohrenheilkun.de, 1868.

(2) Loe. cil.

DIPHTHÉRIE

nasales et du pharynx, laquelle, s’insinuant clans la trompe d’Eustache, finit par pénétrer dans la caisse. La première période, celle de l’envahissement de la trompe et de l’oreille moyenne, passe souvent inaperçue, surtout chez les tout jeunes enfants; la douleur vers l’oreille est accusée par les enfants d’un certain âge; elle s’exaspère par la mastication, par la toux, par l’action de se moucher, et se confond avec celle de l’angine. L’attention n’est appelée sur l’oreille, dans bien des cas, que par l’écoulement. Au bout de quelques jours, la douleur cesse presque subitement; on aperçoit, sur l’oreiller, des taches empesées, de médiocre étendue. A ce moment, on reconnaît que le conduit auditif externe contient un liquide séro-purulent peu épais, peu abondant, fétide, souvent sanguinolent, que le tympan est perforé, que le fond du conduit est doublé souvent d’une fausse membrane blanche, mince, susceptible de s’épanouir à l’extérieur. Enfin la surdité est complète du côté malade.

L'otite ainsi établie suit les phases de l’otite ordinaire. Au bout d’un temps variable, la fausse membrane se détache, l’écoulement diminue, puis tarit ou subsiste, suivant le cas, au risque de reparaître ou d’augmenter par les changements de temps, l’humidité, et l’exposition au froid. L’ouïe renaît dans une certaine mesure, demeurant toujours émoussée après une longue otorrhée, et s’en allant chaque fois que celleci revient.

Quand la fausse membrane ne dépasse pas la trompe, les symptômes qu’elle occasionne ne sauraient être discernés, voilés qu’ils sont par l’appareil symptomatique de l’angine.

L’otite est généralement double, mais elle n’atteint guère les deux oreilles avec la même intensité; la double perforation du tympan est relativement assez rare.

Les symptômes généraux sont ceux de la diphthérie, augmentés quelquefois de certains accidents cérébraux propres à l’otite, tels que vertiges, vomissements, insomnie, délire, et d’un état fébrile qui relève brusquement le cycle thermique ordinaire de la diphthérie.

La diphthérie des fosses nasales ou du pharynx est la condition presque essentielle de l’otite diphthérique.

Encore que compatible avec la diphthérie primitive, elle s'observe plus fréquemment dans la diphthérie consécutive aux fièvres : rougeole, scarlatine, variole, dothiénentérie, toutes enclines à des manifestations du côté de la gorge et des fosses nasales. De ces maladies, la scarlatine est celle dont l’inlluence se retrouve le plus souvent.

Diphthérie «lu tuhe digestif. — A côté de l’angine, la plus commune des localisations de la diphthérie, il convient de placer quelques

localisations plus rares ayant pour siège d’autres parties de la muqueuse digestive. Presque toutes sont accessibles à la vue, et leur description symptomatique diffère peu de leur description anatomique.

-1° Diplithérie buccale. — Les lèvres, la lace interne des joues, la langue, sont souvent le siège de productions diphthériques.

Depuis qu’il a été reconnu une existence propre à la stomatite ulcéromembraneuse, à cet état morbide que Bretonneau confondait avec la diplithérie sous le nom de fégarite, la plupart des auteurs ont attribué à ce processus toutes les lésions pseudo-membraneuses de la bouche. D'autre part, Trousseau, tout en admettant les idées de M. J. Bergeron, fait la part trop large à la diplithérie; il y a donc lieu de prendre position entre ces deux opinions extrêmes.

La diplithérie buccale existe de toute évidence; les cas nombreux où on la trouve en même temps que l’angine diphthérique le prouvent surabondamment. M. Hayem a publié fl) une observation fort intéressante montrant, à côté d’une angine diphthérique, des lésions de même nature envahissant largement la bouche, la langue, les lèvres. Mais elle n’est pas toujours une simple expansion de l’angine; elle en est parfois indépendante.

Les fausses membranes affectent de préférence la face postérieure des lèvres, — • l’inférieure surtout, — leur bord libre, leurs commissures, le sillon labio-gingival. Plus rarement c'est la face interne des joues, le palais, le bord alvéolaire des gencives, et la langue, sur ses bords, sa face dorsale, sa pointe ou sur les côtés du frein. De règle, elles sont d'un blanc jaune, arrondies, minces sur les bords, bombées au centre, adhérentes pour commencer, se détachant ensuite par les bords, s’enlevant tout d’une pièce ou disparaissant par usure.

Au niveau des commissures, elles ont l’air de lisérés contournant la lèvre, ou de plaques en forme de coin paraissant prolonger la fente buccale. A la face interne des joues, elles sont telles qu’aux lèvres. Sur la langue, ce sont des plaques de même nature, mais plus allongées quand elles se logent sur les bords. A l’occasion elles en coiffent la pointe à la manière de la luette. Lorsque les lésions sont très étendues, les tissus sous-jacents sont durs, douloureux à la pression, souvent œdémateux. La bouche s’ouvre difficilement surtout quand les commissures sont atteintes; alors les mouvements des mâchoires éraillent la muqueuse et la font saigner. Quand c’est la langue, elle est volumineuse, doublée ou triplée de volume, et fait saillie entre les arcades dentaires. Les bords des

(n In Gazette hebdomadaire, 1870, p. loi.

DIPHTHÉRIE

gencives sont habituellement épargnés; dans le cas contraire, ils s ulcè- ; rent et laissent les dents se déchausser. En outre, la salivation est abondante. striée de sang, et contient parfois des fragments pseudo-membraneux . De véritables hémorrhagies peuvent filtrer par la muqueuse buccale, l/haleine exhale une horrible fétidité qui se répand au loin, mais qui diffère complètement de celle de la gangrène. Les ganglions sous-maxillaires sont souvent tuméfiés ainsi que le tissu cellulaire environnant.

Il est rare que la stomatite diphthérique prenne une pareille intensité. Dans la forme la plus commune, la tuméfaction et les fausses membranes sont bornées aux lèvres, plus souvent à la lèvre inférieure. Quand toutes deux sont prises à la fois, c’est la lèvre inférieure qui commence. La langue est très modérément gonflée et ne porte que des plaques discrètes et peu étendues. Plus rarement encore, des plaques se forment sur la face interne des joues; elles coïncident presque toujours avec d’autres plaques qui siègent sur les lèvres. Dans un cas, cependant, elles occupaient ce siège à l’exclusion de tout autre.

Après dix à douze jours, souvent plus, les fausses membranes tombent r'pn laissant la muqueuse saine, à la réserve de celles de la langue, qui érodent, assez profondément la muqueuse et guérissent en laissant une cicatrice ainsi que l’a prouvé M. Hayem.

Les fausses membranes de la bouche n’ont pas la tendance envahissante de celles de la peau et des autres muqueuses.' Lorsqu’elles ont à peu près atteint les dimensions d’une pièce de cinquante centimes,

• elles restent stationnaires. Cependant,, elles passent quelquefois d’une

• èvre à l’autre et des lèvres aux joues.

Au point de vue des symptômes généraux, il importe de distinguer la liphthérie buccale provenant de l’extension d’une angine diphthérique à la bouche, de celle qui est isolée et consécutive à une maladie géné- : raie. Dans le premier cas, la stomatite emboîte le pas à l’angine. Dans le second, elle relève presque toujours de la diphthérie infectieuse ou maligne, et s’accompagne d’accidents généraux graves en même temps que de productions pseudo-membraneuses sur différents points du corps. En ce cas, la mort est presque toujours le résultat de l’empoisonnement | liphthérique.

Si cette stomatite est souvent une conséquence de l’angine, la réciproque est rarement vraie. Trousseau parle bien d’angines et de croups léterminés par l’extension de diphthéries buccales; mais ces faits sont exceptionnels.

Si l’on en croit Trousseau, elle serait de longue durée, et pourrait même rester stationnaire durant plusieurs mois. Celte appréciation rap-

pelle l'identité de nature que prêtait l’école de Bretonneau à la diphthérie buccale et à la stomatite ulcéro-membraneuse. Nous n’avons jamais vu l’évolution totale dépasser quatorze jours; dans les cas heureux, elle a pu même se terminer en six jours.

Primitive, la stomatite diphthérique est le plus souvent un des phénomènes accessoires d’une angine diphthérique ou d’un croup. Exceptionnellement elle est primitive et isolée. Quand elle fait partie de l’ensemble d’une angine ou d’un croup, c’est entre le troisième et le huitième jour qu’elle apparaît communément ; chez un malade atteint de croup sans angine, sa venue marqua le quatorzième jour.

Secondaire, elle appartient presque toujours aux suites de la rougeole. Sur 33 cas de diphthérie buccale secondaire, 21 étaient consécutifs à la rougeole, 3 à la coqueluche, 3 à la scarlatine, 1 à la fièvre typhoïde; les autres comptaient comme phénomènes ultimes de différentes cachexies.

2° Diphthérie œsophagienne et gastrique. — Les fausses membranes rencontrées à l’autopsie, dans l’œsophage et dans l’estomac, ne paraissent pas avoir déterminé de symptômes, pendant la vie. La dysphagie et les troubles digestifs quelles pouvaient produire étaient suffisamment expliqués par l’angine. Il en est de même des hématémèses signalées par Lespine et par Greenhow; rien n’autorise à les mettre sur le compte de la diphthérie stomacale.

3° Diphthérie intestinale. — Signalée par Roche elle se traduit par des symptômes d’entérite et par le rejet de fausses membranes à travers l’anus. Les cas de ce genre sont extrêmement rares; on peut toujours soupçonner les produits excrétés de n’être que des fausses membranes gutturales avalées. Il convient d’attendre des faits plus concluants avant de porter sur cette question un jugement définitif.

4° Diphthérie anale. — Lespine soutenait qu’elle arrivait de la gorge par envahissement successif; elle se voit fort rarement. En aucun cas, nous n’avons eu la preuve d’une propagation pseudo-membraneuse par contiguïté, de la gorge à l’anus, bien que les deux points fussent toujours atteints simultanément ou successivement.

Toujours est il que la diphthérie vient s’installer au pourtour de l’anus, dans les plis radiés; les fausses membranes, d’abord limitées, s’agrandissent, se rejoignent, gagnent la muqueuse de l'anus qui se tuméfie et devient saignante. Leur accroissement se fait aussi dans le sens excentrique; elles envahisseut le périnée, les fesses, la vulve, sans donner jamais lieu à des lésions bien étendues. A moins que la mort ne vienne interrompre son cours, la diphthérie anale dure de six à huit jours, voire un mois.

DIPHTHÉKIE

En toute circonstance, nous l'avons vue accompagner d’autres manifestations diphlhériques du côté de la gorge, du larynx ou d’autres organes. Quelquefois, elle dépendait de la diphthérie secondaire, particulièrement de celle qui suit la scarlatine. Il n’est pas rare qu’elle soit l’expansion de la diphthérie vulvaire.

A ne considérer que la lésion locale, le pronostic n'est pas grave. Mais il faut tenir compte, en premier lieu, de l’état général; à ce point de vue, l’apparition de la diphthérie sur l’anus indique toujours une certaine tendance de la maladie à se généraliser. L’issue dépend entièrement du degré de l’intoxication, et la lésion qui nous occupe peut coïncider avec une infection modérée.

Diplitlici'ic des organes génitaux. — 1° Gland et prépuce. — M. Hérard (1) a publié deux observations de diphthérie du gland chez des hémiplégiques. Trousseau rapporte dans sa clinique un cas de diphthérie du prépuce. Nous en avons aussi rencontré quelques exemples.

1 C’est une des manifestations rares de la diphthérie. L’exsudât se forme 'Sur la muqueuse du prépuce, ou sur celle du gland, quelquefois sur toutes les deux. Quand il occupe le gland, il lui arrive de pénétrer dans le canal de l’urèthre. Quand il s’en prend au prépuce, celui-ci est tuméfié, tendu, infiltré, rose, ainsi qu’une partie de la peau de la verge; le gland ne peut être découvert; un liquide séreux, fétide, s’écoule de l’ouverture du prépuce; la miction est pénible, et cette difficulté allait jusqu’à la rétention d’urine dans un cas observé par M. Sanné. Les ganglions inguinaux se tuméfient. Au bout de plusieurs jours, la tuméfaction diminuant, on peut arriver à dégager le gland et à constater la présence de fausses membranes; elles sont blanches, minces, adhérentes, à bords irréguliers, sans gangrène ni altérations de la muqueuse.

Des excoriations de la peau ou de la muqueuse servent de point de départ à l’exsudation diphthérique.

Dans le cas ci-dessus mentionné, la guérison fut obtenue en quatorze jours.

Au point de vue local, le pronostic n’est pas inquiétant; rétention d’urine à part, il n’y eut, dans le môme cas, aucun symptôme sérieux, ni ulcération, ni gangrène. L’état général doit inspirer des réserves, car la diphthérie de la verge appartient aux dipli théries portées à se généraliser, lesquelles s’accompagnent souvent de manifestations vers le nez, le larynx, les lèvres, etc.

2° Vulve, vagin. — Trousseau, Isamberl, Empis, Béhier, ont fait con-

(1) In Un! on médicale, mars 1852.

naître la diplitliérie de ces organes; la vulve est, parmi eux, le plus communément atteint. Des douleurs violentes signalent le début; puis sur la face interne des grandes lèvres apparaissent de petits points pseudomembraneux qui s’étendent, se rejoignent et forment de véritables plaques diphthériques ; les grandes lèvres se tuméfient, s’œdémalienl, deviennent rouges et violettes; un écoulement abondant se fait à leur surface. Les ganglions inguinaux s’engorgent. L’exsudai peut rester limité en ce point. Souvent, il gagne les petites lèvres, le vagin. D’autre part, il se porte vers la peau, l’anus, les fesses, la région inguinale. Des soulèvements épidermiques remplis de sérosité louche se font dans son voisinage.

Les fausses membranes tombent au bout d’un temps qui varie de sept jours à un mois; souvent elles se reproduisent. Elles ne laissent pas de cicatrice, à moins de complication gangréneuse ou ulcéreuse, ce qui, d’ailleurs, n’est pas rare dans la diphthérie vulvaire, surtout quand elle est secondaire. L’influence de la gangrène est particulièrement funeste, tant par les pertes de substance assez considérables qu’elle occasionne que par l’empoisonnement profond dont elle témoigne, et qui va jusqu’à causer la mort. La diphthérie vaginale fait suite à celle de la vulve; on peut, quelquefois, en écartant les parois du vagin, apercevoir le dépôt pseudo-membraneux.

La diphthérie vulvaire coïncide presque toujours avec l’angine et le croup. Elle peut être isolée en tant que manifestation diphthérique ; elle peut être aussi le phénomène initial de l’empoisonnement. Dans un des cas cités par Trousseau, elle se montra seule chez une femme exposée à la contagion, et qui succomba. Dans un autre, elle fut l’accident primitif; l’angine suivit au bout de quelques jours; l’issue fut fatale aussi. Chez une de nos malades, elle se borna à la vulve et à deux petites plaques diphthériques sur un des plis inguinaux; les urines étaient albumineuses; la guérison fut obtenue.

Primitive, elle coïncide avec une angine ou un croup primitifs aussi. Une ulcération, une éruption herpétique, eczémateuse ou autre, si fréquentes en cette région, appellent la localisation diphthérique. C’est aussi ce qui arrive quand la diphthérie débute par la vulve ; les mêmes accidents lui servent de porte d’entrée. Secondaire, elle se relie surtout à la scarlatine et à la rougeole; c’est alors qu’elle adopte plus volontiers la forme gangréneuse et qu’elle prend la plus grande gravité; presque toujours elle est mortelle. Dans les autres circonstances, le pronostic doit être réglé sur l’état général, la lésion ayant, par elle-même, une médiocre importance.

DIPHTHÉRIE

Uiplitliérie csaianée. — Signalée par Ghomel l’Ancien en 1749, par tarr en 17o0, par Samuel Bard en 1771, elle a été mise en relief par 'rousseau. Tous les points de la peau, préalablement privés de leur i piderme, peuvent en devenir le siège, les bacilles de Klebs suspendus Lans l’atmosphère du malade trouvant là toute facilité pour s’inoculer. ,’est pourquoi elle s’attaque aux vésicatoires, aux plaies, aux écorchures, ux crevasses, et aux ulcérations originaires de l’herpès, de l’eczéma, de impétigo. C’est dire qu’elle recherche l’orifice des narines, les lèvres, Lî pourtour de l’anus, le mamelon, endroits où la peau s’amincit et où le rencontrent fréquemment des éruptions. Le cuir chevelu, si souvent isité par l’impétigo, est aussi l’un de ses lieux d’élection. L’intertrigo, i commun chez l’enfant, y prédispose de même le scrotum, l’aine,

■ ombilic, le pavillon de l’oreille, etc.

Les parties affectées deviennent rouges, douloureuses, saignantes, et ee convertissent en une ulcération, souvent très large, à bords irréguliers, lillés à pic, qui s’enfoncent, quelquefois dans la peau saine, ainsi que pî remarque très justement Trousseau, à la manière de fiches de trictrac. .* ur cette surface, se déposent des concrétions membraneuses, fibrineuses, i ccupant toute son étendue ou formant des îlots séparés par des intervalles

I e peau ulcérée, concrétions épaisses et bombées au centre, plus minces ur les bords, d’une couleur blanc jaune ou plutôt grise, assez adhéentes, mais faciles à soulever par les bords au moyen d’une pince, sou-

■ ent formées enfin de plusieurs couches stratifiées. Un liquide séro-puruml, louche, fétide, suinte abondamment, ramollit et putréfie les couches extérieures. Autour de l’ulcère, la peau est enflammée, tuméfiée, érysi- -élateuse; la saillie qu’elle forme contribue à le faire paraître plus creux;

I I rougeur et la tension se perdent insensiblement dans les parties saines.

1 v. la surface de cette zone enflammée, s’aperçoivent des soulèvements i pidermiques, souvent très nombreux, confluents, d’autant plus serrés [u’ils confinent de plus près à l’ulcère, et parfois agglomérés en phlycènes. Leur contenu est louche, lactescent, séreux; leur fond est recouvert l'une fausse membrane qui ne tarde pas à se réunir à la principale ou . celles du voisinage. D’autres se forment successivement qui succèdent

; .ux premiers et se comportent de môme. Ainsi s’opère la progression lu mal. Quand la gangrène se met de la partie, les fausses memiranes deviennent brunes, exilaient l’odeur caractéristique, et laissent,

; [uand elles tombent, des débris adhérant encore à la surface de l’ulcère.

L’extensivité deladiphthérie cutanée est souvent remarquable; on la voit unbrasser le dos depuis les épaules jusqu’au milieu des lombes. Trousseau a noté que la propagation se faisait ordinairement de haut en bas.

Il s’en faut, cependant, que l’état local présente toujours une telle complexité, qui du reste est surtout le fait de la diphthérie consécutive à l'application de vésicatoires, et à la présence de larges dermatoses du cuir chevelu, du scrotum, de l’aine, des cuisses cl des fesses. Le plus souvent, il se borne à des ulcérations d’étendue faible ou moyenne.

La diphthérie cutanée varie beaucoup dans sa durée. Cela dépend de l’étendue des fausses membranes, de leur extensivité, de leur origine et de leur siège. Peu étendues, peu envahissantes, étalées sur une plaie, sur une excoriation, elles se détachent dans la huitaine, plus tôt même, sans se reproduire. En revanche, pour peu qu’elles soient implantées sur des vésicatoires et qu’elles manifestent une tendance très active à l’extension et à la reproduction, elles se peuvent opiniâlrer des mois. L’état général abrège souvent la marche de la maladie lorsqu’il s’agit d’une diphthérie grandement infectieuse.

La diphthérie cutanée, même isolée, est susceptible de tous les phénomènes généraux de la diphthérie, de l’albuminurie et de la paralysie entre autres, ainsi que le prouvent les faits cités par Roger (1), Raciborsky (u2), Paterson (3), Caspary (4) Philippeaux (5), Garnier (6), et autres.

De même que la diphthérie cutanée peut s’observer à l'état isolé, et qu’elle peut suivre les manifestations internes de la maladie, de même elle peut les précéder. M. Sanné mentionne plusieurs cas de ce genre. Trousseau en cite quelques-uns dans sa clinique. William Mortlake (7) rapporte l'observation d’un enfant de huit ans qui, après avoir été atteint de diphthérie ombilicale, fut pris, après amélioration notable de ce côté, d’angine et de croup qui l’enlevèrent. Robert Bahrdt (8) relate un cas analogue dans lequel l’angine et le croup survinrent chez un enfant de trois ans, deux jours après l’apparition de la diphthérie sur une plaie datant de dix jours.

Toutes les plaies, ulcérations, éruptions, irritations cutanées, ne sont pas vouées sans rémission à la diphthérie. Lorsque l’intoxication est très légère, et que partant, la pullulation bacillaire est moindre, il arrive que des solutions de continuité et même des surfaces de vésicatoires échappent à la diphthérie; nous l’avons constaté plusieurs fois. Quand

(]) A rch. rjén. de méd., 1 8 G 2 .

(2) In Gaz. des hôp., 1864.

(3) In Med. Times and Gazette, 1S66.

(4) In Berl. /clin. Woch., 1867.

(6) ln Huit, de thérap., 1S07.

(0) Thèse de Paris, 1860.

(7) In Glasgow med. Journ., II, 4, p. 464.

(8) Secundâr Diphthérie , etc. In Jahrbuch für Kinderkr., 1870.

n vésicatoire doit être atteint, il ne se passe pas plus de deux ou trois nirs avant que les plaques ne se produisent. Les excoriations déjà 1 Estantes, les surfaces recouvertes d’impétigo ou d’eczéma peuvent tre attaquées à des époques plus éloignées.

La diphthérie cutanée figure souvent dans les diphthéries secondaires; lie est alors accompagnée plus volontiers de gangrène.

Trousseau juge que la diphthérie cutanée est beaucoup plus grave que elle du pharynx. Prise à la lettre, cette assertion manquerait d’exactiiide, car la guérison de la lésion locale n’est pas rare. Nous avons vu e terminer de telle sorte, des cas remarquables par l’envahissement 'énormes surfaces. Cependant, la mort. peut résulter fort bien de l'épuiement dû à l’abondance de la suppuration. D’autre part, on voit suc- : omber des malades chez lequelsla diphthérie cutanée n’a occupé qu’une .lace restreinte dans l’ensemble morbide; comme pour toutes les autres manifestations de la diphthérie, la gravité de celle-ci réside dans le degré l’infection qu’elle représente.

Isolée, elle peut s’accompagner de symptômes généraux alarmants et ■ntraîner la mort; la dose de poison introduite dans l’économie devient apidement mortelle, avant même la formation d’exsudations membrateuses sur d’autres points; c’est alors une diphthérie maligne à manifesations locales insignifiantes. Par contre, elle peut aussi, dans ces mêmes onditions d’isolement, représenter une diphthérie bénigne, et guérir. Alliée à d’autres localisations, elle met en évidence la généralisation le la diphthérie et contribue à donner la mesure de l’intoxication.

Provoquée par l’application intempestive de vésicatoires, elle peut guérir, mais elle aggrave souvent le pronostic, en provoquant une abon- 1 lante suppuration, ou en donnant à la maladie un véritable coup de ’ouet. Nous citerons, à ce propos, l’histoire d’un malade atteint d’une diphthérie du nez, diphthérie simple, qui guérissait facilement, lorsqu’on eut la malencontreuse idée, sous prétexte de hâter la guérison, d’appliquer un vésicatoire à la nuque. Cet exutoire ne tarda pas à se recouvrir de fausses membranes, et le malade succomba dans le marasme, sans que l’extension eût été considérable, ni la suppuration abondante. La maladie qui semblait assoupie s’était réveillée sous l’influence de l’irritation cutanée.