RÉCIDIVES

Une atteinte de diphthérie ne met pas forcément à l’abri d’une seconde ;

faut compter avec la récidive. M. Sanné a colligé 29 cas de diphthérie écidivée, sans compter ceux dont parlent MM. Gombault, Millard, Roger,

- eter et autres.

L’intervalle qui sépare les deux apparitions de la diphthérie varie de uelques jours à plusieurs années. Il a été, en comptant à partir de la uérison de la première, de deux jours à douze ans comme termes xtrêmes; mais, dans la pluralité des cas, la récidive eut lieu dans les i ingt jours. Chez un de nos malades il y eut double récidive; la seconde 3 lit neuf jours après la guérison de la première.

La reproduction s’opère souvent à la même place, mais non toujours, .uand la première aLLeinte a été une angine, la seconde est en général ne angine. En cas de croup antérieur, l’angine seule peut se reproduire, ^pendant le croup récidive. (Voy. p. 516.)

Les récidives arrivent sans cause apparente; elles sont souvent déter- ! tinées par des fièvres éruptives, rougeole ou scarlatine. Leur gravité a resque toujours été moindre que celle de la première maladie : sur 29 is de récidive, 22 se terminèrent heureusement. La double récidive onna une troisième guérison. Il a paru dans beaucoup de ces cas que la iphthérie en se répétant perdait de sa gravité.

DIAGNOSTIC

La présence, sur les parties accessibles à la vue, de larges fausses membranes offrant les caractères de l’exsudât diphthérique; la formation de volumineuses adénites dans le voisinage, et dans la région sous-maxillaire en particulier; la constatation des symptômes généraux spéciaux, permettent d’affirmer l’existence de la diphthérie. Mais il est telles circonstances d’où surgissent des difficultés. L’ûge du malade en est une, et des plus importantes.

L’adulte et l’enfant déjà grand rendent compte de leurs sensations, appellent l’attention du médecin sur le point où ils souffrent. Il en est tout autrement du petit enfant; en effet, pour peu, — et cela n’est pas rare, — que la déglutition soit médiocrement douloureuse et que l’adénite fasse défaut, la maladie courra le risque d’être méconnue. Aussi doiton examiner la gorge, non seulement comme le conseillait Trousseau, en cas d’état morbide mal caractérisé, mais, dirons-nous, dans tous les cas, à moins qu'on ne trouve d’emblée les caractères indiscutables d’une maladie déterminée. Encore est-il prudent, à l’hôpital surtout, et dans les milieux où règne la diphthérie, de se rendre compte fréquemment de l’état de cette région, au début comme au cours de toute maladie. On évite, ce faisant, de laisser passer inaperçues des diphthéries secondaires que masque facilement l’appareil symptomatique de la maladie première quand il est de quelque intensité.

La bénignité apparente de l’état local est une cause d’erreur importante à connaître, car elle expose à prendre pour des angines inflammatoires simples, des formes atténuées de la diphthérie. Aussi les caractères objectifs ne suffisent-ils pas à trancher la question. Jamais, à eux seuls, ils ne sauraient faire écarter l’idée de diphthérie. Les symptômes généraux, les renseignements étiologiques et surtout la marche de la maladie, sont nécessaires pour asseoir le diagnostic; et cela nous ramène à ce principe particulièrement affirmé par M. Sanné. à savoir que : la diplithérie commence avec les 'phénomènes locaux les plus variés, et que la forme et la disposition des fausses membranes ne suffisent pas à faire préjuger la nature, non plus que la gravité de la maladie. Il s’ensuit que, dans un certain nombre de cas, le diagnostic de la diphthérie ne peut importé dès le début, la marche seule de la maladie permettant de juger en connaissance de cause. Aussi, dès la période initiale d’une alïeclion pseudo-membraneuse suspecte, doit-on isoler le malade, comme s'il s’agissait d’une diphthérie avérée.

Si la maladie est bénigne, peu étendue, le diagnostic est plus sca-

DIPHTHÉIUE

d’eux encore, l’aggravation ultérieure ne fournissant plus les renseignements qu’elle apportait tout à l’heure. C’est alors que l’albuminurie, les lénites et, à leur défaut, les circonstances étiologiques, sont d’un préeux secours. Les manifestations pseudo-membraneuses légères apparais- ; nt dans un milieu où sévit la dipbthérie doivent être rattachées à cette aladie. Nous en dirons autant de ces angines sans fausse membrane don observe en temps d’épidémie dans les milieux où se rencontrent 3 nombreuses manifestations de la dipbthérie et qui alternent avec les agines pseudo-membraneuses diphlhériques.

; Les caractères locaux et généraux seront donc utilisés dans les proortions voulues, pour faire le départ des manifestations locales de la i phtbérie et des états morbides qui, venant attaquer la gorge, les voies ; Ariennes et autres organes, pourraient être pris pour elles.

Nous étudierons successivement le diagnostic dans les, différentes locations que nous venons de décrire.

! Angine. — Ce n’est pas l’angine diph Ibérique grave d’emblée qui eut donner matière à se tromper; elle a des caractères qui ne laissent ! .1ère prise au doute. Il n’en va pas de même des angines diphlhériques ènignes ou d’apparence bénigne, des angines atténuées, à exsudât cir- [ inscrit, discret, ou même de beaucoup d’angines diphthériques prises à

> ur début; elles doivent être séparées soigneusement de Y angine folvuleuse , de Y angine pultacée , de Y angine ulc éro -membrane us e , du i nguet, de Y angine herpétique, de Y angine gangréneuse. Quelquefois

ême il est nécessaire de discuter la question de savoir si Y angine commune sans enduit blanc n’est pas une dipbthérie fruste.

L'angine gangréneuse est la seule qui puisse être confondue avec mgine diplilhérique grave.

Angine folliculeuse. — Cette angine est caractérisée par une production - <agérée de la matière sébacée des cryptes amygdaliennes. Des follicules,

> irtent des amas de matière blanche qui forment à la surface de la lande des taches arrondies, de quelque ressemblance avec les fausses tembranes naissantes, mais, en réalité, beaucoup plus épaisses et plus ri liantes que ces dernières , habituellement minces et pellucides. quand il en existe plusieurs, elles sont éloignées les unes des autres, t n’affectent aucune tendance à se rejoindre. Avec cela, rougeur mdérôe de la muqueuse, aucun gonflement sous-maxillaire. Enfin, le iclage de l’amygdale au moyen d’une spatule détache immédiatement i produit suspect et ramène une niasse caséeuse, d’une odeur fétide, qui écrase sous le doigt et qu’on reconnaît immédiatement pour de la îalière sébacée. Pas de symptômes généraux ou fonctionnels.

UARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. 35

Angine pultacée. — Coïncidant quelquefois avec un état catarrhal simple de la muqueuse gutturale, l’angine pultacée est plus souvent selon l’expression de Trousseau, citée par M. Peler, l’angine des mauvais états généraux, l’angine des gens affaiblis et des vieillards, celle de la scarlatine et de la lièvre typhoïde. Elle s’accompagne d’un mouvement fébrile généralement peu intense, d’un certain état saburral; mais, ce qui en fait le phénomène important au point de vue du diagnostic avec l’angine diphtliérique, c’est la formation de larges taches d’un blanc crémeux, qui occupent presque toujours les amygdales, plus rarement les piliers, et ne s’étendent plus guère, une fois produites. De plus, elle* sont minces, laissent voir la muqueuse par transparence, sinon sur toute leur surface, au moins sur plusieurs points; elles sont molles, st dissocient par le seul frottement d’un pinceau ou d’une éponge, et s’enlèvent par fragments, sans laisser voir aucune altération de la muqueuse! sans que cette opération détermine la plus légère hémorrhagie. Leur structure est purement épithéliale; le microscope n’y découvre que des cellules pavimenteuses, entières ou altérées, ainsi que des noyaux et des nucléoles, vestiges de cellules et de noyaux disparus. On n’y rencontre ni fibrilles, ni matière amorphe, ni rien qui indique l’existence de la fibrine sous ses différentes formes. Dépouillée de ces produits, la muqueuse reste rouge, lisse, recouverte d’un épithélium récent et mince.

C’est un fait bien connu que la scarlatine compte l’angine pultacée parmi ses symptômes caractéristiques; d’autre part, il est très fréquent que la scarlatine se complique de diphthérie véritable. D’où, nécessité de savoir distinguer l’angine scarlatineuse simple et l’angine diphthérique suite de scarlatine.

Les caractères de l’angine scarlatineuse ont été indiqués avec netteté par Trousseau, par M. Peter et par nous-mêmes. L’intensité presque

présence d’un piqueté rouge vif sur le voile du palais, puis, dans un temps fort court, l’apparition de l’exanthème, permettent d’établir la nature scarlatineuse de l'angine. Mais, dans l’espèce, ce n’est pas assez; il faut distinguer entre les deux affections produites par la scarlatine, autrement dit, rechercher si l’angine scarlatineuse est pultacée ou diphihérique. Le diagnostic est d’autant plus délicat que la scarlatine, s'accompagnant très fréquemment de gonllemenl ganglionnaire, on est privé d’un des moyens qui différencient le mieux la diphthérie des autres maladies. L’aspect pultacô des plaques, leur fugacité, leur précocité, leur faible extensivité, leur friabilité, leur transparence, suffisent le plus souvent à montrer que l’angine n’est pas de nature diphthérique. Le doute

subite du mouvement fébrile, la couleur framboisée des amygdales, la

DIPHT1IÉRIE

peut se faire jour quand les plaques épithéliales forment un enduit épais et mal disposé à se désagréger dans les deux ou trois jours, comme il est d’usage dans la scarlatine. Alors la marche ultérieure de la maladie peut seule éclairer le diagnostic.

Plus facile encore est la constatation de la vérité en cas de fièvre typhoïde. Si quelques auteurs ont pris le change, le doute n’est pas permis, M. Peter l’a bien prouvé. En effet, suivant l’heureuse expression de ce savant auteur, l’angine pultacée est à l’isthme du gosier ce qu’est à la bouche le liséré blanchâtre des gencives. La muqueuse est rouge, sèche, comme vernissée; l’enduit, très friable, s’enlève facilement avec l’extrémité de l’abaisse-langue; l’engorgement sous-maxillaire -est toujours absent. Bref, cette angine passerait inaperçue, si le malade ne se plaignait quelquefois de la gorge et si l’on n’avait le soin d’examiner fréquemment cette région.

Angine ulcéro-membraneuse. — Cette angine, qui n’est le plus souvent qu’un prolongement des lésions de la stomatite ulcéro-membraneuse, appartient comme on sait au processus nécrosique. Les produits mortifiés qui la caractérisent peuvent être pris pour des fausses membranes. Le diagnostic est singulièrement facilité par la coexistence d’une stomatite ulcéro-membraneuse, que des caractères tout spéciaux séparent absolument de la stomatite diphthérique, ainsi que nous l’établirons plus loin. Quand la stomatite fait défaut, il est nécessaire d’y regarder de j plus près.

Les symptômes généraux sont à peu près absents dans l’angine ulcéreuse; pas de fièvre, pas d’albuminurie; pas d’adénite ou très légère.

; Les symptômes objectifs sont surtout du début. La surface mortifiée, qui i occupe principalement la luette et le palais, est grise et lisse, ce qui lui donne quelque ressemblance avec une fausse membrane. Sur les amygdales, au contraire, au lieu d’une eschare unique, étendue, on en trouve nombre de petites. Mais bientôt la surface cesse d’étre lisse, elle devient tomenteuse, grisâtre, de consistance crémeuse ; son pourtour, arrondi, taillé à pic, est entouré d’une muqueuse rouge, tuméfiée. L’élimination se fait, non plus par détachement des bords comme dans la diphthérie, i mais par une sorte d’usure, de désagrégation.

Muguet. — La confusion se fera rarement; elle ne peut être supposée que si le muguet, très confluent, recouvrait d’une nappe large et épaisse les amygdales et le palais. Mais, dans ces circonstances môme, la confluence n’est pas égale partout. Sur les lèvres et sur les gencives, on retrouve le muguet en petits points blancs disséminés analogues à des grumeaux de lait caillé, et séparés par des intervalles de muqueuse

enflammée. L’examen microscopique ferait reconnaître, d'ailleurs, dans cet enduit, la présence de Y oïdium albicans.

Angine herpétique. — À la suite de Gubler (1), beaucoup d’auteurs ont confondu la diphlhérie bénigne avec l’angine herpétique.

Toutefois, MM. Roger et Peter (2), puis M. Sanné, ont réagi contre cet abus, et, de fait, la distinction n’est pas toujours aisée.

La diphthéric bénigne, comme nous nous sommes efforcés de le démontrer, prend, dans certains cas, l’apparence de l’angine herpétique. Comment différencier deux états morbides si ressemblants en apparence, si différents en réalité?

Même, la présence de plaques herpétiques sur les lèvres ne possède qu’une valeur restreinte. Nous avons vu plusieurs fois, d’autres observateurs aussi, l’angine diphthérique la plus grave, le croup le plus infectieux, coïncider avec l’herpès labialis. Le seul moment où l’angine herpétique puisse être reconnue, c’est le début, alors que les vésicules sont encore intactes, ou au moins quand, à côté des petites ulcérations, on trouve encore des vésicules intactes. Quand, au contraire, elles sont toutes flétries et remplacées par de petites ulcérations arrondies, recouvertes d’un exsudât blanc, mince, adhérent, on n’a plus que des probabilités en faveur de l’herpès. Lorsque les vésicules ont été cohérentes, et que, de leur réunion, est née une concrétion un peu large, la difficulté est plus grande encore. On a bien invoqué, comme signe distinctif, le contournement sinueux de ces plaques, qui témoigne de la juxtaposition de petites concrétions arrondies. Mais, d’une part, ces sinuosités s’effacent vite et le contour devient uniforme; d’autre part, la fausse membrane diphthérique peut résulter aussi de la réunion de petites taches. L’ulcération de l’herpès et la fausse membrane de la diphlhérie prennent donc des points de ressemblance si nombreux qu’il devient plus difficile que jamais de les discerner l’une de l’autre.

L’absence d’albuminurie est de quelque valeur, mais on la retrouve en cas de diphthérie parfaitement confirmée.

On ne peut donc apporter en faveur de l’herpès du pharynx que des probabilités; le doute persiste dans le plus grand nombre des cas. La marche de la maladie ne peut être prévue.

Dans ces circonstances, le diagnostic veut être réservé, et la conduite à tenir doit être la même que si la diphthérie était indiscutable; il faut prendre les précautions d’usage et isoler le malade. Les exemples de diphthérie maligne transmise par des sujets atteints de diphthérie

(1) Mémoire sur l'herpès guttural. In Soc. méd. des hôp. de Paris, 1857.

(2) Angine diimitiiéiuque. In Dict. encycl. des Sciences méd.

DJPHTIIÉRIE

bénigne ou de soi-disant angine herpétique sont communs. Le plus connu est celui de Gillette. M. Peter, qui signale ce fait dont il fut l’un des acteurs, rapporte qu’une domestique, servant dans une famille, fut atteinte d'une angine qualifiée de couenneuse commune par le médecin; aucune précaution ne fut prise, la malade fut laissée au milieu de la famille. Elle guérit d’ailleurs rapidement. Mais au bout de peu de jours, l’enfant de la maison était atteint d’une angine diphlhérique, bientôt suivie d’un croup qui entraîna la mort malgré la trachéotomie pratiquée par M. Peter; Gillette appelé aussi en consultation, et resté en contact prolongé avec le patient, contracta la maladie et mourut d’une diphtbérie généralisée. Deux morts furent le résultat de cette erreur de diagnostic!

Angine gangréneuse. — De grandes difficultés contrarient souvent le diagnostic. Si quelquefois, l’angine gangréneuse est primitive, plus souvent encore elle est secondaire et complique la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde et, qui plus est, la diphthérie elle-même.

Cependant, quand on observe le malade dès le début, on peut se reposer sur quelques signes différentiels importants. Pour prendre souvent une teinte grisâtre, brune même, les fausses membranes de la diphthérie sont ordinairement blanches dans le principe; si plus tard, elles deviennent brunes, cela tient au sang qui suinte au-dessous d’elles ou à leur pourtour. Au contraire, la gangrène, souvent précédée de taches jaunâtres, forme d’emblée des plaques grises, brunes, noirâtres ou entièrement noires. Elle s’élimine à la manière des eschares, beaucoup plus lentement que la fausse membrane et laisse après elle des pertes de substance souvent considérables, tandis que dans la diphthérie, la muqueuse demeure presque toujours intacte.

La muqueuse, rouge, tuméfiée, tendue, dans la diphthérie, est livide, violacée, dans la gangrène. L’odeur, fétide dans les deux cas, diffère

cependant : dans le premier, c’est une odeur spéciale bien différente de celle de la gangrène; elle apparaît à une époque déjà avancée de la maladie, alors que les fausses membranes imbibées de sang commencent à se putréfier; dans le second, c’est l’odeur caractéristique de la gangrène; on la perçoit dès le début. L’adénite est moins commune dans l’angine gangréneuse que dans la diphthérie, et surtout moins volumineuse et avec moins de tendance à l’œdème du tissu cellulaire.

Les symptômes généraux étant, à peu de chose près, les mêmes dans les deux cas, il n’y arien à espérer de ce côté. L’albuminurie constitue un élément précieux de diagnostic. Bien qu’elle ne soit pas constante dans la diphthérie, sa présence suffira pour exclure l’angine gangréneuse.

Quand la gangrène complique la diphthérie, c’est ordinairement à une certaine distance du début qu’apparaissent les symptômes de sphacèle. Aux fausses membranes succèdent les eschares qui s’installent sur l’emplacement des premières, soit après leur chute, soit avant. Au moment où la fausse membrane se détache, la muqueuse sous-jacente, au lieu de se présenter saine, avec son aspect normal, apparaît recouverte d’une eschare; l’odeur devient gangréneuse; on assiste à la transformation du premier processus. C’est la partie difficile du diagnostic; il n’est possible que dans les cas franchement caractérisés; dans les autres, le doute s’impose.

Angine commune sans enduit blanc. — Dans les milieux épidémiques, il n’est pas rare d’observer des angines simples d’apparence, sans fausses membranes. Dans les familles notamment, elles alternent avec les angines pseudo-membraneuses. D’aucuns les considèrent comme des diphthéries atténuées, arrêtées dans leur évolution, frustes en un mot. Elles se comportent comme les angines simples, elles ont seulement plus de tendance à produire le gonflement sous-maxillaire.

Le diagnostic, en pareil cas, est toujours sujet à caution, l’expression objective la plus saisissante de la diphthérie, la fausse membrane, faisant défaut. L’analogie était naguère le principal argument. Pourquoi, disait-on, la fausse membrane ne manquerait-elle pas dans la diphthérie comme l’éruption dans la rougeole et la scarlatine? N’est-ce pas à présumer, quand une de ces angines sans fausse membrane, gagnée au contact d’une angine diphthérique transmet à son tour une angine diph ibérique type?

Mais la solution de ce problème, qui paraissait facile lors de nos derniers travaux, est devenue plus délicate depuis que la bactériologie est venue nous enseigner que la fausse membrane est la lésion initiale et nécessaire de la diphthérie. D’autre part, on peut toujours prétendre, en pareil cas, que la fausse membrane existait antérieurement, mais inaccessible à la vue ou tombée déjà au moment de l’examen. C’est donc une question à réserver.

Croup. — Les symptômes du croup consistent en altérations de la toux, de la voix, de la respiration. Tant que ces symptômes se rencontrent chez des malades atteints d’angine diphthérique, aucun doute n’est possible; leur cause est bien évidemment la propagation au larynx des lésions pharyngiennes. Mais au moment où le malade entre en observation, l’angine peut manquer, soit qu’elle ait déjà pris fin, soit qu’elle ait fait défaut. Dans ces conjonctures, qui ne sont pas rares, ainsi que nous l’avons établi plus haut, la tâche devient plus difficile : le seul

DIPHTHÉKIE

symptôme irrécusable du croup, c'est, en tel cas, l'expectoration de : ausses membranes représentant des fragments de cylindre et paraissant détachées des voies aériennes; c’est le diagnostic matériel, c’est la ésion elle-même. Ce maître symptôme est parfois absent, et l’on est exposé à confondre le croup avec différentes affections des voies aériennes occasionnant aussi des modifications de la toux, de la voix :t de la respiration. Ces affections sont : la laryngite striduleuse , la : aryngite aiguë grave , Yœdème glottique, les corps étrangers , les abcès ■'étro-p /laryngiens, la bronchite capillaire.

Laryngite striduleuse ou spasmodique. — Un des meilleurs caractères le cette maladie, le meilleur, à nos yeux, le plus frappant à coup sûr, c’est >e début subit pendant la nuit. L’enfant s’est couché bien portant, ou, I llutôt. si l’on y regarde de plus près, légèrement enrhumé. Entre dix l ieures du soir et deux heures du matin, il s’éveille en proie à une toux ljuinteuse, rauque, éclatante en même temps, s’accompagnant d’oppression avec tirage et bientôt d’accès de suffocation. Souvent, la toux et la dyspnée n’interrompent pas le sommeil, qui persiste jusqu’au moment de I 'accès de la suffocation.

A la soudaineté du début dans le faux croup, on doit opposer le début en quelque sorte discret du croup, avec l’angine ou le coryza pseudomembraneux qui le précèdent le plus souvent, avec les altérations de aa toux et de la voix qui ouvrent la marche alors même qu’il éclate d’emblée; les accès de suffocation arrivent plus tard.

La toux est bien différente dans les deux cas. Dans le croup, elle est stridente d’abord puis éteinte. Dans la laryngite striduleuse, elle est à la ois rauque et éclatante, imitant plus ou moins le cri du coq ou l'aboieraient d'un jeune chien; cette toux est la véritable toux croupale , expres- - don qui s’applique mieux au faux croup qu’au croup. Elle indique que les cordes vocales vibrent encore, bien que dans des tonalités insolites, i Celle du croup, au contraire, est étouffée par les fausses membranes qui, suivant la comparaison de Trousseau, font l’office d’un morceau de parchemin mouillé sur l’anche d’une clarinette. La marche de la maladie diffère essentiellement dans les deux cas. Autant la suffocation est soudaine dans le faux croup, autant elle est peu durable; souvent l’accès est unique, la dyspnée décroît, le tirage diminue, la toux devient humide, et tout rentre dans l’ordre; le malade se rendort d’un sommeil réparateur et se réveille, ne conservant de l’alerte nocturne qu’un peu de raucité de la toux. Quand les accès se répètent, ils vont s’affaiblissant; si l’oppression subsiste dans l’intervalle, le sifflement laryngotrachéal disparaît; seul, le tirage demeure, encore que diminuant. Dans

le croup, au contraire, c’est une série de symptômes dont l’intensité va sans cesse croissant, depuis la toux rauque indiquant Thyperémie de la muqueuse laryngienne, jusqu’à l’asphyxie, en passant par les accès de suffocation et la dyspnée continue. De même, le bubon sous-maxillaire et l’albumine déposent en faveur du croup.

Des difficultés plus graves peuvent surgir. L’intensité de la suffocation peut être telle que la vie du malade en soit compromise. Cette hypothèse se réalise rarement; la laryngite sLriduleuse est presque toujours bénigne; exceptionnels sont les cas mortels, et ceux où la trachéotomie se montre nécessaire. L’absence de fausses membranes dans la gorge est alors un signe excellent, mais non infaillible, attendu qu’il peut arriver que ces produits, minces, limités, aient déjà abandonné la gorge quand les accidents laryngés appellent l’examen, ou qu’elles se soient installées hors de portée de la vue, derrière les amygdales, par exemple. C’est ce que l’on peut soupçonner quand les amygdales apparaissent rouges et tuméfiées, et les glandes sous-maxillaires engorgées. Or ces dernières conditions sont compatibles avec l’angine inflammatoire ou avec la grippe, partant avec la laryngite slriduleuse. Le doute alors s’impose; le malade doit être surveillé de près, crainte d’une suffocation complète et d’une trachéotomie inévitable. Même difficulté dans quelques croups d’emblée débutant brusquement par un violent accès de suffocation : ici, l’heure qui n’est pas forcément nocturne, la marche foudroyante des accidents, viennent mettre sur la voie, si le rejet de fausses membranes ne l’a déjà fait. Joignez que certaines anomalies peuvent être un nouvel élément d'incertitude. L’accès de suffocation de la laryngite striduleuse peut apparaître le matin ou dans la journée, et celui du croup la nuit; le tirage qui, dans le faux croup, ne survit au spasme que de quelques minutes, peut se prolonger, quoique léger, au delà de plusieurs heures; la toux et la voix peuvent s’éteindre dans le faux croup, et rester claires dans le vrai croup. Ces anomalies sont assurément fort rares, mais il les faut avoir présentes à l’esprit, soit qu’elles se produisent isolément, soit qu’elles se réunissent, soit qu’elles s'ajoutent à la rougeur et à la tuméfaction de la gorge ainsi qu’au bubon sous-maxillaire.

Trousseau parle de la possibilité de la laryngite slriduleuse chez des malades atteints d’angine herpétique. Ce que nous avons dit de la rareté de l’herpès guttural et des erreurs trop fréquemment commises en le confondant avec les formes bénignes de la diphthérie, est pour inspirer f des réserves très motivées sur la nature d’une laryngite qui se produi- j rait en de semblables circonstances. Si cependant, la nature franchement herpétique de l’angine était bien démontrée, la laryngite slri-

DIPHTBÉRIE

i duleuse deviendrait plausible. Toutefois, il ne faudrait pas oublier que | le croup a été vu coïncidant avec l’herpès des lèvres et avec celui de la gorge.

Malgré toutes ces précautions, malgré l’examen attentif des symptômes, le diagnostic peut, disions-nous, rester indécis ; mais le doute ne saurait durer longtemps : la laryngite slriduleuse est jugée en vingtquatre heures, deux jours au plus.

Laryngite aiguë grave. — Voy. Laryngite aigue simple, t,. I, p. 496.

Mentionnons cependant, à ce propos, une observation de périchondrite suppurée du larynx publiée par M. Coulon (1). L’enfant, âgé de quatre ans, présenta les symptômes du croup d’emblée; la trachéotomie fut faite, et au moment de l’ouverture de la trachée, il s’écoula de chaque côté de la lame du bistouri, du pus phlegmoneux dont la quantité fut

- évaluée à celle d’un dé à coudre. L’autopsie n’eut pas lieu, mais il n’y •avait aucune humeur pharyngienne cervicale qui put faire croire à un abcès rétro-pharyngien.

Œdème du larynx. — La répétition des accès de suffocation, la dyspnée à l’inspiration et le tirage qui persistent dans l’intervalle des accès,

; la toux et la voix qui sont sourdes ou éteintes, la dysphagie enfin,

: donnent à l’hydropisie laryngée une grande ressemblance avec le * croup, mais les conditions étiologiques sont tout autres. L’œdème se manifeste au cours d’une anasarque aiguë ou chronique, ou au cours d’une affection chronique du larynx. Dans ce dernier cas, sa marche r est lente; au lieu d’arriver à son terme en quelques jours ou même

- en quelques heures, comme le croup, il demande souvent plusieurs

- semaines. Mais, à l’occasion, quand surtout il succède à une inflammation suraiguë du larynx, il se produit très rapidement, quelques heures suffisent; et le diagnostic devient très difficile. Toutefois, cette soudaineté même, l’absence d’angine et de sifflement laryngé cù l’expi-

! ration, le timbre de la voix et de la toux, doivent lever tous les doutes. Il est vrai que le croup foudroyant marche quelquefois de la même manière et que le traitement est le même. Si l’incertitude est grande relativement au diagnostic, elle est, au fond, de médiocre importance, attendu que, dans les deux cas, la suffocation est l’aboutissant et que le traitement est le même. Le gonflement sous-maxillaire n’a qu’une valeur restreinte. En effet, lorsqu’il est considérable, et quelle que soit sa nature, il produit l’œdème laryngé en comprimant les vaisseaux du cou. Après la scarlatine notamment, ces faits ne sont pas rares;

1) In Progrès médical, 1889, p. 33o.

M. Sauné en a publié un (1). Nous ne parlons pas, bien entendu, des engorgements chroniques d’origine strumeuse qui n’ont rien à voir dans la circonstance.

L’absence d’angine diphthérique est, avons-nous dit, la meilleure preuve d’œdème glôttique. Pourtant cette règle a ses exceptions, et, de fait, voici un exemple de diagnostic à peu près impossible sur le vivant; l’autopsie seule le donna. Il s’agit d’un œdème de la glotte chez un sujet atteint d’angine et de coryza diplilhériques. Une fille de six ans entre à l’hôpital pour une angine diphthérique parfaitement caractérisée, avec coryza, adénite considérable et albuminurie. Deux jours après, se manifestent des accidents laryngés. On croit naturellement à la propagation des fausses membranes au larynx. L’état général est si mauvais, l’intoxication si profonde que la trachéotomie est jugée inutile. La mort arrive, causée plutôt par l’infection que par l’asphyxie. A notre grand étonnement, il n’existait aucune fausse membrane dans les voies respiratoires; les amygdales seules en présentaient quelques débris. Les bords de l’épiglotte et les ligaments aryténo-épiglottiques étaient convertis en bourrelets épais, mamelonnés, tremblotants, formés de saillies grosses comme des pois et laissant, par la pression et après incision, sourdre un liquide séreux louche.

Spasme de la glotte. — Le début subit des accès de suffocation, la liberté parfaite de la respiration dans leur intervalle, leur coïncidence fréquente avec la contracture des extrémités ou avec des convulsions, donneront le diagnostic. Ajoutons que le spasme se rencontre surtout dans la première enfance.

Corps étrangers du larynx. — Des quintes de toux et des accès de suffocation sont la conséquence de cet accident; mais outre que les commémoratifs mettent le plus souvent sur la véritable piste, la toux et la voix n’ont en aucune façon le même timbre que dans le croup. L’auscultation du larynx, en révélant l’existence d’un bruit de drapeau ou de soupape, trahit la présence d’un corps étranger. Souvent encore, on entend tà distance un bruit de raclement, de va-et-vient.

Le corps étranger peut venir de l'intérieur; dans ce cas, il est constitué ordinairement par des entozoaires, des lombrics en particulier, qui, sortant des voies digestives, s’introduisent dans le larynx. (Voy. Vers intestinaux, t. II, p, 572.) L’attention ne se porte pas du premier coup sur un accident de cette sorte ; cependant, on pourra concevoir des soupçons, si l’accès de suffocation arrive brusquement, en plein jour,

(t) In Gaz. des hôpitaux, 1871.

liez un sujet bien portant, si l’on apprend que l’enfant est sujet à endre des vers, et si l’on peut s’assurer qu’aucun corps étranger n’est enu de l’extérieur. L’introduction du doigt dans l’arrière-gorge permet , uelquefois de sentir le corps du lombric.

Végétations , papillomes. — Il arrive quelquefois que ces tumeurs uscitent, à un moment donné, des accès de suffocation analogues à ceux i u croup. L’absence d’angine et une dyspnée ancienne sont les seuls Moyens de diagnostic.

Abcès rétro-pharyngiens. — Voy. t. II, p. 204.

Bronchite capillaire. — L’énoncé de cette partie du diagnostic peut araître singulier de prime abord; une affection du poumon devait, sem- ! le-t-il, rester toujours bien distincte d’une affection du larynx. Rien de lus vrai en général. Toujours est-il que nous avons vu la suffocation lominer à tel point que l’erreur fut commise, voire même suivie jusqu’au out, et la trachéotomie pratiquée. Cependant, en ne se laissant pas trop impressionner par la dyspnée, on arrivera au but en prenant pour niide l’absence d’adénite, d’angine, d’accès de suffocation, de sifflement laryngo-trachéal; la conservation du caractère normal de la toux ■ t de la voix; l’énorme accélération de la respiration, et surtout les hénomènes caractéristiques que fait découvrir l’auscultation.

Croup inflammatoire simple. — Existe-t-il plusieurs espèces de croup? Autrement dit, connaît-on un croup non diphthérique? Cette distinction ne saurait atteindre évidemment que le croup d’emblée. La muqueuse laryngée, vivement enflammée, peut, a-t-on dit, se recouvrir d’un exsuat fibrineux, non diphthérique; en d’autres termes, il est possible de oir naître sur la muqueuse laryngée, des pellicules de structure fibrineuse, sous l’influence d’irritants chimiques, ou bien au cours de la lèvre typhoïde, de la variole, comme il s’en peut produire sur la peau bar le fait de l’irritation cantharidienne. Quant à nous, abstraction faite ■le la terminologie allemande qui donne le croup et la diphthérie pour leux affections différentes, nous ne croyons pas que beaucoup d’observaeurs aient rencontré, dans notre pays au moins, de ces cas de laryngite oseudo-membraneuse non diphthérique. West (1) a donné à cette théorie, ’appui de son autorité, sans pourtant nous rallier à sa manière de voir, sous n’entrerons pas dans une discussion qui nous entraînerait trop oin, et que, d’ailleurs, M. Sanné (2) a poussée à fond. Il nous suffira le faire remarquer que le croup non diphthérique tel qu’il est conçu )ar ses éditeurs responsables, lient à la fois de la laryngite striduleuse

(1) Leçons sur les maladies des enfants. Traduction Archambault, p. 474.

(2) Loc cit., p. 295.

grave cl du croup ressortissant à la diphthérie bénigne. Or la laryngite striduleuse, affection catarrhale, comme on sait, n’atteint que les enfants à cause des dimensions restreintes de leur larynx, n’est ni épidémique, ni contagieuse, ni exsudative, et règne presque exclusivement pendant l’hiver. Quant au croup bénin, sans intoxication manifeste, il est presque toujours primitif comme le veut West, et s’accompagne à l’occasion d’un certain état inflammatoire. Mais il n’est pas, pour cela, étranger à la diphlhérie; car le croup le plus localisé, le moins infectieux, en apparence, peut être transmis à un individu sain par un individu atteint de diphthérie maligne, et réciproquement, et donner lieu à de l’albuminurie et à de la paralysie. Ajoutons encore que l’absence d’angine diphthérique, l’un des arguments le plus volontiers mis en avant, est souvent purement imaginaire, témoin ces exemples, cités par M. Sanné, de croup paraissant dépourvu d’angine jusqu’au moment où l’autopsie faisait voir des fausses membranes installées derrière les amygdales et fusant, de là, dans le larynx. La conclusion qui nous paraît le mieux justifiée, c’est que le croup, comme toutes les manifestations de la diphthérie, se montre sous plusieurs formes avec ou sans intoxication apparente, avec un caractère sthénique ou asthénique, mais qu’il est difficile sinon impossible de prouver, dans l’état actuel de nos connaissances, l’existence d’un croup pseudomembraneux non diphthérique.

Bronchite pseudo-membraneuse. — C’est avec la bronchite pseudomembraneuse chronique qu’il peut y avoir matière à confusion. Mais d’abord, celle-ci, comme l’indique son nom, est une maladie chronique; de plus, elle est l’apanage des enfants chétifs, tuberculeux, et, par-dessus tout, les concrétions qui la caractérisent ne sont pas à base de fibrine, mais de mucine. (Voy. t. I, p. 706.)

Diphthérie oculo-palpébrale. — Ophthalmie purulente. — Quand elle produit des dépôts fibrineux, on peut la confondre avec la diphthérie oculaire. Des caractères importants différencient toutefois ces deux états morbides. Dans la première, l’écoulement est abondant, purulent, et dure tout le temps de la maladie; dans le second, il est louche, grisâtre, disparaît presque complètement pendant la période exsudative, pour reparaître au moment de l’élimination. Dans la première, la conjonctive est rouge, granuleuse; les paupières sont tendues, œdémateuses; dans la seconde, la muqueuse est lisse, jaunâtre; les paupières sont dures, et forment une sorte de coque résistante. Les exsu*

dats de la première diffèrent absolument de la fausse membrane lisse et mince de la seconde. Le diagnostic ne présente certaines difficultés

DIPHTHÉRIE

| u’à la période d’élimination; mais la coexistence d’autres manifestaij. ons diphtliériques éclairera le diagnostic.

Opkthalmie pseudo-membraneuse simple. — C’est une affection toute (I j icale dont les fausses membranes sont analogues à celles de la diphthérie, il tais dont les caractères cliniques sont tout autres.

Diphthérie buccale. — On doit la distinguer des aphthes , de la cgan- ■ ène de la bouche et de la stomatite ulcéro-membraneuse.

Aphthes. — L’aplitlie isolé ne sera jamais confondu avec la diphthérie naccale; mais il peut y avoir quelque difficulté quand les aphthes sont i ombreux et confluents, et, de fait, plusieurs auteurs ont décrit sous ce om des lésions qui n’étaient autres que celles de la diphthérie buccale, cependant, état général à part, il existe une différence notable entre ces (’sux états. Les aphthes agglomérés forment des plaques arrondies dont «s bords, festonnés, sont pris aux circonférences des petites taches qui ■as composent. Dans la diphthérie, l’exsudât, lisse, aminci sur les bords, >?pose sur une muqueuse enflammée, mais en général non ulcérée, indis que, dans l’aphthe, il recouvre une ulcération à bords taillés à pic. Gangrène de la bouche. — Le produit morbide n’est pas une fausse luembrane, mais une véritable eschare à odeur gangréneuse bien prooncée. La muqueuse environnante est grisâtre. La joue est tuméfiée, cdématiée, tendue, luisante, marbrée, d’un rouge violacé. Au centre de îBt engorgement, se trouve un point plus particulièrement induré. La ulivation est abondante; elle est mêlée avec un liquide infect, sanguinolent, puis sanieux et putrilagineux. Des délabrements considérables,

- ont le plus remarquable est la perforation complète de la joue, sont ouvent le terme de ce sphacèle. La gangrène buccale est ordinairement olée et ne se complique d’aucune lésion de la gorge, du larynx et des mies respiratoires. Un état adynamique grave accompagne fréquent-* -:ent l’état local.

Stomatite ulcéro-membraneuse . — A part une grossière ressemblance,

1 3s deux affections sont aussi dissemblables que possible dans toute mr habitude. En effet, la stomatite ulcéreuse, maladie de misère, ‘encombrement, qui se greffe sur les organismes détériorés par une îauvaise hygiène, ou. sur les convalescents, occupe presque toujours, l’encontre de la diphthérie buccale, le bord alvéolaire des gencives; lie a souvent pour point de départ une dent cariée; elle s’étend sur i gencive en longueur et en hauteur, déchausse les dents, gagne les ivres et la face interne des joues, plus rarement le palais, les amygales. Elle produit des ulcérations ovalaires, de mauvais aspect et recouerles d’un détritus grisâtre, à bords irréguliers, souvent décollés.

La tendance à l’envahissement est peu marquée. Un seul côté de la bouche est pris dans le plus grand nombre des cas. L’odeur est fétide beaucoup plus que dans la diplithérie. Les joues et les lèvres sont souvent un peu tuméfiées. En cas de grande intensité, il y a quelquefois un peu d’adénite sous-maxillaire, mais cet engorgement n’est jamais comparable à celui de la diplithérie. A la vérité le processus peut gagner exceptionnellement les amygdales et le voile du palais, mais jamais le larynx, ni aucun autre lieu; pas de symptômes généraux.

Diputuérie de l’anus et des organes génitaux. — L 'herpès ulcéré et la gangrène sont les seules affections qui puissent, sur ces organes, être prises pour la diplithérie.

Herpès. — Avec une éruption à vésicules discrètes, le doute n’est pas permis; chacune laisse à sa place une petite ulcération arrondie, superficielle, à fond jaunâtre; la muqueuse environnante est légèrement enflammée. Avec des vésicules nombreuses et confluentes, le diagnostic est plus difficile. Au lieu d’ulcérations séparées, on voit une ulcération quelquefois assez étendue, dont le diagnostic demande un examen attentif, surtout, chez les malades du sexe féminin, à cause des dispositions que donnent à l’ulcère les nombreux replis de la muqueuse au niveau des grandes et des petites lèvres. Ces ulcérations ont souvent mauvais aspect; elles donnent lieu à un suintement assez abondant; leur fond est recouvert d’un détritus jaunâtre. Après avoir lavé soigneusement les surfaces, on devra chercher si des ulcérations venant de vésicules isolées ne se trouvent pas dans les environs, sur la muqueuse ou sur la peau; leur découverte assurerait le diagnostic. A leur défaut, on reconnaîtra que le fond de l’ulcère est enduit d’un exsudât jaunâtre, adhérent, que ses bords sont taillés à pic, arrondis et sinueux en même temps, par suite de l’accolement des fragments de circonférence appartenant aux vésicules qui forment la périphérie du groupe.

Chez les filles, il faut avoir soin d’écarter les petites lèvres, l’ulcération se prolongeant quelquefois à leur face interne et jusque dans le vagin.

Gangrène. — C’est principalement la gangrène de la vulve qu’il faut avoir en vue; elle est de beaucoup la plus commune. (Voy. t. II, p. 734.) ; Celle de la verge, infiniment plus rare, présente les caractères objectifs les plus évidents.

Diphthérie cutanée. — Pourriture d'hôpital. — La confusion, encore qu’improbable, a été commise. Rappelons donc que, si, au début, les surfaces atteintes de pourriture d'hôpital se recouvrent d’une couche ; grisâtre, l’altération, au lieu de s’accroître en surface comme dans la :

DIPHTHÉRIE

diphthérie. gagne en profondeur, convertit les tissus en une masse putrilagineuse laissant écouler un ichor infect, souvent infiltré de sang, et pousse jusqu’aux os qu’elle dénude, dépouille de leur périoste et livre à la nécrose. Elle se déclare chez les amputés affaiblis par les privations, vivant dans l’encombrement, et ne présente aucun des signes de l’intoxication diphthérique.

L’ulcération causée par les vésicatoires montre quelquefois une grande ressemblance avec la diphthérie cutanée. Mais, dans le premier cas, l’exsudât fibrineux repose sur un ulcère à fond gris et sanieux. Toujours est-il que le diagnostic est quelquefois très obscur, quand il ne sc trouve pas, en même temps, quelque autre manifestation diphthérique. La concomitance d’une épidémie de diphthérie sera d’un grand poids dans la décision à prendre.

Paralysie diphthérique. — La notion de la paralysie diphthérique est .assez vulgarisée pour que des accidents paralytiques limités du voile du palais, du pharynx et du larynx suggèrent immédiatement la pensée i d’une angine diphthérique antérieure. Il n’est pas probable que l’on ; attribue encore à la syphilis ou à Y hystérie les troubles de la voix et de la déglutition.

Quand la paralysie est généralisée, l’erreur est plus facile, surtout si l’on perd de vue l’angine. Néanmoins, dans ces circonstances même, il n’est pas impossible de se reconnaître au milieu des maladies douées d’analogie avec la paralysie diphthérique. Du reste, plusieurs de ces maladies sont exceptionnelles dans l’enfance, et nous ne les citerons que pour mémoire.

L’intégrité absolue des facultés intellectuelles empêchera de croire à l’existence d’une paralysie générale progressive , chez les sujets dont la démarche est incertaine et la parole embarrassée.

La tristesse, l’indolence, la fixité du regard, l’hébétude apparente, l’amblyopie, le strabisme, l’amaigrissement, le ralentissement du pouls, ne seront pas pris pour les symptômes d’une méningite tuberculeuse au début, ou de tubercules cérébraux. De même, la difficulté d’articuler certains sons, la paralysie de la langue et des lèvres, les phénomènes cardio-pulmonaires et un peu de tremblement, ne sont pas pour mettre sur la piste d’une paralysie labio-glosso-laryngée ou d’une sclérose en plaques ; avec ces symptômes, en effet, on trouvera, en cas de diphthérie, des paralysies des membres ou du pharynx, qui ne sont pas le fait du début de ces maladies, rarissimes d’ailleurs chez l’enfant.

Il ne faudrait pas davantage mettre sur le compte de Y ataxie locomotrice, et pour les mêmes raisons, l’ataxie qui règne assez souvent dans

les mouvements. Aussi bien, la lumière se fera quand on découvrira les différentes paralysies familières à la diphthérie.

L’ordre suivi par la paralysie dans l'envahissement successif des organes est un des meilleurs éléments du diagnostic. Encore que non constant, il est assez ordinaire pour mériter considération. Presque toujours la paralysie gutturale ouvre la scène, elle règne seule un certain temps, pour s’en aller au moment qu’elle apparaît sur d’autres points du corps. Quand elle atteint les membres, les inférieurs sont pris en premier, les supérieurs ensuite, puis les yeux et les organes respiratoires. La forme hémiplégique peut aussi donner matière à erreur, mais on sait que l’hémiplégie n’est qu’apparente; le côté qui paraît sain est affaibli en réalité. Un point important à noter, c’est que la paralysie est d’allure lente et ne se généralise que progressivement. Jamais elle ne se forme tout d’une pièce. Ces considérations n’ont qu’une valeur secondaire quand existe la paralysie gutturale qui suffit, à elle seule, pour affirmer la nature de la maladie ou pour appeler l’attention sur les antécédents ; elles valent surtout quand les antécédents ne comprennent ni angine, ni paralysie pharyngienne.

Il peut arriver enfin, dans certains de ces faits demeurés doute.ux, que le diagnostic soit affirmé d’une manière imprévue par la paralysie palatine qui, au lieu d’ouvrir la scène, la termine quelquefois.

En présence des accidents cardio-pulmonaires, les douleurs épigastriques et les vomissements qui en marquent parfois le début, ne seront pas confondus avec des coliques hépatiques ou néphrétiques dont le siège est différent, qui ont leurs symptômes spéciaux et qui sont, du reste, fort rares dans le jeune âge. Les résultats négatifs de l’auscultation et de la percussion, joints à l’apyrexie complète, ne permettront pas d’attribuer la dyspnée à une lésion matérielle du poumon. L’irrégularité, le ralentissement, puis l’accélération du pouls, éloigneront la pensée d’un accès d'asthme, et l’absence d’irradiation de la douleur cardiaque dans le bras gauche, celle d’une angine de poitrine. La pâleur cireuse de la face ne laissera pas s’accréditer l’hypothèse d’une asphyxie par entrée d’un bol alimentaire dans les voies respiratoires. Les troubles circulatoires empêcheront d’incriminer l 'urémie, comme pourraient y porter la dyspnée, l’albuminurie et des phénomènes éclamptiques.

ÉTIOLOGIE

La diphthérie est épidémique, contagieuse, inoculable; elle répond a des causes prédisposantes et à des causes occasionnelles.

Causes prédisposantes. — Conditions climatériques. — Pour la plupart des auteurs, elles sont d’une grande importance. Les lieux bas et humides avaient paru, tout d’abord, appeler spécialement la diphthéric; mais l’observation répétée a démontré que la maladie prenait naissance parmi les conditions locales les plus opposées, sur les plateaux élevés comme dans les petites vallées sombres et humides, en somme sous tous les climats, comme le prouvent les relevés de Hirsh, et dans toutes les conditions météorologiques. Cependant, les saisons chaudes et sèches donnent sensiblement moins de prise, ce qui prouve, après tout, que ! l'influence atmosphérique n’est que secondaire. Les saisons humides, au -contraire, favorisent probablement la pullulation des germes infectieux. 'Notre statistique, portant sur 1568 cas, met en relief la coïncidence du maximum de fréquence avec les quatre premiers mois de l’année; viennent ensuite les trois derniers. Le minimum se trouve au mois de septembre. Entre janvier, mois le plus chargé, et septembre, mois le plus favorisé, la décroissance s’opère insensiblement. La reprise commence ■ en octobre pour revenir graduellement au maximum en janvier. Il est évident que toutes les années ne sont pas coulées dans le môme moule et que telle ou telle circonstance peut donner aux mois d’été une importance relative considérable. M. E. Besnier a montré aussi, en s’appuyant sur les statistiques de la ville de Paris, que la diphthérie est essentiellement une maladie d’hiver.

Ce qu’il importe de faire ressortir aussi, c’est l’énorme progression de la diphthérie depuis un certain nombre d’années, tant dans son extension que dans sa gravité. A partir de 1868, elle a plus que triplé.

Mauvaise hygiène. — La misère, l’habitation de logements bas, humides, mal aérés, augmentent la réceptivité de l’organisme; tous les rapporteurs d’épidémies l’ont constaté. C’est ce que prouve aussi la prédominance de la diphthérie dans les hôpitaux.

Nous en dirons autant de toutes les influences dépressives : excès, émotions, fatigues, etc., qui désarment l’économie.

Age. — C’est l’une des conditions étiologiques les plus importantes. La diphthérie est l’apanage de la jeunesse. Elle se rencontre, il est vrai, depuis les premiers jours de la rie, comme l’a prouvé Bretonneau, jusqu’à un âge très avancé, ainsi que l’a montré Louis. Plus récemment. M. Siredey (1) et M. Chenet ont cité un certain nombre de cas de diphthérie survenue pendant les premiers jours de la vie. Mais tous les auteurs concordent à lui assigner son maximum de fréquence dans les

(1) De la diphthérie chez les enfants nouveau-nés. Thèse de Paris, 1877.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. IIIt 30

premières années. Guersant le fixe à l’âge (le deux à sept ans, Trousseau à celui de trois à six ans. Au témoignage de nos statislisques, la période la plus éprouvée correspond aux âges de deux à trois ans; mais, jusqu’à cinq ans les chilïres demeurent encore très élevés. C’est donc de deux à cinq ans que la diphthérie fait ses plus grands ravages.

Sexe. — Les diverses statistiques font pencher la balance tantôt d’un côté, tantôt de l’autre. C’est là, sans doute, afi'aire d’épidémie. Nous avons trouvé qu’elle se tient égale entre les deux sexes. On se demanderait vainement, du reste, pourquoi elle se comporterait, à cet égard, autrement que les fièvres éruptives.

Tempérament. — Peut-on admettre que la diphthérie s’en prenne de préférence à certains tempéraments? Rilliet, qui s’était beaucoup préoccupé de cette question, admettait que le lymphatisme, la tuberculose, les dartres, le cancer, la consanguinité, constituaient des prédispositions; Bouillon-Lagrange mentionne que, sur 73 de ses malades, 57 étaient lymphatiques dont 21 scrofuleux.

Nous avons, à vrai dire, rencontré un certain nombre de fois la diphthérie chez les sujets lymphatiques, mais sur bien d’autres aussi, affectés de diathèses différentes, voire même parfaitement indemnes sous ce rapport, et des plus vigoureux. La diphthérie, comme toutes les maladies infectieuses, peut donc se greffer sur tous les organismes.

Seulement, il est de fait qu’elle s’adresse volontiers aux constitutions amoindries, parmi lesquelles figurent en première ligne celles qui ont subi l’influence de la scrofule et de la tuberculose.

Maladies antérieures. — La diphthérie intervient dans certaines maladies. Même, à ne considérer que la surface, ces maladies seraient fort nombreuses, et cela n’a rien de surprenant quand on voit couchés pêlemêle, dans des salles d’hôpital, diphthérie, fièvres éruptives, fièvres typhoïdes, pneumonies, tuberculoses, etc. Mais, parmi ces maladies, d’aucunes se prêtent plus complaisamment à la contagion, et ce sont, — particularité bonne à retenir, — des maladies, infectieuses aussi, qui se présentent dans l’ordre de fréquence que voici, mis en relief par M.Sanné : scarlatine, rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde, tuberculose. Et cela, dans la proportion de 1 sur 6 pour la scarlatine, et de 1 sur 10 pour la rougeole. Conséquemment, la scarlatine est de toutes les maladies celle qui le plus facilement attire la diphthérie. Notez que cette attraction apparaît en dehors de toute contagion apparente, chez des scarlatineux isolés dans leur famille. Et cela a frappé plusieurs auteurs, au point de leur faire admettre que scarlatine et diphthérie sortaient d’une commune source ou qu’elles constituaient les deux formes d’une

DIPHTHÉRIE

seule et même maladie, polymorphe en quelque sorte, hypothèse ingénieuse à coup sûr, mais hypothèse quant à présent, pour le moins.

Il y a apparence que ces maladies n’engendrent pas la diphthérie dans le sens exact du mot; elles lui ouvrent la porte. Leur action préparatoire est double; elles agissent d’abord comme les précédentes, en déprimant l’organisme et en le rendant apte à contracter toute maladie contagieuse, celle qui règne pour le moment; puis elles sont l’occasion d’une préparation locale importante, en enflammant certaines muqueuses, comme fait le froid, en les dépouillant de leur épithélium, barrière que les bacilles ■semblent impuissants à franchir, et en les prédisposant à fixer et à faire pulluler le germe infectieux. Cela explique comment la diphthérie secondaire conserve le cachet de la maladie primitive, comment ses manifestations locales coïncident presque toujours avec celles de ladite maladie, comment enfin celle qui procède de la rougeole et de la coqueluche préfère l’appareil respiratoire, et celle qui vient de la scarlatine, la -gorge.

Pour être moins accusées, ces particularités se retrouvent dans toutes les maladies qui servent de prélude à la diphthérie.

Ce n’est, pas seulement pendant leur période d’état que ces maladies donnent prise à la diphthérie, mais encore pendant la convalescence.

Causes occasioamclles. — Contagion. — La diphthérie est contagieuse, c’est-à-dire transmissible d’individu à individu, avec ou sans intermédiaire. Cette transmission se peut opérer suivant trois modes :

: 1 0 par contact direct ; 2° par inoculation ; 3° par l’air ambiant.

I. Transmission par contact direct. — Des faits nombreux ont été invoqués en faveur de ce mode de communication. Ce sont dans presque tous les cas des médecins qui en ont fourni la preuve à leurs dépens.

1 Herpin (de Tours), Gendron, Blache fils, Gillette, Yalleix, Weber et bien d’autres, ont été contaminés par des produits morbides que leur ont lancés dans la bouche, sur les lèvres, à l’orifice des narines, des malades diplithériques.

Ces faits ont défrayé un trop grand nombre d’ouvrages pour que nous les reprenions en détail.

Aussi bien le martyrologe de la science contient encore d’autres victimes. Le mal frappe sur nous à coups de plus en plus pressés. L’internat et l’externat des hôpitaux de Paris voient chaque année de nouveaux vides se faire dans leurs rangs.

On peut invoquer aussi le contact direct dans le fait suivant : un enfant, âgé de deux ans, est pris de coryza diphthérique grave; on juge à propos de lui appliquer sur la nuque un vésicatoire- qui se couvre bientôt de

fausses membranes. L’enfant succombe. Comme beaucoup de petits

malades, celui-ci exigeait que son père et sa mère le portassent constamment dans les bras. Dans cette position, il se frottait incessamment le nez contre celui de la personne qui le tenait. Après sa mort, les parents furent atteints tous deux de coryza diphthérique.

A ces exemples on peut opposer le résultat négatif des expériences tentées par M. Peter. Dans l’une, ce médecin courageux ayant reçu sur la conjonctive gauche, pendant une trachéotomie, une fausse membrane semi-liquide, la laissa séjourner sous les paupières et n’en ressentit aucune conséquence fâcheuse. Dans une autre, il imbiba un pinceau de la matière d’une fausse membrane molle rejetée pendant une opération, et se barbouilla de ce pinceau les amygdales, le voile du palais et le pharynx; les suites furent nulles, M. Duchamp (1) fit de même et s’en tira sans plus de dommage. Si ces tentatives n’ont pas eu, par bonheur, de résultat funeste, cela ne prouve pas que le contact direct soit sans inconvénient, mais que les opérateurs étaient réfractaires au virus diphthérique, ou que les expériences péchaient par quelque côté, ou enfin que les muqueuses étaient intactes dans leur épithélium; car, des recherches de MM. Roux et Yersin, il appert que la dénudation ou l’effraction préalables de la muqueuse sont les conditions nécessaires de la contagion directe.

Mais il est une autre objection qui porte plus loin. Les personnes, peut-on dire, chez lesquelles on a vu se produire des fausses membranes sous l’influence prétendue du contact direct, vivaient avec les malades ou, comme les médecins, les visitaient une ou plusieurs fois par jour, les veillaient, voyageaient avec eux, et partant, s’exposaient à la transmission par inhalation. C’est là l’objection capitale; elle peut avoir raison d’un certain nombre de faits attribués au contact. Cependant, il est difficile de ne pas invoquer cette cause quand la fausse membrane apparait exactement au point souillé par le produit morbide.

A ces arguments il faut joindre celui qui vient des expériences faites sur les animaux. Elles ont pour auteurs Trendelenburg (2) Oertel, de Munich (3), Duchamp, Labadie, Lagrave. Des lambeaux pseudo-membraneux provenant d’enfants atteints de croup furent portés en nature ou après dilution et trituration dans la trachée de lapins et de pigeons. Bon nombre de ces opérations donnèrent lieu à des manifes-

(1) Du rôle des parasites dans la diphtherie. Thèse de Paris, 1873.

(2) Uebcr die Contagiositüt, etc., der Diphtheritis. In Arch. für klin. Chir., t. X, 1869.

(3) Experimenlelle Untersuchungen ubcr Diphtherie. In Deutsch. Arch. für klin. Med., 1871.

DIPHTHÉRIE 5Ü5

j. talions diphlhériques évidentes; les lésions étaient les mômes que [ chez l'homme. Les animaux succombaient, en général, au croup j asphyxique. La maladie mettait douze, vingt-quatre, quarante-huit ou ! | soixante-douze heures à couver. Les fausses membranes obtenues chez 5 ces animaux, appliquées à une seconde série de sujets, ont donné plusieurs fois des résultats positifs. La contre-épreuve fut faite en portant •sur le larynx d’autres animaux des substances irritantes ou putrides; on détermina du catarrhe des muqueuses, des abcès, mais jamais de vraies fausses membranes. Jamais on n’a obtenu la diphthérie du pharynx •suivie de croup descendant.

Par contre, Zalin, opérant d’abord avec du sang altéré, puis avec des fausses membranes recueillies pendant la trachéotomie, n’a réussi qu’à reproduire une phlegmasie suppurative très étendue avec tuméfaction énorme du cou, de l’œdème de la paroi thoracique antérieure et de nombreux petits abcès. A l’autopsie, la muqueuse ne présentait que de l’inflammation catarrhale ainsi qu’un léger enduit formé par des cellules épithéliales et lymphatiques et par la sécrétion fibrineuse de la plaie. L'auteur compare les lésions obtenues à celles qu’aurait produites l’injection d’une petite quantité d’ammoniaque dans la trachée.

Cette série d’expériences prouve, malgré quelques insuccès, la transmissibilité de la diphthérie par contact. La plupart des auteurs y ont vu :aussi une preuve d’inoculabilité ; mais le sens exact attribué généralement ià l’inoculation impliquant, ce nous semble, le dépôt du produit morbide •mus la muqueuse ou sous l’épiderme, par piqûre ou par scarification, mous devons nous contenter de trouver ici la preuve de la première proposition.

IL Transmission par inoculation. — Il faut comprendre dans ce chaî pitre tous les cas dans lesquels le virus a été introduit dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le tissu musculaire, dans les veines, dans une cavité séreuse, ou déposé à la surface d’une solution de continuité de la peau ou d’une muqueuse. Ces faits doivent être classés en deux catégories. La première comprend ceux qui ont été obtenus par l’expérimentation; la seconde, ceux qui se sont produits accidentellement.

1° Faits <T expérimentation. — a. Inoculations expérimentales pratiquées sur les animaux. — Depuis Bretonneau, on s’est beaucoup préoccupé de la possibilité de l’inoculation de la diphthérie. « J’ai fait, dit le médecin de Tours, des tentatives inutiles pour communiquer la diphthérie à des animaux. » Depuis, Bouley et Reynal (1), Harlcy (2), Hueter et Tom-

(1) In Nouveau Dict. de vukl., de chir. et d’hyg. vétérinaires, t. I, p. G06.

(2) In Journal f'ür Kinder krankheiten, 1801.

masi (1), EbcrLli, de Zurich (2), Félix, de Bucharest (3), G. Homolle(4), Duchamp, Schweninger, Talamon, Graham Brown (5), ont entrepris d’inoculer, soit par piqûre et raclement de la muqueuse, soit par introduction sous la peau, soit par implantation sur la cornée, soit par injection sous la peau et dans les veines, des fragments de fausses membranes, du sang, des produits de culture, sans obtenir autre chose que des résultats négatifs ou douteux. Mais un progrès considérable a été consommé par les expériences de Klebs, de Lœffler, de Roux et Yersin dont nous avons parlé plus haut. Ces auteurs, ayant mené à bien des cultures du microsporon diphthericum de Klebs, les ont inoculées à des cobayes, à des pigeons, à des lapins, sur la conjonctive, sur la vulve, dans la trachée après trachéotomie, dans les veines, sous la peau. Ils ont constaté que le bacille, déposé sur une muqueuse saine, reste sans effet, mais que si la muqueuse est le siège d’une inflammation ou d’une solution de continuité, il se produit des fausses membranes analogues à celles de la diphthérie, contenant le même bacille, et que, fait capital, cette intoxication peut être, comme l’ont prouvé MM. Roux et Y'ersin, suivie d’accidents paralytiques ressemblant à la paralysie diphthérique de l’homme. Les elïets sont d’autant plus manifestes que la porte d’entrée a été plus largement ouverte et le virus plus abondant; chez les animaux inoculés sur la trachée après avoir subi la trachéotomie, l’issue fatale est de règle. Enfin, ces auteurs ont établi que le liquide des cultures, dépouillé de ses microbes par le filtrage sur la porcelaine, peut, injecté, et selon la dose, tuer les animaux ou leur donner des paralysies, le tout sans produire de fausses membranes. Ces accidents sont causés par un principe soluble toxique que sécrètent les microbes. Le sang et les liquides de sécrétion tels que l’urine, qui ne contiennent pas de bacilles, se comportent absolument comme les cultures filtrées.

L’inoculation expérimentale sur les animaux est donc un fait acquis.

b. Inoculations expérimentales pratiquées sur l’homme. — Elles sont négatives, mais rares à la vérité et incomplètes. Trousseau, Peter, Duchamp, se sont fait, sans résultat, avec une lancette chargée de matière recueillie sur des plaques diphthériques fraîches, des piqûres sur le bras, les amygdales, le voile du palais, la lèvre inférieure. De telles expériences ne sauraient faire prévoir les effets d’une fausse mem-

(1) Centralblatt, 1S68.

(2) In Correspondcnzblatt, 1872.

(3) Beilriiçjc zur Kenntniss der Diphtherie. In Wien. med. Wochcnschr., 1870.

(4) In Contribution à l’étude de la diphtherie. Lille, 1875.

(5) The Therapeutics of Diphtheria and Experimental Inquiry. In Journal of Anatomy and Plvjsiology, 1S77.

DIPHTHÉRIE 567

, )i*ane appliquée à la surface d’un vésicatoire et encore moins ceux des pratiques ci-dessus.

2° Inoculations accidentelles. — Certaines personnes, des médecins îotamment, ont été atteintes d’angine diphthérique après s’être blessées ivec des instruments souillés de sang provenant de malades frappés de ‘roup. Les mêmes conséquences ont suivi le contact de plaies des cxtrénités, avec des produits pseudo-membraneux. Ces faits ont été présentés omme des exemples d’inoculation. Nous examinerons successivement ces deux catégories de documents.

a. Inoculation par le sang. — Ce sont les faits de Loreau et de Baudrey ■elatés par M. J. Bergeron (1), ceux de 0. Weber (2), de Thomas Ailler (3), de Locquin (4).

Ils nous montrent tous des médecins prenant la diphthérie après s’être noculé le sang de sujets atteints de cette maladie. Faut-il établir une •elation de cause à effet entre les deux incidents, ou un simple rapport le coïncidence? En ce qui concerne les deux premiers, M. J. Bergeron qui les a observés hésite à se prononcer. Si la seconde hypothèse lui paraît la plus acceptable, la première ne lui paraît pas inadmissible. On >e trouve, en réalité, placé entre deux hypothèses. Aucun argument ’igoureux à ne considérer que les faits en eux-mêmes, ne permet d’imposer l’une plutôt que l’autre. M. Roger (5) s’est élevé vivement contre •elle de l’inoculation. On a, en effet, opposé à cette manière de voir de îombreuses objections dont la principale est la même que l’on faisait iux tentatives de transmission par contact direct. Les personnes, a-t-on lit, qui sont supposées avoir contracté la diphthérie par inoculation, ivaient dans un foyer épidémique, se trouvaient en contact fréquent avec des malades atteints de diphthérie : elles étaient donc placées lans les conditions voulues pour être contaminées à distance, par l’air imbiant, par inhalation. En outre, disait-on, si l’on admettait que la liphthérie eût le pouvoir de se transmettre par l’inoculation du sang, on lonnerait à cette maladie une puissance d’inoculabilité plus considérable mcore qu’à d’autres, telles que la variole, la syphilis, pourtant si aptes i l’inoculation. La variole, en effet, ne se transmet pas par ce moyen; [uant à la syphilis, la question est encore à l’étude.

Faisons remarquer encore que, en examinant de près ces faits, les îccidents consécutifs à la piqûre sont de deux sortes, au moins dans

(1) In Bull, de Soc. méd. des hôp. de Paris, t. IV.

(2) In Langenbec/c’s Arch., 1864, p. 300.

(3) Diphtheria in London. In British med. Journal, 1864.

(4) In Gazette des hôpitaux, 1882, p. 1131.

(o) In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, t. IV, p. 365.

trois d’entre eux. D’abord, des phénomènes de septicémie caractérisés par l’angioleucite, par l’adénite et souvent par des symptômes généraux; puis des manifestations diph Ibériques. En sorte que, si le sang des diphthériques ne transmet pas la diphthérie, il introduit dans l’organisme des produits, septiques qui peuvent y développer des accidents redoutables. Comme pièce à l’appui, nous pouvons joindre aux faits précédents celui de notre ami le docteur Pouquet qui, s’étant légèrement piqué au doigt en faisant une trachéotomie, fut atteint d’un érysipèle très grave et d’accidents septicémiques formidables qui mirent pendant longtemps ses jours en péril. Aucune manifestation diphthérique ne se produisit.

La conclusion à tirer des faits bruts semble donc indécise. Mais c’est ici le lieu de rappeler que l’injection, chez les animaux, de sang provenant de sujets morts de diphthérie, amène, — sans donner lieu à des fausses membranes, — la mort, quand la dose est forte, et cela par un empoisonnement dont les apparences sont celles de la diphthérie, ou quand la dose est faible, des paralysies analogues à la paralysie diphthérique. Il y a donc tout, lieu de croire à la réalité de l’inoculation par le sang.

b. Inoculation par les fausses membranes. — On a vu plusieurs fois la diphthérie survenir chez des sujets porteurs de plaies fortuitement mises en présence de produits diphthériques. On s’est demandé s’il y avait eu inoculation dans ces cas. Parmi les rares exemples qu’on en a publiés, le seul probant est celui dont parle Trousseau. Pendant l’épidémie de Sologne, une mère qui allaitait son enfant atteint d’angine diphthérique portait sur les deux seins des plaques de fausses membranes.

Quant à ceux de Bonnet (1) et de Paterson (2), ils ont trait à des personnes qui, ayant introduit dans la bouche d’un enfant atteint d’angine diphthérique un doigt déjà blessé, virent la blessure se recouvrir d’une fausse membrane ; la gorge ne fut prise dans aucun cas, mais au bout d’un mois survint chez l’un d’eux une paralysie qui gagna les quatre membres tout en respectant la gorge. La guérison complète demanda quatre mois. L’autre paraît avoir succombé à des accidents septicémiques.

Comme les précédents, ces faits ont prêté le liane à la critique. Outre qu’ils sont trop peu détaillés, ils concernent des malades vivant depuis un certain temps dans un foyer épidémique : les germes de la maladie avaient donc pu pénétrer dans leur organisme par une autre voie. Toutefois, l’introduction du virus diphthérique par les muqueuses dénudées ou par la peau affectée de solution de continuité ou ulcérée, est trop

(1) In Union médicale, 1857, p. 624.

(2) In Medical Times and Gazette, 1866.

DIPHTHÉRIE

jien démontrée pour que la question puisse faire doute d’une manière générale, même en abandonnant pour ce qu’ils valent les faits trop succincts cités à l’appui.

En résumé , des expériences d’un haut intérêt prouvent l’inoculabilité le la diphthérie de l’homme aux animaux par les microcoques contenus ïans les fausses membranes ou par les principes solubles qui, sécrétés par les mêmes microbes, sont contenus, soit dans les liquides de culure, soit dans le sang, dans l’urine, etc. Les premiers reproduisent les fausses membranes; les seconds, l’intoxication diphthérique avec scs paralysies consécutives, mais sans fausses membranes. Les tentatives d’inoculation de l’homme a l’homme sont demeurées négatives, ou à peu près; quelles eussent pour agent le sang ou les fausses membranes, elles n'ont guère amené que la septicémie ou des états mal définis, si l’on en juge par les relations incomplètes qui en font foi. En attendant que d’autres faits, mieux observés, rétablissent la réalité des choses, il v a tout lieu de croire que la diphthérie, transmissible de l’homme à l’animal par inoculation, l’est aussi de l’homme à l’homme.

III. Tranmission par l’air ambiant. — Si la transmissibilité de la diphthérie par contact direct et par inoculation a été contestée, on a toujours reconnu à cette maladie la faculté de se propager par l’air ambiant. C’est le mode de transmission par excellence des maladies épidémiques et contagieuses. C’est l’absorption par l’écononie des germes pathogènes charriés par l’atmosphère.

La diphthérie procède par ces différentes voies. Elle se transmet par inhalation de l'air ambiant , par l'absorption à la surface des muqueuses et par absorption à la surface des plaies.

1° Transmission par inhalation. — Les exemples de ce mode de propagation ont été trop souvent cités pour qu’il nous soit nécessaire d’apporter des preuves en sa faveur.

L’extension de la maladie cà de nombreux individus vivant dans le même milieu, habitant la même maison, le même appartement, la même chambre, couchant dans le même lit; sa propagation dans les salles d’hôpital, du lit de l’importateur au lit voisin, puis de celui-ci au suivant et ainsi de suite, comme on l’a constaté bien des fois, sont des faits éloquents. Ainsi sont infectés les parents, les serviteurs, les amis qui vivent auprès des malades, les médecins qui les soignent.

Des lieux où reposent les malades, les agents de contagion sont transportés au dehors par l’air ambiant, aussi bien que par les personnes qui ont pénétré dans le milieu infecté. C’est ainsi que la diphthérie se répand avec rapidité dans les villes et les villages, dans les écoles, dans les

casernes, partout où vivent des agglomérations humaines. Les faits qui prouvent ce mode de transmission sont innombrables et connus de tous.

D’autres auteurs pensent que la diffusion de la maladie se fait par l’intermédiaire des égouts, soit que les principes contagieux passent avec les gaz qui en émanent, soit qu’ils se mêlent dans les eaux potables (Bird, Fosbrucke, Stenzel).

Quoi qu’il en soit, les muqueuses du nez et du pharynx, en contact permanent avec l’air extérieur encore chargé des principes étrangers qu’il entraîne et dont elles ont mission de le dépouiller, sont le théâtre habituel de l’absorption; le larynx vient ensuite.

2° Transmission par absorption à la surface des muqueuses autres que les muqueuses respiratoire et bucco -pharyngienne. — En rapport beaucoup plus restreint avec l’air extérieur, les muqueuses oculaire, labiale, préputiale, anale, se prêtent rarement à l’introduction de la diphlhérie. Cette propriété n’en est pas moins réelle. On voit, dans les épidémies, non seulement des sujets porter pour unique lésion diphthérique une conjonctivite pseudo-membraneuse, une plaque sur la surface ou sur la commissure des lèvres, ou bien encore sur le prépuce ou sur l’anus, mais il arrive aussi que ces fausses membranes sont les premières manifestations de la diphthérie et que la gorge, le nez, le larynx, ne soient pris que par la suite.

En Angleterre, où l’on donne une large part, dans la propagation des maladies zymotiques contagieuses, à l’absorption des organismes pathogènes par les voies digestives, à la suite de leur mélange avec les eaux potables et même avec le lait de vache, plusieurs auteurs ont fait de même pour la diphthérie (Greentield, Hadden). La preuve n’est pas laite encore sur ces assertions; elles doivent être prises néanmoins en considération et provoquer de nouvelles recherches.

3° Transmission par absorption à la surface des plaies. — Qu’une portion de l’enveloppe cutanée soit dénudée, les germes diphthériques peuvent s’y implanter et être absorbés. Les vésicatoires, les ulcérations impétigineuses, eczémateuses, le simple intertrigo du pli des cuisses chez les enfants gras, fournissent des terrains favorables.

L’épidémie dont parle M. Bonnet fournit, à cet égard, des renseignements curieux. Les graves accidents produits dès le début avaient jeté la terreur dans le pays; les habitants avaient cherché un moyen préservatif efficace, et n’en avaient pas trouvé de meilleur que le vésicatoire au bras. L’application s’en fit sur une large échelle; la diphthérie cutanée ne tarda pas à faire invasion. Tous les vésicatoires que ren-

ilontraM. Bonnet étaient recouverts de fausses membranes. Trousseau | arle aussi des funestes effets des vésicatoires de précaution.

Greffés sur une surface muqueuse dénudée ou sur une plaie, les germes

Ui ion, une inflammation spéciale, pseudo-membraneuse, pullulent ensuite u j ans l’épaisseur de la fausse membrane, et sécrètent une matière toxique ^tont l’absorption donne lieu aux symptômes de l’empoisonnement diphtérique.

incubation. — Les expériences de Trendelenburg, de Labadie- «agrave, de Duchamp, de Talamon, sur la transmission de la diphthérie

luits diphthériques, font osciller, entre douze heures et trois jours, la • lurée de l’incubation diphthérique. MM. Roux et Yersin sont arrivés ÿ i lux mêmes résultats.

Voyons ce que dit l’observation clinique. Il n’est pas toujours facile de t trouver des cas bien purs; aussi les observateurs varient-ils un peu dans eurs conclusions. La difficulté c’est de connaître le moment précis du rnntact, et qui plus est, celui-ci étant lixé, de savoir Tinstant où les oacilles entrent en activité; car il est d’observation qu’ils peuvent rester i nertes pendant un certain temps, à la surface des muqueuses. M. Roger (1) assigne à l’incubation une durée de deux à sept jours au maximum. M. Peter arrive à des chiffres presque identiques. La durée approximative serait, le plus souvent, de deux à huit jours, exceptionnellement, lie douze à quinze.

M. Cadet de Gassicourt possède, par devers lui, des exemples authentiques d’une durée de vingt-quatre à trente-six heures, la durée la plus ongue ne dépassant pas dix-huit jours.

Les résultats obtenus par M. Sannè diffèrent de peu. Sur 98 cas, l'intubation a paru être de un à deux jours dans 7 cas, de deux à huit jours lans 48 cas, de huit à treize jours dans 23 cas, de treize à quinze jours .lans 6 cas, de quinze à vingt jours dans 14 cas. Nous n’attachons qu’une médiocre importance aux chiffres qui dépassent le treizième jour; il y a | apparence qu’ils sont entachés d’erreur.

En somme, et dans l’attente d’expériences plus nombreuses, il nous paraît que l’incubation comporte une durée probable de un à trois jours, avec possibilité de s’étendre un peu au delà de ces limites.

Rature de la maladie. — Maintes fois, au cours de ce chapitre,

i ’v Axent, et se mettent en activité s’ils rencontrent les conditions favo- | “

ijf ables à leur germination. Alors, ils provoquent en leur point d’implanta-

iar la mise en contact des muqueuses de certains animaux avec des pro-

(1) In Bull, de la Soc. méd. des hùp. de Paris, t. IV, ISüS.

nous nous sommes expliqués sur la nature de la diphthérie. Réunissant maintenant ces notions éparses, nous spécifierons que la diphthérie est, à notre avis, une maladie lotius substantiœ déterminant sur les muqueuses l’exsudation'’ pseudo-membraneuse, sur les reins l’albuminurie, sur le système nerveux la paralysie, sur le poumon la broncho-pneumonie, etc. Ces expressions symptomatiques, si diverses en apparence, ne sont que les effets multiples d’un principe unique contaminant l’économie tout entière. Donc, la diphthérie doit être placée dans le cadre nosologique à côté des maladies dont les manifestations sont multiples malgré l’unicité du principe : rougeole, scarlatine, variole, syphilis.

La diphthérie est-elle primitivement infectieuse, ou bien, locale au début, ne devient-elle générale que par la résorption de produits toxiques émanant des fausses membranes?

L’origine locale de la diphthérie a été soutenue dans les temps modernes par Bretonneau et par Trousseau, qui partaient de là pour donner, dans le traitement de cette maladie, une importance capitale à la cautérisation des fausses membranes; de là aussi l’amputation des amygdales recouvertes de fausses membranes, préconisée par M. Bouchut. Or l’expérience journalière a démontré la fragilité de la preuve thérapeutique : cautérisation et amputation sont universellement rejetées du traitement de la diphthérie. Existe-t-il d’autres preuves plus solides?

Trousseau, pour mieux faire entendre sa conception de la diphthérie, et pressentant, en quelque sorte, les découvertes actuelles, assimilait la diphthérie à la pustule maligne. A cela, on pouvait objecter que la comparaison était forcée : en effet, tandis que la pustule maligne est une sorte de nid parasitaire dont les bactéridies s’échappent pour pénétrer peu à peu dans le sang, de telle façon que, le repaire détruit, l’infection cesse, la destruction ou la chute de la fausse membrane n’est pas la fin de la diphthérie; l’intoxication générale demeure avec ses nombreuses manifestations, et Ton pourrait, avec plus de justesse sinon péremptoirement, comparer la fausse membrane au chancre induré, qui se produit au point même où le virus a pénétré, mais après que l'infection est chose faite; et d’ailleurs, il n’est personne aujourd’hui qui prétende arrêter la marche de la syphilis en excisant ou en cautérisant le chancre.

Mais des preuves expérimentales d’un grand poids ont été apportées par MM. Roux et Yersin, quand ils ont démontré que le bacille pathogène siège exclusivement dans la fausse membrane, qu’il manque dans le sang et que l’infection de l’organisme est le fait d’un poison soluble sécrété par ledit bacille.

Au point de vue de la pathologie expérimentale, ces belles recherches

DIPHTHÉRIE

e laissent rien à désirer; elles ont entraîné la conviction d’un grand ombre d’auteurs, même parmi ceux qui avaient soutenu la doctrine de infection primitive. Nous-mêmes, jusqu’ici partisans résolus de cette oclrine, nous reconnaissons la haute valeur de ces données nouvelles. Iles nous expliquent d’une manière irréfutable en apparence, ce qui 1*3 passe dans la majorité des cas, mais elles n’éclaircissent pas tout. Il st vrai qu’elles n’ont pas dit leur dernier mot, et qu’elles en appellent 'autres qui rempliront sans doute les desiderata que nous allons énoncer. L’infection secondaire a pour conséquences nécessaires la gravité e l'intoxication proportionnelle à rétendue des fausses membranes, et i formation de celles-ci antérieure à l’apparition des phénomènes d’inoxication. Or, s’il est des cas où les symptômes d’infection, nuis au ébut, n’apparaissent qu’un certain temps, après l’exsudât, il en est assurément d’autres, tout aussi communs, sinon plus, où l’empoisonneîent diphthérique se démasque tout d’abord, et c’est alors qu’il se îontre le plus violent : la fausse membrane n’est plus qu’un élément ■ ccessoire, et les malades, aussi déprimés que les typhiques les plus îenacés, intoxiqués en quelque sorte avant l’apparition des plaques, sucombent en quelques heures, n’ayant pour toute lésion apparente que es fausses membranes insignifiantes. Voilà pour l’ordre d’apparition. Pour la question de proportionnalité, nous rappellerons ce principe mis par M. Sanné : il est impossible d'établir un rapport constant entre ’s dimensions de la fausse membrane et le degré de V intoxication diphthéique. Et de fait, il est assez commun que des angines dont les fausses lembranes sont si minces, si discrètes qu’on les prendrait volontiers t qu’on les a trop souvent prises pour de l’herpès pharyngien, s’accomagnent de symptômes généraux d’une extrême gravité, et entraînent 1 mort. Par contre, il n’est pas rare que des fausses membranes largement déployées dans la gorge et sur la peau, ne suscitent qu’une réacon presque insensible, et permettent la guérison, pourvu toutefois u’elles n’amènent pas la mort par un procédé purement mécanique, en >énétrant dans le larynx.

MM. Roux et Yersin, eux aussi, ont reconnu expérimentalement que la gravité de la diphthérie ne se mesure pas à l’étendue des fausses memiranes. Et alors, comment expliquer l’intoxication violente avec des ausses membranes restreintes, et l’intoxication légère avec des fausses nembranes étendues? Dans le premier cas, les bacilles, forcément moins lombreux, sécréteraient donc un liquide extrêmement virulent, et, dans e second, les bacilles, plus nombreux, fourniraient une sécrétion de noindre toxicité. On dit à cela que, dans le premier cas, il y a eu, dès

l’abord, des fausses membranes demeurées méconnues, cachées sans doute dans les fosses nasales ou autre part. La chose est possible; cepen-

dant si elles ont été méconnues, c’est qu’elles n’étaient sans doute pas de bien grande dimension. Ainsi, cliniquement et expérimentalement l’intoxication n’est pas toujours proportionnelle à l’étendue des fausses membranes et ne suit pas toujours d’une manière évidente leur apparition. Ce sont là, on le voit, des points à élucider.

La diphthérie n’est pas toujours identique à elle-même, témoin ces formes bénignes, atténuées, dans lesquelles on a voulu voir, à une certaine époque, des maladies exclusivement locales. Et, pourtant, ces manifestations affaiblies existent réellement; nous n’avons plus à le démontrer. L’un de nous, M. Barthez (1), l’un des premiers, a insisté sur ce sujet. Il a constaté en temps d’épidémie l’existence, à côté de cas graves et bien caractérisés, de diminutifs qu’on ne saurait toujours rattacher à leur cause réelle, si l’on n’avait présent à la vue le fait positif qui affirme leur nature. Cette coexistence des localisations les plus variées comme siège et comme intensité, et surtout leur transformation mutuelle sont d’observation courante. Yigla (2), Peter, Guisard, Beaupoil (3), Laboulbène, Bricheteau (4), Morax (o), Fourgeaud (6), Sacramento, et autres, en ont cité des exemples frappants où l’atténuation irait jusqu’à l’absence de fausses membranes.

Ces angines, sans fausses membranes, nées au milieu du foyer épidédémique, en compagnie d’angines pseudo-membraneuses, et contractées au contact des diphthériques, doivent-elles être considérées comme des manifestations incomplètes de la diphthérie, autrement dit comme des diphthéries sans diphthérie ? Faut-il reconnaître à la diphthérie, suivant l’expression de Trousseau, ces formes frustes dont l’existence est manifeste dans les lièvres éruptives? Lasègue se rangeait implicitement à cette doctrine en créant, sous le nom de diphtéroïde, une espèce d’angine qu’il considère comme une forme dégénérée de la diphthérie, et qu’il ne faut pas confondre avec la diphthéroïde décrite par M. Boussuge (7), assemblage des éléments les plus hétérogènes : stomatite ulcéro-membraneuse, gangrène, voire pourriture d’hôpital. Sur l’atténuation, aucun

(1) Note sur la diphthérie. In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, t. IV.

(2) In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Pai'is, l. IV.

(3) ln Bull, de la Soc. de chir., 20 déc. 1860.

(4) Thèse de Paris, 1861.

(5) Id., 1864.

(6) Diphtlieria. A Concise, Historical and Critical Essay on the Late Pseudo-membranous Sore-Throat of California, 1 856-1857.

(7) Thèse de Paris, 1851.

oute, venons nous de dire; la diphthérie peut s’exprimer localement par es fausses membranes très minces, très limitées, punctiformes. Quant à ertifier qu’elle peut s’en affranchir complètement, cela est plus difficile, ant contraire à la conception actuelle de la diphthérie, et donnant prise îx mêmes objections que nous formulions plus haut, à savoir que la usse membrane a déjà disparu de la gorge au moment de l’examen, ou Telle a passé, inaperçue, en un point quelconque du corps.

L'infection diphthérique peut doubler l’infection septicémique, et rtains malades transmettent celle-ci à défaut de celle-là. Les cas des >cteurs Pouquet, Loreau, Baudry, Wagner, ceux que mentionne Hiller, >us montrent des médecins recevant, par inoculation, le sang de •alades diphthériques, et présentant, à la suite, de l’érysipèle et des cidents septicémiques. Un autre, sans qu’il y eût piqûre aucune, et nr la seule cohabitation, contracta un érysipèle de la face.

Il resterait à connaître, maintenant, la nature du poison diphthérique. ous avons exposé en son lieu et place l’état de la question et indiqué ^ progrès considérables qu’elle a faits. (Voy. p. 417.) La diphthérie est •Ion toute apparence une maladie microbienne ayant pour caractérisique le bacille de Klebs et de Lœffler, et pour agent, un principe toxique ne sécrète ce microbe, et que MM. Roux et Yersin rapprochent des dias- 'Ses. Le bacille de Klebs, conservé en vase clos, à l’abri de la lumière, nrde sa virulence plus de six mois; à l’air et à la température ordinaire, ais à l’abri de la lumière, pendant cinq mois au moins; toutefois il perd nndant ce temps une partie de son activité; il suffit d’ailleurs de renouiîler le milieu de culture pour rendre au microbe toute son activité. Ces msidéralions doivent être mises à profit pour la prophylaxie. Ajoutons îe le bacille se cultive moins facilement à l’abri de l’air, ce qui peut xpliquer jusqu’à un certain point pourquoi les fausses membranes s’imantent rarement sur l’œsophage, l’estomac, l’intestin. Quant au poison duble, nous n’avons pas à en faire l’histoire; nous retiendrons seulei ent cette remarque pratique, à savoir, que sa toxicité est atténuée îr la lumière solaire et par les acides, et qu’elle est exaltée par les câlins.

Une dernière question reste à résoudre : La diphthérie est-elle une aladie spéciale à l'espèce humaine ?

Il existe chez les gallinacées une maladie caractérisée par une exsudaon couenneuse qui occupe les muqueuses buccale, laryngo-bronchique, 'culaire, et qui fait mourir ces animaux au milieu d’accidents respiratoires ont certains imitent le tirage du croup, ou par suite de la cachexie. Les •avaux d’Ercolani, d’Arloing et Tripier, de Balbiani, de Pietrapiana, de

R. Dupont (1) ont fait connaître celte épizootie. M. Nicali (2) proclame la communauté d’origine et de nature; ainsi fait M. JJelLliil (3). Cette thèse est combattue par M. Trasbol (4), et la raison en est que si l'inoculation de poule à poule a parfaitement réussi, l’insuccès sur l’homme a été complet. M. Mégnin a émis un avis conforme basé sur ce que lu diphthôrie de la volaille est une maladie spéciale due à la présence de parasites étudiés par Balbiani, qui les considère comme des f/régarines.

Klcbs a trouvé là de grands bacilles vingt fois plus longs que- ceux de la diphthérie humaine: Lœfller en a vu de très voisins de ces derniers, sans toutefois être les mêmes. MM. Corail et Babes (5) ont rencontré aussi des bacilles à peu près semblables à ceux de la diphthérie de l’homme, disposés de môme, sensiblement d’égale longueur et d’égal diamètre, mais plus lisses, plus uniformes, sans renflement, et présentant encore d’autres différences que font ressortir ces auteurs.

, A leur avis, quoi qu’on en ait dit, la diphthérie [des oiseaux ne parait nullement contagieuse pour l’homme. Il est donc difficile, jusqu’à plus ample informé, de se prononcer sur le degré de parenté qui unit la diphthérie de la volaille à celle de l’espèce humaine. Ce que l’on peut dire toutefois, c’est que les épizooties de ce genre coïncident souvent avec les épidémies de diphthérie sur l’homme.

PRONOSTIC

Cette question a été abordée, chemin faisant, dans les pages qui précèdent. Formes, complications, données étiologiques ont été appréciées au point de vue des restrictions qu’elles mettent au pronostic. En se reportant à ces différentes parties du présent chapitre, on saisira l’influence de ces divers facteurs sur la marche de la diphthérie. Il ne saurait donc être question de reprendre le sujet par le menu, mais seule-j ment d’en donner un aperçu général.

Prise dans son ensemble, la diphthérie est une maladie grave. Poml bénigne qu’elle soit, en apparence, on n’est jamais assuré qu’un brusque! revirement ne viendra pas la transformer en une maladie mortelle.! L’intoxication peut cheminer sourdement et déterminer une catastrophe

(1) Recueil de méd. vétér., 1855.

(2) Sur une cause possible de propagation de la diphthérie. Diphthérie des volailles, ses relations avec la diphthérie de l’homme. In Rev. d’hyg., p. 237, 1879.

(3) In Sociélé de médecine pratique, 9 février 1 S 8 8 .

(4) lu Soc. de biol., avril 1879.

(5) Les Bactéries. Paris, 188G, p. 472, 474.

DIPHTHÉRIE

rndaine. D’un autre côté, certains cas qui semblaient désespérés se terinent par le retour à la santé. Toutefois, la gravité apparente de la phthérie dépend d’un grand nombre de circonstances.

Constitution médicale, génie épidémique. — Ce sont les conditions, fliciles à définir, en vertu desquelles une épidémie est plus ou moins eurtrière que d’autres sévissant dans le même pays, en présence de innées météorologiques sensiblement pareilles.

I Formes de la maladie. — Les formes infectieuses ou malignes sont ujours graves, quelle que soit leur localisation; l’empoisonnement lue malade alors que les fausses membranes n’ont qu’un développement -signifiant et ne gênent les fonctions d'aucun organe essentiel à la vie. ussi l’avenir devient-il très sombre quand le malade présente tout ou irtie des symptômes suivants : altération profonde des traits, pâleur - drème, anéantissement des forces, agitation incessante ou somnolence, [§‘5tiiesse et ralentissement du pouls, tendance à la syncope, refroidisseenl général ou partiel du corps, albuminurie abondante, hémorrhagies ipieuses et répétées, diarrhée fétide, anorexie absolue, gonflement msidérable des ganglions cervicaux avec tuméfaction œdémateuse du isu cellulaire, écoulement ichoreux et fétide par le nez et par la bouchet ortification des tissus, couleur brune des fausses membranes, etc.

Le peu d’étendue des pseudo-membranes n’est pas toujours, nous ne r mirions trop le répéter, un gage absolu de bénignité. Cependant, à part [es cas où les symptômes précités se manifestent, la fausse membrane | - scrète coïncide le plus souvent avec une diphthérie peu grave, et par mtre, la fausse membrane étendue, généralisée est, sauf exception, { : ndice le plus commun d’un état grave.

Localisation de la maladie. — Elle est aussi d’une haute importance | 1 matière de pronostic. Si superficielle que soit l’infection, la maladie îvient mortelle dès qu’elle compromet une fonction importante; telle phthérie qui, localisée au pharynx, aurait ^uéri promptement, tue malade par asphyxie quand elle produit des fausses membranes à la irface du larynx. En revanche, l’art est tout-puissant dans cette occurmce, et la trachéotomie triomphe presque constamment, à moins de implication. Mais si, à la diphthérie du larynx, se joint celle des bronîes, l’inlluence funeste de la localisation reprend le dessus. Ajoutons I ae l’envahissement des bronches est incompatible avec l’idée de diphlérie bénigne; cette extensivité ressortit à l’infection.

La forme de la maladie et sa localisation sont donc les deux influences rincipalesqui s’étendent sur ladiphthérie. Nous y ajouterons les suivantes. Santé antérieure. — On y trouve une source d’indications précieuses

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° éllit. III. 37

au pronostic. La diphlhérie secondaire est toujours grave; elle revêt presque toujours la forme infectieuse, quelquefois la forme toxique. Parmi les maladies que suit la diphlhérie, d’aucunes ont une action plus spécialement pernicieuse. Ce sont, dans l’ordre de la gravité : au premier rang, la tuberculose cl la lièvre typhoïde ; au second rang, la pneumonie, la pleurésie, la variole, les cachexies diverses, — scrofule, diarrhée chronique, syphilis, etc. — ; au troisième rang, la rougeole, la scarlatine et la coqueluche.

Dans les maladies qui peuvent précéder la diphlhérie, il faut comprendre la diphlhérie elle-même. Cette maladie récidive en effet. Mais, si elle ne préserve pas d’une nouvelle invasion, elle rend au moins celle-ci moins grave. Sur 29 cas de diphlhérie récidivée, 22 se sont terminés par la guérison ; l’existence d’une diphlhérie antérieure paraît donc favorable au pronostic.

Age. — La diphlhérie est d’autant plus meurtrière que le malade est plus jeune; le maximum de gravité correspond à la période comprise entre la naissance et l’âge de deux à trois ans. Cette règle se vérifie dans l’immense majorité des cas. Somme toute, la diplithérie est moins sévère pour l’adolescent que pour le petit enfant, et à une autre extrémité de l’échelle, plus dure à l’adulte et au vieillard qu’à l’adolescent. Éminemment dépressive de sa nature, elle exige du malade, pour lui permettre de guérir, une force de résistance, une vitalité considérables.

Sexe. — Chaque sexe a été incriminé et innocenté tour à tour par les observateurs. En réalité, cette circonstance n’influe pas plus sur le pronostic que sur l’étiologie. Il se trouve des séries plus favorables à l’un qu’à l’autre; mais, ainsi que nous l’avons montré en parlant de l’étiologie, on doit reconnaître que les deux sexes sont égaux devant la diphlhérie.

Tempérament, hygiène, conditions sociales. — Le tempérament lymphatique ou scrofuleux est, de l’aveu de plusieurs auteurs, d’un fâcheux augure. La vitalité moindre des sujets ainsi constitués explique cette particularité. Il appert aussi des tableaux dressés par M. Sanné que la mortalité est considérable chez les scrofuleux.

Les conditions hygiéniques mauvaises ont aussi leur valeur. L'encombrement, l’étroitesse du logement, le défaut de soins et de nourriture doivent être pris en sérieuse considération. Les malades trop petitement logés sont sous l’influence permanente de l’auto-infection. M. Sanné a démontré que la mortalité diphthérique sévit dans les différents quartiers de Paris avec une violence proportionnelle au nombre des indigents.

Saisons. — Comme la fréquence, la gravité acquiert son maximum en hiver et au printemps et elle tombe à son minimum en automne.

DIPHTHÉRIE

Climats. — Grave sous toutes les latitudes, la diphthérie est plus edoutable encore dans certains pays du Nord, tels ffue la Suède, la Norège, le Danemarck, r Allemagne, et en particulier la ville de Berlin.

A côté de ces données pronostiques, il en est une qui les domine outes, c’est la gravité toujours croissante de la diphthérie qui en fait le | dus redoutable des fléaux épidémiques. Le caractère infectieux et malin i le la maladie s’accentue de plus en plus. Sans reproduire les chiffres ités plus haut, nous rappellerons que la mortalité, qui s’était maintenue e 1872 à 1876 à 76 pour 100, dépasse maintenant 80 pour 100. Cette èèthalité ne pèse pas seulement sur le croup, mais sur la diphthérie imitée à la gorge.

TRAITEMENT

Divers systèmes ont joui tour à tour d’une vogue plus ou moins néritée, plus ou moins durable, dans le traitement de la diphthérie. La royance que la fausse membrane est le réceptacle du virus diphthéiique et la source d’où il se répand dans tout l’organisme, a porté de out temps un grand nombre de médecins à diriger de ce côté l’effort I e la thérapeutique, c’est-à-dire à détruire la fausse membrane ou à évincer. D’autres, considérant que l’exsudation fibrineuse était le fait 'un excès de fibrine dans le sang, administrèrent largement les altéants, pendant que les fidèles des vieux errements ne voyaient que l’éléîent inflammatoire, et abondaient en émissions sanguines, en vésica- . fires, etc. L’avènement des théories parasitaires fit que l’on attaqua élément parasitaire, — jadis élément spécifique, — et que l’on mit en .gne toutes les ressources de l’antisepsie. Enfin, tout en cherchant à nrayer le mal local, on s’efforça de combattre l’adynamie familière à la iphthérie. Telles sont les indications générales. Il en est encore qui se

Inrent de la localisation môme de la maladie et de ses complications.

Donc trois grandes classes d’indications :

1° Traitement de l’intoxication diphthérique; 2° traitement des locasations; 3° traitement des complications.

PREMIÈRE CLASSE. TRAITEMENT DE L’INTOXICATION DIPH- HÉRIQUE. — Il comprend le traitement local et le traitement générai. TRAITEMENT LOCAL. — Il peut, ou s’appliquer directement sur la tusse membrane, ou chercher à la modifier par des moyens indirects.

I. Traitement local direct. Traitement topique. — C’est le aitement de la fausse membrane. Il s’est adressé, tour à tour, aux caas-

tiques , aux astringents, aux dissolvants, aux antiseptiques et aux agents

physiques. Très controversé, il a été préconisé ou proscrit selon les idées clu moment sur la nature de la diphthêrie. Nous reprendrons cette question à propos du traitement local antiseptique.

A. Caustiques. — Aussi ancienne que la maladie, puisqu’elle remonte au temps d’Arélée, la médication par les caustiques est le fruit de la doctrine qui fait de la diphthêrie une maladie primitivement locale. A mal local et prompt à se généraliser, remède local énergique et décisif. Aussi a-t-on vu Bretonneau, Trousseau, et tant d’aulres, poursuivre la fausse membrane, le caustique à la main, avec « une sauvage énergie », suivant l’expression de Trousseau. Parmi les caustiques les plus vantés, nous mentionnerons Y acide chlorhydrique emprunté par Bretonneau, Trousseau et Guersant, à Yan Swieten et à Marteau de Grandvilliers, et appliqué pur, fumant, par les deux premiers, ou mêlé d’un quart de miel rosat, par le dernier; Y acide suif urique ; Y acide azotique ; la soude caustique essayée par MM. Roger et Peter; Yazotate d’argent dont le crayon placé dans toutes les trousses est d’un usage si tentant, en même temps que, pulvérisé, il sert à des insufflations, et que dissous au quart, au tiers, à parties égales, il s’emploie en badigeons faits avec un pinceau de blaireau, de charpie ou avec une éponge fine, arrondie, fixée sur un porte-éponge ou sur une baleine; pinceau ou éponge seront préalablement exprimés avec soin. A ce médicament, Trousseau préférait le sulfate de cuivre en solution concentrée, attendu qu’il ne laisse pas, comme lui, sur les muqueuses, des taches blanches comparables à des fausses membranes. Administré intus et extra , le perclilorure de fer n’a cessé depuis Hatin, Gigot (de Levroux), Sylva, Steiner, Bretteau, d’avoir des partisans, encore que son application soit plus douloureuse que celle de l'azotate d’argent, qu’il ait une saveur très désagréable et qu'il entretienne une dysphagie des plus pénibles, au témoignage de Magnier, de Fischer, deBricheteau et au nôtre. Sans compter que son application trop répétée produit des eschares profondes dont M. Cadet de Gassicourt a observi les plus funestes exemples. Nous n’aurions rien à dire du cautère actuel , moyen brutal et fort dangereux justement tombé dans l’oubli, si l'o n’avait tenté naguère de l’en tirer sous couleur de galvano-cautère e de thermo-cautère, en Allemagne (1) et en Amérique (2).

En somme, la cautérisation mérite d’être complètement abandonnée Elle est dangereuse, elle est inutile. Dangereuse, parce que, pour habile que soit l’opérateur, pour docile que soit le malade, il est difficile de

ve;

me

mi

(1) Henoch, Blœbaum. In Deutsche medizinal Zeitung. n° 3", 1S86.

(2) In Therapeutic Gazette, et Boston med. surj. Journal, 1886.

DIPHTHÉRIE 581

miter raction du caustique aux fausses membranes; il s’en répand tou- ; )urs sur les parties voisines une certaine quantité, qui va détruisant épithélium et ouvrant aux organismes pathogènes de nouvelles voies 'inoculation; aussi ces parties se recouvrent-elles de diphthérie, d’eshares plus ou moins étendues et profondes, ou d’enduits pultacés faciles prendre pour de jeunes fausses membranes diphthériques que l’on 'empresse de cautériser à leur tour. Évite-t-il cette erreur, le praticien >st plus embarrassé encore : eschares et fausses membranes se confondit en un magma sous lequel on ne saurait reconnaître les progrès de : i maladie.

Ces inconvénients, appréciables dans toutes les localisations de la iphthérie, deviennent plus sensibles encore dans l’angine. À supposer ue le malade se- soit laissé faire une première fois, sa docilité ne va : lus loin, et c’est désespérément qu’il résiste le plus souvent à de nouelles tentatives. Alors la cautérisation se fait au juger, et l’on doit edouter la diffusion du caustique sur la langue, sur le palais, sur les ivres, etc., et son ingestion dans l’œsophage, dans le larynx. Il arrive ncore que le malade ferme brusquement la bouche avant que l’insrument ne soit retiré. Trousseau et Blache ont été témoins de cet accient et de ses conséquences, surtout quand on cautérise avec l’acide hlorhvdrique. Les suites sont moins graves quand on se sert de l’azotate 'argent. Cependant on a vu le crayon broyé entre les dents et avalé. T. Sanné a été appelé auprès d’un enfant qui avait soudainement esserré les mâchoires pendant qu’on lui touchait la gorge avec un linceau imbibé d’une solution de nitrate d’argent; la bouche entière .vait été brûlée et ne présentait qu’une large surface blanche; heureuement, la solution était peu concentrée. Plusieurs auteurs, Guyot entre mtres, ont cité des cas de mort subite par spasme du larynx à la suite le cautérisations douloureuses. La douleur résultant de la cautérisation 'ajoute cà la dysphagie naturelle à l’angine et à la saveur presque touours désagréable des caustiques, pour rendre l’alimentation impossible, œs efforts du malade pour se soustraire aux cautérisations épuisent ses ’orces. Or, dans une maladie essentiellement débilitante comme est la liphthérie, l’asthénie est assez grande pour que toute déperdition nouvelle devienne funeste. La conservation des forces a des indications non moins importantes que la modification des fausses membranes. L’agi ladon, les luttes, doivent être évitées autant que possible, la tranquillité 3st nécessaire; toute médication locale qui enfreint cette règle mérite par cela seul d’être suspectée, quelque vantés que soient ses effets; il ne faut pas que le malade meure du remède. Et l’on peut mesurer

l’étendue du mal qu’on a fait, en voyant, au sortir de ces luttes, les enfants, couchés, immobiles, haletants, déprimés, le pouls petit et fréquent, les yeux éteints, en voyant, en somme, le commencement de la fin survenir après plusieurs scènes de ce genre répétées le même jour.

L’utilité de la cautérisation rachète-t-elle au moins les dangers qu’elle fait courir au malade. En aucune façon. Les caustiques n’ont pas de prise spéciale sur l’élément toxique de la maladie. S’ils enlèvent la fausse membrane, le plus souvent en emportant le morceau, ils n’empêchent pas l’exsudât de se reproduire et n’ont pas plus d’effet utile, bien au contraire, que des substances beaucoup plus douces.

B. Astringents. — Ces médicaments ont la prétention d’agir sur les tissus en les resserrant, tout en crispant la fausse membrane, et de hâter la chute de celle-ci. Les astringents par excellence sont l’alun et le tannin.

Alun. — Arétée le prescrivait en insufflations ou incorporé au miel. Tombé dans l’oubli pendant des siècles, il en fut tiré par Trousseau qui le vit employer par un empirique, pendant l’épidémie qu’il observait en Sologne. Ce médicament a l’avantage d’être d’un emploi facile, peu douloureux, de se trouver partout et d’être peu coûteux. On s’en sert en gargarismes ou en collutoires à la dose de 4 grammes. Mais c’est en insufflations qu’il est d’usage courant.

Telle était la méthode d’ Arétée : on portait l’alun au fond du pharynx en l’insufflant à l’aide d’un chalumeau, d’un roseau ou d’une branche de sureau dont on avait retiré la moelle. Trousseau faisail de même. La poire en caoutchouc montée sur une canule facilite notablement l’opération. La dose n’a pas d’importance ; elle doit être assez forte pour que la poudre recouvre largement les surfaces malades.

Tannin. — Ce médicament s’emploie aux mêmes doses et sous les mêmes formes que l’alun. Arétée préconisait la noix de galle en collutoires et en insufflations. Pour rendre cette médication plus puissante encore, on peut, au gré de Loiseau (de Montmartre), faire alterner tous les quarts d’heure les insufflations d’alun avec celles de tannin. Cette méthode, employée par bon nombre de médecins, est une de celles qui ont donné les meilleurs effets topiques. Les insufflations peuvent être remplacées par des inhalations que l’on pratique à l’aide d’une solution concentrée de tannin et d’un pulvérisateur. L’opération se répète cinq ou six fois par jour. Elle n’est guère faisable chez les enfants, qui se prêtent mal à ces séances un peu longues pour eux. Tout récemment encore, M. Constantin Paul (4) a pu constater les bons effets des applications de tannin.

(1) In Bull, de la Soc. de Ikérap., 1889, p. 119.

DIPHTHÉRIE 583

A la suite viennent Yacide oxalique en solution au vingtième (Prota iurleo et Francesco), et à l’intérieur, à la dose de 1 gr. 50 par jour Cornilleau); Yacide salicylique en solution concentrée (J. Bergeron, lioizard, Ory); le perchlorure de fer dilué (Aubrun, Isnard, Courty, teiner, etc.); la teinture iïiode, etc.

En résumé, la méthode astringente, exempte de dangers, beaucoup lus facile à mettre en œuvre que la précédente, constitue déjà un prorès incontestable. Il est à remarquer, d’ailleurs, que beaucoup de \ ibstances qu’elle emploie agissent également comme antiseptiques. Ile a cependant encore l’inconvénient d’irriter assez vivement la gorge, e laisser persister dans la bouche une saveur désagréable et d’être, ar ces motifs, un obstacle à l’alimentation; les malades ne l’accepmt pas toujours sans lutte. Il faut en tenir compte et recourir de 1 l' référence aux plus inolïensives de ces préparations.

C. Dissolvants. — Ces substances ont la propriété de dissoudre la i| ’ame fibrineuse de la fausse membrane sans irriter les tissus voisins. La himie apprenait que les acides, les alcalis et les mercuriaux dissolvaient ai fibrine. Restait à choisir parmi ces substances celles qui respectaient ees tissus sains.

Parmi les alcalins, on a expérimenté le bicarbonate de soude, l’ammoiaque et l’eau de chaux. A côté des préparations alcalines, on doit lacer des sels neutres qui ont, avec eux, une grande analogie; ce sont : î chlorate de potasse, le chlorate de soude et l’iodate de potasse.

Des acides organiques, tels que l’acide citrique, l’acide lactique, ont té étudiés à ce point de vue. Les mercuriaux ont donné le calomel, le précipité rouge. A cette liste il faut ajouter enfin un métalloïde, le r rome, dont les effets sont analogues.

Parmi l’anatomie pathologique se trouve la liste des corps qui jouisent du pouvoir dissolvant. Ceux dont la valeur clinique a été constatée ont les seuls dont il puisse être question à celte place.

1° Alcalins, a. Bicarbonate de soude. — En même temps que l’on donait ce médicament à l’intérieur, on le prescrivait aussi comme topique,

- oit en insufflations, soit en gargarismes. Le traitement de l’angine diphhérique par les gargarismes à l’eau de Vichy est des plus répandus.

| Cst-il efficace? Nous ne le contestons pas; mais il ne saurait avoir d’effiacité que dans le cas où des fausses membranes sont minces.

b. Ammoniaque. — M. Barbosa, de Lisbonne, a constaté les propriétés lissolvantes d’un mélange à parties égales de glycérine et d’ammoniaque. >i l'on craignait encore l’action irritante, on pourrait, dans ce mélange, lugmenter la proportion de glycérine.

c. Eau de chaux. — Signalé par Küchenmeister, le pouvoir dissolvant de cette préparation sur les fausses membranes dipbthériques fut rnis à prolit dans toute l’Allemagne. Biermer, de Berne (1864), en a fait grand éloge. M. Sanné a répété les expériences de ces auteurs et fait de nombreux essais cliniques. Depuis celle époque, le traitement de la diphthérie par l’eau de chaux est entré dans la pratique. Il consiste en gargarismes, en inhalations, en irrigations. Si aucun de ces trois moyens n’était applicable, il faudrait toucher les fausses membranes avec un pinceau imbibé de saccharate de chaux ou sirop de chaux. Cette préparation a, sur l’eau de chaux, l’avantage d’étre stable. Avec cela, contenant une plus grande quantité de chaux, puisque 10 grammes de saccharale renferment 25 centigrammes de chaux, tandis que la môme quantité d’eau de chaux n’en représente que 1 centigramme, le saccharate est beaucoup plus actif sans avoir aucune action caustique; enfin, grâce à son onctuosité, il demeure plus longuement en contact avec les produits morbides. La médication par l’eau de chaux donne de bons résultats locaux; elle n’est ni douloureuse, ni désagréable au goût; elle ne gêne pas l’alimentation, et constitue par là un excellent mode de traitement topique.

2° Sels neutres, a. Chlorate de potasse. — Nul médicament n’a été plus en vogue dans le traitement de l’angine diphthérique.

Robert Thomas (de Salisbury), en 1818, le proposa, le premier, contre l’angine maligne ; puis, en 1819, Chaussier le vanta contre le croup. Tombé assez longtemps dans l’oubli, il fut préconisé d’abord contre les stomatites, puis contre l’angine diphthérique, par Blache, Isambert, André, Thore, Petit, Millard, Chavanne. On en a fait même comme un spécifique de la diphthérie, et nombre de praticiens continuent de le prescrire par habitude et malgré son inefficacité constante. La vérité est que son action, purement topique au demeurant, est fort médiocre. En effet, mise en contact avec des fausses membranes, une solution concentrée de chlorate de potasse les attaque, mais avec lenteur. Or, s’éliminant par la salive, comme fa montré Isambert, ce composé se trouve en contact permanent avec les exsudats, sur lesquels il agit comme le ferait la solution, avec cette différence que celle-ci était concentrée, tandis que la salive ne contient jamais le sel qu’en faible proportion, ce qui le laisse sans effet quand l’exsüdat est épais et consistant. Il s’administre comme topique, en gargarismes, à la dose de 8 à 10 grammes dans 250 grammes d’eau, et, à l’intérieur, à la dose de 4 grammes dans une potion de 150 grammes qui se prend par cuillerée à soupe toutes les heures.

DIPHTHÉRIE 585

Seligmüller (1) lui accorde un véritable pouvoir spécifique qui semaniesterait surtout en rendant au sang l’oxygène enlevé par les bactéries et en détruisant celles-ci ; de plus, il aurait une action locale causiquc. A cet effet, le chlorate de potasse doit être donné à haute dose, 10 grammes par jour.

Au dire de l’auteur, cette médication serait infaillible. Ce qui est cerain, c’est qu’elle doit être surveillée de très près, en raison de l’action {lâcheuse que le chlorate de potasse, administré à haute dose, exerce sur le cœur et sur les voies digestives. Il en est résulté, chez quel- Tues-uns des malades de Seligmüller, des accidents graves du côté de :es appareils, accidents qui ont été jusqu’à provoquer la mort.

b. Chlorate de soude. — Doué d’un pouvoir dissolvant plus énergique, unsi que l’a montré M. Barthez (12), ce médicament s’emploie comme le chlorate de potasse; sa solubilité plus grande permet de l’administrer à dose plus élevée.

c. Iodate de potasse. — Demarquay et Gustin ont proposé ce sel en remplacement du chlorate de potasse. Il agirait plus promptement et à dose moindre, 25 centigrammes à 1 gramme, par exemple. Un sentiment particulier d’astriction de la gorge se produit quand on donne 1 gr. 50 à 2 grammes.

3° Acides, a. Jus de citron. — Ce remède est en usage depuis longtemps. Guersant et Blache l’employaient dans les cas légers. On touche, en .général, toutes les demi-heures les parties malades avec un pinceau imbibé de jus de citron. M. Révillout, puis M. Chatard, l’ont préconisé en applications, très répétées ou presque continues, mais cette médication, d’ailleurs fort douloureuse, agit en réalité à la façon des caustiques, et expose, par cela même, à leurs inconvénients.

Quelle que soit, d’ailleurs, la manière de procéder, on n’arrive jamais à des résultats bien concluants, ce qui n’a rien de surprenant, étant donnée la solubilité lente et assez faible des fausses membranes dans l’acide citrique.

b. Acide lactique. — Indiqué par Bricheteau et Adrian (3), il agit rapidement sur les fausses membranes. C’est, après l’eau de chaux, le plus puissant dissolvant. Ces auteurs en conseillent l’emploi sous la forme d’inhalations, d’après la formule suivante :

Eau 100 grammes.

Acide lactique. 5 —

(1) Sur le traitement de la diphlhérie par les solutions saturées de chlorate de potasse. In Bull. gén. de Ikérap., 1877, p. 592.

(2) In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, t. IV, p. 62-72.

(3) Recherches sur la solubilité des fausses membranes diphtheriques. In Soc. de thérap., 1867.

ou en gargarismes :

Eau . 100 grammes.

Acide lactique 5 —

Sirop d’orange 30 —

Steiner, Bruno Fehrmann el autres, l’ont expérimenté avec le même succès. Toutefois, suivant la remarque de Kiichenmeister, il peut, en gargarismes et en inhalations, dégoûter les enfants el ulcérer les lèvres ainsi que la bouche. Aussi préférons-nous toucher fréquemment les fausses membranes avec un pinceau imbibé du mélange suivant formulé par M. Sanné :

Glycérine 60 grammes.

Acide lactique 3 —

c. Acide acétique. — La vaporation de solutions d’acide acétique à différents degrés de concentration aurait donné de bons résultats à l’hôpital de la Charité de New-York (1). Aucune observation concluante n’est fournie à la preuve de cette assertion.

d. Acide tartrique. — Préconisé par M. Yidal (2) qui l’administre en collutoire à étendre au pinceau.

4° Mercuriaux. — Le précipité rouge et le calomel, en vertu de l’action défibrinisante du mercure, ont été opposés dans quelques cas à l'affection pseudo-membraneuse; on les projette à l’état pulvérulent sur les parties malades. L’action de ces substances est insignifiante.

5° Brome et bromures. — Conseillés à l’intérieur par Ozanam comme fluidifiants et comme spécifiques, ils agissent en réalité à la façon du chlorate de potasse, en s’éliminant comme lui par les glandes salivaires et par les muqueuses buccale et respiratoire. M. Sanné les a prescrits de la sorte : toutes les heures, une cuillerée à soupe de la potion suivante :

Eau distillée 125 grammes.

Brome pur vi gouttes.

Bromure de potassium 0Br,50

Sirop 30 grammes.

Ils sont., de la sorte, assez bien supportés. En même temps, on procède à des irrigations avec l’eau bromée au 1/500°. Le bromure de potassium a été prescrit aussi en badigeons pharyngiens par Rapp, Schiitz, Goltwald, et Peyraud, de Libourne (3), qui l’applique en poudre, en solution dans l’eau ou dans la glycérine, sur les plaies recouvertes de

(1) New-York Med. Records, 1874.

(2) In .Journal de thérapeutique, 1880, p. 515.

(3) Traitement de la diphthérie par les applications directes de bromure de potassium. In Journ. de thérap., 1879.

DIPHTHÉRIE 5S7

ausses membranes, et en gargarismes, collutoires, et pulvérisations l’eau chargée de bromure de potassium au vingtième, contre l’angine et e croup.

Malheureusement, les succès brillants obtenus par l’auteur ont fait léfaut quand M. Cadet de Gassicourt (1) a répété les mômes expéiences.

En lin de compte, il en est de ce médicament comme de tant d’autres >roposés contre la diphthérie. Les cas simples guérissent, les autres >nt une issue funeste, sans que le médicament exerce une action bien >alpable.

6° La glycérine , dont les propriétés dissolvantes ont été vantées, n’a

n réalité aucune action utile.

7° La pepsine et la papaïne employées, la première par Haie White, a seconde par M. Bouchut, agissent en digérant les fausses membranes.

D. Antiseptiques. — Ces médicaments, nés de la théorie parasitaire le la diphthérie, occupent maintenant la première place dans le traitement de cette maladie. Le bacille pathogène siège dans les fausses aembranes, y reste confiné et distille sur place un poison soluble qui . ’absorbe et va causer dans l’organisme les désordres qui constituent ’intoxication diphthérique. Il ne semble donc plus permis, dans l’état iactuel de la science, de respecter la fausse membrane. Au contraire, il ■ onvient d’attaquer le mal dans sa source, et d’opposer au microbe que ecèle la fausse membrane, l’agent parasiticide capable de le détruire, ^a thérapeutique s’est ardemment lancée dans cette voie, et l’on a mené l’assaut de la diphthérie tous les antiseptiques connus. Mais tous les antiseptiques n’inlluencent pas également un microbe donné; le but des r echerches doit être de trouver l’antiseplique qui s’approprie au microbe le la diphthérie, aussi les déceptions n’ont-elles pas manqué.

On emploie les antiseptiques en badigeons, en fumigations, en pulvérisations, en irrigations, en insufflations. Les irrigations ont pour but, agissant seules ou dans l’intervalle des badigeons, de neutraliser les écrétions toxiques, d’entraîner les microbes qui pullulent hors de leur oyer primitif, et d’arrêter l’invasion des fausses membranes. Les fumigations et les pulvérisations permettent d’entretenir autour du malade me atmosphère stérilisée.

Tous les agents de cette catégorie ont été, avons-nous dit, préconisés, lepuis les antiques désinfectants, tels que la liqueur de Labarraque , usqu’aux antiseptiques les plus modernes, tels que Yaseptol. Nous ne

(1) De l'emploi du bromure de potassium contre la diphthérie. In Bull. qdn. de hérap., 1880, août.

nous arrêterons qu’aux plus marquants, et mentionnerons, seulement en passant, le permanganate de potasse au millième, Yhuile de pétrole, le coaltar saponiné , l'essence de térébenthine , la quinoléine , l'eau oxygénée , le vernis de tolu , la benzoate de soude , la teinture d'iode, la pyridine, l'hyposulfite de soude , le salol , etc.

Le per chlorure de fer a été l’un des plus vantés, et se trouve actuellement encore Lun des plus employés. Comme son usage interne est celui qui nous paraît le plus rationnel, nous nous réservons de parler plus longuement de ce médicament à propos du traitement général de la diphthérie. Localement, on l’administre en badigeons, dissous dans l’eau ou dans la glycérine, par parties égales, ou en irrigations, d’après la méthode de M. Guelpa, et dissous dans l’eau dans la proportion de

L 'acide borique sert à des gargarismes ou à des irrigations faites avec une solution saturée, soit à 4 p. 100.

L 'acide salicylique a eu pour répondants Wagner, Fontheim, Weise, qui en faisaient le spécifique de la diphthérie; puis il a été employé avec des succès divers par MM. J. Bergeron, Cadet de Gassicourt,

J. Simon, Hallopeau, Huchard, etc.; c’est généralement au centième, comme dans la formule suivante :

Acide salicylique

Alcool

Glycérine

Infusion d’eucalyptus

ou bien au dixième, comme ci-dessous :

1 gramme.

9 grammes.

La résorcine se prescrit mélangée à la glycérine dans la proportion de 1 p. 10. MM. H. Callias, J. Besnier, Fraignaud, Thorens, A. Leblond et Baudier en ont constaté l’efficacité. Il est bon de savoir que l’absorption de ce médicament donne aux urines une coloration noirâtre, phénomène qui paraît peu important d’ailleurs. Il possède l’avantage de n’être ni caustique, ni toxique, même à des doses bien supérieures à celles que nécessite le traitement de la diphthérie.

Le chloral , en badigeons avec la solution au cinquième dans l'eau ou dans la glycérine, et en irrigations, gargarismes, pulvérisations avec la solution au centième, possède des avantages de même ordre.

L 'acide phénique, le plus populaire des antiseptiques, a donné ses solutions aqueuses titrées du centième au cinquième. Son adjonction au

Acide salicylique Glycérine

0 gr. 50 à 1 gramme. 9. s. pour dissoudre.

40 grammes.

D1PHTHÉRIE

amplire donne le camphre phéniqué imaginé par M. E. Soûlez, de lOmorantin (1), selon la formule suivante, devenue célèbre :

Acide phéniqué 9 grammes.

Camphre 25 —

Alcool 9 —

Huile 35 —

)n l’applique avec un pinceau toutes les deux heures le jour, toutes es trois heures la nuit. Son goût assez désagréable n’empêche pas les h malades de s’y habituer assez vite. II est d’une application peu doucoureuse; malgré cela, on a proposé des attouchements préalables avec H a cocaïne, moyen peu pratique au demeurant. Somme toute, ce médi- /j| ament constitue un topique utile, qui nettoie promptement la cavité uccale et toutes les parties recouvertes de fausses membranes. Cellesi reviennent, il est vrai, au bout de quelques heures, mais beaucoup moins épaisses.

M. Gaucher a fait à cette formule les modifications que voici :

Acide tartrique 1 gramme.

Acide phéniqué pur 5 grammes.

Alcool à 36° 10 —

Camphre 15 —

Huile d’amandes douces 20 —

Bon nombre de médecins se sont loués de ces préparations, notamnent MM. Dubousquet-Laborderie, Le Gendre, de Grésantignes, et autres.

Le naphtol , médicament si bien étudié par M. Ch. Bouchard a été expérimenté par M. Le Gendre qui recourt à la solution suivante :

Naphtol 5 .grammes.

Alcool 5 —

Glycérine 100 —

Cette préparation est assez bien supportée; après une légère cuisson

dent une sensation de fraîcheur intense; pas de réaction inflammatoire.

[ arâce à la faible solubilité du naphtol, l’ahsorption n’est pas à craindre. Une partie de naphtol, pilée dans un mortier avec deux parties de camphre, donne le naphtol camphré , liquide sirupeux dontM. Fernet a conseillé l’emploi; il enlève bien les fausses membranes, et, si elles reparaissent au bout de quelques heures, c’est moins épaisses; mais son emploi est douloureux.

Le sublimé dont l'action antiseptique est si puissante ne pouvait

(1) De L'emploi du camphre phéniqué dans le Irailement de la diphthérie. In Bull . qên. de thérap., 1878, p. 18.

manquer à l’appel. Déjà, au reste, nous avons montré les mercuriaux employés comme dissolvants, mais le sublimé, administré à l’extérieur et aussi à l’intérieur comme on verra plus loin, a joui d’une vogue immense en Amérique et en Allemagne; encore un spécifique! A l’extérieur, badigeons, lavages, gargarismes, inhalations, pulvérisations, ont été utilisés à l’envi, en solution aqueuse au millième, en solution alcoolique au centième (Le Gendre). La douleur causée par ces attouchements est sensiblement calmée, selon la remarque de M. Hutinel, par les irrigations et pulvérisations d’une solution saturée chaude d’acide borique. Le bi-iodure de mercure, dissous à l’aide de l’iodure de potassium, est moins douloureux, au dire de M. Le Gendre.

Le soufre, indiqué par Jodin, comme parasiticide, a donné d’excellents résultats à M. Barbosa, de Lisbonne (1). Ce médecin distingué a recours aux insufflations de fleur de soufre non lavée, faites de trois en trois heures dans les cas les plus graves, de quatre en quatre heures dans ceux de moyenne gravité, et trois fois par jour dans les cas bénins. On doit, suivant le conseil de l’auteur, recouvrir de fleur de soufre toutes les fausses membranes et une grande partie de la muqueuse environnante, sans craindre d’en employer trop, cette poudre étant parfaitement inoffensive. Administré par cette méthode, comment le soufre agit-il? Est-il antiparasitaire ou légèrement caustique, grâce à la petite quantité d’acides sulfureux et sulfurique que conserve toujours la fleur de soufre brute?

Ces différents composés antiseptiques, proposés d’inspiration, en vue de satisfaire à la théorie bactériologique, ont-ils l’efficacité que s’en promettaient leurs inventeurs? MM. Chantemesse et Vidal (2) l’ont recherché pour un certain nombre; ils ont expérimenté in vitro leur pouvoir destructeur sur le bacille de la diphthérie. Voici leurs conclusions.

Sont de nul effet : l’eau de chaux, le tannin en solution aqueuse à 2 p. 100, l’acide phénique à 1 p. 100, l’acide borique à 4 p. 100, le sulfate de cuivre et le sulfate de zinc à 1/2 p. 100, l’eau naphtolée, l’eau salolée, l’acide salicylique en solution alcoolique à 5 p. 100, le perchlorure de fer en solution aqueuse à 1 p. 100, le bi-iodure de mercure à 1/2 p. 1000, soit pur, soit additionné d’acide tartrique ou d’acide citrique.

Le liquide de M. Soûlez est plus efficace, mais il ne fait que retarder la culture sans l’empêcher; l’addition d’acide tartrique selon la méthode

, (O In Gazeta medica de Lisboa, 1808.

(2) Note sur le traitement antiseptique de la diphthérie. In. Revue d'hygiène, I8S9, p. 609.

D1PHTHÉRIE

le M. Gaucher n’augmente pas le pouvoir antiseptique de la préparation. Cette insuffisance tient à la présence de l’huile d’olive; les orps gras, en effet, sont de mauvais milieux de stérilisation parce qu’ils le mouillent pas les cellules.

Plus sûr est le naphtol camphré; mais le produit auquel nos auteurs tonnent la préférence, se compose de :

Acide phénique pur 5 grammes.

Camphre 20 —

Glycérine 25 —

On agite le mélange pendant dix minutes dans un bain-marie à l’eau jouillante, puis on laisse refroidir. Par le repos, il se forme deux ouches : la couche inférieure, liquide, la couche supérieure, blanche, dsqueuse, formant un glycérolé de phénol et de camphre. C’est cette dernière dont on fait usage; elle est faiblement caustique, et l’on pourrait m toucher la gorge des diphthériques une fois ou deux par jour; l’expé- •imentation clinique n’en a pas encore été faite.

Il est à souhaiter que d’autres antiseptiques subissent la même ipreuve ; mais, si ces expériences étaient définitives, comme il est )ermis de le croire, on serait en droit d’éliminer d’ores et déjà, un certain nombre de substances très en faveur à de certains moments : le voerchlorure de fer en irrigations et en badigeons à 1 p. 100 et au-dessous, l’acide salicylique en badigeons et en gargarismes à 5 p. 100, 'acide borique en solution à 4 p. 100, l’acide phénique à 1 p. 100, etc. v j)ue font ces médicaments, plus concentrés? Il serait facile de le savoir i m suivant la voie ouverte par MM. Chantemesse et Vidal.

Retenir aussi que, d’une manière générale, les milieux acides atténuent la toxicité des liquides de culture, et que les milieux alcalins 'augmentent.

Mode opératoire. — L’agent médicamenteux est choisi; il est, si faire >e peut, délétère au microbe, inoffensif au malade ; comment doit-il être employé?

Les données bactériologiques sur lesquelles nous avons maintes fois | insisté commandent une application précoce du traitement. C’est le moyen de limiter l’expansion du microbe, partant, l’extension des fausses membranes, et de réfréner l’intoxication par les produits de sécrétion. Làdessus tout le monde est d’accord. On l’est moins sur la fréquence des applications. Encore, s’il s’agit d’attouchements avec des substances franchement irritantes, on est unanime à n’en pas faire plus de deux ou trois par jour, certain que la muqueuse n’en supporterait pas plus. Mais s'il

est question de badigeons ou d’irrigations n’utilisant que des composés inoffensifs, les auteurs varient. Les uns, rigoureusement conséquents avec la théorie, poursuivent la fausse membrane sans trêve ni merci, tons les quarts d’heure de jour, toutes les demi-heures de nuit, sans avoir égard au sommeil du malade, non plus qu’à la nécessité de soutenir sa résistance organique (Guelpa). D’autres procèdent avec plus de ménagements, toutes les heures le jour et trois fois la nuit (J. Simon); d’autres prescrivent des badigeonnages trois fois par jour et des lavages toutes les deux heures, sans jamais réveiller les malades (Gaucher).

Lequel des deux partis est le meilleur? Il est malaisé de se prononcer en parfaite connaissance de cause, faute de connaître à fond les conditions intimes de la guérison.

Les résultats cliniques sont médiocrement instructifs; car les deux systèmes se prévalent chacun de succès nombreux, trop nombreux peutêtre et qui, forcément, font penser souvent aux séries heureuses. Et d’ailleurs, la diphthérie ne guérissait-elle pas antérieurement à la bactériologie?

La théorie, que dit-elle? Pour nous avoir beaucoup appris depuis peu, elle ne nous a pas tout révélé. Nous a-t-elle prouvé que tel médicament, qui détruit le bacille au laboratoire, le détruit aussi sur le malade, et dans quelles conditions? Gomment ne pas évoquer, à ce propos, avec M. Cadet de Gassicourt, l’exemple de l’achorion du favus et du tricophyton de l’herpès tonsurant, si difficiles à déraciner, quoique si bien à portée de la main, quoique implantés sur un terrain si propre à toutes les expériences? D’autre part, elle nous enseigne que certaines solutions parasiticides qui, employées en lavages fréquents, se sont vu attribuer maints succès, sont, en raison sans doute de leur concentration relativement faible, sans action réelle sur le bacille de Klebs. Ce n’est pas que nous les jugions inutiles. Il semble, en effet, au jugement de MM. Chantemesse et Vidal, que certaines substances, impuissantes à tuer un microbe, aient néanmoins la faculté de modifier les sécrétions dudit microbe, et, du reste, les lavages fréquents n’eussent-ils en réalité qu’une action mécanique consistant à balayer la salive, devenue très virulente, seraient très avantageux encore. Mais ce sont là des hypothèses, plausibles assurément, mais des hypothèses.

Donc, ni la clinique ni la théorie ne commandent de tout sacrifier au traitement local. Mais sans être impitoyable, ce traitement doit être assidu, selon toute apparence. Nous admettons donc que les applications doivent être souvent faites, toutes les heures le jour, plus souvent si faire se doit et se peut, mais nous protestons qu’il est indispensable

DIPHTHÉRIE 593

issi d’accroître la résistance organique du malade et, conséquemment, N î respecter son sommeil, au moins aussi nécessaire que son alimentaon. Aussi bien cette tolérance n’est pas une aussi grosse alï'aire qu’il i mirait sembler aux partisans des lavages coup sur coup : le sommeil U est ni long ni profond chez les diphthériques, et, en attendant leur : 'veil pour opérer, on peut être certain d’opérer souvent.

Dans la pratique, on fera bien de tenir compte de l’indocilité des N ifants; si d’aucuns, après quelque rébellion, finissent par s’apprivoiser, :j en est d’autres qui, surpris une première fois, résistent désespérément 1 1 ir la suite.

Après le choix du topique et l’opportunité de son application , reste le odus faciendi de celle-ci. De tout temps, la surface externe de la fausse : .embrane a reçu les agents modificateurs. Mais la fausse membrane est produit d’une muqueuse rendue malade par l’installation d’une colonie iicrobienne. Donc il faut atteindre la muqueuse malade, détruire les derobes et neutraliser leurs sécrétions; or la fausse membrane forme un enduit imperméable à travers lequel il est impossible de mettre la uqueuse en contact avec les substances médicamenteuses; de plus, il i iut agir vite pour limiter, s’il est possible, l’extension des plaques et our suspendre l’élaboration et l’absorption du poison soluble. De là est eenuela pensée d’enlever la fausse membrane et de porter directement

■ ■ topique sur la muqueuse sous-jacente.

Déjà, en 1880, M. Yiard, de Montbard (1), dans une note communiquée : l’Académie de médecine, mentionnait les heureux effets de cette praque; il broyait et dilacérait la fausse membrane, en la frottant vigoui msement de l’index coiffé d’un morceau de toile rude, et cautérisait

■ œc l’azotate d’argent la surface saignante de la muqueuse. M. Gaucher remis en honneur cette pratique; avant d’appliquer le topique jj an tiîptique, il divise les fausses membranes et les détache au moyen de •ictions énergiques et réitérées avec un écouvillon imbibé de liquide atiseptique. L’écouvillon peut être un tampon d’ouate enroulé autour ’un petit bâton, ou saisi entre les mors d’une pince; d’autres préfèrent ne brosse plate de peintre, en soie de porc; d’autres, le doigt enveippé d’un linge grossier trempé dans le mélange antiseptique; d’autres, e petites éponges montées sur des baleines.

Le danger de ces manœuvres et ce qu’il faut éviter avant tout, c’est de ;ser, d’excorier la muqueuse; dépouillée de son épithélium, elle offre !n nouveau terrain de culture; blessée plus profondément, elle ouvre

(1) In Bulletin de l'Académie de médecine, 1888, p. 1196.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit.