CIO
branes ne sont pas accessibles aux. gargarismes, aux badigeonnages, aux insufflations, il a fallu chercher des moyens spéciaux de faire arriver les médicaments jusqu’au larynx. Ce sont les fumigations, les inhalations et le cathétérisme du larynx.
Les fumigations constituent le procédé le plus naturel pour mettre les médicaments en présence de la muqueuse respiratoire. Toute substance volatile est entraînée par l’air inspiré et arrive facilement à destination. Le procédé le plus employé consiste à établir auprès du lit du malade, un appareil dans lequel on maintient, à l’état d’ébullition, pendant tout le temps nécessaire, de l’eau tenant en dissolution la substance dont on recherche l’action thérapeutique. Une tente de toile, dressée autour du lit, s’oppose h la diffusion des vapeurs; celles qui émanent du médicament, entraînées par celles qui proviennent de l’eau, forment autour du malade une atmosphère artificielle qui se met en contact incessant avec les voies aériennes.
Les vapeurs d’eau, pure ou chargée de plantes émollientes, ont été employées tout d’abord, et cette pratique a joui d’une grande vogue. On espérait beaucoup du bain prolongé que recevait ainsi la muqueuse respiratoire. Ce moyeu est rationnel, mais nous ne croyons pas qu'il se soit jamais opposé à la formation et à l’extension des fausses membranes. Sa véritable indication ressortit à la laryngite striduleuse.
On a cherché ensuite des substances dont les vapeurs eussent une action directe sur la fausse membrane. Les fumigations d'éther ont été préconisées au commencemeent du siècle par Pinel et Alibert, et naguère par Bisson, puis les fumigations iodées , par Waring-Curran, les fumigations bromées par Ozanam; ces deux dernières sont tombées en désuétude, attendu leur action irritante. Plus récemment on a mis à contribution les antiseptiques : acide phénique , salicylique , thymique , vinaigre antiseptique , etc. Plusieurs de ces composés, l’acide thymique, en particulier, étant très irritants, c’est l’acide phénique que l’on préfère le plus généralement, et en solution à 5 p. 100. On se sert, à cet etfet, d’un vaporisateur analogue à celui qui est en usage dans les services de chirurgie, ou simplement d’un large récipient en faïence ou en tôle émaillée, chauffé par un fourneau à gaz ou à pétrole. La durée de l’opération doit naturellement concorder avec les dimensions de la pièce.
Nous rappellerons, pour montrer combien il faut se montrer circonspect en pareille matière, les fumigations de cinabre vantées par M. Abeille (1). Sur 9 cas de croup, 9 guérisons avaient été obtenues,
(1) In Gazette medicale de Paris , 18G7.
DIPIITIIÉLUE 611
; t cependant cette médication a vu s’interrompre le cours de ses succès 1 l a été constaté, en etl'et, que le cinabre n’émet pas de vapeurs à la 'empérature de 100 degrés, mais qu’il se décompose et dégage de hydrogène sulfuré. L’appareil fournissait donc simplement de la vapeur ’eau plus ou moins chargée d'émanations sulfhydriques, mais de merare point.
Les inhalations consistent à faire aspirer au malade des vapeurs de abstances volatiles à la température ordinaire ou des liquides réduits ar la pulvérisation à un état analogue à celui de la vapeur. Telles sont •5S vapeurs d’acide chlorhydrique employées par Bretonneau, puis par ! omolle, celles d 'acide fluorhydrique par Henri Bergeron, celles d'ammoiaque préconisées par Daguillon, d’Oran. La nature irritante de ces aapeurs rend leur emploi fort dangereux; nous ne saurions donc le conseiller.
Les pulvérisations astringentes ou dissolvantes au tannin (Barthez), à acide borique, au chloral, à l’acide salicylique, au perchlorure de fer, onnent de médiocres résultats, car les poussières médicamenteuses e pénètrent dans le larynx que si le malade se contraint à ouvrir u bouche et à fortement aspirer, ce qui est impossible clans la pluralité es cas, à raison de l’àge des enfants, et de la longueur aussi bien que ce la répétition des séances.
Mentionnons, pour mémoire seulement, les injections dans la trachée, lûtes, soit par la bouche (Gottstein), ce qui ne réussit qu’à provoquer i suflocalion, soit par la trachée, à l’aide de ponctions avec la seringue e Pravaz remplie d’eau de chaux (Albu), ce qui excite la toux, sans voir d’action topique sur le larynx, mais uniquement sur la trachée.
Le cathétérisme laryngien imaginé par Loiseau, de Montmartre, a pour ut de porter, sur les fausses membranes qui revêtent la surface interne e cet organe, des substances capables de les modifier. L’instrument rincipal est un tube laryngien, à travers lequel on peut insuffler des oudres et passer des baleines portant des caustiques, des éponges, des i urettes, des pinces, etc. Les topiques sont des solutions d’azotate d’ar- ; ent, d’alun ou de tannin.
Le manuel opératoire est le suivant : la première phalange de l’index ; auche étant armée d’un anneau métallique de 2 à 3 centimètres de lareur, ce doigt est porté rapidement au fond du pharynx, à la rencontre I e l’épiglotte qu’il relève et maintient dans cette situation. Le tube iryngien, saisi de la main droite, est conduit le long de l’index gauche isqu’à ce qu’il pénètre dans le larynx. La sortie bruyante de l’air par ; tube prouve que celui-ci est effectivement entré dans le conduit aérien.
Ce traitement eut grand retentissement; Trousseau et M. Barthez furent les rapporteurs des commissions nommées par l’Académie de médecine et par la Société des hôpitaux de Paris, à l'effet de contrôler les assertions de l’auteur. Tout bien examiné, il demeura constant que ces manœuvres provoquent le plus souvent des quintes de toux et des accès de suffocation poussés parfois jusqu’à la mort. De plus, dans les cas de croup soi-disant avéré, cités par Loiseau à l’appui de sa méthode, le diagnostic s’est trouvé fort souvent très discutable. Toutefois d’après M. Barthez l’opération est, en général, facile; on ne trouve guère de difficultés que chez les tout jeunes enfants dont la bouche ne peut toujours accepter l’anneau protecteur et dont le larynx est trop étroit pour les sondes. Le cathétérisme est presque toujours bien supporté; dans les cas cependant où l’on pratique le raclage forcé du larynx avec une éponge sèche, le malade accuse de la douleur. Dans quelques circonstances, un soulagement immédiat, mais passager, a été noté après l'opération.
La cautérisation du larynx par une injection de nitrate d’argent est, de toutes les manœuvres, celle qui a déterminé le plus souvent un soulagement momentané. Mais, plus communément, l’opération provoque des quintes de toux ou des accès de suffocation. Le docteur Coslilhes a perdu de cette manière un de ses malades : l’asphyxie a continué de croître et la trachéotomie a dû être pratiquée. Cette aggravation de l’asphyxie était assez fréquente pour que plusieurs médecins prissent là précaution de tout faire préparer pour la trachéotomie, quand un enfant devait être soumis au traitement de Loiseau. Le spasme du larynx et le refoulement de la fausse membrane par l’instrument ont paru être la cause de ces accidents. Il faut encore signaler des pneumonies consécutives à l’injection dans les bronches, de solutions astringentes et surtout caustiques. En somme, traitement dangereux, et dont les succès tant vantés ne concernent guère que des cas • où le diagnostic était des plus problématique. A l’étranger, les conclusions ont été pareilles.
A côté de la méthode de Loiseau on peut placer les cautérisations du larynx pratiquées à l’aide d’une éponge imbibée d’un caustique et fixée sur une baleine recourbée. Ce traitement qui exagère les inconvénients du précédent, et en ajoute d’autres plus graves encore, doit être absolument banni de la pratique.
2° Modificateurs locaux après absorption. — Le chlorate de potasse, les balsamiques, les composés brornés ont été opposés au croup sans résultat bien sérieux. Le chlorate de potasse s’élimine par la salive et par la
DIPI1TI1ÉRIE
muqueuse buccale; inerte au pharynx, inerte aux voies respiratoires, l est de nulle action sur les fausses membranes laryngées. Nous avons montré combien était illusoire l’influence des balsamiques et des préparations bromées; nous n’v reviendrons pas.
Vomitifs. — Que l’on cherche ou non à détruire ou à modifier les i ausses membranes, il faut, lorsque l’asphyxie commence, s’efforcer de I es expulser brusquement. Les efforts violents, les contractions énergiques qui accompagnent le vomissement, facilitent et complètent le décollement de l’exsudât, puis le rejettent au dehors. Les anciens, comme les modernes, ont reconnu l’utilité des vomitifs; c’est la seule médication lui, employée différemment, au gré des théories du moment, mais aamais délaissée, ait traversé les âges.
Il sera question uniquement de la méthode vomitive proprement dite; j»a médication contro-stimulante a été exposée plus haut.
Plusieurs substances vomitives sollicitent le choix du praticien.
L’ émétique a été longtemps seul en usage. On le donne encore à la dose de 5, 10 ou 15 centigrammes, seul ou associé à l'ipécacuanha. La première dose suffit habituellement pour faire vomir; les autres pro- ■ roquent souvent la diarrhée et abattent les forces. Ces inconvénients me sont pas toujours évités, même en employant de petites doses, surout chez les enfants. Aussi faut-il être très sobre d’émétique dans le eune âge. Mieux vaut même y renoncer absolument. C’est le parti que mous avons pris. 11 est expédient, quand on a recours à ce médicament, le ne faire boire le malade qu’en petite quantité; l’omission de cette précaution augmenterait les chances d’accidents intestinaux. Le sulfate :le cuivre a été très en vogue. Il a été préconisé dans le principe, par Hoffmann en 1821, par Zimmermann, Droste, Serlo, qui semblent l’avoir dirigé plutôt contre des laryngites striduleuses; par Harless, Korting, Oiirr, Béringuier, par Stœber, de Strasbourg. Trousseau le considérait ■comme le plus sûr des vomitifs. On le donne à petite dose : 20, 30,
1 10 centigrammes au plus. Malgré les avantages dont on l’a doté, ce sel :st un irritant assez énergique; il provoque des douleurs gastriques et I létermine assez fréquemment la diarrhée.
L'ipécacuanha est le vomitif qui convient le mieux aux enfants; avec ui, moins qu’avec tout autre, on risque les complications intestinales.
| )n donne la poudre d’ipéca à la dose de 0 gr. 50 à 1 gr. 50 délayée j lans un peu d’eau.
On a conseillé encore, comme vomitifs, d’autres substances, telles que e sulfate de zinc , le polygala, la racine de violette , Yapomorphine, etc. SUes n’ont servi que dans de rares occasions et sont inusitées maintenant.
(il 'i MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPECIFIQUES
Quel que soit le composé que l’on adopte, il reste à savoir à quelle période de la maladie on doit le donner et dans quelle proportion. Les vomitifs n’ayant, dans l’espèce, qu’une action purement mécanique, ne peuvent avoir d’effet utile qu’au moment où la fausse membrane commence à se détacher. Ils ont encore un résultat utile quand elle est mince, friable, peu adhérente, et reste telle. Or, ce n’est pas dans la première période que l’adhérence diminue; d’autre part, si l’exsudât reste mince et friable, la maladie ne se prolonge guère au delà de la première période. C’est donc au début de la deuxième période, au moment où commence l’asphyxie, que les vomitifs doivent être administrés. Plus tard à la troisième période, soit ralentissement de l’absorption, soit anesthésie de la muqueuse stomacale, ils restent sans effet.
Dans quelle mesure les faut-il dispenser? On a soutenu qu’ils voulaient être donnés fréquemment, coup sur coup. Valleix et Bouchut se sont particulièrement faits les champions de cette méthode. Des séries heureuses ont été citées à l’appui. Cependant ce système a des inconvénients plus grands que ses avantages. Sous l’influence des vomitifs répétés, on voit les malades pâlir, s’affaisser, refuser l’alimentation; malgré toutes les précautions, surviennent des vomissements incoercibles et des diarrhées profuses ou opiniâtres. Comment la trachéotomie, à laquelle on arrive presque toujours, en fin de compte, sera-t-elle supportée par des malades réduits à cet état de dépression? Avec Trousseau, nous affirmons hautement que, dans des cas de même intensité, les résultats de la trachéotomie sont d’autant plus favorables que les malades ont été moins tourmentés par les vomitifs.
Outre cela, il n’est pas rare que des accès de suffocation surviennent sous l’influence des secousses de vomissement; la mort peut être le résultat de semblable aventure. Il arrive aussi que les vomitifs ayant été prodigués à toutes les périodes du croup, et la troisième étant venue, l’économie ne réponde plus à ces médicaments, par la raison susindiquée. Le vomitif échouant, on en donne un autre, et quelquefois plusieurs de suite, sans résultat meilleur. La trachéotomie se fait; l’asphyxie se dissipe, l’anesthésie disparaît, l’absorption se réveille, et les vomitifs, accumulés à plaisir pendant la période asphyxique, entrent en action, d’où débâcle générale, prostration et accidents d’une haute gravité qui compromettent le succès de l’opération.
Les vomitifs sont donc utiles, mais donnés en temps opportun, vers le commencement de la seconde période, et sagement ménagés. Nous ne prétendons pas qu’il faille toujours s’en tenir à une seule tentative. Si
DIPIITHÉRIE 615
a première est bien supportée, et que l’indication soit formelle, rien n’empêche de réitérer.
Les sternutatoires , conseillés par quelques médecins, dans le même but de secouer violemment les organes respiratoires, sont tombés dans i 'oubli.
Les antispasmodiques, musc, camphre, opium, assa fœtida, éther, bel- ! adone et tous les agents des médications antispasmodique ou calmante bnt été mis à contribution contre le croup par les anciens auteurs : Millar, Thomson, Underwood, Cheyne, Vieusseux, Wichmann, Albers, Ruysch, Pinel, Jurine, Hendrick et autres. 11 est juste de dire que ces médicaments trouvaient leur utilité à une époque où le croup était confondu avec la laryngite striduleuse; maintenant, si on ne les dirige plus contre le croup lui-même, ils peuvent remplir encore quelques indica- Sr Lions, lorsqu’il y a prédominance de l’état nerveux.
Résumé. — Les indications sont générales et locales. Les premières ; doivent être soigneusement remplies; l’alimentation, les toniques et le i^epos combattent dans la mesure du possible les effets déprimants de i: .'intoxication; quant aux médications qui se proposent de répondre aux indications locales, elles sont d’une application restreinte et malaisée, attendu l’accès difficile du champ opératoire. Jusqu’à présent, on ne •'Saurait faire la toilette du larynx comme on fait celle de la gorge. ^Souvent inefficaces elles peuvent être dangereuses, témoin la cautérisation et le cathétérisme du larynx. Toutefois il ne faut pas négliger les moyens locaux, si incertains soient-ils, car on doit s’efforcer de débarrasser la respiration, et l’on ne peut refuser au malade aucune chance • de salut. Seulement on mettra de côté la méthode barbare des cautérisations et du cathétérisme laryngien, et l’on conservera les moyens de douceur dont l’action peut s’étendre aux voies respiratoires; ce sont îles vaporisations d’acide phénique. On évitera l’introduction dans les bronches, de vapeurs trop irritantes dont l’effet le plus sûr est de pousser à la broncho-pneumonie. On abandonnera les remèdes internes, soi-disant spécifiques, dont l’efficacité est toujours douteuse, pour peu i qu’ils répugnent au malade, qu’ils diminuent l’appétit, qu’ils offensent les voies digestives et soient une cause de diminution des forces. D'ailleurs, le seul dont l’emploi soit rationnel, c’est le perchlorure de fer.
Voici dans quel esprit le traitement peut être conçu :
A la première période , les topiques à employer sont les inhalations ou vaporisations d’eau phéniquée établissant autour du malade une atmosphère médicamenteuse susceptible de se mettre en contact avec la
lésion laryngée. Les séances seront longues et fréquentes; dix à douze par jour, d’une demi-heure chacune.
A la seconde période , dès le début, on fait prendre de 50 centigrammes àl gr. 50 de poudre d’ipéca délayée dans un peu d’eau. Que si ce premier vomitif produit l’effet voulu sans fatiguer, on peut, la maladie continuant son cours, en prescrire un second. Il convient rarement d’aller au delà; la fatigue arrive ainsi que la diarrhée; puis les malades ne répondent plus à l’action du vomitif. Dans l’intervalle des vomitifs, on continuera les inhalations.
Sous l’influence de ce traitement, il arrive assez souvent que la maladie s’arrête, que des fausses membranes soient rejetées; mais plus souvent encore, elle passe à la troisième période ; c’est alors que se pose l’indication de la trachéotomie.
Entre temps, le traitement général ne sera pas négligé. L’alimentation doit être donnée sous toutes les formes, suivant le détail indiqué en parlant du traitement général de la diphthérie. Les toniques proprement dits, quinquina, café, alcooliques, ne seront pas oubliés non plus.
Si ces moyens demeurent inefficaces, ce qui arrive trop souvent, il ne reste plus qu’à recourir au traitement chirurgical, qu’il convient de faire avant que les malades soient épuisés par une trop longue asphyxie et par un traitement médical inutilement opiniâtre.
IL Traitement chirurgigal. — Il comprend la trachéotomie et le tubage de la glotte.
A. Trachéotomie. — L’usage a prévalu de placer sous cette rubrique toutes les opérations qui se pratiquent sur les conduits aérifères en vue de faire pénétrer directement dans les bronches, l’air arrêté au passage des voies supérieures. C’est ainsi que ce vocable s’est substitué peu à peu au mot bronchotomie qui visait autrefois les opérations intéressant, dans le même but, le larynx et la trachée indifféremment, et au mot laryngotomie désignant celles qui s’attaquent exclusivement au larynx. Qui plus est, il a fini par englober celles qui s’adressent à la fois au larynx et à la trachée, c’est-à-dire la laryngo-trachéotomie. Ces empiétements successifs nous fournissent les divisions de ce paragraphe; nous traiterons donc, à tour de rôle, de la trachéotomie proprement dite,, de la laryngo-trachéotomie et de la laryngotomie.
1° Historique. — Au dire de Gœlius Aurelianus et de Galien, Asclépiade de Bithynie aurait vanté, au temps de Cicéron, la trachéotomie dans l’angine suffocante, sans nous transmettre — non plus qu’Arétée qui se joint à Cœlius Aurelianus pour juger sévèrement cette opération — le procédé opératoire' qu’aurait employé Asclépiade. Le premier
DIPHTHÉRIE
hirurgien de l’antiquité dont on connaisse la manière d’opérer, c est ■ uityllus, cité par Paul d’Êginc; il indique très nettement que l’opéraion a pour but de remédier à la suffocation causée par une inflammaion de l’arrière-gorge. Il insisté sur son utilité avant l’extension à la rachée. Il incise transversalement au-dessous du troisième ou du quarième anneau de la trachée, en ayant soin de sectionner, non pas les artilages, mais la membrane qui les unit. Ses recommandations sur le iétail de l’opération, sur la position à donner au malade, sur l’anaomie de la région, n’ont pas vieilli, pour ainsi dire, puisque ce procédé a été recommandé de nouveau, il y a quelques années, par Miquel, TÀmboise. Rliazès, Mesue, Avicenne, parlent de la bronchotomie comme de la suprême ressource contre l’esquinancie suffocante; ils se caisent sur le manuel opératoire. Du temps d’Albucasis, personne, au Dire de cet auteur, ne pratiquait la trachéotomie. Avenzoar eut l’idée l’essayer l’opération sur une chèvre. L’animal ayant guéri, l’auteur i conclut que les plaies de la trachée ne sont pas forcément mortelles.
Au Moyen Age, la trachéotomie passe à l’état de légende. II. faut arriver jusqu’au milieu du xvie siècle pour en trouver un exemple authentique. U nous est fourni, en 1546, par Ant. Musa Brassavolo, médecin du duc ' de Ferrare, qui la fit avec succès sur un malade atteint d’angine suffocante Alésespérée. Un demi-siècle plus lard, environ, Santorio, selon Malavicini, :;e servit le premier, pour pratiquer l’opération, d’un trocart dont il : laissa la canule trois jours dans la plaie. Ce procédé,, la laryngocentèse, était encore préconisé en 1748 par Garengeot. Toutefois ce chirurgien i recommandait d’inciser la peau préalablement sans s’inquiéter des muscles, au moins chez les personnes maigres. Un peu plus tard, Heisler conseillait un mode opératoire qui se rapprochait beaucoup de celui iju’on emploie actuellement. Decker, Bouchot, Barbeu-Dubourg, Richter, pour faciliter la ponction, inventèrent des instruments spéciaux qui prirent le nom de bronchotomes. Mais Van Swieten critiquait déjà cette manière de faire qu’il considérait comme très dangereuse. Fabrizio d’Acquapendente conseille l’emploi d’une canule ailée, une canule simple étant exposée à tomber dans la trachée. Casserio argue, en faveur de la trachéotomie, de tous les cas de plaie de la trachée guéris jusqu’alors. Mentionnons encore Habicot, Marc-Aurèle Severino, René Moreau, Thomas Rodriguez de Veiga, Bernard, Gherli, Louis, Vicq d’Azyr, Crawford, Michaëlis.
Dans cette longue période, la trachéotomie fut probablement pratiquée en cas de croup, mais certainement aussi pour d’autres maladies. On ne possède de données sur cette question, qu’à partir de Home, l’historien
du croup (1765). Sans pratiquer l’opération, il conseilla l’incision de la trachée comme moyen extrême, pendant la période de suffocation, soit pour prévenir l’asphyxie, soit pour favoriser l’expulsion des fausses membranes. Un peu plus tard, en 1782, la trachéotomie fut faite avec succès par John Andree, chirurgien de Londres. L’observation de ce fait est rapportée par Borsieri dans ses Institutes. En 4786, Stoll conseille aussi l’Opération, mais il ne semble pas qu’il l’ait jamais vu pratiquer.
Au commencement de ce siècle, Chaussicr la reconnaissait comme le seul moyen capable d’empêcher la suffocation, et recommandait de ne pas attendre que les poumons fussent engorgés. Cependant, elle n’avait guère donné de résultats heureux ; on la pratiquait fort peu; le découragement était général. Aussi, dans le grand concours de 1808, tous les concurrents et le rapporteur rejetèrent-ils la trachéotomie. Il faut en excepter Caron, qui soutint, avec une grande énergie et une persévérance infatigable, la cause de l’opération. Mais ses arguments, pour justes qu’ils fussent, voulaient être appuyés par des guérisons; loin de là, une trachéotomie pratiquée par lui, sur ces entrefaites, ne donna qu’un revers de plus. Néanmoins, il ne se tint pas pour battu. Encouragé par l’heureuse issue d’une trachéotomie faite dans un cas de corps étranger des voies aériennes, il fonda un prix de mille francs en faveur de celui qui guérirait un croup à l’aide de cette opération.
Cependant l’Angleterre fournissait un nouvel exemple de croup guéri par la trachéotomie : on le devait à Thomas Chevalier, de Londres (18141
En France, Bretonneau vint changer la face des choses. Non content de faire de la maladie, une description qui appartient à l’histoire, le célèbre médecin de Tours sut, par « sa persévérante obstination », ranimer la confiance des médecins et les mettre à même d’obtenir des résultats inespérés. Après deux tentatives malheureuses, en 1818 et en 1820, il eut le bonheur de sauver, en 1825, la fille du comte de Puvségur. S’il réussit là où avaient échoué tant d’autres, c’est qu’il ne suffisait pas d’ouvrir à l’air un passage plus ou moins étroit, de l’entretenir avec un bout de sonde en gomme élastique, et de le refermer après en avoir extrait des fausses membranes qui se reproduisaient ensuite; mais c’est qu’il fallait inciser largement et laisser la trachée ouverte, au moyen d’une grosse canule, tout le temps nécessaire à l’élimination de ces concrétions. Les expériences de Bretonneau sur les animaux lui avaient montré que la trachée pouvait tolérer, pendant un temps assez long, le contact d’un corps étranger. Ce fait eut un retentissement immense. Plusieurs trachéotomies furent pratiquées; mais faute d'observer les préceptes de Bretonneau, notamment l’emploi de la canule double, on
Gl'j
DIPHTHÉRIE
it se reproduire une nouvelle série de revers. Cependant, Stolz en fit ne avec succès à Strabourg, en 1829.
Il appartenait à Trousseau de vulgariser la trachéotomie. C’est à ce | îaître illustre, à l’éclat et à l’autorité de sa parole, au perfectionnement es soins consécutifs, et aux nombreux succès de sa pratique, que la traiiéotomie doit son extension en France et dans tous les pays. Son pres lier succès date de 1830; il le publia en 1833 (1). L’élan était donné; de I ombreuses opérations se firent de différents côtés, Bretonneau cl Trouseau continuant à prêcher d’exemple. Déjà, en 1839, une discussion i oulevée au sein de l’Académie de médecine par une communication de lendron, permettait d’établir un premier bilan des succès opératoires. Il tait fort encourageant, puisqu’il accusait une guérison sur cinq environ.
Dans les hôpitaux de Paris, la pénurie des succès retardait le mouvement en avant. Après une première guérison obtenue en 1839 dans le service de Guersant père, il avait fallu plusieurs années pour que Trousseau, devenu titulaire d’un service à l’hôpital des Enfants, en obtînt une econde. Mais celle-ci, grâce aux soins consécutifs habilement dispensés, ::râce aux doubles canules récemment inventées, fut suivie incontinent ; ’un grand nombre d’autres auxquelles vint bientôt apporter son coningent l’hôpital Sainte-Eugénie, récemment fondé.
Les choses en étaient là lorsque parut le travail paradoxal de Boucbut iurle tubage de la glotte, travail dans lequel l’auteur, constatant une i ugmentation dans la mortalité par le croup à Paris, depuis quelques ; nnées, attribuait cet accroissement à la trachéotomie, sans se rendre ' ompte que l’élévation de la mortalité coïncidait avec une progression considérable du nombre des croups.
Attaqué dans son œuvre favorite, Trousseau (2) prit en main la défense : le la trachéotomie. Son admirable rapport à l’Académie de médecine ut suivi d’une discussion demeurée célèbre. Sa parole puissante, à la- I juelle se joignit l’argumentation si autorisée de Bouvier, replaça la quesion dans son jour. En vain Malgaigne, qui avait employé contre la trachéotomie toutes les ressources de sa dialectique habile et de son esprit nordant, voulut-il infirmer la valeur des chiffres cités par Trousseau en 1 eur opposant certaines séries malheureuses, la vérité sortit victorieuse le la lutte, et la trachéotomie justifiée, validée, se répandit en France, 3n Europe et dans les pays du monde où elle s’est acquis les mômes Iroits à la reconnaissance publique.
fl) In Journal des connaissarices médico-chirurgicales, septembre 1833. (2) Bulletin de l’Académie de médecine, 1838.
2° indications. — L’unique indication de l’opération, c’est l’asphyxie. L'accord a toujours régné sur ce point. Les divergences ont porté seulement sur le degré voulu de l’asphyxie, les uns opinant pour la seconde période, alors que l’asphyxie est encore intermittente, les autres préférant attendre que l’asphyxie fût poussée à son plus haut point, à l’anesthésie. Le premier des deux systèmes est, à coup sûr, le plus brillant; il donne de nombreux succès, mais il a pu être accusé de mènera opérer des malades qui eussent guéri sans cela. Le second est dangereux : il expose les malades à mourir sans opération, et peut les laisser arriver à un tel état de dépression qu’ils ne réagissent plus après l’opération, et que celle-ci reste de nul effet.
L 'opération lidtivc a été conseillée par Trousseau : « Tant que la trachéotomie a été dans mes mains une arme infidèle, professait-il en 1834 et en 1851, j’ai dit : il faut la pratiquer le plus tard possible; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : il faut la pratiquer le plus tôt possible. » Par la suite, enlevant à cette proposition ce qu’elle avait de trop absolu, il la modifiait ainsi : « Les chances de succès de l’opération sont d’autant plus grandes qu’elle aura été plus tôt pratiquée », et plus loin : « Lorsque la lésion locale 'constitue le danger principal de la maladie, à quelque degré que l’asphyxie soit arrivée, l’enfant n’eût-il que quelques minutes à vivre, la trachéotomie réussit, à peu de chose près, aussi bien que si elle avait été tentée trois ou quatre heures plus tôt. »
Ramenant à son véritable sens la pensée du maître, nous dirons : l’asphyxie, si avancée qu’elle soit, ne doit jamais arrêter la main de l’opérateur; tant que le malade vit, le devoir est d’opérer. De là il y a loin à laisser arriver systématiquement l’asphyxie à un degré avancé.
Tout en recommandant la trachéotomie à la seconde période du croup, Trousseau ne trouvait donc pas grand inconvénient à l’opération i» extremis. Quoi qu’il en soit, les succès de la trachéotomie hâtive n’empêchent pas de se demander si le malade ne trouverait pas son compte à une pratique plus inclinée à la temporisation. Or tous les croups ne sont pas voués fatalement à l’asphyxie; nous établissions plus haut (voy. p. 514) que le croup guérit spontanément ou par les moyens médicaux dans la proportion de 5 pour 100 (Archambault), de 7 pour 100 (Sanné), et même de 9 pour 100 (Cadet de Gassicourl). Cette proportion, fût-elle plus restreinte, veut être prise en considération. On a encore allégué que la trachéotomie bien faite n’était pas dangereuse en ellemême, témoin son innocuité dans le cas de maladies laryngées aiguës ou chroniques, étrangères à la diphlhérie, et dans celui de corps étrangers
DIPHTHÉUIE
; ;s voies respiratoires. Accordons, si l’on veut, que tous les opérateurs nt également exercés à la trachéotomie, n’empêche que des accidents rt graves, souvent mortels, arrivent entre les mains du plus habile : unorrhagie, syncope, asphyxie, influence du traumatisme, sans compr, chez les tout jeunes enfants, les complications du côté de la plaie, ujours à mettre en compte.
'Si donc le malade peut guérir sans courir de tels risques, il faut s’y inployer tout d’abord. Pourquoi, d'ailleurs, opérer avant que l’air ; anque au malade? La trachéotomie n’est pas le traitement du croup, ais celui de l’asphyxie; elle est donc applicable quand l’asphyxie ‘vient continue; elle ne l’est pas encore tant qu’un soulagement plus i moins long suit chaque accès de suffocation. Toutefois, il peut river qu’un accès soit assez violent pour entraîner la mort si l’on n’inrvient pas; tel est le cas unique où soit autorisée la trachéotomie penmt la seconde période. On se trouve rarement, à la vérité, en pareille currence; aussi la règle demeure-t-elle de commencer par le traitement édical. Mais, une fois dans cette route, il faut la suivre avec prudence; la trachéotomie ne doit pas être prématurée, elle doit se garder aussi i arriver trop tard. Cet écueil est resté inaperçu de ceux qui, exagérant 1 précepte très sage, ont préconisé l’emploi à outrance des moyens édicaux et le renvoi de la trachéotomie à la période ultime de l’asnyxie.
La trachéotomie pratiquée in extremis a pour elle l’autorité d’Ar- ■ ïambault (1), mais encore faut-il connaître exactement l’opinion de ce vant médecin. Les succès obtenus sur des malades mourants lui ont i >pris que l'opération, faite dans ces conditions, n’entraîne pas toujours s conséquences funestes qu’il était le premier à redouter. Il prescrit, i conséquence, de ne pas reculer, au cas où l’intervention du médecin ,t seulement réclamée in extremis; mais quant à conseiller d’attendre isque-là, de parti pris, il s’en défend énergiquement. Cette conduite, en ïet, exposerait à de cruels mécomptes. La dépression absolue, voire Hat de mort apparente où se trouve le malade, exposent aux plus graves îcidenls. A supposer que l’opérateur arrive à temps, encore faut-il qu’il rocède rapidement. A elle seule, la position que doit subir le malade endant la trachéotomie gêne fort la respiration, déjà bien compromise; ■ennent alors des difficultés opératoires, une opération longue, laboeuse, et le malade succombe. C’est là un des modes les plus fréquents e la mort pendant l’opération.
(I) In llull. de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1 8 G 7 .
Dans d’autres cas, le malade, à demi ranimé au moment de l’ouverture de la trachée, succombe au bout de quelques instants, n’ayant plus conservé la force nécessaire à la réaction. D’autre part, M. Duhomme(l), s’appuyant sur les recherches de Claude Bernard, a montré l’asphyxie d’autant plus indélébile dans ses elïets qu’elle a été plus longue dans sa durée. Profondément altérée par la prolongation d’une hématose incomplète, l’économie se trouve souvent hors d’état de reprendre le dessus quand l’air lui est rendu tardivement. On peut, dans ce cas, dire avec l’auteur : Sublata causa , non tollitur effectus.
Quand l’asphyxie est seule en cause, les dangers de l’expectation prolongée ne sont pas encore trop considérables, les succès d’Archambault le prouvent. Mais la situation change, quand à la dyspnée se joint une intoxication profonde. Absolument déprimés de ces deux chefs, les opérés ont perdu tout ressort. M. Barthez a fait voir qu’ils ne cherchent même plus à expulser les fausses membranes, qu’ils laissent s’accumuler, dans les bronches et dans la canule, les liquides sécrétés qui s’écoulent en bavant, et qu’ils marchent à l’anoxémie après comme avant l’opération. Attendre l’asphyxie pour pratiquer la trachéotomie dans le cas d’infection profonde, c’est exposer cette opération à devenir illusoire. Il faut, pour obtenir la guérison, supprimer l’un des deux facteurs qui concourent à cette lamentable situation. C’est sur l’asphyxie que l’on a prise par la trachéotomie, à condition, toutefois, que l’asphyxie n’ait pas été poussée trop loin. En opérant pendant la seconde période, avant, que l’anoxémie et l’intoxication diphthérique aient combiné leurs efforts, on a de nombreuses chances pour éliminer la première et pour rester en présence de l’intoxication seule.
En résumé, quand l’asphyxie domine, il est trop tôt d'opérer à la seconde période, trop tard le plus souvent d’opérer à la troisième. On essayera donc, pendant les deux premières périodes, de pourvoir à la guérison par les moyens médicaux, sans en pousser emploi au delà de la seconde période, attendu que leur effet utile est nul pendant la troisième. Comme, d’autre part, la trachéotomie réussit d’autant plus sûrement qu’elle est faite plus tôt, on arrivera, en combinant ces deux indications, à la pratiquer à la lin de la seconde période ou au commencement de la troisième, au moment où se dessine l’asphyxie continue. Quand l’intoxication tient la première place, il faut, au contraire, opérer pendant la seconde période.
Ces règles sont applicables à la majorité des cas; elles rencontrent des
fi
fi
iM
(1) Quelques considérations' sur la trachéotomie. Thèse de Paris, 1859.
DIPHTHÉRIE
.ceptions. La violence d’un accès de suffocation peut obliger à pratiquer trachéotomie en pleine seconde période. Il faut donc, dès que les cès se rapprochent, laisser auprès du malade, afin d’éviter les sur- •ises, un médecin exercé à la trachéotomie, qui puisse agir d’urgence, ieux vaudrait même, à défaut de cette ressource, avancer un peu opération, et profiter du moment où le personnel nécessaire est réuni, i î plus, il est toujours avantageux d’opérer au grand jour; la lumière tificielle éclaire imparfaitement, et exige un aide de plus. Si donc, .U de temps avant la chute du jour, on acquiert la conviction que opération deviendra nécessaire pendant la soirée ou pendant la nuit, i i fera sagement de profiter de la lumière solaire.
3° Coiiti'c-iudicatioais. — Depuis un certain temps, le champ des ntre-indications s’est notablement restreint. Trousseau n’opérait pas croup consécutif à la rougeole et à la scarlatine. La bronchite pseudomembraneuse, la broncho-pneumonie, la généralisation de la diphthérie ..lient considérées comme autant d’empêchements dirimants. Mais à esure que la trachéotomie est entrée plus communément dans la pra- [ue médicale, quelques médecins plus hardis ont opéré sans tenir . mpte du veto de leurs prédécesseurs. Leurs efforts ont été couronnés ! succès; on a pu guérir des malades qu’on aurait, peu de temps i paravant, abandonnés comme incurables.
Examinons donc les diverses contre-indications qui doivent, a-t-on dit, rêter la main de l’opérateur.
La bronchite pseudo-membraneuse a été tenue pour une contre-indica- >n formelle; mais, avant tout, est-on jamais bien sûr de son existence? ms nous sommes expliqués à cet égard; tous les signes qu’on lui a : étés ne prouvent absolument rien (voy. p. 527). Le seul symptôme pable d’entraîner la conviction, c’est l’expulsion de fausses membranes I bulées ou ramifiées, et l’on voit des malades rejeter de ces fausses memanes, qui n’avaient présenté aucun des autres signes classiques de la onchite pseudo-membraneuse. Donc elle passe souvent inaperçue, et >n opère, sans s’en douter, des malades qui en sont atteints. Sa constation doit-elle imposer l’abstention? Non certes. Et d’abord, l’expulon de lambeaux arborescents est, après tout, un soulagement pour le alade, et peut avoir une heureuse influence sur la suite de la maladie.
! autre part, MM. Millard et Peter citent des cas de guérison par la traléotomie en pareille conjoncture. M. Sanné a constaté la guérison de nq opérés de croup qui avaient rejeté cette variété de fausses mem- •anes. Chez d’autres, il a vu la mort arriver au bout d’un temps assez ng, un mois, par exemple, pour que la bronchite pseudo-membraneuse
ne fût pas responsable de celle terminaison. L’extension de la diphthérie aux bronches n’est donc pas une contre-indication formelle de la trachéotomie, quand elle s’accompagne de symptômes indiquant, en môme temps, un obstacle laryngé. L’intervention chirurgicale ne peut être refusée que dans les cas où il y a prédominance évidente de l'asphyxie par le poumon.
La broncho-pneumonie , plus encore que la bronchite pseudo-membraneuse, est redoutée des opérateurs et placée parmi les contre-indications absolues. Sa gravité est incontestable, mais son diagnostic est parfois des plus difficiles, souvent impossible, le souffle et les râles sous-crépitanls qui la caractérisent ne se laissant pas percevoir. La fréquence du pouls et celle de la respiration indiquent une complication pulmonaire, sans la spécifier; seule, l’ascension du thermomètre au-dessus de 40° peut, à défaut des signes stéthoscopiques, faire entrevoir la vérité. On est donc, la plupart du temps, dans une incertitude presque complète. Pour nous, si grave que soit le pronostic du croup quand survient une broncho-pneumonie, le diagnostic nettement porté n’interdirait pas la trachéotomie. Il existe, en effet, des observations de malades trachéotomisés malgré l’existence d’une broncho-pneumonie dûment constatée, et qui guérirent. En- outre, la respiration par la canule est une cause, dit-on, d’aggravation pour la broncho-pneumonie; nous n’v contredirons pas; mais cela n’est pas absolu, car s”il en était toujours ainsi, les broncho-pneumonies venues après l’opération ne guériraient jamais. Or les auteurs les plus recommandables ont cité des guérisons dans des cas semblables, et M. Sanné a vu guérir cinq malades malgré des bronchopneumonies devenues apparentes dès le cinquième jour de l'opération. La respiration canulaire n’est donc pas absolument fatale à la bronchopneumonie, surtout quand on prend les précautions convenables. Étant donné, d’autre part, un malade que menacent deux causes d’asphyxie, — lésions du larynx et du poumon, — n’est-il pas indiqué de lui enlever celle dont nous pouvons instantanément neutraliser les effets? La broncho-pneumonie n’est donc pas une contre-indication radicale de la trachéotomie.
La pneumonie ôtant beaucoup plus rare que la broncho-pneumonie, on n’a pas souvent l’occasion d’en discuter les dangers au point de vue de la trachéotomie. Guersant (1) était loin de la considérer comme une contre-indication rigoureuse. Il rapporte l’histoire de deux trachéotomies faites par son fils, dans deux cas de croup compliqué de pneumonie
If
tt
(I) In Dict. en 30 vol., art. Croup.
DIPI1TI1ÉRIE
baire. Les deux malades vécurent : l’un jusqu’au huitième jour, second jusqu’au quatorzième, la plaie étant presque cicatrisée.
. Sanné rapporte l’observation d’un malade qui fut tracliéolomisé, algré une pneumonie du sommet droit, et qui guérit. Du reste, mômes msidérations que pour la broncho-pneumonie.
Croup secondaire. — La rougeole et la scarlatine ont passé aussi nir engendrer des croups toujours mortels. Trousseau, avons-nous dit, fusait d’opérer les croups survenus dans ces conditions. Cependant . Millard cite trois succès obtenus par la trachéotomie dans le croup ibéolique. Nous possédons quatre observations de faits analogues. Le oup scarlatineux que Trousseau et M. Millard considéraient comme us grave encore, la trachéotomie ayant toujours échoué, nous a donné Hssi quatre succès. Quant au croup qui suit la variole, la généra- ■ ation de la vaccine l’a rendu fort rare. Nous n’en connaissons que •ux cas; tous deux se terminèrent par la mort, l’un après la tra- ; éotomie, l’autre sans avoir été opéré. La diphthérie qui se greffe sur fièvre typhoïde est toujours horriblement grave; elle ne nous a pas inné une seule guérison; la tendance à l’infection et à la généralisa- , m est extrême; un seul croup s’est présenté qui pût être opéré; il a s ccombé. La coqueluche, disions-nous plus haut, ne paraît pas avoir influence grave sur la trachéotomie. M. Millard parle de trois croups <érés et guéris à la suite de cette maladie; M. Sanné mentionne trois -s de croup opérés avec succès dans les mêmes circonstances. Tous nos ; ilades atteints de tuberculose, et qu’il a fallu opérer, ont succombé, •cliambault a été moins malheureux; il a pu guérir par la trachéotomie s tuberculeux atteint de croup, et prolonger, pendant six semaines, la î d’un autre.
IL 'infection diphthérique très avancée a été généralement tenue pour contre-indication par excellence. M. Sanné s’est efforcé de réagir ; ntre la non-intervention systématique en la circonstance. Il a fait loir que cet état donne encore les guérisons les plus inattendues, des ; dades aussi infectés que possible, avec adénite énorme, coryza, diphtérie cutanée, angine et croup., ayant dû la vie à la trachéotomie. On ne arait donc refuser à un malade le bénéfice de cette opération, sous êtexte que l'infection domine dans son état; du moment que l’asphyxie r le larynx est avérée, on simplifie le problème thérapeutique en pprimant l’asphyxie; on met l'organisme à même de réagir contre îfection. Archambault s’est élevé contre cette manière de voir : on xpose, déclare-t-il, en opérant toujours et quel que soit l’état général l’enfant, à faire trop d’opérations inutiles. Rien de plus vrai; seule-
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. 111. 4Q
ment M. Sanné n’a jamais prétendu qu’il fallût opérer toujours et quand même; il a protesté simplement qu’on ne devait pas se laisser décourager par la prédominance de l’intoxication. Nous persistons de tout point à tenir pour recommandable cette ligne de conduite, et tout en confessant que les statistiques s’en trouvent moins brillantes, nous sommes d’avis que mieux vaut soigner ses malades que ses statistiques.
Il est préférable, à coup sûr, dirons-nous avec M. Cadet de Gassicourt. d’opérer inutilement cent malades que d’en laisser périr un seul, et tant que l’on n’aura pas la certitude absolue d’une mort prochaine par intoxication, tant qu'il restera des signes d’obstruction du larynx, tant qu’un seul doute restera, si léger soit-il, on doit opérer sans hésitation.
En résumé, même parmi les états morbides qui exercent sur la trachéotomie la plus funeste influence, il n’en existe aucun qui puisse constituer une expresse prohibition. Tous ont permis des guérisons. La seule contre-indication, c’est, en réalité, l’absence d’asphyxie laryngée. Si l’on arrive à établir, et ce n’est pas chose facile, que l’asphyxie n’a pas sa source dans l’occlusion du larynx, mais dans l’oblitération des bronches, la trachéotomie ne peut avoir aucune utilité; elle remplace le larynx, mais elle est impuissante à suppléer aux bronches. Les enduits pseudo-membraneux qui occupent la trachée sont encore justiciables de la trachéotomie; aussi bien sont-ils promptement rejetés, d’ordinaire, par l’ouverture artificielle.
4° Préparatifs. — A moins d’urgence absolue, auquel cas on fait le possible, il est des préliminaires dont la rigoureuse observance compte grandement dans le succès de la trachéotomie.
Aides. — Trois aides sont nécessaires : l’un se place en face du chirurgien, l’éclaire, lui passe les instruments, absterge la plaie, etc. ; le second tient la tête du malade; le troisième maintient les mains, le bassin et les membres inférieurs. Il est préférable que les aides soient tous médecins et surtout médecins familiarisés avec la trachéotomie: mais, à la rigueur, il peut suffire qu’il en soit ainsi de l’un d’eux, du} f r premier naturellement. Refuser le service des parents, crainte de défaillances bonnes pour troubler gravement ou compromettre l’opération. Amis, voisins, serviteurs, etc., peuvent être mis à contribution, après enquête sur leur sang-froid. Les femmes, même les gardes-malades, doi vent être écartées ou placées en seconde ligne.
Instruments. — Les instruments d’usage sont les suivants.
En bistouri fraîchement affilé au poli, et très acéré. On a construi en vue de la trachéotomie un bistouri spécial, instrument à lame court et légèrement convexe. Nous ne lui trouvons aucun avantage. Loin d
DIPHTHÉRIE 027
nous avons maintes fois reconnu son insuffisance et lui préférons, e beaucoup, le bistouri à pointe très aiguë. Chez l’adulte ou chez Tenait de trois à quatre ans, tous les bistouris sont bons, mais au-dessous »e cet âge, la trachée est étroite, molle, et fuit devant l’instrument s’il est pas très pointu. Dans l’autopsie d’un jeune enfant mort pendant opération avant que la trachée fût ouverte, on reconnaissait sur cet r.-gane, très étroit et très mou, les traces du bistouri, de véritables égra- Lgnures. L’opérateur, qui se servait du bistouri convexe, avait plusieurs is ponctionné la trachée, mais l’organe s’était laissé déprimer sans se i isser pénétrer.
Tous les auteurs recommandent le bistouri boutonné. Cet instrument a aucune utilité dans les cas où l’opération se fait régulièrement; il a ;! utôt des inconvénients, ainsi que nous le montrerons plus loin.
Le dilatateur est encore un des instruments considérés comme indismsables par la majorité des opérateurs, par Trousseau notamment, introduction de la canule dans la plaie trachéale passe pour le temps plus laborieux de l’opération; on s'entoure de tous les moyens pro- •es à faciliter cette manœuvre. Cette appréciation est inexacte dans la upart des cas. Si, dans l’opération pratiquée assez bas comme le failit Trousseau, l’introduction peut offrir des difficultés, en raison de la •cofondeur de la trachée, il n’en va plus de même quand l’incision url du bord inférieur du cricoïde. Mais dans un cas comme dans autre, dès que l’opération est bien faite, le dilatateur augmente plutôt -s difficultés qu’il ne les diminue. Quand l’incision de la trachée est ! édiane, rectiligne et suffisamment longue, il est bien rare qu’on ne fisse introduire facilement la canule, sans le secours du dilatateur, i rtout quand on se sert d'une canule about taillé en biseau. Loin d’être ile, le dilatateur gêne bien souvent par la place qu’il tient dans la traf ée, surtout quand celle-ci est très étroite. Au contraire, son emploi 1 1 avantageux dans des incisions vicieuses et dans quelques autres cirnstances. Qu’une fausse membrane trachéale, encore adhérente en irlie, soit refoulée dans la plaie au moment où Ton ouvre la trachée, dilatateur maintient béante l’incision, s’il est nécessaire, pendant que s pinces spéciales vont à la recherche de la fausse membrane. Qu’une rémorrhagie survienne, qu’une cause quelconque retarde l’introduction î la canule, le dilatateur remplit son office en tenant la plaie ouverte en permettant au malade de respirer pendant que Ton pare aux difultés nouvelles ; il rend encore des services, dans les pansements qui li vent. Par ces raisons, il doit être maintenu parmi les instruments •cessai res.
Le nombre des dilatateurs successivement inventés prouve l’imperfection de l’instrument. On en compte deux espèces principales : ceux qUe l’on applique à l’extrémité inférieure de la plaie, et ceux qui se placent à l’extrémité supérieure. Les dilatateurs primitifs, celui de Trousseau, par exemple, rentrent dans la première catégorie ; de tous ceux-là, le meilleur est celui de Luër. Ces instruments ont un défaut qui leur est commun, c’est de forcer la canule à passer entre deux tiges rigides qui restent trop rapprochées quand la plaie est trop courte ou quand la trachée est trop étroite, et qui sortent trop facilement de l’incision trachéale quand celle-ci est trop longue ou irrégulière. Enfin, la canule s’échappe assez souvent d’entre les branches du dilatateur, pour se loger dans le tissu pré trachéal.
Pour remédier à ce dernier inconvénient, M. Laborde imagina son dilatateur à trois branches, excellent instrument en principe, mais dont le défaut est de tenir beaucoup de place dans la plaie ou dans la trachée; aussi, pour peu que la trachée soit étroite et l’incision un peu courte, ce dilatateur empêche-t-il absolument la canule d’entrer.
Les dilatateurs qui s’adressent à l’angle supérieur de la plaie sont préférables. La canule n’est pas tenue de cheminer entre leurs branches, et pénètre plus librement. D’après cette donnée est conçu celui de Garnier. Cependant, cet instrument a des branches relativement volumineuses, qui tiennent encore une certaine place. En vue de conserver au système ses avantages en lui retirant ses inconvénients, M. Sanné a modifié le tenaculum de Langenbeck. En émoussant les pointes des deux branches et augmentant un peu la courbure des extrémités, il a obtenu un véritable dilatateur à branches minces, résistantes, qui s’ancrent solidement dans l’angle supérieur de la plaie trachéale et n’en sortent jamais à l’improvisle.
Bretonneau se servit, dans ses premières opérations, d’une canule double, droite, qu’il remplaça bientôt par une canule recourbée, simple, que ses nombreux inconvénients firent abandonner pour la canule double que Trousseau fit construire sur l’indication de M. Barthez. Le quart de cercle fut la courbe d’abord adoptée ; elle était nécessaire pour permettre à l’un des tubes de glisser dans l’autre sans effort. Mais il en résultait que le bout inférieur faisait saillie en avant, frottait, comprimait et ulcérait souvent la partie antérieure de la trachée. Avec la canule mobile de Luër ces imperfections ont disparu, grâce à la mobilité des deux pièces de la canule l’une sur l’autre, et à la courbure plus allongée du tube. De plus, sur le conseil de M. Barthez, l’extrémité inférieure a été taillé en biseau aux dépens de la face antérieure; l’instrument est ainsi d'un
D1PHTHÉR1E
troduction beaucoup plus facile et ménage mieux la trachée. C’est, luellement, la meilleure canule à trachéotomie que nous possédions, le se gradue ainsi qu’il suit :
Le n° 00 dont la canule interne mesure. T”ra de diamètre.
Le n° 0 dont le calibre est de 8
Le n° 1 — 9
Le n° 2 — 10
au-dessus.
! L'emploi de ces canules doit être réglé sur les diamètres de la trachée, eux-ci varient selon l’âge et môme selon les sujets :
De 16 mois à 2 ans, ils oscillent entre 6 et 8 millimètres.
2 ans à 4 — 8 et 10 —
4 — à 10 — 10 et 12 —
■10 — à 20 — 42 et 19 —
Le n° 00 convient donc jusqu’à 3 ans environ.
Le n° 0 de 3 à 5 —
Le n» 1 de 5 à 10 —
Le n° 2 10 à 20 —
: Ces indications ne sont qu’approximatives. Le développement plus ou f oins considérable des enfants relativement à l’âge peut les modifier.
Le conseil de s’assurer, avant l’opération, de la parfaite solidité de la i.nule, pourrait être taxé de banalité. On a cité cependant plusieurs :emples de chute de la canule dans les bronches.
! La canule dont on fera choix sera munie à chacun de ses œillets d’un )ut de ruban de fil destiné à la fixer au cou.
Une rondelle de taffetas gommé, percée d’un trou vers sa partie ; ipérieure, garnira la canule, en vue de préserver la peau du contact de nstrument et des produits qui s’en échappent.
Une pièce de tarlatane dans laquelle on découpera des cravates, et îe pièce de flanelle destinée au môme usage, sont également nôcesdres. Ces deux accessoires, si simples en apparence, sont le plus heu- ■ux des perfectionnements apportés à la trachéotomie. C’est de leur loption par Trousseau que date la réhabilitation de l’opération. L’air, îtrant directement par la plaie, sans s’ôtre préalablement échauffé ni imectô dans des fosses nasales, venait irriter les bronches et augmenter àtablemcnt les risques de broncho -pneumonie. Les cravates reméent à celte disposition fâcheuse. La tarlatane garde l’humidité de l’air ipiré, la laine lui conserve sa chaleur; il n’entre donc dans la canule ue réchauffé, humecté, tamisé et dépouillé, en partie du moins, des
poussières et des organismes qu’il pouvait charrier; la manière dont se fait la respiration, est ainsi rapprochée- des conditions physiologiques.
La tarlatane ne doit pas être trop fine, autrement elle ferait comme la mousseline qui, une fois mouillée, se colle sur l’ouverture de la canule qu’elle bouche. Il la' faut donc résistante, [mais on aura soin de la froisser dans les mains avant de l’appliquer; son frottement sur la peau du cou en sera moins rude. Les pièces de Uanelle peuvent être remplacées par un simple cache-nez de laine.
Quand on pratique l’opération par le procédé de Trousseau, il faut avoir des érignes mousses qui servent à écarter les tissus, à éloigner les vaisseaux du champ du bistouri. Une pince à fausses membranes, modèle de Luër, doit être jointe aux autres instruments. Un tube à insufflation, celui dont on se sert en cas de mort apparente chez les nouveau-nés, peut rendre de grands services quand on opère un malade amené en cet état par l’asphyxie croupale. La canule mise en place, on pratique l’insufflation au moyen de ce tube; ainsi on évite de poser les lèvres sur la plaie ou sur la canule.
De l’eau tiède, des éponges aseptiques, des cuvettes, seront à la disposition, de l’aide principal. Nous ne parlons pas des pinces à ligature, des fils, etc. Les sections d’artères sont tellement rares que l’on n’a, pour ainsi dire, jamais l’occasion de faire la ligature d’un de ces vaisseaux. Quant aux ligatures des veines, elles sont difficiles, dangereuses et inutiles, quand il s’agit de branches des plexus thyroïdiens. En vue d’arrêter une hémorrhagie abondante qui ne permettrait pas d’attendre l’ouverture de la trachée et l’introduction de la canule, M. Sanné a fait construire par M. Collin des pinces hémostatiques, réduction de celles de M. Péan, plus larges à leur extrémité.
Jamais, à moins d’urgence extrême, le malade ne doit être opéré sur son lit. Ce meuble est ou trop bas, ou trop large, ou fermé de parois à clairevoie qui rendent difficile l’abord de l’enfant. Les tables de salon, ovales et un peu élevées, les tables de cuisine étroites et longues sont d'un grand secours, ainsi que les tables de salle à manger dont les côtés se rabattent. La table choisie, on la recouvre d’un matelas de lit d’enfant qu’on garnit d’un drap. Le cou du malade devant fortement saillir en avant, on appuie la nuque sur une sorte de traversin que l’on confectionne extemporanément et qui doit être très dur; s’il cédait sous le poids de la tête et du cou, celui-ci se relâcherait, la trachée serait moins accessible. On peut le faire avec des draps non déployés que l'on roule- Archambault, en vue d’une résistance plus grande, conseille d’enfermer au milieu du paquet un cruchon de grès. L’habitude de M. Sauné est
DIPHTI1ÉRIE
j e prendre un oreiller ordinaire, de crin s'il est possible, qu’il roule •ès serré et qu’il maintient en le ficelant de bandes de toile, à la i lanière d’un saucisson. A défaut de bandes, M. Sauné a recours à des louchoirs de poche dont il fait des liens étroits et solidement noués.
! rois suffisent, un au milieu, un près de chaque extrémité. On obtient .nsi un coussin parfaitement dur qui répond à tous les besoins, et que on enroule une fois terminé, dans l’extrémité supérieure du drap qui «couvre le lit. Sur ce drap, on en étend un autre plié en deux et desné à envelopper le malade.
Position du malade. — Jadis on opérait le malade assis sur une chaise, u tête renversée sur le dossier; Trousseau lui-même adopta, dans le ; rincipe, cette manière de faire. Il y renonça bientôt comme incom- : iode et favorisant la syncope, complication qu’on ne saurait trop «douter. Un accident mortel de cette nature le détermina à placer les naïades dans le décubitus dorsal, et l'usage en est resté. Il faut éviter, néanmoins, de tenir la tête dans l’extension forcée; la difficulté de respirer dans cette position peut avoir aussi de graves conséquences. Voville cite un cas d’asphyxie presque subite chez une femme ainsi placée. Le décubitus dorsal avec extension modérée de la tête, conseillé ar Ledran, est la situation la plus favorable au malade, et la plus commode, en même temps, à l’opérateur et à ses aides.
Éclairage. — Quand on opère en plein jour, on place la table près ’une fenêtre, le malade ayant les pieds tournés vers la fenêtre. De i >ute autre manière, le cou du patient se perdrait dans l’ombre portée iar les aides.
Toutefois, la table ne sera pas placée perpendiculairement à la fenêtre, — la main de l’opérateur ferait ombre sur le cou, — mais un peu en ngle, de telle façon que la lumière frappe obliquement le cou, de mche à droite, sans rencontrer le dos de la main de l’opérateur; l’aide ui maintient lçs membres et le bassin se tiendra courbé pour éviter 'intercepter le jour. Aucun éclairage artificiel ne vaut la lumière solaire, opération gagne en sécurité à être faite en plein jour, surtout lorsu’on est insuffisamment aidé; quand il faut opérer nuitamment, on oit s’éclairer tout au mieux. Se rappeler que les lampes de salle à langer, suspendues au plafond, exposent le chirurgien ou ses aides à e heurter la tête, que les bougies s’éteignent facilement, coulent sur le îalade, que les lampes sont lourdes à porter, que les verres se cassent, t que l’opération peut être interrompue de la plus regrettable façon. Ce u’il y a de mieux, c’est encore le vulgaire rat de cave de gros modèle omme celui dont on fait usage à l’hôpital. Il donne une lumière suffi-
santé; il ne coule pas; l’aide placé en face du chirurgien le tient à la main et l’approche de la plaie autant qu’il veut. La (lamine d’une bougie placée à portée, permet de le rallumer au cas où l’air, sortant violemment de la trachée, viendrait à l’éteindre. Nous n’employons pas d’autre système, et n’avons jamais eu qu’à nous en louer.
Tout ainsi préparé, le malade est dépouillé de ses vêtements, même de sa chemise, et transporté sur le lit. On le couche sur le dos, le cou appuyé sur le traversin, et très saillant; on l’enroule dans le drap disposé à cet effet, en ayant soin de lui ramener les mains vers le pubis. L’aide chargé de ce soin saisit de chaque main, à travers le drap, une des mains du malade, pendant qu’il appuie sur le bassin qu’il contient. Penché fortement, presque couché sur le lit, il maintient par le poids de son corps, les membres inférieurs du malade. Les autres prennent les places qui viennent de leur être assignées. Le chirurgien se place à la droite du malade, découvre le cou et procède à l’opération.
Mais, avant d’aller plus loin, il nous reste à examiner la question des anesthésiques. En Angleterre, aux États-Unis, en Allemagne, leur usage est général. Howard Marsh, West, Jenner, Paget, Holmes, Smith, Gree, Buchanan, de Glasgow, Voss, de New-York, Braidwood, Kuhn, Roser, de Marbourg, Wilms, de Berlin, Liewelyn Thomas et bien d’autres, donnent des anesthésiques aux malades qu’ils vont opérer du croup. C’est pour eux un agent de contention permettant d’opérer comme sur le cadavre, aussi bien qu’un moyen de calmer l’élément spasmodique de la dyspnée.
D’après ces auteurs, on doit donner le chloroforme, quand on opère à la deuxième période. D’aucuns même prétendent qu’il ne gêne pas la respiration quand l’asphyxie est avancée, qu’il a même une action régulatrice. D’autres, au contraire, avouent qu’ils ont vu son emploi augmenter considérablement les symptômes de l’asphyxie.
La question étant limitée, cela va sans dire, à la trachéotomie en cas de croup, on peut concevoir, à la rigueur, l’usage des anesthésiques, quand on opère à la seconde période; l’enfant est encore en état de résister, sa sensibilité est intacte; mais alors il faut supprimer l’inhalation aussitôt que l’incision des téguments, seul temps douloureux de l’opération, est achevée. Opère-t-on à une période plus avancée, ces agents sont parfaitement inutiles, l’asphyxie se charge d’anesthésier le malade, et de le mettre en état de résolution.
Il n’est pas prouvé d’ailleurs que cette pratique soit aussi innocente qu’on le veut bien dire. On sait qu’il faut redouter la mort par syncope dans la dipli thérie ; les anesthésiques en sont une cause bien connue. L’action de ces substances sur un sang insuffisamment oxygéné e>t
DIPHTHÉRIE
j, ’une innocuité fort douteuse. De plus, la muqueuse respiratoire, anes- 1 aésiée, ne réagit pas assez pour rejeter le sang introduit dans la trachée || endant l’opération, ni pour produire ces violents accès de toux qui, au fi îoment de l'ouverture de la trachée, favorisent souvent l’expulsion des | lusses membranes.
En France, cette pratique est inusitée. Toutefois, dans une communil ation de M. Houzel, de Boulogne-sur-Mer (1), à la Société de chirurgie, Le trouvent relatées quatre observations de trachéotomie assez facilep îent faites à l’aide du chloroforme; quelque temps après, M. Bernard (2) | n a publié un autre où le chloroforme à dose massive lui donna toute J atisfaction. Malgré cela l’anesthésie ne s’est pas vulgarisée. En effet, on | père rarement à la seconde période, mais au commencement de la troisième, alors que la sensibilité et la résistance sont souvent diminuées, d’ailleurs, la petite incision de la peau n’est jamais une cause de douleur ûen vive et ne commande pas l’emploi de moyens qui ne sont pas toujours sans danger. Le manque ou l’insuffisance d’aides nous paraît être aa seule circonstance qui les puisse imposer.
5° Opération. — Sans parler des procédés primitifs, incommodes^ nsuffisants, dangereux et, par cela même, tombés en désuétude, trois méthodes principales se sont partagé la faveur des opérateurs.
La première, que recommande Trousseau, atteint la trachée au-des- : ous du corps thyroïde, entre le troisième et le septième anneau, comme •e conseille Velpeau. C’est la trachéotomie proprement dite, appelée par M. Sannê trachéotomie inférieure. La seconde incise la trachée dans sa i )artie supérieure, à partir du bord inférieur du cartilage cricoïde jusqu’au troisième anneau : le même auteur l’a dénommée trachéotomie supérieure. La troisième, indiquée par Boyer, intéresse le cartilage cricoïde et les deux premiers anneaux : c’est la crico-trachéotomie.
Le lieu d’élection n’est pas le seul point qui ait préoccupé les praticiens. Les uns ont trouvé avantageux d’opérer rapidement, les autres )nt préconisé la lenteur. Cette question a été des plus controversées.. L’opération lente, si vaillamment soutenue par Trousseau, a été généralement abandonnée pour l’opération rapide. Mais ces deux côtés de la luestion se réunissent, à tout prendre, en un seul, en ce sens que la trachéotomie inférieure doit être exécutée lentement sous peine d’imprudence, tandis que la trachéotomie supérieure et la crico-trachéotomie permettent à volonté la lenteur ou la promptitude.
(1) In Huit, de la Soc. de chirurgie, 1887.
(2) In Progrès medical, 1887, II, p. ‘243.
Enfin, nous examinerons les procédés basés sur l’emploi de la chaleur, autrement dit la trachéotomie thermique.
A. Trachéotomie inférieure. — Elle comprend trois temps principaux : a. section des parties molles jusqu’à la trachée; b. incision de la trachée; c. introduction de la. canule.
a. Section des parties mottes. — L’opérateur, placé à droite du malade, relève, sur toute chose, la position de la trachée. Si l’enfant est très jeune, le cou gras et la trachée molle, on y éprouve quelque peine. Le point de repère indispensable, c’est le tubercule du cartilage cricoïde. Or, dans les cas dont il s’agit, on ne le trouve pas toujours aisément; on peut le confondre avec celui du thyroïde et inciser ce cartilage dans toute sa hauteur. Pour éviter cette erreur, M. Peter conseille, le malade étant dans la position voulue, de compter les saillies qui s’aperçoivent à la surface du cou, au-dessous du menton, sur la ligne médiane. La première est celle de l’os hyoïde, la seconde celle du cartilage thyroïde, la troisième, celle du cricoïde.
Ce point déterminé, on le marque, de l’ongle, ou à l’encre, et l'on en fait partir une incision médiane qui s’arrête à petite distance de la fourchette sternale. Cette incision veut être rigoureusement médiane, faute de quoi on risque de perdre sa roule dès le début, de passer à côté de la trachée, et d’arriver, toujours coupant, jusque sur la colonne cervicale, trop heureux si l’on ne lèse pas, chemin faisant, des organes importants, la veine jugulaire, par exemple. On détourne ce danger en figurant préalablement, comme le veut Trousseau, le trajet du bistouri par un trait d’encre ou de bouchon brûlé. L’ongle de l’index gauche suffit souvent aux opérateurs exercés pour déceler la trachée; ce doigt sert, d’ailleurs, pendant toute la durée de l’opération, de guide principal; il doit fréquemment tâter le terrain.
Sur quoi, on coupe successivement la peau, le tissu cellulaire souscutané et l’aponévrose cervicale. Arrivé sur le raphé médian qui sépare les muscles sterno-hyoïdiens, on porte le bistouri sur cette ligne et 1 on continue l’incision à petits coups, pendant que la main gauche, armée d’une érigne mousse, attire en dehors l’un de ces muscles. L’aide, muni d’une érigne semblable, fait de même pour l’autre muscle. Les sternothvroïdiens sont séparés de pareille façon. Cependant, l’aide a soin d’absterger rapidement et souvent, de manière que le fond de la plaie soit toujours bien net. On passe au-dessous du corps thyroïde, à moins quil ne soit trop volumineux, auquel cas, pourvu que l’incision soit bien médiane, on se trouve en face de l’isthme de cette glande, languette ordinairement très mince, et si ténue qu’on la coupe le plus souvent, sans
DIPHTHÉRIE 035
en douter. En continuant encore, on rencontre les plexus veineux thyoïdiens et, par exception, l’artère thyroïdienne moyenne ou de Neuauer, la veine jugulaire interne du côté gauche, la carotide primitive auclie qui croise quelquefois la trachée, la veine sous-clavière gauche t même le tronc brachio-céphalique qui dépasse quelquefois assez nota* lement le bord du sternum. C’est là le moment critique de l’opération; faut manœuvrer avec une grande circonspection dans cette zone danereuse; chaque coup de bistouri doit être précédé d’une exploration îinutieuse du doigt et de l’œil. Tout vaisseau est disséqué, saisi avec écarteur et mis de côté. En procédant ainsi, on arrive jusqu’au conduit •achéal; on le reconnaît avec soin; ses anneaux donnent au doigt une i ensation caractéristique qui empêche de le prendre pour un des mus- Mes sterno-thyroïdiens dont les dimensions rappellent assez bien celles u conduit aérien. Nous avons vu, par suite de cette erreur, larder ce îuscle de coups de bistouri.
b. Incision de la trachée. — Dûment reconnue, la trachée est mise à u et ponctionnée. Trousseau, sans indiquer exactement le point où doit tre enfoncé l’instrument tranchant, conseille de s’éloigner du larynx; elpeau est d’avis d’inciser du quatrième au sixième anneau; Guersant 'ecommande de ponctionner entre le quatrième et le cinquième. Un ifllement, produit par l’air qui entre précipitamment, indique que l’on «st arrivé au but. Sans ôter le bistouri de la plaie, on prolonge l’incision n haut ou en bas, suivant que la trachée a été attaquée en haut ou n bas de la plaie des téguments. Si l’on ponctionne à la partie inféieure, il faut présenter le tranchant en haut. Cette dernière manière, mployée jadis exclusivement, est généralement abandonnée. Elle a été, ependant, préconisée naguère encore par Howse, de Londres (1). /incision doit avoir environ un centimètre et demi.
Éviter de recourir au bistouri boutonné pour agrandir la plaie. Autant ;ue possible, la ponction et l’incision veulent être faites sans que le outeau sorte de la trachée. C’est le seul moyen d’obtenir une incision traliéale rectiligne. Mais, si l’incision est trop courte, ou si la trachée ayant •té ponctionnée par mégarde, ce qui arrive souvent aux débutants, on i retiré la lame de la plaie, il faut introduire le bistouri boutonné et lébrider en haut. Celte manœuvre n’est pas sans danger. M. Pouquet en i fait ressortir les inconvénients, que voici. Si, d’après le précepte de Trousseau, on porte le bistouri boutonné au fond de la plaie, on risque
(1) On the operation of Tracheotojny in Chilcüiood. In Guy's Ilospital Reports, 1875,
souvent de le pousser dans une direction autre que la première et d'aboutir à une incision irrégulière. Celte faute opératoire s’aggrave encore quand, l'incision étant reconnue trop courte pendant que le dilatateur est dans la plaie, on débride la portion de paroi trachéale tendue entre les mors de la pince. Dans ces conditions, la direction normale des tissus est changée, la seconde ligne de section n’est presque jamais sur le prolongement exact de la première. On obtient, en fin de compte, une incision en ligne brisée qui se dilate incomplètement, et quelquefois se déchire sous l’effort du dilatateur. C’est alors que la canule rencontre de grandes difficultés pour passer dans la trachée et va se loger dans le tissu prétrachéal. En faisant d’un seul temps la ponction et l’incision, on évite cet écueil.
c. Introduction de la canule. — La trachée ouverte, il reste à faire entrer la canule. Le médecin qui procède à la façon de Trousseau, prend le dilatateur de la main droite, l’introduit dans la plaie en se dirigeant sur l’ongle de l’index gauche qui fixe l’un des bords de la plaie trachéale. A ce moment, il arrive souvent que des fausses membranes viennent flotter au fond de la plaie; un violent effort de toux les chasse quelquefois au dehors ; sinon l’opérateur les enlève avec la pince à fausse membrane saisie de la main gauche. Déposant alors la pince, il prend la canule de la même main, l’introduit en présentant son biseau dans le sens de la plaie; puis, décrivant un quart de cercle, il fait pénétrer le tube entièrement dans la trachée. Le dilatateur qui s’applique à la partie supérieure de la plaie se tient de la main gauche et permet de manœuvrer la canule de la main droite. Le mieux est encore, avons-nous dit, de se passer de dilatateur. L’index gauche venant accrocher de son ongle le bord de la plaie, la canule, conduite sur ce doigt, arrive facilement dans la trachée.
D’ailleurs, dans un cas comme dans l’autre, la plus grande douceur est nécessaire. Éprouve-t-on de la résistance, il faut s’arrêter, retirer un peu la canule, s’assurer de l’état des parties et recommencer. Insister ne mène qu’à faire fausse route; la canule se loge à côté de la trachée, dans la gaine celluleuse. L’instrument paraît en place et, cependant, malgré tout l’asphyxie continue, l’état du malade s’aggrave, le sifflement indicateur du passage de l’air par le tube cesse de se faire entendre. Se hâter alors d’enlever la canule et recommencer avec plus de précaution.
Bref, ce temps de l’opération exige la môme délicatesse de main que le cathétérisme de l’urèthre. Comme la fausse route uréthrale est fatale, la fausse route trachéale, quand elle ne provoque pas immédiatement l’asphyxie, occasionne, sur les côtés, et principalement à la partie aiité-
DIP11TBÉR1E 637
vieure Je la trachée, des décollements suivis de phlegmons du cou, et parfois d’abcès du médiastin qui compromettent gravement le succès le l’opération.
La canule en place, on relève promptement le malade, on l'assied I ;;ur la table et on noue les cordons de la canule. La constriction ne loit pas être trop forte, mais elle doit suffire à bien assujettir la canule ■t à l’empêcher de sortir de la trachée. On a soin aussi que le nœud ■oit assez serré pour ne pas se relâcher plus tard. Ces détails un peu ninutieux, sans doute, nous sont inspirés par le souvenir d’accidents mortels. Le cou est entouré d’une cravate de tarlatane, puis d’une seconde en laine.
Ainsi pratiquée, la trachéotomie est, quoi qu’on en dise, une opéraion non sans difficultés, difficultés inhérentes à la structure même de la •égion où l’on opère : trachée plus profonde, vaisseaux plus abondants et dus volumineux à mesure qu’on se rapproche du sternum. La recherche iilela trachée est donc de plus en plus laborieuse et les chances d’hémorragie nombreuses à chaque pas; l’habileté de l’opérateur, la lenteur extrême de l'opération ne sont pas toujours des garanties absolues. Nous M'avons par M. A. Guérin (1), que la jugulaire interne gauche a été olessée plusieurs fois; Bicliat cite un fait de section de la carotide primiinitive gauche; Axenfeld (2) rapporte un cas où le tronc brachio-céphaique fut lésé. M. Pouquet a trouvé, dans une autopsie, cette artère en 'apport avec l’angle inférieur de l’incision trachéale; l’opération avait fêté faite un peu bas, en raison du développement anormal de l’isthme rdiyroïdien.
Des difficultés d’un autre ordre se rencontrent encore quand on opère i dans cette région. Plus l’enfant est âgé, plus la trachée est volumineuse et facile cà reconnaître; chez le très jeune enfant, elle est étroite, à parois 'minces et molles; pour peu que le cou soit gras, elle est mobile, fuit i! devant le doigt qui la cherche, et se porte vers la gauche. La recherche en est longue, ardue, et le chirurgien, s’il n’est pas exercé, perd sa route, troublé qu’il est par le sang qui jaillit, par l’asphyxie qui monte; il ponctionne les muscles sterno- thyroïdiens, et, toujours incisant, arrive 1 sur les vertèbres pendant que le malade succombe tant à l’asphyxie qu’à l’hémorrhagie. Telle est la principale cause de mort pendant l’opération.
M. Sanné a signalé une particularité anatomique qui met l’opérateur i dans le même embarras : la trachée est déviée sur la gauche; l’incision
(1) In Eléments de chirurgie opératoire. Paris, 4 8G4.
(2) Des principaux accidents gue l’on observe après la trachéotomie chez les enfants atteints du croup. Thèse de Paris, 1853.
médiane ne la rencontre pas; le bistouri l’atteint sur sa partie droite ou la laisse de côté. Les choses se passent comme dans le cas précédentseulement, dans celui-ci, la déviation est artificielle et produite par la pression du doigt; dans celui-là, elle est naturelle. Pour parer à ces difficultés on a conseillé, une fois la peau incisée, de laisser là le bistouri et de procéder à la recherche en écartant et décollant les tissus à laide de la sonde cannelée. Passe encore tant que l’on ne s’en prend qu’aux vaisseaux. Mais si l’on voulait traverser par ce moyen les aponévroses du cou qui sont assez résistantes, il faudrait déployer beaucoup de force, au risque de s’égarer et de produire de larges décollements qui se traduisent plus tard par des abcès plus ou moins étendus et par des gangrènes profondes de la région. Il faut, quand on rencontre une aponévrose, glisser la sonde par-dessous, par une petite boutonnière et inciser la membrane sur la sonde; on reprend ensuite le travail avec la sonde.
Ces remarques prouvent que la recherche de la trachée est le temps le plus difficile de la trachéotomie, temps plus pénible que l’introduction de la canule, quoi qu’on ait dit. Les malades qui succombent pendant l’opération, meurent presque tous d’asphyxie, par suite du retard mis à l’ouverture de la trachée. Une fois celle-ci ouverte, l’introduction du dilatateur permet à l’air d’entrer et laisse le malade respirer; en l’absence d’hémorrhagie, rien n’est perdu, d’autant que, si l’incision est bien faite, la canule entre facilement.
L’opération pratiquée au-dessous du corps thyroïde expose donc à de graves dangers dus au voisinage des gros vaisseaux, à la profondeur, ù la minceur et à la mobilité de la trachée. Pour exercé que soit le chirurgien, il ne peut se flatter de les conjurer toujours.
B. Trachéotomie supérieure. — Pour éviter les périls de la trachéotomie inférieure, on a fait l’incision aux dépens des premiers anneaux de la trachée. Les reproches adressés à cette manière d’opérer sont purement hypothétiques, entre autres, l’inconvénient qui résulterait pour les cordes vocales du séjour prolongé d’une canule dans leur voisinage. Cette objection toute théorique n’a pas été reconnue fondée. La présence de l’isthme du corps thyroïde peut en fournir une autre. Mais, dans l’immense majorité des cas, cette portion de la glande n’est qu’une languette très mince qui passe inaperçue. Quand, par hasard, elle est volumineuse, elle donne du sang, il est vrai, mais une petite hémorrhagie en nappe qu’arrêtent facilement la pression du doigt ou des érignes mousses. Jamais elle n’est comparable à celle que fournissent les vaisseaux thyroïdiens. Ces légers inconvénients sont rachetés par d’importants avantages. Les vaisseaux veineux sont rares et peu développés;
DIPHTHÉRIE
j n est sûr de ne blesser ni la jugulaire, ni la carotide primitive gauche, \ i le tronc brachio-céphalique, ni la veine sous-clavière. L’introduction de i canule est plus facile, les décollements moins fréquents, l’emphysème lus rare. Tout porte donc à donner la préférence à ce mode opératoire, tn y procède de deux manières principales : lentement ou rapidement, a. Opération lente. — L’incision cutanée doit être faite plus haut; elle art du bord supérieur du cartilage cricoïdc et s’étend sur une longueur «e 4 centimètres environ. Les tissus sous-jacents sont incisés et séparés vec les mêmes soins que ci-dessus, les vaisseaux écartés avec les mêmes récautions, ce qui, vu leur petit nombre, donne peu de peine. Enfin, la radiée étant dénudée, on la ponctionne immédiatement au-dessous du ibercule cricoïdien, le bistouri ayant le tranchant dirigé en bas et étant ; onduit sur l’ongle de l’index gauche fixé sur ce tubercule. A la poncon succède immédiatement une incision longue d’un centimètre et
I terni environ; puis la canule est introduite avec ou sans dilatateur, suiant les règles formulées pour l’opération précédente, b. Opération rapide. — Le type de l’opération rapide est le procédé e Chassaignac. Le tubercule cricoïdien est d’abord reconnu, puis maintenu et légèrement refoulé en haut, avec l’ongle de l’indicateur gauche. Tenant alors de la main droite, comme un couteau de table, un tenacuum dont, le dos est cannelé, on le présente perpendiculairement à la Tachée, et l’enfonce dans la cavité de ce conduit. Après quoi l’on im- «rime au manche du tenaculum un mouvement en arc de cercle qui le f amène en haut et parallèlement à la trachée. Une fois dans cette posiion, il est saisi de la main gauche et attiré fortement en haut. La main roite, armée d’un bistouri, engage la pointe de cet instrument dans la amure du tenaculum qu’elle ne quitte plus, et la fait pénétrer d’un seul coup dans la trachée. L’opération se termine en incisant, dans un même - emps, la peau et trois ou quatre anneaux cartilagineux. La canule enfin st introduite au moyen du dilatateur.
Ce procédé, pour brillant qu’il soit, réussit surtout dans les cas faciles, )ù il est peu utile, mais il expose à des accidents imprévus dans les cas lifticiles qui devraient être particulièrement de son ressort. Effectivement, juand le cou est gras, quand le larynx et la trachée sont profonds et nobiles, il est malaisé de reconnaître le tubercule, et plus malaisé encore le l’accrocher. Après de nombreux essais tentés sur le cadavre, M. Sanné Vest assuré qu’il n’est pas toujours commode de piquer la trachée au noyen du crochet, à travers la peau, même en pratiquant préalablement me boutonnière cutanée. Plusieurs observateurs ont constaté ce fait. •D’aucuns ont vu le bistouri conduit sur un tenaculum fixé toute autre part
que sur la trachée, s’égarer de la façon la plus malheureuse. Ce mode opératoire ne remplit donc pas toujours l’indication si importante de fixer la trachée dans les cas où elle est profonde et mobile. Il a mérité d’autres reproches. Quelquefois, par exemple, la trachée subit de son fait un mouvement, de torsion qui empêche que l’incision ne corresponde à la ligne médiane. Outre cela, on risque, chez les enfants dont la trachée est étroite, de perforer ce conduit d’outre en outre, et de sectionner l’œsophage. On l’a très fort accusé aussi de hâter l’asphyxie en immobilisant la trachée. Cette objection nous paraît surtout d’ordre théorique. Le temps pendant lequel reste fixée la trachée est très court; il est diflicile d’admettre que l’asphyxie puisse réellement en être accé- ‘ ié'rée . On n’est pas mieux fondé à lui imputer l’hémorrhagie par section du corps thyroïde. D’une manière générale, il ne prête guère aux hémorrhagies, les vaisseaux sont peu nombreux dans cette région, et la saillie artificielle de la trachée a pour résultat de faire glisser, sur les côtés, ceux qui pouvaient se trouver en avant. Quant à la section du corps thyroïde, elle est insignifiante si l’incision est bien médiane. D’ailleurs, le meilleur moyen d’arrêter les hémorrhagies étant, ainsi qu’on Te verra plus loin, l’introduction de la canule, cette méthode opératoire n’a rien à envier à d’autres sous ce rapport.
Le procédé de Chassaignac a engendré celui de Langenbeck. Le tenaculum est composé de deux érignes juxtaposées séparées par une rainure jusqu’au niveau de la pointe. En ce point, elles s’appliquent exactement l’une contre l’autre, de façon à se confondre en une seule pointe. La trachée préalablement dénudée, on implante l'instrument entre deux anneaux, on fixe la trachée, on sépare légèrement les deux érignes à Laide d’une vis, on ponctionne la trachée entre elles deux, puis on l’incise comme dans le procédé de Chassaignac. Les deux branches, fixées aux lèvres de l’incision sont écartées par le jeu d’une pédale; la plaie se dilate, et l’on introduit la canule. Cet instrument sert donc à la fois de tenaculum et de dilatateur. Son application est loin de se faire simplement; il n’est pas aisé de mordre avec l’érigne au fond d’une plaie plus ou moins profonde, étroite et remplie de sang, sur une trachée souvent petite et rendue glissante par le sang, pendant que le malade s’agite cl contracte ses muscles cervicaux. C’est une complication bien inutile de l’opération. Si la fixation de la trachée avant l’incision des téguments est chose logique et abordable, elle est fort difficile et sans but après ce temps delà trachéotomie. À ce moment, le conduit se trouve sous la main ; on peut le ponctionner aisément' et terminer l’opération par le procédé ordinaire avec beaucoup moins de peine.
DIPHTHÉRIE
Isarabert (1), comprenant le défaut de ce mode opératoire, a fait onner à la courbe un plus grand rayon; les érignes ont été, en même [remps, rendues plus fortes et plus acérées. Ainsi modifié, l’instrument i st fixé à la trachée à travers la peau, comme le tenaculum de Chasaignac. La ponction avec le bistouri est faite entre les branches légèement écartées; puis la peau et la trachée sont incisées du même coup.
| ,e jeu de la pédale écarte ensuite les bords de la plaie, aussi bien ceux e la trachée que ceux des téguments, et l’on introduit la canule. Ce perfectionnement n’exonère pas le procédé en question des mêmes bjections que méritent celui de Chassaignac et tous ceux qui substiuent au toucher et à la vue un instrument aveugle, insensible, inhabile tenir compte de l’imprévu et des anomalies. D’autres instruments ont lé inventés par MM. Marc Sée, Maisonneuve, B. Anger, etc., pour praiquer la trachéotomie mécaniquement; ils font, tout ensemble, office de ■ outeau et de dilatateur. Comme tous ceux de même genre, ils donnent fie brillants résultats sur le cadavre et chez l’adulte; mais, opérant . omme si la disposition des parties était invariable, ils ne répondent que médiocrement aux besoins de la chirurgie infantile.
Bourdillat a proposé un autre procédé rapide. Au lieu d’opérer en un eeul temps comme à la façon de Chassaignac, il termine le tout en deux eemps. Le premier sectionne les téguments jusqu’à la trachée, le second incise la trachée. Le tubercule cricoïdien étant reconnu, une raie d’encre -ert de guide à l’incision. Le larynx est alors fixé entre les doigts de la nain gauche; le bistouri tranche d’un seul coup, tous les tissus placés m-devant de la trachée, dans une étendue d’un centimètre et demi à fieux centimètres. Il ponctionne ensuite la trachée et l’incise. La proondeur de la première incision doit être d’un centimètre environ; chez 'enfant âgé de moins de deux ans, la profondeur est moindre. Comme mint de repère, l’auteur recommande de marquer, sur la lame du bisouri, un trait à un centimètre de la pointe. Il conseille aussi d’essayer l’entrer d’emblée dans la trachée, à travers les téguments.
Par cela seul qu’il n’exige pas d’instrument spécial, ce procédé doit Hre préféré aux précédents. Mais, comment être assuré de couper d’un mu p tous les tissus placés au-devant de la trachée? Le point de repère, narqué sur la lame du bistouri, induit souvent en erreur; on risque, ou le piquer involontairement la trachée, ou d’en rester à une certaine listance. Dans le premier cas, il faut agrandir l’incision trachéale, ce lui expose aux incisions irrégulières et à l’emphysème; dans le second,
(1) In Union médicale, octobre 1808.
BARTHEZ ET SANNE.
