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il faut creuser plus ou moins la plaie des parties molles; l’opération perd son caractère de procédé rapide. De plus, la plaie des téguments étant fort petite, on l’explore incomplètement du doigt et de l’œil.

M. Sanné fait emploi d’un procédé mixte qui, bien que ressortissant encore à la méthode rapide, ne sacrifie pas tout à la célérité. Il permet de surveiller jusqu’à un certain point la marche de l’opération. Bien que la canule, prestement introduite, fasse cesser immédiatement les hémorrhagies éventuelles, ce mot d’opérer met à même de les éviter en grande partie. Le tubercule cricoïdien étant reconnu, le larynx est fixé solidement entre le pouce et le médius de la main gauche, pendant que l’ongle de l’indicateur, du même côté, accroche solidement cette saillie et ne la quitte plus. Ainsi saisi, le larynx est soulevé légèrement, de telle sorte que la trachée fasse une certaine saillie sous la peau. L’incision des téguments, partant de l’ongle de l’index gauche, se prolonge sur une longueur de 4 centimètres environ. La peau seule est coupée d’abord; l’aide absterge; on continue lestement; quelque grosse veine apparaît-elle, on l’écarte; puis lorsqu’on juge la trachée découverte ou à peu près, on ponctionne toujours contre le même ongle. Quand le sifflement caractéristique vient avertir qu’on est dans le conduit aérien, on sectionne sur la longueur voulue. La canule peut être introduite sans que la main gauche change de place, et sans dilatateur. Le parallélisme des lèvres de la plaie rend cette manœuvre facile quand l’incision est bien faite. On peut encore, si l’on veut, introduire l’indicateur gauche dans la plaie; l’ongle saisit le bord de l’incision trachéale et sert de conducteur à la canule. Préfère-t-on recourir au dilatateur, on introduit cet instrument en le guidant sur l’ongle et l’on fait entrer la canule par les moyens connus.

C. Crico-trachéotomie. — Hueter, de Greifswald (1), conseille d’inciser le cartilage cricoïde de bas en haut, en évitant la membrane cric-o-thyroïdienne, et d’agrandir la plaie, s’il est nécessaire, en coupant un anneau de la trachée.

Un procédé qui a eu beaucoup de retentissement c’est celui de M. de Saint-Germain (2). Fort séduisant apparemment, il se pratique comme il suit. Le larynx étant soulevé fortement, et fixé entre le pouce et les trois derniers doigts de la main gauche, on reconnaît, de l’index resté libre, le tubercule cricoïdien ainsi que la membrane crico-thyroïdienne qui se décèle d’ailleurs par le sillon que la peau, fortement tendue, forme

(1) Trachéotomie und Laryngotomie. In Ilundbuchder allg. u. spec. Chir.von Pitha und Billroth, B. III. Erlangen, 1872.

(2) In Gazette des hôpitaux , 1875, n° 41.

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son niveau. Cela fait, on plonge à travers la membrane crico-thyroïienne jusque dans le larynx, un bistouri droit à lame étroite, et l’on icise de haut en bas, du même coup, trachée, peau et. tissus interméiaires, dans une étendue suffisante pour laisser passer la canule. Cheîin faisant, le manche du bistouri est tenu un peu incliné en bas afin que i section de la peau soit un peu plus grande que celle des tissus pro- >nds, faute de quoi la peau, en raison de son élasticité, fuit devant le s.istouri, ce qui donne une large incision de la trachée avec une simple -onction de la peau, d’où emphysème sous-cutané et impossibilité d’in- •oduire la canule. L’incision faite, le bistouri est retiré de la plaie; index gauche l’y remplace et guide le dilatateur; celui-ci placé, la main auche lâche le larynx, et la canule est introduite. Rien de plus tentant ue ce procédé, rien de plus expéditif quand il réussit, mais il faut qu’il éussisse d’emblée; mal commencé, il est plus difficile à terminer que out autre. Et cela est beaucoup plus commun qu’il ne paraît. Il exige -eaucoup d’habileté et de sûreté de main. Aussi bien n’est-il pas applicable à tous les cas. Il veut une trachée superficielle, comme chez les infants ayant plus de trois ou quatre ans; chez les plus jeunes, dont le ou est court et la trachée profonde, il expose à piquer seulement la rachée et, par conséquent, à reprendre l’incision, ce qui constitue un aux départ, ou à s’en aller à l’aveugle faire des incisions vicieuses, font nous avons montré la désastreuse influence. Pour être simple, cette Opération ne laisse pas d’être délicate, difficile même; elle exige de la iûreté de main, de l’habitude de la trachéotomie, et nous estimons que es brillants succès qu’elle compte à son actif doivent beaucoup à la lirtuosité opératoire de son auteur.

D. Trachéotomie thermique. — Préoccupés d’éviter les hémorrhagies, Plusieurs chirurgiens ont essayé de substituer les cautères aux instruments tranchants. Àmussat, Verneuil, Krishaber, Tillaux, Voltolini, >urns, employèrent, à cet effet, le galvano-cautère. Mais c’est là une méthode applicable à l’adulte, et peu praticable chez l’enfant, surtout en | as de croup. L’appareil qu’elle exige, le temps qu’elle demande, sont mcompatibles avec une opération d’urgence comme le doit être la rachéotomie en pareille occurrence. De plus, la température trop élevée u cautère provoque l’hémorrhagie, et l’on a dû, plus d’une fois, terliner avec le bistouri, l’opération commencée de la sorte; joignez ue des eschares considérables résultent de l’élévation constante de la empérature.

Le cautère actuel lui a succédé. Tout d’abord M. de Saint-Germain nfonçait dans l’espace crico-lhyroïdien un fer rouge pointu qu’il rempla-

çait par le dilatateur et la canule; par la suite, il modifia sa manière de faire en employant un bistouri arrondi comme un couteau de table, qu’il portait au rouge blanc et qu’il plongeait au travers de la membrane cricothyroïdienne; après quoi, il sciait le cricoïdc et deux anneaux de la trachée, puis les tissus prétrachéaux, en s'efforçant de faire l’incision cutanée plus longue que celle de la trachée. Le danger de brûler le larynx, joint aux autres inconvénients de la méthode thermique, a fait abandonner ce procédé.

Cependant, de Ranse etMuron divisaient les tissus jusqu’à la trachée, à l’aide d’un couteau chauffé à blanc, et terminaient l’opération au bistouri, crainte des nécroses de la trachée.

Enfin, le thermo-cautère de Paquelin vint faciliter et régulariser le manuel opératoire, sans, pouvoir malgré tout faire accepter la trachéotomie thermique dans la pratique courante, au moins en ce qui concerne le croup des enfants.

Résumé. — De ce qui précède, il résulte que la trachéotomie inférieure, opération difficile, voire dangereuse, doit toujours céder le pas à la trachéotomie supérieure que nous préférons aussi à la crico-traehéotomie. Notre peu de goût pour cette dernière lient moins aux inconvénients mal démontrés du séjour de la canule au voisinage des cordes vocales, qu’à la résistance parfois manifeste du cricoïde à se laisser ouvrir après section faite. Il arrive alors que l’incision trachéale demeure trop étroite et qu’il la faut agrandir par en bas, ce qui conduit, en somme, à faire après coup la trachéotomie supérieure; autant la faire d’emblée.

Quant à la rapidité ou à la lenteur de l’exécution, nous tenons l’opération rapide meilleure; elle est beaucoup moins fatigante pour le malade; elle expose bien moins à la syncope et à la mort pendant l’opération, et doit être préférée quand le malade se trouve dans un état avancé d’asphyxie. Elle porte davantage, il est vrai, à l’hémorrhagie, mais elle permet de remédier immédiatement à cet inconvénient. L’introduction de la canule étant le meilleur des hémostatiques, la rapidité du procédé fait que le mal peut être enrayé en un tour de main. Mais, pour qu’il en soit ainsi, il faut que l’opérateur soit exercé à la trachéotomie. Si l’hémorrhagie se manifestant, il tarde à trouver la trachée, à l’inciser et à placer la canule, tout est perdu; l’opération se prolonge et le malade succombe à l’asphyxie ou à l’hémorrhagie.

Les médecins peu familiarisés avec la trachéotomie choisiront donc la méthode lente qui leur permet d’aller prudemment, couche par couche, et d’éviter les accidents imminents avec l’autre méthode. Quant à la

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Perforation de la trachée qui a été reprochée à l’opération rapide, elle a , té vue plus d’une fois à la suite de l’opération lente. On doit convenir, ^pendant, que le procédé de fixation par le tenaculum donne lieu plus ue les autres à cette complication, en raison sans doute du soulèvement ue l’on imprime au conduit et qui fait que sa paroi postérieure n’est plus lopuyée sur la colonne cervicale, mais tendue à vide en môme temps que pprochée de la paroi antérieure.

G0 Accidents de la trachéotomie. — Ce sont : Y hémorrhagie, qui, liyant la manière dont elle s’opère, produit aussi bien l’asphyxie que la rncope; les incisions vicieuses de la trachée ; Y asphyxie par les fausses membranes de la trachée ; Y emphysème traumatique ; la blessure de Vœso- \iage et la syncope.

; a. Hémorrhagies. — Elles se manifestent au moment de l’opération ou iielque temps après; elles sont, suivant ces circonstances, primitives ou ccondair.es.

Les hémorrhagies primitives sont presque toujours veineuses; l’iiêiorrhagie artérielle est extrêmement rare et n’offre rien de spécial; ous n’insisterons pas sur la gravité d’une blessure de la carotide ou i tronc brachio-céphalique; c’est assez de savoir que ces accidents ont é observés. Les vaisseaux veineux le plus communément lésés sont :s branches du plexus thvroïden. La section d’une veine jugulaire ; terne est tellement exceptionnelle qu’il suffit d’en signaler la possibilité .

lieu de l’opération et la manière de procéder ont une. grande part dans '5 risques d’hémorrhagie. La trachéotomie inférieure qui, d’ailleurs, saurait être faite que lentement, prédispose notoirement, en raison la constitution du terrain, aux lésions vasculaires, et la surveillance goureuse du champ opératoire ne suffit pas toujours à les éviter. La ichéotomie supérieure, surtout lentement menée, offre des sûretés plus ■andes; tout au plus peut-on blesser, d’aventure, quelque vaisseau pro- ,ad. Rapidement conduite, elle perd, à vrai dire, de sa sécurité imméute; mais aussitôt né, aussitôt conjuré est le danger d’hémorrhagie,

; urvu que l’introduction de la canule ait lieu promptement, car on voit i Drs cesser comme par enchantement l’écoulement sanguin, grâce à la ession de la canule sur les orifices vasculaires béants.

'Si la trachéotomie inférieure expose grandement à l’hémorrhagie, il va de môme des incisions trop longues, des débridements par en bas,

! ns la trachéotomie supérieure. Parfois il advient que la trachée ayant 3 découverte sans encombre, le dernier coup de bistouri, celui qui doit randir la plaie, rencontre une veine thyroïdienne.

Avant l’incision de la trachée, la section d’une veine occasionne un jet

de sang proportionné au calibre du vaisseau. La trachée est-elle ouverte déjà, le sang, tombant dans sa cavité, provoque une toux qui le rejette en pluie, sur l’opérateur et les assistants.

L’exhalation sanguine vient quelquefois du corps thyroïde. Lorsque l’incision porte sur l’isthme, celui-ci étant le plus souvent fort mince ne donne que peu ou pas de sang. Quand, par hasard, il est volumineux ou que l’incision porte sur un de ses lobes, il en résulte une hémorrhagie, non plus en jet, mais en nappe.

Certaines hémorrhagies ne se manifestent que quelques instants après la section du vaisseau, alors que l’opération a été à peu près sèche. La méthode rapide est particulièrement responsable de ces faits. Que l’on tranche d’un seul coup la peau et la trachée, le concours de l’asphyxie et de la célérité opératoire empêche tout écoulement sanguin immédiat, à supposer même qu’un vaisseau important ait été divisé. Mais la respiration régularisée et la canule même mise en place, le sangjaillitavec abondance. Ces hémorrhagies sont très graves toujours, mortelles souvent.

Lorsque l’écoulement sanguin paraît après l’introduction de la canule et qu’il persiste après ce temps de l’opération, le sang s’échappe à l’extérieur, le plus souvent par l’angle inférieur de la plaie ou par la canule; l’hémorrhagie est visible; on peut lui opposer les moyens appropriés. Mais, dans d’autres cas, l’écoulement se fait simultanément et à l’extérieur et à l’intérieur. Alors, envahissant les voies respiratoires, le sang excite la toux qui le refoule en partie à travers la canule, pendant que la secousse ranime l’hémorrhagie, et ainsi de suite. Ordinairement, la toux se calme au bout de peu de temps, et le sang s’arrête; mais il arrive aussi que l’écoulement continue jusqu’à ce que l’enfant succombe, exsangue ou asphyxié, et la cause la mieux faite pour entretenir la toux et pour exaspérer l’hémorrhagie, c’est la présence, derrière la canule, de fausses membranes flottantes. M. Sanné en a rapporté un exemple saisissant.

Quand l’asphyxie domine, le sang ayant envahi les bronches, et la toux ne suffisant pas à les vider, la dyspnée augmente, l’anxiété s’accroît, le malade fait des efforts inouïs pour chasser cet obstacle nouveau et succombe lorsque les petites bronches se remplissent. Pendant la lutte, l’auscultation fait entendre à la partie inférieure des deux poumons, des râles fins et serrés. L’hémorrhagie vient-elle à s’apaiser, la dyspnée diminue, tout rentre dans l’ordre. Seulement, l’expectoration garde des traces de sang pendant vingt-quatre à trente-six heures.

L’asphyxie peut se produire subitement quand le sang, chassé a travers la canule, arrive à l’obstruer. Un malade étant tombé comme foudroyé quelques instants après l’introduction de la canule, M. Sanné

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lécouvrit. que le tube intérieur était rempli par un bouchon fibrineux nvoyé de l’intérieur par les secousses de toux. L’ablation totale et rapide i' .e la canule put seule rappeler la vie. Ces faits sont heureusement excepionnels, mais ils sont utiles à connaître; ils peuvent donner la clef de filiations difficiles.

Quand la terminaison est favorable, l’hémorrhagie cesse le plus souvent, pour ne plus reparaître; dans d’autres cas, elle se reproduit à lusieurs reprises, soit chaque jour, soit à de plus longs intervalles. Un malade ne pouvait rester privé de sa canule sans qu’un jet de sang n’aparût; entre les pansements, il se faisait quelquefois un léger écoulement aar la canule.

Les hémorrhagies secondaires sont celles qui se produisent en un îoment plus ou moins éloigné de l’opération. Il n’est pas très rare que (lies écoulements sanguins se fassent jour durant le changement de Lanule, lors même que l’opération n’a pas été sanglante; d’autres se [manifestent à une époque encore plus éloignée, aux cinquième, sepiji .ème, onzième, voire quinzième jour. Le moment le plus habituel est le remier pansement. M. Sanné a observé vingt-deux faits d’hémorrhaies de ce genre; MM. André (1), Bœckel (2) et Wilks (3) en citent i! hacun une.

Ces hémorrhagies s’effectuent à l’extérieur ou à l’intérieur. Elles sont couvent moins abondantes que les hémorrhagies primitives. Toutefois, Wilks parle d’un malade qui mourut d’une hémorrhagie foudroyante, uinze jours après la trachéotomie. Sur les 22 observations d’hémorîagie secondaire, dont nous parlons, l’opération avait été sanglante 3 fois; dans 3 observations le détail de l’opération a été omis.

Les hémorrhagies secondaires ont plusieurs causes. La plus fréquente est la réouverture d’un vaisseau qui, comprimé par la canule, a cessé -e donner du sang, mais dont l’oblitération n’est pas définitive. Il redeient béant quand on ôte la canule. La même disposition peut persister f endant plusieurs jours.

Les manœuvres nécessaires au pansement sont d’autres causes d’héîorrhagie, soit qu’on arrache des fausses membranes ou des eschares, oit que l’introduction de la canule blesse un vaisseau ou en débouche e momentanément obturés. Ce mécanisme a été manifeste dans une de os observations.

(1) Du traitement des cas de croup observés à l’hôpital des Enfants en 1856. Thèse e Paris, 1857.

(2) De la trachéotomie dans le croup. Thèse de Strasbourg, 1867.

(3) London Hospital Med. and Surg. Rep., t. I, p. 622, 1866.

La pression de la canule peut devenir une occasion d’hémorrhagie en ulcérant, à la longue, les parois des. vaisseaux épargnés par les instruments tranchants.

Enfin, l'intoxication diphthérique, qui est de nature hémorrhagipare, en raison des altérations du système capillaire qu'elle engendre, agit plus sûrement encore, sur les vaisseaux de la plaie.

Peu abondante, l’hémorrhagie n’a pas de suites fâcheuses; copieuse, elle augmente la disposition à l’anémie, déjà si marquée chez les diphtériques, et aggrave le pronostic, alors même qu’elle ne cause pas immédiatement d’accidents inquiétants.

Voici la conduite à tenir, le cas échéant. Étant donnée une blessure artérielle on s’efforcerait de lier immédiatement les deux bouts du vais seau ; cette opération n’est pas très difficile s’il s’agit d’une artère transversale accidentelle comme la thyroïdienne de Neubauer; en cas d’insuccès employer les pinces à forcipressure.

Prenons maintenant une lésion veineuse produite au début de l’opération, le meilleur moyen, le moyen presque infaillible de la surmonter, c’est l’introduction de la canule; que s’il se produit un retard dans ce temps de l’opération et que l’hémorrhagie se manifeste avec une violence inquiétante, on peut appliquer avec avantage, sur l’orifice des vaisseaux divisés, des pinces à forcipressure. Éviter de porter du perchlorure de fer dans la plaie; il se formerait une bouillie noire qui pénétrerait plus tard dans la trachée et augmenterait l’asphyxie. Si l’hémorrhagie tient à une lésion du corps thyroïde, la compression exercée avec le doigt ou avec les érignes mousses suffit, le plus souvent, pour l'arrêter.

L’introduction de la canule ne suffit pas toujours à tarir l’exhalation sanguine. Plusieurs procédés peuvent être mis en œuvre.

Est-elle légère? un peu de compression sur la plaie suffit dans tous les cas. Le meilleur expédient consiste à garnir l’angle inférieur de la plaie de petits morceaux d’agaric ou mieux de coton hydrophile que l'on introduit sous la rondelle de taffetas gommé. Lorsque le premier fragment est imbibé de sang, on en ajoute un second, et ainsi de suite jusqu’à ce que l’hémorrhagie s’arrête. Il se forme ainsi un magma sanguin qui comprime doucement la plaie et tarit le sang avant qu’on ait eu besoin d’accumuler une grande quantité d’ouate. Cette substance s’imbibe avec une grande facilité et doit, pour cette cause, être préférée à l’agaric.

Si l’hémorrhagie est plus intense, la compression directe del angleinférieur de la plaie avec le doigt peut être utile ; mais, comme cette manœuvre! est fatigante pour le malade autant que pour le médecin, on retire le doigt dès que l’hémorrhagie diminue, et l’on a recours aux tampons d’ouate.

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Si ce procédé ne réussit pas, on applique sur la plaie une bouette d’ouate imbibée d’alcool, d'eau de Pagliari ou de quelque autre stringent.

Se garder de retirer la canule pour chercher à lier le vaisseau divisé; e serait abandonner le seul moyen compresseur, réellement efficace, pour livrer à une recherche très longue sinon infructueuse, pendant laquelle î malade aurait amplement le temps de mourir. Mieux vaut remplacer i canule par une autre canule plus grosse. On obtient souvent de cet

Ïrtifice, d’excellents résultats. S’il ne suffit pas, on s’efforce déplacer sur 3S extrémités vasculaires divisées, une ou plusieurs pinces hémostatiues; on remet la canule par-dessus. En cas d’impossibilité, on tient la radiée ouverte avec le dilatateur.

Tous ces expédients, l’introduction de la canule exceptée, ne s'adressent qu’à l’écoulement sanguin qui se fait par l’orifice antérieur de la ilaie; il faut donc, en cas d’hémorrhagie interne, chercher un moyen iémostatique dont l’action soit rapide et générale : l’alcool à haute dose téunit ces conditions.

De même qu’il rend de signalés services dans les grandes hémorrhagies, et, en particulier, dans celles qui suivent l’accouchement, cet agent ■st d’un excellent usage dans les pertes sanguines qui compliquent la trachéotomie. M. Sanné a publié des exemples d’arrêt immédiat de l’hémorhagie sous l’influence du vin de Bagnols à haute dose; le rhum à la dose le 60 à 80 grammes a donné aussi des résultats remarquables. Les ilcooliques doivent être donnés largement; les doses élevées sont les dus sûres.

On s’est beaucoup préoccupé des conséquences que peut avoir l’entrée lu sang dans la trachée; on a conseillé, pour les prévenir, d’aspirer le liquide épanché soit avec les lèvres directement, soit avec une sonde en caoutchouc. Cette méthode, très populaire en Angleterre et en Allemagne, est sans utilité. Lorsque l’exsudation sanguine est peu abondante, les efforts de toux rejettent rapidement tout ce qui a été déversé dans les voies aériennes; d’autre part, quand l’hémorrhagie est abondante et continue, l’aspiration est impuissante à débarrasser les bronches, le sang enlevé étant renouvelé sans cesse. Tout au plus, aurait-elle quelque chance de succès, après la cessation de l’hémorrhagie, si le malade a pu attendre jusque-là.

Il ne faut pas négliger la position à donner au patient. Tant qu’il perd modérément, on le laisse assis sur son lit, un peu penché en avant, appuyé sur des oreillers, afin d’éviter la pénétration du liquide dans la trachée. Dans le cas contraire, si la syncope paraît imminente, on le

couche, on lui promène des sinapismes sur le corps, en même temps qu’on lui fouette le visage d’un linge imbibé d’eau fraîche.

h. Incisions vicieuses de la trachée. — L’incision trachéale doit être médiane, avoir un centimètre et demi de longueur environ, et être faite à une hauteur convenable. Ces conditions peuvent faire défaut en tout ou en partie.

Il arrive, dans certaines opérations, que l’air passe en sifflant à travers la plaie, au moment que l’on s’y attend le moins. La trachée a été lésée par mégarde, d'un coup de bistouri donné trop profondément, avant que le conduit fût dénudé. Cette aventure est assez commune aux débutants et les effraye beaucoup. Elle a d’ailleurs l’inconvénient sérieux de faire naître de l’emphysème traumatique par suite du passage trop prolongé de l’air à travers les tissus.

Il y a deux moyens d’y remédier. Le premier consiste, après avoir placé l’index gauche sur la petite fistule, à continuer l’opération, à découvrir la trachée, à élargir enfin l’incision trachéale. Le second, c’est d’introduire sur-le-champ, dans la petite ouverture, un bistouri boutonné, et de la débrider. Qu’on y entre d’emblée et qu’on la prolonge en une incision médiane et rectiligne, le mal se répare facilement, mais il est possible que cette prolongation se fasse obliquement ou dans un sens différent de la première incision, d’où section en ligne brisée. Il advient aussi que l’orifice accidentel étant malaisé à trouver, voire introuvable, on fait une seconde ponction que l’on continue par une incision; la trachée est donc ouverte deux fois. De ces erreurs, résultent : tantôt l’emphysème, tantôt des difficultés dans l’introduction de la canule.

L’incision trop courte produit l’impossibilité de faire entrer la canule. On débride alors avec le bistouri boutonné, quelquefois même sur le dilatateur. De là des incisions en ligne brisée en V ou en Y, droits ou renversés, qui donnent lieu souvent à des difficultés insurmontables, pour la pénétration de la canule.

L 'incision trop longue laisse passer facilement la canule, mais elle s’accompagne fréquemment d’hémorrhagie; il est rare que le dernier coup de bistouri n’atteigne pas quelque vaisseau important. Si l’on évite ce malheur, ce peut être pour tomber dans un autre. La canule se fixe très difficilement dans les incisions de ce genre. Si solidement que soient attachés les cordons, l’instrument sort spontanément de la plaie, au bout de quelques heures ou d’un délai moindre; s’il n’est pas replacé à temps, il faut craindre l’asphyxie ou l’emphysème. Le seul moyen de prévenir le retour de cet accident, c’est d’employer une canule plus longue.

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V incision latérale se produit quand, la trachée, très mobile, se trouant repoussée latéralement par le doigt, qui cherche à la fixer, on la fonctionne sur le côté bien que la peau ait ôté incisée sur la ligne uédiane. L’opérateur retirant son doigt, la trachée revient à sa place; 'incision se trouve cachée sous les parties molles et devient inaccesible. Les etïorts tentés dans le but d’introduire la canule ou seulement 3 dilatateur demeurent stériles, tout en produisant des décollements; a canule finit par être placée en avant de la trachée ou sur le côté, ;t, en fin de compte, le malade sulïoque. S’il ne s’attarde pas à ces entatives vaines et dangereuses, l’opérateur ne retrouvant plus l’inci-

,ion trachéale, en fait une autre, tantôt parallèle à la première, tantôt iblique, de façon à former un Y à angle supérieur ou inférieur ou un Y ■enversé. Par cette seconde voie, l’introduction de la canule est encore ,’ort difficile, souvent impossible. Quand elle s’effectue, il reste une autre ncision béante par laquelle l’air s’échappe dans le tissu conjonctif où il v,Ta produire l’emphysème.

L 'incision trop basse expose aux mêmes dangers que l’incision trop ongue.

L'incision trop haute consiste à exécuter la laryngotomie au lieu de la trachéotomie. L’erreur sur la situation des points de repère a fait plus d’une fois inciser le cartilage thyroïde sur toute sa longueur. En tel cas,

1 l’introduction de la canule est presque toujours impossible; le malade meurt asphyxié. Quand on la peut faire entrer, c’est au prix de délabreüments considérables.

La perforation de la trachée de part en part est un des plus graves parmi les accidents qui peuvent troubler l’opération. De deux choses l’une : ou bien les deux ouvertures étant suffisamment larges, la canule les franchit toutes deux, loge son bec dans le tissu cellulaire péri-tra- ( chéal, ou en avant de l’œsophage, et le malade est promptement étouffé ; ou bien l’ouverture postérieure étant trop petite pour laisser passer la canule, celle-ci demeure dans la trachée, mais une certaine quantité d’air s’échappe par la seconde incision, et s’infiltre dans le tissu conjonctif.

L’emploi du tenaculum est la cause la plus commune de la transfixion trachéale.

c. Asphyxie par les fausses membranes de la trachée. — Lorsqu’on opère un malade dont la trachée est intérieurement doublée d’exsudats épais, on se peut trouver à la merci d’accidents sérieux. En ponctionnant la trachée, le bistouri doit traverser, en pareil cas, une paroi plus épaisse que d’habitude; le plus souvent, il passe outre, mais parfois il demeure en deçà; le sifflement ne se produit pas; on croit tn une faute

opératoire; on fait une autre ponction; d’où deux incisions. Il arrive aussi que la trachée seule étant incisée, la canule décolle et refoule la fausse membrane, et reste en dehors de la cavité respiratoire. L’air ne pénétrant pas par la plaie, l’asphyxie se produit rapidement si l’erreur n’est pas reconnue, ce qui est fort difficile, d’ailleurs. On est plutôt tenté de croire à une fausse roule, on retire la canule, et on la remet à la même place, sans obtenir de changement favorable. D’autre part, si la fausse membrane est résistante, elle s’oppose à l’entrée de la canule.

Voici le moyen de remédier à cet état de choses. Quand on est bien certain d’avoir incisé la trachée, il faut conduire le dilatateur dans la plaie sur l’indicateur gauche; alors, si quelque fausse membrane bouche la plaie, on l’aperçoit et on peut la saisir avec la pince et l'extraire. M. Sanné a vu plusieurs fois cette manœuvre réussir à faire entrer la canule après plusieurs tentatives infructueuses.

Dans d’autres circonstances, la fausse membrane, décollée en grande partie, est repoussée par la canule qui achève de la détacher, et tombe dans la partie inférieure de la trachée qu’elle obstrue; le malade succombe immédiatement à l’asphyxie, à moins qu’une violente expiration ne projette dans la canule le lambeau pseudo-membraneux que l’on amène alors avec la pince.

Les fausses membranes formées dans la trachée ou dans les bronches peuvent causer l’asphyxie par un autre mécanisme. Lorsqu'elles se détachent, elles sont entraînées par l’expiration et principalement par la toux, vers l’extérieur. Elles se présentent alors à l’extrémité de la canule, ou s’engagent dans son conduit interne. La dyspnée, de véritables accès de suffocation, l’asphyxie même, sont le résultat de ces migrations. La respiration s’embarrasse, devient bruyante, la canule siffle ou fait entendre un claquement caractéristique; la toux devient incessante et étouffée. Que si la fausse membrane est petite et mobile, un accès de toux la chasse, et la respiration se rétablit; mais pour peu qu’elle soit adhérente par une de ses extrémités et un peu volumineuse, les troubles respiratoires s’aggravent, les signes de l’asphyxie apparaissent. En ce moment il peut arriver encore, qu’une énergique quinte de toux détache la concrétion et la lance à travers la canule, mais les forces de la nature ne sont pas toujours suffisantes; il est des cas où une prompte intervention devient nécessaire, sous peine de mort.

Que faire alors? Les accidents asphyxiques sont-ils modérés, on commence par titiller la muqueuse trachéale au moyen d’une harbe de plume qu’on passe par la canule. En cas d’insuccès, on introduit dans la canule une pince à fausse membrane; la meilleure est celle de Luër; c’est, du

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;ste, un moyen incertain et dont il y a peu à attendre. Le seul parti à •cndre, si l’asphyxie est imminente, c’est d’enlever la canule. Quelque- , | is cette simple manœuvre suftit à provoquer l’expulsion de la fausse (I embrane, sinon, il faut introduire le dilatateur, et l’entrée de l’air dans trachée largement ouverte occasionne un accès de toux souvent ter- [j iné par le rejet du corps étranger. D’autres fois, au fond de la plaie, 1 1 1 voit flotter la fausse membrane; on s’empresse d’aller la saisir avec : L pince et de l’extraire, ce qui est facile quand elle est mobile; mais land elle adhère par une de ses extrémités, il faut des tractions assez :« rtes ; on ramène ainsi des lambeaux ayant jusqu’à b et 6 centimètres I 3 long. Enfin, si la fausse membrane n’est pas visible, on se trouve en, quelquefois, d’introduire la pince dans la trachée; on excite ainsi p 3 nouvelles quintes de toux, et l’on peut saisir dans les mors, des fragments pseudo-membraneux.

Ces manœuvres doivent produire rapidement, un résultat satisfaisant; librement, il est inutile, dangereux môme de les continuer; elles conmdentles bords de la plaie; de plus, l’air froid qu’elles introduisent en oondance dans la trachée, peut être le point de départ d’une de ces Ihlegmasies pulmonaires qui emportent tant d’opérés. Sans trop insister,

• in réintégrera donc la canule en sa place. Ce moyen est plus puissant ncore que le précédent; il est des fausses membranes qui, après \ voir résisté à toutes les tentatives d’extraction, sont précipitées nnergiquement à travers la canule, au moment où celle-ci est remise m place.

Mais tous les efforts demeurent impuissants, l’asphyxie s’établit. On institue alors le traitement ordinaire de l’asphyxie, quelle qu’en soit la mse. Les révulsifs, la faradisation du nerf phrénique et des insertions u diaphagme ont été conseillés dans ce but; aucun ne vaut l’insuffla- , on. Cette dernière se pratique au moyen d’une sonde qu’on introduit ■ ans la canule. Il est bon, en prévision de cas semblables, d’avoir dans i boîte à trachéotomie, un de ces tubes à l’insufflation qui servent en i as de mort apparente des nouveau-nés. Il est très important qu’elle oit faite avec ménagement; en soufflant trop fort, on s’expose à prouire de l’emphysème pulmonaire et même à rompre le poumon. I. Sanné a vu un cas de pneumo-thorax double produit de cette manière, linsi qu’un cas d’emphysème sous-cutané dans lequel l’air était arrivé ! u cou et jusqu’au mamelon, après avoir pénétré dans le médiaslin par ne fissure pulmonaire. Elle se fera donc doucement, à intervalles assez loignés, de manière à ne pas fatiguer le poumon, et à lui permettre de éagir. On la pratiquera de préférence, à travers la canule; obligé de

la faire directement dans la plaie, on s’assurera que la sonde entre bien dans la trachée, sous peine de produire de l’emphysème sous-cutané.

d. Emphysème sous-cutané . — L’épanchement d’air dans le tissu cellulaire est un accident opératoire assez peu commun : sur 766 observations M. Sannô l’a rencontré 22 fois; d’autres observateurs en citent des exemples. Il est dû, dans la grande majorité des cas, à des fautes opératoires. Les causes habituelles sont, par ordre de fréquence :

Le décollement de la trachée , produit par des tentatives infructueuses d’introduction de la canule. Pour peu que l’opération ait été laborieuse, et surtout que la canule soit restée quelques instants dans la fausse route, l’air se trouve projeté par l’inspiration et par l’expiration, au milieu du tissu cellulaire très lâche de la région, et l’emphysème parait bientôt.

L 'incision vicieuse de la trachée, dont nous avons montré les graves inconvénients au point de vue de l’introduction de la canule, est une cause fort efficace aussi, qu’elle soit latérale, double, trop longue, trop courte, ou trop basse, et cela suivant le mécanisme indiqué par M. Sanné, c’est-à-dire en rompant le parallélisme qui doit exister entre la plaie de la trachée et celle des téguments, et en favorisant l’issue de la canule.

Le mauvais choix de la canule : canule trop courte, canule dont le biseau trop long reste à cheval sur l’angle de la plaie trachéale ; canule mal assujettie par des cordons trop lâches, et sortant de la trachée.

La tuméfaction des tissus, produite par les causes les plus diverses,

— phlegmon, érysipèle, etc., — peut agir dans le même sens, alors même que l’opération a été régulièrement faite. La canule, qui d’abord avait les dimensions voulues, devient trop courte par suite de l’allongement du trajet; elle sort de la trachée, et l’emphysème se déclare. Une fois produit, l’emphysème contribue encore à augmenter l’épaisseur des tissus prétrachéaux, et s’entretient lui-même en vertu du même mécanisme.

L 'insufflation pratiquée par la plaie est commandée dans certaines opérations laborieuses qui font attendre longtemps l’ouverture de la trachée, ainsi que dans les opérations pratiquées in extremis. Le malade tombe en état de mort apparente, et l’on se hâte de pratiquer l’insuffla- lit tion par la plaie aussitôt la trachée incisée. Cette manœuvre exige de r grands ménagements, faute de quoi on s’expose à distendre ou à rompre M les vésicules pulmonaires et conséquemment à produire l’emphysème; jljj M. Sanné a cité, disions-nous plus haut, des cas d’emphysème et un cas de pneumo-thorax dus à cette cause.

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L’emphysème apparaît, le plus souvent, pendant l’opération ou dans instants qui la suivent.

Limité aux alentours de la plaie, c’est une complication de médiocre iportance. Mais largement étendu, il devient l’occasion d’une dyspnée d’une anxiété considérables. Les tissus se distendent parfois de telle : rte que la canule devient trop courte, au point même d’être poussée rs la plaie. Gomme conséquence, l’emphysème augmente et l’asphyxie [pond à la trop grande brièveté de la canule.

Quand le malade ne succombe pas trop vite, la durée de l'emphysème t en raison du territoire envahi et de la persistance de la cause. C’est isi qu’on le voit disparaître, le lendemain chez les uns, le troisième ircliez les autres, et qu’il existait encore chez un malade, le neuvième mr, moment de la mort.

: !Le seul moyen de traiter l’emphysème, c’est d’en supprimer la use. A une canule trop courte, on en substituera une autre plus ngue. Mais la tuméfaction peut être assez considérable pour que toutes ;; canules usuelles demeurent insuffisantes. M. Millard cite un exemple emphysème tellement envahissant, que, la canule étant devenue trop urte, on essaya inutilement l’introduction de sondes et de canules versement modifiées; il fallut maintenir la plaie béante, d’abord avec dilatateur qui, bientôt, dut être abandonné, puis avec une longue iice à fausses membranes; le tout pendant plusieurs heures, jusqu’à ntroduction d’une canule convenable. Dans un cas où l’emphysème mbla causé par le biseau de la canule, M. Barthez eut recours à une nule ordinaire : l’infiltration s’arrêta immédiatement.

Outre cela, quand l’épanchement gazeux est limité aux environs de la fie, il est avantageux de recouvrir la tumeur d’une couche de collodion. compression qui en résulte se trouve très rationnellement indiquée.

e. Blessure de l'œsophage. — • C’est un accident exceptionnel. La nllesse de ce conduit, sa déviation à gauche, le mettent à l’abri de i istrument tranchant, à moins qu’un ténaculum en tendant la trachée,

la fixant, et en l’aplatissant ne rende l’œsophage plus accessible.

f. Syncope. — Elle vient quelquefois compliquer la trachéotomie; elle connaît pour cause l’hémorrhagie, ou simplement la dépression des rces qui rend le malade incapable de surmonter le traumatisme opéloire. Le dècubitus horizontal, la sinapisation, la flagellation de la ce avec un linge mouillé, permettent ordinairement de ranimer le alade; mais parfois tous les moyens échouent. Aussi bien cet accident L beaucoup plus rare que l’asphyxie.

7° Suites immédiates de la trachéotomie. — L’opération