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terminée, quel que soit le procédé employé, la canule bien assujettie, et le cou entouré de tarlatane et de laine, le malade est lavé à l’eau tiède, débarrassé du sang qui le souille, essuyé, reporté dans son lit où l’attendent des draps bien chauds dont on l’enroule; et on lui fait boire un peu de vin chaud sucré, Bagnols ou vin d’Espagne de préférence. La toilette complète est remise après le repos qui suit habituellement l’opération.
Le premier effet de la trachéotomie, c’est un soulagement manifeste, immédiat. Quelquefois entravé par la venue de fragments pseudo-membraneux à expulser ou à extraire, il se manifeste toujours, même si la dipli Ihérie est généralisée, mais alors faible et passager. S’il a perdu beaucoup de sang ou que, opéré en asphyxie complète, il tarde à se remettre, il est bon d’entourer le malade de boules d’eau chaude, de lui promener des sinapismes sur la peau, voire de lui faire une ou plusieurs injections hypodermiques d’éther. Ordinairement, la face reprend une coloration meilleure, la respiration se régularise, le pouls reprend de l’ampleur, et l’enfant s’endort d’un sommeil calme qu’il convient de respecter.
8° Régime des opérés. — Hygiène. Le traitement général, l’hygiène des opérés, est de la plus haute importance. Tout le monde s’accorde à reconnaître que si la trachéotomie donne des succès plus nombreux dans la pratique urbaine que dans la pratique hospitalière, cela doit être attribué à la supériorité de la première en ressources de toute nature : personnel, alimentation, régularité de la température et de l’aération, vêtements, etc.
a. Alimentation. — On s’occupera avec grand soin de l’alimentation des opérés. C’est une condition absolue de succès, et cependant celte partie du traitement est une des plus difficiles à diriger. L'appétit des petits malades est souvent irrégulier. Satisfaisant pendant les deux ou trois premiers jours, il diminue fréquemment vers le quatrième ou le cinquième, pour rester faible jusqu’au moment où la fièvre tombe, où les fausses membranes cessent de se reproduire. Quelquefois même, dès l’abord, toute nourriture est refusée. Nous avons insisté sur la nécessité d'une alimentation réparatrice. Ces préceptes, dont nous n’avons pas à reproduire le détail, trouvent plus que jamais leur application chez les opérés de trachéotomie. En cas que l’enfant s’opiniâtre à ne rien avaler, on peut essayer de porter des aliments liquides au fond de la gorge, à l’aide d’une cuiller ou d’une aiguière à long bec. Au besoin, il convient de pratiquer le gavage au moyen de la sonde œsophagienne introduite par les fosses nasales ou par la bouche.
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; b. Conditions extérieures. — L’enfant étant protégé tout d’abord, par ; i bon vêtement, sa chambre sera vaste, aérée, bien éclairée, exposée au idi s’il est possible, et toujours maintenue à une température de 18 à ; degrés centigrades. L’atmosphère sera conservée humide, et purifiée, mine avant l’opération, au moyen des vaporisations antiseptiques. Le mbre des personnes qui séjourneront dans la chambre sera limité au ici nécessaire.
[Le calme et le silence sont indispensables pendant les premiers jours, l’hôpital, on 11e permettra la visite des parents qu’au bout de plusieurs lires au moins. Encore, les visites seront-elles, dans les premiers nps, courtes et peu fréquentes. D’une manière générale, les démonsitions immodérées de tendresse et de sensibilité fatiguent le malade, utes les personnes insuffisamment sûres à cet égard seront éloignées; imère elle-même ne fera pas exception, et devra se résigner, au besoin, par des raisons amplement exposées par M. Sanné (1), à ne voir son ifant que de loin, sans en être elle-même aperçue.
ILa distraction est nécessaire aux trachéotomisés; on doit s’ingéniera ir donner tous les amusements que comporte leur état. Ceux qui con- ’vent ou reprennent leur enjouement guérissent presque toujours.
Il est important de faire lever l’enfant aussitôt que possible, dès qu’il J: . permis d'enlever la canule ou que l'on a constaté la cessation de i: fièvre, la disparition des fausses membranes et le commencement de la atrisation; autrement, il pâlit, devient triste, l’appétit diminue, la ■atrisation se ralentit, et l’état général, qui était satisfaisant, se gâte. , au contraire, le malade se lève, ce fâcheux cortège disparaît comme r enchantement; la gaieté reprend, les couleurs se raniment, l’appétit naît. Le séjour hors du lit sera prolongé graduellement s’il est bien pporté, et sera réglé bientôt comme d’usage. Au bout de quelques 1rs, suivant la saison, l’enfant pourra sortir convenablement vêtu, int même que la plaie soit entièrement guérie, c. Thérapeutique. — Le traitement de la diphthérie ne doit pas être landonnê après la trachéotomie, au moins dans son ensemble. On con- I uera donc la médication que l’on aura cru devoir adopter jusque-là, en bstenant autant que possible de celles qui, mal tolérées par les voies çestives, entravent l’alimentation. Les manifestations pharyngées, ordiirement en voie d’atténuation, peuvent être le plus souvent abandonnées iîlles-mêmes.
3° Marche régulière de la maladie après l’opération.
1) In Traite de la diphtherie, p. 570. daRthez et sanné. — 3° édit.
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Voyons maintenant comment évolue le croup, lorsque la poitrine est rendue accessible à l’air, qu’il ne survient aucune complication, et qu’il ne se fait pas d’hémorrhagie.
Au bout de quelques heures, apparaît la fièvre traumatique. Plus le malade a subi l’influence de l’asphyxie et de l’intoxication, plus il a perdu de sang, plus il a été affaibli et refroidi, plus l’apparition de la réaction est tardive; si donc elle peut survenir quatre heures après l’opération, elle peut tarder aussi jusqu’au lendemain. Dans les conditions opposées, l’enfant se réchauffe rapidement, et la fièvre ne larde pas à paraître.
Le pouls s’élève à 140, ou plus rarement à 160 pulsations; la température monte dans les environs de 39°; souvent, elle dépasse ce chiffre et se tient vers 39°, 5 ou 39°, 8; quelquefois, elle arrive à 40° et même M. Sanné l’a vue une fois à 40°, 4 sans qu’il y eût lieu de croire à l’existence d’une phlegmasie pulmonaire. Le mouvement fébrile ne dure pas ordinairement plus de deux à trois jours; sa chute rapide est de bon augure.
L 'expectoration doit être attentivement surveillée, car elle fournit des indications précieuses en matière de pronostic. Dans les premiers moments qui suivent l’opération, les liquides rejetés par la canule contiennent du sang en quantité variable selon l’abondance du sang déversé dans les bronches. Bientôt l’expectoration change de nature, elle devient muqueuse, épaisse, opaque, formant de gros crachats un peu déchiquetés, non sans analogie avec ceux des phthisiques. Parfois, ils sont tellement denses que, poussés par l’écouvillon, dans le crachoir, ils se moulent sur la canule et prennent l’apparence de fausses membranes cylindriques. Il suffit de les verser dans un verre rempli d'eau pour qu’ils reprennent leur véritable caractère. Le mucus se délaye ou reste transparent ; la fausse membrane conserve sa forme et son opacité. Dans d’autres cas, l’expectoration, toujours muqueuse, est transparente et plus fluide.
Tels sont les caractères de l’expectoration louable. De mauvaise nature est celle qui consiste en un liquide purulent ou séreux, grisâtre, fétide, non aéré, baveux. Un opéré qui ne tousse pas doit toujours faire concevoir des craintes; l’écoulement des liquides bronchiques demeure insuffisant, et l’aspyxie menace.
La sécheresse de la canule et l’expectoration de mucus desséché semblable à de petits morceaux de gomme arabique sont aussi d'un pronostic fâcheux; elles indiquent l’existence d’une phlegmasie bronchique. Des fausses membranes complètement ou incomplètement détachées des
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| irois trachéales ou bronchiques, et. flottant dans les canaux aériens, sont mjetées souvent par la toux à travers la canule.
La présence, dans le tube métallique, de ces matières diverses est gnalée par des bruits spéciaux. L’expectoration muqueuse ou séreuse >ondante rend la canule bruyante et détermine un véritable garmillement; modérée, elle laisse la canule silencieuse ou légèrement nflante; nulle ou très faible, elle occasionne un sifflement assez aigu. i >rsqu’une fausse membrane se présente au bout postérieur de la n.nule, on entend un claquement caractéristique accompagné de bruits uques et stridents, de dyspnée, de toux et d’efforts expulsifs.
Il faut donc ne pas perdre de vue la canule et obéir aux indications : Telle donne. S’il se produit du gargouillement, on doit ôter la canule terne, la nettoyer avec l’écouvillon et rejeter son contenu dans un >.se rempli d’eau, afin de rendre facile l’inspection des crachats et des usses membranes. Reconnaît-on le bruit indiquant la présence d’une usse membrane derrière la canule, l’expulsion s’en fait-elle attendre en ême temps que la respiration s’embarrasse, il convient d’exciter l’enfant tousser, au moyen d’une barbe de plume ou d’une pince recourbée introlite dans la canule après avoir retiré le conduit interne. Qui plus est, 1 peut instiller dans la canule, tous les quarts d’heure, à l’aide d’une pette, quelques gouttes d’une solution tiède d’acide borique. Cette •anœuvre a l’avantage de provoquer la toux et d’aider au décollement ■;s produits trachéaux et bronchiques. En cas d’urgence et de grande spnée, il convient, comme nous le disions plus haut, d’introduire la nce à fausses membranes, voire d’ôter la canule.
1 Une fausse membrane vient-elle, après un accès de toux, s’engager ! ns l’instrument, on est averti par le claquement spécial, et par la gêne ' spiratoire ; on enlève alors le tube interne, pour le nettoyer comme t écédemment.
; Ces soins si importants doivent être donnés avec mesure et opportuté, et veulent, auprès des malades, la présence de personnes expémentées.
a. Du premier changement de canule. — Lorsque vingt-quatre heures , sont écoulées depuis l’opération, il est bon de songer à changer canule déjà souillée de sang et de crachats. Cette époque conseillée ir M. Sanné, et généralement adoptée maintenant, est plus rappro- 1 lée que ne le voulaient Trousseau et quelques anciens auteurs, mais le répond fort bien à tous les besoins de la situation. Au bout de ; temps, en effet, le trajet de la canule est parfaitement constitué i ses parois ne possèdent pas encore toute leur résistance, elles sont
néanmoins assez fermes pour permettre au tube de passer facilement et sans crainte de s’égarer. En sus, celle pratique permet d’inspecter de bonne heure la plaie et ses alentours, et d’y donner les soins nécessaires. Joignez qu’elle facilite merveilleusement, à l’occasion, l’expulsion des fausses membranes qui viennent frôler l’orifice postérieur de la canule; en effet, celle-ci à peine ôtée, un effort de toux lance au loin la fausse membrane; faute de quoi la plaie sera tenue béante avec le dilatateur, d’où large accès de l’air, et toux énergique mettant fort souvent dehors le corps étranger, ou bien on ira chercher ce dernier avec les pinces, manœuvre grandement simplifiée par l’absence de la canule. Tous ces moyens ont-ils échoué, qu’on remette la canule ; un nouvel accès de toux se produit qui rejette presque constamment la fausse membrane. Toutefois le délai de vingt-quatre heures n’est pas absolu et peut être étendu ou resserré suivant les circonstances. Ainsi, mieux vaut opérer au grand jour et à distance convenable des repas.
Les pièces nécessaires sont : une canule de rechange de môme calibre que la première; un dilatateur, une pince à fausses membranes, des barbes de plume, de l’eau phéniquée tiède au centième, des compresses, des pinceaux de charpie, et du collodion. Ce dernier, dont le but est de soustraire la peau au contact des liquides qui s’écoulent de la plaie, a été substitué en 1869, par M. Sauné, au corps gras en usage jusqu’alors. Étendu autour de la plaie, il forme une couche épaisse, une sorte de cuirasse qui défend la peau des liquides sortant de la plaie, en même temps qu’elle exerce une légère compression dont bénéficient ces tissus fort exposés à se tuméfier.
Au moment où l’on enlève la canule, il se produit, avons-nous dit, un accès de toux, avec expulsion de mucus, de sang, de fausses membranes, 'etc. S’il n’existe aucune complication, le métal de la canule est intact; il peut être souillé de pus, de mucus, de sang, etc., mais il ne doit pas être noirci. Toute altération de la canule indique un état pathologique des parties qui sont en rapport avec elle.
La peau sera soigneusement lavée avec une compresse fine imprégnée d’eau phéniquée tiède. On passe ensuite à l’exploration de la plaie. Pour en bien examiner la profondeur, on promène sur les surfaces divisées | un pinceau de charpie ou de coton hydrophile imbibé de cette môme eau | phéniquée. Si la plaie est saine, ses environs et ses bords, demeurés j souples, conservent leur coloration normale. Les parois de la plaie, enlr’ouvertes, arrondies, laissent passer l’air librement. Dans quelques cas, les parois et les bords sont plus mous; ils se ferment dès que laj canule est ôtée, l’enfant suffoque, et force est d’introduire en toute hâte I
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