II
DIPHTHÉRIE
3 dilatateur dans la plaie et de la maintenir béante pendant tout le | enips nécessaire.
Trousseau et plusieurs médecins après lui conseillaient, dans le but ç e prévenir la diphthérie de la plaie, de cautériser celle-ci, avec l’azotate argent, immédiatement après l’opération. Cette pratique est délaissée; n se contente de laver la plaie au moyen d’une boulette de coton hydroi hile imbibée de solution phéniquée.
Pendant que l’enfant est encore sans canule, on s’assure de l’état du - trynx, en rapprochant momentanément les lèvres de la plaie, de manière supprimer tout accès à l’air, par cette voie. L’air vient-il à passer par | 3 larynx, on laisse le malade sans canule, aussi longtemps qu’il le peut aire sans fatigue. Pendant ce temps, la trachée et la plaie se reposent.
. /enfant commence à prendre l’habitude de rester sans canule et se préare à l’ablation définitive. Sinon, il faut se hâter de rouvrir la plaie :t de réintroduire le tube, après avoir eu soin de couvrir la peau envionnante d’une couche épaisse de collodion. Pour terminer, on entoure t?3 cou avec la double cravate.
La canule remise en place, ou avant, si faire se peut, on se rendra, par : me auscultation soigneuse, un compte exact de l’état de la poitrine.
b. Ablation définitive de la canule. — Après le premier changement le canule, on recommence chaque jour, et avec les mêmes précautions, i-e même pansement.
Lorsque l’air commence à filtrer par le larynx, on essaye de laisser 'enfant quelques instants sans canule. C’est alors que la vigilance est le rigueur. Le malade ne doit pas être abandonné un seul instant. Auprès de lui se trouvera constamment une personne capable de replacer a canule. En quelques moments un enfant encore inhabile à respirer v,ans aide, peut être pris de suffocation, et mourir faute d’une réintroduction immédiate de l’instrument. Cet accident reconnaît pour causes ; a perméabilité incomplète du larynx; l’obstruction de la plaie ou du arynx par des mucosités ou des fragments pseudo-membraneux; la mollesse des bords de la plaie qui se renversent et ferment l'orifice; le rétrécissement de la plaie par des bourgeons charnus ou par une cicatrisation précoce; et bien souvent, la frayeur qu’éprouve l’enfant en se sentant sans canule : il s’agite, tousse, les muscles du larynx se contractent spasmodiquement, et finalement, la respiration se suspend. Ces causes seront étudiées en détail, quand nous parlerons des difficultés ; que rencontre l’ablation de la canule.
Aussitôt que le malade paraît fatigué, on remet la canule. Peu à peu, on arrive à l’enlever d’abord pendant quelques minutes, puis pendant
plusieurs heures, puis toute la journée et, enfin, d’une manière définitive. Un des bons signes de la guérison du larynx, c’est le passage par la bouche, des crachats trachéaux.
Pendant tout le temps que l’enfant restera sans canule, on aura soin de placer au-devant de la plaie, maintenu par une cravate de laine, un linge fin, ou une pièce de gaze phéniquée, qui reçoive les produits de sécrétion.
Dans 126 cas relatés par M. Sanné, la canule put être retirée du premier au vingt-troisième jour, et surtout les cinquième, sixième, septième Ij et huitième jours. Certains malades néanmoins la gardent des mois et des 1 années. En thèse générale, on doit viser à la retirer le plus tôt possible, en y mettant néanmoins toute la prudence voulue. Aussi bien l’ablation hâtive est l’apanage des croups à dipbthérie bénigne, et non compliqués. L’ablation tardive est l’aboutissant d’une intoxication plus profonde et de complications qui embarrassent la marche de la maladie.
c. Cicatrisation de la plaie. — Dans le cours naturel des choses, plusieurs jours s’écoulent entre l’ablation de la canule et la cicatrisation parfaite de la plaie. Celle-ci se rétrécit graduellement et finit par se ! fermer complètement au bout de peu de jours. La régularité et la rapidité de la cicatrisation sont constantes dans les cas simples; la moindre complication suffit, au contraire, pour les troubler. L’examen de la plaie est donc précieux au pronostic. Toutes les fois que la cicatrisation de la plaie se fait régulièrement : pronostic favorable. Par contre, lorsque, en ji 'absence de cause apparente, la cicatrisation s’arrête ou se ralentit, (j redoutez une complication : fièvre éruptive, paralysie, broncho-pneu- |i monie, etc.
Quand la plaie est simple, le rôle du médecin se borne à diriger la cicatrisation. Le pansement par occlusion avec bandelettes de diachvlon h; ou de taffetas d’Angleterre est maintenant délaissé comme ne tenant pas compte des accès de suffocation qui peuvent survenir à cette époque jj encore, sous l’influence d’une émotion morale, d’un crachat qui sort hi mal, de la simple impression de l’air froid, alors même que le larynx est t dûment perméable à l’air. Que dans un cas semblable la plaie soit hermétiquement fermée, le malade asphyxie et meurt rapidement, s'il ne se trouve, à sa portée, un secours prompt et efficace. Le mieux, en somme, c’est de recouvrir la plaie d’un linge fin enduit de vaseline, qui la protège contre le frottement des vêtements, tout en lui permettant de se clore spontanément. Elle reçoit de la sorte tous les soins qu’elle peut requérir, pendant que les voies aériennes disposent, plusieurs jours durant, de deux orifices qui se suppléent l’un l’autre, au profit de la
DIPI1THÉKIE
l 'Spiralion et de l’expectoration. On évite ainsi les accès de suffocation usés par un crachat retenu dans le larynx. Entre temps, cet organe (.; îabitue à fonctionner et se trouve exercé déjà quand la plaie se ferme f fînitivement.
On se bornera donc à surveiller la cicatrisation, à la stimuler, si le ivail en est un peu lent, au moyen de topiques appropriés. Celui qui us a le mieux réussi c’est la solution d’acide phénique au centième | e M. Sanné a recommandée depuis plus de vingt ans, et avec laquelle ; . touche la plaie, plusieurs fois par jour, à l’aide d’un pinceau. On a i| core la ressource de passer légèrement sur les surfaces, le crayon È azotate d’argent. Ce sel sera employé aussi à réprimer l’exubérance '■s bourgeons. Il importe que la cicatrice soit régulière, car elle est . évidence; c’est une précaution à prendre en considération particulière ez les malades du sexe féminin.
Irrégularités de la cicatrisation. — On a vu comment se comporte, n bonne règle, la cicatrisation de la plaie. Nous avons laissé entrevoir æ des causes nombreuses pouvaient influencer ce travail, soit pour retarder, soit pour l’empêcher de marcher parallèlement avec la peréabilité des voies aériennes.
: Dans l’ordre naturel des choses, il y a parallélisme entre la cicatrisam de la plaie et le dégagement du larynx, c’est-à-dire que, celui-ci ant devenu praticable à l’air, la plaie tend franchement vers la cicalrii .tion et se ferme au bout de très peu de jours après l’ablation définitive 3 la canule. En vertu de causes nombreuses, cet équilibre se rompt : la laie tarde à se cicatriser, les voies respiratoires étant déjà libres, ou i nd à se fermer avant que les conduits aérifères soient dégagés.
Nous avons donc à considérer une cicatrisation lente et une cicatrisaon prématurée.
i Cicatrisation lente. — Elle procède, en première ligne, des compliquons qui s’attaquent à la plaie : phlegmon, érysipèle, gangrène, iphthérie. La cicatrisation retardée par une cause de ce genre reprend, a général, sa marche régulière quand la cause a disparu.
Dans d’autres cas, le retard est indépendant de toute lésion de la plaie, îais celle-ci reste telle qu’au premier jour; elle est pâle, molle, sans ourgeons, et ne montre aucune tendance à la cicatrisation. Chez d’au- ’es malades enfin, le travail réparateur, quoique commencé déjà et faiant espérer une guérison prochaine, s’arrête soudain. Ce n’est jamais ans cause grave que se manifestent les retards de la cicatrisation; ils ignifient que le malade est sous le coup d’une complication générale pparente ou latente : phlegmasie de l’appareil respiratoire, fièvre érup-
6f»4 MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES
tive, paralysie diphtliérique, etc. Avec la complication disparaît le retardla cicatrisation reprend, et la plaie se ferme promptement. Mais il est des cas où ce travail ne se réveille jamais complètement; le malade reste avec une fistule trachéale. Ces faits, heureusement, sont extrêmement rares.
Le retard de la cicatrisation étant l’expression d’un trouble général plus ou moins étendu, la cause recherchée et découverte sera l’objet de soins appropriés, après quoi le traitement local sera fait comme ci-dessus.
Cicatrisation prématurée. — Il est des cas où la plaie tend à se fermer avant que les voies respiratoires soient libres. Loin de venir, comme le précédent, d’un trouble grave de la nutrition, ce défaut de parallélisme veut dire plutôt que, soit faiblesse de l’intoxication, soit vigueur du sujet, soit encore persistance des lésions laryngo-trachéales, l’état général est en avance sur l’état local. Quoi qu’il en soit, la plaie bourgeonne activement et se ferme avec rapidité. Chaque fois que l’on retire la canule, la peau se fronce et rétrécit la lumière de la plaie, au point que bientôt l’air n’y passe plus sans difficulté; d’où dyspnée et suffocation. Quelquefois les choses vont avec une telle rapidité que si, par malheur, le malade est seul ou entouré de personnes incapables de replacer la canule, opération qui, en pareille occurrence, peut devenir difficile, l’asphyxie vient tuer un enfant déjà presque guéri.
La réintroduction de la canule n’est pas toujours, disons-nous, très aisée, en la circonstance. Si l’instrument est resté peu de temps hors de la plaie et que celle-ci n’ait, subi qu’une rétraction modérée, on éprouve à le faire rentrer, une certaine résistance assez facile à surmonter d’ailleurs; mais si le rétrécissement a été poussé plus loin, l’ouverture, réduite à un pertuis très étroit, refuse de se laisser distendre et d’admettre une canule de même calibre. On y arrive, cependant, le plus souvent, après plusieurs tentatives infructueuses, à force de presser le bout de la canule contre la plaie, et surtout en lui imprimant un double mouvement de rotation, comme on ferait d’un poinçon. Du reste la résistance est superficielle, et l’anneau cutané passé, la canule franchit avec facilité le reste du trajet; la grande rétractilité de la peau explique cette particularité. Toutefois dans un cas, relaté par M. Sauné, un second obstacle se trouvait à peu de distance de la peau; peut-être): était-il dû à des brides fibreuses sises en avant de la trachée.
Mais il se peut que la constriction de la plaie soit telle qu’il y ait imminence d’asphyxie, et qu’il faille agir promptement. Que l’on introduise alors le dilatateur dans la plaie, et l’on obtiendra un écartement, suffi-» sant au rétablissement de la respiration, mais insuffisant au passage de
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canule. On maintient donc, quelques instants, le dilatateur dans la aie en attendant que le malade se remette; on en profite pour écarter rtement et à plusieurs reprises les mors de l'instrument, de manière vaincre la résistance des tissus. La trachée est ensuite saisie entre le >uce et le médius gauches, légèrement soulevée, puis la canule est •ésentée de la main droite et enfoncée sans violence, toujours par le ouvement du poinçon. Peu à peu la peau se relâche pour céder enfin. Le dilatateur, qui rend de précieux services tant pour entr’ouvrir. la aie et y faire passer un peu d’air, que pour l’élargir, le dilatateur îvient inutile et incommode quand arrive le moment de faire entrer la .nule. Il doit être laissé de côté. Ce n’est plus, en effet, le moment de trachéotomie, où les tissus, fraîchement sectionnés, sont souples et •dent facilement; tout au contraire, les bords de la plaie ont perdu leur J alléabilité et résistent même à la dilatation. D’où suit que les branles du dilatateur tiennent dans le trajet une place qui diminue celle de i canule, ce qui gêne au lieu d’aider.
On arrive souvent, par les moyens sus-indiqués, à remettre en place [ ne canule de même numéro. Que si l’on échoue, on peut se servir vec avantage de la canule à valves de Bourdillat. Cet instrument s’in- •oduit comme le spéculum bivalve de Ricord, avec lequel il offre beauoup de ressemblance; son extrémité presque linéaire lui permet souvent e franchir le rétrécissement. Une fois la canule externe mise en place, i n y pousse avec force la canule interne, qui est cylindrique et rigide, ans la canule externe, dont elle écarte les valves. Quand elle est entrée usqu’au bout, les valves se trouvent redressées et le trajet rétabli. Pour onner plus de force à l’appareil, M. Sanné a fait construire par M. Collin, :.n embout à manche de bois assez volumineux pour être saisi à pleine !:aain comme un trocart. L’instrument, ainsi modifié, offre une prise olide qui lui permet de franchir des rétrécissements devant lesquels il ût reculé sans cela.
A supposer que la dilatation demeure insuffisante ou impraticable, on i pour dernière ressource, le débridement de la plaie. Le malade étant nis dans la position requise pour la trachéotomie, et convenablement naintenu, le dilatateur est introduit dans la plaie, si celle-ci le peut îdmeltre; cela fait, on écarte légèrement les mors de l’instrument, puis, îvec un bistouri boutonné que l’on pousse entre eux, jusqu’au fond de a plaie, on débride, en ayant soin de comprendre dans l’incision toute ,’épaisseur des tissus, depuis la peau jusqu’à la trachée inclusivement, îous peine d’introduction laborieuse de la canule et de fausses routes dans la gaine celluleuse péri trachéale. Cet accident s’est produit plu-
sieurs fois; nous l’avons trouvé relaté dans deux observations. Il se peut que la plaie soit trop étroite pour laisser entrer le dilatateur; on n’a plus alors qu’à introduire directement le bistouri boutonné, le poussant doucement d’avant en arrière jusqu’à ce qu’on rencontre une résistance. Lorsqu’on est bien certain que cette résistance est due à la paroi postérieure de la trachée* on incise. À-t-on conservé des doutes sur la profondeur du débridement, on introduit le dilatateur; on inspecte la plaie, et, si la trachée n’a pas été comprise dans la section, il est facile de compléter celle-ci en revenant au premier procédé.
Le sens du débridement est subordonné aux circonstances. Avec une incision un peu basse on le fera en haut, et réciproquement. De plus, il doit toujours être médian, de peur des plaies trachéales en ligne brisée, et ne pas mesurer plus d’un demi-centimètre de longueur.
La lutte contre la précocité de la cicatrisation ne cesse qu’au moment où le larynx est revenu à l’état normal, pourvu toutefois que la santé de l’enfant reste satisfaisante ; sinon , la plaie se relâche, et la cicatrisation demeure en suspens tant que le nouvel élément morbide n’a pas disparu; puis elle reprend imperturbablement son allure pressée. M. Sanné possède l’observation d’un enfant chez lequel la tendance de la plaie à s’oblitérer étant extrême, une rougeole intervint; la plaie se rouvrit aussitôt, devint molle et laissa la canule entrer à l’aise; quand l’exanthème s’effaça, la plaie se rétracta derechef.
Dès que l’état du larynx permet, en fin de compte, l’ablation définitive de la canule, la plaie, abandonnée à elle-même, se referme comme par enchantement; du jour au lendemain, elle se recouvre de croûtes sous lesquelles se parfait la cicatrisation .
Des bourgeons charnus exubérants et flottants peuvent favoriser encore l’occlusion d’une plaie trop prompte déjà à se cicatriser. Chez l’enfant dont nous venons de parler, l’arête supérieure de la plaie laissait pendre un gros bourgeon charnu figurant assez bien la luette dont il avait la mobilité. Dès que l’enfant était sans canule, l’air passant par la plaie refoulait le bourgeon dans la trachée, qu’il bouchait. Une cautérisation énergique et journalière doit s’efforcer de réprimer ces végétalions.
10° CoBMplicaiâoMs. — Nous en formerons deux groupes : a. complications appartenant à la plaie des téguments; b. complications relevant de l’intoxication diphlhérique et portant sur des organes éloignés.
a. Complications subordonnées à la plaie des parties molles. Ce sont : les hémorrhagies , Y emphysème sous-cutané , Y abcès du médiastin, le phlegmon , Yérysipèle, la gangrène et la diphthéric de la plaie.
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L’hémorrhagie et Y emphysème sous-cutané se montrant le plus souvent, | fondant l’opération, ont trouvé leur place au milieu des accidents de . trachéotomie. L’hémorrhagie secondaire et l’emphysème qui survient près l’opération, ont été décrits à côté des précédents.
Abcès du médiastin. On le trouve mentionné pour la première fois ms la thèse de M. Millard, puis dans celle de M. Créquy (1). L’année livante, M. Pelletier de Chambure (2) en réunissait quelques observaons, dont une appartenant à M. Barthez et deux à M. Roger. M. Sanné î a relaté onze cas, M. E.-W. Bœckel un. La rareté de cette lésion est onc incontestable; peut-être le nombre des faits a-t-il été diminué ar la difficulté du diagnostic.
Presque toujours elle est produite par des fautes opératoires : opéraons laborieuses, tentatives répétées d’introduction de la canule, fausses mtes, contusion et décollement du tissu cellulaire péritrachêal, inci- .ons vicieuses de la trachée, perforation de la paroi postérieure, incions doubles, latérales, toutes causes qui compliquent l’introduction de i canule. Ces manœuvres ont pour résultat l’inflammation ou la ganrène de la plaie. De là, et du pourtour de la trachée, l’inflammation agne rapidement le tissu cellulaire ffi médiastin. Car, il est bon de le ^marquer, ces mêmes états pathologiques de la plaie, lorsqu’ils ne s’acmipagnent pas de décollement de la trachée, restent limités à la plaie i lieu de fuser dans le médiastin. Chez un malade dont M. Sanné (3) cité l’observation en détail, l’abcès du médiastin eut une origine excepi onnelle : il parut résulter de Faction du cautère actuel sur une plaie itteinte de gangrène
Il est impossible, le plus souvent, de formuler la symptomatologie de abcès du médiastin; c’est l’autopsie seule qui, presque toujours, le fait ^connaître. En effet, il n’existe presque jamais seul; la diphthérie ;énéralisée, la broncho-pneumonie, la pneumonie manquent rarement, t leurs symptômes priment de beaucoup ceux de la phlegmasie ûèdiastine.
Le diagnostic est, on le voit, presque impossible; cependant, si l’on >eut établir que, chez un sujet opéré de trachéotomie, l’opération a été aborieuse, que des fausses routes ont été ouvertes, que la plaie a été e siège d’inflammation, d’érysipèle, de gangrène ou de diphthérie, et
(1) Notice sur le croup et les affections diphlhériques observés à Sainte-Eugénie tendant le premier semestre de l'année 18o8.
(2) Observations d'abcès du médiastin à la suite de la trachéotomie. Thèse de Paris 1860. ’
(3) Etude sur le croup après la trachéotomie, p. 108.
qu’ensuitc, après une rémission de plusieurs jours, la fièvre et la dyspnée ont reparu en même temps que l’accélération de la respiration, il y aura présomption d’abcès du médiaslin.
Cependant, il faut avoir présentes à l’esprit la rareté de cet accident et la fréquence des phlcgmasies respiratoires, de la broncho-pneumonie surtout. On examinera donc avec soin la poitrine du malade avant de se prononcer, et lors même qu’on ne constaterait pas de signe évident d’inflammation broncho-pulmonaire, il n’en faudrait pas moins se montrer réservé, tant est difficile et incertaine l'auscultation chez les opérés de croup.
Phlegmon de la plaie. Le séjour d’un corps étranger rigide, le contact permanent de matières irritantes ou septiques, — pus, fausses membranes, substances alimentaires, — sont bien pour engendrer et entretenir l’inflammation des tissus. Ces dispositions fâcheuses s’aggravent souvent du fait de certains accidents opératoires : introduction de la canule, laborieuse et précédée de fausses routes et de décollements, sectionnement, tiraillement ou déchirement des parties molles à une grande profondeur par suite d’une recherche prolongée de la trachée.
L’inflammation apparaît dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures. Les parois de la plaie pâlissent tout en s’indurant, de telle façon que l’orifice, de linéaire, devient béant et circulaire; le tissu cellulaire environnant se tuméfie sur une étendue d’un demi-centimètre à plusieurs centimètres. Intense, cette tuméfaction fait que les cordons et la plaque de la canule laissent leur empreinte sur la peau, ou que la profondeur de la plaie, très augmentée, rend la canule trop courte, ce qui expose l’opéré à l’emphysème et à la suffocation. Il arrive encore que la peau, devenue trop étroite, laisse à découvert le tissu sous-cutané au niveau des bords et des angles. Ce liséré celluleux sert souvent de point de départ à une complication nouvelle : érysipèle ou diphthérie de la plaie.
La peau devient tendue, immobile, rouge, sur une zone correspondante Assez souvent, elle se recouvre de petites vésicules à contenu lactescent, discrètes ou confluentes, qui se flétrissent, se dessèchent ou crèvent^ » en laissant voir leur fond tapissé d’une plaque de diphthérie cutanée. -
Cette forme d’inflammation de la plaie se termine rarement par sup-j '] puralion. Toutefois, M. Sannô en a rapporté cinq exemples.
L’ulcération est plus commune, en raison de l’altération générale de lai! nutrition dans la diphthérie; communément bornée aux angles et aux|« bords de la plaie, surtout dans leur moitié inférieure, elle gagne quel-j quefois la peau des environs, en y produisant des perles de substance assez importantes. Le métal de la canule ne s’altère pas à son contact.
IDIPHTHÉRIE
Quand le malade doit guérir, ces désordres s’atténuent au bout de îelques jours, la rougeur diminue, l’induration se résout, les parties cérées se réparent; la plaie se rétrécit; le travail cicatriciel se réveille. La complication inflammatoire n’est jamais bien grave à elle seule ; He est presque inévitable, et guérit parfaitement, quand aucun autre îcident ne se produit, moyennant quelques soins de propreté : lavages équents avec la solution phéniquée au centième, applications de col- -dion. Vient-elle à se montrer plus intense, il faut considérer que la mule étant l’agent d’irritation par excellence, il faut y soustraire l’enint le plus possible. L’induration des bords de la plaie, en faisant du •ajet un conduit presque rigide, favorise la pénétration de l’air et onne au malade une certaine facilité à rester sans canule. On l'y lissera donc, à condition d’exercer une très étroite surveillance et de splacer immédiatement la canule dès que la respiration s’entrave.
Si la tuméfaction du tissu cellulaire est considérable, on choisit une anule plus longue que la première, afin de prévenir sa sortie de la plaie t les accidents graves qui en résultent.
La tendance ulcérative sera combattue par les applications phéniquées t, au besoin, par les attouchements tve c l’azotate d’argent.
Érysipèle. Cette complication est de beaucoup la moins fréquente. Elle -'explique par le contact de matières septiques; elle coïncide presque • onstamment avec la gangrène de la plaie. M. Sanné en a signalé treize ■ as. Elle se manifeste le plus souvent du premier au deuxième jour, exceptionnellement au cinquième.
Les prodromes manquent presque toujours, noyés qu’ils sont dans te complexus symptomatique de la diphthérie. Toutefois, on a constaté, p )ar exception, une fièvre intense, marquant 40 degrés.
Les symptômes locaux sont, au début, les mômes que dans l'inflammation simple : induration des tissus, pâleur de la plaie, qui devient faéante, zone rouge autour des bords, phlyctènes remplies de liquide t citrin. Le lendemain, la rougeur s’étend, et se limite parle liséré frangé, •saillant, dur qui caractérise l’érysipèle; les phlyctènes se reproduisent et augmentent de volume; la peau est dure, douloureuse, tendue.
L’exanthème reste généralement borné aux environs de la plaie ; par- ; fois, il prend la forme serpigineuse, et parcourt tout le corps.
Il n’est pas rare qu’il se produise autour de la plaie, avant l’apparition ! des plaques d’érysipèle, une tuméfaction molle douée d’une grande extensivité, qui gagne assez souvent les mâchoires et le sternum, effaçant la saillie des maxillaires et la fourchette sternale; la poitrine et le dos peuvent être envahis à leur tour. Elle se distingue de celle de l’em-
physème sous-cutané par l’absence de crépitation; elle est indolente, et forme, en quelque sorte, l’avant-garde de l’induration érysipélateuse. l)e plus, les ganglions cervicaux et sous-maxillaires se tuméfient et i deviennent douloureux comme dans l’angine.
Quand l’érysipèle règne seul, les parois de la plaie sont pâles et sup- j purent peu; la canule est nette; mais si à l’érysipèle se joint la gangrène i de la plaie, — ce qui est très commun, — la plaie change de caractère i et la canule noircit.
La marche de l’érysipèle n’olfre rien de spécial à noter.
Le pronostic est sévère, les malades qui subissent cette complication t échappent rarement à la mort. Sur 13, M. Sanné en a vu guérir 3 seu- ! lement. La gravité n’est pas toujours en rapport avec l’étendue des sur- ; faces envahies : M. Sanné mentionne la guérison d’un malade, dont ■ l’érysipèle avait parcouru tout le corps; par contre, des érysipèles assez j restreints ont été suivis de mort. Il semble que cet exanthème soit, en j pareille circonstance, l’expression d’une intoxication profonde. On a j cherché à expliquer la mortalité dans les érysipèles discrets, par la pro- j pagation de l’exanthème à la muqueuse bronchique à travers la plaie. I C’est remplacer une hypothèse par une autre hypothèse. Nous trouvons j| une explication plus satisfaisante dans cette remarque sur laquelle [: nous avons maintes fois insisté, que les fièvres exanthématiques ma- J lignes se distinguent souvent par le peu d’étendue des manifestations :i cutanées.
Les soins de propreté, les applications d’amidon, de collodion, de il sublimé, de salicylate de soude, l’ablation de la canule aussi fréquente et aussi prolongée que possible sont les seuls moyens à recommander.
Gangrène. Longtemps confondue avec la diphthérie de la plaie, elle 8 en a été séparée par M. Sanné (1) qui a mis en lumière sa propension à se caractériser moins souvent par des phlyctènes et de larges eschares !jt noires que paf des plaques grises, minces, ayant une certaine appa- I rence d’exsudat pseudo-membraneux. C’est la plus fréquente des corn- j plications. Il est rare qu’une plaie de trachéotomie ne soit pas atteinte j! de gangrène dans une certaine mesure, depuis la mortification de quelques points isolés jusqu’à la destruction, sur une vaste étendue, des ;!| téguments du cou.
Il y en a deux variétés : une gangrène superficielle et une gangrène j profonde.
Ses causes sont locales et générales en même temps. La cause locale ; c’est la présence de la canule et la compression exercée sur les tissus
(1) Etude sur le croup après la trachéotomie, p. 67.
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ir cet instrument. A cette cause toute mécanique, se joignent des coni;j (ions générales; d’abord celles qui tiennent à la maladie elle même, — fection diplithérique avec les troubles graves qu’elle suscite dans la îtrition, — puis celles qui sont imputables au sujet lui-même : débilité, détérioration par une mauvaise hygiène.
Ces deux variétés de causes se complètent l’une l’autre; isolées, elles >nt moins actives. Les opérés de trachéotomie pour une lésion laryngée ton infectieuse, — l’œdème de la glotte, par exemple, — portent leur mule fort longtemps, souvent pendant des années, sans éprouver
I. moindre mortification de la plaie. Pareille chose se produit chez les pérés de croup eux-mêmes, lorsque la diphthérie étant guérie, une luse quelconque les oblige à garder leur canule au delà des délais rdinaires. M. Sanné parle d’une enfant de cinq ans qui fut obligée de onserver sa canule pendant cent vingt-six jours, à cause d’un spasme e la glotte qui arrêtait la respiration, à chaque tentative d’ablation; rendant ce long espace de temps, la plaie resta toujours saine.
Dans les gangrènes superficielles, l’élément mécanique est prépondérant; c’est l’élément général qui prend le dessus dans les gangrènes profondes et diffuses.
C’est vers le troisième ou quatrième jour de l’opération que commence ii gangrène superficielle. A ce moment, l’altération est difficile à reconnaître, étant très peu prononcée encore, et passerait inaperçue, si on n’était guidé par un signe décisif, l’altération de la canule; il n’est uestion, bien entendu, que des canules d’argent. Yoici en quoi consiste ette particularité, indiquée par M. Sanné.
Lorsque la plaie est saine, ou simplement enflammée, le métal reste îffanc et poli; souillé de sang, de pus, le lavage lui rend sa netteté.
• >ès qu’un point gangréneux se forme à la surface de la plaie, le métal ’altère et noircit comme en présence de l’hydrogène sulfuré. Hors •Tétât de gangrène, la canule ne s’altère jamais, même portée plusieurs nois. Mais du moment qu’il se trouve sur les parois de la plaie, un ant soit peu de gangrène, une tache noire se dessine sur la partie cor- \ espondante de la canule, s’étend avec la gangrène, et, par ses variaions journalières, en représente fidèlement les progrès. Au début, si la ! gangrène est d’abord limitée, une petite tache noire apparaît tout proche e pavillon; peu foncée, elle est plutôt irisée que noire, et l’argent çarde encore son poli. A mesure que la gangrène progresse, la tache •’élend, devient d’un noir foncé, mat, et peut gagner ainsi la moitié ou es deux tiers supérieurs de la canule. Elle ne dépasse guère cette limitea moitié inférieure reste saine, à moins qu’il ne survienne une ulcéra-
lion de la trachée produite par le frottement du bec de la canule, auquel cas l’extrémité inférieure noircit à son tour. Il est très rare que toute la canule devienne noire; il reste toujours une zone nette entre les deux zones altérées, à moins que la gangrène ne soit profonde et généralisée. Ainsi l’existence, la situation et l’étendue de l’eschare sont révélées et figurées par l’altération du métal de la canule.
Vienne la canule à noircir, il faut examiner avec soin la plaie après l’avoir lavée en promenant sur ses parois un pinceau de charpie ou d’ouate humide. On aperçoit alors une ou plusieurs plaques d’étendue variable, pas plus grosses parfois que des grains de mil, peu saillantes et d’un gris un peu jaune. Elles se rencontrent aussi sur les bords de la plaie ou sur ses angles, mais leur lieu d’élection, c’est les arêtes et surtout l’arête inférieure ; à cette distance, elles ressemblent fort aux fausses membranes.
Des fragments de ces plaques, arrachés avec une pince, et examinés au microscope, décèlent leur provenance par leur structure toute en tissu lumineux ou musculaire.
La gangrène superficielle ne s’étend pas loin ; la canule reste faiblement noircie; l’exhalation qui se fait à la surface de la plaie est séro-purulente t ou séreuse, et d’un gris jaune ; l’odeur en est souvent fade, quelquefois réellement gangréneuse. La période d’élimination arrive promptement; , les eschares se détachent; le trajet de la plaie reprend l’apparence d'une , plaie simple; et comme la perte de substance a été légère, la configuration des parties demeure peu modifiée, à moins que les bords n’aient été ^ eux-mêmes atteints, auquel cas l’orifice devient irrégulier.
Mais souvent la gangrène s’étend en surface et en profondeur, c’est la gangrène profonde. Alors la plaie se recouvre peu à peu d’une couche t uniforme, épaisse, adhérente, jaune brun, qui la déborde bientôt sur Ijj un ou plusieurs points de sa circonférence. En même temps, les parois u sont saignantes; un pus sanieux, grisâtre ou rougeâtre, fétide, s’écoule.
Les bords s’indurent, deviennent irréguliers. Les alentours sont tumé- J,) fiés, durs; la peau s’immobilise et prend une teinte livide. Quelquefois l’épiderme se soulève en phlyclènes remplies de sérosité roussàtre, J et qui, lorsqu’elles crèvent, laissent voir le derme déjà désorganisé ji en partie, avec l’aspect d’une eschare brune. De proche en proche, JJ la lésion s’étend parfois jusqu’à plusieurs centimètres de la plaie. Elle J pénètre dans la trachée, voire dans le larynx dont elle attaque la muqueuse et les cartilages, et, exceptionnellement à la vérité, jusque dans j.| le parenchyme pulmonaire. L’baleine du malade exhale l’odeur particulière à la gangrène; la canule se noircit dans son entier.
DIPHTH ÉRIE
D’aussi larges désorganisations ne sont pas communes, soit qu’elles circonscrivent d’elles-mêmes, soit que le malade meure avant, ce li est malheureusement fréquent, pour peu que les lésions atteignent i îe certaine profondeur.
La période d’élimination se signale par des pertes de substance sount considérables. La plaie est remplie de fragments d’eschare, de nbeaux de tissu cellulaire ou musculaire mortifié, et, à l’occasion, de : bris cartilagineux provenant des anneaux de la trachée, le tout noyé ns un ichor séreux, brun, fétide. On a même observé la destruction ès étendue des cartilages thyroïde et cricoïde. Si le malade résiste, les chares s’éliminent, et l’on trouve l’ouverture agrandie irrégulière, anictueuse, avec des bords sinueux. La réparation est marquée par des tractions suivies de cicatrices vicieuses, et, en de certains cas, de rélré- •ssements de la trachée et du larynx. Aussi bien, ces suites sont en râper t avec les dimensions et l’importance de la gangrène.
: La gangrène étant l’expression d’un état général grave, ses symptômes font que rendre cet état et n’ont, conséquemment, rien de spécial.
• . cessent quand arrive la période d’élimination, ou, pour mieux dire, la ngrène s’arrête lorsque l’état général s’amende.
La gravité de la gangrène réside dans l’infection dont elle est l’indice, ssi la gangrène partielle superficielle est-elle peu sévère, attendu qu’elle iarque un faible degré d’intoxication étendue et profonde. Étendue et ■ ofonde, elle est par contre très redoutable; les difformités de la cica- : ce et, surtout, les rétrécissements laryngés et trachéaux qui les : ivent, ajoutent encore aux dangers immédiats.
On ne confondra pas la gangrène de la plaie avec l’ulcération simple, i effet, si dans ce cas la plaie devient grisâtre et sécrète un pus séreux, qui lui donne une certaine analogie avec la gangrène, surtout vers les rties profondes, la difficulté disparaît pour peu qu’on prenne soin de en absterger la plaie avec un pinceau mouillé; l’absence de toute chare devient évidente.
Mais il n’est pas aussi aisé de distinguer la gangrène de la diphlhérie la plaie. Quand la fausse membrane se montre aux bords et aux envins de la plaie, le doute n’est guère permis. Mais l’embarras devient el dès qu’il s’agit des parois de la plaie, et surtout de leur partie protide. A cette distance, la fausse membrane et l’eschare ne laissent pas avoir quelque ressemblance, circonstance bien faite pour induire en reur les observateurs non prévenus, et pour expliquer la longue ménnaissance de la gangrène au profit de la diphthérie. Néanmoins, on rive au diagnostic au moyen des caractères suivants. Dans la gangrène,
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du moment qu’elle est tanl soit peu étendue, la plaie exhale une fétidité caractéristique en même temps qu’une suppuration grise ou brune séro-purulente. Dans la diplithérie, l’odeur est tout autre. La fausse membrane est lisse, mince sur les bords, adhérente, irrégulière, d’un blanc jaunâtre; sa transparence la fait quelquefois paraître légèrement brune, lorsqu’elle repose sur un fond sanguinolent.
L’eschare est rugueuse, dépolie, déchiquetée sur ses bords , plus ! saillante que la fausse membrane; sa coloration d’un jaune tirant sur le brun au début, arrive par la suite au brun foncé. La canule, noircie 1 quand il y a gangrène, reste intacte avec la seule diplithérie. Cela est si vrai que étant données des eschares petites, profondes, sans odeur ni coloration spéciales de la suppuration, la noircissure de la canule suffit I le plus souvent à faire diagnostiquer la gangrène. En cas de doute, le microscope juge en dernier ressort.
La marche et la durée peuvent aussi fournir des notions utiles, car II la gangrène, lorsqu’elle a disparu, ne reparaît plus, tandis que la diphthérie peut fournir plusieurs poussées; de plus elle n’est pas, comme la gangrène, réservée au début. Ainsi donc, à une époque avancée de la maladie, que la plaie soit restée indemne jusque-là ou qu’elle ait été lésée, toutes les probabilités sont pour la diplithérie.
L’association, assez commune au demeurant, de la gangrène et delà |i diplithérie, vient singulièrement embrouiller les choses, et souvent, t quand les lésions occupent les profondeurs de la plaie, il est malaisé de ». déterminer la part de chacune. La présence de fausses membranes au bord ou au pourtour de la plaie est déjà une forte présomption en fs faveur de la diplithérie; le microscope peut dissiper les derniers doutes, lu
A la gangrène on opposera les cautérisations à l’azotate d’argent, les b lavages antiseptiques fréquents, pratiqués avec un pinceau imbibé d’une |!i solution d’acide phénique ou d’acide salicylique ou de chloral au cen-ju tième.
L’opéré sera laissé aussi longtemps que possible sans canule, afin de soustraire les parties malades à toute compression. L’alimentation, le | : ; quinquina, les vins généreux sont le complément indispensable du trai- L tement.
Diplithérie. Elle n’est pas aussi commune qu’on serait tenté de le Ira croire. La fausse membrane se porte plus volontiers sur les surfaces cuta-jt : nées ulcérées ou seulement privées de leur épiderme que sur une plaie II : par instrument tranchant. De là le peu de fréquence de la diplithérie de h la plaie, et sa tendance à se faire jour sur la peau du voisinage plutôt que l sur les parois elles-mêmes. La raison en est que les éléments hislolo-
DIPHTMÉKIE
pies générateurs de l’exsudât pseudo-membraneux, étant les cellules ithéliales et celles du réseau muqueux de Malpighi, la fausse mem- | ane ne trouve plus, dans les profondeurs de la plaie, son substratum : dinaire, d’où sa rareté eu ces régions. Elle ne s’y peut former qu’aux ! pens des cellules du tissu conjonctif, lequel d’ailleurs s’y montre re. Si elle a paru fréquente à beaucoup d’auteurs, c’est qu’on l’a con- 3 îdue souvent avec la gangrène.
| La diplithérie de la plaie débute du deuxième au quatrième jour t*ès l’opération. La plaie se tuméfie, les parois s’indurent, l’ouverture agrandit. Sur les parois de la plaie se dessinent des plaques blanches, înâtres, adhérentes, minces sur les bords. Les arêtes supérieure et Kêrieure, et particulièrement l’arôte supérieure, en sont le siège le ■ is habituel, puis les parois; en somme, elle jette son dévolu sur les ints où la compression de la canule se fait le moins sentir. La cornpresm serait-elle un obstacle à sa formation? Autour de la plaie, elle ure un étroit liséré, plus commun, d’ailleurs, et plus large au niveau ss angles, surtout de l’angle supérieur.
i La diplithérie de la plaie a peu de teidance à s’accroître, ce en quoi e diffère de la diplithérie des muqueuses. Les fausses membranes mariales sont peut-être celles qui tendent le plus à gagner du terrain;
> es rentrent, après (ont, dans la diplithérie cutanée. Mais cet accroisse- :nt n’est jamais bien grand; d’ailleurs, il ne faut pas se laisser tromper r l’inflammation ulcéreuse qui occupe souvent le pourtour de la isse membrane; le pus que sécrète l’ulcération, son fond un peu grii re, de même couleur à peu près que de la fausse membrane, semblent .gmenter le champ de celle-ci. Un examen attentif, fait après le lavage >5 surfaces, permet de reconnaître exactement le terrain. Lorsque la ihthérie règne seule sur la plaie, la canule demeure nette; mais
Iimme il est très rare qu’un peu de gangrène ne s’y mêle pas, la colo- ! ion noire du métal est chose assez commune.
La diplithérie de la plaie ne peut être confondue qu’avec l’ulcération se et avec la gangrène. Les signes distinctifs de ces trois états morles viennent d’être donnés.
Elle n’offre pas, par elle-même, une grande gravité; de toutes les mplications qui atteignent cette région, elle est, en quelque sorte, la is naturelle, puisqu’elle n’est qu’une localisation peu importante de la iladie; elle n’a donc, dans beaucoup de cas, qu’une importance locale, | i se proportionne à l’étendue des surfaces envahies. Toutefois, elle note une certaine tendance de la maladie à se généraliser.
Ce que nous avons dit du traitement local des fausses membranes s’ap-
plique ici. On s’adressera aux dissolvants, tels que jus de citron, acide lactique, eau de chaux ou aux antiseptiques tels que le naphtol, etc. que l’on appliquera, à l’aide d’un pinceau, aussi souvent que de besoin sur des organes éloignés.
Jj. Complications relevant de l'intoxication diphthérique et portant sur I des organes éloignés. — Les seules qui méritent mention sont les convulsions et les complications pulmonaires. — Convulsions. — Nous avons signalé celles qui surviennent au début de la diphthérie. Il en est d’autres, beaucoup plus intéressantes, qui éclatent à la suite de la trachéotomie. Ce sont les plus communes. Elles apparaissent dans les trente-six premières heures de l’opération, et ressortissent évidemment au traumatisme. Souvent, l’attaque est unique; la durée en est variable. D’aucunes renaissent plusieurs fois, et à court intervalle, pendant un laps de temps qui peut aller jusqu’à cinq heures. D’autres choisissent une époque plus éloignée; elles ne sont plus, comme les précédentes, le contre-coup du traumatisme, mais celui d’une cause accidentelle : émotion, frayeur. Une petite fille de deux ans eut une convulsion, neuf jours après avoir été opérée du croup, pour être restée un peu trop longtemps sans canule; la frayeur, l’agitation, et, peut-être, un peu de suffocation, déterminèrent cet accident, qui se dissipa d’ailleurs sans grand’peine et ne reparut plus.
Il en est enfin qui attendent une époque plus reculée; mais elles sont sous la dépendance d’une complication thoracique ou de l’albuminurie; , leur rareté est extrême.
Le pronostic varie selon l’époque et la cause. Les convulsions du début sont sans gravité; celles qui répondent au traumatisme opératoire r sont très souvent mortelles : le malade est emporté dans l’une d’elles, ] ou succombe quelques heures après.
Plus tardives, elles sont presque toujours de mauvais augure, à f cause qu’elles annoncent une complication, et que le malade risque fort, j. s’il se retire de la convulsion, de succomber à la complication. On peut faire exception en faveur de celles qui dépendent d’un trouble moral.
Complications pulmonaires . — Nous avons signalé déjà leur tendance à r, s’attaquer au croup, et leur fâcheuse influence sur les suites de la trachéotomie; il nous reste à retracer leur physionomie chez les opérés. La h fièvre, l’oppression, la fréquence de la respiration, n’ont rien de spécial, i, C’est l’expectoration qui donne les renseignements voulus.
Nous avons fait connaître les caractères de l’expectoration normale. .1 Voici les modifications qu’elle reçoit des complications pulmonaires.
Une fois que la trachée et les grosses bronches sont vivement enfiam-
DIPHTHÉRIE
fées, l’expectoration devient abondante, purulente ou plutôt séro-puru- |Ute, quelquefois grumeleuse, jaune ou grisâtre, d’odeur fade. La canule h bruyante, s’engoue facilement; la respiration est embarrassée, la j ix fréquente et quinteuse, chaque accès s’accompagnant de rougeur la face. Les linges qui protègent la canule se souillent rapidement et ivent être renouvelés souvent. Ce genre d’expectoration doit faire rter un pronostic grave; une toux vigoureuse peut bien vider encore r bronches; mais une toux faible laisse les liquides bronchiques ccumuler et produire l’asphyxie.
Le nettoyage réitéré de la canule et le changement fréquent de la ivate sont indispensables pour parer au danger que ferait naître le ntact de la peau avec ces matières humides rapidement refroidies chargées de principes irritants ou toxiques.
Plus que jamais il est indiqué de soutenir l’état général, afin de donner malade la force de rejeter le contenu des bronches. On insistera sur * ; vins généreux et autres alcooliques.
:La broncho-pneumonie et les diverses phlegmasies pulmonaires, quand es surviennent dans les conditions ci-di ssus, ne produisent aucun chanment notable dans l’expectoration. Mais à supposer que celle-ci ait été bonne qualité dès l’abord, elle diminue, puis cesse au moment où arrint l’oppression et la fièvre. La canule demeure bruyante, mais sifflante. ILa gangrène de la trachée ou du poumon donne lieu à une expectotion demi-liquide, mal liée, d'une couleur gris brun ou verdâtre, d’une .eur gangréneuse caractéristique. La canule est noircie sur toute sa rface, même dans les parties, telles que la canule interne, qui ne sont '.s en rapport avec la plaie. De même que le noircissement des parties périeures indique la gangrène de la plaie, de même que celui du bec t une preuve d’ulcération de la trachée, de même celui de la surface tière et même des parties qui ne touchent pas à la plaie, est un indice gangrène du poumon.
11° Dos causes qui retardent l’ablation de la canule. — Les
mplications que nous venons de faire passer sous les yeux du lecteur ipartiennent aux premiers temps du croup, et du moment qu’elles laisnt la vie sauve, elles retardent peu la guérison. Il est des états mordes qui surviennent à une époque plus ou moins avancée de la aladie, dont ils sont parfois indépendants, et qui remettent la guérison un avenir souvent éloigné. Ce sont : la diplithérie lorsqu’elle s’étend : i delà de ses limites habituelles, les lésions tracliéo -laryngées, la parasie et le spasme du larynx.
’ A. Diplithérie prolongée. — La diplithérie n’a pas de limites fixes,
comme on a pu s’en assurer; elle se termine souvent en quelques jours mais elle peut s’étendre à plusieurs semaines (voy. p. 451). En outre elle est sujette à rechute; il n’est pas rare quelle procède par poussées successives. L’ablation de la canule en est reculée d’autant; car, tarit que subsiste cette disposition de l’économie à fabriquer de la fausse membrane, le larynx y prend sa part. Le rejet de débris pseudo-membraneux par la canule, et la présence de fausses membranes sur divers points de l’économie, le tout coïncidant avec l’imperméabilité du larynx, sont bien pour faire conjecturer que la diphthérie s’opiniâtre sur cet organe. Le seul parti à prendre, en cette occurrence, c’est d’attendre patiemment la fin du travail exsudatif. Guersant avait conseillé une manœuvre qu’il désignait sous le nom de ramonage du larynx ; elle est au moins inutile.
B. Lésions trachéo-laryngées. — Elles peuvent occuper le larynx; c’est alors, soit une tuméfaction inflammatoire non œdémateuse qui persiste après la chute des fausses membranes, soif un œdème de la glotte , soit une altération troylnque des muscles laryngiens , toutes lésions insolites qu’il nous suffira d’énumérer. Beaucoup plus importantes sont celles qui s’adressent cà la trachée. Ce sont les ulcérations de la trachée , les rétrécissements trachéo-laryngés, les bourgeons charnus de la trachée, les fistules.
Ulcérations de la trachée. On les reconnaît au moyen de signes tirés de l’état de la canule et des qualités de l’expectoration.
La coloration noire du bec de la canule résulte de son contact avec l’ulcération trachéale, lésion de nature gangréneuse, de même que la partie supérieure de l’instrument est noircie par la gangrène de la plaie. Lorsque la gangrène atteint en même temps la plaie et la trachée, il n’est pas rare que les deux extrémités du tube soient noircies et séparées par une zone intacte. C’est Là le signe pathognomonique de l’ulcération trachéale. L’expectoration de crachats muqueux sanguinolents, rendus plusieurs jours après la trachéotomie, doit être distinguée des crachats mêlés de sang qui sont éliminés pendant les premiers jours de l’opération. Ces derniers, en effet, sont la conséquence d’un suintement sanguin qui persiste au niveau de la plaie, ou d’un reste de sang épanché dans les bronches au moment de l'ouverture de la trachée. Venant d’une ulcération, ils apparaissent plusieurs jours après que l’expectoration est devenue exsangue.
Une odeur fétide, gangréneuse de la plaie, n’a de valeur, à ce point de vue, que si elle se perçoit, la plaie étant saine.
La douleur de la région cervicale antérieure a été signalée par
DIPI1TI1ÉRII5
; roulmouche (1). L’enfant porte fréquemment la main vers le cou avec me expression de souffrance très manifeste. Ce signe a son prix, nous tvons été à même de le constater, mais il n’est décisif que si la plaie exté- •ieure est saine, s’il n’y a ni inflammation, ni érysipèle des environs.
Le mauvais état delà plaie et des parties molles du cou, leur tuméfac- ; ion, leur état gangréneux ou ulcéreux indiqué par M. Roger comme un ; ; les signes de l’ulcération trachéale, peut coexister avec cette ulcération, i nais il se montre dans trop de cas où l’ulcération n’existe pas, pour qu’on ji ;oit en droit de lui donner de l’importance. Il en va de môme de la c! dysphagie.
Des causes locales et générales président à la formation de ces ulcéi *alions.
Localement, la pression de la canule est la cause habituelle. De même que le corps du tube produit la nécrose des parois de la plaie, par la compression qu’il exerce sur elles, de même le bec de l’instrument mortifie la portion de la paroi trachéale qui lui correspond. Et de 'ait, les ulcérations s’installent presque toujours en cet endroit; quand elles occupent toute la circonférence trachéale, leur maximum de profondeur se trouve en avant. Jadis les ulcérations étaient plus fréquentes ■en arrière, à cause de la forme même de la canule. Sa courbure f en quart de cercle lui donnait en arrière une convexité assez saillante qui comprimait et ulcérait au besoin la paroi postérieure de la trachée.
1 L’immobilité des deux pièces de la canule l’une sur l’autre, c’est-à-dire la soudure du tube sur la plaque, favorisait encore l’ulcération par suite du frottement de la canule sur la trachée dans les mouvements de va-et- • vient résultant de la respiration, de la toux, de la déglutition. La plaque extérieure étant immobilisée par les cordons, la portion verticale, au lieu de suivre la trachée, résistait et frottait. Les canules volumineuses, trop . grosses pour le calibre de la trachée, ont une action analogue. En contact plus étendu avec la muqueuse, elles exercent une pression plus continue, et peuvent ulcérer la trachée sur une large surface et en tout sens. L’orifice inférieur de la canule, quand il est circulaire et perpendiculaire à l’axe du tube, forme en avant un bord presque tranchant qui éraillé rapidement et creuse la paroi antérieure de la trachée.
Mais si l’action mécanique est évidente dans la genèse de l’ulcération trachéale, celle de l’état général ne l’est pas moins; elle peut même être suffisante. En effet, les ulcérations ne se font pas toujours à proximité de la canule; il en est qui se trouvent hors de portée de l’instrument; on
(1) Ulcérations du larynx et de la trachée- arlère. In Arch. gén. de méd., 1857, t. II.
rencontre, par exemple, en môme temps, des ulcérations du larynx évidemment étrangères ci la compression. En outre, certaines ulcérations trachéales se produisent en même temps que la gangrène de la plaie, dont elles sont quelquefois l’expansion évidente et indépendante de toute compression. Enfin, si la présence de la canule en était la cause unique, aucun opéré n’échapperait à l’ulcération. Or, celle-ci est fort rare, en dehors de la diphthérie. Les malades trachéotomisés pour cause d’œdème de la glotte, de lésions syphilitiques, de polypes du larynx, restent avec leur canule en place pendant des mois et des années sans que la trachée se mortifie. Enfin, parmi les ulcérations que l’on constate après la mort, les plus profondes ne sont pas toujours celles qui coïncident avec le plus long séjour de la canule. Ainsi, M. Roger cite deux perforations effectuées, l’une en cinq jours, l’autre en trente-six heures. Par contre, chez un malade mort au bout de vingt-sept jours, on ne trouvait qu’une érosion très légère.
Il existe donc deux influences : l’une locale ou efficiente; l’autre générale ou prédisposante, qui se réunissent pour engendrer l’ulcération. La plus puissante est certainement la seconde; le long séjour de la canule, sans dommage, en cas de non-infection, et, d’autre part, les lésions survenues après un très court séjour de la canule, en cas d’intoxication profonde, le prouvent amplement.
Les causes prédisposantes sont : la diphthérie dans ses formes infectieuses et malignes; la gangrène de la plaie; les maladies des voies respiratoires qui préparent la muqueuse à l’ulcération en l’enflammant, en altérant sa nutrition; le jeune âge, — l’ulcération se rencontre surtout chez les malades âgés environ de deux ans. La constitution médicale possède aussi son influence; dans certaines épidémies, l’ulcération trachéale fait défaut; dans d’autres, elle est commune.
En ce qui concerne sa fréquence, nous pouvons dire qu’elle passe souvent inaperçue pendant la vie; l’autopsie seule la décèle. Il n’en faudrait pas conclure à son extrême rareté. Elle a dû souvent échapper chez les malades qui guérissent, vu l’insuffisance des moyens de diagnostic. Tout porte à croire qu’elle est moins rare que ne le semblent indiquer les données nécropsiques.
L’ulcération trachéale est curable; ce n’est pas à elle qu’il faut imputer la gravité des cas où on la rencontre, mais bien à l’intensité de l’intoxication. Autre chose est quand les cerceaux cartilagineux sont érodés, et que la canule porte contre une membrane très amincie; la perforation est imminente et s’opère, à moins qu’une autre complication plus grave ne la prévienne.
DllMITllÉRIE
Dans les faits de perforation observés par nous, la mort, quand elle est rrivée, ne semble pas devoir être attribuée à cette cause. Cependant 'une de ces perforations coïncidait, comme chez un malade de M. Roger, v.vec un abcès prétrachéal.
Dans quatre des observations de M. Sanné, l’ulcération olîrait un apport curieux; elle correspondait au tronc brachio-céphalique, dont la :anule n’était séparée que par un diaphragme très ténu. Même dans un as, le bec de la canule arrivait directement sur ce vaisseau. La maladie tarant plus longtemps, les parois vasculaires pouvaient se perforer, d’où hémorrhagie foudroyante.
On connaît divers exemples d’hémorrhagies de ce genre chez des dultes trachéotomisés pour cause de lésions organiques du larynx. !1. Roger en relate deux qui sont remarquables; M. Brucket (1) un utre. Ils sont extrêmement rares chez l’enfant ; deux ont été signalés aar Howse (2); un troisième par M. Leroux (3); l’hémorrhagie survint oudainement et fut mortelle.
L’inflammation de la muqueuse qui environne l’ulcération peut-elle • er\u de point de départ à une bronchite? M. Sanné a mentionné un cas iï’inflammation de cette membrane, descendant de l’ulcération jusqu’aux letites bronches; la partie située au-dessus était resté saine. Peut-être "irritation provoquée par la canule sur une muqueuse prédisposée,
; était-elle généralisée ensuite.
Après la guérison d’une ulcération un peu étendue, la rétraction matricielle occasionne des rétrécissements qui apparaissent dans certaines autopsies faites longtemps après la trachéotomie. Souvent ils sont eu marqués et ne produisent aucun trouble fonctionnel; d’autres, au ontraire, sont plus accusés et deviennent la source d’accidents.
Le côté réellement important du traitement c’est la prophylaxie. La ésion une fois produite, le traitement curatif est très restreint, faute éune médication topique possible. Des moyens généraux et des moyens ocaux concourent à la prévenir.
La médication générale est nécessaire pour combattre l’influence générale prédisposante. L’alimentation, les préparations toniques et ferrugiî îeuses, tiennent la première place.
Les rares moyens locaux dont on puisse disposer sont précieux ■ependant. Ce sont la mobilité des deux pièces de la canule, l’élargisse-
(1) In Progrès médical, 1819, p. 1001.
(2) On the aperation of tracheotomg in Childhood. In Guy' s Hospital Reports, '<* série, t. XX, p. 503, 1875.
(3) In Progrès médical, 1879, p. 1001.
ment de la courbure de L’instrument, ainsi que cela existe dans la canule de Luër, et la section en biseau de l’extrémité inférieure faite, sur les indications de M. Barthez, aux dépens de la paroi antérieure, ce qui rend l'ouverture inférieure de la canule, elliptique au lieu de circulaire. L’angle saillant de cette paroi se trouve supprimé du coup, et l’on sait qu’il est l'agent principal de la lésion. Cette disposition a un autre avantage : elle facilite l’introduction de la canule dans la trachée. On présente, en effet, à la plaie trachéale, une extrémité en forme de coin qui pénètre plus aisément qu'un bout cylindrique. Il faut avoir soin, cependant , que le biseau ne soit pas d’une trop grande longueur : cet arrangement, très avantageux pour prévenir l’ulcération de la trachée, peut avoir de graves inconvénients et devenir une cause d’emphysème du tissu cellulaire.
L’habitude de retirer temporairement la canule aussitôt que possible est encore un excellent moyen prophylactique.
L’ulcération produite et diagnostiquée, que faire? On se gardera de tout traitement local, tel que la cautérisation de la trachée. Cet expédient, déjà dangereux en soi, ne pourrait être appliqué qu’au hasard, attendu l’absence de notions précises sur le siège, l’étendue et la profondeur de l’ulcération.
Le seul traitement rationnel consiste à ôter la canule chaque jour, aussi longtemps que le malade le supportera, et à l’enlever définitivement, dès que faire se pourra.
Rétrécissements trachéo-laryngés. Ils ont pour cause les pertes de substance produites par les ulcérations de la trachée ou par certaines fautes opératoires.
Les ulcérations trachéales s’accompagnent quelquefois de délabrements considérables; les plus dangereuses sont celles qui occupent les bords de l’incision; elles l’élargissent, en creusant sur ses lèvres des encoches plus ou moins profondes. La cautérisation du larynx produit les mêmes résultats. D’après M. Carié (1), la présence de la canule entre les lèvres de la plaie trachéale produit, par un mouvement de bascule, le rapprochement de la partie postérieure des anneaux sectionnés; de là résulte un froncement de la muqueuse qui tapisse en cet endroit la portion membraneuse de la trachée, froncement dont la saillie rétrécit le calibre du canal aérien, et dont la persistance peut faire obstacle à l’ablation définitive de la canule.
Les fautes opératoires consistent dans les incisions multiples de la
(1) Thèse de Paris, 1879.
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trachée faites au cours des opérations laborieuses; elles ont pour résultat, si elles sont assez profondes, de détacher des cerceaux cartilagineux, 1 des fragments plus ou moins étendus.
Dans l’un et l’autre cas, il y a perte de substance dans la circonférence du conduit, puis rétraction cicatricielle, et rétrécissement.
Les symptômes varient selon l’étroitesse de la constriction. Quand celle-ci est poussée loin, la dyspnée est intense, la respiration ne peut • se faire sans canule, sous peine de suffocation. Plus modérée, elle permet à l’enfant de respirer sans aide, mais l’inspiration s’accompagne d’un cornage ou d’un sifflement laryngo-trachéal qui augmentent sous l’influence de la moindre congestion de la muqueuse. La même cause amène des accès de suffocation. Quand la lésion porte sur le larynx, le cornage s’accompagne de raucité de la voix.
Ces rétrécissements ont toujours une certaine gravité. Assez serrés, ils forcent la malade à conserver la canule; peu marqués, ils l’exposent à des accès de suffocation et autres troubles respiratoires et vocaux, lün simple rhume, quelquefois même une vive émotion suffisent pour uév.rminer un accès de suffocation qui, dans nombre de cas, peut être •suivi de mort.
Végétations. MM. Gigon (d’Angoulême), Rouvier Joly (1), J. Ber- .geron (2), Bouchut, Calvet (3), Jacobi (4), Steiner, Sannê, Carné, ont mentionné les graves accidents de suffocation et les retards à l’ablation définitive de la canule, causés par des végétations naissant de la plaie des téguments ou de plaie trachéale. Ces excroissances viennent des angles supérieur et inférieur de la plaie, et, à l’occasion, des bords mêmes de l’incision trachéale; elles sont sessiles ou pédiculées. Leur apparition a lieu avant ou après l’ablation de la canule. Avant, ils l’empêchent; à chaque tentative, la respiration s’embarrasse graduellement ou brusquement; une toux violente se produit; la suffocation menace. Quand la tumeur est pédiculée, flottante, la toux la projette à travers la plaie; l’inspiration la fait rentrer dans la trachée; un peu volumineuse et tenue par un pédicule allongé, elle fait saillie jusqu’à l’orifice extérieur; mais le plus souvent, elle se tient dans les parties profondes, dépassant à peine l’orifice de la trachée. En écartant les lèvres de la plaie, on aperçoit un corps arrondi, rose, de tout point semblable à un bourgeon charnu. L’expulsion spontanée ou l’arrachement est toujours suivi de soulagement. Pendant que la canule est dans la plaie, la res-
(1) In Gazette des hôpitaux, 1868, p. 297.
(2) In Union mécl., 1868, t. I, p. 624.
piration se fait aisément, si étroite que soit la canule, encore même qu’elle soit bouchée. Et, de fait, elle exerce une double action; elle aplatit la tumeur au point que, la canule enlevée, la respiration reste souvent tout à fait libre durant un certain temps, celui qu’il faut à la tumeur pour gonfler à nouveau.
Après que la plaie est fermée et cicatrisée, la présence de la tumeur a les conséquences suivantes : ou bien la respiration ne recouvre pas son intégrité première, ou bien elle demeure pleinement libre pendant un certain temps, un mois par exemple, après quoi les troubles respiratoires arrivent insensiblement.
Ce sont d’abord de légers accidents, tels qu’un peu de ronflement pendant le sommeil; mais arrivent progressivement, un sifflement laryngo-trachéal d’abord nocturne, diurne ensuite, et des accès de suffocation de plus en plus intenses, mortels môme à défaut d’intervention chirurgicale ; le premier accès peut avoir cette issue. Ces accès font soudainement explosion au milieu de la nuit, ou plus souvent, à la suite d’une émotion : frayeur, colère. Après l’accès, les choses rentrent dans l’ordre, cependant la rémission peut être incomplète; quelques troubles respiratoires persistent avec une intensité proportionnée au volume de la tumeur : ronflement, sifflement, cornage, raucité de la voix.
L’espèce d'intermittence qui apparaît dans ces accidents peut recevoir l’interprétation que voici. Deux facteurs concourent à les produire. C’est d’abord l’irritation de la muqueuse par le froid, par les corps étrangers; c’est, en second lieu, le spasme de la glotte que viennent éveiller les impressions morales. Nous préférons la théorie du spasme glottique à celle qui assimile ces bourgeons à des tumeurs érectiles susceptibles d’une brusque turgescence sous l’influence des impressions morales; en effet, leur structure, analogue à celle des végétations qui poussent autour des tubes à drainage, des sétons, n’est pas celle des tissus érectiles, et ne se prête pas à celle explication.
Le diagnostic en est parfois difficile, car des désordres analogues peuvent avoir pour unique origine le spasme de la glotte. Il peut paraître superflu, tout d’abord, de se mettre en peine des différences qui séparent, au point de vue symptomatique, la tumeur en question du spasme de la glotte, névrose particulière aux tout jeunes enfants ou à la coqueluche; mais pour quiconque étudie la marche du croup opéré, il appert que l’un des obstacles les plus puissants à l’ablation de la canule, c’est précisément le spasme de la glotte. La distinction a donc son côté pratique.
Le spasme appartient surtout aux enfants impressionnables qui redou-
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Si | tent l’extraction de la canule, se persuadant qu’ils ne pourront respirer f I sans son secours. Ce trouble, tout moral, cède à un traitement moral. Le . ; bourgeon charnu est naturellement inaccessible aux moyens moraux. Quand des accidents dyspnéiques surgissent après la cicatrisation de la plaie, leur début par du cornage et leur accroissement graduel les met- , tent sous la dépendance de ces végétations. Le laryngoscope, qui pourrait, à l’occasion, permettre d'apercevoir ces dernières quand elles font saillie dans la trachée, est difficilement applicable chez l’enfant.
Le pronostic est grave. Les bourgeons, qui adviennent après la cicatrisation de la plaie, déterminent la mort, ou nécessitent une nouvelle i trachéotomie, auquel cas la guérison est possible; venus plus tôt, ils retardent ou empêchent l’ablation de la canule, mais demeurent susceptibles ! de guérison.
Pendant que la plaie est encore ouverte, les végétations doivent être i poursuivies par l’arrachement et la cautérisation combinés. Il n’est pas toujours facile de les atteindre; elles sont profondes et souvent ne se ! découvrent dans la plaie que pendant les efforts de toux; il faut pour les | .Sojoir ienjr ja pince ouverte dans la plaie, faire tousser le malade et refermer vivement l’instrument, au moment où elles font saillie. Leur surface glissante les fait échapper souvent aux pinces ordinaires, et leur friabilité est cause qu’on n’en appréhende à la fois que de petits frag- : ments. M. Sanné a facilité cette manœuvre en faisant construire des pinces dont les mors, élargis, arrondis et creusés en forme de cuiller, sont, en môme temps, tranchants sur leurs bords. Cette disposition permet d’étreindre une portion plus volumineuse du polype et de la couper en même temps. La cautérisation avec l’azotate d’argent ou l’acide chromique doit suivre immédiatement l’arrachement. On évitera que le caustique ne fuse dans la trachée. À cet effet, il faut avoir soin, dans le premier cas, de toucher immédiatement les surfaces cautérisées avec un pinceau trempé dans une solution saturée de chlorure de sodium.
Quand le polype entre en scène postérieurement à l’occlusion de la plaie, il est impérieusement indiqué de pratiquer à nouveau la trachéotomie dès que le ronflement, le sifflement de la respiration ou, à plus forte raison, des accès de suffocation auront fait soupçonner la nature du mal. Il est préférable d’opérer sans attendre les accès, le premier pouvant être fatal. La trachée ouverte, on agira comme précédemment, et le malade gardera la canule jusqu’à la guérison.
Fistule trachéale. Ce genre de lésion est extrêmement rare en l’absence de végétations de la plaie ou de rétrécissement. Nous n’en connaissons que deux cas, l’un cité par Trousseau, l’autre par Dujardin, de Lille, et ces
auteurs ne nous font pas connaître par quel mécanisme s’est produite la fistule. L’hypothèse la plus plausible est celle d’une perte de substance subie par les anneaux de la trachée au niveau de l’incision, à la faveur d’une gangrène de la plaie avec nécrose des anneaux de la trachée, ou parle moyen d’incisions multiples faites pendant une opération laborieuse. Les observateurs précités ne disent pas qu'on ait tenté de remédiera cet état de choses, et, de fait, on conçoit qu’une perte de substance portant sur la trachée, laisse peu de prise à la thérapeutique.
12° Accidents postérieurs à la cicatrisation. — Des rétractions, des difformités résultent des pertes de substance un peu étendues occasionnées par la gangrène. En sus, le tissu de nouvelle formation est exposé à l’ulcération, voire à la destruction. De même que certains états généraux défavorables retardent ou interrompent le travail de réparation, de même leur influence peut se faire sentir, la cicatrisation achevée. Ainsi, les fièvres éruptives, les phlegmasies pulmonaires qui adviennent peu de temps après cette époque, peuvent ulcérer la cicatrice, voire la creuser jusqu’à la trachée inclusivement. Chez un de nos malades, la plaie, cicatrisée depuis dix-sept jours, se rouvrit sous l’inlluence d’une pleurésie, et mit à nu la trachée. Le même accident eut lieu chez un autre, deux mois après la cicatrisation, à l’occasion d’une pneumonie. Un troisième malade, sorti de l’hôpital depuis plusieurs mois, revint avec un abcès formé sans cause apparente au niveau de la cicatrice ; la tumeur se vida, mais la cicatrice devint le siège d’un travail ulcératif qui gagna en largeur et en profondeur, jusqu’à la trachée qu’il perfora; au bout de quelques jours, la cicatrisation reprit son œuvre; la plaie se ferma définitivement en quinze jours.
De ces trois malades, un seul succomba à la maladie intercurrente, c’est celui qui fut atteint de pneumonie. Les deux autres guérirent rapidement et totalement, une fois que s’éloigna l’influence qui avait compromis la nutrition des tissus.
Paralysie du larynx. — Nous avons montré que la paralysie diphthérique, quand elle intéresse la portion motrice du pneumo-gastrique, donne lieu à une paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Quand, après la guérison de la diphthérie, et au moment d’enlever la canule, il reste de la parésie de ces muscles, on s’aperçoit que l’expiration est bruyante et produit un véritable cornage, plus sensible encore pendant le sommeil; parfois la gêne va jusqu’au tirage, d’où impossibilité d’ôter la canule. Cette modalité de la paralysie est rare, il est vrai, la plus commune étant celle qui porte sur les muscles extrinsèques inspirateurs. Elle a cependant, de même que les rétrécissements et les polypes, sa part dans
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a production de la dyspnée, du cornage et de la raucité de la voix qui jersistent fort longtemps après la cicatrisation de la plaie. Les agents employés contre la paralysie diphthérique : le sulfate de strychnine et la U aradisation, trouvent ici leur indication.
Spasme du larynx. — La guérison est complète : voix claire, respiraion libre, paralysie absente, état général excellent et cependant l’enfant ,e peut rester sans canule. Persuadé qu’il ne saurait respirer sans elle, refuse de s’en séparer; dès qu’on la lui ôte, il s’agite, se débat; son isage exprime la terreur ou la colère; la respiration s’embarrasse; la i ulTocation se produit, et force est de remettre l'instrument au plus vite.
Dans d’autres cas, l'influence morale, pour agir moins brusquement, i t’est pas moins accusée; la peur de la suffocation est extrême; une malade de M. Millard ne pouvait un seul instant perdre de vue sa canule,
: t se prenait à suffoquer, sur la seule menace faite, en plaisantant, ■ remporter l’instrument hors de la salle; il fallut le lui passer au cou, il sautoir.
M. Sanné parle d’un malade chez lequel la complète perméabilité du iiary^x autorisait les tentatives d’extraction de la canule et qui, laissé seul m jour, pendant quelques instants, alors qu’il était sans canule, fut iris d’une frayeur telle qu’il lui survint une convulsion qui dura dix :j minutes environ, et dont on eut beaucoup de peine à le tirer. Le même H tuteur a publié l’histoire d’une fillette hystérique qui, privée de sa ; anule, suffoquait aussitôt, ce qui ne l’empêchait pas de mener grand irait et de crier : « Ma canule! ma canule! » La plaie se rétractait avec me énergie très grande, la réintroduction de la canule devenait fort lifficile; et l’on en était arrivé à n’avoir que le temps bien juste de faire ■ es pansements. Il fallut, pour triompher du mauvais vouloir de la malade, irusquer les choses, ôter la canule, et ne la remettre malgré larmes, supplications, agitations, contorsions et contractures de la face, qu’en : 'imminence bien avérée de suffocation. Au bout de quelques jours, le succès fut complet. Un malade de M. J. Bergeron n’ayant pu, pour les mêmes motifs, être sevré de sa canule, arriva cependant, après quarante jours de lutte, à s’en passer vingt-quatre heures durant; mais, le lendemain, il fut pris d’un tel accès de suffocation qu’il fallut pratiquer de nouveau la trachéotomie. Depuis cette époque, on ne put ôter la canule plus d’un quart d’heure chaque jour; en fin de compte, au cent cinquantequatrième jour, l’enfant mourut d’une broncho-pneumonie suite de rougeole; l’autopsie ne fit reconnaître, du reste, aucune lésion qui pût expliquer l’obstacle cà la respiration.
L’influence du spasme est plus saisissante encore chez une malade do
Blachez, malade qui succomba à un spasme laryngé survenu dans un violent accès de colère. M. Cadet de Gassicourt parle d’une jeune fille I opérée depuis dix ans, et chez laquelle la moindre sensation est immédiatement suivie d’un accès de suffocation, pendant lequel elle paraît près 1 de succomber.
Inutile de multiplier les exemples. Nous dirons toutefois que la coqueluche, maladie spasmodique par excellence, s’oppose de la même manière à l’ablation de la canule; M. Sanné s’en est assuré sur un malade. Un autre enfant était pris, à chaque pansement, d’accès de toux convulsive qui apportèrent de longs retards.
En résumé, l’ablation définitive de la canule peut être ajournée à une époque plus ou moins éloignée, par le fait d’un état nerveux, véritable trouble psychique qui reconnaît pour cause ordinaire, la crainte de l’éloignement de la canule, et qui engendre des accès de colère ou d’effroi suivis bientôt de spasme de la glotte et de suffocation. Les enfants nerveux, impressionnables, y sont plus sujets que les autres. D’autres affections à forme spasmodique, comme la coqueluche, viennent encore différer la guérison, en sollicitant incessamment le spasme laryngé.
Ces accidents sont devenus plus rares, depuis l’abandon du pansement par occlusion. Un bon moyen de les prévenir encore, c’est d'ôter la canule tous les jours et aussi longtemps que possible. L’opéré s’habitue ainsi, dès l’abord, à s’en passer, et, quand arrive le moment de l’ablation définitive, il se laisse faire, le plus souvent, sans appréhension.
Mais, étant donné que cet état spasmodique n’a pu s’éviter, la conduite à tenir demande beaucoup de tact. La douceur et la patience, l’autorité et l’intimidation seront mises en pratique selon l’exigence du cas. On obtient d’excellents résultats des subterfuges les plus variés. Témoin la petite fille dont parle M. M illard et qui ne fut guérie qu’à la condition de porter sa canule attachée autour du cou. Nous avons vu des malades se rassurer moyennant que la canule fût pendue bien ostensiblement à la tête de leur lit.
Toutefois il est des enfants que ces moyens ne persuadent pas et qui se refusent absolument à rester sans canule. Alors le larynx étant reconnu libre, après mûr examen, ce qu’il y a de mieux à faire, c’est d’ôter la canule et de laisser l’enfant se tirer d’affaire, quitte à lui porter secours, canule en main, au cas de danger réel.
Mais on n’aura garde de se laisser intimider par un péril apparent et de replacer trop tôt la canule; cela ne sert qu’à tout remettre en question et à prolonger indéfiniment un état anormal autant que fâcheux. Chez
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s malades dont l’histoire précède, nous n’avons eu qu’à nous louer j avoir brusqué le dénoûment.
11 peut être bon aussi d’ôter la canule pendant le sommeil du malade, et expédient, qui demande certaines précautions, réussit souvent fort , ien, pourvu qu’on ne réveille pas l’enfant pendant la manœuvre.
Les mêmes résultats ont été demandés à des modifications dans la instruction des canules. On en a fait d’ouvertes par leur convexité; elles issent l’air passer par le larynx et permettent parfois au malade de irler, mais elles n’ont pas d’autre utilité; elles sont gardées aussi long- ;mps que les autres. D’ailleurs, l’orifice supérieur est souvent bouché ; ar le mucus ou par les replis de la muqueuse, gonflée, et, à chaque estant, le malade est privé de la parole. Il y a aussi la canule à boule, : canule de Krishaber, construites dans la même pensée.
D’autre part, M. Laborde a imaginé des canules très courtes, pénétrant -;sez peu avant dans la trachée pour que la moindre secousse puisse -:s en faire sortir; elles restent alors dans la plaie des parties molles, où les n’ont aucune action sur la respiration, mais l’enfant sent sa canule , «anquillise. Cette modification a pu être utile dans une circonstance année; son emploi s’étend difficilement à d’autres cas; peu d’enfants y laissent prendre. On peut aussi, avec Blanchet (1), introduire des i mules de plus en plus étroites. Ayant affaire à une petite fille très impresonnablc qui redoutait beaucoup l’ablation de sa canule, il luttait depuis î mois, employant sans résultat les moyens les plus variés, lorsqu’il ît l’idée d’introduire chaque matin une canule plus étroite que celle ! e la veille. Dès le quatrième jour, la dernière canule, qui d’ailleurs 3 servait plus, fut enlevée; l’enfant ne s’en aperçut pas. Mais ces stra- ..gèmes sont de nul effet chez les enfants opiniâtres à se défendre et 3 valent jamais une expectation ferme et prudente.
B. Tubage de la glotte. — Il nous reste, pour en finir avec le traiteent du croup, à dire quelques mots d’un système opératoire préconisé ir M. Bouchut (2). Attribuant à la trachéotomie une influence néfaste, i médecin se mit en quête d’une méthode plus efficace en même temps ne plus sûre; de là naquit le tubage du larynx. Aussi bien l’idée du ithêtérisme laryngé était venue jadis à plusieurs auteurs. L’anneau ryngien de M. Bouchut avait été employé par Gros et par Weinlechner le Vienne). Desault était parvenu à laisser des sondes dans le larynx, es procédés analogues avaient été conçus par Green, Chapman et Loi-
| (1) Gaz. des hop., 18G8, n° 139.
t2) Bull, de l’Acad. de mëd., septembre 1858.
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit.
ni. — 44
seau. L’appareil instrumental de M. Bouchut consiste en viroles d’argent
cylindriques, droites, longues de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, garnies à leur extrémité supérieure de deux bourrelets espacés de 6 millimètres et percées d’un trou pour le passage d’un fil de soie chargé de les retenir au dehors. La bouche étant maintenue ouverte au moyen d’un coin spécial, le doigt indicateur de la main gauche, protégé par un anneau métallique, relève l’épiglotte. La main droite fait pénétrer dans le larynx, une sonde d’homme de grosseur variable, sur laquelle on guide la virole jusqu’à la partie inférieure du larynx, de telle façon que le rebord supérieur soit placé au-dessous de la corde vocale supérieure. Dans cette position, la virole se maintient sans empêcher le jeu de l’épiglotte et des cartilages aryténoïdes. On la laisse en place jusqu’à la cessation de l’asphyxie.
Les résultats furent peu encourageants. L’appareil s’engouait facilement et s’opposait si peu à l’asphyxie que l'on dut pratiquer la trachéotomie in extremis , là où il s’était montré impuissant. Il était loin, d’ailleurs, d’être exempt de dangers. Les expériences de Trousseau et Bouley sur les animaux firent constater dans le larynx, après quarante-huit heures de tubage, de graves désordres, tels que l’ulcération et la destruction de la muqueuse, la dénudation des cartilages, etc. Enfin, dans une discussion académique demeurée célèbre, Trousseau et Bouvier portèrent au tubage des coups dont il ne se releva pas; il fut d’ailleurs abandonné de son auteur lui-même. Aussi n’esl-ce pas en France, mais en Amérique, que nous voyons se produire, au bout de près de trente ans, une tentative de résurrection. Le promoteur en est O’Dwyer. Si le principe est le même, l’outillage diffère et le manuel opératoire aussi. La virole est remplacée d’abord par un long tube recourbé et renflé à sa partie supérieure, et descendant jusqu’à la bifurcation de la trachée; mais bientôt, ce tube, Hoadley le raccourcit, Waxham le fait en caoutchouc au lieu de métal, et Tascher le rend ovalaire. Le tube introduit, le fil est enlevé pour que l’enfant ne s’en puisse servir pour arracher le tube; on fait l’extraction au moyen d’une pince spéciale. Si l’introduction du tube est parfois facile, elle ne laisse pas, au dire de plusieurs opérateurs, d’être, à l’occasion, très laborieuse, et n’a pas, en réalité, sur la trachéotomie, l’avantage d’être d’une exécution très facile, à la portée de tous les praticiens. Une fois en place, il peut arriver que le tube ait une tendance constante à sortir du larynx; fréquemment il est rejeté par la toux, plusieurs fois il a été avalé par le malade. On voit d’ici ce qui peut arriver, s’il ne se trouve pas a portée quelqu’un d’habile à le remettre en place. D’autres fois, il est tombé dans la trachée, et il a fallu pratiquer la trachéotomie pour le
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ravoir. L’intubation risque donc d’être faite plusieurs fois sur le même sujet, et ce n’est pas sans grande fatigue pour lui ni sans conséquences graves, telles que complications pulmonaires, au témoignage de O’Dwyer lui-même. Sans compter que, d’échec en échec, il faut alors en arriver à la trachéotomie, et dans quelles conditions! Supposons maintenant le tube arrivé à destination et bien toléré par le larynx. Facilite-t-il la respiration? Oui, sans doute, quelquefois, mais non toujours; il gêne souvent la déglutition et expose, de l’aveu de tous, au passage des aliments dans les voies aériennes; de plus, il peut être bouché par une fausse membrane qui le traverse, et le malade tombe asphyxié. Passons sur les ulcérations et sur l’aphonie qui suivent son séjour dans le larynx, et venons à son extraction. Elle est parfois très difficile et très dangereuse; on a vu l’asphyxie se mettre de la partie. Dunning parle d’un cas où le tube, repoussé à chaque essai, plus avant dans le larynx, s’engagea complètement dans la trachée, et ne put s’extraire que par la plaie d’une trachéotomie faite d’urgence. Mais indépendamment de cet accident que 1 lVrn peut mettre, avec de la bonne volonté, sur le compte de la fatalité, que penser des conséquences de cette difficulté d’extraction, en présence d’une fausse membrane qui obstrue le tube et rend l’asphyxie prochaine? Que l’on ne puisse, le cas échéant, faire sortir le tube, la trai chéotomie s’impose d’urgence, tant et si bien que le malade aura subi deux opérations pour une.
Etant donnée la possibilité de ces accidents, peut-on trouver justifié l’enthousiasme qui, au delà de l’Atlantique, a salué la restauration du î tubage? Le simple exposé que nous venons de faire répond tout d’abord à ceux qui, en regard d’un tubage toujours bénin, placent une trachéotomie toujours périlleuse. D’autre part, considération qui prime toutes les autres, la trachéotomie, opportunément pratiquée, est toujours suivie d’un soulagement immédiat, ce qui n’est pas la règle dans l’intubation ; de plus, la trachéotomie est une opération unique, définitive, où il n’est plus à revenir, ce qui la différencie fort avantageusement du tubage, qu’il faut souvent recommencer par plusieurs fois, soit qu’un accès de toux chasse le tube, soit qu’il faille le retirer quand une fausse membrane le vient obstruer. En outre, on pourra toujours dresser des parents à nettoyer une canule, jamais à ôter et à remettre le tube laryngien, cette manœuvre exigeant une grande habileté chez le praticien et, chez l’enfant, une docilité peu commune à cet âge; par là le médecin, dès qu’il quitte son malade, le sait exposé aux accidents les plus graves.
On nous objectera les statistiques publiées dans le même pays, statistiques qui mettent à peu près sur le même pied la trachéotomie et l’intu-
bation, en leur attribuant, l’une dans l’autre, 25 pour 100 de succès environ, ou même en donnant un certain avantage à l’intubation, puisque, d’après Waxham, celle-ci compterait 27 pour 100 de succès, et la trachéotomie 19 pour 100 seulement. Mais considérez que la statislirjue de la trachéotomie, dressée par Solis Cohen et par Jacobi, embrasse 6000 cas, pour 506 que comprend celle de Waxham relativement «à la môme opération, ce qui donne cà la première une tout autre valeur; considérez en outre que la statistique de la trachéotomie représente le total des opérations pratiquées dans un hôpital donné, tandis que celle de l’intubation nous donne non pas la statistique personnelle des opérateurs, mais surtout le relevé des succès publiés; joignez enfin que M. d’Heilly fl) n’a obtenu que deux guérisons sur 13 cas de tubage; et l’on sera convaincu que les chiffres n’ont pas encore dit leur dernier mot.
Traitement «lu coryza «liplitliérique. — Les insufflations de tannin, d’alun, de fleur de soufre, et mieux encore les injections d’eau de chaux, de solutions d’acide lactique, d’acide phénique, d’acide salicylique, etc., sont les moyens à employer contre le coryza diphthérique. Les injections seront répétées quatre ou cinq fois par jour, elles seront abondantes et faites au moyen d’un irrigateur ou d’un siphon. Une canule en cuir bouilli, ou, préférablement, une canule spéciale en ivoire, prenant la forme de la narine, devra être employée. Avec un peu d’habitude de la part du malade, le voile du palais se contracte de telle façon que le liquide introduit par une narine sort par l’autre sans tomber dans la gorge, pourvu toutefois que l’obstruction ne soit pas complète. Dans ce cas, il faut laver les deux narines alternativement.
Traitement «te la broncliite pseiiilo-membrauense. — Les moyens internes qui opèrent par élimination bronchique demandent un temps trop long. Les vomitifs peuvent rendre des services, mais ils doivent être dispensés avec circonspection, sous peine de diarrhée et de dépression. Donc, si faible que soit, en l’espèce, sa puissance, c’est, à la médication topique qu’il convient de s’adresser.
La vapeur d’eau chargée de principes émollients et antiseptiques, les pulvérisations d’acide lactique faites au devant de la plaie, si le malade a été trachéotomisé, ont leur utilité. On peut aussi instiller, par la canule, des liquides modificateurs. Les instillations étaient faites, dans ; le principe, avec de l’eau tiède, dans le but de ramollir les fausses membranes et de les aider à se détacher. Trousseau , qui les imagina, employait l’eau en assez grande quantité à la fois, une cuillerée à café.
(1) In Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1888.
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j Frappé des inconvénients de ce moyen, qui, au lieu de soulager les ; malades, augmentait; souvent leur dyspnée, il y renonça. M. Barthez, reprenant la môme idée et voulant en écarter les dangers, adopta le pro- ; cédé suivant : on chauffe l’eau à une température de 30° à 40°, on en ; prend dans une pipette quelques gouttes, qu’on laisse tomber dans la j canule. A cette instillation succède une quinte de toux, pendant laquelle l'enfant rejette souvent des débris pseudo-membraneux. On recommence toutes les demi-heures environ, excepté lorsque le malade sommeille. On obtient un effet plus actif en remplaçant, selon la pratique de 'M. Barthez, l’eau simple par une solution saturnée de chlorate de : potasse ou de chlorate de soude. Chez les enfants soumis pendant plusieurs jours à ce traitement, on a trouvé, à l’autopsie, les fausses membranes ramollies depuis l’incision de la trachée jusqu’à la bifurcation .Je ce conduit. L’action des instillations ne paraît pas s’étendre plus loin : ées fausses membranes bronchiques conservent, en effet, leur forme et .eur consistance.
L’eau de chaux et l’acide lactique peuvent être aussi mis en usage, mais il ne faut pas se dissimuler que l’action de ces substances sur les ' fausses membranes des bronclies est, pour ainsi dire, nulle.
Traitement de la blépliaro-conjouctivite. — Les compresses rroides, glac'ées môme, très souvent renouvelées, sont d’un grand secours,
. linsi que la cocaïne, contre les douleurs souvent intolérables. Les fausses membranes seront touchées avec l’eau de chaux, l’acide lactique ou i 'acide citrique dilués.
Après chaque application, l’œil sera lavé à grande eau, c’est-à-dire ’ rois ou quatre fois par jour; on emploiera, à chaque opération, le conk en u d’un grand irrigaleur.
L’élimination des fausses membranes accomplie, on activera la résolui ion en instillant des collyres légèrement astringents à l’azotate d’argent, m sulfate de zinc ou au sulfate de cuivre. Éviter les cautérisations à j Azotate d’argent, enclines à endommager la cornée déjà considérablement Uteinte dans sa vitalité et prête à se nécroser. La cicatrisation sera surveillée en vue de prévenir, autant que possible, les adhérences vicieuses, e symblépharon et l’enlropion. Il est avantageux de protéger l’œil sain par une occlusion bien faite.
Traitement de l’otite diplitliériquc. — Quand les fausses membranes, après avoir perforé le tympan, viennent s’épanouir dans le conluit auditif externe, il faut employer, en injections fréquentes et abondantes, une solution d’acide phénique au cinq-centième. Après la chute Je la fausse membrane, le traitement revient à celui de l’otite moyenne
suppurée avec perforation du tympan. On s’efforce alors de tarir l'écoulement. A cet effet, on continue les injections, en instillant, après chacune d’elles, quelques gouttes d’une solution de sulfate de zinc au centième, de sulfate de cuivre au deux-centième, de sulfate d’alumine pur au centième ou au dixième.
Traitement de la stomatite diphtliériqiie. — Le chlorate de potasse cà l’intérieur, les applications de jus de citron, d’acide lactique, de saccharate de chaux, etc., en viennent facilement à bout.
Traitement de la diphthérie cutanée. — Les surfaces malades seront saupoudrées de bicarbonate de soude, de calomel, de tannin, de fleur de soufre, etc., ou mieux, recouvertes de gâteaux de charpie» imbibés d'eau de chaux ou d’acide lactique dilué.
La diphthérie des organes génitaux se combat par les mêmes moyens.
Traitement «le la paralysie diplithcrique. — Quand la paralysie est légère et bornée au voile du palais, le seul traitement qui lui convienne, c’est l’électrisation. On excite les muscles parésiés à l’aide h d’un courant d’induction. Il faut avoir soin, en même temps, de ne permettre au malade que peu de boissons ou d’aliments liquides. Ces substances sont projetées dans le nez ou dans le larynx, à chaque mouvement de déglutition. Les mets solides seront écartés aussi ; le malade, en . effet, mâche mal et laisse tomber quelquefois dans la trachée des mor- ■ ceaux de viande ou autres matières qui le tuent par suffocation. On a trouvé, en effet, dans les bronches de paralytiques morts subitement, des morceaux de viande non mâchée. Les repas devront être composés de s bouillies et de panades compactes, de potages très épais, à la purée de légumes additionnée de viande pilée et tamisée.
Dans le but de faciliter la déglutition en cas de paralysie, M. Perrin (1) recommande de placer l’enfant à plat ventre, sur les genoux de la per-i sonne qui le fait manger, de telle sorte que la malade soit inclinée et! tournée vers le sol. Dans cette position, on approche de ses lèvres une! assiette plate remplie d’un liquide quelconque : lait, bouillon, potage, etc.,, puis on éloigne graduellement l’assiette, de manière à forcer le patient à) tendre le cou, à allonger les lèvres en un véritable mouvement de succion 4 On peut se contenter à la rigueur de placer le corps de l’enfant en supina-j tion, la tête située plus bas que les épaules, et de le faire boire à la cuiller.!
Les toniques, tels que le quinquina, les amers, les ferrugineux sou3 toutes les formes, les frictions sèches ou aromatiques et les bains sulfu-t reux, seront adjoints aux moyens précédents.
(i) Gaz. des hôp., p. 228, 1874.
DIPHTHÉRIE
Lorsque la paralysie commence à décliner, les préparations de noix vomique — sulfate de strychnine à la dose de un demi-milligramme à un milligramme et demi — rendent des services en excitant la contractilité musculaire. Il faut éviter de les donner au début; elles sont alors plus nuisibles qu’utiles.
Si avantageux que soient ces agents thérapeutiques, un seul est indispensable, c’est l’électricité. On applique le courant induit sur le voile du palais, au moyen d’excitateurs spéciaux. On peut encore placer l’un des rhéophores sur le voile du palais et l’autre sur l’apophyse mastoïde. M. Onimus (1) conseille d’appliquer les deux électrodes d’un courant continu, soit sur la partie antérieure du cou, soit l’un sur cette région et l’autre sur la nuque. Chaque fois que l’on détermine une interruption du courant et surtout une alternative voltaïque, il se produit un mouvement complet de déglutition. Lorsque la paralysie atteint les muscles de l’œil, > ceux même de l’accommodation, les courants continus donnent encore ■ d’excellents résultats; on a soin de placer le pôle négatif sur la nuque et Me pôle positif sur l’orbite. Camuset (2) rapporte un cas de succès ï obtenu en opérant de cette manière. Quand la paralysie se généralise,
: il faut à ces moyens associer des adjuvants. L’hydrothérapie, qui suivant H. Weber réussit encore mieux que l’électricité, donne de bons résultats ; et peut être employée.
Les bains de mer ont aussi leur utilité pour parfaire la guérison. Dans des cas graves, les pointes de feu, appliquées le long de la colonne verté- 1 braie, ont été employées avec avantage, de même que les applications Me glace dans la môme région (David Easton). Billard a signalé les bons effets des sinapismes et des vésicatoires sur la poitrine pour combattre la paralysie des muscles respiratoires.
Contre l’extension de la paralysie au cœur, Duchenne (de Boulogne) conseille la faradisation de la région précordiale, par le procédé dit de « la main électrique ». Lorsque les voies respiratoires sont atteintes, la faradisation de la partie postérieure du thorax soulage le malade. Bien que dans les cas très graves, foudroyants, l’art conserve peu de res- \ sources, ce moyen, le seul rationnel, doit être mis en œuvre, et sera d’autant plus puissant qu’on l’appliquera plus tôt et plus persévéramment.
Traitement des adénites. — Pour ce qui concerne le traitement : de cette complication, nous renvoyons, afin d’éviter tout double emploi,
; j au chapitre relatif à la scarlatine (voy. p. 185).
(1) In Gazelle des hôpitaux, p. 229, 1874.
(2) Ibid., p. 206.
