SYMPTOMES — MARCHE — DUREE

La coqueluche est caractérisée par une toux convulsive qui revient, ; par accès, autrement dit par quintes, à des intervalles indéterminés, i Cette toux consiste en une série d’expirations très courtes, suivie d’une inspiration longue, sifflante, sonore; elle s’accompagne d’une congestion considérable de la face, et se termine souvent par le rejet de mucosités lilantes. La coqueluche est apyrétique, contagieuse, sporadique ou épidémique, et n’attaque qu’une seule fois, sauf exception, les mêmes individus.

Périodes. — Les auteurs ont assigné trois périodes à cette maladie. La première, dite période des prodromes, se résume dans un simple catarrhe; la seconde est caractérisée par la toux quinteuse; la troisième par la diminution, la cessation ou la modification des quintes. Cette division, comme toutes celles de la pathologie, n’est pas à l’abri de tout reproche. 11 est des cas incontestables de coqueluche, où la toux par quintes débute d’emblée. Ailleurs, la bronchite simple qui a précédé la toux convulsive remonte si loin qu’il est impossible de la considérer comme le prodrome de celle-ci. Enfin, il se trouve d’autres cas, et ceuxlà sont loin d’être rares, où il est impossible de dire quand la deuxième période finit et quand la troisième commence; car les quintes, après avoir cessé ou s’être transformées en une toux simplement catarrhale, reprennent quelquefois leur intensité première.

(1) Article Coqueluche. In Dicl. enc. des sciences mêd ., 1877.

(2) Article Coqueluche. In Dicl. de méd. et de chir. peut. 1887.

Çt) In Gazette hebdomadaire , 1877.

G) iïe lu coqueluche. In Progrès médical, 1882.

(■>) In Recherches cliniques sur les maladies de l'enfance. Paris, 1883, t. Il, p. 361.

Malgré ccs défauts inhérents à toutes les divisions scolastiques, nous conserverons celle-ci, qui permet de grouper rationnellement les phénomènes morbides.

Première période ou période catarrhale. — Elle est caractérisée par une toux sèche, quelquefois assez fréquente, surtout la nuit. Dans quelques cas, le début est marqué par une attaque de laryngite striduleuse chez les enfants prédisposés au faux croup. Trousseau a vu la toux prodromique se répéter avec une extrême fréquence, 40 eL 50 fois par minute, et durer plusieurs jours avec cette incroyable opiniâtreté. Parfois la toux s’accompagne d’un point douloureux derrière le sternum, point que plusieurs auteurs tiennent pathognomonique, mais qui, à coup sûr, n’est pas constant. Les conjonctives sont un peu injectées, les yeux larmoyants, les paupières cernées; le faciès exprime l’abattement, la tristesse; il y a de fréquents éternuements, de l’enrouement, du coryza, des alternatives de frisson et de chaleur passagère, quelquefois un léger mouvement fébrile qui se reproduit avec le type tierce ou quotidien; le sommeil est agité, le caractère capricieux.

Des phénomènes tout exceptionnels peuvent signaler aussi le début de la coqueluche. Deux fois, nous l’avons vue commencer par une bronchite capillaire. Trois fois, le complexus symptomatique a pris l’apparence des prodromes de la rougeole; deux fois enfin, il a simulé le début d’une lièvre typhoïde, et, le diagnostic ayant été porté tel, il a fallu plusieurs jours pour le rectifier.

Mais, en résumé, cette première période n’a rien souvent qui la distingue d’une simple trachéo-bronchite primitive ou symptomatique; aussi est-il fort difficile, pour ne pas dire impossible, de diagnostiquer la coqueluche au début. Néanmoins si les symptômes que nous venons d’énumérer se manifestent chez un enfant placé dans des circonstances favorables à la production de cette maladie, — contagion, épidémie,— on pourra soupçonner sa venue. Ce soupçon sera transformé en certitude par l’apparition des quintes.

Les auteurs ne sont nullement d’accord sur la durée de la première période. D’après les uns, elle serait de quatre à dix jours; d’après d’autres, elle se montrerait beaucoup plus longue. Ainsi Lombard, dans l’épidémie qui a régné à Genève en 1838, l’a vue durer de un mois a six semaines, et Berger, dans l’épidémie qui sévit à Berlin, en 1804, de huit à quinze jours.

Nous avons eu souvent beaucoup de difficulté à déterminer la longueur de celte période, par cette raison que les périodes de la coqueluche ne prennent pas, de prime abord, des caractères si tranchés qu’il soit pos-

sible de déterminer aisément le jour exact où chacune d’elles finit pour être remplacée par la suivante. La période quinteuse, par exemple, - s’établit graduellement et se termine de même. Cependant nous nous sommes assurés, d'une part, que les quintes peuvent débuter d’emblée, et, d’autre part, que la période catarrhale peut, comme limites extrêmes, l se borner à un seul jour, et s’étendre à un ou deux mois. Mais, en résumé, la durée la plus ordinaire est de huit à quinze jours. Ces résultats de notre observation ne s’éloignent pas de ceux qui sont indiqués , par West. D’après l’analyse de 35 cas observés par lui, ce médecin établit que la durée moyenne de la période catarrhale est de douze jours -sept dixièmes, le minimum ayant été de deux jours et le maximum de

I trente-cinq.

Chez les très jeunes sujets, la première période a une durée plus courte que chez les plus âgés. Nous en dirons autant de la coqueluche s secondaire.

Seconde période , période d’état , période de spasme , période quinteuse. — Le passage de la première à la seconde période est rarement brusque. Le premier jour où la toux est quinteuse, elle n’est pas encore à l’état de quinte parfaite, en sorte qu’il y a le plus souvent une période intermédiaire où la toux est fréquente, brève, rapprochée, et répétée huit - ou dix fois de suite, sans que le sifflement apparaisse et sans que le ' vomissement l’accompagne.

La toux convulsive de la seconde période offre de grandes différences dans son intensité, dans l’intervalle qui sépare les quintes, et dans les ' symptômes secondaires qui en sont le résultat immédiat. Parfois la ; quinte survient brusquement; en mainte circonstance, elle est précédée i de chatouillement dans la gorge, de douleurs derrière le sternum; malheureusement, ces symptômes sont le plus souvent impossibles à constater surtout chez les plus jeunes enfants. D'ordinaire, on voit se i dérouler les phénomènes suivants, tout à la fois plus communs et plus faciles à reconnaître. D’abord calme et tranquille, l’enfant est pris, tout à coup et sans cause, d’un grand malaise, et devient maussade, irritable 1 ou anxieux; l’œil brille; le faciès exprime l’inquiétude; l’enfant s’agite, change fréquemment de position; le pouls et la respiration s’accélèrent; quelquefois se fait entendre un léger stertor. D’autres fois, le malade est immobile, concentré, comme si le plus léger mouvement dût produire l’explosion ; alors, selon l’expression de Trousseau, il semble méditer sa quinte.

Les prodromes de la quinte sont généralement courts; rarement ils durent quelques minutes. Ils sont, du reste, d’autant plus longs, d’autant

plus pénibles que la quinte doit être plus forte. Lombard a vu des nausées très fatigantes devancer de plusieurs minutes l’apparition de la toux convulsive.

Après ces prodromes, la quinte éclate dans toute son intensité. Si l’enfant, est couché, il s’assied brusquement; s’il est debout, il fait, d’ordinaire, quelques pas pour saisir les corps solides les plus à sa portée, et pour s’en faire un point d’appui. Bientôt il est pris d’une toux sèche, précipitée, caractérisée par une série d’expirations saccadées; puis, au bout d’un temps variable, il fait une inspiration profonde, sonore, j sifflante, pénible, longuement tirée, comparable jusqu’à un certain point au cri du coq, et suivie, le plus ordinairement, de l’expectoration de mucosités filantes, voire de véritables vomissements alimentaires; c’est la reprise. Entre-temps, la face devient violette et i bouffie; les veines de la face et du cou se gonflent; et la cyanose se * peut étendre aux extrémités et à toute la surface du corps; la peau se ; couvre de sueur; les paupières se tuméfient; les yeux s’injectent et larmoient; le regard exprime cette anxiété profonde qui accompagne la gêne de la respiration et annonce l’asphyxie. Le premier sifflement qui succède aux expirations saccadées termine rarement la quinte; la toux a pour habitude, après un repos de quelques secondes, de reparaître avec une nouvelle violence; puis elle est suivie d’un nouveau sifflement, et ainsi de suite par plusieurs fois; on en peut compter jusqu’à 10, 20, 30. les quintes se trouvant, de la sorte, très longues et très intenses; aussi bien, la congestion de la face, l’anxiété et la jactitation sont toujours en raison directe de l’intensité et de la longueur de la quinte.

Chez quelques enfants, la quinte se compose d’une seule toux expira- .trice immédiatement suivie d’une inspiration sifflante à laquelle succède une seconde toux suivie elle-même d’un long sifflement, et ainsi du reste pendant toute la quinte. Nous avons pu compter jusqu’à 15 et 20 reprises dans une quinte qui ne durait guère plus d’une demi-minute à trois quarts de minute. Nous avons remarqué aussi que, les quintes étant très violentes et à leur apogée, un sifflement inspiratoire retentissant succédait quelquefois à la toux. Chez les tout jeunes enfants, au cours de la première année par exemple, le sifflement est beaucoup moins sonore, moins éclatant et moins prolongé que chez les sujets plus âgés. Par contre, les phénomènes asphyxiques sont plus apparents et plus menaçants, et d’autant plus graves qu’on les observe sur un malade plus jeune.

Comme dans leur intensité, les quintes de coqueluche présentent quelquefois certaines modifications dans leur forme. On les voit brisées ou coupées en deux, de telle sorte qu’une quinte complète soit

rmée de deux demi-quintes séparées par un intervalle très court penmt lequel la respiration est naturelle.

! Le sifflement peut manquer au début de la quinte, puis il s’établit ■aduellement jusqu’à ce que la coqueluche batte son plein; de môme, s’atténue quand vient le déclin, puis il se retire de quelques quintes i abord, de toutes enfin. Qui plus est, il peut manquer tout le long de rtaines coqueluches, légères et courtes en général; ces faits sont res, d'ailleurs, et discutables; nous n’en comptons que cinq exemples, afin, c'est chose commune qu’il s’atténue ou même qu’il s’éteigne ut à fait, à l’arrivée de quelque complication fébrile ou sous l’inîence de quelque agent thérapeutique. Nous avons vu aussi les enfants re pris d’éternuements pendant la quinte et rejeter par le nez les ilières glaireuses qui sortent ordinairement par la bouche. M. Roger entionne certaines formes très atténuées qui ne se révèlent que par e sorte de coryza convulsif : au lieu de quintes, il se produirait des uaïuements régulièrement espacés, — un ou deux par heure, — et la rnière secousse projetterait par les narines des mucosités abondantes treilles à celle de l’expectoration coqueluchiale. D’autres anomalies ‘insisteraient, au témoignage du même auteur, en saccades exclusivement pharyngées, régulièrement espacées, elles aussi. Pour établir que i phénomènes nerveux, que ces tics, selon l’expression de M. Roger, int unis par filiation, à la coqueluche, il faut, de toute nécessité, consirer leur longue persistance, leurs périodes d’augment, d’état, de : clin, et leur naissance d’un foyer de coqueluche.

\ Après la terminaison de la quinte, les yeux restent larmoyants, quelle temps encore le visage demeure fatigué, la peau un peu chaude et la ppiration accélérée; puis, si la coqueluche est légère, tout rentre dans rdre. Dans les coqueluches intenses, la bouffissure de la face subsiste tre les quintes, ce qui suffit souvent à dénoncer la maladie.

: Il est fort important, pour le diagnostic des complications, qui font île la gravité de la coqueluche, de connaître exactement la durée de 5 suites immédiates de la quinte, car leur persistance dans l’intervalle tier des quintes, et leur aggravation, sont souvent l’indice d’une com- ! cation. Ces complications ont, pour la plupart, leur siège dans les I unions; et comme les inflammations broncho-pulmonaires se recon- ; issent surtout à l’accélération du pouls et de la respiration, comme x signes fournis par l’auscultation, il est de toute nécessité, surtout and existe cette accélération, d’explorer, chaque jour, avec soin les mes malades dans l’intervalle des quintes.

En effet, l’auscultation pendant la quinte ne saurait fournir aucun

renseignement utile. On s’en convainc en appliquant l’oreille sur la poitrine au moment de la quinte, si tant est que l’on ait surmonté les difficultés matérielles dues à la résistance de l’enfant; on constate alors que l’apnée est complète; aucun bruit respiratoire n’est perçu; tout au plus, peut-on tirer, parti du retentissement morbide de la toux. Si l’on ausculte au moment de l’inspiration sifflante, on n’entend pas non plus le murmure respiratoire, l’air ne pénétrant pas au delà des grosses divisions bronchiques. Il est donc de toute nécessité d’ausculter l’enfant à une époque un peu éloignée de la quinte; non moins indispensable est la numération du pouls et de la respiration à une époque également éloignée du début et de la lin de l’accès, attendu qu’il se produit presque toujours, un peu avant la quinte, une certaine accélération du pouls et de la respiration qui persiste quelque temps après la terminaison de l'accès.

Rien de plus variable que le nombre et la durée des quintes. En cffel, si elles peuvent se montrer courtes, et durer de un quart à trois quarts de minute, elles peuvent s’étendre aussi à deux, trois et quatre minutes. On a bien cité des quintes d’un quart d’heure, d’une demi-heure, mais elles étaient vraisemblablement composées de plusieurs quintes successives.

Leur nombre varie considérablement: tantôt, en effet, il y en a une ; vingtaine dans les vingt-quatre heures, d’autres fois moins, d’autres fois beaucoup plus : quarante-huit, soixante-douze, et même cent, au dire de ! Trousseau. Des chiffres aussi formidables semblent, à bon droit, entachés d’exagération; le relevé des quintes étant confié aux infirmières, gardes, servantes ou à des mères peu éclairées, il y a apparence que les différents temps de la quinte, séparés par des intervalles de calme, ont été comptés pour autant de quintes.

Aussi bien, un intérêt pratique s’attache à l’exactitude de cette notion du nombre des quintes. La gravité de la coqueluche, l’imminence des complications, sont en raison directe du nombre des accès. Trousseau considère que quarante par jour témoignent d’une certaine gravité, et que, au delà de soixante, il faut s’attendre à voir succomber l’enfant. Conforme est notre observation. Cependant M. Cadet de Gassicourt n'en a jamais trouvé que trente dans les cas les plus graves.

Rien de régulier non plus dans le total des quintes, aux diverses époques de la maladie. On peut dire toutefois que, dans les deux ou trois premières semaines, les quintes vont progressivement en augmentant jusqu’à une époque le plus ordinairement comprise entre le vingtneuvième et le trente-huitième jour de la maladie. Arrivées à ce point culminant, elles restent stationnaires pendant un nombre de jours variable, puis elles décroissent d’une manière assez rapide.

Souvent les quintes gagnent en intensité ce qu’elles perdent en fréquence. Le fait est frappant quand il survient une diminution rapide d’un jour à l’autre; à des quintes légères, mais nombreuses, succèdent des quintes plus rares, mais d’une violence extrême.

C’est en général dans la soirée et dans la nuit que les quintes se montrent le plus fréquentes, et surtout, de l’avis de Trousseau, entre six ■heures du soir et six heures du matin; quelquefois leur retour n’offre rien de constant. Lombard a noté aussi qu’elles étaient plus nombreuses la nuit, mais il a remarqué de plus que, chez certains enfants, cela ne se passe pas de la sorte tout le long de la maladie : à l’époque de leur plus grande violence, elles sont plus nombreuses la nuit; c’est au contraire pendant le jour qu’elles ont lieu de préférence, lorsqu’elles mollissent.

West spécifie que, dans certaines formes très légères, les paroxysmes ne se produisent guère qu’au moment du lever et du coucher des enfants.

Dans beaucoup de cas, les quintes éclatent spontanément; d’autres fois elles sont déterminées par une émotion morale, par un simple changement de position. Il est fréquent de les provoquer en faisant asseoir les malades pour les ausculter. Les repas déterminent bien souvent les quintes, d’où la difficulté souvent si grande d’alimenter les enfants. De même, la déglutition trop rapide, un exercice violent, les émotions morales, la colère surtout, les odeurs fortes, la fumée, et enfin la vue d’un coquelucheux en pleine quinte, sont autant de causes susceptibles de faire reparaître l’accès. Il n’est pas indifférent de connaître ces détails; on en peut tirer parti pour le traitement.

L’examen laryngoscopique pratiqué au cours de la coqueluche a montré àV. Herlï (1), que la muqueuse laryngo-trachéale était le siège d’une inflammation superficielle particulièrement accusée dans la région interaryténoïdienne, sur la paroi postérieure du larynx, dans l’espace compris entre les cordes vocales. D’autre part, Rossbach affirme le contraire; la muqueuse laryngienne resterait absolument normale pendant toute la durée de la coqueluche, et le catarrhe serait uniquement fourni par les bronches de gros calibre.

La durée de la période d’état varie entre quinze et soixante jours, elle est, le plus ordinairement, de trente à quarante jours.

Troisième période. Période de déclin. — Nous l’avons dit en commençant, il est difficile d’assigner une époque précise au début de la troisième période, les uns la faisant dater du moment où les quintes dimi-

(1) In Deutsch. Arch. fur klinische Medicin, t. XXXIX, n°* 3 cl 4.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. III, — 46

nuent d’une manière sensible, les autres seulement de celui où la tou\ a perdu son caractère convulsif. Pour nous, dans cette période, les quintes ne s’entendent plus que de loin en loin, et diminuent d’intensité comme de longueur; le sifflement se fait de plus en plus rare et s’affaiblit progressivement; entre ces quintes sans cesse décroissantes se fait entendre une toux franchement catarrhale, qui linit par les remplacer du tout au tout, et que suit l’expulsion, non plus de matières filantes, mais de crachats muqueux, jaunâtres ou verdâtres, voire nummulaires en de certaines circonstances.

Quelquefois les quintes reprennent sous l’influence de causes variables. : Nous avons vu des enfants conserver pendant nombre de mois cette facilité à reprendre de temps à autre une ou deux quintes; presque toujours alors elles étaient provoquées par une vive contrariété, ou par une course un peu rapide. Nous parlons de mois, nous pourrions parler d’années, car il n’est pas de praticien qui n’ait rencontré des enfants conservant pendant plusieurs années, à propos du moindre rhume, une disposition toute particulière à la toux convulsive, après une coqueluche très violente; c’est parfois à l’époque de l’année où la maladie avait toute son intensité que l’on voit renaître les quintes.

La durée de la troisième période offre de grandes variations. Lorsque la coqueluche est simple, cette période est courte : dix à vingt jours. Quand elle se prolonge des semaines et des mois, ce n’est plus à la coqueluche que l’on a affaire, mais souvent à l'une de ses suites les plus fâcheuses : dilatation chronique des bronches, tuberculose, etc. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des complications.

Tant que la coqueluche demeure simple, la santé se soutient bonne; quelquefois, il se produit de temps à autre des accès de fièvre éphémère; mais, dans la grande majorité des cas, la maladie reste apyrétique pendant tout son cours. L’appétit est conservé d’ordinaire, les digestions sont normales; mais il arrive quelquefois que les enfants supportent difficilement la nourriture, l'estomac entrant en convulsion et rejetant les aliments dès qu’ils sont en contact avec la membrane muqueuse. De là peut dériver un état fort grave, une cachexie véritable, par inanition, bien faite pour mettre en danger les jours du malade, et sur laquelle nous reviendrons plus loin.

I)u moment que la fièvre s’établit d’une manière continue, on doit s'attendre à l’entrée en scène d’une complication.

Durée. — Pour arriver à la notion rigoureusement exacte de la durée totale de la coqueluche, il faudrait que l’observation ne portât que sur des faits vierges de toute influence susceptible de modifier la marche natu-

elle de la maladie, c’est-à-dire vierges de traitement, vierges de compilations. Les faits de cette nature sont rares, mais tous les auteurs ont traaillé sur le même terrain que nous. Les résultats sont donc comparables. Nous avons pu déterminer la durée de la coqueluche dans 366 cas, ont 262 guéris et 114 terminés par la mort; distinction nécessaire, car | i mort, plus encore que le traitement, abrège la durée normale, attendu . ue c’est surtout dans les premiers temps que survienneut les complica- •ons broncho-pulmonaires, si souvent funestes.

Quand elle guérit, la coqueluche accomplit ses périodes en un laps de •mips qui varie de trois semaines à six. mois et plus; elle se peut arrêter toutes les époques intermédiaires. Voici nos chiffres :

Durée. Nombre de cas.

21 jours

ou moins

à 31 jours

à 2 mois

2 mois

à 6 mois et au delà

Total

Si donc nous avons eu 4 cas n’ayant duré que trois semaines, la durée i plus ordinaire a été de un à trois mois.

Quand la coqueluche a été mortelle, nous avons eu les résultats sui-

; ants :

Durée.

Moins de 21 jours

De 22 jours à 31 jours

— 46 — à 2 mois..

— 2 mois à 3 — ..

Au delà

Nombre de cas.

Total 114

La grande fréquence de la mortalité se trouve aussi entre un et trois mis; plus tard, elle tombe brusquement, car alors la tuberculose et la ichexie ulcéreuse demeurent à peu prés les seules causes de mort.

Rémissions, intermissions, rechutes. — Si régulière que soit la marche ® la coqueluche, il n’est pas rare que certaines perturbations ne s’y itroduisent, et ces perturbations sont causées, soit par des complicaons, soit par le traitement ; il en est aussi de spontanées. Presque mjours, elles se font sentir à une époque éloignée du début : à deux,

trois, cinq mois; — une seule fois, à notre observation, ce fut au bout d’un mois. Les quintes, alors, diminuent notablement ( rémission ), cessent même pendant un certain temps (■ intermission ), puis reprennent avec une nouvelle vigueur, après avoir donné l’illusion de la guérison. Nous avons vu des rémissions de quinze jours à un mois, suivies d’une reprise de cinq semaines à deux mois. Nous avons vu des intermissions de neuf jours, quinze jours, six semaines, suivies de reprises allant à dix, quinze, vingt-huit et trente jours. Lorsque l’intermission s’étend à plus d’un mois, et nous en avons été témoins, elle mérite le nom de rechute , ; circonstance fort rare d’ailleurs.

Récidives. — Tout le monde s’accorde à reconnaître que généralement la coqueluche n’affecte qu’une seule fois la môme personne. Ce caractère nous paraît même plus constant dans cette maladie que dans les pyrexies; car nous n’avons vu que de bien rares exemples de coqueluche récidivée, tandis que, en matière de rougeole, de variole et de fièvre : typhoïde, on ne les compte plus. Cependant West rapporte un fait de cette nature observé chez une fille qui, ayant eu la coqueluche à l'âge », de trois ans, en eut une nouvelle atteinte à l’âge de sept ans pendant une épidémie. Nous en avons relevé deux cas, Trousseau deux, M. Roger cinq, M. Cadet de Gassicourt un.

Formes. — La coqueluche peut être primitive ou secondaire; il ne nous a pas paru que la santé antérieure fût l’occasion de différences aussi tranchées que dans les autres maladies spécifiques. Le plus ordinairement la coqueluche secondaire n'offre rien de spécial dans sa marche. Néanmoins, elle n’est pas toujours absolument franche. La première période • est écourtée dans certains cas, ou manque, et les quintes s’établissent d’emblée. D’autres fois, le sifflement fait défaut. Mais à part ces modifications, peu importantes, d’ailleurs, la durée de la coqueluche secondaire ! ne nous a pas semblé différer sensiblement de ce qu’elle est dans les formes primitives.

La coqueluche peut aussi être sporadique. Joseph Frank signale trois formes souvent épidémiques : les formes inflammatoire, gastrique et spasmodique. Son traitement est basé sur cette division dont l’utilité ne nous paraît pas suffisamment démontrée.

COMPLICATIONS

Nous les diviserons en quatre groupes; tout d’abord en deux grandes i classes, savoir ; I. les conséquences mécaniques de la quinte; IL les complications proprement dites. Ces dernières comprendront trois groupes : J

A. les complications dépendant de l’élément convulsif; 13. les complica- ; tions dépendant de l’élément catarrhal; G. les complications diverses et maladies intercurrentes.

I. Conséquences mécaniques de la quinte. — L’effort, parfois très violent, que nécessite la quinte, retentit sur les différents appareils en y occasionnant des troubles proportionnés à l’intensité même de la quinte. l)u côté de l’appareil digestif, nous trouvons l’ulcération du frein de la langue, les vomissements, les selles involontaires, les hernies, etc.; du côté de la circulation, les hémorrhagies, les œdèmes; du côté de la respiration, l’emphysème pulmonaire; du côté du système musculaire, des crampes, .'des contractures.

'1° Ulcération du frein de la langue. — C’est une petite fente trans- : versale, linéaire ou ovalaire, à fond grisâtre, ordinairement superficielle, rarement profonde. Néanmoins, dans un cas cité par M. Bouchut, elle savait une largeur de 8 millimètres sur 6, et creusait jusqu’au muscle linrgual, à la surface duquel on voyait ramper les branches terminales de l'hypoglosse. Elle est due à l’usure du frein de la langue par les incisives ï: à la suite des frottements répétés qui ont lieu pendant les quintes; elle est, en conséquence, le lot des coqueluches à quintes nombreuses et intenses. Cette pathogénie, universellement admise, a été contestée I par M. Delthil (1), qui en faisait, au lieu d’un accident sans impor- ! lance, un symptôme caractéristique, véritable énanthème, d’abord petite -granulation, puis successivement vésicule, pustule et ulcère. Cette spéculation n’a pas résisté aux coups que lui a portés M. Roger. L’origine iraumatique de l’ulcération a été démontrée, comme aussi son absence chez les enfants dépourvus de dents. On objectait, à la vérité, plusieurs exemples d’ulcération survenue antérieurement à l’évolution dentaire; mais il a été prouvé par M. Bouffier (de Cette) que les petites plaies en question n’étaient que des déchirures produites par les personnes qui soignent l’enfant, lorsque, pour retirer les mucosités accumulées dans la bouche après la quinte, elles promènent, autour de la langue du malade, '•leur doigt indicateur, dont l’ongle blesse le frein au passage. Le phénomène en question est donc tout mécanique et n'a d’autre utilité que ' de conlirmer un diagnostic déjà bien établi; attribut des coqueluches intenses où le doute n’est pas permis, il manque dans les coqueluches à quintes peu accusées où le jugement est incertain.

-° Vomissement. — Le vomissement est rare et peu abondant quand les quintes sont de faible intensité. D’ailleurs il ne les accompagne pas

(Q In tiullelin (le l' Académie de médecine, février 1877.

(ouïes, mais surtout celles qui se produisent durant la digestion. Chez certains malades, la sensibilité réflexe est si développée que le passage des aliments suffit à provoquer une quinte que le vomissement suit toujours. C’est, en général, après la quinte ou pendant les repos qu’il a lieu. D’abord alimentaire, il peut devenir muqueux quand il se répète. Infréquent et modéré, il est de médiocre importance; à peine est-il terminé que l’enfant reprend son repas, et le termine à moins qu’une nouvelle quinte ne vienne rappeler le vomissement. Mais quand il se renouvelle souvent, que toute nourriture est rejetée et que chaque repas provoque, à nouveau, quinte et vomissement, l’alimentation devient impraticable, et le malade arrive promptement à l’amaigrissement, à l’affaiblissement, à la cachexie. C’est de là que certaines coqueluches tirent leur gravité.

Il y a toute apparence que ces vomissements sont l’effet de la secousse que l’estomac reçoit du diaphragme et des autres muscles abdominaux pendant la quinte; l’estomac ne semble pas affecté au moins primitivement; et la preuve c’est que la digestion se fait normalement dès qu’un peu de repos est assuré à l’estomac; si ce viscère devient malade, c’est à la longue, et consécutivement aux troubles longuement supportés. Cette hypothèse nous paraît préférable à celle qui fait intervenir une irritation des bronches inférieures du pneumo-gastrique analogue à celle des branches supérieures.

3° Evacuations involontaires , chute du rectum, hernies. — Ce sont des suites si manifestes de l’effort que nous n’avons qu’à les mentionner sans y plus insister.

4° Crampes, contractures. — Une petite fille de dix ans, atteinte de coqueluche, accusait, chaque soir, de violentes crampes dans les membres supérieurs et inférieurs; en outre, les quintes s’accompagnaient de douleurs épigastriques et lombaires. M. Cadet de Gassicourt rapporte le cas fort curieux d’une petite fille de six ans, prise, pendant une quinte, d’une contracture tétanique horriblement douloureuse des grands droits de l’abdomen dans leur moitié inférieure.

o° Hémorrhagies. — Nous les avons notées de tous les côtés : épistaxis, hémoptysies, ecchymoses sous-conjonctivales, ecchymoses palpébrales, hémorrhagies gingivales, otiques, sous-cutanées. L'hémorrhagie cérébrale a été observée par Marshall (1), qui en relate un cas avec autopsie.

Les plus communes sont l’épistaxis et l'hémorrhagie gingivale: elles coincident avec le maximum d’intensité des coqueluches violentes. Llles ne

(1) In Glasgow med. Journal, janvier 1885.

valent que par leur abondance, leur répétition et leur association; ainsi,

| la réunion des hémorrhagies nasales et gingivales, en amenant rapide- I ment l’anémie et la dépression du malade, contribue amplement à la cachexie où tombent certains coquelucheux. Plus rares sont les autres; parmi elles, le premier rang est dévolu aux ecchymoses sous-conjonctivales et palpébrales. A un haut degré, les premières boursouflent la conjonctive, et semblent reléguer la cornée au fond d'un entonnoir; parfois elles tiennent toute la conjonctive, parfois seulement une de ses moitiés, ce qui rend l’œil blanc d’un côté, rouge de l’autre, et donne au ; malade le plus singulier aspect; mais c’est bien pis encore dès que des .ecchymoses palpébrales se produisent en même temps, et que des vaisseaux superficiels, cédant sous l’effort de la quinte, viennent à se rompre et à faire, strictement parlant, verser au malade de vraies larmes de sang. Ces faits signalés par Trousseau, Bouchut, Sous et Cadet de Gassi- , court sont, du reste, exceptionnels.

L’hémoptysie, signalée par Trousseau, niée par plusieurs auteurs, est, après tout, bien avérée. En tenant compte de la cause d’erreur due aux hémorrhagies du nez et de la bouche, nous en avons observé un nombre encore assez notable, — 50 cas. — M. Cadet de Gassicourt en i relate aussi un exemple. Elle se manifeste, d’ordinaire, sous la forme : des crachats teintés de sang; il est bien rare que le sang soit pur, vermeil, spumeux; encore se trouve-t-il toujours en petite quantité. Son importance est nulle ou à peu près, au point de vue du diagnostic; elle ne doit pas faire croire à l’invasion de la tuberculose; quand advient cette : redoutable complication, ce n’est pas ainsi qu’elle se manifeste; l’auscul- : tation rigoureuse de la poitrine la décèlera.

Les hémorrhagies qui se font par le conduit auditif, hémorrhagies constatées par Triquet, Gibb, Cadet de Gassicourt, résultent d’une déchii rure du tympan cédant à une formidable pression de dedans en dehors.

6° Hydropisies. — Les grandes quintes amènent une congestion de la face qui se dissipe pourvu qu’il y ait un intervalle suffisant entre les quintes; quand celles-ci sont très rapprochées, l’hyperémie demeure et se convertit en une stase donnant au visage un aspect violacé, en même temps que bouffi, car cette stase, à la longue, produit l’œdème. En dehors de là, Joseph Frank et Lombard parlent de l’hydrocéphalie aiguë et de l’anasarque; il est à croire qu’il s’agissait, dans les faits par eux interprétés de la sorle, de manifestations tuberculeuses.

Nous devons dire deux mois de l 'œdème de la glotte , que nous avons vu deux fois compliquer la coqueluche; le diagnostic fut confirmé par i autopsie. Ce qu’il y cul de particulier, c’est la modification que subirent

les quintes. La dyspnée y devint promptement la note dominante: le visage se cyanosait d’une manière excessive, la reprise était un peu éteinte et la quinte elle-même, éclatante et sèche comme la toux du croup; elle était d’ailleurs très courte et suivie d’expectoration muqueuse. Dans l’intervalle des quintes, la toux était éclatante, très sèche, et suivie enfin d’expectoration. Les quintes ne tardèrent pas à dégénérer en véritables accès de sutïocalion, et force fut de pratiquer la trachéotomie.

Emphysème pulmonaire. — On trouve de l’emphysème chez les enfants qui ont succombé à la coqueluche compliquée de broncho-pneumonie, et alors il est lié à la broncho-pneumonie dont il est le corollaire fréquent, mais non constant dans l’espèce. En va-t-il de môme de la coqueluche non compliquée? ou, en d’autres termes, l’emphysème peutil être la conséquence directe de l’effort qui est l’essence de la quinte? Cela est à coup sûr fort rare, beaucoup plus rare qu’on ne l’a dit; nous avions même, dans nos précédentes éditions, conclu par la négative. Depuis, dans le nombre considérable de coqueluches qui nous ont passé sous les yeux, nous ne l’avons pas rencontré davantage. Toutefois, des observateurs très recommandables, tels que Trousseau et Roger, en ayant cité un certain nombre d’exemples, nous ne faisons aucune difficulté d'accepter leur dire. Nous basions notre manière de voir sur le processus expirateur de la quinte; la série d’expirations incomplètes qui forme le premier acte de la quinte, chasse l’air de la poitrine, où il est ramené par une inspiration sifflante que son passage à travers un larynx rétréci rend incomplète; toutes circonstances qui placent le poumon dans les conditions opposées cà celles que veut l’emphysème. A cela les partisans de l’emphysème répondent qu’il est le résultat de l’expiration imparfaite; que l'effort violent de la quinte semble avoir pour but de vider la poitrine, et qu’il n’y réussit que faiblement, malgré la série des expirations saccadées, à cause de la constriction du larynx, malgré l’excessive tension des muscles expirateurs. L’air fortement comprimé, ne trouvant pas d’issue, distend les vésicules pulmonaires, les alvéoles, les rompt au besoin, d’où l’emphysème vésiculaire, alvéolaire, interlobulaire. Parfois même, l’air s’infiltrerait sous la plèvre, et gagnerait la racine des bronches, puis le tissu cellulaire du cou, la tête, le tronc, etc. Nous donnons ces théories pour ce qu’elles valent, mais nous retenons le fait de l’emphysème possible par simple effort dans la coqueluche.

11. Complications proprement dites. — Elles sont de plusieurs sortes. Les plus ordinaires naissent des deux éléments constitutifs de la coqueluche, de l’élément convulsif et de l’élément catarrhal. D’autres sont purement accidentelles ou concomitantes.

A. Complications dépendant de l’élément convulsif. — 1° Convulsion

localisée au larynx. Convulsion interne. Spasme de la glotte. — Celte complication a été signalée par les auteurs qui ont écrit sur le spasme de la o lotte. Il y a longtemps déjà, Willam Hughes citait l’observation inti- [ tulée Asthme thymique , d’un enfant de neuf mois atteint de coqueluche et qui éprouvait souvent des accès subits et alarmants de suffocation. La maladie marchait vers la guérison, la toux avait beaucoup diminué, lorsqu’une nouvelle attaque de suffocation survint, qui tua le petit malade on quelques minutes. A l’autopsie, on trouva le thymus hypertrophié, ce qui rend le fait discutable. Mais depuis cette époque, nous en avons observé de nombreux cas; d’autre part, M. Du Castel (1) en a fait le sujet de sa thèse, et M. Cadet de Gassicourt en mentionne un exemple. Et de fait, rien n’est plus dans la nature de la maladie qu’un tel accident. La quinte de coqueluche ayant pour élément la constriction de la glotte par convulsion clonique des muscles expirateurs, on comprend que cette convulsion devenant clonique, la respiration s’arrête et que l’enfant

• succombe asphixié. C’est dans les coqueluches à quintes nombreuses et violentes qu’il en est ainsi ; parmi de telles quintes, il s’en trouve de plus violentes et auxquelles les enfants semblent près de succomber; ils se remettent toutefois, le spasme se détendant encore, jusqu’à ce , qu’il en vienne une où la rigidité des muscles expirateurs dure assez pour laisser l’asphyxie faire son œuvre.

2° Convulsion externe généralisée. Éclampsie. — Comme toujours, en matière de convulsion, celles de la coqueluche sont plus communes dans le bas âge. Elles surviennent au cours des coqueluches simples ou compliquées, mais en général, lorsque la toux convulsive est très intense et que la période des quintes est établie depuis assez longtemps, soit du dix-huitième au trente-cinquième jour. Le plus souvent, les convulsions '.sont générales et véhémentes, mais quelquefois elles sont d’abord légères, et ne prennent toute leur force qu’au bout de quelques heures. Tantôt elles éclatent dans l’intervalle des quintes sans cause prochaine apparente, tantôt elles leur succèdent immédiatement comme par une

• généralisation soudaine de la convulsion laryngée. Il peut n’y en avoir qu’une, mais le plus souvent il en revient d’autres, variables de nombre et d'intensité. Tschallener, cité par Meissner, a observé sur une tille de douze ans des convulsions qui réapparaissaient chaque jour au même moment et duraient plusieurs heures.

Les attaques convulsives sont quelquefois précédées, pendant quel-

(1) Thèse de Paris. 1872.

ques jours, d’exaltation nerveuse, d’irascibilité, d’assoupissement, ou bien de fièvre et de céphalalgie (Abercrombie).

Josepli Frank assure que les convulsions qui surviennent sous finllucnce de l’accès apaisent la maladie, tandis que, dans tout autre instant, elles avancent la mort. Nous ne saurions partager cette opinion. L’éclampsie est un symptôme fort grave dans la coqueluche simple et a fortiori dans la coqueluche compliquée, auquel cas elle ne fait guère que précipiter la terminaison funeste. Aussi bien les enfants succombent-ils le plus souvent, tantôt en pleine convulsion. — celle-ci pouvant durer plusieurs heures, voire quarante-huit heures, — tantôt, et plus rarement, dans un état comateux qui suit les convulsions et s’étend de quelques heures à plusieurs jours. Une seule convulsion suffit, dans beaucoup de cas, pour amener la mort; quelquefois il en faut un certain nombre, espacées de quelques heures à plusieurs jours. L’intervalle, quand il est court ou relativement court, — un jour, — est rempli par un état cérébral grave faisant prévoir la fin prochaine; plus long, au contraire, — deux à douze jours, comme il est arrivé chez certains malades à nous, — il a pu être exempt de toute Irace de trouble cérébral et permettre la guérison. De même quand l’attaque est unique. Cette convulsion bénigne, — s’il est permis d’employer ce terme, — nous l’avons vue surgir surtout pendant les quintes, mais aussi entre elles, comme par exemple à l’occasion de l’examen du malade, à l'occasion d’un accès de colère. D’où ce précepte, de ne procéder à l’examen qu’avec précaution, sans surprendre, irriter ou fatiguer le coquelucheux.

Dans un cas mortel relaté par M. Cadet de Gassicourt, la température, presque normale au début des accidents, — 38°, 4, — s’éleva rapidement à 40°, 4 et atteignit 42°, 6 un quart d’heure avant la mort.

L’influence des convulsions sur le nombre des quintes est généralement nulle. Toutefois, chez un malade, les quintes, décroissantes déjà, forent supprimées après une convulsion suivie d’hémiplégie; trois jours après, le malade mourait d’une convulsion nouvelle. Un autre enfant eut de la tétanie durant plus de dix-huit jours, et pendant ce temps les quintes diminuèrent de nombre et d’intensité. Réciproquement, nous avons constaté, tout un mois, chez un enfant d’un an, la suspension d’attaques convulsives existant depuis cinq mois; dès que la coqueluche disparut, les atlaques se reproduisirent. Blache fut témoin d’un fait analogue chez un enfant de huit ans, mais l’observation ne porte pas que l’éclampsie ait reparu après la cessation des quintes.

A l’autopsie, les lésions anatomiques manquent apparemment ou sont de nature congestive ou œdémateuse ; parfois elles sont tuberculeuses;

effectivement le mode habituel par où se trahit la tuberculose méningée dans la coqueluche, c’est la production de convulsions généralisées, ;; d’abord espacées, bientôt subintrantes.

3° Crampes. — Une lillc de dix ans, atteinte de coqueluche, accusait, chaque soir, des crampes violentes dans les membres supérieurs et inférieurs; les quintes s’accompagnaient de violentes douleurs épigastriques et lombaires.

B. Complications liées à V élément catarrhal. — La coqueluche est, avec la rougeole, la maladie de l’enfance qui prédispose le plus aux complications bronchiques et broncho-pulmonaires. On peut observer i toutes les variétés que nous avons décrites ailleurs, depuis la trachéo-bronchite la plus légère, jusqu’à la broncho-pneumonie la plus .grave, et même la pneumonie lobaire; cette dernière est d’ailleurs très i; rare.

La fréquence relative de ces différentes espèces morbides varie considérablement selon les années, les épidémies régnantes et l’époque de la maladie. En général, elles apparaissent lorsque les quintes sont ■ établies déjà depuis plusieurs semaines, très rarement pendant la première semaine de la période quinteuse ou pendant les prodromes. Dans ce dernier cas, le diagnostic est d’une grande difficulté, car souvent la lésion pulmonaire se forme insidieusement, avec des signes physiques médiocres, — râles sous-crépitants peu abondants ; — en sorte que l’asi.cension de la température peut en être le seul indice; de plus, elle i retarde l’apparition des quintes et modifie leur caractère. Quelquefois l’affection catarrhale, ainsi née pendant les prodromes de la coqueluche,

, persévère pendant toute la durée de celle-ci. Alors, outre les symptômes spéciaux de la complication, il se produit une toux présentant deux caractères très différents. D’abord, les quintes, puis, entre celles-ci, une toux grasse plus ou moins fréquente, quelquefois intense, mais sans aucun sifflement, ni rejet de mucosités. Ces alternatives de toux convul- • sive et de toux catarrhale durent autant que l’affection secondaire.

Pendant la troisième période, les complications de ce genre sont plus rares qu’à la seconde, plus communes qu’à la première. Le diagnostic n’en est pas plus aisé, la broncho-pneumonie simulant à s’y méprendre la phthisie pulmonaire; c’est alors que l’on trouve réunies sur le cadavre toutes les lésions que nous avons décrites ailleurs et, en particulier, la i dilatation des bronches, les grains purulents, les vacuoles, les abcès pulmonaires. (Voy. t. I, p. 614.)

La durée des complications pulmonaires est très variable; en bonne cègle, elle est d’autant plus courte que les enfants sont plus jeunes :

nous en avons vu succomber au boni de quatre à cinq jours. Mais ordinairement elle est de dix à quinze jours et souvent bien davantage.

Le pronostic aussi est d’autant plus grave que les enfants sont moins âgés. Il est bien rare de pouvoir sauver dans ces conditions un enfant ayant moins de deux ans. La terminaison fatale est encore bâtée par l’apparition d’accidents éclamptiques. Quelquefois les enfants meurent subitement sulïoqués par une quinte. De trois à cinq ans, le pronostic est un peu moins défavorable; cependant il est encore très sévère, et cela d’autant plus que la coqueluche a été précédée de rougeole, observation déjà faite par Fleisch et dont nous avons pu confirmer l’exactitude. Bien plus, qu’un enfant, dans une famille, ait déjà succombé en de telles conditions, pareil sort menacera, parmi les autres, quiconque serait atteint de même. Les formes suffocantes aiguës exposent à la mort rapide. Les formes chroniques et cachectiques minent lentement la constitution et le plus souvent se terminent fatalement au bout de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois. Cependant, quelque graves quelles soient en apparence, quelque ressemblance qu’elles aient avec la tuberculose, il ne faut jamais perdre tout espoir. De vrais miracles sont produits par le changement d’air, alors que le malade semblait au-dessus des ressources de l’art.

Examinons maintenant chaque complication en particulier.

1° Trachéo-bronchite. — C’est la plus commune; nous en comptons 183 cas sur 601 coqueluches. Elle est habituellement légère et cause rarement la mort; 6 fois seulement elle a été mortelle, ou du moins a paru être la seule cause de mort.

2° Bronchite capillaire. — Nous en avons réuni 21 cas, dont 16 mortels, et ce qui affirme encore sa gravité c’est que sur ces 16 cas, il y en a 12 où cette complication était la seule. Elle peut surgir à toutes les époques de la coqueluche, même tout au début, comme il appert d'une de nos observations.

3° Congestion pulmonaire . — Nous en trouvons 4 exemples, dont 3 terminés par la mort.

4° Broncho-pneumonie . — Elle nous a donné 66 cas, dont 33 suivis de mort, 33 de guérison. Dans les deux tiers des cas, environ, elle a été la seule cause de mort, soit qu’elle alïectât une forme rapide, soit qu’elle se prolongeât au delà de six semaines.

5° Pneumonie. ■ — Elle figure dans nos relevés pour 14 cas, dont 5 mortels.

Influence des complications fébriles broncho- pulmonaires sur I élément convulsif. — S’il est une opinion généralement reçue, c’est que

{ toute complication fébrile, surtout broncho-pulmonaire, apaise toujours, H suspend souvent et guérit quelquefois la coqueluche, et l’on cite à l’appui l’aphorisme bien connu : spasmos febris accédons solvit. Cette opinion I aussi carrément exprimée ne nous semble pas acceptable. Voici ce que

I nous avons vu se passer. La suppression subite des'quintes est tout à fait «exceptionnelle, et, dans la grande majorité des cas, la quinte persiste

t j pendant que la maladie fébrile naît et se développe. Ce n’est pas à lire que les quintes ne soient pas modifiées; mais elles se modifient [ généralement sans disparaître. Elles s’éloignent pendant qu’une toux

(commune, grasse, s’intercalant entre les quintes raréfiées, peut faire croire à la cessation de celles-ci, quand on ne reste pas en permanence auprès des coquelucheux. Il arrive encore que les quintes, pour persister, diminuent d’intensité et de longueur; elles peuvent môme perdre la reprise, qui s’éteint, partiellement ou intégralement. D’autre part, si la quinte peut faiblir, elle peut aussi grandir à l’apparition de la maladie fébrile, et cela est certes bien l’opposé du précepte absolu ; édicté par les auteurs. C’est d’ailleurs lorsque la coqueluche est ancienne, ou pour mieux dire dans sa période décroissante, qu’elle est le plus sensiblement atténuée, par les maladies intercurrentes, comme, d’ailleurs, parles médications, et par le changement d’air; dans sa période croissante, au contraire, elle reste plus volontiers indifférente si tant est qu’elle ne s'exaspère pas. Une fois produite, la modification dure ordi- Jinairement ce que dure la complication, puis la quinte reprend comme par le passé. Mais cette règle souffre, elle aussi, de nombreuses exceptions : les quintes, atténuées par la complication, cessent définitivement r en môme temps que la complication se termine; ailleurs, les quintes ne commencent à diminuer qu’après la guérison de l’inflammation pulmonaire; chez un enfant de quatre ans, les quintes cessent au troisième jour d’une pneumonie survenue le dix-septième jour d’une coqueluche : légère, pour reparaître deux jours après, au moment de la déferves- I cence, et s’éteindre définitivement au môme moment que la pneumonie;

| chez un autre, les quintes ne commencent à s’apaiser qu’au déclin de la broncho-pneumonie; autre part, les quintes reprennent avec une rechute de la broncho-pneumonie, etc., etc.

C. Complications diverses. — 1° Pleurésie. — C’est une complication rare, lorsqu’elle est indépendante de la broncho-pneumonie. Nous en avons observé un cas devenu manifeste le vingt-troisième jour. M. Zabala (1) en signale deux exemples observés par lui dans une môme

(1) In Bull. gén. de thérap ., 1885, t. II, p. 128.

épidémie, indépendamment de tout refroidissement et de tout élément étranger à la maladie.

2° Péricardite. — Plus rare encore; G. Racclii (1) l’a trouvée une fois chez une petite tille de quatre mois ; une broncho-pneumonie et de l’emphysème pulmonaire concomitants empêchèrent le diagnostic d’être porté pendant la vie.

3° Suppurations. — Nous comptons parmi les complications de la coqueluche un certain nombre d’adénites, suppurées ou non, puis des otites, des leucorrhées, des abcès, toutes maladies dont l’intérêt est de montrer la propension de la coqueluche à la pyogénie, et en quoi elle se rapproche beaucoup de la rougeole.

4° Cachexie ulcéreuse. — Inanitiation chronique. — Lorsque, la coque-luche étant de longue durée, chaque quinte se termine par des vomissements qui expulsent la majeure partie des aliments ingérés, il arrive souvent que l’enfant prend en dégoût toute nourriture, se refuse à combler les vides produits par les vomissements, et se trouve bientôt hors d’état de pourvoir aux besoins de la réparation physiologique, comme aussi de faire face aux dépenses supplémentaires que lui occasionnent l’expectoration abondante, la diarrhée, la fatigue des quintes, les sueurs qui accompagnent celles-ci, sans oublier les hémorrhagies et autres causes de déperdition. Alors, il maigrit, dépérit, se couvre d’éruptions de mauvaise nature, — ecthyma, pemphigus, — souvent suivies d’ulcérations, principalement autour des orifices naturels; il tombe dans l’hébétude, dans la somnolence, et dans un état de misère organique des plus pitoyables qui, en définitive, aboutit le plus souvent h la mort. A défaut de la mort, la tuberculose en est le commun terme; mais il ne faut pas confondre ces deux cachexies bien qu’elles se puissent allier entre elles.

La cachexie coquelucheuse s’établit lentement; et, bien que nous l’ayons, dans des cas très rares, notée dès les premiers mois, elle commence presque toujours à une époque très avancée de la maladie. Elle est surtout commune à l’âge de deux ans, encore que la plus grande fréquence de la coqueluche se trouve h un âge un peu plus avancé ; nous ne l’avons observée qu’une seule fois après celui de cinq ans. Le très jeune âge est donc une de ses causes les plus actives; il faut y joindre l’inlluence nosocomiale, et la mauvaise hygiène, autres facteurs non moins puissants. On ne l’observe guère dans la classe aisée. Même très profonde, elle n’a généralement aucune action sur les quintes: cepen-

(1) In Arcli. di path. inf., 1883, fasc. 4 et 3.

lant, chez deux enfants, ces dernières furent supprimées six et huit jours ivant la mort. Sur 18 cas observés par nous, 13 ont eu ce dénouement ; uneste, mais nous ferons observer que malgré cette énorme mortalité,

3 ‘elevée d’ailleurs à l’hôpital, il reste des chances de guérison tant que l’intervient pas la tuberculose; de plus, une bonne hygiène appuyée l’une thérapeutique appropriée peut exercer une influence des plus | emarquable.

o° Gangrène. — C’est un des attributs de la cachexie; la plus commune est celle de la bouche; elle peut attaquer aussi la peau, les vésicatoires.

6" Rougeole. — Un grand nombre d’auteurs anciens ont mentionné la ^existence ou la succession des épidémies de coqueluche et de rougeole, y une époque plus rapprochée de nous cette question a été de nouveau •emise sur le tapis.

Faber (1) signale la coïncidence des deux maladies dans le bailliage le Schorndorf en 1833; il semble admettre entre les deux affections une : orte d’antagonisme. L’enfant atteint de rougeole ne contractait pas, lit-il, la coqueluche, et vice versa ; remarque en opposition avec les îôtres. Yolz (2), au contraire, observant une épidémie de coqueluche ; onsécutive à la rougeole, non seulement nie l’antagonisme, mais admet, avec J- Frank et d’autres auteurs, l’identité de nature des deux mala- < lies. Il appuie sa manière de voir sur la succession des deux affections, i:l surtout sur les caractères des lésions intestinales, qui, dit-il, sont emblables dans les deux maladies. Ces vues sont maintenant bien disréditées; mais on conçoit, à voir l’attraction réciproque de la rougeole et de la coqueluche, que la question d’identité ait pu être souevée. La coqueluche, en effet, succède souvent à la rougeole, et la rougeole à la coqueluche, mais ces deux maladies sont si fréquentes dans 'enfance, et si contagieuses, qu’il n’est pas surprenant qu’elles se rencontrent souvent sur le même individu, dans nos salles d’hôpital. C’est à ce qu’il faut avoir présent à la mémoire, quand on vient chercher le pourquoi de leur coïncidence ou de leur succession, et cela explique comment les autres maladies contagieuses de l’enfance, fréquentes lussi dans les salles d’hôpital, mais à un moindre degré, n’inclinent ?as autant à se rencontrer sur le même individu. La tuberculose est la >eule affection dont l’accouplement avec la coqueluche et la rougeole mit aussi fréquent que celui de la coqueluche et de la rougeole.

Çt) In Gaz. med., t. II, p. 745.

(2) Ueber Keuchhusfen and Maseru. In llaser’s Archiu.. 1844, Bit. V (extrait du tournai /la Canstatl).

Nous avons relevé l’association de la coqueluche et de la rougeole dans 104 cas sur lesquels la coqueluche s’est montrée secondaire 68 fois primitive 46 fois. Ont été considérées comme secondaires par nous toutes les coqueluches apparues lorsque le catarrhe final de la rougeole, non terminé encore, s’est insensiblement converti en coqueluche. Celle-ci s'est ainsi établie entre huit jours et six semaines après le début de la rougeole, rarement plus tard. Dans tous ces cas, la première, période de la coqueluche s’est confondue avec le catarrhe morbilleux sans qu’il ait été possible de préciser le début et, conséquemment, la durée de cette première période. La rougeole grelfée sur la coqueluche en use avec celle-ci, en ce qui concerne la modification apportée aux quintes, comme le font les complications broncho-pulmonaires; nous n’ajouterons donc rien à ce que nous avons dit au sujet de celles-ci.

Un fait remarquable, dans certains cas, c’est la tendance de la coqueluche entée sur la rougeole, à se compliquer de bronchite capillaire et de broncho-pneumonie à une époque très rapprochée du début. Souvent, avons-nous dit, les complications pulmonaires de la coqueluche

primitive se montrent vers la fin de la seconde période, ou môme au

cours de la troisième; ici, c’est souvent l’inverse : dans quelques cas. ce fut le jour même du début de la période quinteuse qu’elles se mani-t testèrent; d’autres fois, ce fut au bout de cinq à huit jours seulement Cela n’empêche pas toutefois que la broncho-pneumonie ne puisse éclore aussi à une époque plus lointaine. Dans ces cas la forme sufTo cante incline à prédominer.

7Ü Diphthérie. — Dans les faits observés par M. Sanné, les dem maladies se sont développées parallèlement. Les complications bron chiques dans le croup ont été la règle, ainsi que l’issue funeste. Quan à l’influence réciproque des deux maladies au point de vue de l’élémen dyspnée, il est à remarquer que les quintes ne rendaient pas en généra les accès de suffocation plus nombreux; beaucoup même d’entre elle n’en étaient pas suivies, et ce n’est que par exception qu’elles délermi nèrent des accès de suffocation très intenses. Leur timbre était enroué Chez les opérés, nous avons constaté diverses modifications : aboli tioi g du sifflement, diminution du nombre des quintes le lendemain de l'opef * ration et augmentation quatre jours après, production de crachats sauj guinolents. La coqueluche ne fut pas non plus un empêchement absolj ; à la cicatrisation de la plaie. Enfin, en tant que maladie générale fébrild il la diphthérie nous a paru avoir peu de prise sur la coqueluche.

8° Scarlatine et autres exanthèmes. — Quel que fût l’âge de la coque! < luclie au moment de l’invasion scarlatineuse, les quintes n’ont éprouvj ]

le ce fait aucune inlluence. Une fois seulement, une coqueluche datant le deux mois fut arrêtée net par l’apparition de la scarlatine. La vario- | oïde et l'érysipèle ont été de nul effet.

9° Fièvre typhoïde. — Nous ne connaissons qu’un seul cas de fièvre yphoïde compliquant la coqueluche; cette dernière avait déjà sept [semaines d’existence et parut guérir à compter de ce moment.

10° Fièvre intermittente. — Une fièvre intermittente étant survenue ; i la septième semaine d’une coqueluche, les quintes diminuèrent de îombre et d’intensité, sans toutefois être supprimées; elles survécurent lux accès.

Conclusions. — En terminant cette revue des complications de la | coqueluche, nous étendons à leur ensemble ce que nous appliquions tout à l’heure aux complications broncho-pulmonaires, à savoir que les maladies fébriles intercurrentes n’ont pas sur l’élément convulsif de la [ coqueluche une influence constante, et que cette influence, lorsqu’elle ■ s’exerce, ne devient souvent sensible qu’après la sixième semaine. Ce qu’il faut connaître encore, c’est qu’il y a des coqueluches intenses et tenaces ; que rien ne modifie, — ni complications, ni traitement, — qui suivent imperturbablement leur marche, s’opiniâtrant des mois entiers et s’usant par le temps; que d’autres, en revanche, sont, par essence, courtes et faibles, et que si, d’aventure, quelque complication les semble modifier, il faut prendre garde que cette modification n’est souvent qu’apparente et i; lient tout uniment au cours ordinaire des choses. La fin de la sixième • semaine — un peu plus ou un peu moins — nous paraît être, dans la majorité des cas, le point culminant de la coqueluche, d’où vient que c’est surtout à partir de là que les complications sont susceptibles d’agir sur les quintes. Nous verrons qu’il en va de même de presque tous les traitements de la coqueluche, ce qui vient à l'appui de notre proposition. Toutefois, cette règle ne saurait être absolue; et ce sont surtout ! les complications mortelles ou très graves qui modifient, quelle que soit j' leur nature, l’allure de la maladie. Alors, à mesure que le malade perd ses forces, les quintes s’affaiblissent et se ralentissent, et l’on peut ? (lire que la diminution des quintes, par le fait d’une complication et ; pendant la période d’état, est l’indice d’une perturbation profonde de i l’économie, et d’une situation grave à surveiller étroitement.

Par contre, il est certaines complications qui, agissant à la façon d’un ! traumatisme, suppriment ou espacent les quintes pendant quelques jours ; puis les choses reprennent comme devant; ainsi fait notamment la trachéotomie, ainsi font certaines médications.

Suites. — Maladie catarrhale, maladie nerveuse, la coqueluche laisse

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit. III. — 47

volontiers derrière elle, après l’extinction des quintes, des catarrhes intéressant les bronches, les fosses nasales, l’intestin, l’oreille, reliquats parfois difficiles à déraciner. Les suites nerveuses sont plus rares; nous mentionnerons cependant le fait d’une sclérose en 'plaques soignée par nous pendant fort longtemps, et qui survint chez une jeune fille de seize ans à la suite d’une coqueluche marquée par un état nerveux excessivement intense et pénible. Moebius (1) parle d’un enfant de I trois ans, chez lequel la coqueluche fut suivie d’une parésie des extré- ; mités inférieures qui s’étendit progressivement aux bras, aux muscles du cou, au diaphragme. Les réflexes tendineux étaient abolis; mais la sensibilité fut conservée ainsi que l’excitabilité électrique, sans qu’il y eût aucune atrophie musculaire. Au bout de plusieurs semaines l’amélioration s’opéra et marcha progressivement jusqu’à la guérison complète. D’après l’auteur, cette paralysie ascendante serait le résultat d’une névrite multiple.

Il est une autre conséquence, fort grave et malheureusement trop peu rare de la coqueluche, conséquence que les auteurs considèrent généralement comme une complication; c’est la tuberculose. Nous ne saurions entrer dans ces vues, attendu que la coqueluche, maladie spécilique, ne saurait engendrer la tuberculose, autre maladie spécifique; il en va, sous ce rapport, de la coqueluche comme de la rougeole. Ces deux maladies si inclinées aux déterminations bronchiques hâtent l’éclosion des tuberculoses latentes; elles peuvent encore, de par l’action fâcheuse qu’elles acquièrent, dans beaucoup de cas, sur la nutrition générale, fertiliser le terrain où germera le bacille; quant à l’ensemencemenl proprement dit, il se fait antérieurement ou ultérieurement. Dans l’un et l’autre cas, la tuberculose ne devient apparente qu’après la coqueluche, ou à la troisième période des coqueluches longues, surtout quand les tubercules se fixent — comme d’usage — sur les poumons ou sur les ganglions péribronchiques. La tuberculose méningée reçoit de la coqueluche une impulsion plus vive encore, et il n’est pas très rare, à l’hôpital notamment, que des enfants succombent de la sorte, en pleine coqueluche, au plus tard à sa dernière période. Hormis ces cas, la tuberculose suit volontiers une marche chronique, et sa pente est a rester localisée. Il est clair que la coqueluche consécutive à la rougeole ! ne peut que pousser plus encore à la tuberculisation.

Ce qui accuse bien l’élément nervosique de la coqueluche, c’est que la généralité des enfants qui viennent d’avoir cette maladie, conservent,

(1) In Centralblatl für Nervenheilkunde, 1887, n° 5.

ongtemps après la guérison, souvent un an au delà, une tendance iingulière à prendre une toux quinteuse, dès qu’ils contractent le noindre rhume.

DIAGNOSTIC

Dans la période des prodromes, l’étiologie est plus utile que la sympomatologie pour établir le diagnostic. En effet, le catarrhe précurseur ne litïère guère du catarrhe ordinaire, hormis les .cas où la toux a le caracère spasmodique. L’épidémie et la contagion, l’absence d’une coqueuche antérieure, valent plus, en cette occurrence, que les symptômes l'une tracbéo-bronchite dont rien n’accuse la spécificité.

La période des quintes une fois arrivée, il ne faut pas croire que le liagnostic soit toujours facile. Sans doute, dans la majorité des cas, la réunion et la succession des symptômes sus-indiqués ne laissent guère le prise au doute; mais il faut bien savoir que la toux simplement quin-

Ieuse avec congestion violacée de la face ne suffit pas pour spécifier a coqueluche, car on l’observe : 1° dans certains cas de trachéo-bronhite, le soir, surtout chez les très jeunes enfants; 2° dans la bronchite suffocante; 3° à la période de résolution de certaines pneumonies, piand les râles redeviennent très rapidement humides et abondants;

1 r° dans la tuberculose des ganglions bronchiques, et même dans ceraines tuberculoses pulmonaires. Toutefois, cette toux quinteuse diffère ' ssez notablement de la quinte coquelucheuse proprement dite. Pour tre plus ou moins rapprochée et accompagnée de congestion de la ace, de larmoiement, d’oppression, elle n’est suivie ni de vomissements, ii de cette reprise sifflante si particulière. Les caractères de la quinte ont lonc presque toujours, quand ils sont bien tranchées, assez de valeur i >our fixer le diagnostic, indépendamment des commémoratifs et des sym- ’ dômes concomitants. Cependant, nous devons le dire par expérience, il st parfois très embarrassant de distinguer certaines toux quinteuses favec la coqueluche même, et ce sont alors l’étiologie, la marche de la naladie et sa durée, plus que ses symptômes propres, qui éclairent le Jugement.

Bronchite capillaire suffocante avec quintes. — Le diagnostic diffôi rentiel étant important à bien connaître, nous le résumons dans les ableaux synoptiques suivants :

Coqueluche.

Période catarrhale précédant les quintes dans l’immense majorité des cas.

Les quintes, plus ou moins intenses, sont accompagnées de sifllement, d’expectoration filante, et presque toujours de vomissements.

Maladie, à l'état simple , en général apyrétique; pas d’accélération de la respiration dans l’intervalle des quintes ; respiration pure.

Les quintes persistent plus ou moins fréquentes, conservant les mêmes caractères ; puis elles décroissent; la toux devient simplement catarrhale, et l’enfant entre en convalescence, s’il ne survient pas de complications.

bronchite suffocante avec quintes.

Début souvent brusque par des quintes.

Les quintes sont en général plus courtes, moins intenses; le sifflement manque complètement ou est très rare et intermittent; peu ou pas d’expectoration; pas de vomissements.

Maladie accompagnée, dés le début, d’une fièvre très intense et d’une accélération de la respiration qui va progressivement en augmentant ; râle sibilant et muqueux, puis sous-crépitant.

La petitesse du pouls et la dyspnée extrême, la pâleur de la face, apparaissent, persistent ou augmentent, et la maladie se termine presque toujours par la mort dans un espace de temps variable, souvent assez court.

Lorsque la coqueluche et la bronchite avec quintes se prolongent, les deux maladies, dans leurs derniers périodes, offrent une ressemblance frappante. Toutes deux prennent les dehors de la phthisie : amaigrissement, fièvre hectique, etc. En outre, les quintes de la coqueluche ne sont plus accompagnées de sifflement et ressemblent tout à fait à celles de la bronchite. Mais, si les deux maladies semblent alors se confondre, il n’en est pas moins vrai qu’elles sont très distinctes à leur début, et que celte distinction est fort importante à établir, attendu que le traitement de la bronchite avec quintes est complètement différent de celui de la coqueluche, et que la première de ces maladies offre un haut degré de gravité, tandis que la seconde est beaucoup moins fâcheuse.

Un mot encore. Il est d’autres cas où le diagnostic est fort délicat; c’est quand une complication broncho- pulmonaire grave, surgissant pendant la période prodromique de la coqueluche, se prolonge pendant la période des quintes, et les modifie de telle façon que l'on croit avoir affaire à une bronchite suffocante avec quintes, tandis qu’il s’agit d’une coqueluche dont la quinte est modifiée par la bronchite. En pareil cas, l’étiologie et les antécédents peuvent seuls éclairer le diagnostic, et la solution de cette question n’est pas indifférente au pronostic, la broncho-pneumonie suffocante, simplement catarrhale, étant certainement beaucoup moins grave que celle qui, née sous l’influence de la coqueluche, est entretenue par elle.

Tuberculisation des ganglions bronchiques. — Il est une autre maladie

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j à toux quinteuse, qu’il est encore plus difficile de distraire de la coqueluche que la bronchite aiguë : nous voulons parler de la tuberculisation des ganglions bronchiques. Essentielle et délicate est cette dissociation :

: essentielle, puisqu’il s’agit de distinguer une maladie susceptible de guéi rison d’une affection presque nécessairement mortelle; délicate, puisque la coqueluche étant quelquefois suivie de tuberculose pulmonaire, il est : malaisé de discerner l’effet de la cause. Sans doute, les symptômes [.généraux de la tuberculose, ou mieux encore les signes stéthoscopiques -serviront à faire le départ, si la maladie a déjà pris un certain développement; mais si elle est presque exclusivement concentrée dans les .ganglions, les symptômes locaux pourront être d’une constatation laborieuse. Voici, cependant, en tenant compte de toutes ces circonstances,

; les caractères auxquels on reconnaîtra les deux maladies.

Coqueluche.

Souvent épidémique, attaquant plusieurs enfants à la fois, transmissible par contagion.

Trois périodes distinctes, dont la seconde seule est quinteuse.

Quintes avec sifflement, expectoration fdante et vomissements.

Respiration pure dans l’intervalle (les quintes.

Dans l’intervalle des quintes, respir ration normale et apyrexie quand la maladie est simple.

. Voix naturelle.

Marche le plus souvent aiguë.

Tuberculisation des ganglions bronchiques.

Tout à fait isolée, non contagieuse.

Pas de périodes distinctes.

Quintes très courtes le plus souvent, sans sifflement et sans expectoration fdante ni vomissements.

Signes physiques de la tuberculisation ganglionnaire (voy. Tuberculose ) ; mais, dans certains cas, absence de ces signes.

Accès d’asthme dans certains cas, alternant avec les quintes; mouvement fébrile continu avec recrudescence le soir; sueurs; amaigrissement progressif, etc.

Quelquefois timbre voilé de la voix.

Marche chronique.

Pour compléter le diagnostic, il faudra s’enquérir avec soin de l’âge de l’enfant, des causes de la maladie; on recherchera si la constitution 1 du malade ou ses antécédents héréditaires ne sont pas pour faire présumer l’existence de la tuberculose; on s’informera si, avant le début des quintes, il n’avait pas déjà pâli et maigri; s’il n’était pas sujet à tousser, etc.

Lorsque les quintes, après avoir diminué d'intensité, deviennent plus rares et ne s’accompagnent plus de sifflement, ou lorsque la toux est

simplement catarrhale, la coqueluche, ou plutôt la bronchite qui entretient ces symptômes secondaires, peut aisément être confondue avec la tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire. Le diagnostic est d’autant plus j difficile que c’est précisément à cette époque que la tuberculose succède i à la coqueluche. L’amaigrissement, la lièvre hectique, la pâleur de la peau, l'affaiblissement, les sueurs, tout le cortège des symptômes gêné- ; raux est le même; l’auscultation seule peut fournir quelque lumière, ! sans suffire toujours, car la dilatation des bronches qui alimente le mouvement fébrile et donne au jeune malade l’apparence d’un tubercu- j leux, simule quelquefois à s’y méprendre la phtisie pulmonaire ou ganglionnaire. La marche ultérieure de la maladie est souvent le seul critérium auquel on puisse reconnaître la nature du mal. Si l’enfant reprend de l’embonpoint, s’il recouvre sa gaieté, si les forces reviennent, si la peau se colore, si les sueurs et la fièvre cessent, il est très probable (jue la coqueluche est restée à l’abri du tubercule. Que si, au contraire, ^ la fièvre persiste, la maigreur augmente, l’appétit se perd, la diarrhée survient abondante, et la maladie s’achemine chaque jour à la terminaison fatale, il n’est alors que trop certain que la tuberculose existe et progresse chaque jour.