III

L’exanthème pétéchial, dans les différentes parties de la pean où il s’épanouit, est d’une abondance très variable. Clairsemé souvent, il atteint parfois un haut degré de confluence. Il nous souvient d’un jeune malade qui en était tellement couvert qu’on aurait dit d’un nègre.

Les muqueuses ne sont pas épargnées non plus, chose peu surprenante d’ailleurs quand on se remémore la fréquence des hémorrhagies dans la circonstance. Et, dè fait, on retrouve les taches purpuriques dans la bouche, sur la langue, sur les amygdales. Même, chez un de nos malades, il s’en trouvait dans la bouche qui se rompaient et laissaient le sang sourdre au dehors. L’anatomie pathologique en démontre quelquefois la présence sur le demeurant de la muqueuse digestive, et à la surface d’autres viscères.

Il y a quelque raison de croire qu’elles poussent jusqu’au larynx. Ainsi, la toux d’un de nos malades était rauque, un peu éteinte, la voix étouffée, et l’on voyait les amygdales noires de pétéchies ainsi que la base de la langue. Il est probable que l’éruption s’était prolongée jusqu’au larynx. Quelques autres malades nous ont présenté ces mêmes altérations de la voix et de la toux, mais à un moindre degré.

Ecchymoses , tumeurs sanguines. — Moins caractéristiques que les pétéchies, naissant spontanément ou sous l’influence de la moindre pression, ces hémorrhagies sous-cutanées ne sont pas rares dans le purpura. Elles se font dans la continuité des membres, autour des articulations, au tronc, à la face, en dedans et en dehors des paupières. Des lésions préexistantes de la peau semblent favoriser leur venue. Nous avons vu une légère suffusion sanguine apparaître au niveau d’une tourniole.

Comme les pétéchies, les ecchymoses se peuvent manifester par poussées successives. Elles sont superficielles ou profondes, et arrivent à former de petites tumeurs dures, roulant sous le doigt.

Les ecchymoses qui entourent les articulations ne sont pas toujours sous-cutanées d’origine. Il en est qui proviennent d’épanchements sanguins, primitivement formés dans la cavité articulaire, et arrivés sous la peau par transsudation. II nous paraît que cette variété d’hémorrhagie rappelle la maladie connue sous le nom de rhumatisme articulaire hémorrhagique. Dans les faits de ce genre énoncés par les auteurs et par nousmêmes (voy. Rhumatisme), la lésion articulaire existe seule, le purpura manque souvent. En voici un où se trouvent réunis l’élément articulaire et l’élément cutané.

Observation I. — Un garçon de neuf ans est pris, en bonne santé, et sans cause apparente, de gonflement très douloureux du genou droit et du coude gauche, en même temps que d’une éruption pétéchiale, le tout avec fièvre.

PURPURA

Nous le voyons le sixième jour. Les membres inférieurs sont parsemés de pétéchies assez nombreuses et de dimension variée. Le genou droit, tuméfié, douloureux, reste dans la demi-flexion. Le coude gauche, également augmenté de volume, est enveloppé d’une ecchymose ancienne déjà. Le lendemain, le genou droit est déjà moins gros; il se prête facilement à la llexion. Entre temps, la peau commence à se colorer en jaune, à ce niveau. Après une i amélioration graduellement soutenue pendant vingt-cinq jours, la guérison fut déclarée complète.

Hémorrhagies cutanées. — Nous ne l’avons pas vu, mais plusieurs | auteurs l’affirment, le sang extravasé sous la peau peut se faire jour au travers de cette membrane. Ainsi, on lit clans les Transactions philosophiques de la Société royale de Londres (in Latour, p. 290) qu’après trois ; jours d’épistaxis, un enfant fut atteint simultanément d’hémorrhagies qui v s’opérèrent par les oreilles, les coudes, les doigts et les orteils, et mou- ! rut. presque complètement exsangue peu de temps après. Van Swieten rapporte aussi l’observation cl’une fille de douze ans qui, à chaque époque menstruelle, voyait se produire en divers points, des suintements san- Lguins ou des tumeurs de môme nature qui disparaissaient par la suite.

Hémorrhagies par les muqueuses. — Ce sont elles qui, pour les anciens, caractérisaient le purpura hemorrhagica. Nous avons donné les motifs qui nous interdisent de conserver cette division. Elles se montrent insignifiantes, ou fort abondantes et capables d’occasionner la mort; celles se manifestent, suivant les cas, d’une façon accidentelle, par accès i comme l’éruption pétéchiale, ou d’une façon continue; dans ce dernier cas, elles peuvent devenir incoercibles. Alors, elles se réduisent peu à ; peu à de la sérosité rougeâtre, et c’est là le prélude- de la terminaison funeste.

Il ne faudrait pas croire que les manifestations cutanées du purpura fussent toujours les premières en date; les manifestations muqueuses peuvent les précéder souvent ou coïncider avec elle. Chez 27 de nos ; malades, l’éruption purpurique fut 7 fois le phénomène initial, l’épistaxis ! et autres hémorrhagies 14 fois; dans 6 cas, l’apparition se fit simultanément des deux côtés.

Quand les hémorrhagies muqueuses arrivent en tête, elles précèdent les pétéchies de quelques heures à deux jours. L’intervalle peut être plus long. Un de nos malades souffrit pendant quarante-cinq jours ! d’épistaxis répétées avant que l’éruption advînt.

Nous avons vu le sang s’écouler par le nez, les gencives, les amygdales, les voies digestives, les voies urinaires, l’oreille.

Epistaxis. — C’est la plus fréquente dans le purpura primitif. Nous la trouvons notée dans la proportion de 77 pour J 00. Quelquefois elle

existe seule; plus souvent elle s’unit à d’autres hémorrhagies, de préférence à celle de la bouche. L’abondance de la perle sanguine est variablecependant chez presque tous les malades on la trouve très copieuse. En général, elle coule pendant plusieurs heures; dans d’autres cas, elle se renouvelle au bout de peu de temps et obstinément. Un garçon de huit ans, dont nous avons recueilli l’observation, fut pris, le second jour, d’une épistaxis qui dura cinq heures, et reparut plus tard. Dans une observation de Samuel Ferris, l’hémorrhagie tint bon toute une journée et une partie de la nuit, etc. Elle a manifestement entraîné la mort dans plusieurs faits rapportés par les auteurs et dans deux autres observés par nous.

Hémorrhagie buccale. — Très commune aussi, elle s’effectue le plus communément par les gencives. Aussi bien est-elle presque toujours associée à d’autres hémorrhagies. L’examen attentif de la bouche ne fait, a-t-on dit, reconnaître dans certains cas aucune lésion appréciable de lat muqueuse; mais, en bonne règle, les gencives, rouges ou livides, sont tuméfiées, comme fongueuses. Parfois les amygdales, très développées, laissent transsuder du sang noir. Quand l’hémorrhagie a lieu par la bouche, il arrive que les malades rendent, sans effort, par sputation, quelques caillots noirâtres, mais le plus souvent c’est du sang liquide qui découle des commissures. L’abondance de l’hémorrhagie est variable; cependant elle ne paraît pas, à moins d’exception, égaler jamais celle de l’épistaxis. Ainsi l’une de nos malades, qui compte parmi les plus fortement prises, put remplir en vingt-quatre heures la moitié d’un crachoir de quatre palettes; en même temps que le sang coulait, on voyait les lèvres et les dents noirâtres, et quelquefois on trouvait des caillots sur les gencives et sur la langue; l’haleine devenait souvent fétide. Il est juste d’ajouter que, dans un cas, l’hémorrhagie fut assez violente pour -entraîner la mort.

Hémorrhagie pharyngienne . — Les amygdales peuvent être le siège de l’hémorrhagie; nous l’avons constaté deux fois. Chez l’un des malades, qui guérit, les amygdales étaient noires, couvertes de pétéchies, ainsi que la base de la langue; l’haleine était fétide, comme gangreneuse. Chez l’autre, qui succomba, nous trouvâmes les amygdales noires, infiltrées de sang, ramollies et ulcérées.

Hémorrhagie stomacale. — L’hématémèse est bien plus rare que les hémorrhagies précédentes. Si elle a été notée chez quelques malades, il faut retenir qu’elle a toujours été précédée d’hémorrhagie nasale el buccale, ce qui, joint à la nature du liquide rejeté, dont l’odeur est très fétide, et qui est souvent pris en caillots ou mêlé de liquide puriforme.

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I est bien pour donner à penser que l’estomac n’a d’autre rôle, dans la circonstance, que d’emmagasiner le sang venu des parties supérieures. La ij quantité rejetée est parfois considérable : un garçon de dix ans vomit en deux fois plusieurs palettes de sang.

Hémorrhagie intestinale. — L’hémorrhagie intestinale semble moins fréquente que les hémorrhagies nasales et buccales. Aussi bien que pour rhématémèse, il est vraisemblable que dans certains cas les selles sanglantes sont formées de sang venu des parties supérieures. Cela est à présumer, lorsqu’il y a eu préalablement, comme il arrive souvent, des épistaxis abondantes et répétées. Nous admettrions plus volontiers l’origine intestinale chez un de nos malades qui n’eut qu’une seule épistaxis, trois jours avant l’issue du sang par l’anus. Elle devient indiscutable dans le fait d’un autre malade qui n’offrit aucune hémorrhagie susceptible de cheminer le long des voies digestives : une première fois, il se produisit, dans le même jour, une vingtaine de selles qui s’arrêtèrent dès le lendemain, puis il en reparut quelques-unes, dix-sept jours plus tard.

L’abondance et la couleur du sang échappé de l’intestin fournissent des renseignements non moins précieux. Inutile de rappeler, ce que personne n’ignore, à savoir que le sang rouge, abondant, liquide, vient, selon toute apparence, de l’intestin, tandis que le sang rare, épaissi, coagulé, noirâtre, mêlé aux matières fécales, témoigne d’un long trajet dans le tube gastro-intestinal, et d’un contact prolongé avec les sucs digestifs. Au reste les malades olfrent toutes les variétés en question. Ainsi la quantité de sang est tantôt médiocre, tantôt copieuse. Les selles sont, de fois à autre, liquides, solides, brun foncé, rouges, noirâtres, les matières stercorales sont parfois intimement combinées avec le sang; ailleurs les fèces, moulées, sont revêtues d’une légère couche sanguine, qui, dans d’autres cas, pénètre intimement leur masse, de façon à leur donner l’apparence d’un caillot irrégulier et dur. Dans une observation du Journal de Vandermonde, une petite fille de sept ans eut des évacuations très fétides dont la couleur fut comparée à celle de l’encre d’imprimerie. Quelquefois l’enfant ne rend qu’une seule selle sanglante; d’autres fois l’hémorrhagie persiste deux ou trois jours, mais en diminuant d’abondance, ce que l’on reconnaît à la modification que subit la coloration des matières.

En général, les selles sont émises sans douleur; cependant nous avons publié l’observation d’un jeune garçon dont l’entérorrhagie fut accompagnée de vives coliques au niveau de la fosse iliaque droite, coliques qui donnèrent lieu à une erreur de diagnostic (1).

,1) Voy. le mémoire hôpitaux, 1852).

•le Rilliel sur l’invagination, observation Vil (in Gazette des

77 i MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES

Hématurie. — Le pissement de sang apparaît quelquefois dans le purpura. Steiner déclare l’avoir observé dans un tiers des cas. Nous l’avons trouvé beaucoup plus rare. Toutefois, dans quelques autopsies Gerliardt a noté que les tubes urinifôres contenaient du sang. Très variable, l’abondance de l’hématurie peut être considérable; ainsi, de sa durée. Assez souvent la couleur de l’urine est celle de la gelée de groseille.

Hémoptysie. — L’hémoptysie est extrêmement rare dans le purpura. Dans aucune des observations par nous consultées il n’en est fait mention, sauf peut-être dans le fait suivant que nous empruntons à Planchon (in Journal de médecine , 1770). Une pauvre paysanne âgée de quinze ans environ crachait du sang depuis quelques jours. Elle avait une toux sèche, une fièvre lente, toute la peau était couverte de taches petites et noires. Le crachement de sang, la toux et le purpura se dissipèrent rapidement à la suite d’un traitement par le quinquina. Toutefois, on ne saurait du simple mot de crachement de sang conclure à l’existence d’une hémoptysie ; car on voit tous les jours des enfants cracher le sang, et cette hémorrhagie provient évidemment de la bouche ou du nez; c’est donc sous toutes réserves que nous signalons cette observation, encore que l’existence de la toux puisse déposer en faveur de l’hémoptysie.

Dans des cas tout à fait exceptionnels, on a vu des ecchymoses se former sous la conjonctive , sur la rétine, et une hémorrhagie se faire par les yeux et par les oreilles.

OEdème. — Assez souvent, l’éruption pétéchiale est accompagnée, précédée surtout, d’un œdème dur, rénitent, douloureux, envahissant les tissus sous-cutanés. Au niveau de cet œdème d’apparence inflammatoire, la peau est rouge, violacée, luisante. Ce phénomène découvert par Ollivier d’Angers (1) sur une petite fille de trois ans, nous l’avons mis en lumière dans nos précédentes éditions, avec observation à l'appui ; naguère M. Soyer (2) en a montré l'importance et lui a donné le nom d 'œdème pourpré fébrile. Il se manifeste aux membres inférieurs surtout, —jambe et pied, — plus rarement aux avant-bras. Aussi bien, il est dévolu aux régions destinées à se couvrir de pétéchies. Toutefois, nous l’avons noté à la face et aux paupières, en l’absence de toute éruption en ces points. Il disparaît avec les pétéchies, reparaissant avec elles quand l’enfant se lève trop tôt.

A la face, nous l’avons vu prendre un développement considérable en

(1) In Arch. gén. de méd., 1827, l. XV, p. 20G-21G.

(2) De l'œdème pourpré fébrile. Thèse de Paris, 1878.

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même temps qu’il s’étendait au cou et qu’il débordait même sur la poitrine et sur le dos; puis il devenait dur, tendu, comme phlegmoneux ou érysipélateux. Chez un petit garçon de deux ans, les joues étaient tellement tuméfiées que les oreilles semblaient s’enfoncer dans la tcte, et que le nez était noyé dans la bouffissure des joues et des paupières. Ces dernières étaient closes et boursouflées comme dans l’ophthalmie purulente. Ce gonflement dur peut se limiter aux régions sous-maxillaires, parotidiennes, sus et sous-hyoïdiennes. A l’autopsie, nous trouvions la peau épaissie, comme couenneuse, adhérente aux tissus sous-jacents, lesquels étaient eux-mêmes indurés, infiltrés, et formaient avec elle une couche dure, lardacée, mesurant, par places, de I centimètre et demi à 2 centimètres d’épaisseur. Les ganglions correspondants étaient hypertrophiés et se réunissaient en de volumineux paquets; ils étaient de plus infiltrés,

; puis ecchymosés.

A l’occasion, l’œdème devient franchement phlegmoneux : ainsi lit-il chez un jeune garçon atteint de purpura avec pétéchies, ecchymoses sur les membres inférieurs et infiltration œdémateuse d’une jambe. Chaque fois que ce malade, fort indocile d’ailleurs, sortait de son lit, ecchymoses,

; pétéchies, œdème reparaissaient avec violence, si bien, qu’un beau jour, il se forma dans ces parties un véritable phlegmon, qui nécessita le passage dans les salles de chirurgie.

Entre temps, on voit parfois se produire un gonflement des articulations du pied, du genou ou du poignet.

Voici, en abrégé, l’observation que nous avons recueillie autrefois, et dont nous parlions tout à l’heure.

Observation II. — Garçon de trois ans. Purpura accompagné d'œdème dur et fébrile. Guérison rapide. — G..., François, âgé de trois ans, est pris le 30 mars, i au milieu de la bonne santé, de douleurs dans les pieds, qui enflent aussi bien que les bourses. Il est brûlant la nuit; mais on n’a pas constaté de frissons; il n’a jamais voulu s’aliter. Le troisième jour, bain d’une heure; peu après, le gonflement a augmenté, et la) mère a remarqué des rougeurs en plaques larges arrondies, telles qu’elles existent actuellement; auparavant aucune éruption de variole, rougeole ou scarlatine. L’appétit n’a point été diminué; l’enfant a vomi le quatrième jour de la maladie pour la première fois, après avoir mangé ; la soif n’a pas été vive. Pas de diarrhée, pas de toux, pas d’épistaxis. Depuis le Ier avril, le caractère du malade a changé; il est devenu difficile, intraitable, tandis qu’auparavant il était très doux et tranquille.

Gros et gras, il n’a jamais eu de maladies graves, et a toujours été bien logé, bien nourri.

Le 3 avril au matin, cinquième jour de la maladie, nous le trouvons dans l’état suivant : enfant très intelligent, très docile, cheveux blonds, yeux bleus, joues colorées, face bouffie, faciès naturel, pas de dilatation des ailes du nez.

Les extrémités supérieures et inférieures sont notablement œdématiées, mais l’œdème est dur; les tissus ont la consistance de la graisse ; la peau, lui-

saute, douloureuse au toucher, est couverte, sur les extrémités inférieures seulement, de taches, les unes d’un rouge vineux, les autres jaunâtres, comme les ecchymoses arrivant à leur fin. Ces taches sont en général de forme arrondie, variables en dimension, et mesurant de 1 ou 2 millimètres à 1 ou 2 centimètres de diamètre. .Les taches rouges sont très légèrement saillantes, entourées pour la plupart d’un cercle rosé pâle, tandis que le centre de la plaque est d’un rouge vineux et ne disparait pas à la pression. C’est surtout au niveau des taches que la peau est très sensible; elle est chaude; le pouls est à H2. régulier, assez plein. La respiration, à 28, et parfaitement pure en avant et en arrière. La percussion est sonore; les battements du cœur, distincts, sans bruits anormaux. La poitrine est bien conformée. Pas de toux. La langue est médiocrement humide, un peu grisâtre; l’abdomen un peu mou, parfaitement souple. Pas de selles; soif assez vive, appétit nul. Traitement : chiendent nitré, acide citrique; émulsion nitrée, 120 grammes.

Sixième jour. Peau un peu chaude; pouls à 116; l’œdème des extrémités est le même, sauf que celui du bras gauche a diminué. Il ne s’est pas formé de nouvelles pétéchies ; la plupart des taches rouges vineuses ont déjà passé à l’état de taches jaunes-, la soif est assez accusée. Pas de selles; trois j ou quatre vomissements; urines abondantes. Oxymel, 2 pots; lavement miellé.

Septième jour. La peau est peu chaude, le pouls à 104. Il n’est pas apparu d’autres taches rouges; toutes les anciennes sont, les unes jaunes, les autres violettes et entourées d’une auréole jaunâtre.

L’œdème a diminué d’une manière assez sensible; la peau ne parait plus douloureuse.

La respiration est toujours absolument pure des deux côtés en arrière, la percussion parfaitement sonore.

Langue humide, abdomen souple; pas de selles, même après le lavement; la soif est modérée. Oxymel; lavement; diète.

A partir du huitième jour de la maladie, l’amélioration alla en augmentant; l’œdème se dissipa, les taches passèrent promptement au jaune, et disparurent en peu de temps. L’enfant quitta l'hôpital dans un état de santé parfait.

L’observation d’Ollivier, d’Angers, est tout à fait analogue à celle que nous venons de rapporter; seulement la maladie fut plus intense, les ; ecchymoses plus abondantes et plus larges, la fièvre plus vive; en outre, il y eut une complication d’entérite qui n’existait pas chez notre malade, et il se produisit plusieurs éruptions successives de taches ecchymotiques, presque toujours accompagnées de la réapparition de l’œdème.

Douleurs. — Les phénomènes douloureux sont communs dans le purpura. Les uns accompagnant ou précédant l’éruption, à la manière de J l’œdème, se font sentir violemment dans les membres, principalement J aux mollets, aux articulations, surtout aux genoux, aux jarrets, aux avant- s bras. Les autres se manifestent sous la forme de rachialgie, d’épigas- [ tralgie, d’entéralgie, à type paroxystique, dont les accès se marquent par , de la dyspnée avec angoisse, par des palpitations avec tendance syncopale, par des débâcles diarrhéiques, des entérorrhagies. D’autres enfin se dis- I

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tribueut le long des nerfs sensitifs et vont avec divers troubles de la sensibilité : hyperesthésie, analgésie, thermo-anesthésie. Ces crises douloureuses, viscérales ou périphériques, comparées par M. Couty (1) à celles des ataxiques, durent de quelques heures à deux ou trois jours, et récidivent avec ou sans poussées purpuriques.