RÉCIDIVES

Longtemps niée, la faculté de récidiver est commune à la rougeole et aux autres fièvres éruptives. Les deux invasions se font souvent à époques éloignées : un an, deux ans et plus. Mais il est des cas où la

seconde rougeole apparaît beaucoup plus tôt. Nous en avons vu se produire dans les délais suivants : douze, seize, vingt-deux, vingt-trois jours, un mois, cinq semaines, sept semaines, deux mois, un an. Nous avons des exemples de rougeole ayant affecté trois fois le môme sujet. Prenons garde toutefois que les faits de ce genre, connus seulement en vertu de renseignements plus ou moins authentiques, sont souvent suspects; on peut toujours craindre que des roséoles ou autres éruptions rubéoliformes n’aient été confondues avec la rougeole. Toujours est-il que les récidives sont plus fréquentes à mesure que Page avance, l’immunité conférée par une première atteinte semblant s’affaiblir avec le temps. Dans une épidémie qui a sévi à Chevilly (Seine-et-Oise) en 1874, M. Gassot { Gazette des hôpitaux, 1874, p. 986) constate qu’à l’âge de 2 à 10 ans il y eut 240 cas dont 7 récidives; de 10 à 20 ans, 60 cas dont 6 récidives; 9 cas sur des adultes, dont 7 récidives; 1 cas de récidive sur un vieillard.

DIAGNOSTIC

Les prodromes de la rougeole suffisent souvent à la faire reconnaître ; mais d’autres maladies présentent elles-mêmes, à leur début, des symptômes analogues; il y a donc lieu de poser le diagnostic dès que s’établit la période d’invasion. D’autre part, le malade peut n’être soumis à l’observation qu’après le début de l’éruption; la forme de .l’exanthème est alors d’une grande importance pour l’assiette du diagnostic. Nous examinerons donc les éléments dont on dispose dans chacune de ces périodes.

Période d’invasion. — Le larmoiement, le coryza, la toux apparaissant avec de la fièvre, permettent toujours de prévoir l’invasion de la rougeole. Certains états morbides ont néanmoins, au début, une telle ressemblance avec cette pyrexie, que l’erreur est possible, et même ne peut, être évitée qu’en suspendant le diagnostic. Telle est notamment la grippe ou fièvre catarrhale. Il est presque impossible de la distinguer de la rougeole; la fièvre existe; le catarrhe est le même. Les circonstances dans lesquelles naît la maladie ont alors une grande valeur. Néanmoins, l’existence d’une épidémie de rougeole ou de grippe, le contact, d’une personne atteinte de l’une ou de l’autre maladie, ne sont pas toujours des arguments décisifs, car ces deux épidémies régnent souvent en même temps. Le fait que le malade a eu déjà la rougeole peu de temps auparavant milite contre l’imminence de cette maladie. L’apparition de vomissements au début déposerait, en faveur de la rougeole. Le thermomètre rend aussi des services : la courbe thermique de la rougeole

ROUGEOLE

monte lentement et n’atteint son maximum qu’après l’éruption; à moins de rougeole anomale, la température de 40° ne se constate pas avant l’éruption; de plus, il y a des rémissions matinales assez accentuées, surtout le second jour, puis apyrexie presque complète le troisième. La fièvre catarrhale olïre le type rémittent bien net; assez élevée le soir, elle est à peu près nulle le matin. Il ne faudrait pas cependant attacher trop d’importance à l’heure matinale des rémissions; celles-ci ont lieu quelquefois le soir, dans la rougeole comme dans la grippe. L’explosion d’un accès de faux croup ne facilitera pas le diagnostic; on sait, en effet, que ces accès sont communs dans le cours de la fièvre catarrhale; il est bon néanmoins de savoir que, en cas de rougeole, l’éruption se montre souvent le lendemain de l’accès.

Quand le début est marqué par des épistaxis, de la céphalalgie, des vomissements, de la diarrhée, on pourrait croire le malade en danger de fièvre typhoïde. Cependant, cette maladie se distingue par une allure plus lente : le catarrhe oculo-nasal fait défaut; la toux n’est pas rauque; le ventre devient douloureux dans la fosse iliaque droite; les vomissements sont beaucoup plus communs que dans la rougeole; la céphalalgie est plus continue. La fièvre ne procède pas de la môme manière ; moins élevée tout d’abord que dans la rougeole, elle monte régulièrement; chaque soir elle augmente d’un demi-degré environ, redescend un peu le matin, augmente encore le soir, de façon à osciller autour de 39° ou de 40° vers le quatrième jour ; sa courbe figure assez exactement les marches d’un escalier. Rien de semblable dans la rougeole, où le maximum n’est acquis qu’après l’éruption; la rémission du troisième jour manque également dans la fièvre typhoïde.

L’intensité de la céphalalgie, des vomissements, et la constipation qui existe au début de certaines rougeoles, pourraient faire craindre une méningite ; les phénomènes catarrhaux, toujours absents dans cette dernière, ne permettront pas de s’arrêter à cette idée.

Les considérations qui précèdent servent à distinguer de la rougeole toute autre maladie qu’une fièvre éruptive. Il ne reste plus qu’à opter entre la rougeole, la scarlatine et la variole.

La scarlatine se reconnaît aisément aux seuls caractères de la fièvre, qui prend, dès le premier jour, une intensité excessive. La fréquence du pouls, la sécheresse brûlante de la peau, la température marquant de prime abord 40° et plus, et s’y maintenant sans rémissions, au moins jusqu’à l’éruption de manière que le tracé représente un plateau élevé, sont des signes précieux et presque suffisants. Us sont mieux accusés encore par 1 angine, par la rougeur générale du palais, des amygdales et

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. ,,, /,

du pharynx, par l’état de la langue, par l’adénite, par l’absence de fluxion ocnlo-nasale. L’inspection de la gorge donne aussi des résultats importants. Dans la rougeole, la muqueuse, au palais spécialement, se couvre d’un pointillé rouge, irrégulier, saillant, dont les taches sont analogues à celles qui paraîtront sur la peau. Dans la scarlatine, la teinte rouge est uniforme; d’ailleurs, la prompte apparition de l’éruption ne laisse pas longtemps prise au doute.

La variole a1 pour elle le défaut de vaccination ou un intervalle de plusieurs années écoulé depuis cette opération, le frisson intense parfois aussi fort et aussi long que celui de la pneumonie, les douleurs lombaires, les vomissements répétés. La fièvre débute avec violence comme dans la scarlatine, mais moins brusquement; le maximum n’est atteint que le second ou le troisième jour. En présence de tels symptômes, il faut se garder de prendre pour la rougeole, non seulement l’éruption variolique, mais les éruptions précoces ou rash qui revêtent quelquefois la forme morbilleuse et apparaissent dans le cours du second jour.

Quand la rougeole est anomale ou secondaire, les difficultés sont plus grandes ; les prodromes peuvent être notablement modifiés, absents même; dans la rougeole secondaire, ils sont couverts souvent par ceux de la maladie primitive. Le problème est à peu près insoluble avant la venue de l’éruption. Il en est de même dans les cas où une grave complication, se jetant au travers des prodromes, les dénature, retarde et modifie l’éruption. Les conditions étiologiques sont alors d’un grand secours.

Période d’éruption. — De même que certaines maladies ressemblent à la rougeole par ses prodromes, de même certains exanthèmes ont la plus grande analogie avec celui de cette pyrexie, tout en relevant d’autres causes. La variole et la scarlatine ont des éruptions différentes, mais certaines formes de roséole, d’érythème, ont la même éruption que la rougeole. Examinons d’abord les exanthèmes dissemblables.

Variole. — Lorsque l’éruption commence et qu’elle est encore au début, il y a matière à confusion, surtout quand il s’agit de la rougeole boutonneuse, dont les papules saillantes et dures rappellent quelque pçu celles de la variole. Cependant les papules varioliques sont plus petites ; elles offrent, à leur centre, une saillie pointue, dure au toucher. Elles se réunissent rarement en croissants, en plaques étoilées. D’ailleurs, le temps est extrêmement court pendant lequel la variole reste à l’état papuleux sur tout le corps; il est bien rare que, en cherchant avec soin, on ne rencontre pas quelques vésicules, sur la face notamment.

ROUGEOLE

La rougeole est presque toujours confluente sur la face et souvent sur le tronc; la variole, si confluente qu’elle soit sur la face, ne l’est presque jamais sur le reste du corps ; sur la face même, les papules sont rarement aussi pressées que dans la rougeole. En cas de doute, les prodromes et les phénomènes catarrhaux trancheront la question.

Scarlatine. — C’est aussi pendant un temps fort court que la scarlatine peut être confondue avec la rougeole; si elle débute, en effet, par de petites taches, celles-ci ont la forme arrondie; elles n’ont qu’une faible tendance à se grouper en croissants, à se morceler; elles se confondent rapidement en de larges plaques uniformes, et perdent ce caractère important de la rougeole, qui est de laisser des intervalles de peau saine entre des plaques rouges peu étendues. Quand même l’exanthème de la rougeole est assez confluent pour former des plaques très développées, on retrouve toujours sur celles-ci 1a. configuration des taches qui se sont comme juxtaposées sans se confondre; elles ont conservé leur saillie centrale et forment par leur réunion une sorte de surface gaufrée, mamelonnée. La confluence, si excessive qu’elle soit sur certains points, est toujours moindre sur d’autres où l’on peut reconnaître très nettement l’exanthème morbilleux. La rougeole débute par la face et prend son maximum sur cette région, qu’elle tuméfie; la scarlatine y parait peu; elle débute par le cou et par la région inguinale; sa rougeur est éclatante, framboisée, piquetée. La rougeole est plus sombre. Inversement, il faut distinguer la rougeole de la scarlatine à forme tachetée, papuleuse. Cette variété très rare de la scarlatine est souvent transitoire; elle n'occupe que certaines parties de l’enveloppe cutanée, pendant que la forme érythémateuse diffuse règne en d’autres places.

L’inspection de la gorge est aussi d’une grande utilité dans les deux cas; elle révèle les caractères déjà notés pendant les prodromes, caractères qui, s'ils se sont un peu modifiés dans la rougeole, en ce sens que les taches se sont réunies en une teinte uniforme rouge sombre, demeurent dans toute l’intégrité de leur teinte écarlate pointillée à cette période de la scarlatine, et présentent souvent en plus les signes de l’angine pultacêe.

La rougeole anomale à forme miliaire, vôsiculcuse, bulleuse, est plus difficile a reconnaître. Cependant, les anomalies en question ne composent pas l éruption dans son entier; elles n’intéressent pas la totalité du corps; elles sont partielles et laissent à l’exanthème rubéolique vrai assez d’espace pour qu’on le reconnaisse aisément. Les phénomènes concomitants et les prodromes compléteront les renseignements.

L’érythème populeux forme des plaques arrondies, rouges, saillantes,

dures, ayant la largeur d’une lentille ou d’une pièce de vingt centimes; il occupe presque toujours le cou, la poitrine, les bras, la face dorsale des mains et des avant-bras ; s’il est souvent précédé de malaise et parfois accompagné de Fièvre, il ne présente jamais aucun des symptômes précurseurs ou concomitants de la rougeole.

Roséole. — Les maladies dont l’éruption est pareille à celle de la rougeole ont reçu le nom générique de roséole. Les unes sont spontanées et appartiennent à une fièvre éruptive connue sous le même nom ; les autres sont artificielles.

1° La roséole spontanée s’accompagne ou non* de fièvre. Lorsqu’elle est apyrétique, le diagnostic offre peu de difficulté, car le catarrhe des muqueuses manque aussi; l’efflorescence cutanée reste donc seule et ne peut suffire à constituer la rougeole. Le problème est plus compliqué lorsque la roséole s’accompagne de fièvre. Le mouvement fébrile débute un ou deux jours avant l’exanthème, quelquefois trois; il est intense, s’élève à 39° ou 40°, ne cesse pas toujours au moment de l’éruption, mais diminue néanmoins, à partir de cet instant, pour tomber rapidement. Le seul signe distinctif est l’absence d’ênanthème pendant les prodromes comme pendant la période éruptive. Le diagnostic est d'une certaine importance, en ce qui concerne l’avenir; ces éruptions ne confèrent, en effet, aucune immunité contre la rougeole.

2° Roséoles artificielles. — Certains médicaments : le copahu, le cubèbe, la térébenthine, l’iodure de potassium et le sulfate de quinine beaucoup plus rarement, donnent lieu à des roséoles qui offrent, en plus des précédentes, un certain degré de fluxion vers les yeux, le nez et la gorge. Indépendamment des conditions pathogéniques, ces éruptions se distinguent de la rougeole par leur caractère prurigineux, par l’absence de fièvre ou par un très léger état fébrile qui devance à peine l'efflorescence et par l’absence de prodromes; les fluxions sur les muqueuses ne préviennent pas celle qui se fait sur la peau. En présence de ces particularités, il suffit d’être prévenu pour éviter l’erreur, d’autant plus que la cessation du médicament amène rapidement le retour à l’état normal.

Erythèmes divers. — Les nouveau-nés contractent parfois un érythème semblable de tout point à celui de la rougeole, mais non accompagné de ; fluxions vers les muqueuses, ni de fièvre. Celle dernière fût-elle constatée, il faudrait se rappeler combien les enfants de cet âge sont réfractaires au contagium morbilleux.

Chez les enfants un peu plus âgés, certains accès de fièvre s'accompagnent d’une poussée vers la peau, analogue à celle de la rougeole;

ROUGEOLE

mais le catarrhe manque et l’efflorescence, venue avec la fièvre, disparaît avec elle. Comme la précédente, celte éruption ne préserve nullement de la rougeole.

ÉTIOLOGIE

La rougeole se transmet comme les maladies contagieuses, par différentes voies. Mais il est à remarquer qu’elle est contagieuse à un très haut degré; elle épargne peu de sujets; à moins d’une immunité spéciale qui est fort rare, le seul refuge contre la rougeole, en temps d’épidémie, est une atteinte antérieure; encore faut-il tenir compte de la possibilité des récidives.

Épidémies , saisons. — La rougeole apparaît généralement par épidémies; dans les grandes villes, elle reste à l’état endémique, mais soumise à des exacerbations saisonnières. Il est fort difficile de faire la part exacte des influences climatériques dans la genèse des épidémies de rougeole. L’importation de la maladie dans une localité indemne depuis longtemps y fait naître une épidémie en toute saison. On a enseigné toutefois que les époques froides et humides de l’année, les saisons à conditions atmosphériques irrégulières, l’équinoxe du printemps en première ligne, et l’automne, donnaient une impulsion plus -énergique aux épidémies et réveillaient les endémies. Nos relevés personnels donnent la plus grande fréquence aux mois de mai et de juin, et la plus faible au mois de septembre :

Janvier

Juillet

Février

Août

Mars

Sppf p.mhre .

Avril

Oetnhrfi . . . .

Mai

Novembre

Juin

Décembre

En groupant ces chiffres par saison, il appert que le printemps est la plus chargée; l’automne la plus épargnée :

Printemps : mars, avril, niai 520 cas.

Eté : juin, juillet, août 439 —

Automne : septembre, octobre, novembre 209 —

Hiver : décembre, janvier, février 334 —

Dans les localités où les épidémies ont été régulièrement observées, on a pu constater presque toujours l’importation. Un des exemples les plus remarquables est fourni par l’épidémie qui sévit en 1846 dans les îles Féroë; la relation en a été donnée par Panum, de Copenhague.

Depuis 4781, il n’y avait pas eu, dans ces îles, un seul cas de rougeole; un individu atteint de cette maladie y ayant pénétré contamina d’abord sa famille, puis toute la population, si bien que, sur 7782 habitants, 6000 furent atteints, en l'espace de sept mois; aucun âge ne fut épargné, il n’y eut d’exceptions qu’en faveur de ceux qui avaient eu la rougeole en d’autres pays.

Contagion. — Comment l’épidémie se propage-t-elle d’individu à individu? Très vraisemblablement, par l’absorption de germes, de micro-organismes émanant de la peau et du poumon des malades. Ces corpuscules très volatils ont une grande puissance d’expansion, puisqu'ils peuvent être apportés, d’après de nombreuses observations, à un individu sain, par l’intermédiaire d’une personne non atteinte de rougeole, mais revenant imprégnée d’éléments morbigènes pris au contact d’un malade. Ce transport a pu s’effectuer à grande distance, à travers le vent et la pluie. Les observations de Panum et d’autres auteurs ont montré que ces corpuscules pouvaient être transportés au loin par le linge, les vêtements et même par la peau.

Le principe morbide paraît être contenu dans les sécrétions et dans le sang. Des faits nombreux témoignent en faveur de cette opinion. F. Home en 1768, et Speranza en 1822, ayant inoculé le sang recueilli de petites incisions pratiquées au niveau de plaques morbilleuses, reproduisirent une rougeole bénigne après une incubation de six jours. A. Monro et Looke se servirent de la salive et de l’humeur lacrymale; ils assurent avoir obtenu des résultats analogues. Les faits signalés par Michaël de Katona (1) sont très curieux; ce médecin réussit à inoculer la rougeole à onze cent vingt-deux personnes ; les insuccès ne dépassèrent pas sept pour cent. Il employa indifféremment, dans ses expériences, les larmes et le sang recueilli sur les papules; l’incubation dura régulièrement de neuf à dix jours; la rougeole ainsi transmise fut toujours bénigne. Ces résultats sont à coup sûr intéressants, mais il ne faut pas oublier qu’ils ont tous été obtenus en pleine épidémie et que, pour un certain nombre d’entre eux au moins, il est difficile d’admettre la seule influence de l’inoculation. Depuis, Mayr (2) a montré d’une manière évidente la propriété contagieuse des sécrétions morbilleuses. Ayant déposé sur la muqueuse de Schneider, chez deux enfants sains, un peu de mucus nasal recueilli sur un rubéoleux à la période d’éruption, il vit le coryza apparaître chez le premier, huit jours après l’opération; chez le second, à la fin du neu-

(1) In Gazette médicale, 1843.

(2) In Exsudate Morbilli. In Hebra’s Ilautkrankheiten, Erlangen, 1 860.

KOUGEOLE 55

vième jour; la fièvre s’alluma deux jours plus tard, et l’éruption parut le troisième jour. Quant au principe môme de la rougeole, ou poison morbilleux, il est encore inconnu dans son essence, bien que Huilier ait cru le trouver dans un champignon, le mucor muado verus qu’il aurait rencontré constamment dans le sang et dans les crachats des sujets atteints de rougeole.

L’époque à laquelle se transmet la rougeole est très importante à connaître; de cette notion seule dépendent les mesures prophylactiques effectives. On a cru jusqu’à ces dernières années que les propriétés contagieuses de cette pyrexie naissaient avec l’éruption et se prolongeaient pendant la desquamation, tout comme dans la scarlatine. Les recherches de M. Girard, de Marseille (1), ont appris que la transmission était beaucoup plus précoce et se faisait dès qu’apparaissaient les prodromes. L’exactitude de ces résultats a été vérifiée par de nombreux observateurs. M. Dumas, de Cette (2), M. Lancereaux(3),ont cité des faits analogues. Tout le monde en admet actuellement l’exactitude ; seulement le savant médecin de Marseille est allé trop loin en avançant que l'a contagiosité de la rougeole cessait avec les prodromes. Cette seconde partie de la proposition a été presque universellement repoussée; comment croire, en effet, que la rougeole cesse d’être contagieuse pendant son stade éruptif, quand on voit des malades, entrés en pleine efflorescence dans une salle d’hôpital indemne de toute rougeole, communiquer cette maladie au bout du temps voulu pour l’incubation, à leurs voisins d’abord, puis à la généralité des autres. A partir de la première rougeole née dans la salle, on pourra dire, si l’on veut, que les suivantes se sont alimentées aux prodromes de celle-ci ; mais l’argument ne saurait atteindre le malade entré pendant l’éruption. Beaucoup d’autres observateurs ont vu la maladie transmise par des malades approchés seulement pendant le stade éruptif. Les résultats de l’inoculation prouveraient aussi la contagiosité pendant la période d’éruption, si l’on se rappelle que, dans nombre d’expériences, on s’est servi du sang recueilli au niveau de plaques rubéoliques. Il est juste d’ajouter que dans une seconde note, datée de 1866, M. Girard, atténuant la rigueur de ses premières conclusions, semble admettre la transmissibilité de la rougeole arrivée à la période d’éruption.

Age. — La rougeole est la plus universellement répandue de toutes les maladies. Si elle est plus rare à l’âge adulte, cela tient à ce qu’on y échappe rarement pendant la jeunesse. Mais l’âge adulte n’accorde au-

(1) In Ilull. de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1865.

(2) In Montpellier médical, 1872.

(3) In Société médic. des hôpitauo: de Paris, 1873.

cune immunité, et l’on voit, dans les épidémies, les adultes et même quelques vieillards exempts jusque-là payer leur tribut; on observe même des récidives à un âge avancé. La maladie ne se montre guère avant l’âge d’un an; elle est en général fort rare chez les enfants à la mamelle. Ce fait signalé par Ackermann, par Cideril, a été vérifié par tous les médecins. Il présente quelques exceptions; on a signalé, avec nous, plusieurs cas de rougeole congénitale, la mère étant elle-même atteinte avant l’accouchement (Vogel, Heim, Rosen). Certaines épidémies ont fourni d’autres excéptions; dans celle de Chevilly (1874), M. Gassot, sur 200 cas environ, en mentionne 25 chez des enfants âgés de moins d’un an, dont deux n’avaient pas plus d’un mois; les enfants de un à deux ans fournirent 19 cas. M. Monti (Vienne, 1866) note que sur 364 enfants atteints de la rougeole, 43 étaient au-dessous d’un an, 181 au-dessous de cinq ans, 140 au-dessus.

Notre statistique nous renseigne insuffisamment sur la fréquence de la rougeole avant l’âge de deux ans, attendu qu’il n’entrait guère dans nos salles de malades ayant moins de cet âge. Mais, au-dessus, nous trouvons que la plus grande fréquence est à deux ans, et que, de là, la maladie va diminuant d’année en année jusqu’à sept ans exclusivement. A partir de huit ans, elle se raréfie encore, en restant stationnaire ou à peu près jusqu'à l’âge de quatorze ans.

1 an

cas.

2 ans

1488 cas.

1051 cas.

163 cas.

250 cas.

Ainsi, de deux à cinq ans, 1051 cas; à six et sept ans, 163 cas; de huit à quatorze ans, 250 cas.

Au fond, il nous paraît que les rougeoles de l’hôpital et celles de la ville, ou plutôt celles des classes pauvres et celles des classes aisées, doivent former, sous ce rapport, deux classes distinctes. Il y a là une question de contagion subordonnée à l’âge où les enfants se réunissent pour leuis jeux, leur travail, leurs études et la curation de leurs maladies.

ROUGEOLE

Dans les classes aisées, les premières années se passent presque exclusivement dans les familles ou dans quelques jardins publics; c’est surtout au temps du collège et des cours qu’ils se mêlent et que la maladie devient fréquente. Dans les classes pauvres, à Paris, tout au moins, — scribimus in aere parmense , — les enfants sont beaucoup plus tôt mis en commun, grâce aux crèches, asiles, écoles, hôpitaux; ils sont donc exposés plus jeunes à la contagion.

Les épidémies de rougeole coïncident souvent avec des épidémies de grippe, de coqueluche, de variole. Certains auteurs en ont conclu à une communauté de nature entre ces maladies, et ont cru pouvoir induire que la contagion de la rougeole pouvait transmettre la coqueluche et réciproquement. Inutile d’insister sur cette conception purement imaginaire.

PRONOSTIC

Nos relevés à l’hôpital nous donnent, sur 1523 rougeoles, 470 décès, soit 30, 8 p. 100, mortalité considérable, incomparablement plus grande que dans la clientèle de la ville où elle est pour ainsi dire nulle. Ce sont les causes de cette léthalité que nous allons passer en revue.

Maladies antérieures. Complications. — Tant que la rougeole est primitive et simple, elle guérit toujours, fût-elle anomale; par conséquent, sa gravité réside dans l’état de santé du malade au moment de l’invasion, et dans les complications qui accompagnent la maladie ou la suivent. L’anomalie de la rougeole n’a aucune importance au point de vue de la gravité qu’elle entraîne, mais elle en a beaucoup au point de vue de la gravité qu’elle indique.

L’état de la santé au début de la rougeole influe considérablement sur le pronostic, plus encore que les complications. Ainsi, tandis que les rougeoles primitives compliquées donnent une mortalité de 24 1/2 p. 100, les rougeoles secondaires compliquées en donnent une de 57 p. 100, et cela se conçoit, l’état secondaire étant constitué en quelque sorte par des complications préexistantes qui livrent à la nouvelle maladie un organisme sans défense. M. Béclère (1), observant à l’Enfant-Jésus, a vu 30 enfants mourir sur 52 atteints de rougeole secondaire, soit aussi 57 p. 100.

Plus les complications sont nombreuses, plus sombre est le pronostic. €’est pour cela que la mortalité est bien plus grande à l’hôpital qu’en

<1) In Thèse de Paris, 1882.

ville. Ici, en effet, la rougeole est presque toujours primitive; les complications y sont rares et ne s’accumulent guère sur le même malade.

Age. — S’il est une opinion accréditée dans le vulgaire, c’est que la rougeole est d’autant plus grave que le malade avance plus en âge. L’observation clinique démontre exactement le contraire, c’est-à-dire que la rougeole est d’autant plus sévère que le malade est moins résistant, partant plus jeune. Le bas âge est la pire condition dans cet ordre d’idées, par les complications pulmonaires qui trouvent là leur maximum de fréquence et de gravité. M. Gassot a noté dans l’épidémie de Chevilly que les complications thoraciques atteignirent, dans la première enfance, 1 malade sur 3,66; de 2 à 10 ans, 1 malade sur 12; de 10 à 20 ans, 1 malade sur 20. Les accidents intestinaux se présentèrent dans les mêmes proportions. Dans la première enfance, ils se déclarèrent 1 fois sur o,5; de 2 à 10 ans, 1 fois sur 13,3; de 10 à 20 ans, il n’y en eut qu’un seul cas. La mortalité sur les malades au-dessous d’un an fut de 1 sur 5; chez ceux de 1 an à 2 ans, elle fut de 1 sur 9,30. Ces proportions semblent donc confirmer l’opinion qui considère la maladie comme d’autant moins grave que le patient est plus âgé. Dans l’épidémie d’Abbeville observée par M. Hecquet (1), la mortalité fut, pour les enfants de 17 mois à 4 ans, de 4 sur 7 ; de 4 ans à 8 ans, elle fut estimée à 1 sur 3 ; de 8 ans à 15 ans, à 1 sur 10; chez les sujets de 15 à 28 ans, peu nombreux, il est vrai, il n’y eut aucun décès.

Nos recensements accusent, pour chaque âge, la mortalité que voici :

2 ans

7 — à la ans (en bloc)

La mortalité générale de la rougeole étant de 30,8 p. 100, on voit de combien celle du tout jeune âge la dépasse, tandis que à quatre ans elle n’est déjà plus atteinte, et que celle des âges suivants va diminuant jusqu’à donner 9,6 p. 100, pour la période de sept à quinze ans.

La rougeole primitive et simple guérit à tout âge; la mortalité de la rougeole secondaire et simple est subordonnée à la. maladie primitive el celle de la rougeole compliquée, aux complications, plutôt qu’à l’âge. Aussi le pronostic de la rougeole aux différents âges doit-il être cherché surtout dans celui des complications; autrement dit, la mortalité de la

(1) 1,1 Mémoires de l’Académie de médecine , t. XXI.

ROUGEOLE

rougeole se confond presque avec celle des complications familières de chaque âge. Et la grande gravité de la rougeole dans le bas âge est attribuable aux complications telles que la broncho-pneumonie, qui acquièrent, à cette époque de la vie, leur maximum de fréquence et d’inclémence, et, qui plus est, s’y associent facilement à d’autres, formant ainsi un ensemble des plus complexes.

Saisons . — La mortalité suivant les saisons ne concorde pas tout à

fait avec la fréquence de la rougeole aux mômes temps de l’année. C’est en février et mars qu’elle prédomine, comme elle a coutume de le faire pour les phlegmasies pulmonaires. Nous avons constaté qu’elle se répar-

tissait ainsi :

Janvier

. . . 31,3 pour 100.

Juillet

Février

Août

Mars

Septembre

Avril

Octobre

Mai

Novembre .'. . .

Juin

Décembre

Le groupement par saison donne :

Printemps 32,9 pour 100. Automne 32 pour 100,

Eté .. 23,3 — Hiver .33,7 —

En conséquence le pronostic se montre particulièrement favorable surtout en été et rigoureux en hiver.

Hygiène. — L’encombrement, la misère, la mauvaise hygiène sont, comme aussi toutes les causes d’affaiblissement tenant à la constitution du malade, des éléments de pronostic défavorable.

Connaissant maintenant les conditions qui font de la rougeole une maladie grave, il nous reste à rappeler quels sont les phénomènes capables d’annoncer le danger.

La prolongation des prodromes qpand elle coïncide avec des accidents cérébraux, pulmonaires ou intestinaux graves, ou avec des hémorrhagies, est pour inspirer des inquiétudes sérieuses.

Cependant ces symptômes ne valent que par leur intensité, leur répétition ou leur opiniâtreté. La confluence et la violence extrême de l’éruption, la formation d’ecchymoses au niveau des plaques rubéoliques sont d’une certaine gravité, en raison de l’élévation de la lièvre et de l’intensité des accidents cérébraux. 11 faut compter aussi avec la formation de pétéchies entre les taches, avec les hémorrhagies venant de différentes sources, avec les accidents cérébraux de la période éruptive, avec les complications pulmonaires et surtout avec la broncho-pneumonie.

L’effacement brusque de l’éruption à la suite d’un refroidissement peut donner lieu à des convulsions parfois mortelles ou à des accidents pulmonaires non moins graves. La persistance de la fièvre, quand l’éruption s’éteint, est toujours de mauvais augure, soit qu’elle conserve son intensité ou qu’elle augmente, ce qui est le présage d’une complication; soit qu’elle se prolonge en un léger mouvement fébrile avec redoublement vespéral, ce qui peut faire craindre l’entrée en scène de la tuberculose.

La rougeole exerce de l’inlluence sur certaines fonctions physiologiques et sur certaines maladies qu’elle vient compliquer.

Parmi les fonctions physiologiques, la menstruation est la seule qui nous intéresse. Or elle se ressent quelquefois aussi de l’action de la rougeole. Il n'est pas rare que les règles surviennent pendant les prodromes, quand même elles ont paru peu de temps auparavant; leur abondance est alors plus grande qu’à l’état normal. M. Moynier cite une jeune fille de quinze ans qui eut pour la première fois ses règles vers le déclin de la rougeole. Chez une autre non réglée encore, les prodromes de la rougeole s'accompagnèrent de douleurs lombaires et hypogastriques, qui cessèrent quand parut l’exanthème; il ne se manifesta d’ailleurs aucun (lux sanguin.

Quant aux maladies elles ne restent pas indifférentes à l’action de la rougeole. Elles sont accélérées ou aggravées quand elles rentrent dans le cadre habituel des complications, tandis que prises en dehors de cette catégorie, elles peuvent être entravées dans leur marche et même guéries momentanément ou radicalement. Débutant, par exemple, au déclin ou au cours d’une broncho-pneumonie, la rougeole en détermine le retour ou lui communique une exacerbation soudaine qui peut aller jusqu’à la suppuration alvéolaire. La tuberculose subit une influence analogue; de même que la rougeole peut préparer l’éclosion de la tuberculose, de même, arrivant chez un tuberculeux, elle accélère souvent la marche de la maladie, en même temps qu’elle détermine des poussées nouvelles. Au contraire, elle peut modifier heureusement les maladies qu’elle n’est pas apte à engendrer. La chorée, l’épilepsie, l’incontinence d’urine, ont été guéries ou amendées par la rougeole. Nous avons vu même un cas d’anasarque scarlatineuse disparaître au moment de la venue d’une rougeole intercurrente. L’exanthème morbilleux exerce aussi une action topique marquée sur certaines dermatoses chroniques : impétigo, eczéma; il s ensuit des guérisons, parfois passagères, souvent durables.

ROUGEOLE

TRAITEMENT

Rougeole normale. — La rougeole, quand elle suit son cours régulier et non compliqué, doit être abandonnée à elle-même. Nous ne possédons aucun moyen d’en abréger la durée, non plus que d’en modifier les différents symptômes. Aucun médicament ne doit donc être donné sans indication précise; les remèdes inutiles sont nuisibles le plus souvent, en contrariant la marche de la maladie et en créant des anomalies. Le médecin se préoccupera donc uniquement, dans la présente circonstance, de diriger l’hygiène.

Le malade sera maintenu dans une pièce aussi vaste et aussi aérée que possible. Le renouvellement de l’air se fera indirectement, en ouvrant les fenêtres en temps voulu, dans une pièce voisine. Si cette condition faisait défaut, il faudrait entourer soigneusement le lit de rideaux, pendant qu’on aérerait la chambre, et placer un linge fin sur le visage du patient. La température doit être égale ; elle ne sera pas trop élevée; on a renoncé à ces atmosphères surchauffées qui, sous prétexte de favoriser la sortie de l’éruption, ne réussissaient qu’à augmenter la fièvre et l’agitation. 11 suffira que le thermomètre marque 17° à 18° au plus. Les mêmes précautions seront apportées dans la manière de couvrir le malade; il sera tenu chaudement, mais sans surcharge de couvertures. Les vêtements en excès provoquent la transpiration; les refroidissements n’en sont que plus faciles. On veillera à ce que l’enfant ne se découvre pas. La lumière sera douce et affaiblie en raison de la photophobie.

Pendant les prodromes et la période fébrile, la nourriture sera liquide : lait et bouillon ; on consultera l’appétit du malade et l’état du tube digestif, en se gardant d’imposer une diète rigoureuse. Il faut se rappeler, en effet, que la nutrition est gravement compromise dans la rougeole, et que cette disposition serait infailliblement exagérée par la diète. Les gangrènes sont devenues plus rares depuis que l’alimentation n’est plus refusée aux malades. La soif sera calmée au moyen de boissons légèrement acidulées et d’eau vineuse. Inutile d’insister sur les tisanes chaudes et sucrées, qui fatiguent vite le malade et excitent la fièvre; sans être froides, les boissons peuvent être dégourdies de façon à donner à la bouche une légère sensation de fraîcheur; elles désaltèrent ainsi beaucoup mieux et procurent un bien-être réel au malade tourmenté par la fièvre. Il est d’usage de refuser aux rubéoleux tous les soins de propreté, par crainte de refroidissement. C’est encore là un excès de précaution qui fait souffrir bien inutilement les malades. Employées avec prudence,

ces pratiques n’ont aucun inconvénient; elles apportent même un grand soulagement. Elles demandent seulement de la promptitude, et s’opèrent au moyen d’eau tiède qu’on essuie avec du linge chauffé. Il est bon de laver de temps à autre les paupières avec de l’eau chaude ou avec de l’eau de laitue. Si la toux est pénible, on donnera des préparations telles que l’aconit, l'eau de laurier-cerise, l’extrait de laitue, le bromure de potassium, le chloral ou bien un peu d’oxyde blanc d’antimoine; on évitera les opiacés dont l’emploi est, comme on sait, souvent dangereux à cet âge. Le malade sera maintenu au lit jusqu’à la fin de la fièvre; il gardera la chambre tant que la desquamation ne sera pas terminée et qu’il conservera de la toux ou quelque autre phénomène catarrhal; l’impression prématurée du froid aurait pour résultat de raviver l’état aigu et de provoquer la broncho-pneumonie. Afin de diminuer autant que possible les chances du refroidissement, Scoutelten a conseillé ( Traitement préservatif des accidents qui peuvent survenir à la suite de la rougeole et de la scarlatine, Metz, 1859) de pratiquer, au commencement de la convalescence, des onctions d’huile d’olive légèrement chauffée, sur tout le corps; après quoi on remet le malade au lit pendant deux heures; le lendemain, il prend un bain, y reste une heure, se recouche et reçoit une nouvelle friction huileuse lorsque la peau est bien sèche. Dans les cas graves, l’auteur conseille de répéter plusieurs fois ces opérations, jusqu’à ce que la souplesse du derme ait reparu. Ces pratiques s’appliquent moins à la rougeole qu’à la scarlatine; dans cette dernière, la peau conserve plus longtemps une excessive impressionnabilité au froid. Employées sur une large échelle, elles n’ont pas donné tous les résultats qu’on en pouvait attendre, c’est-à-dire que les malades, sortis prématurément, ont subi, malgré leur usage, tous les inconvénients du refroidissement. Elles ont cependant pour effet de détacher plus rapidement les squames; peut-être cette propriété abrège-t-elle la faculté de transmettre la maladie.

Pendant la convalescence, on reviendra graduellement aux aliments solides; on se souviendra que les malades contractent facilement la diarrhée pendant la rougeole et après elle; on surveillera donc et la quantité et la qualité des aliments jusqu’au moment où toute crainte aura disparu. Ces précautions seraient plus nécessaires encore, s’il y avait eu pendant la maladie des complications intestinales.

Il est de tradition de terminer la convalescence de la rougeole par 1 administration d’un purgatif. Cet usage a de sérieux inconvénients; la muqueuse intestinale reste longtemps irritable dans beaucoup de cas, à la suite de celte fièvre éruptive; un purgatif arrivant dans ces conditions détermine souvent une reprise plus ou moins sérieuse de la diarrhée et

rougeole

peut occasionner des llux intestinaux durables lors môme que la maladie en avait été exempte.

Rougeole anomale. — Prodromes. — Les prodromes, la fièvre notamment, peuvent avoir une violence inaccoutumée. Les boissons acidulées, les modificateurs de la circulation tels que l'antipyrine et surtout les lotions froides trouvent leur indication. Ces dernières s’emploient en passant rapidement sur la peau une éponge imbibée d’eau simple ou vinaigrée, conservée à la température de la chambre; le malade est enroulé ensuite dans une couverture de laine. Cette opération est toujours suivie de détente, de moiteur et de bien-être notable; elle sera répétée, au besoin, trois et quatre fois par jour. On peut la remplacer par un bain tiède dans lequel le malade est laissé pendant deux ou trois minutes; il n'est pas nécessaire que le bain soit frais; une différence de quelques degrés entre la température de l'eau et celle du corps suffit à procurer une déperdition suffisante de calorique. On a la faculté d’y revenir, suivant l’indication. Quand cette intensité de la fièvre s’accompagne d’accidents congestifs violents du côté de la tête ou du poumon, que le malade tombe dans le coma ou souffre d’une angoisse respiratoire excessive, le bromure de potassium à la dose de 2 à 4 grammes fait œuvre utile; quand en même temps le pouls est dur, serré, et que le sujet est vigoureux, l'application de sangsues aux apophyses mastoïdes, les révulsifs, les ventouses sèches posées en grand nombre sur la poitrine, l’usage de l’acétate d’ammoniaque à la dose de 4 grammes, les injections d’éther suffisent à déplacer ces congestions.

Les prodromes sont allongés par une complication : diarrhée, bronchopneumonie, convulsions répétées; l’éruption ne se fait pas ou demeure pâle, clairsemée. La cause devra être attaquée sans retard. L’alcool, le bismuth, l’opium intus et extra , sont indiqués dans le premier cas, et doivent être administrés avec la prudence que requiert ce dernier chez les enfants très jeunes (voy. t. II, p. 411). La broncho-pneumonie, surtout le catarrhe suffocant, seront combattus par les ventouses sèches, par les vésicatoires et les révulsifs généraux les plus énergiques : sinapismes promenés sur tout le corps, bains sinapisés. Dans ces cas, Trousseau recommandait vivement l’urtication, c’est-à-dire la flagellation répétée plusieurs fois par jour avec un bouquet de petite ortie.

Lorsque les accidents qui retardent l’éruption sont plus modérés, les lotions fraîches sont opportunes, de même que les immersions dans l’eau laissée à la température de la chambre. Ces dernières seront très courtes; on ne fera que plonger le malade dans l’eau, puis on l’enveloppera de couvertures. On peut employer encore les allusions froides, qui se prali-

quenl en versant un seau d’eau fraîche sur le malade installé préalablement dans une baignoire vide.

Les convulsions du début sont presque toujours uniques et peu graves; aussi est-il inutile de torturer les malades, ainsi que l’usage en est trop répandu, en leur appliquant sangsues, allusions froides, linges imbibés d’eau bouillante. Ces moyens sont illusoires, la convulsion guérissant d’elle-même et n’étant aucunement influencée de la sorte; ils sont dangereux par la perturbation à laquelle ils soumettent le malade, par les risques de phlegmasie qu’ils lui font courir, par les eschares profondes dont leur usage est suivi. Les convulsions répétées seront combattues par le bromure de potassium à la dose de 4 à 6 grammes dans les vingtquatre heures, ou par le chloral à la dose d’un gramme qu’on répétera chaque fois que reparaîtra l’attaque d’éclampsie. Le traitement serait le même au cas où la convulsion se bornerait à un spasme de la glotte.

Les accès de faux croup demandent à être attaqués principalement par les applications d’eau très chaude sur la peau, au-devant du larynx, au moyen d’une éponge légèrement exprimée ; cette opération doit être renouvelée jusqu’à production d’une vive rubéfaction de la peau du cou (voy. t. I, p. 526). Les vomitifs indiqués habituellement en cas de faux croup doivent être dispensés avec précaution, quand il s’agit de rougeole, en raison des accidents intestinaux si faciles à provoquer.

Les épistaxis modérées sont laissées à elles-mêmes; mais quand elles atteignent, par leur abondance, et par leur répétition, des proportions inquiétantes, elles doivent être arrêtées. Les injections d’eau très chaude ou de solution de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, de perchlorure de fer, sont d’une grande utilité. Toutefois, le perchlorure de fer a l’inconvénienl de former de gros caillots qu’il faut tirailler pour les faire sortir du nez, au risque de nouvelles hémorrhagies. Le tamponnement peut devenir nécessaire.

Éruption. — Les anomalies qui ont accidenté les prodromes se rencontrent pendant la période éruptive et réclament les mêmes soins.

L’intensité extrême de la Fièvre et de l’éruption exigera les lotions ou les bains lièdes ou frais, l’antipyrine. Lorsque la maladie prendra le < caractère ataxo-adynamique, aux lotions et aux bains on joindra les sti- i mutants diffusibles : alcool, acétate d’ammoniaque. Les accidents à carac- ; tère septique, tels que la formation de pétéchies et les hémorrhagies par i dillérenles voies, seront combattus, en même temps que par les moyens t locaux, par une médication générale appropriée : alcool, perchlorure de fer, acide salicylique, sulfites de magnésie et de soude, quinquina, acides jj minéraux. Lorsque la diarrhée deviendra dysentériforme, on conseillera

ROUGEOLE

les lavements astringents à l’azotate d’argent, 5 à 10 centigrammes pour 100 grammes d’eau distillée, au sulfate de zinc ou au sulfate de cuivre, 25 à 30 centigrammes pour la même quantité d’eau, au tannin, 1 à 2 grammes, à la décoction de ratanhia.

Si à la suite d’un brusque refroidissement il y avait rétrocession subite de l’éruption, l’emploi des stimulants diffusibles, des applications froides, de l’urtication, serait indiqué de nouveau.

Rougeole compliquée. — Les complications nombreuses qui interviennent au cours de la rougeole ne réclament pas de traitement particulier en l’espèce ; on trouvera indiqué celui de chacune d’elles aux chapitres qui les concernent en particulier.

Prophylaxie. — Divers préservatifs ont été vantés tour à tour, en Allemagne notamment : la fleur de soufre (Tourtual, Siebergundi), le vin antimonié d’Huxham (Wildberg), les fumigations chlorurées (Berndt), la belladone dont Mandt a étendu à la rougeole les vertus préventives qu’on lui avait prématurément attribuées en cas de scarlatine. Citons encore Matthews qui, dans le but d’atténuer la maladie et de détourner les complications thoraciques, appliquait dès le début un vésicatoire sur la poitrine. Ces moyens, acclamés au début, n’ont pas résisté à un contrôle sérieux, et sont universellement abandonnés. L’isolement est le seul moyen prophylactique sur lequel on puisse compter. Il a lui-même beaucoup perdu de sa valeur depuis que la contagiosité de la rougeole pendant ses prodromes est un fait avéré. Si quelques heures ou même quelques instants de contact pendant le stade d’invasion suffisent pour transmettre la maladie; s’il est souvent difficile de distinguer le début de la rougeole d’un simple rhume, on risquera souvent d’éloigner trop tard les enfants sains.

D’autre part, il paraît prouvé que la contagiosité existe encore pendant l’éruption; il sera donc prudent, dans tous les cas, de tenir à distance, même à ce moment, les sujets qu’on veut soustraire à la maladie, et cela dans l’espérance que la contamination n’a pas eu lieu encore. On sait, en effet, que l’absorption du germe ne se produit pas toujours au moment du premier contact, mais souvent après des rapports prolongés.

Panum est arrivé d’ailleurs à préserver entièrement certaines maisons dans des villages infectés, en interceptant toute communication. Il faudra donc écarter les enfants sains, à toute période de la maladie. Aussi bien ces moyens ne sont que d’une utilité relative; il est difficile de ne pas payer tribut à la rougeole, et la maladie, évitée une première fois, profitera d'une autre occasion où le sujet sera sans défense. Cependant, surtout en temps d’épidémie grave, il sera prudent de tenir à distance du

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e cdit. ,,, c

foyer les enfants en bas Age ou délicats, qu’ils aient eu ou non la rougeole; celle-ci pourrait atteindre gravement les sujets indemnes jusquelà et même les sujets légèrement éprouvés une première fois.

Un préjugé populaire, disions-nous plus haut, c’est que la rougeole est moins grave dans l’enfance qu’à l’àge adulte; aussi dès qu’un enfant est atteint de rougeole dans une famille, ne manque-t-on pas de le laisser avec les autres, afin d’en finir une fois pour toutes avec cette maladie. Que cela soit commode, nous n’y contredisons pas, mais que cela soit prudent, nous le nions formellement. Nous avons montré, en effet, que la rougeole est redoutable aux faibles, et particulièrement aux enfants du premier âge à cause de la fréquence et de la gravité chez eux des complications pulmonaires. Nous avons donc pour règle d’être fort sévères en cette matière, surtout pendant l’hiver; faire autrement, ce serait s’exposer aux plus cruels mécomptes.

La question de l’inoculation est encore trop peu connue pour qu’on soit autorisé à conseiller cette opération. S’il était prouvé que la rougeole inoculée fût toujours bénigne, il ne faudrait pas hésiter à employer la lancette sur une large échelle, dans les épidémies meurtrières; mais les faits sont trop peu nombreux.

Dans les hôpitaux, l’isolement doit être pratiqué rigoureusement pour diminuer le nombre des rougeoles secondaires qui sont la plaie des services hospitaliers.