RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE

Cette forme du rhumatisme articulaire est, avons-nous dit, exceptionaile dans l’enfance. M. Moncorvo (1), qui a publié sur ce sujet un inté- •ssant mémoire, en a observé un cas sur une petite tille de deux ans demi, et en a réuni quatorze autres dont quatre ressortissant à la remière enfance. M. Cadet de Gassicourt en a rencontré deux cas. . Wagner (2) en mentionne un exemple très complet appartenant à me fillette de sept ans et demi. Ce qui frappe dans les faits de M. Moni orvo, c’est qu’ils se rapportent tous au rhumatisme noueux à forme npide dont M. Charcot a fait une si belle étude. Et, remarque non moins ;itéressante, notre distingué confrère a vu guérir sa petite malade au »aut de dix-huit mois sous l'influence de courants induits et continus

ipliqués huit mois durant.

Nous en possédons quatorze cas à nous personnels. Les uns, et c’est i plus grand nombre, succédaient au rhumatisme aigu ou subaigu; les utres s’étaient montrés chroniques d’emblée. Ils ont présenté difTémtes formes : la forme noueuse une seule fois ; le rhumatisme chronique vec apparence fongueuse des tissus, trois fois; l’hydarthrose chronique ! ne fois; le rhumatisme chronique à forme sèche avec ou sans déformaon des jointures, neuf fois.

(Nous ferions volontiers, de ces rhumatismes chroniques, deux classes ilTérentes de nature.

(1) E/studio sobro rheumatismo nodoso na infancia, Rio Janeiro, J879. Traduit par auriac (de Bordeaux). Paris, 1880.

(2) In Mllnchener med. Wochenschrift, 1888.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

1° Rhumatisme chronique pur , tantôt consécutif à une ou plusieurs i attaques aiguës ou subaiguës, tantôt chronique d’emblée, soit de pari] l’action lente et continue de la cause, soit de par la constitution de l’en- i faut.

Dans cette forme les douleurs, en général médiocres, atteignent un cer-j tain nombre d’articulations, parfois les petites de préférence; le gonfle-l j ment est modéré, l’ankylose plus ou moins complète, la peau appliquée*! sur les tissus sous-jacents; les muscles environnants sont contracturés.! Plus rarement le gonflement est considérable et les douleurs vives.

2° Rhumatisme métissé de scrofule , atteignant de préférence les scrofuleux: comme l’indique son nom; il se borne volontiers à une seule articulation. Comme le précédent, il peut être aigu ou subaigu antérieurement, ou chronique d’emblée. Les articulations sont le siège d’un gonflement mollasse, avec apparence fongueuse des tissus, ou épanchement léger; les contractures musculaires y sont habituelles.

En dehors de ces formes chroniques, nous avons très rarement cons- : taté le rhumatisme aigu chez les scrofuleux et chez les tuberculeux, ce : qui justifie jusqu’à un certain point celte opinion professée par plusieurs i; médecins, qu’il existe une sorte d’antagonisme entre le rhumatisme et la scrofulo-tuberculose.

Nos malades ont généralement échappé au bout d’un temps variable à ;! notre observation, peu améliorés d’ailleurs. Nous en excepterons une tille de quatorze ans et demi qui guérit, au bout de huit mois et demi, d'un rhumatisme chronique d’emblée, généralisé, mais portant toute son intensité sur les mains, toutes deux fort gonflées, et contracturées à ce point qu’il semblait y avoir luxation du poignet. Entre temps survint un ictère!; avec tuméfaction du foie. Pendant trois mois, les traitements généraux et locaux furent très inutilement variés : sulfate de quinine, colchique, h azotate de potasse, iodure de potassium, rien n’y fit. Enfin, au bout de six mois et demi, l’état des articulations s’amenda, sauf aux mains; celles-ci restant toutefois moins douloureuses quoique très tuméfiées et très contracturées encore. Il fut possible alors de les redresser et de les maintenir telles au moyen d’un appareil inamovible; la guérison complète s’ensuivit assez vite.

TRAITEMENT

Existe-t-il un traitement du rhumatisme? un traitement capable de guérir toutes ses manifestations articulaires et viscérales? capable, par conséquent, donné au début, quand, seules, les articulations sont prises.

RHUMATISME

J e sauvegarder les autres organes. Nombreuses sont les médications insj tuées dans ce but. Les plus célèbres ont mis en œuvre les émissions il mguines, l 'azotate de potasse , les alcalins à haute dose. Mais ces médi- • nions spoliatrices ou déprimantes, dans une maladie spoliatrice et déprilante elle-même, ne sauraient être que dangereuses, et sont justement ■ êlaissées. Nous mentionnerons encore la teinture de colchique (Roger), i vératrine (Bouchut, Jacobi), médicaments difficiles à manier; la propy- , mine , abandonnée à cause de son odeur répugnante que ne compensait >| as son eflicacité, etc., etc. En somme, nous ne possédons pas, quant à résent, de médication antirhumatismale proprement dite. Nos aspiraons doivent être plus modestes, et nous en sommes réduits à viser les anifeslations articulaires. C’est là déjà chose importante sinon au point i vue absolu, du moins au point de vue du soulagement des malades, élément douleur tient une si grande place dans le rhumatisme articuire que son apaisement est d’un intérêt majeur.

Les médicaments n’ont pas manqué non plus qui se proposaient ce ut. Tous ont eu des succès, ce qui n’a rien de surprenant, car dans ne maladie aussi naturellement mobile et aussi variable dans sa durée, elfet immédiat ou définitif d’une médication est bien difficile à déteriner. Il faudrait disposer de cas à peu près pareils et abondants où i iction du remède eût été rapide et souvent répétée. À défaut de cela, E ■ qui se dégage de l’examen de faits nombreux, c’est que la plupart des édicalions comptent un certain nombre de succès qu’on serait tenté de ; ur attribuer s’il n’y avait pas, à côté, tout autant de revers. Trois jt mèdes échappent cependant à ce reproche, ce sont le sulfate de quine et surtout le salicylate de soude et Y antipyrine.

1 Le sulfate de quinine se donne à la dose de 30 à 50 et 75 centigrammes livant l’âge ; il amène la défervescence et calme les douleurs articulaires ; ais son action n’est ni prompte ni sûre. Il est d’ailleurs très bien toléré ir les enfants; seulement il est mal accepté des petits enfants en raison î sa saveur amère, et c’est une des graves difficultés de son administras )n. A cet âge, on n’a pas la ressource des granules, pilules, capsules ou irobemeni dans le pain azyme qui rendent tant de services plus tard; on a d’autre moyen que de le faire dissoudre dans un peu de café noir ten sucré; cela réussit quelquefois, non toujours. La dose quotidienne divise généralement en deux ou quatre prises également réparties.

Le salicylate de soude est, en quelque sorte, le médicament du rhuatisme articulaire. 11 sait promptement calmer les douleurs articulaires la lièvre. Là se borne du reste son action, il ne peut rien sur les manistalions internes, impuissant qu’il est à les prévenir ou à les guérir.

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Ces données cliniques ont été vérifiées par la physiologie. Vulpian a démontré que le salicylale de soude possède une action élective sur les éléments anatomiques des jointures, qu’il est tout-puissant pour en éteindre l’irritation et pour les ramener à l’état normal. Double dans son action, il atteint l’élément douleur et l’élément irritation. Non qu’il soit infaillible, cela n’existe pour aucun médicament; mais il est aussi fidèle que les plus fidèles. Il éteint promptement les manifestations articulaires, définitivement presque toujours, passagèrement quelquefois. Même dans cette dernière conjoncture, il fait les rémissions plus longues et les recrudescences plus faibles. De toute façon la maladie se trouve favorablement modifiée.

Quant à ses dangers on les a démesurément grossis. Malheureusement, le bruit qu’on a mené autour d’eux, a trouvé comme toujours un écho retentissant dans le public; la conséquence en a été un préjugé malaisé à déraciner, et une répugnance parfois difficile à vaincre dans la clientèle de la ville. De même que le sulfate de quinine, on l’a rendu responsable des manifestations cérébrales du rhumatisme, manifestations que ne provoque ni ne prévient aucune médication, pas même l’expectation. Comme tous les médicaments actifs, il veut être surveillé dans sa posologie, dans ses effets; et si d’aventure l’apparition de quelques vertiges, de bourdonnements d’oreille un peu intenses, de nausées, de vomissements, montre que l’on est arrivé à la dose toxique, la diminution delà dose ou, au besoin, la suspension du médicament les fait cesser incontinent,; on en est quitte dans ce dernier cas pour recommencer au bout de deux ou trois jours, avec une dose moindre. Cet intervalle permet à l’excès de salicylate accumulé dans l’économie, de s’éliminer par la voie urinaire. Aussi bien, les enfants tolèrent ce médicament mieux encore que l’adulte; presque jamais ils n’accusent ni bourdonnements d’oreille, ni douleurs de tête, malgré des doses relativement très élevées, — 6 grammes par jour, — que préconisait Archambault. La raison en est, selon la judicieuse remarque de M. Cadet de Gassicourt, dans la diurèse abondante et facile, apanage de l’enfance, qui s’oppose à l’accumulation dans l’organisme de doses élevées.

Remarquons aussi que l’intégrité du filtre rénal est de règle à cet âge. Son oblitération, passagère ou chronique, est, cela va sans dire, une contre-indication formelle. Chose assez curieuse d’ailleurs, les accidents d’intoxication sont annoncés souvent par une anurie plus ou moins grande; c’est là un précieux avertissement. Seulement comme le rhumatisme lui-même diminue déjà la diurèse, on devra juger par comparaison.

RHUMATISME

Malgré tout, il est des malades dont l’intolérance pour le salicylate de soude est absolue; ils le vomisssent môme à faible dose; chez ceux-là, nutile d’insister, mais ils sont fort rares.

L’innocuité manifeste du médicament chez l’enfant semble inviter aux loses élevées. Aussi Archambault en donnait-il 4 grammes par jour à jartir de deux ans et demi, et 6 grammes à partir de cinq ans; on pourait même, à l’entendre, en ordonner jusqu’à 8 à 10 grammes journellement sans déterminer d’accidents. Nous ne sommes pas aussi hardis.

! Témoins d’accidents à la dose de 5 grammes, nous nous faisons une •ègle de ne jamais dépasser celle de 4 grammes chez, nos malades les dus âgés; bien souvent nous nous en tenons à 3 grammes. Toujours ;es doses nous ont paru suffisantes. De cinq à dix ans, nous ne déposons guère 2 grammes. Au reste, nous nous sommes bien trouvés de ommencer par une dose moyenne que nous augmentons ou maintenons elon l’exigence du cas.

Plusieurs médecins placent l 'antipyrine à côté, sinon au-dessus du > alicylate de soude : mêmes effets analgésiques sur les manifestations rticulaires, action antithermique supérieure, innocuité absolue sur le vstème nerveux, et sur les voies digestives. Nous entrons volontiers ans ces raisons; la dernière, toutefois, nous paraît mal fondée; comme ? salicylate de soude, plus peut-être que lui, l’antipyrine provoque, chez ortains sujets, des nausées et des vomissements; de plus elle amène ouvent, non toujours, des sueurs abondantes. Ces légers inconvénients ont bons à connaître, mais ils baissent pavillon devant les avantages Manifestes du médicament. La dose sera de 1 à 3 grammes par jour suivant l’àge, et divisée en quatre prises.

Les évacuants pourront être employés au début, en cas de phénomènes i astriques très accusés, mais avec circonspection. En somme les purgafs nous ont toujours paru plus nuisibles qu’utiles. C’est une spoliation îopportune.

Pendant la convalescence, les toniques : fer, quinquina, Colombo prét idéront au relèvement des forces et à la disparition de l’anémie. Traitement local. — Aux douleurs articulaires on a de tout temps pposé des moyens locaux, à commencer par les émissions sanguines ,

I - sangsues et ventouses scarifiées, volontiers associées à la saignée géérale, — méthode abandonnée à juste titre. Les révulsifs eux aussi ont té longtemps en honneur : il était d’usage de poursuivre le rhumatisme ans chaque articulation, à coups de vésicatoires. Jamais nous n’avons vu 1 ue cette médication, fort douloureuse au malade et aggravant encore sa lénible situation, eût une efficacité réelle; tout au plus avons-nous trouvé

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

quelque avantage aux vésicatoires étroits, circulaires, appliqués sous la forme de bracelets au-dessus et au-dessous de chaque articulation. Plus humaine que la précédente, cette manière de faire nous a paru plus utile sans mériter toutefois d’en continuer l’emploi. La compression a eu aussi ses partisans : compression ouatée, badigeons de collodion, etc. De même, l’application du froid sur 'les parties douloureuses, à l’aide de sachets remplis de glace, etc.

La seule médication locale quifait surnagé, c’est la médication calmante. Elle consiste en onctions avec un liniment où l’on fait entrer l’opium, la belladone, le chloroforme, l’essence de térébenthine, et que l’on peut formuler ainsi :

Huile de jusquiame 150 grammes.

Extrait thébaïque 1 —

— de belladone 4 —

Chloroforme 15 —

Essence de térébenthine 5

L’onction largement faite, on enveloppe l’articulation d’une épaisse couche d’ouate recouverte elle-même d’un fourreau de taffetas gommé.

Quand les articulations des membres inférieurs, les genoux surtout, sont le siège de douleurs très vives, le malade se trouve soulagé par l’immobilisation des membres dans des gouttières.

Si après que l’état aigu est tombé, et depuis assez longtemps pour n’avoir plus à craindre son retour, les articulations restent encore un peu douloureuses et engorgées, les douches de vapeur et les bains de Barèges activent la guérison. Mais il ne faut pas oublier que leur emploi prématuré rappelle l’état aigu et lui imprime un nouvel élan.

Un point de pratique qui a son importance aussi, c’est la durée du séjour au lit. Maintes fois nous avons vu des malades guéris en apparence, subir une rechute de leur rhumatisme, pour s’être levés trop tôt. Aussi conseillons-nous de les tenir couchés pendant un certain temps après la complète disparition des douleurs. Au cas où le mal aurait porté sur les seules articulations du membre supérieur, le précepte se restreindrait au soin d’éviter les mouvements des articulations intéressées.

Dans les rhumatismes articulaires chroniques, Yiodure de potassium ou plutôt Yiodure de sodium à l’intérieur, à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour, est le seul médicament qui, joint aux toniques, offre des garanties. A l’extérieur, les bains et les douches de Barèges, les bains et douches de vapeur, l’électrothérapie, le massage, sont les moyens préférables. Pendant l’été, une cure d’eaux sulfureuses chaudes comme celles

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^ Aix-les-Bains, de Ludion, de Gauterets, de Barèges, elc., sera du ilneilleur effet, et l’on y reviendra tous les ans, autant que de besoin, [q endant l’hiver, l’habitation d’un pays chaud et sec comme les côtes de i Provence viendra puissamment en aide aux autres médications.

Au rhumatisme chronique entaché de scrofule on opposera plus volon-

; 4 ers les eaux chlorurées sodiques de Salins du Jura, de Salies de Béarn, 'i| e Bourbonne, de Kreuznach, etc.

Prophylaxie. — Prévenir l’action du froid humide sur la peau, chez les ujets prédisposés au rhumatisme par leurs antécédents héréditaires, ou i prouvés par des attaques antérieures, voilà quel est le but à viser. Nous venous étendrons pas sur les conditions banales de climat, de logement, e profession, de vêtement qu’il faudra remplir, sur les précautions à bserver pour éviter les effets fâcheux du passage de l’air chaud à l’air *oid, etc. Nous envisagerons la question à son point de vue rationnel et ratique en même temps.

Pour nous, la prophylaxie du rhumatisme consiste dans l’emploi judiieux des moyens destinés à satisfaire aux deux indications que voici : i° Modifier la constitution rhumatismale; 2° empêcher les conséquences •ossibles de l’application du froid sur la peau.

B est d’usage en mainte famille, lorsqu’il faut entrer en lutte avec 'hérédité du rhumatisme, de chercher à y soustraire les enfants en les ouvrant outre mesure dès le jeune âge, en les tenant dans des chambres i rès chauffées, en les enfermant au moindre froid, et, qu’on nous ’ >asse cette expression, familière mais juste, en les « élevant dans du * oton ». Qu’arrive-t-il? En leur faisant perdre, presque en foute saison, t es avantages de la vie au grand air, on augmente la perspiration cutanée et la facilité aux grandes transpirations. Loin de remédier à la constituion rhumatismale, on l’aggrave donc, si même on ne la crée pas, en opérant ainsi par excès de précaution, sur des sujets indemnes de toute .are de ce genre. Car le rhumatisme, pour être très souvent héréditaire, est parfois incontestablement acquis. De là ce premier précepte : habituer les enfants à être modérément couverts dans l’appartement et même au i $rand air.

Ayant évité d’aggraver ou de créer le fonctionnement exagéré de la peau, caractéristique de la diathèse rhumatismale, il convient de le modérer. On y arrive le plus ordinairement par l’application méthodique du froid. D’où ce second précepte, de donner aux enfants, dès le jeune âge, l’habitude des lotions froides, des immersions dans l’eau froide, et ‘ même celle des douches. Nous ne saurions trop recommander celle pratique dans l’hygiène journalière de l’enfance, tant elle est féconde en

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résultats précieux. Il est bien entendu qu’elle comporte les moyens d’usage pour ramener la chaleur à la peau et régulariser la circulation capillaire, dont la perturbation ne doit être que momentanée.

L’observance de ces préceptes permet de remédier efficacement aux prédispositions héréditaires ou acquises . Quelques autres préceptes d’hygiène les doivent appuyer en s’opposant à l’application des causes déterminantes, en d’autres termes, au refroidissement? C’est, comme on sait, quand la peau est couverte de sueur qu’il y a danger. Mais, tant que l’enfant est en mouvement, les craintes restent éloignées, aussi lui fautil interdire, dès qu’il transpire, de rester en repos, ni dehors, ni dedans, ni surtout dans un courant d’air. Au contraire, il faut l’obliger à un exercice modéré, suffisant pour entretenir la chaleur de la peau sans augmenter la sueur. Prenons qu’il lui soit impossible de continuer les jeux ou le mouvement; on augmentera provisoirement les vêtements de dessus jusqu’au moment où l’on pourra le déshabiller, le frotter, le sécher, c’est-à-dire enlever la sueur sans lui donner le temps de se refroidir.

Cela nous induit à examiner la question si controversée de la flanelle. Le port de la flanelle est-il utile aux enfants qui transpirent beaucoup? A cette question, la réponse ne saurait être absolue. Nous serions tentés de la faire affirmative au cas où il serait impossible de suivre la ligne de conduite ci-dessus exposée, car la flanelle a justement pour effet d’empêcher le refroidissement de la sueur. Mais il ne faut pas quelle soit ellemême une cause de transpiration exagérée; aussi ne doit-elle jamais faire un vêlement de surplus.

IL — Rhumatisme extra-articulaire, maladies rhumatismales.

Le rhumatisme, avons-nous dit, peut frapper à la fois ou tour à tour les articulations, le cœur, la plèvre, le poumon, le système nerveux, les muscles, la peau, le rein, le péritoine, le foie, la gorge, l’œil, en somme presque tous les appareils de l’organisme. C’est souvent au cours d’une attaque de rhumatisme articulaire que ces manifestations peuvent se produire; ici aucune hésitation sur le rôle du rhumatisme dans leur genèse. Mais ces mêmes maladies se peuvent montrer, en dehors de l’arthrite rhumatismale, chez des enfants qui l’ont subie par avance ou qui la subiront ultérieurement. Nous aurons à rechercher si l’on est en droit d’en faire des manifestations du rhumatisme.

RHUMATISME

1° Maladies rhumatismales coïncidant avec le rhumatisme articulaire. — he sont : l’endocardite, la péricardite, la pleurésie, la pneumonie, la j congestion pulmonaire, le rhumatisme musculaire, la chorée, le rhuma-

i tisme cérébral, la contracture essentielle des extrémités, diverses névraltiïes, les hydropisies aiguës, le mal de Bright aigu, l’érythème simple ou lioapuleux, l’érythème noueux, l’urticaire, le purpura aigu, certaines : mgines, l’ictère et d’autres encore, mais discutables.

Presque toutes ces maladies ont été décrites déjà, et nous renvoyons . iux chapitres y afférents. Nous ne nous occuperons d’elles qu’au point le vue de leur fréquence et de leur pronostic. Il est essentiel de remarquer encore avant d’aller plus loin que si, dans la pluralité des cas, res manifestations articulaires se montrent les premières, il est des drconstances où les manifestations extra-articulaires ouvrent la scène : ces articulations ne se prennent que un ou deux jours après. Ainsi les i ésions cardiaques et pleurales, la chorée peuvent devancer l’arthrite.

Endocardite. — Tout le monde s’accorde sur la propension du rhuma- ; ;isme à s’attaquer au cœur, particulièrement dans le jeune âge. Il y a I iongtemps, Bouillaud enseignait que le cœur, dans cette phase de la vie, ■-se comporte comme une articulation, et que le rhumatisme y affecte le cœur bien plus fréquemment qu’il ne le fait plus tard. Quoique toujours considérable, la proportion indiquée par les auteurs s’est montrée variable, fuller l’estime à 35 pour '100 environ, Vohsen à 45 pour 100, West à '31pour 100. Picot et d’Espine à 78 pour 100, M. Cadet de Gassicourl ià 81 pour 100; bien plus M. Roger tient les manifestations cardiaques '«pour à peu près fatales. Pour nous, à ne parler que de l’endocardite, mous l’avons trouvée dans la proportion de 87 pour 100, proportion Id’autant plus élevée que nous n’y comprenons que la seule endocardite, 3t non les affections cardiaques en bloc comme les auteurs précédents.

La généralisation du rhumatisme et sa violence ne sont pas, comme chez l’adulte, indispensables à la production de l’endocardite; le rliuma- • tisme subaigu limité n’en est pas forcément exempt, témoin le simple torticolis; d’autres manifestations du rhumatisme, étrangères aux articulations, y donnent prise aussi, témoin la chorée.

Dans toutes ces circonstances, l’endocardite est d’intensité très variable: elle peut être fort légère, il est vrai, et passagère; mais elle peut aussi prendre une grande intensité, et laisser des traces qui, s’aggravant d’attaque en attaque, engendrent des lésions organiques des oritices et du myocarde, avec les conséquences terribles qui en découlent dans un avenir plus ou moins éloigné.

Péricardite. — Plus fréquente qu’on ne le croit généralement, —

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18 pour J 00 d’après notre statistique, — plus grave aussi. Et de fait, à l’encontre de l’endocardite, elle peut tuer le malade pendant sa période aiguë. De plus, elle peut amener la mort à bref délai quand elle se termine par symphyse cardiaque; elle passe aussi, selon le cas, à l’état chronique. Enfin, elle se double presque toujours d’endocardite, association bien faite pour assombrir le pronostic.

Pleurésie. — La pleurésie rhumatismale est souvent double, au dire de tous les auteurs. Nous aussi, nous disons « souvent », mais non « toujours ». Dans nos relevés la pleurésie rhumatismale se trouve être double, 55 fois sur 100. Unilatérale, elle s’est montrée à gauche, deux fois plus fréquemment et au delà. Elle reste toujours séro-fibrineuse. Son abondance est généralement médiocre, sa durée courte, sa résorption prompte; elle est sujette à de brusques oscillations. Tels sont ses caractères généraux. Ils admettent des exceptions ; quelquefois elle se distingue peu de la pleurésie ordinaire. Double, elle offre certaines particularités. D’abord, les deux épanchements ne coexistent pas toujours, parfois ils se succèdent; ou bien s’ils sont contemporains, ils ont en quelque sorte leur vie propre, leur début et leur terme étant différents. Enfin, quand ils commencent et finissent en même temps, il s’en faut qu’ils marchent tous deux parallèlement; pendant que l’un reste stationnaire, l’autre monte ou descend, et réciproquement; puis le niveau se rétablit pour se rompre encore. En somme ce sont des oscillations qui peuvent se répéter plusieurs fois au cours de la même pleurésie; suivant l’expression aussi pittoresque que juste de M. Cadet de Gassicourt, les deux épanchements s’élèvent et s’abaissent l’un après l’autre comme les deux plateaux d’une balance.

En somme la pleurésie rhumatismale guérit toujours, ne compromet jamais la vie par elle-même, et ne présente de gravité que coïncidant avec un épanchement péricardique abondant, pourvu toutefois qu’elle soit abondante aussi, et surtout siégeant à gauche.

Le traitement d’une maladie aussi fugace, et généralement aussi modérée, doit être fort réservé et se maintenir presque dans l’expectation. Les diurétiques et purgatifs sont inutiles, les ventouses aussi; des vésicatoires de moyenne dimension peuvent être utiles à l’occasion; quant a la thoracentèse elle doit être proscrite, attendu que l’épanchement n'est jamais purulent et ne fait jamais à lui seul courir de dangers sérieux. Le seul cas où l’on pourrait se départir de cette règle, c’est celui où, doublant un épanchement péricardique, il devrait être éliminé comme aggravant la dyspnée déjà menaçante.

Pneumonie. — Elle s’observe quelquefois dans le rhumatisme articu-

RHUMATISME

aire de l’enfance, mais beaucoup plus rarement que la pleurésie. Nous mi comptons cependant plusieurs exemples bien nets, et de pneumonie lu sommet en particulier. Nous l’avons vue coïncider non seulement avec te rhumatisme articulaire, mais avec d’autres déterminations, telles que ’endo-péricardite, la pleurésie, la chorée, l’anasarque.

Plus caractéristique encore du rhumatisme est la congestion pulrnolaire. La soudaineté de son apparition, de son extension, de ses retraits •t de ses retours, lui donne bien le cachet rhumatismal : elle constitue en général un épisode fâcheux, moins par sa gravité que parla perturbation ni elle jette le malade et la dyspnée qu’elle lui inflige, surtout quand le ;œur est affecté déjà; mais elle cède presque toujours aussi vite qu’elle dent, faisant alors plus de bruit que de mal. Exceptionnellement elle ;e généralise avec une acuité extraordinaire et enlève le malade en un emps très court.

Rhumatisme musculaire. — Il est très commun dans l’enfance, et peut • ;e fixer sur les muscles les plus divers des membres et du tronc. Mais •eux dont il prend possession le plus volontiers, ce sont le sterno-cléido- ; nastoïdien et le trapèze, dont l’état douloureux constitue le torticolis , si ami lier au jeune âge. Non que le torticolis soit toujours exclusivement nusculaire : au contraire, il est presque constamment mixte, musculaire *t articulaire, voire articulaire seulement. Ce sont alors les articulations des vertèbres cervicales qui sont entreprises, comme on peut s’en onvaincre en pressant sur leurs apophyses épineuses. Dans ce dernier as, la contracture des muscles est secondaire, instinctive, comme il rrive d’ailleurs dans nombre d’autres arthrites. Elle a pour objet d’immouliser les articulations enflammées pour éviter ou diminuer les douleurs : i vives que leur causent les moindres mouvements. De là cette attitude out d’une pièce du malade atteint du torticolis. La tête, immobile, ne aurait se mouvoir sans faire grimacer ou crier l’enfant; aussi sont-ce les ipaules ou le corps tout entier qui exécutent en son lieu et place, une mite plus ou moins complète. En outre, elle est penchée sur l’une des épaules, en môme temps que la face se dirige de l’autre côté; d’où une ittitude souvent gauche et bizarre. Heureusement, le rhumatisme apporte laits cette affaire son ordinaire versatilité; parfois, en peu d’heures, les louleurs se calment, et l’attitude redevient normale, quelquefois définiiveraent, quelquefois momentanément; au bout de quelques heures, me nouvelle poussée rhumatismale ramène les douleurs et la position mormale. Dans certains cas môme, le torticolis affecte une allure inter mtlente très nette.

Quand le torticolis est purement articulaire, la déviation se fait indif-