M A LA DI ES CONSTIT U T 10 N N E L LES

fé remua eut d’un côté ou de l’autre, suivant la position où la première douleur articulaire a surpris la tôle; de plus, en palpant le muscle, on le sent à peine dur. Quand le muscle lui-même est contacturé, il n’en va plus de même; on le sent rigide, saillant sous la peau. C’est en pareil cas qu’il arrive à la contracture de se montrer opiniâlrêment croissante, au point que la tête, à force de se rapprocher de l’épaule, vient la toucher. La douleur qui occupe en même temps les vertèbres cervicales peut faire croire à une carie de la colonne vertébrale. Le moyen de savoir à quoi s’en tenir, c’est de tenter le redressement pendant la narcose chloroformique. En cas d’affection musculaire on y arrive facilement. Ce mode d’exploration est d’ailleurs non moins utile au traitement qu'au diagnostic, car on profite du redressement pour le maintenir à l’aide d’un appareil contentif approprié.

Dans les cas simples, l’enveloppement du cou dans de la laine ou de l’ouate, les liniments calmants, le salicylate de soude, feront les frais du traitement; la forme intermittente réclamera l’emploi du sulfate de quinine; les formes intenses et opiniâtres, le redressement sous le chloroforme, et le port d’un appareil spécial comme il vient d’être dit.

Chorée. — De toutes les manifestations sur le système nerveux c’est, à coup sûr, la plus fréquente; nous ne voulons parler, en ce moment, que de celle qui se lie d’une façon apparente avec le rhumatisme articulaire, de celle qui débute au cours même du rhumatisme articulaire ou de sa convalescence, de celle aussi que les manifestations articulaires surprennent en pleine évolution, de celle enfin où arthrites et chorée se montrent alternativement et à plusieurs reprises. Bien entendu, le cœur et la plèvre peuvent être affectés comme les articulations et le système nerveux. La chorée se présente, en pareille occurrence, sous ses formes les plus variées, et à tous ses degrés; elle se borne parfois à quelques mouvements choréiques.

Rhumatisme cérébral. — Dans sa forme suraiguë, — rhumatisme cérébral proprement dit tel qu’on l’observe chez l’adulte, — il est aussi rare dans le jeune âge que sa forme subaiguë, — la chorée, — s’y montre commune. M. Roger ne l’a pas observé, M. Cadet de Gassicourt en a vu un cas, MM. d’Espine et Picot en ont réuni quinze; nous en avons observé deux.

La manifestation cérébrale du rhumatisme ne prend pas toujours une grande intensité; elle se borne parfois à un délire de médiocre intensité et de courte durée; c’est alors un épisode de petite importance.

A un plus haut degré, ce sont les formes délirantes ou méningitiques

RHUMATISME

j ien connues, dont nous n’avons pas à donner la description, mais dont Ljs caractères principaux sont : une hyperthermie qui fait monter le therîomètre à 40°, 40°, 5, 41° et plus, puis des accidents cérébro-spinaux ’une excessive gravité, se terminant par un état comateux qui précède i mort de plus ou moins loin. D’abord tranquille, sans coma, le délire l 'empêche pas le malade de répondre aux questions qu’on lui adresse; ientôt il augmente, les réponses deviennent plus embarrassées, le coma lit son apparition, s’accroît, s’entrecoupe de cris; le malade est étendu ans le décubitus dorsal, indifférent à tout ce qui l’entoure, la face «mobile, les pupilles dilatées, les yeux grands ouverts, la bouche entr’ou- ?rte, la langue sèche, la peau couverte d’une sueur profuse; chose ■marquable, les articulations, tout à l’heure gonflées et douloureuses,

; ) n t devenues indolentes et détuméfiées. Quelquefois, des symptômes finaux, tels que le renversement de la tête en arrière, indiquent la part î la moelle dans le complexus symptomatique. Au bout de vingt-quatre trente-six heures, la mort vient terminer la scène.

Il est bon de noter que l’élévation excessive de la fièvre et la disparim de la douleur et du gonflement articulaire précèdent parfois l’explo- . on des accidents cérébraux.

I Quoi qu’il en soit, le malade est fatalement voué à la mort, à moins un prompt secours. On le trouve quelquefois dans les affusions et les tins froids donnés suivant la méthode de Wilson Fox, de Sydney Ringer de Maurice Raynaud. L’antipyrine a été vantée aussi en pareille cir- •nstance; nous n’avons pas eu l’occasion de la mettre à l’épreuve, mais ' s propriétés anlithermiques si remarquables justifient son emploi; sans nupter qu’elle agit puissamment aussi comme nervin. Le bromure de otassium à haute dose et le chloral peuvent servir d’auxiliaires.

: En cas de mort, l’examen nécropsique accuse une hyperémie intense s méninges cérébrales et rachidiennes ; quelquefois l’examen est négatif. Il est une autre forme de rhumatisme cérébral plus particulière à l’ennce, et sur laquelle insistent MM. d’Espine et Picot. C’est l’invasion de q ouvemenls choréiques intenses, concurremment avec les accidents céréeaux. Au cours d’un rhumatisme articulaire aigu, souvent accompagné \ endocardile, l’enfant est pris de délire, quelquefois d’hallucinations, puis ! ; mouvements désordonnés venant agiter les yeux, la face, les mem. 'es, et continuant jusqu’à la mort. En cas de guérison, éventualité moins re que dans les autres formes de rhumatisme cérébral, les mouvements euvent survivre aux autres phénomènes nerveux et se transformer en ie chorée vraie. Un certain temps est nécessaire à l’intelligence pour retrouver.

MA LA DIES CONSTITUTIONNELLES

Rhumatisme spinal. — Il se traduit quelquefois par la tétanie ou contracture essentielle des extrémités ; nous en avons observé trois cas. C’es I un accident sans gravité et passager. D’autres fois, c’est une paraplégie h transitoire aussi, dont la constatation a été faite par Trousseau, Grisolle i; Bouchut, d’Espiné et Picot; elle peut se mêler de chorée.

Névralgies. — Nous avons vu les névralgies sciatique, intercostale $ faciale accidenter le cours du rhumatisme articulaire.

Hydropisies aiguës. — Nous parlons ici des anasarques aiguës noif* albuminuriques. Elles nous sont apparues cinq fois pendant une attaqué de rhumatisme articulaire; elles n’ont montré que peu de gravité et si sont comportées comme à l’ordinaire (voy. Anasarque, t. II).

Maladie de Bright aiguë. — Elle s’est présentée à nous quatre fois e plein rhumatisme articulaire, avec ou sans lésion cardiaque; elle a él peu grave bien qu’accompagnée d’anasarque, et de courte durée.

Erythèmes. Urticaire. — Les divers érythèmes, l’érythème simpli l’érythème papuleux, et par-dessus tout Y érythème noueux, peuvent failli cortège au rhumatisme, ils n’ont d’ailleurs aucune gravité. Nous eti disons autant de l’urticaire, plus rare d’ailleurs.

Purpura. — C’est ordinairement la forme fébrile du purpura qui sui* vient au plein de l’attaque rhumatismale; d’autres fois, c’est un purpui cachectique suscité pendant la convalescence, chez les sujets débilités, so par les mauvaises conditions d’hygiène, soit par la répétition des atti ques, par leur longueur, et par le nombre et la gravité des lésions vise raies. Si le premier se montre peu grave, étant surtout de nature conge tive, le second exprime un état beaucoup plus sérieux, étant de natu?} cachectique.

Ictère. — C’est une rareté. Nous en avons observé un cas, vraisembl blement dû à un état congestif du foie, car la glande était notableme augmentée de volume. 11 s’agissait d’un rhumatisme chronique qui guér au bout de huit mois et demi.

Angine. — Il arrive quelquefois qu’une attaque de rhumatisme artieflaire débute par une pliaryngo-amygdalite aiguë; cette angine ressortit l’angine catarrhale.

2° Maladies rhumatismales ne coïncidant pas avec le rhumatisme ar culaire. — Les maladies que nous venons de mentionner, et d’autr aussi, peuvent non seulement coïncider avec le rhumatisme articulaii mais aussi se produire chez des enfants ayant eu ou devant avoir l’a thrite rhumatismale. Peuvent-elles, dans ces conditions, être reliées 4 rhumatisme? C’est ce que nous allons examiner. El d’abord quelle ( leur fréquence relative chez l’enfant?

RHUMATISME

Les voici, défilant dans l’ordre suivant, qui résulte du classement de nos observations :

'1° la chorée; 2° à une certaine distance, la pleurésie séro-fibrineuse; 3° à une distance plus grande encore, et à peu près ex œquo , l’endocardite et les hydropisies aiguës; dans ces dernières, nous comprenons, avec les hydropisies non albuminuriques, les hydropisies de la maladie de Bright aiguë, que nous considérons comme indépendantes de cette maladie et directement rhumatismales (voy. Anasarque, Maladie de Brigiit, i. II) ; 4° la maladie de Bright aiguë; 5° sensiblement sur le môme plan, la . péricardite, l’érythème noueux, le rhumatismal musculaire, — continuité des membres, cou, lombes, parois de la poitrine et du ventre; — 6° côte à côte, la tétanie et les érythèmes simple et papuleux; 7° ensemble, le ; purpura aigu fébrile, l’urticaire, le rhumatisme cérébral, les paralysies diverses; 8° un certain nombre de maladies auxquelles on accorde ou ; refuse, selon le cas, l’épithète de rhumatismales; ce sont certaines angines, bronchites, broncho-pneumonies, pneumonies fibrineuses, ophlhalmies diverses, diarrhées, et autres maladies dites banales ou a frigore parce qu’elles naissent facilement sous le coup d’un refroidissement.

Leur fréquence établie, il nous reste à rechercher dans quelles circons- . tances on les peut tenir pour rhumatismales; question quelquefois malaisée à résoudre, les caractères qui spécifient le rhumatisme é:ant assez vagues, assez élastiques; d’où suit que les maladies rhumatismales for- : ment un ensemble imparfaitement délimité, que d’aucuns agrandissent - démesurément, que d’autres restreignent abusivement.

Voici ceux de ces caractères qui nous paraissent utiles à signaler.

^ Il demeure entendu qu’il s’agit ici du rhumatisme aigu, le rhumatisme chronique étant exceptionnel dans l’enfance.

A. Caractères positifs. — 1° tendance à envahir de préférence les tissus séreux et fibreux; 2° processus éminemment lluxionnaire, suscitant de l’hyperémie plutôt que de l’infiammalion franche, des exsudats séreux ou séro-fibrineux, et une douleur généralement vive; 3° mobilité de ces déterminations; 4° irrégularité de leur marche et de leur durée, les laissant en dehors de tout cycle déterminé; 5° récidives fréquentes;

1 6° dissémination sur plusieurs organes; 1° coexistence de plusieurs chez le môme malade; 8° succession chez le même malade; 9° causes prédisposantes : a, hérédité entendue dans le sens le plus large, c’est-à-dire provenant de parents atteints non pas seulement de rhumatisme articulaire, mais de n’importe quelle maladie rhumatismale et transmettant à leurs enfants la disposition à rfimporte quelle maladie rhumatismale; b ,

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit. III. — 53

constitution organique dite rhumatismale, sur laquelle nous nous somme? expliqués, qui persiste toute la vie et détermine conséquemment la persistance du rhumatisme malgré la mobilité de ses manifestations ; 10,J causes occasionnelles : application du froid sur la peau, soit le froid humide agissant d’une façon continue locale ou générale, soit le froid produit pai un courant d’air, même chaud, sur la peau couverte de sueur, soit le refroidissement produit par le repos, le corps étant en sueur.

B. Caractères négatifs. — - Ces maladies rhumatismales ne sont ni épidémiques, ni contagieuses, ni microbiennes, ni suppuratives.

Les caractères positifs sont bien ceux des maladies rhumatismales, mais tous n’appartiennent pas à toutes. Aussi faut-il la réunion de plusieurs pour fixer la nature rhumatismale d’une maladie. Cela est d’autant plus nécessaire qu’ils sont loin d’avoir la même valeur, et qu’il s’en trouve de peu commodes parfois à déterminer dans la pratique. Le processus fluxionnaire, par exemple, appartient à bien des maladies qui ne sont pas rhumatismales; les données héréditaires échappent très souvent à nos investigations.

En revanche, les caractères négatifs sont décisifs. Par cela même qu’unej maladie possède l’un ou l’autre de ces caractères, nous lui refusons l’ap pellation de rhumatismale.

Après cette énumération des signes caractéristiques du rhumatisme, une question surgit. Au cas où, à l’aide de ces caractères, on aura établi qu’une maladie, étudiée dans son ensemble, doit être classée parmi les maladies rhumatismales, en peut-on conclure qu’elle est toujours rhumatismale? Non certes, car la clinique nous montre à tout moment que ces I mêmes maladies peuvent naître sous l’influence d’autres causes. Toute arthrite n’est pas rhumatismale; l'endocardite de la fièvre typhoïde ne Test pas davantage.

Donc, pour toute maladie, il importera de savoir ; 1° quels sont ceux des caractères du rhumatisme qu’elle possède et qui la spécifient; 2° quel sont ceux qu’elle ne possède pas; 3° si elle est toujours rhumatismale; 4" quand elle ne l’est pas, quels sont ceux de ces caractères qu’elle perd, et ceux qu’elle conserve? en acquiert-elle d’autres qui permettent de définir sa nature dans chaque cas particulier?

Nous n’entreprendrons pas de passer en revue toutes les maladies en les examinant à ces quatre points de vue. Il nous suffira de poser ces questions qui, appartenant à la pathologie générale de tous les âges, nous sont moins imposées que celles qui concernent spécialement l’enfance.

Nous nous contenterons de prendre pour exemple certaines de ces maladies.

RHUMATISME

La chorée possède à peu près lou*s les caractères du rhumatisme : mobilité, irrégularité dans sa marche, récidives fréquentes, coïncidence avec I d’autres maladies rhumatismales sur le môme sujet; elle suit ou précède d’autres manifestations du même genre ; il ne lui manque guère que d’être une maladie douloureuse et à fluxions. D’autre part, s’il n’est pas i démontré qu’elle se produise sous l’influence d'un brusque refroidisse- I ment, il est avéré que le froid est pour beaucoup dans sa genèse. On 5 sait, en effet, qu’elle prend sa plus grande fréquence par les temps i froids et humides. Ce léger désidératum n’est, donc pas une raison de lui refuser une place parmi les maladies qui nous occupent; les caractères qu’elle possède sont assez nombreux et assez significatifs pour ne laisser aucun doute. Est-elle toujours rhumatismale? Nous serions tentés de répondre affirmativement. Cependant on admet généralement qu’il y ; a des chorées purement nerveuses, du domaine de l’hystérie. En quoi ces i chorées se distinguent-elles des autres, et à quoi les reconnaître? La «luestion est encore litigieuse.

La pleurésie est dans le même cas. Presque tous les caractères du rhumatisme lui sont dévolus; elle les a tellement que nous serions tentés de la dire toujours rhumatismale quand elle est primitive. Mais celte assertion serait peut-être trop absolue. Il est des cas, en effet, où certains caractères lui manquent : la mobilité, l’irrégularité de la marche, la brièveté même. En somme, elle est évidemment rhumatismale dans beaucoup de « as, pas toujours. Qu’est-elle alors? C’est qu’il est encore difficile de savoir, 'sauf dans certains cas où elle paraît de nature infectieuse, microbienne.

Mais une remarque qui a son intérêt, c’est que, de toutes les manifes- ; cations du rhumatisme, la pleurésie est celle qui se montre la première ; lans l’enfance. Prenons les trois maladies rhumatismales les plus communes chez l’enfant : le rhumatisme articulaire, la chorée et la pleurésie: voici, d’après nos observations, leur distribution quant aux âges :

Rhumatisme

Age.

articulaire.

Chorée.

Pleurésie.

2 ans

0 cas.

23 cas.

Il)

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

La fréquence relative de la pleurésie pendant les premières années se i monlre donc ici, de la façon la plus frappante.

La pneumonie lobaire donne, plus que les précédentes, matière à coutestation. Maladie extrêmement commune dans l’enfance, elle constituerait, si l’on pouvait prouver sa nature rhumatismale, l’une des déterminations les plus fréquentes du rhumatisme; et de fait, nous avons observé i beaucoup plus de pneumonies lobaires que de rhumatismes articulaires. Or, lorsque nous voyons la pneumonie coïncider avec le rhumatisme articulaire, avec l’endocardite, avec la chorée, avec le mal de Brighl, avec certaines hydropisies ; lorsque nous voyons le même malade porter succèssivemenl une pneumonie, une pleurésie, une endocardite, une anasarque ; aiguë; lorsque nous constatons la fréquence de ses récidives, son apparition sous l’influence du froid, il nous paraît qu’elle compte assez de caractères rhumatismaux pour mériter d’être reconnue maladie rhumatismale. ,

Mais, d’autre part, elle est régulière dans sa marche et dans sa durée, aussi bien déterminées, sinon mieux, que celles d’une fièvre éruptive; elle < suppure facilement, on s’accorde à la dire microbienne, traits qui la séparent du rhumatisme. Comment trancher la question? si ce n’est en admettant pour la pneumonie, comme nous le faisons pour la pleurésie, quelle peut reconnaître plusieurs origines, plusieurs causes, et tantôt être rhu- i matismale, tantôt ne l’être pas. D’ailleurs les études bactériologiques sont i loin d’avoir dit leur dernier mot; ce n’est déjà plus un microbe unique ; que l’on rencontre dans la pneumonie; il est donc bien difficile de prendre i ces données pour base exclusive, dans les questions de pathogénie telles que celle-ci. La valeur individuelle de ces microbes est chose encore i inconnue, et peut-être en est-il d’indifférents pour la pneumonie à marche brève, à guérison presque constante, à façon rhumatismale, et d’autres, correspondant à la pneumonie suppurative, tout cela est encore à démontrer, et, jugeant sur la foi de la clinique, nous inclinons à nous écarter de l’opinion d’après laquelle la pneumonie ne serait jamais rhumatismale, pour admettre simplement qu’elle peut l’être.

L 'érythème noueux prête aux mêmes considérations et se montre parfois nettement rhumatismal, parfois nettement indépendant; nous l'avons ! vu lié à la serofulo-tuberculose.

Nous ne multiplierons pas les exemples; aussi bien avons-nous, dans! les chapitres consacrés aux maladies que nous pourrions examiner encore, montré leurs accointances avec le rhumatisme, et la part que peut reven- * diquer ce dernier dans leur genèse. La conclusion générale sera la i même : ces maladies ressortissent au rhumatisme avec une fréquence variable, exprimée d’ailleurs plus haut.

K II U M ATI SME

En terminant ce chapitre, nous espérons avoir fait apparaître la place pie le rhumatisme tient dans l’enfance, sous le double rapport de sa ! réquence et de son importance. Nous espérons aussi avoir démenti opinion longtemps accréditée qu’il constitue à cet âge une maladie bénigne. S’il est souvent, dans sa forme articulaire, moins aigu, moins généralisé, moins douloureux que chez l’adulte, s’il a moins de tendance

Ii la chronicité, il a une pente beaucoup plus accentuée à prendre des manifestations viscérales dont les conséquences sont souvent redoutables, .es manifestations qui frappent le cœur peuvent amener la mort à bref délai ou laisser des altéra' ions chroniques de l’endocarde et du péricarde qui. sauf exception, conduisent à la mort dans un temps plus ou moins Hoigné. Les manifestations pulmonaires peuvent avoir, exceptionnellement à la vérité, une grande gravité. Enfin les manifestations sur le système nerveux, tout en revêtant beaucoup moins souvent que chez l’adulte leur forme aiguë désignée du nom de rhumatisme cérébral, sont 'xtrêmement fréquentes dans leur forme subaiguë, — la chorée, — maladie tenace et fort pénible.