CHAPITRE II

Tl BERCliLOSi: K.\ GKXÉKAL

HISTORIQUE

Parmi les auteurs qui ont écrit tout d'abord sur la tuberculose des enfants envisagée d’une façon générale, nous devons mentionner Tonnelé (1) et Papavoine (2).

Tonnelé commence, par cette remarque si vraie, que les tubercules, loin d’être bornés aux organes thoraciques, comme il arrive le plus souvent chez l’adulte, sont susceptibles de se montrer, chez l’enfant, dans tous les points de l’économie; puis il passe successivement en revue la tuberculose des différents organes et présente à ce sujet des considérations ! intéressantes sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir ailleurs. Il ne croit pas que l'inflammation des organes placés au voisinage des | ganglions ait de l'inlluence sur leur tuberculisation; il ne pense pas non plus que la phlegmasie d’un tissu soit le point de départ du dépôt tuber- j culeux. Son travail se termine par l’examen de cette question : les gra- j nidations grises sont-elles distinctes des tubercules? la conclusion est affirmative et repose sur les considérations suivantes. Nous citerons ses propres paroles : « Les granulations apparaissaient constamment dans un tissu enflammé à la suite d’un catarrhe ancien, et souvent consécutif à la rougeole; les tubercules miliaires, au contraire, n’excitaient ordinairement aucune inflammation, et existaient longtemps sans produire aucun symptôme : les premières étaient ordinairement disséminées dans toute I l’étendue d’un poumon, ou dans les deux à la fois, en nombre considérable et d’une manière régulière ; les autres, au contraire, étaient répandus sans ordre et indistinctement agglomérés dans divers points; les unes

(I) Journal hebdomaluive. I. IV cl V, année 1820. (-) Journal (1rs propres , I. II. 1830.

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL

ILaient toutes à peu près le même volume, la grosseur des autres était I es variable. Les granulations se montraient fréquemment sans tuberiles. et les tubercules sans granulations, ce qui n’arriverait point si ces >rps n’étaient que le même produit à divers degrés; les premières ne j *, rencontraient que dans le poumon, les autres étaient susceptibles de I • développer dans tous les points de l’économie et dans tous les iL-ganes; enfin, les unes avaient et ont en effet une teinte diaphane, ou au oins une certaine transparence ; les autres, au contraire, ont une couur jaunâtre bien tranchée. » En prouvant que la granulation grise esl ■ îe des formes du tubercule, nous avons réfuté l’opinion de Tonnelé,

| union généralement abandonnée d’ailleurs.

Papavoine a rempli une partie des lacunes que laisse le précédent avail dans un excellent mémoire sur les tubercules considérés spéciai ment chez les enfants. Dans un premier chapitre, consacré à l’anatomie

iithologique, il admet comme Lombard, de Genève, deux espèces de kbercules : le simple et le composé. Il considère le tubercule naissant pmme transparent et de couleur grise; plus tard, et graduellement, il evient opaque et passe à l’état de tubercule miliaire. L’infiltration tuber- Tleuse grise n’est que la réunion d’un plus ou moins grand nombre de canulations dites de Bayle. La distinction entre les tubercules et les tusses membranes des séreuses lui paraît difficile à établir. Le fait où il risiste le plus est que la granulation grise n’est autre chose qu’un tuber- ! île à l'état rudimentaire; mais il sort de la vérité lorsqu’il dit que les •anulalions sont moins fréquentes et disséminées en moins grand )mbre dans les organes de l’enfant que dans ceux de l’adulte. Il a cons- ; té chez trois enfants des granulations sans tubercules. Après avoir ' -crit les formes anatomiques du tubercule, il passe à l’étude de son r ège ; il l’examine d’abord dans les différents appareils et fait observer u'ilse montre fréquemment dans le système lymphatique; ensuite il fait • mnaitre sa distribution dans les organes eux-mômes, et présente un libleau dont il tire les conclusions suivants: « 1° que la matière tubercule se rencontre ordinairement chez les enfants dans un grand nombre l 'organes à la fois; 2° que les ganglions lymphatiques, surtout ceux qu’on bserveà la racine des bronches, en sont presque constamment le siège;

’ qu’assez souvent les tubercules ne se rencontrent que dans les ganhons; que très souvent ils paraissent s’y être formés primitivement. » près avoir ajouté quelques mots sur la tuberculose du cerveau, des gaulions lymphatiques, etc., il passe à l’étude du siège des tubercules consiéré d’après le tissu dans lequel ils se forment. Bien qu’il n’exprime pas )n opinion d’une manière positive, il paraît croire cependant que le tuber-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

cnle peut pousser dans tous les tissus. Le chapitre de l’étiologie est le plus intéressant. L’auteur ayant pu réunir un nombre considérable d’autopsies d’enfants tuberculeux et non tuberculeux, — neuf cent vingt, — en a tiré des conclusions intéressantes que voici résumées. Il reconnaît avec raison combien il est difficile de se faire une opinion juste sur l’hérédité delà tuberculose. Pour lui, le sexe féminin et la constitution lymphatique prédisposent à la tuberculose, sans qu’il prétende cependant que le tubercule ne puisse naître chez des enfants non lymphatiques. Au nombre des causes occasionnelles, qu’il étudie avec le plus grand soin, il range la mauvaise alimentation, l’air raréfié ou humide, les saisons et les climats humides et tempérés, le séjour prolongé à l’hôpital. Pour lui, l’inflammation est susceptible de localiser le tubercule, mais seule, elle ne le produit pas. Il admet, en outre, que l’inflammation agit de deux manières : d’une part, en sollicitant l’abord des fluides sur tel ou tel organe; d’autre part, suivant le siège qu’elle occupe, en s’opposant plus ou moins à l’élaboration des matériaux de nutrition. Il place le principe de la maladie dans un défaut d’animalisation des liquides, défaut qui dépend de la surabondance dans l’économie d'un principe albumineux. La guérison de la diathèse tuberculeuse ne peut être obtenue, à son avis, que par la modification des liquides primitivement altérés; aussi repousse-t-il la plupart des médicaments vantés dans le traitement de ces affections, et conseille-t-il seulement une hygiène bien entendue.

La plupart des ouvrages publiés sur les maladies des enfants renferment des considérations intéressantes sur les tubercules. Nous indiquerons, en particulier, le traité de Barrier. Son chapitre sur les maladies scrofuleuses et tuberculeuses mérite d’être consulté. On y trouve les questions principales traitées avec celte lucidité et cette facilité de style qui caractérisent ses écrits. West, dans les deux chapitres qu’il a consacrés à la phthisie, s’est surtout attaché à établir les caractères dilïé-! renliels de cette malade chez l’enfant et chez l’adulte. Mentionnons encore trois ouvrages importants à différents points de vue : ce sont ceux de Lugol, de Milcentet de Lebert. Enfin, M. Hervieux a bien voulu mettre à notre disposition un mémoire sur la diathèse tuberculeuse chez lesjeunes enfants pour notre seconde édition, mémoire où il démontre la rareté de la maladie pendant la première année de la vie, et confirme la plupart des résultats auxquels nous sommes arrivés.

Depuis notre dernière édition, une révolution complète s’est faite dan» l’histoire de la tuberculose; voici, en quelques mots, par quelles phases elle a passé pour arriver à nos jours. Nous l’avions laissée en pleine période française, sous l’influence des travaux de Laënnec, de Louis, de

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL

i j homel, et ayant pour devise l'unité de la tuberculose, c’est-à-dire l’iden- ; té de nature entre la granulation tuberculeuse, grise ou jaune, et j infiltration tuberculeuse. Avec Virchow et ses continuateurs commence : i seconde période ou période allemande; la doctrine de Laënnec est | hivernent battue en brèche; l'infiltration est séparée du tubercule, et 1 evient la pneumonie caséeuse; c’est elle qui constitue la phthisie, et I ni précède et suscite le tubercule; aussi a-t-on vu Niemeyer, l’un des f Jus fervents adeptes de Virchow, écrire cette phrase fameuse : « Le plus

I rand danger qui menace la plupart des phthisiques, est de devenir fadement tuberculeux » (1). Accueillie en France, avec faveur par les uns, vec défiance par les autres, celle opinion ne tarda pas, dès 1872, à i omber sous les coups de Thaon, de M. Grancher, de M. Charcot, de IM. Cornil et Ranvier qui restaurèrent victorieusement la conception : e Laënnec; avec cette différence toutefois, que, au lieu de considérer, lexemple de l'illustre auteur de l’auscultation, le tubercule comme un nroduit accidentel, non inflammatoire, étranger à l’organisme, la seconde période française faisait du tubercule un produit inflammatoire, relevant : vrai dire d’une inflammation ayant son évolution, ses caractères spé-

[iaux, et aboutissant aune néo-formation surtout embryonnaire et noduaire, mais enfin d’une inflammation, d’une pneumonie. Cependant, à part e désidêratum, forcément comblé par la suite, l’histoire de la tubercuose est remise au point, l'unité rétablie; la prétendue pneumonie ! -aséeuse redevient l’infiltration tuberculeuse, attendu que les masses ■caséeuses ne sont que des agglomérations de tubercules, c’est-à-dire de kranulalions grises. Cependant la quatrième période était en gestation depuis longtemps déjà. En effet, dès 1852, un nouveau courant scientifique était créé par M. Pasteur, dont les travaux sur la génération sponanée, bientôt suivis de ceux de Davaine sur la bactéridie charbonneuse,

! juvrirent la voie aux recherches microbiologiques. Aussi, pour en revenir ' i la tuberculose, la question prenait-elle une face nouvelle, lorsque M. Vilï emin venait, en 1865, démontrer l’inoculabilité de la maladie. Remarjuons toutefois que celle découverte, acceptée par les uns, contestée par es autres, ne prenait pied définitivement dans la science que du jour où VI. Hippolyte Martin, répondant à l’objection principale dirigée contre VL Villemin, représentait que la seule inoculation probante est l’inocualion en séries; que la granulation tuberculeuse peut être indéfiniment noculée et que l’inoculation sériaire donne même des produits dont ' importance va croissant en proportion du nombre des séries, lorsqu’elle

(i) In Traité île pathologie interne, Iraducl. française, t. I, p. 2158. Paris, 18(59.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

s’opère sur des animaux de la même espèce, tandis (|ue les granulations pseudo- tuberculeuses produites par l’insertion sous la peau de matières non tuberculeuses, demeurent stériles.

A la notion de l'inoculabilité succéda celle de la nature parasitaire; en 1882, Koch définissait le bacille de la tuberculose, parasite reproductible par la culture, et dont l’inoculation de ses cultures engendre la tuberculose. On le retrouve môme dans la granulie, où sa présence avait d’abord paru très rare, probablement à cause des difficultés de l’expérimentation. Il y a donc tout lieu de croire que le bacille de Koch est bien le parasite de la tuberculose. Est-il le seul? La question n’est pas encore définitivement tranchée. En môme temps que le bacille de Koch. MM. Vignal et Malassez ont trouvé dans le tubercule, des zooglées formées de microcoques conglomérés et, autre part, ces mêmes microcoques isolés. Si la première pensée que faisait naître cette trouvaille pouvait être celle d’une double tuberculose : tuberculose zoogléique, tuberculose bacillaire, il y a apparence, aux yeux des auteurs sus-nommés, que microcoques, zooglées, bacilles sont trois états successifs du même microbe. Toutefois la chose est encore douteuse.

Des travaux dont nous venons de donner les conclusions, se dégage, la physionomie nouvelle de la tuberculose : maladie infectieuse inoculable, contagieuse. La prophylaxie a reçu de ces notions une lumière toute nouvelle; nous reprendrons plus loin ce sujet.

Les caractères et la nature des lésions élémentaires de la tuberculose sont identiques chez l’enfant et chez l’adulte. Nous nous abstiendrons conséquemment d’une description que l’on trouve dans tous les traités de pathologie interne et d’anatomie pathologique, et laissant de côté ce qui concerne les différentes modalités du tubercule, son évolution, sa structure, son action sur les tissus qui lui servent de support, nous arriverons au côté véritablement original du sujet, à la distribution et à la généralisation des lésions tuberculeuses; il y a là des particularités curieuses dont nous avons, les premiers, donné la description.

Distribution générale des tubercules dans les divers organes. — Lorsqu’on étudie la distribution des tubercules dans les organes, on arrive à des considérations d’un grand intérêt, en ce sens qu’elles mettent en lumière les différences qui séparent, sous ce rapport, l’enfance de 1 âge

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL 843

ulle. S’il est vrai que, chez beaucoup d’enfants, on voit la tuberculose,, ailée au poumon et à l'intestin, se présenter sous le même aspect que phthisie de l’adulte, il est vrai aussi que cette remarque est surtout plicable à ceux dont l’âge se rapproche le plus de la puberté.

[ Chez les plus jeunes, au contraire, la tuberculose suit des lois souvent (Térenlcs. Presque tous les organes sont criblés de granulations grises, tites, également disséminées en nombre variable; si on les réunissait ns un seul organe, elles constitueraient une masse considérable de itière tuberculeuse; mais répandues dans tout l’individu, elles n’altènt profondément aucun viscère. Il est cependant très rare, dans les s de ce genre, que la granulation demi-transparente règne seide. Habièllement, quelques noyaux tuberculeux, épars dans les organes ou ncentrés dans les ganglions bronchiques, viennent témoigner de la arche qu’aurait suivie la tuberculose si la mort fût survenue quelques . inaines ou quelques mois plus tard. Dans ces cas, la granulation grise t si généralisée et si abondante que la maladie mérite le nom de berculose générale granuleuse ou de granulie, selon l’expression de . Empis.

D’autres fois il n’existe que peu ou pas de granulations grises, la caséir :ation domine, partout sont éparpillés de petits îlots caséeux improprement appelés tubercules miliaires, dont le volume est à peu près le I ème dans tous les organes; et avec eux, quelques masses caséeuses ; régulières. Il peut arriver que cette dernière modalité prenne le pas sur -s autres, ou règne seule, et que l’on trouve répartis dans un grand ombre d’organes de gros blocs caséeux. Cette tuberculose générale itiltrée est beaucoup moins fréquente que les deux autres, et elle est ■marquable par la quantité de matière tuberculeuse simultanément déposée, et par le degré de désorganisation auquel les organes parviennent dans certains cas.

Ces trois variétés, où les tubercules sont de même forme et de même ge peuvent, au lieu d’être générales, se limiter h un ou deux organes,

Iindis que les autres ne contiennent que peu ou pas de matière tuberuleuse. Elles méritent alors le nom de tuberculose partielle, grapuuise ou infiltrée, qui devient, pulmonaire, méningée, péritonéale, etc., uivant l’organe malade. La tuberculose par infiltration est plus souvent artielle que générale; le contraire existe pour la granulose.

Plus fréquents que ces dépôts tuberculeux, uniformes, résultant d’une eule poussée, sont ceux où l’on rencontre réunies sur le même enfant dusieurs espèces de tubercules provenant de plusieurs éruptions succesives. Celte forme de tuberculose est souvent identique avec celle qu’on

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

observe chez les adultes; mais en général le nombre des organes envahis est plus considérable chez l’enfant, et surtout, certains organes, rarement

tuberculeux à un âge plus avancé, le sont amplement à celui qui nous occupe.

11 arrive quelquefois que, sur le même enfant, différents organes renferment plusieurs espèces de tubercules, tandis qu’un môme organe n’en contient qu’une seule; par exemple, les ganglions bronchiques recè-

lent des masses caséeuses, les poumons des nodules tuberculeux el le foie des granulations grises. Il est possible que cette modalité ne résulte pas d’éruptions successives, si l’on admet que l’évolution tuberculeuse ne se fait pas avec la môme rapidité dans tous les organes. Peut-être est-ce pour cette raison que les ganglions bronchiques ne détiennent presque jamais de granulations grises, tandis que le foie n’englobe presque jamais de masses tuberculeuses. C’est ainsi que nous comprenons comment, dans l’exemple cité plus haut, la tuberculose peut être uniforme malgré la différence morphologique qui lui incombe dans chaque organe. Le dépôt tuberculeux ayant débuté simultanément dans le foie, le poumon et les ganglions bronchiques, s’est développé avec plus de rapidité dans ces derniers organes que dans les deux autres, el plus promptement dans le poumon que dans le foie. Cependant on comprend tout aussi bien que le tubercule puisse envahir primitivement un organe, et que des éruptions ultérieures aient lieu successivement dans les autres, au gré de leur vulnérabilité respective. C’est, en effet, ce que paraît prouver la prédilection des tubercules pour certains organes comparés à d’autres.

Ce nouveau point de vue va nous occuper après une remarque préliminaire.

Nous venons de parler de cas où la tuberculose est abondante et s'est portée sur un grand nombre de viscères; mais il en est d’autres où. la mort étant survenue par le fait d’une maladie intercurrente, le semis tuberculeux, très rare, n’a pu compter dans la terminaison fatale. Un état de santé en apparence parfait n’est certainement pas incompatible avec une. lésion aussi peu importante; mais si légère soit-elle, il y faut voir la preuve d’un état morbide qui, devenu grave avec le temps, eût déterminé la mort plus ou moins vite. Il est probable, cependant, que la guérison a lieu plus facilement dans ces conjonctures que dans celles où la matière tuberculeuse existe à profusion; mais rien jusqu’à présent ne nous prouve qu’il en soit ainsi et que les tubercules puissent guérir avant d'être assez nombreux pour influer sur la santé et se manifester par quelque désordre apparent.

Quoi qu’il en soit, si les enfants dont nous parlons ne peuvent être j onsidérés comme des phthisiques, ils doivent (igurer parmi les luberuleux, et prendre leur part des considérations suivantes, sans toutefois ire absolument confondus avec les précédents.

Nous avons donc cru devoir diviser nos malades en trois catégories.

Dans la première, la tuberculose, partielle ou générale, est largement i épandue et constitue la principale ou la seule cause de mort. Ces >ialades forment un peu plus de la moitié de ceux qui nous occupent.

Dans la seconde catégorie, nous rangeons les enfants qui n’ont que de rares tubercules, ceux-ci n’ayant contribué en rien à la terminaison atale. Le nombre de ces malades dépasse la moitié de ceux qui ne rentrent pas dans la première classe, c’est-à-dire qu’ils forment plus dupiart de nos tuberculeux.

Nous avons rangé dans une classe intermédiaire tous les autres, qui me constituent pas, à beaucoup près, le quart du nombre total. Ici la uberculose médiocrement intense peut être rendue, mais dans une assez .faible mesure, responsable du dénouement. Toutefois, chez un peu moins de la moitié des enfants qui rentrent dans cette classe, la tuberculose,, lassez restreinte dans chaque organe en particulier, en avait envahi un assez grand nombre pour mériter le nom de générale. Là se trouvent plusieurs tuberculoses granuleuses et des tuberculoses encéphaliques- :ause d’une méningite mortelle. Ainsi sur 312 tuberculeux, 162 avaient me tuberculose générale ou partielle considérable; 64 une tuberculose le moyenne intensité qui, 26 fois, était générale. Chez 86 enfants, la maladie se bornait au dépôt d’un petit nombre de lubercules dans un. >eul ou dans plusieurs organes.

En cherchant comment ces trois classes de tuberculose se distribuent suivant l’âge et le sexe, nous trouvons que les tuberculoses très peu. abondantes sont plus fréquentes à l’âge de trois à cinq ans qu'aux autresâges; que les tuberculoses moyennes sont plus nombreuses de un à deux ans, puis de trois à cinq qu’aux autres époques de l’enfance; etquer enlin, les tuberculoses profuses se rencontrent bien plus souvent de six à quinze ans que de un à cinq.

Ces trois catégories se retrouvent dans les deux sexes, et à peu prèsdans les mêmes proportions.

Chez l’enfant, comme dans un âge plus avancé, le poumon est, de I1 tous les organes, celui qui se luberculise le plus souvent; les ganglions bronchiques viennent ensuite, puis, à une grande distance, les ganglions mésentériques ou abdominaux et l’intestin grêle. Après ces organes, laplèvre et la rate sont le plus souvent envahies, et enlin le péritoine, le

846 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

foie, le gros intestin, les méninges, les reins, le cerveau, l’estomac et J péricarde. On a trouvé aussi des tubercules dans le pancréas, les testiV cules, les ovaires, l’utérus; nous n’en avons jamais observé dans ce 1 organes, peut-être faute de recherches suffisantes, mais il nous parai certain que ces lésions y sont excessivement rares. Sur une jeune flU< | dont 1 obseï vation ne îentie pas dans notre résumé, nous avons vu b •cavité utérine remplie de matière tuberculeuse à demi ramollie.

Les organes qui se tuberculisent le plus souvent sonL aussi, en général ■ceux qui se tuberculisent le plus abondamment. Toutefois les ganglions mésentériques et l’intestin grêle font exception à celte règle : la tuberculose, un peu moins commune dans l’intestin que dans les ganglions, sV montre bien plus souvent abondante. Le tableau suivant suftira pom ■donner une idée de ces différences :

Total des

tuberculoses.

Considérable.

Moyenne.

l’eu intense.

Poumons

Ganglions bronchiques. . .

— mésentériques..

Intestin grêle

Plèvre

Rate

Péritoine

Foie

Gros intestin

Méninges

Reins

Cerveau

Estomac

Péricarde, cœur

Pour compléter celte liste, il faudrait y ajouter la proportion

des tuber

cules dans les ganglions extérieurs, les os, le pancréas, les ovaires, etc.

Le plus habituellement le même sujet présente des tubercules dans plusieurs organes à la fois. Si, chez un certain nombre d’enfants, un seul organe est tuberculeux, cela n’arrive guère que dans les tuberculoses peu avancées. La tendance des organes à se tuberculiser en même j temps est grande chez l’enfant, et s’il est vrai que, dans un bon nombre de cas, deux ou trois organes seulement contiennent des tubercules, il est vrai que, parmi les quatorze organes que nous avons spécialement étudiés, nous en comptons très souvent de quatre à huit qui soient devenus tuberculeux en même temps, et parfois même jusqu’à dix, douze et treize. Le poumon et les ganglions bronchiques sont à peu près les seuls qui s’écartent de cette règle.

Louis a posé en principe que, pour l’âge adulte, on n’observe de luber-

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL

uiles dans aucun viscère sans qu’il y en ait dans les poumons. 11 n’en va . 3as de même à beaucoup près dans l’enfance, puisque sur 812 tubercueu\, 47 fois les poumons, examinés minutieusement, ont été trouvés )ar nous exempts de tubercules. Ces exceptions sont bien plus frépientes de trois à cinq ans qu’à tout autre âge, tandis qu’elles le sont i peu près également de un à deux ans et de onze à quinze, et le sont noius de six à dix.

Soit, sur 47 poumons non tuberculeux :

De l à 2 ans 1/2 G ou environ 1 sur 8

De 3 à 5 — 1/2 24 — I — 2 .

De 6 à 10 — 1/2 10 — I — 4

De 1 L à 15 — 7 — I — 7

Un plus grand nombre de faits pourra renverser ces derniers rapports; nais nous maintenons la vérité de cette proposition, que la règle indicée par Louis, pour l’adulte, n’est pas rigoureusement applicable à [ enfant. Nous confirmons ainsi un fait que les recherches de Papavoine ■ vaient déjà mis en évidence, puisque sur o0 tuberculeux il avait noté ne 12 fois les poumons étaient indemnes.

Les ganglions bronchiques restent non tuberculeux à peu près aussi réquemment que le poumon; mais c’est surtout à l’âge de onze à quinze ns que cette exception a lieu. Les enfants de un à deux ans et demi sont eux chez lesquels les ganglions bronchiques sont le plus souvent tuberuleux. Ainsi sur 812 enfants tuberculeux, ou plutôt sur 288 qui restent, l examen des ganglions bronchiques ayant été omis chez 24 d’entre eux, .‘2, soit près de 1 sur 7. n’ont pas offert de tubercules. La proportion ux divers âges est :

De I h 2 ans 1/2 De 3 h o — 1/2 De 6 à 10 — 1/2 De II a 15

Le même résultat a été obtenu par M. Hervieux pour les nouveaués.

En étudiant la fréquence comparative de la tuberculose dans les organes thoraciques, — ganglions bronchiques, poumons et plèvre, — nous animes arrivés aux résultats suivants. Les ganglions bronchiques peuent être tuberculeux sans que les poumons le soient, et cela dans une ssez forte proportion; elle est surtout considérable de trois à cinq ans t demi, puis de onze à quinze, et enfin à peu près également aux deux ntres âges. Réciproquement les poumons peuvent être tuberculeux sans

I sur 8

S 18 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

(|uc les ganglions le soient;, dans une proportion qui est un peu plus forte que la précédente, et qui paraît aller en croissant depuis un an jusqu’à quinze. Toutefois, elle est à peu près la même aux âges de trois à cinq et demi et de six à dix, tandis qu’elle est bien plus considérable de onze | à quinze.

Sur 291 malades chez lesquels le poumon et les ganglions ont été | examinés, nous trouvons les proportions que voici :

Poumons tuberculeux, les ganglions bronchiques ne l’étant pas, 311,

c’est-à-dire I sur t)

De 1 à 2 ans 1/2 I sur 13

De 3 à 5 —1/2 | -

De 0 à 10 — 1/2 I — ü ou 7

De 11 à 15 ans 1 — 5

Ganglions bronchiques tuberculeux, les poumons ne l’étant pas, 36,

c’est-à-dire 1 sur 8

De 1 à 2 ans 1/2 1 — 10

De 3 à 5 — 1/2 1 — 3 ou 4

De 6 à 10 — 1/2 ' 1 — 10 ou 11

De Tl à 15 ans I — 5 ou 6

Le poumon ou les ganglions bronchiques peuvent être tuberculeux sans que la plèvre le soit, dans une forte proportion, mais la réciproque est beaucoup plus rare. Enfin, nous ne possédons qu’un seul exemple dans lequel la plèvre fut tuberculeuse, les poumons et les ganglions ne l’étant pas, comme il appert du tableau suivant :

Plèvre tuberculeuse, le poumon ne l’élan l pas 16

— les ganglions bronchiques ne l’étant pas 6

— le poumon et les ganglions bronchiques ne l’étant

pas I

Poumons eL ganglions bronchiques non tuberculeux, les autres organes l’étant 6

Poumons, ganglions bronchiques et plèvres non tuberculeux, les autres organes l’étant 8

11 est des cas dans lesquels les organes thoraciques peuvent tous être exempts de tubercules, tandis que les autres viscères en renferment.il demeure ainsi bien certain pour nous que la tuberculose des enfants peul débuter par l’abdomen ou par la tête, sans que les organes thoraciques participent en rien à la maladie. Il faut dire cependant que dans la grande majorité des cas, il n’en est pas ainsi.

Les considérations précédentes s’appliquent aux cas où les tubercules sont rares ou nombreux indifféremment. Les suivantes ont trait exclusivement aux cas où les tubercules affectent en grand nombre un ou plusieurs organes.

Il est très exceptionnel que la tuberculose abondante se borne à un

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL

seul organe, les autres étant respectés tout à fait comme il advint à certains de nos malades, chez lesquels la tuberculose était concentrée soit dans le cerveau, soit dans les reins.

La confluence tuberculeuse bornée à un seul organe, tandis que les autres ne sont que légèrement touchés, est moins rare, sans être cependant fréquente. Le poumon, les ganglions bronchiques, le cerveau, la plèvre, l’intestin sont, absolument parlant, les organes qui présentent le plus souvent cette espèce de tuberculose. Mais le cerveau est, toute proportion gardée, celui qui est le plus fréquemment très tuberculeux.

La tuberculose confluente occupe d’ordinaire plusieurs organes simultanément; celle du poumon coïncide souvent avec celle des ganglions bronchiques et aussi souvent avec celle de l’intestin. Vient ensuite la réunion de la tuberculose très avancée des ganglions bronchiques avec celle de l’intestin grêle, de la rate, des ganglions mésentériques et de la plèvre. Dans nos observations, la moitié des malades qui avaient une tuberculose mésentérique avaient en même temps une tuberculose intes-

Itinale.

Parmi les enfants qui présentent plusieurs organes gravement tuberculeux, nous en comptons la moitié environ qui n’ont que deux organes ainsi malades; beaucoup en ont trois, voire quatre; nous avons même vu la tuberculose se porter avec une extrême confluence sur six organes ■ à la fois. La quantité de matière tuberculeuse contenue dans le corps d’un enfant est, dans les cas de ce genre, réellement incroyable.

Terminons ces remarques sur l’abondance relative de la tuberculose confluente dans les divers organes, en disant qu’il est assez fréquent de 1 lavoir exclusivement thoracique, et qu’il n’est pas rare de lavoir exclusivement abdominale. Enfin, elle est quelquefois seulement encéphalique, et c’est par exception qu’on trouve une tuberculose considérable à la fois dans l’abdomen et dans l’encéphale, à l’exclusion de la poitrine (1).

(I) Toutes ces assertions trouveront leurs preuves dans les chill'res que nous donnons ci-dessous :

Un seul organe très tuberculeux, les autres contenant peu ou

pas de tubercules — (51

Poumons 18

Ganglions bronchiques 12

Cerveau 9

Plèvre 7

Intestin grêle 7

Ganglions mésentériques 3

Péritoine 3

Méninges 2

Rate 2

Estomac 1

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit. III. — 54

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

La tuberculose, quels que soient les organes qu’elle atteigne, donne lieu, alors même que ses localisations sont encore indécises, à un. ensemble de symptômes dont nous allons passer la revue. Ces symptômes subissent des modifications lorsque certains appareils sont particulièrement affectés, comme aussi lorsqu’il survient des complications. Ces ; détails nous occuperont dans les chapitres suivants.

Coloration de la face. — La pâleur du visage est un des phénomènes les plus constants de la tuberculose; elle persiste pendant toute la durée de la maladie, malgré le mouvement fébrile, et si quelquefois il existe de la coloration aux pommettes, le pourtour des lèvres et du nez demeure i toujours pâle. Souvent aussi la figure des enfants prend une teinte violacée, soit que les ganglions thoraciques aient acquis un volume considérable, soit que la lésion occupe une grande partie des deux poumons: aussi n’est-ce guère que dans les derniers temps ou tout au moins à une , époque assez avancée de la maladie que ce phénomène se prononce.

Expression du visage. — C’est plutôt dans son ensemble que par chacun des traits en particulier, que la figure des enfants tuberculeux présente quelque chose de spécial, et le plus ordinairement, le visage, pâle et amaigri, reste tranquille et régulier.

Fièvre. — La fièvre est presque constante. Quelquefois elle est violente, et caractérisée par une chaleur périphérique vive, brûlante, âcre même, par l’accélération du pouls, qui monte jusqu’à 150, 160 et 180 pnl-

Gros intestin

Foie

Reins

Péricarde et cœur,

Nombre de cas dans lesquels plusieurs organes à la fois étaient très tuberculeux, 93.

Deux organes seulement très tuberculeux, les autres ne contenant qu’une quantité médiocre de tubercules

3 organes à la fois très tuberculeux

Tubercules très nombreux exclusivement dans la poitrine en comptant les

cas où un seul organe est très tunerculeux 0

Tubercules très nombreux exclusivement dans l’abdomen en comptant les ca-

où un seul organe est très tuberculeux I

Tubercules très nombreux exclusivement dans l’encéphale •••

— dans l’abdomen et l’encéphale réunis, è 1 exclusion ^

de la poitrine

TUBEKCULUSE EN O.ÉNÉKAL

citions, par la température, qui atteint 39°, 5 et même dépasse quelquefois 40°. Mais beaucoup plus fréquemment, elle reste médiocre : la cbaeur périphérique est à peine sensible; le pouls, habituellement accéléré, nais modérément, s'élève au chiffre de 100 à 140 pulsations, et le plus mdinairement il y a une exacerbation le soir. La température oscille i >ntre 38° et 39", ou bien, normale le matin, elle monte le soir à 39".

Cet état fébrile peu intense, s’étendant à plusieurs mois, à une année [i uème, en s’accompagnant d’amaigrissement et de dépérissement général, •onstitue la lièvre hectique, commune à la tuberculose du. jeune âge et à elle de l’âge adulte. Mais comme la fièvre hectique est sujette à des ariations nombreuses, à des redoublements et des exacerbations provenant d’affections intercurrentes, nous devons faire de l’appareil fébrile me étude plus spéciale.

La fièvre marque assez souvent le début de la tuberculose, dont elle odique encore la marche aiguë ou suraiguë. Souvent elle appartient à me maladie aiguë, — rougeole ou phlegmasie viscérale, — qui est le •oint de départ de la tuberculose.

Si la maladie suit une marche aiguë, et se doit terminer dans un ' space de temps relativement court, la lièvre persiste, violente, continue. )ans le cas, au contraire, où la maladie est d’allure chronique, la fièvre,

• ive au début, tombe peu à peu; mais, au lieu de cesser complètement, |i lie se prolonge, peu intense, et passe à l’état de fièvre hectique.

À part ces circonstances, la fièvre initiale est légère. Une fois établie, die se maintient le plus habituellement, soit en conservant le même aractère, soit en croissant avec une sorte de régularité, ou en diminuant our augmenter ensuite. Ces différences se manifestent par l’accélération rogressive ou irrégulière du pouls, par l’augmentation de la chaleur périphérique, mais surtout par l’accroissement de la température cenale.

Pendant la durée de la fièvre hectique, le pouls est toujours régulier,

J ssez peu développé, rarement large et plein; la chaleur superficielle st médiocrement vive, et ne se perçoit souvent qu'à la paume des mains t à la plante des pieds; presque toujours elle est sèche, sans moiteur, et ; thermomètre est nécessaire pour apprécier l’intensité de la fièvre.

: L’augmentation de la chaleur cutanée accompagne le plus souvent | accélération du pouls; mais quelquefois aussi la peau reste à la tempéiture ordinaire, ou même se refroidit considérablement, et comme, après >ut, la vitesse du pouls se produit souvent chez l’enfant, sans fièvre affable, on conçoit encore que le thermomètre seul puisse renseigner i vec précision.

MALADIES 00 N ST I T UTlOiNN E LIES

La lièvre heclii|uc prend ordinairement vers la fin de la vie un accroissement considérable, le pouls s’accélère, et la chaleur s’élève; la colonne mercurielle monte à 40° et au delà. Celle augmentation, sans que d’autres symptômes indiquent l’entrée en scène d’une maladie fébrile, annonce assez souvent la terminaison fatale. Parfois, à la môme époque, la température s’abaisse à 36° et au-dessous.

La fièvre tuberculeuse appartient à toutes les époques de l’enfance; cependant, chez les nouveau-nés, l’état du pouls paraît plutôt dépendre des lésions concomitantes que de la tuberculose elle-même (Hervieuxi.

Il est deux points sur lesquels nous devons insister, avant de terminer ce sujet, vu leur importance diagnostique; nous voulons parler de l'intermittence de la fièvre et des caractères particuliers du pouls dans la tuberculose aiguë.

Les retours périodiques du mouvement fébrile et la simulation d’une fièvre intermittente régulière par la phthisie ont été signalés chez l’adulte tuberculeux. Chez les enfants il en va de même : assez fréquemment, tant au début de la maladie que dans son cours, la fièvre prend le caractère intermittent. Dans le premier cas, elle est fort insidieuse; mais elle diffère de la fièvre intermittente légitime : 1° par l’absence de succession régulière des trois stades : le frisson en particulier manque, et la fièvre n’est caractérisée que par la chaleur, suivie ou non de sueur; 2° l’accès a eu lieu le soir; 3° il est quotidien au lieu d’être tierce; 4° dans l’intervalle des accès, l’état général n’est pas satisfaisant, ou, pour mieux dire, l’intermission n’est pas complète; 5° l’absence d’intoxication palustre, les antécédents du malade, la saison, peuvent encore servir de caractères d i ffé ren liel s .

Maintenant un mot sur le pouls. Bien souvent nous avons noté, dans la tuberculose aiguë accompagnée d’une vive réaction, un caractère du pouls que nous n’avons observé dans aucune autre maladie. Plus facile à reconnaître qu’à décrire, ce pouls que l’on pourrait appeler ondulant ou enveloppant , est caractérisé par la rapidité et par l’enjambement des pulsations, si l’on peut dire ainsi; il donne au doigt qui presse l’artère une sensation que la vue traduirait par le mouvement de deux doigts tournant rapidement l’un autour de l’autre

État de la peau. — La peau des jeunes tuberculeux perd d’habitude la douceur et la flexibilité qui lui sont propres; elle devient sèche, rugueuse, rude au loucher, facile à se couvrir d’une desquamation furfuracée partielle ou générale. Cette desquamation, commune à tous les âges, survient au cours de la maladie, persiste plus ou moins, se reproduisant plusieurs fois aux mêmes points. Elle se montre ordinairement

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sur les côtés du cou, sur le thorax, sur l’abdomen. Peut-être dépendelle en grande partie des sudamina si communs chez les phthisiques, par suite des sueurs nocturnes. Cependant il faut aussi la chercher ailleurs; car nous avons vu cette desquamation chez des enfants qui n’avaient eu de sudamina à aucune époque de leur maladie. La sécheresse, l’épaississement et la rugosité de l’épiderme, preuve d’un fonctionnement incomplet ou vicieux de cette membrane, semblent expliquer cette abondance de la desquamation par un véritable état morbide de la peau. Toutefois ces dispositions sont loin d’être constantes, et souvent la peau des tuberculeux ne présente aucune différence avec celle des autres enfants.

Sueurs. — Les phthisiques, même ceux dont la peau est sèche et rugueuse, sont sujets à des sueurs abondantes. Semblables à celles de l’adulte, celles-ci se présentent dans les mêmes circonstances; générales ou bornées à la tète et aux membres, elles sont quelquefois assez abondantes pour ruisseler des,cheveux des petits malades et transpercer plusieurs doubles des linges dont on les entoure; parfois elles se réduisent à une simple moiteur. Elles se montrent à toute heure, mais surtout la nuit, ou plutôt pendant le sommeil. Elles coïncident assez souvent, mais non constamment, avec une éruption de sudamina; ceux-ci sont rares, ou nombreux au point de déterminer presque un soulèvement général de certaines parties de l’épiderme; ils sont petits, ou très volumineux, et tels qu’on les rencontre dans d’autres maladies.

Chez quelques malades des sueurs se produisent pendant un ou deux jours, chez d’autres pendant des semaines, de suite et sans interruption; assez souvent elles sont intermittentes, cessant quelques jours, pour se reproduire plus lard. Rarement initiales, elles commencent dans les deux ou trois premiers mois de la maladie, rarement à la tin.

On les observe spécialement chez les enfants les plus âgés; elles manquent complètement chez les nouveau-nés (Hervieux).

La forme clinique de la phthisie, ou plutôt son siège, n’a pas grande influence sur les sueurs. A part la phthisie aiguë simple, où elles sont plus rares et moins abondantes, toutes les espèces de phthisie chronique et la pneumonie tuberculeuse s’en accompagnent à peu près également. Nous devons dire cependant que les enfants porteurs d’excavations pulmonaires sont, de tous, ceux qui nous ont paru être les plus sujets à des sueurs abondantes et de longue durée.

H n’y a aucun rapport constant entre l’existence des sueurs et celle de la diarrhée, non plus qu’entre l’abondance des premières et celle de la seconde, qu’il y ait ou non lésion intestinale.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

sr.'i

Nous n’avons pas trouvé non plus de relation constante entre l’état de la peau et la production des sueurs; elles sont fréquentes chez les enfants qui ont la peau normale, aussi bien que chez ceux qui l’ont sèche et rugueuse, aussi bien que chez ceux qui l’ont largement desquamante. Cependant il est impossible de ne pas voir une coïncidence fréquente entre la lésion de l’appareil cutané et l'augmentation de la transpiration normale. Laquelle des deux est la conséquence de l’autre? Nous ne saurions le déterminer.

Quoi qu’il en soif, les sueurs profuses ont une grande importance, non pas seulement en elles-mêmes, mais par les circonstances où ellesurviennent, par la fièvre hectique qui fait société avec elles, et par l'affaiblissement qu’elles déterminent ; aussi leur disparition, même subite, loin d’entraîner des accidents, doit-elle être considérée comme très favorable.

Œdèmes. — Fréquent chez les tuberculeux, l’œdème est le plus souvent partiel, ou se borne même à une bouffissure peu prononcée; rarement il s’agit d’une anasarque vraie.

L’œdème des tuberculeux se montre sous l’influence de trois causes : un obstacle au cours du sang, une maladie des reins et la cachexie. Cette dernière cause est la seule dont nous ayons à nous occuper ici.

On conçoit parfaitement que le sang, profondément altéré dans sa plasticité, laisse facilement transsuder sa partie séreuse à travers des capillaires que la cachexie a relâchés. Cet œdème qui, cependant, est assez rare, n’apparaît guère que dans les derniers temps de la maladie; il est mou, modéré, indolent et pâle; presque toujours partiel, il occupe les extrémités inférieures, plus rarement la face. Il est particulier à la tuberculose chronique; limité à un membre, il dépend généralement d’un obstacle au cours du sang veineux, d’une phlébite.

Lorsque la tuberculose est aiguë, il survient parfois une anasarque étrangère à toute autre maladie et très différente de celle dont nous venons de parler. Plus générale, plus abondante, elle s’accompagne d’une coloration un peu plus vive ou violacée de la peau, d’un peu plus de tension et de rénitence; elle est active, en un mot, et suit la marche aiguë de la tuberculose. Nous avons assez rarement observé ce phénomène, pour penser qu’il pourrait n’ètre qu’une coïncidence (voy. Anasarque).

L’anasarque est, en général, peu incommode pour le malade et n'entraîne par elle-même aucun accident grave; aussi n’exige-t-elle que peu d’attention de la part du thérapeutiste; il n’en est plus de même sous le rapport du diagnostic et du pronostic, car l’œdème est un des symptômes les plus importants à rechercher dans la tuberculisation des

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.-cinglions, en même temps que, sans annoncer la lin prochaine de l’eni tant, il indique cependant que la maladie est avancée.

Amaigrissement. — Un des effets les plus constants et les plus accusés le la tuberculose, c’est l'amaigrissement; il aurait une grande importance si la plupart des maladies des enfants ne le produisaient pas aussi bien jue les tubercules.

11 u’est pas rare que l’amaigrissement soit le premier phénomène de la maladie, tandis que les autres symptômes caractéristiques ne paraissent que quelques mois plus tard ; d’autres fois, l’amaigrissemenj; n'est remar- . quable ou plutôt n’est remarqué que dans le cours de la maladie. Il est très rare que l’embonpoint soit conservé jusque dans les derniers temps île la vie. On voit cependant des enfants, et presque exclusivement les • plus jeunes, succomber sans amaigrissement notable, bien que frappés id’une tuberculose générale, étendue et considérable. Dans ces cas, assez rares d’ailleurs, la maladie a parcouru rapidement ses périodes, et il m’existe pas d’excavations pulmonaires.

M. Hervieux a noté aussi chez les nouveau-nés que le marasme est plus rare qu’à un autre âge. Il a remarqué cependant qu’il se produit à une époque peu avancée.

Une fois que l’enfanta commencé de maigrir, il dépérit de plus en plus, > et cela quelquefois en dépit d’un appétit vorace et d’une alimentation abondante. Alors il peut arriver à un état de maigreur squelettique tel qu’on ne saurait le concevoir si l’on n’en avait vu quelques exemples. Cet amaigrissement va, d’habitude, augmentant jusqu’au moment de la mort; mais, dans quelques cas, il prend tout à coup une marche beauj '’oup plus rapide et fait en peu de jours des progrès considérables; alors, presque toujours, il indique qu’une maladie aiguë est venue compliquer la tuberculose.

Ce symptôme est important, en ce sens que, par sa durée, par sa marche progressive, il indique une maladie chronique, le plus souvent tuberculeuse chez l’enfant. Aussi, toutes les fois qu’un enfant de plus de cinq ans se montre très amaigri, si ce dépérissement n’est pas subij iement venu à la suite d’une maladie aiguë, et s’il date d’un certain i temps, doit-on avoir en vue la tuberculose.

A moins d’être excessif, l’amaigrissement ne saurait indiquer le degré ni la forme de la maladie; il accuse seulement, quand il persiste malgré • appétit, l’atteinte profonde que subit l’organisme dans sa fonction la plus importante, la nutrition. A moins d’être très rapide, il ne devient sensible à la vue qu’au bout d’un temps assez long. La balance en pareil •'as permet d’apprécier l’état de la nutrition. Des pesées pratiquées à

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époque lixe, feront connaître, par les variations du poids, si le malade maigrit, engraisse ou se maintient an môme point.

Forces. — La dépression des forces accompagne d’ordinaire le dépérissement. Dès que la tuberculose a pris un certain développement, dès que l'amaigrissement, a paru, quelquefois môme plus tôt, l’enfant devient plus tranquille, plus lent dans ses mouvements; il se livre moins volontiers à ses jeux, soit qu’il s’oppresse plus facilement, soit que son caractère change, soit faiblesse réelle. Ses forces diminuent en effet peu à peu, et bien. qu’elles lui permettent de se lever et de marcher, il ne le fait qu’au prix d’une grande fatigue, et en se reposant souvent. On voit des enfants phthisiques vivre ainsi fort longtemps avec une énorme lésion générale ou locale, et se lever jusqu’à la veille de la mort. D’autres, au contraire, et ce sont les plus nombreux, s’alitent plusieurs mois avant de mourir; le décroissement des forces fait chez eux de si grands progrès, qu’ils peinent à exécuter le moindre mouvement.

Symptômes fournis par les différents appareils. — Ces symptômes, presque constamment déterminés par la localisation des lésions tuberculeuses ou phlegmasiques, seront étudiés ailleurs. Nous dirons seulement quelques mots de ce qu’ils sont, quand, indépendants de toute lésion d’organe, ils tiennent à l’état général.

1° Voies digestives. — La cavité buccale est ordinairement à l’état normal; à vrai dire, la langue est souvent d’une pâleur notable; mais elle conserve son humidité et sa forme naturelles. Cette règle générale souffre cependant quelques exceptions. La langue peut devenir rouge à la pointe, voire môme sèche, ratatinée, typhoïde; alors aussi les dents et les gencives sont fuligineuses. Ce symptôme est très rare, et appartient à quelques cas de tuberculose aiguë; chez d’autres malades, la langue et les gencives se couvrent de plaques blanches, pultacées.

Plusieurs enfants qui n’ont aucune lésion intestinale ou péritonéale sont cependant affectés d’une diarrhée intense, quelquefois assez opiniâtre pour durer plusieurs semaines, plusieurs mois; il arrive môme que ces diarrhées si prolongées caractérisent le début de la maladie. Dans d’autres circonstances, le dévoiement disparaît au bout de quelques jours, pour ne plus revenir, ou pour reprendre plus tard, alternant ainsi avec l’état normal ou avec la constipation. Chez d’autres enfants, au contraire, la diarrhée échoit seulement aux derniers jours. Ces symptômes sont les mômes, avec ou sans lésion des voies digestives.

Aussi bien, quel que soit l’état des organes digestifs, il est remarquable que l’appétit se conserve souvent tout le long de la maladie ou à peu près; quelquefois même il est augmenté et peut, sinon rester tel

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jusqu’à la mort, du moins ne cesser qu’un ou deux septénaires avant. En même temps la soif est peu vive et l’enfant ne demande pas plus de bois- \\ sons que dans l’état de santé. Cependant il arrive que, l’appétit ôtant conservé, la soif s’avive sous l’influence des complications ou de la fièvre.

2° Système nerveux. — Dans la grande majorité des cas, l’intelligence reste intacte; les enfants deviennent, il est vrai, plus tristes; mais leurs réponses ou leurs actes prouvent l’intégrité du système nerveux. Ces remarques sont surtout applicables à la tuberculose chronique. En revanche, dans les formes aiguës ou accompagnées de symptômes très aigus, le système nerveux reprend sa susceptibilité coutumière aux affections de l’enfance : pendant toute la maladie, ou au moins pendant une i grande partie de sa durée, il y a de l’agitation et du délire plus ou moins violent, surtout la nuit; quelquefois des criailleries, de la roideur momentanée des bras; ou, tout au contraire, un abattement et une apathie i extrêmes, avec assoupissement et perte plus ou moins complète de l'intelligence. Ces symptômes cependant durent rarement tout le temps de I la maladie. Lorsqu’ils en marquent le début, c’est l’affaire d’un à deux ^septénaires; plus tardifs, ils n’éclatent guère que peu de jours avant la ; mort.

Ces phénomènes nerveux doivent fixer l’attention, car on les confond \olontiers avec ceux qui, pendant les derniers jours de la vie, font soupçonner la tuberculose céphalique, et aussi parce qu’il est toujours utile de les faire disparaître ou tout au moins de les calmer.

En terminant, nous spécifierons que pour obtenir à l’état de pureté les- - symptômes de la tuberculose dans l'enfance, il convient de s’adresser aux enfants les plus jeunes à l’exclusion des plus âgés. Chez ces derniers, en effet, les symptômes en question sont à peu près les mêmes que chez l’adulte; ils offrent, au contraire, chez les plus jeunes, des particularités nombreuses de détail et d’ensemble qui leur donnent une valeur spéciale.