MALADIES €0 N ST I T U T 10 N N EL LES

COMPLICATIONS

En abordant l’élude des complications de la maladie qui nous occupe, nous n’entendons pas parler des cas où les tubercules étant très peu abondants, il survient une affection qui, dès lors, ne prend aucunement les dehors des maladies secondaires. La présence d’un très petit nombre de tubercules n’est pas incompatible avec l’exercice le plus régulier de toutes les fonctions, et les maladies aiguës qui naissent dans de pareilles conditions doivent être rangées parmi les affections primitives.

Les complications de la tuberculose assez avancée pour donner lieu à des symptômes sont nombreuses.

Les plilegmasies sont, de toutes, les plus fréquentes et les plus importantes; aussi croyons-nous devoir leur consacrer un chapitre spécial.

Les hydropisies peuvent figurer aussi à cette place ; nous avons déjà parlé de l’anasarque générale comme symptôme de la forme aiguë et de l’anasarquc partielle comme symptôme de la forme chronique. Lorsqu’un tuberculeux est affecté d’une autre espèce d’hydropisie, elle est ordinairement reliée, comme souvent l’anasarque, à la tuberculisation partielle d’un organe; elle est alors l’effet direct de la maladie locale, et doit être considérée comme un symptôme, non comme une complication. Nous n’avons pas, du reste, à nous en occuper ici, en ayant longuement traité ailleurs (voy. Anasarque et les chapitres suivants de la Tuberculose).

Nous en dirons autant des hémorrhagies : les unes marquent le début d’une tuberculose locale; les autres en sont la conséquence. Nous en avons déjà traité, et nous y reviendrons encore.

Les gangrènes sont très rares dans la tuberculose avancée, et ne présentent rien de particulier lorsqu’elles raccompagnent; nous n’avons donc rien à ajouter ici à ce que nous en avons dit en parlant des diverses gangrènes.

Les névroses compliquent Lrès rarement les tubercules. Il est bien entendu que nous ne voulons pas parler ici des convulsions et des paralysies, symptômes de la tuberculose céphalique.

Nous avons déjà examiné en détail les rapports qui unissent la coqueluche et les fièvres éruptives à la présente maladie; nous avons prouvé que la rougeole compliquait assez souvent la tuberculose, même avancée, mais qu’alors elle subissait la loi commune à toutes les rougeoles secondaires, c’est-à-dire qu’elle était anomale. D’autre part, celte fièvre éruptive a pour effet habituel d’accélérer l’évolution des tubercules; jamais elle ne les fait rétrograder, lors même qu’ils sont en petit nombre.

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL

Il n’en va plus ainsi de la variole et de la'scarlatine : ces deux fièvreséruptives débutent rarement au cours de la tuberculose avancée. Dans ce cas, elles sont anomales, et n’ont aucune influence sur la marche de la maladie première; au contraire, lorsque les tubercules sont peu abondants, elles ont souvent pour efl'et de les transformer en tuberculescrétacés.

PRONOSTIC

La tuberculose est-elle curable? Cette question, qui a fait le sujet d'un grand nombre de travaux, a été résolue affirmativement par bon nombrede pathologistes; mais il faut avouer que la guérison est chose peu commune. En outre, dans plusieurs observations citées pour exemple, il n’est rien moins que prouvé que la maladie terminée par le retour à la santé ■ fût réellement la tuberculose. Pour nous, tout en reconnaissant le bien fondé de ces réserves, nous ne mettons pas en doute la curabilité de la phthisie, et nous en trouvons la preuve dans la cicatrisation des excavations tuberculeuses, et aussi dans la disparition des signes positifs et irrécusables d’une tuberculose confirmée. Toutefois, comme ces faits ont rapport à des tuberculoses partielles plutôt que générales, nous nous en expliquerons dans les chapitres suivants.

C’est surtout lorsque la tuberculose générale suit une marche aiguë que sa curabilité demeure contestable. La difficulté du diagnostic laisse toujours des doutes sur la réalité de la guérison. Cependant nous avons observé en ville quelques exemples, sinon de guérison complète, du moins de suspension très prolongée de tous les phénomènes morbidesde la tuberculose aiguë. Mais, au bout de plusieurs années, une nouvelle manifestation de la diathèse se produisait qui emportait le malade.. L’autopsie nous a permis de constater les deux éruptions tuberculeuses. Ce fait prouve, sinon la curabilité absolue de la phthisie aiguë, du moins la possibilité d’une guérison momentanée.

Le pronostic, bien que toujours grave, est peut-être un peu moins fâcheux dans la forme chronique; et c’est uniquement dans ces conditions que Ton a signalé des exemples probants de retour à la santé. Nousmêmes avons vu sortir de l’hôpital quelques enfants tuberculeux. Chez plusieurs, en réalité, la maladie, amendée, mais non guérie, devait tôt ou lard les entraîner au tombeau. Bien rares sont ceux dont la guérison nous a paru complète.

En ville, grâce à l’hygiène infiniment meilleure dont on peut entourer les malades, la guérison s’obtient beaucoup plus communément. Les

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chances favorables sont d’autant plus nombreuses que la maladie est plus près du début.

Dans les cas de ce genre, la diminution graduelle des symptômes locaux, et plus tard le retour des forces, des couleurs et d’un peu d’embonpoint, font foi de l'heureuse issue de la maladie.

Les approches de la mort sont, au contraire, indiquées par tous les symptômes que nous avons énumérés à la tin de notre tableau général. C’est toujours un mauvais signe que l’enfant ne veuille plus quitter le lit. Bien que ce symptôme n’annonce pas constamment la mort à bref délai, il prouve la marche progressive de la maladie, qui dès lors ne saurait durer très longtemps. Il en est de même de l’accroissement de la lièvre sans cause évidente, de l’apparition de l’œdème de la face et de sa coloration violacée. Ce dernier symptôme annonce plus souvent que les autres l’approche de la terminaison fatale. La perte de l’appétit est encore un signe fâcheux. Un amaigrissement subit et considérable est un phénomène grave qui annonce souvent une complication aiguë et une mon imminente.

ÉTIOLOGIE

Le travail que nous allons présenter résulte de l’analyse des causes chez 525 enfants morts à l’hôpital des suites de diverses maladies. L’autopsie nous a démontré la présence des tubercules chez 314 et leur absence chez 214. Nous avons comparé la fréquence des causes dans ces deux séries de malades. Les résultats ainsi obtenus ne sont pas d’une exactitude absolument rigoureuse, les renseignements utilisés par nous ne- présentant pas toujours, comme trop souvent à l’hôpital, toute la précision désirable ; nous les donnons cependant parce que, si restreints qu’ils soient, ils ne laissent pas d’être, instructifs ; ils permettent d’apprécier l’influence d’un certain nombre de causes, et, réunis à d’autres, peuvent servir à former un corps de doctrine.

CnuscM pi*c<liwpoMaiiics. — Hérédité. — Nous n’avons étudié que les faits de tuberculose directement héréditaire : c’est-à-dire que nous avons tenu compte des cas dans lesquels l’un ou l’autre ou plusieurs des ascendants directs d’un enfant sont morts phthisiques.

D’une manière générale, la tuberculose héréditaire est plus commune dans l’enfance que la tuberculose acquise. La maladie tuberculeuse est transmissible des parents aux enfants; il n’est pas nécessaire que les parents soient actuellement tuberculeux, s'ils l’ont été dans leur enfance, ou s’ils doivent le devenir plus tard. Nous avons donné des soins à une

emmc morte d’une phthisie subaiguë à l'age de soixante ans passés; juelques années avant, elle avait vu mourir sa lillc de la même maladie; l'enfant de cette jeune femme avait lui-même succombé à une méningite tuberculeuse avant que les premiers symptômes de la phthisie eussent paru chez la mère. Les faits de ce genre ne sont pas rares, et ressortissent évidemment à l’hérédité. Leudet a constaté cette hérédité tuberculeuse dans plus de la moitié des cas. Cependant la transmission héréditaire n’est pas indispensable, car on voit quelquefois les tubercules manquer ou sauter une génération. Dans ce dernier cas, la prédisposition - seule est transmise aux membres de la famille qui ont été épargnés, et .die ne passe pas à l’état de diathèse. Peut-être même est-il possible que, par suite de soins hygiéniques et de croisements bien entendus, on parvienne à éteindre la prédisposition elle-même.

Dans un certain nombre de cas, l’hérédité suffit à déterminer l’in- \ vasion de la maladie; c’est-à-dire que la prédisposition héréditaire aux tubercules peut être assez puissante pour que la maladie s’établisse à l’exclusion de toute cause occasionnelle, ou sous l’influence de causes assez peu importantes pour échapper à un examen même approfondi.

La tuberculose se transmet à peu près aussi souvent par le père que par la mère. Mais comme le sexe féminin est plus sujet que le sexe masculin à cette maladie, nous en concluons que la transmission est plus fréquente par le père que par la mère, ou pour parler mieux, que si les femmes sont plus souvent tuberculeuses que les hommes, elles transmettent moins facilement qu’eux le germe à leurs enfants. Voici, à cet égard, le résumé de nos recherches :

314 enfants 211 enfants tuberculeux, non tuberculeux.

Père tuberculeux 7 3

Mère tuberculeuse 12 7

Père et mère tuberculeux 4 2

Père probablement tuberculeux I l 1

Mère probablement tuberculeuse 10 3

Hérédité seule cause probable Il 2

Parents probablemen t ou certainement non tuberculeux 138 95

Renseignements incomplets ou ignorés 130 100

En d'autres termes : sur 24 enfants dont le père était phthisique, -0 sont morts tuberculeux, 4 non tuberculeux ; sur 82 enfants dont les mères sont mortes phthisiques, 22 sont morts tuberculeux, 10 non tuberculeux; sur 6 enfants dont le père et la mère sont morts phthisiques,

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î sont morts tuberculeux, 2 non tuberculeux. M. Landouzy (1), par des recherches très bien conduites, a vérifié ce que nous avions dit de la transmission de la tuberculose du père à l’enfant, la mère demeurant saine; et, dans les cas où la maladie frappe ainsi les enfants nouveaunés, l’enfant étant nourri par sa mère et vivant loin de son père, de telle sorte que l’on ne peut invoquer la contagion par le lait ou par les voies respiratoires, dans ces cas, il voit un fait de contagion produite du spermatozoïde à l’ovule.

Diverses manières existent d’envisager l’hérédité de la tuberculose, Pour les uns, c’est la prédisposition qui est transmise : le terrain ; poulies autres, c’est le germe infectieux lui-même : la graine. Cette dernière opinion a été vivement contestée, vu la difficulté d’en faire la preuve. Cependant, il semble ressortir des expériences de MM. Landouzy et H. Martin (2) que la graine est transmissible aussi bien que la prédisposition. Du sang et des fragments de poumon macroscopiquement sain, pris sur deux fœtus de cinq à six mois et demi, morts, l’un six heures après sa naissance, la mère étant phthisique au troisième degré, l’autre, dans l’utérus même de sa mère qui venait de succomber à la tuberculose, devinrent, inoculés h des cobayes, le point de départ de tuberculoses réinoculables en série. La même démonstration était faite, plus rigoureuse encore, par Johne (de Dresde) : une vache étant morte tuberculeuse, on trouva dans son utérus un fœtus de huit mois, dont les poumons, les ganglions trachéo-bronchiques, contenaient des tubercules miliaires, les uns gris, les autres caséeux, les autres calcifiés et renfermant des bacilles de Koch.

Si la graine ne peut être semée que par des tuberculeux, le terrain peut être offert par des dégénérés de différente sorte. La tuberculose étant, comme l’a enseigné Pidoux (3), Y aboutissant commun de toutes les détériorations organiques, toutes les causes capables de détruire la santé chez les parents prépareront l’avènement de la tuberculose chez les enfants : tels sont la syphilis, l’alcoolisme, la scrofule, etc.

Hygiène. — Les causes de cet ordre aident puissamment sans aucun doute à la production de la scrofule et, par suite, à celle des tubercules chez les individus prédisposés; mais nous estimons qu’on a trop insisté sur la valeur de chacune d'elles en particulier, et pas assez sur leur réunion. Outre les causes banales qui peuvent, à tout âge, ouvrir la porte à la tuberculose, il en est d’autres que nous devons mentionner; ce

(1) Jn Journal des connaissances médicales. 1888.

(2) In Revue de médecine, 1883.

(3) In Bulletin de l'Académie de médecine, décembre 1867.

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL S77

sont : l’air confiné, le séjour prolongé à l’hôpital, l’humidité, le sevrage prématuré, l’alimentation insuffisante ou de mauvaise qualité, l’alhrep- Uic, les professions sédentaires, le travail trop précoce dans les fabriques, l’onanisme.

1° Air confiné. — Nous avons constaté que nombre de tuberculeux avaient vécu plus ou moins longtemps dans un air renfermé, privé de lumière, et altéré ou animalisé par le séjour prolongé d’un grand nombre d’individus. Mais en recherchant l’existence de la même cause diez les enfants non tuberculeux, nous avons trouvé qu’une proportion considérable de ces derniers avaient ôté soumis à son influence débilitante. En somme, il ne nous a jamais paru que l’altération de l’air fut la seule cause de tuberculose, tant que l’air n’est pas vicié par des germes tuberculeux ; elle peut contribuer à faire naître la diathèse chez î les individus prédisposés, mais elle a besoin de s’allier à d’autres causes jour agir avec efficacité.

2° Séjour prolongé à l’hôpital. — Cette cause nous semble être à peu près de même nature que la précédente. Il est rare que dans des salles l’hôpital, même vastes, facilement accessibles à l’air, il n’existe une odeur néphilique, insoucieuse des courants d’air et attribuable aux exhalaisons ]ui s’échappent du corps et du lit des petits malades, ou des vases ren- ’ermant des déjections alvines de toute la journée et de toute la nuit. Homme, d’ailleurs, la nourriture des enfants hospitalisés est généralement suffisante, nous pensons que le séjour prolongé dans un air certainement mpur tient une certaine place dans la genèse de la tuberculose.

Nous avons maintes fois constaté l'influence de cette cause même lans des salles grandes, élevées et aérées et, chose curieuse, presque .oujours, il s’agissait de malades couchés pour des affections aiguës, )ar conséquent ne sortant ni jour ni nuit, et tandis que d’autres, habitant les salles beaucoup plus basses, moins aérées et plus infectes que les premières, mais où ils ne passaient que la nuit et une petite partie de la [ journée, jouant à l’air libre, le reste du temps, dans les jardins de l’hôpital, restaient indemnes le plus souvent. Encore ceux qui se sont tuberulisés dans ces salles y étaient-ils immobilisés, par des paraplégies notamment. Gela semblerait indiquer qu’il est plus nuisible de demeurer constamment dans une atmophère médiocrement altérée que de passer une partie de la journée au milieu d’un air sain et la nuit dans un lieu iont l’air est vicié. En outre, il faut tenir compte des facilités de contagion que rencontrent les malades dans la circonstance, car c’est là le danger capital du séjour à l’hôpital.

3* Humidité. — Les enfants qui vivent habituellement dans des

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endroits humides deviennent- ils tuberculeux? C’est là, proprement, un. cause débilitante cl dont l'influence ne nous paraît pas douteuse en la circonstance, car, sans parler des nombreux auteurs qui l’ont admise nous la trouvons consignée dans nos notes à peu près aussi souvent que l’altération de l’air. Le plus ordinairement, les deux causes vont de compagnie et c’est sans doute à leur réunion plutôt (ju a leur action isolée qu’il faut attribuer leurs elfels pernicieux. A priori, cependant, il semble plus rationnel de juger l’air vicié plus nuisible que l’air humide, et la théorie est plus facile à établir dans le premier cas; mais nou> soutenons qu’il est des enfants se luberculisant sous la double influence de l’air humide et d’une autre cause, — la mauvaise nourriture, par exemple, — indépendamment de toute altération de l’air. Dans certains cas de cette nature, les enfants habitent une chambre grande, aérée l’air y circule facilement; un petit nombre de personnes y couchent; 1 lit de l’enfant n’est ni mal placé ni entouré de rideaux exactement fermés; mais le plancher est froid et humide, les murs sont salpêlrés. les papiers ne peuvent y rester adhérents ou même l'eau en ruisselle.

Nous reconnaissons volontiers que, en pareille circonstance, et sur-j tout lorsque cette cause reste isolée, les enfants contractent plus facile ment d’autres maladies que la tuberculose; mais il nous paraît très certain que celle-ci se peut produire. Très rares d’ailleurs sont les cas on nous avons pu faire celte constatation, encore les renseignements ont-ih été plus d’uiie fois douteux. C’est pourquoi nous croyons que l’humidité seule, comme l’altération de l’air seule, n’a pas une influence très puissante pour déterminer la tuberculisation.

4° Alimentation vicieuse. — Nous entendons par là celle qui ne convien ni par sa qualité, ni par sa quantité. Chez le nourrisson, c’est le lai donné trop parcimonieusement par une mauvaise nourrice, c’est, l’éievag» au biberon avec du lait frelaté, c’est le sevrage prématuré, autrement di l’usage d’aliments grossiers mal appropriés à 1 âge du malade et à se capacités digestives, c’est enfin la généralité des causes qui invitent a 1; dyspepsie habituelle, à l’athrepsie.

Sans entrer ici dans des détails circonstanciés sur l’alimentation qu convienl le mieux aux enfants de plus de deux ans, il nous semble que vu l’activité des fonctions assimilatrices, le régime doit être substantif et que se borner à l’usage exclusif du pain, des légumes farineux, di fromage et de l’eau, c’est soumettre l’enfant à des conditions fâcheuses et exaspérer les prédispositions originelles. Nous avons donc rechercl) combien d’enfants avaient été privés, habituellement ou toujours, do viande de boucherie et de vin.

TUBERCULOSE EM GÉNÉRAL

Le résultat de notre enqnéte a été à peu près le même que pour les causes précédentes. Il nous a semblé toutefois que les enfants mal nour- : ris devenaient plus souvent tuberculeux que les autres, mais dans une proportion assez peu considérable. Cette influence se fait sentir plus puissamment encore, lorsque les enfants, obligés trop tôt à un travail pénible, ne reçoivent qu’une nourriture insuffisante ou de mauvaise lualité, incapable, en tout cas, de réparer les perles causées par le travail.

5° Profession. — Nous avons peu de chose à dire sur les professions envisagées en particulier; cette étude a été faite d’une manière très complète par les hygiénistes et ne ressortit pas exclusivement à notre sujet, s Nous nous bornerons à dire que, en thèse générale, l'influence de la profession se fait sentir de diverses façons. Quand les occupations sont sédentaires, dans un atelier plus ou moins encombré, l’enfant est soumis ui\ inconvénients inhérents au séjour dans un air confiné, inconvénients i mxquels il importe de joindre le défaut d’exercice, car il est certain que le ! nouvement, indispensable à l’enfance, excite l'appétit et facilite la nutriion D’autre part, le travail qui entraîne, surtout en lieu clos, une fatigue corporelle au-dessus des forces de l’enfant, un véritable surmenage, a les plus funestes conséquences, surtout quand il est commencé prématurément et que la nourriture est en même temps insuffisante ou de mauvaise qualité.

6° Onanisme. — Un grand nombre des enfants qui entrent à l’hôpital ont contracté des habitudes vicieuses qui, chez plusieurs d’entre eux, idégénèrent en un réel entraînement. Mais ce vice peut-il être porté iusqu’à débiliter l’organisme, au point d’engendrer la tuberculose? Il mous est assez difficile de le dire, parce que nous n’avons pas pu avoir ossez souvent des preuves suffisantes de l’onanisme invétéré chez un grand nombre d’enfants. Toutefois il est certain que nous avons noté la i nasturbation plus souvent chez les tuberculeux que chez ceux qui ne 'étaient pas; en outre, chez plusieurs enfants, nous n’avons pas pu

1 couver d’autre cause.

Nous venons de rechercher l’influence isolée de chacune des causes | pii relèvent de l’hygiène, et l’on a pu voir que la tuberculose ne saurait ‘tre exclusivement produite par l’une ou par l’autre. Nous mettons en «fait qu’il est rare de voir un enfant se tuberculiser uniquement pour noir séjourné dans un lieu mal aéré, ou pour avoir été mal nourri. Mais lès que ces deux causes agissent simultanément, il peut y avoir menace 1 ie tuberculose. Ce que nous disons ici de l’alimentation et de la viciation de l’air, nous le disons de toutes les autres causes de même ordre. Cou-

MALADIES CO N STI T U TIOiN N E L L ES

sidérant maintenant ces causes dans leur ensemble et comme unique agent morbide, nous sommes d’avis qu'elles suflisent souvent, indépendamment de toute autre inlluence, à produire la tuberculose, c’est-à-dire à créer le terrain bacillisable, en affaiblissant l’organisme.

Condition sociale. — Étroite est la corrélation entre la position sociale ■et l’observance des règles de l’hygiène. Il est évident que la misère enfreint généralement ces dernières et que le bien-être les respecte souvent. Toutefois, la scolarité, le surmenage intellectuel, le défaut d’exercice, peuvent, en de certains cas, faire, dans les classes aisées, des ravages analogues à ceux que font, dans la classe pauvre, la mauvaise nourriture, l’air confiné, etc. La tuberculose est, malgré tout, plus commune dans ce dernier milieu; cependant, d’après Marc d’Espine, la tuberculose encéphalique frappe indistinctement les riches comme les pauvres.

Causes d’ordre pathologique. — Ce sujet mérite une étude approfondie, •et nous nous efforcerons de compléter ici quelques-unes des considérations émises dans les pages précédentes.

Lorsqu’on veut rechercher si une maladie quelconque est susceptible d’aboutir à la tuberculose, on doit distinguer les cas où ladite maladie, attaquant un enfant bien portant, est la cause d’une tuberculisation considérable, de ceux où l’autopsie ne démontre qu’un petit nombre de tubercules.

Dans le premier cas, la succession des symptômes, et quelquefois les constatations anatomo-pathologiques ne doivent laisser aucun doute sur la relation de cause à effet.

Dans le second cas, le petit nombre des tubercules laisse dans l’indécision de savoir si leur formation avait ou non précédé la maladie première. Le bon état de santé antérieur ne peut être d’aucun secours, car il est compatible avec l’existence de quelques tubercules. D’autre part, le temps nécessaire à l’évolution des tubercules pourrait être un guide à peu près sûr; mais c’est là une notion encore incertaine. Il semble même probable que ce délai subit des variations considérables, ou plutôt que le tubercule, une fois déposé, peut rester stationnaire pendant un temps encore inconnu. Toutefois il est de certains cas où le problème peut recevoir une solution quelque peu satisfaisante. Si, par exemple, la maladie a été aiguë et a causé la mort dans un court espace de temps, c’est-à-dire dans un intervalle de quelques jours à deux ou trois semaines, si en même temps les tubercules trouvés à l’autopsie sont crus ou crétacés, on peut avec quelque certitude conclure qu ils préexistaient à la maladie aiguë. Si, au contraire, l'affection, aiguë ou chronique, n’a entraîné la mort qu’après un long intervalle, — deux ou

SS l

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trois mois, par exemple, — et que les tubercules soient en môme temps très rares, on a toute raison d’admettre (pie leur apparition est postérieure à celle de la susdite affection. Faut-il moins de deux ou trois mois pour qu’on puisse regarder cette conclusion comme légitime? Nous le croyons, s’il nous est permis d’en juger par des cas où des i tuberculoses générales très intenses se sont manifestement effectuées dans le même temps. Bien plus, nous ne répugnons aucunement à i croire que la tuberculose s'est produite au cours d’une maladie de un mois à six semaines de durée, lorsqu’il s’agit de granulations grises ou i jaunes, lésions d’une origine évidemment récente. Ce fait admis, il ne reste plus qu’à déterminer si cette affection a été pour quelque chose dans la tuberculisation qui s’est réalisée pendant son cours.

1° Phlegmasies aiguës. — Ces maladies peuvent-elles se terminer par tuberculisation? La question, longtemps discutée, ne forme aucun doute à nos yeux; nous avons vu des pneumonies et des broncho-pneumonies aboutir à la tuberculisation du poumon; nous en avons donné et en donnerons encore les preuves anatomiques et cliniques. Il n’y a là, du reste, rien d’incompatible avec nos doctrines, puisque nous sommes convaincus que la tuberculose ne s’empare que d’individus prédisposés. Nous ne croyons pas que la pneumonie crée des tubercules par sa seule influence; elle n’est que cause occasionnelle. L’inflammation locale, en «somme, prépare le terrain.

Le tubercule peut se déposer au lieu même où existait l’inflammation, ou bien dans un organe éloigné. Nous le croyons pour l’avoir vu, et parce que, malgré l’avis de Laënnec, le raisonnement ne contredit pas cette opinion : seulement les faits se passent de tout autre façon, selon que la i phlegmasie engendre le tubercule eodem loco , ou bien dans un organe i éloigné. Dans le premier cas, le dépôt est toujours plus rapide, les signes de la tuberculose locale suivent de près les symptômes de la phlegmasie, ou se confondent même avec eux. Toutefois, il faut distinguer ce$ cas de ■ ceux où la phlegmasie aiguë est provoquée par la présence même des i: tubercules, — installés déjà sans doute en vertu d’une prédisposition géné- » raie, — et conséquemment lui est postérieure, mais d’assez près pour que la confusion soit possible. Dans le second, la phlegmasie est ordinairement chronique, et ce n’est qu’après un long espace de temps, et lorsque l’organisme a ôté débilité que la tuberculose, générale ou locale, se déclare. Nous avons, dans nos précédentes éditions, cité à l’appui de cette thèse, des observations très probantes, que nous nous abstiendrons : de reproduire ici, la preuve étant faite maintenant pour tout le monde.

La pneumonie et l’entéro-colite sont, de toutes les phlegmasies, celles bartbkz et sanné. — 3° éclil. m. — 56

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qui déterminent le plus souvent la tuberculose. Il nous semble cependant que leur action s’exerce moins fréquemment que celle de la mauvaise hygiène : il est d’ailleurs assez rare qu’elles déterminent à elles seules l’apparition des tubercules; c’est surtout chez les enfants prédisposés ou déjà soumis à des causes débilitantes qu’elles provoquent ce travail.

Sur 314 enfants tuberculeux nous avons trouvé :

La pneumonie cause probable ou certaine

L’entéro-colite

La pleurésie chronique, suivie de la tuberculisation peu

avancée d'autres organes que la plèvre

La bronchite

La pneumonie seule cause connue du tubercule

L’entéro-colile, la pleurésie et la bronchite

et sur 211 enfants non tuberculeux :

La pneumonie et ses suites ayant eu assez longue durée

pour que la tuberculose ait pu lui succéder 9 fois

L’entéro-colite et ses suites ayant eu assez longue durée

pour que la tuberculose ait pu lui succéder 22 —

La pleurésie et ses suites ayant eu assez longue durée pour que la tuberculose ait pu lui succéder 3 —

2° Maladies infectieuses. — Coqueluche. — Nous avons déjà dit que la coqueluche peut se terminer par la formation de tubercules dans les poumons ou dans les ganglions bronchiques, ou même par une tuberculisation aiguë généralisée; avec la rougeole, la coqueluche compte parmi les maladies de l’enfance les plus habiles à engendrer la tuberculose. Nombreux, en effet, sont les exemples de tuberculose consécutive à la coqueluche, seule ou associée à d’autres causes. Il nous a paru que dans la coqueluche, c’étaient, d’habitude, les ganglions trachéo-bronchiques qui souffraient, tout d’abord, les atteintes de la tuberculose. Nous en jugeons ainsi par les résultats anatomiques qui nous ont montré les tubercules ganglionnaires plus nombreux et plus avancés que ceux des autres organes.

Voici l’observation d’un enfant robuste qui s’est tuberculisé sous nos yeux à la suite de la coqueluche et pendant un séjour prolongé à l’hôpital.

Ohservation I. — P..., âgé de trois ans, entre à l'hôpital à la troisième semaine d’une coqueluche. Né de parents bien portants, il n’a jamais été malade avant la venue de sa coqueluche; il est vigoureux et a toujours joui antérieurement d’une parfaite santé. Lorsque nous le voyons, il a toutes les apparences d’une bonne constitution : sa taille est élevée, sa poitrine large et bien conformée, ses yeux bleus, ses cheveux blonds, sa peau blanche et line, son embonpoint moyen. Il est atteint d’une coqueluche, dont les quintes, bien

12 fois

iractérisées, commencent à diminuer à la septième semaine à partir du début; est gai, de faciès normal, avec des joues rosées; il mange de bon appétit, et ; { soif est naturelle. L'auscultation 11e donne que des résultats négatifs. Cepenmt; peu après l'entrée à l'hôpital, il survient de la diarrhée; malgré cela, au ; out de deux mois et demi, il se produit une amélioration réelle dans lacoque- >che, mais la guérison n'est pas complète; la diarrhée et la toux persistent; fièvre s’allume, le pouls variant entre 96 et 120. La respiration s'accélère; a mélange de râles sonores et de craquements humides peu abondants se ■rçoit par intervalles dans toute la poitrine. Puis, la toux et la diarrhée ugmenteut, l’enfant maigrit; son caractère change considérablement, il î vient grognon et maussade : des symptômes stéthoscopiques plus tranchés établissent, et la mort arrive quatre mois et huit jours après le début de la Kpqueluche, et après un séjour à l’hôpital de trois mois et demi.

11 existait, à l’autopsie, une tuberculose générale plus considérable dans le orax, et surtout dans les ganglions bronchiques que partout ailleurs.

Il nous semble impossible dans ce cas de nier un rapport de causalé entre la coqueluche, le séjour à l’hôpital et la tuberculose. Avant le 'but de sa première maladie, l’enfant était dans de si belles conditions ? force et de santé, qu’il est difficile de supposer la préexistence d’un ■rlain nombre de tubercules. Et si, dans un fait de ce genre, on veut. Omettre cette dernière hypothèse, nous ne voyons aucune raison pour rejeter dans l’appréciation de toutes les autres causes dont on a invoqué nlluence.

Fièvre typhoïde. — Ainsi que nous l’avons dit en traitant de la lièvre • phoïde, nous avons vu très rarement la tuberculose succéder à la ûhiénentérie, parcourir ses périodes et déterminer la mort par la ute. Si l’on a pu croire la tuberculose susceptible de succéder à la

|;vre typhoïde, cela tient à ce que l’on prenait la forme typhoïde de la berculose aiguë pour une tuberculose issue de la dothiénentérie. Cette reur n’est plus de mise aujourd’hui, et la rareté de la tuberculose après dolhiénenlérie est un fait acquis. On peut dire que ces deux maladies ! nt antagonistes, non pourtant d’une manière absolue.

Nous nous croyons donc en droit de conclure que la tuberculose ne jj iccède que dans des cas très rares à la fièvre typhoïde.

Variole et vaccine. — Chez aucun des varioleux que nous avons soités, la fièvre éruptive ne s’est terminée par tuberculisation. Cepenint plusieurs sont morts à une époque assez avancée de la variole pour ie la tuberculose ait eu le temps de s’implanter. Nous ajoutons que | iez aucun des tuberculeux qui nous occupent ici, et qui sont au nombre !j ' 314, nous 11’avons appris que cette succession se fût produite.

Cependant les enfants qui ont eu la variole ne sont pas par cela môme hemptés de la tuberculose; nous possédons plusieurs exemples de hercules survenus chez de jeunes sujets qui, plusieurs années aupara-

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vaut, avaient été atteints de variole; quelques-uns môme en conservaient les cicatrices. D’autre part, nous n’avions pas par devers nous de preuve qu’une variole antérieure eût qualité pour prédisposer à la tuberculose Les recherches de M. Landouzy sont venues à l’encontre des opinions généralement reçues. D’après cet auteur, tout individu ayant eu la variole discrète ou confluente, est menacé de tuberculose dans des délais variables. Sur 300 malades observés à Paris, porteurs de cicatrices de variole, 11 seulement, c’est-à-dire 3 p. 100, étaient exempts de tuberculose quelconque et sous une forme quelconque. Encore lés 11 malades indemnes appartiennent-ils à la clientèle de la ville, moins exposée que la clientèle hospitalière, et sont-ils — quelques-uns du moins, — d’un âge encore assez peu avancé pour n’être pas considérés encore comme définitivement indemnes. Certains d’entre eux n’ont échappé à la tuberculose qu’en vertu de lésions mitrales, de polysicléroses artérielles, en vertu des immunités que confèrent la plupart des cardiopathies. La suspicion dans laquelle doivent être tenus les variolisês, en ce qui concerne la tuberculose, amène M. Landouzy à conclure que le variolisé doit, plus que quiconque, éviter tout contact avec les tuberculeux, et qu’il doit fuir les villes, où il vivrait en pleine condensation bacillaire. Une autre conclusion non moins importante, c’est la nécessité d’étendre à tous les bienfaits de la vaccine, et la réfutation — qui n’est plus à faire d’ailleurs — de la fameuse hypothèse autrefois soutenue par les détracteurs de la vaccine, à savoir que la vaccine était une cause de tuberculose. Nous n’avons pas à faire ressortir l’importance des considérations qui précèdent; elle s’impose d’elle-même et appelle de nouvelles investigations.

Scarlatine. — Nous n’avons vu que trois fois la scarlatine mener à la tuberculose. Nous pensons donc que cette pyrexie n’a, hormis les cas où i la scarlatine ayant été précédée de rougeole, cette dernière est incriminable, que peu de puissance pour entraver ou favoriser la prédisposition à la tuberculose. On comprend facilement que nous ne parlons pas ici des tubercules déjà formés, dont ces deux fièvres éruptives ne nous semblent guère inlluencer la marche (voy. Scarlatine).

Rougeole. — La rougeole est une cause fréquente de tuberculose. Nous avons traité celte question plus haut et nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit à ce sujet. Après avoir parlé de l'influence immédiate de la rougeole sur la genèse de la tuberculose, nous devons nous demander si la rougeole terminée par la guérison, rend le terrain bacillisable non plus à bref délai, mais à longue échéance. L’extrême fréquence de la rougeole semble permettre une réponse négative. Peu de sujets échappant à cette pyrexie, la tuberculose deviendrait en quelque

TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL

g ,orle universelle si la rougeole avait le pouvoir d’engager l’avenir. Il :> îous semble donc probable que si la tuberculose menace souvent les •ubéoleux d’une manière immédiate, quelquefois même dans des délais ; )lus longs, rien 11e prouve quant à présent qu’elle puisse constituer une ;i nenace à longue portée (voy. Rougeole, p. 286).

Syphilis. — Lugol considère comme certain que les parents entachés le syphilis transmettent à leurs enfants une propension plus ou moins : uarquée à la tuberculose. Pidoux admet que la syphilis, comme d’aures détériorations organiques, a pour aboutissant la tuberculose. Nous | l’avons par devers nous aucun exemple de celte succession dans i! l’enfance.

3° Majadics chroniques. — Après les maladies dont nous venons de i parler, il en est plusieurs autres qui, par leur longue durée, peuvent

I faire naître la tuberculose. Elles agissent indirectement, en débilitant l’organisme. À leur tête nous placerons Y entéro-colite , dont nous avons parlé plus haut, puis le mal de Bright , les fièvres intermittentes de long cours, certaines maladies du cœur telles que la cyanose congénitale par ■rétrécissement de l’artère pulmonaire, dont la puissance déterminante là cet égard a été démontrée par Traube (I), Lebert (2), Constantin Paul (3), Damaschino.

Par contre, la tuberculose est rare dans le rhumatisme et chez les 'Sujets porteurs d’affections valvulaires, surtout mitrales.

Quant au rachitisme , nous n’avons pas vu qu’il fût une cause directe de tuberculose, bien que beaucoup de rachitiques nous aient présenté des tubercules. Le rachitisme et la tuberculose, en effet, ont, tous deux, dans leur genèse, un trouble grave de la nutrition qui produit le 1 rachitisme dans certains cas, et ouvre les voies à la tuberculose dans 1 l’autre. Donc ces deux dystrophies ne se transforment pas l’une dans l’autre, mais rien n’empèche qu’un rachitique ne devienne tuberculeux. 'Sur 70 rachitiques, 31 portaient des tubercules, 39 n’en avaient pas.

' Sur les 31 premiers, 14 offraient une tuberculose, — partielle ou générale, — très abondante.

Considérable, par contre, est le rôle de la scrofule dans la pathogénie delà tuberculose; tellement considérable que maintes fois la question a été agitée de savoir si la tuberculose n’est pas un produit de la scrofule. Le sujet étant d’importance, nous lui consacrerons un chapitre spécial. Causes o réactionnelles. — Toutes les causes énumérées jusqu’ici

O) In Med. centr. Zeilung, 1880.

(2) In Berlin, klin. Wochenschrift, 180".

03) In Bull, de la Soc. méd. des hô/>. de Boris, août 1871.

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