MA I.AMKS CONSTITUTION N E I . I ES

durée. Ii' second assurant au contraire que les symptômes nerveux sontl précédés par une première période trt's longue et mal caractérisée.

Depuis lors, la plupart des auteurs considérèrent rinllaminalion, soit connue une cause de l'épanchement séreux, soit connue constituant ia| maladie elle-même. Nous devons en excepter toutefois Clieyne, lin.j cheteau et Mitivié, qui, tout en mentionnant les traces de phlegmasio révélées par l’examen nécropsique, regardèrent l’épanchement connue le principal caractère anatomique.

L'inflammation une fois admise, les auteurs ne furent d'accord ni sm l son siège ni sur son étendue. Gœlis la plaça dans l'arachnoïde 1 SI Coindet, dans les ventricules cérébraux, et lui donna le nom de céjdm- j lite interne (1817): Brachet, dans les lymphatiques: Abercrombie, dans I le cerveau: Piorry, dans l’arachnoïde (182:2). Enlin, Senn, dans une bonne monographie publiée en 1825, appliqua à l'hydrocéphalie aiguë l le nom de méningite, décrivit avec soin ses caractères anatomiques, et ( démontra que l'intlammation occupait les mailles de la pie-mère. 11 ter- 1 mine la liste des auteurs qui regardent l’intlammation des méninges comme le caractère anatomique de la maladie.

Jusque-là, les différents pathologistes, d’accord sur l’espèce de lésion, différaient, comme nous l'avons vu, sur son siège; mais aucun doux n’avait eu l'idée qu’un élément distinct de l’inflammation jouât un rôle ( important dans la production de la maladie. Ils la considéraient tous \ comme locale et comme analogue aux phlegmasies des autres organes.

Si tant d'hommes instruits avaient passé à côté de la vérité, ce n’était j pas faute d’avoir eu sous la main tous les éléments de la solution du problème, car on trouve déjà notée dans les premières observations d'hydro- j céplmle aiguë la coïncidence de la méningite et des tubercules. On avait j de plus signalé depuis longtemps la constitution scrofuleuse comme une cause prédisposante; on avait même été plus loin en reconnaissant à l'intlammation une forme granuleuse (Senn), et en prononçant le mot j de granulations (Guibcrt, 1819: Charpentier); mais ces différentes lésions passaient toujours pour phlegmasiques.

Guersant avait, depuis 1827, adopté le nom de méningite granuleuse. I et noté la fréquence des tubercules des autres organes. Toutefois, comme j il le dit lui-même (in Dict. de méd ., p. 392). s'il avait séparé la méningite avec granulations des autres espèces d’inflammation des membrane." | cérébrales, il n’avait pas considéré les granulations comme de véritable.tubercules et cela est d'autant plus surprenant qu’il avait indiqué, comme f le fait remarquer un de ses élèves (Murdoch), que les enfants qui péris- 1 saient d’hydrocéphale étaient des phthisiques qui mouraient par le cer-l

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

}j reau. II est donc évident que, absorbés dans la contemplation de la lésion l ocale, la plupart des auteurs avaient trop négligé l’étude de ses condi- H ions étiologiques, les seules dont l’appréciation sagace permet de déter- ' niner la nature d’une maladie. Toutefois, le terrain ôtait préparé; il n’y i ivait plus qu’un pas à franchir, et l’on démontrait la nature tuberculeuse le l’hydrocéphale.

Papavoine est le premier, à notre connaissance, qui ait, dans deux ibservations insérées dans le Journal hebdomadaire (t. VI, p. 113, 1830), | lonné à la méningite le nom de tuberculeuse . Ses observations portent ■n effet pour titre : Arachnitis tuberculeuses. Nous ne pouvons pas les iter en entier; nous nous bornerons à reproduire en partie les réflexions i lont il les fait suivre. Il débute en ces termes : « Parmi les observations l’arachnitis tuberculeuse que nous avons recueillies chez les enfants, celle-ci est une des plus remarquables sous plusieurs rapports. » Ces taroles indiquent que, pour ce médecin, l’arachnitis ou la méningite uberculeuse est une maladie qu’il a eu assez souvent l’occasion de rencontrer. Les remarques qui servent de commentaires à ses observations e prouvent évidemment. En effet, après avoir décrit avec un soin minu- : ieux les granulations méningées, — et cette description pourrait servir le type, — il distingue ces tubercules en deux formes : plaques et graîulations. Il fait observer que l’affection tuberculeuse a précédé la phlegnasie. Il note la coïncidence des granulations méningées et des tuber- 1 mies des autres organes. Enfin, il indique clairement que les granulations meuvent exister sans occasionner d’inflammation; sa seconde observation m est un exemple.

Cinq années plus tard, Rufz (1), Fabre et Constant (2), Gerhard (3), établirent en lois générales les propositions que Papavoine avait déduites le ses observations particulières.

Les dates que nous venons de rappeler indiquent clairement que Gerhard et Piufz doivent partager avec Fabre et Constant le mérite d’avoir généralisé les conclusions de Papavoine. En effet, ces médecins ont démontré

(1) Quelques recherches sur les symplômes et sur les lésions anatomiques de l'affection décrite sous le nom d'hydrocéphale aiguë, fièvre cérébrale, méningite, méningocëphalite, chez les enfants, thèse n° 42, 14 février 1835, par E. Rufz.

(2) Mémoire sur la méningite tuberculeuse, par MM. Fabre et Constant, docteurs en médecine; manuscrit de 258 pages déposé au secrétariat de l’Institut le 30 mars 1835 pour le concours Monthyon, classé sous le titre n° 4, 1835, et couronné le

-25 juillet 1830. Ce mémoire n’a pas été imprimé; mais nous devons la communication du manuscrit à l’obligeance de Fabre.

: (3) Clinical reports, etc., part. III. Diseuses on the brain and ils membranes, dans

The American journal of the medical sciences, novembre 1835, t. XVII, p. 13. Cité dans l’ouvrage de Delcour, Recherches sur la mëninyo-céphalite des enfants, p. 12 et suivantes. Nous avons le regret de n’avoir pu consulter le mémoire original.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

d’une manière incontestable : 1° que les granulations méningées sont de nature tuberculeuse; 2° qu’elles sont identiques avec les granulations des séreuses; 3° qu’on ne les rencontre que chez les sujets dont les autres organes contiennent aussi des tubercules; 4° et, en résumé, que la maladie décrite sous le nom d’hydrocéphale aiguë est une affection de nature tuberculeuse.

Maintenant, si nous comparons ces différents travaux, éclos à peu près à la même époque, et ayant pour base des faits recueillis dans les mêmes années et dans le même hôpital, nous devons reconnaître que le mémoire de Fabre et Constant est, sans contredit, le plus complet et le plus important. Rufz n’avait étudié qu’un point limité du sujet, la symptomatologie et l’anatomie pathologique; son but ôtait seulement d’établir la nature tuberculeuse de la méningite, tandis que Fabre et Constant ont traité une foule de détails que le cadre dans lequel Rufz s’était renfermé l'avait empêché d’aborder.

Voici en quels termes s’expriment Fabre et Constant au début de leur traité. Nous reproduisons textuellement leurs paroles, parce qu’elles marquent nettement la part qui leur revient dans la découverte de la véritable nature de la méningite (1) : « Nous n’avons pas tardé à nous apercevoir : 1° Que les causes de la plupart des affections cérébrales des enfants étaient celles désaffections tuberculeuses ;

« 2° Que la méningite présentait fréquemment chez eux deux périodes, l'une chronique, caractérisée par des troubles, le plus ordinairement passagers, des fonctions cérébrales; l’autre aiguë, se révélant par les symptômes ordinaires des phlegmasies des méninges et du cerveau ;

« 3° Que les altérations trouvées sur le cadavre ne consistaient pas seulement en une augmentation de liquide exhalé à la surface de l’arachnoïde, à l’intérieur de la pie-mère, et dans la formation de pus, fausses membranes, etc., mais qu’il existait dans la grande majorité des cas des granulations ou tubercules, soit dans les enveloppes cérébrales, soit dans la plupart des organes contenus dans les cavités du thorax et de l’abdomen, et spécialement dans les membranes séreuses.

« Plusieurs faits analogues ayant été soumis à notre appréciation, nous avons été conduits à admettre pour les méninges , comme on l’a admis pour le péritoine et la plèvre , une phlegmasie chronique de nature tuberculeuse, et c’est par le nom de méningite chronique ou tuberculeuse que nous désignerons la maladie qui fait le sujet de ce Mémoire.

« La forme de méningite que nous signalons s’observe chez les enfants

(1) Mém. ci lé, p. S à 7.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

■ e plus communément; elle est à la méningite aiguë primitive, dans le ■apport de 3 à 1 ; sur trente-six cas de méningite, vingt-sept nous ont

■ j îrésenté la forme tuberculeuse. »

Une excellente description des symptômes et de l’anatomie patholo- | çique; une judicieuse appréciation des causes, du pronostic et des moyens le traitement, et une remarquable collection d’observations, font de cette monographie une des meilleures qui aient été publiées sur ce sujet. Deux •eproches toutefois peuvent être adressés aux auteurs de ce travail : le

I premier, c’est d’avoir donné comme nouvelle la description d’une maladie •onnue déjà depuis plus de cent ans. Le fait nouveau est d’avoir spécifié a nature de la maladie; mais quant à la partie descriptive, elle se trou- 1 /ait déjà exposée dans plus de vingt monographies. Le second reproche, •’est d’avoir établi, en règle générale, l’existence de symptômes cérébraux ! propres à la méningite chronique, tandis que la plupart ne sont évidemitment qu’une exception. Les prodromes sont presque constants, cela est m*ai; mais d’ordinaire ils se relient bien plus à la tuberculose générale iiqu’à la méningite chronique. Nous aurons plus tard l’occasion de revenir ssur ce sujet.

Les trois mémoires que nous venons de citer font époque dans l’histoire de la méningite. Depuis lors, les recherches sur ce sujet se sont ! multipliées; nous citerons entre autres l’excellente thèse de Piet (1836). 'Cette monographie est particulièrement remarquable par son cachet [pratique. Le chapitre diagnostic est fort intéressant et doit être médité avec soin. On doit encore au même auteur d’avoir indiqué que les granulations méningées peuvent exister sans donner lieu à aucun symptôme. •Cette idée, émise par Fabre et Constant et par Piet, a été reprise ensuite I par Green, dans un mémoire inséré dans la Lancette anglaise , et traduit dans Y En cy cio graphie des sciences médicales, et dans le Journal de Rust.

1 Ce médecin distingue la méningite en deux espèces : chronique et aiguë, la première précédant la seconde, et correspondant jusqu’à un certain ; point à la première période prodromique des auteurs. Cette description 1 est calquée sur celle de Fabre et Constant (voy. Tableau de la maladie). Guersant a inséré dans le Dictionnaire de médecine (1) un chapitre sur la méningite, dans lequel il résume tous les travaux dont nous venons : de parler, en y ajoutant les résultats fournis par sa vaste pratique. Il 1 divise la méningite : 1° en méningite tuberculeuse aiguë régulière; 2° en ! méningite tuberculeuse irrégulière. C’est dans celte dernière catégorie qu’il fait rentrer quelques-uns des faits signalés par Fabre et Constant et

(1) Dict. de méd., t. XIX, p. 387, etc.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

par Green. Il admet, en outre, une marche anormale de la méningite tuberculeuse, qui présente alors des symptômes aigus au début et à la fin, et dans leur intervalle, une période chronique.

A côté des mémoires précédents, nous devons mentionner les recherches de Becquerel et Coignet qui ont confirmé par leur expérience les conclusions de leurs devanciers.

L’opinion de l’école de Paris, sur la méningite tuberculeuse, a été adoptée par les auteurs allemands. Les monographies de Rufz, de Green, ont été traduites dans plusieurs journaux et reproduites dans les Analecten uber Kinderkrankheiten, et dans les traités contemporains, celui de Meissner entre autres. En outre, des monographies sur la méningite tuberculeuse ont été publiées en Allemagne. Nous citerons en particulier celle de Franz Schweninger (1).

En résumé, à l’époque où paraissait la première édition de notre Traité, l’histoire de la maladie que nous allons décrire avait subi les phases les plus diverses. Obéissant aux différents courants des doctrines médicales, elle avait successivement occupé les points les plus éloignés du cadre nosologique, et changé aussi souvent de nom que ceux qui l’avaient étudiée avaient eux-mêmes changé d’avis sur sa nature.

Nos recherches confirmèrent entièrement l’opinion des auteurs qui considéraient la maladie comme tuberculeuse; mais nous allâmes plus loin que nos devanciers en établissant une séparation profonde entre la méningite franche et la méningite tuberculeuse, et en démontrant que ces deux maladies étaient aussi différentes l’une de l’autre que la phthisie est différente de la pneumonie. Nous posâmes ce principe, que la méningite tuberculeuse avec granulations méningées, la granulose méningée sans phlegmasie, la méningite des tuberculeux sans granulations méningées, caractérisent anatomiquement une seule et même maladie; ou, en d’autres termes, que l’influence diathésique tuberculeuse donne naissance à un état morbide cérébral complètement distinct anatomiquement et symptomatiquement de l’état morbide cérébral produit par l’inflammation pure.

■ Plus tard, l’un de nous, Rilliet, compléta la doctrine étiologique de la méningite tuberculeuse, en prouvant que, dans l’immense majorité des cas, cette maladie n’est pas une affection aiguë, mais qu’elle est précédée de prodromes qui, pas leur nature et par leur durée, la relient aux maladies chroniques, et que ces prodromes sont l’expression symptomatique de la diathèse tuberculeuse, anatomiquement caractérisée par le

(1) Ubër Tuberculose als die çjewœhnlichste Ursache der Ilydrocephalus acutus.

MÉNINGITE T U B E R C U LE U S E

1 ;>pôt tuberculeux dans les organes. Tous les médecins qui jusqu’à nous raient décrit les prodromes, ne les avaient pas rapportés à leur véritable iuse; Whytt les avait regardés comme étant le résultat d’un épanche- ; ent, Gœlis, d’une congestion cérébrale, Fabre, Constant et Green, une méningite chronique.

Nous avions déjà, dans notre première édition, distingué deux variétés affection luberculo-inflammatoire du cerveau : Tune, la méningite berculeuse normale, régulière, correspondant à l’hydrocéphale aiguë I -s auteurs; l’autre, la méningite irrégulière ou intense; nous sommes ème les premiers qui ayons insisté sur la fréquence de cette dernière , pèce, déjà entrevue par Fabre et Constant, par Piet, Green et Becquerel. )us démontrâmes en outre : 1° que la méningite régulière coïncide en •néral avec une tuberculose peu avancée; 2° que la méningite irrégu- 3re et latente correspond à la tuberculose très avancée. L’étude des 'odromes, en complétant le tableau de la maladie, nous a fait reconl litre que, en résumé, la méningite tuberculeuse se manifeste au milieu 33 trois états de santé très différents, que Ton peut classer ainsi par i aire de fréquence : 1° des prodromes plus ou moins prolongés; 2° une iberculose confirmée, thoracique, abdominale, ou générale; 3° une santé ; i apparence parfaite. Cette description détaillée des prodromes n’a pas té peut-être sans quelque utilité pour le diagnostic, en mettant le pracien sur la voie de la véritable cause du mal.

Depuis la publication de notre première édition et du mémoire de illiet, la méningite tuberculeuse a été l’objet de nouvelles recherches 1 3 Legendre (1). Ce médecin distingué, tout en confirmant par son expéf ence la plupart des propositions que nous venons de rappeler, a conf sté la fréquence proportionnelle de ces différents modes de début. Il •oit, comme nous l’avions écrit nous-mêmes à l’époque où nous ne postions que des faits d’hôpital, que le plus souvent la méningite tuber- . lieuse apparaît au milieu d’une santé en apparence parfaite, et que la îaladie cérébrale est la première révélation du vice tuberculeux. Nous 1 ous trouvions donc, après un intervalle de près d’un siècle, divisés ur le même point de doctrine qui faisait l’objet des discussions de ‘Vhytt et de Fothergill. Mais plus que jamais nous avons maintenu que opinion de Whytt est la règle et celle de Fothergill l’exception. En ffet, les nombreuses observations que nous avons recueillies depuis la ublication de notre mémoire et de celui de Legendre n’ont fait que nous

(I) Recherches anatomiques, patliolor/iques et cliniques sur quelques maladies de enfance, Paris, 1846, et Journal de médecine de Bordeaux, 1852.

942 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

confirmer de plus en plus dans l’idée que notre opinion aujourd’hui est la vraie, ainsi que, d’ailleurs, celle de nombreux auteurs contemporains. Les recherches de Legendre sur la méningite portent, comme tous les travaux de ce médecin, un indiscutable cachet d’exactitude et de vérité.

Nous adresserons le même éloge à la monographie de Halin (1), où sont adoptées les divisions basées par nous sur l’état de santé antérieur, et où se trouvent confirmés la plupart des résultats auxquels nous sommes arrivés. Toutefois nous nous trouvons en désaccord avec ce pathologiste sur deux points assez importants. Ainsi, d’une part, il nous reproche de tenir trop peu de compte des symptômes cérébraux dans l’ensemble des phénomènes qui caractérisent les prodromes; et, d’autre part, il conteste l’exactitude de la règle que nous avons formulée relativement à l’absence de tuberculose chez les sujets qui succombent à la méningite franche. Deux mots sur ces points. Nous maintenons l’exactitude de la proposition énoncée par Rilliet dans son mémoire, savoir que, dans les prodromes, si les signes du côté du cerveau sont fort importants pour le diagnostic, ils sont moins fréquents que ceux qui indiquent l’altération de la santé générale, et qu’on s’exposerait à plus d’une méprise si l’on regardait les symptômes cérébraux comme nécessaires pour caractériser la période prodromique. Quant cà la règle par nous posée, « que les méningites générales et les méningites de la convexité n’atteignent que les enfants non tuberculeux, tandis que la méningite de la base, sans inflammation de la membrane ventriculaire, appartient exclusivement aux tuberculeux », nous la maintenons aussi comme l’expression de la grande majorité des faits. Les observations que Hahn a rapportées comme contradictoires n’ont fait que confirmer la règle en question, ainsi que nous le démontrerons tout à l’heure, en reprenant la discussion d’un point de doctrine que nous n’avons fait qu’effleurer à propos de l'iiistorique de la méningite franche.

Avant tout, nous voudrions être clairs. Nous avons dit, dans notre premier volume, que la méningite tuberculeuse et la méningite franche étaient deux maladies complètement différentes. Nous maintenons la vérité de notre proposition, et chaque jour, de nouvelles observations recueillies par nous ou par d’autres viennent confirmer de point en point tout ce que nous avons avancé sur ce sujet (2). Les faits mêmes que l’on a cités comme étant en opposition avec la doctrine que nous avons cherché à faire prévaloir, bien loin de la renverser, lui ont prêté

(1) De la méningite tuberculeuse étudiée au point de vue clinique, 1853, 1 vol. in-8.

(2) Voy. la thèse de Béchet : De la méningite simple et de la méningite composée chez les enfants, n° 302, 1852.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

, in nouvel appui. Témoin les deux observations publiées dans ce but >ar Halm (1). Maintenant irons-nous jusqu’à prétendre que jamais la méningite franchement inflammatoire ne puisse survenir chez un enfant lïecté de diathèse tuberculeuse? Nous ne sommes pas si absolus. Le not jamais, pas plus que le mot toujours, n’est de mise en médecine, t il n’est pas de règle si constante qui n’ait son exception. Nous royons cependant que les déviations à la règle susdite sont fort rares; ;t d’ailleurs, quand elles existent, nous les expliquons d’une manière -nute naturelle. De même qu’un tuberculeux peut être atteint d’une deurésie et d’une péritonite aiguë inflammatoire, de même aussi il -ieut être atteint d’une méningite franche. Les membranes encéphaloàachidiennes des tuberculeux nous paraissent, il est vrai infiniment moins, portées à l’inflammation franche que leurs membranes séreuses deurales ou péritonéales ; mais nous ne nions pas que cela se misse présenter quelquefois : c’est un rapport de coïncidence et non i l’identité.

Nous sommes fondés à admettre l’hétérogénéité des méningites f ranches et tuberculeuses, alors même que la première atteindrait un ! uberculeux, autant que nous avons droit de considérer la phthisie et la meumonie lobaire comme deux maladies entièrement distinctes, alors même que la seconde éclaterait chez un phthisique.

Après cette digression, nous revenons un peu en arrière en meni ionnant :

1° L’article inséré par M. West, dans son Traité des maladies des ' nfants, sur l’hydrocéphale aiguë ou méningite scrofuleuse. Si l’on se ■appelle les idées générales que nous avons émises sur les phlegmasies uberculeuses, on comprendra qu’à nos yeux ce nom de méningite scro- ’aleuse est celui qui désigne le mieux la maladie décrite dans le présent :hapitre. D'ailleurs, M. West, qui a souvent eu occasion de l’observer, m a donné une description qui ne s’éloigne pas sensiblement de la nôtre.

2° Une monographie importante publiée par Delcour, antérieurement lux recherches de Legendre et de Hahn. Il est regrettable que ce médecin ait confondu dans un même cadre toutes les affections cérébrales des enfants, quelle que soit leur nature, détruisant ainsi, au détriment de la pratique, l’édifice que nous avions laborieusement élevé. Si nous avons combattu la tendance à la confusion par où pèche l’ouvrage ide Delcour, nous combattrons aussi la tendance à la subdivision qui se

(I) Loc. cit., obs. VII, et p. 45.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

révèle dans l’ouvrage de M. Bouchul. Si nous avons bien compris les paroles de cel auteur, il admettrait que les granulations méningées composées de tissu fibro-plastique, sont un résultat de la phlegmasie, et n’ont aucune espèce de rapport avec les tubercules. Après avoir raconté que Guersant avait longtemps hésité à considérer les granulations comme tuberculeuses, il ajoute (1) : « D’autres, plus entreprenants, se laissèrent entraîner par l’analogie et comparèrent ces granulations aux tubercules miliaires de la plèvre et du péritoine.. .. Tous ont échoué; car l’analyse microscopique a démontré, d’une manière incontestable, que ces granulations des séreuses et de la pie-mère sont composées de tissu fibroplastique et non de matière tuberculeuse. » Mais, ce premier pas fait, M. Bouchut est obligé de s’arrêter en chemin, se trouvant fort empêché de trouver la moindre dissemblance entre la méningite avec granulations dites fibro-plastiques et la tuberculose des méninges avec phlegmasie de ces membranes. Aussi bien la nature tuberculeuse de la granulation grise ne fait-elle plus de doute pour personne.

Nous n’aurons garde de ne pas mentionner sans lui payer un juste tribut d’éloges l’excellente thèse de Béchet, qui a de nouveau passé au creuset de l’observation et de l'analyse les caractères différentiels que nous avons établis entre les méningites franche et tuberculeuse, et confirmé presque toutes les conclusions de nos précédents travaux.

Depuis cette époque, de nombreux travaux d’ensemble ont été consacrés à la méningite tuberculeuse, parmi les plus importants celui d’Archambault (2) et celui de MM. Jaccoud et Labadie-Lagrave(3). Mais en même temps, des points spéciaux de l’histoire de cette maladie ont été approfondis, notamment les paralysies, par M. Rendu, puis par M. Landouzy; ces auteurs distingués ont mis au service de la symptomatologie de la méningite, les notions acquises sur les localisations cérébrales. Nous reviendrons à loisir sur ces importants travaux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

I. Lésion.*» des méninges. — Les lésions de la méningite tuberculeuse intéressent non seulement les méninges, mais le tissu cérébral lui-même. D’autres organes peuvent présenter en même temps des altérations dont il y a lieu de tenir compte.

(1) Loc. cit., p. 234.

(2) Article Méningite tuberculeuse, in Dictionnaire encyclopédique des sciences medicales.

(3) Article Méningite tuberculeuse, in Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

M É N ING ITE T ÜBE RCU LE ÜS E

1° Tubercules. — Les tubercules méningés se trouvent dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et dans la pie-mère. Nous ne possédons u’une seule observation démontrant l’existence des granulations dans intérieur de la cavité arachnoïdienne, encore étaient-elles bien peu ombreuses. La face interne de la dure-mère, au bas de la bosse pariéîle gauche et presque au niveau du sinus latéral, présentait, dans ce as, quelques petites granulations jaunes, tout à fait semblables à celles uu’on rencontre souvent isolées à la face interne des plèvres, c’est-à-dire a’elles étaient jaunes, arrondies, lenticulaires, tuberculeuses. Ce fait tant le seul que nous connaissions, tout ce que nous allons dire des ibercules méningés doit s’entendre de ceux qui siègent sous l’arachoïde, c’est-à-dire dans la pie-mère.

Ceux que l’on y rencontre le plus fréquemment sont, sans contredit, •!S granulations jaunes, isolées ou agglomérées; les granulations grises,

; t surtout les plaques tuberculeuses, sont plus rares (1).

La granulation grise demi-transparente peut être, dans certains cas, la mie espèce de tubercule méningé; alors, toute la surface convexe des émisphères est parsemée de granulations grises demi-transparentes, i ms-arachnoïdiennes, fuyant sous l’ongle sans se laisser écraser, de • insistance demi-cartilagineuse, arrondies lorsqu’elles siègent dans les nfractuosités, un peu aplaties lorsqu’elles touchent immédiatement la iice externe de l’arachnoïde. Un peu moins grosses que les granulations crises du poumon, elles sont, en général, très petites; d’autres ont le oolume d’une petite tête d’épingle. Il est plus ordinaire cependant de i mcontrer un mélange de granulations grises ou jaunes, dont quelquesines, d’un gris jaunâtre, établissent évidemment le passage de l’une à autre variété. La granulation jaune isolée est plus fréquente que tous ■ s autres tubercules; c’est sur elle surtout qu’ont porté les discussions

(1) Chez 52 malades qui avaient des tubercules dans les méninges, nous avons ouvé les espèces suivantes :

Granulations jaunes 37

grises 10

agglomérées 17

Plaques tuberculeuses 2

Tubercule crélacé 1

Tubercules ramollis.... 1

Granulations jaunes seulement 23

grises seulement 4

jaunes et grises 6

— agglomérées seulement 10

disséminées et agglomérées 6

Plaques et autres tubercules 2

Tubercule crétacé seulement 1

BAirrilEZ et san.né. — 3° édit.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

lorsque l’on a nié l’existence du tubercule dans la méningite granuleuse. Nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous aurons décrit ces granulations.

Dés qu’on a enlevé la boîte crânienne et la dure-mère, on aperçoit d’habitude les granulations à travers la transparence de l’arachnoïde ; elles se présentent alors sous la forme de petites taches jaunes, de un à deux millimètres de diamètre, donnant a peine une sensation de résistance sous le doigt. La résistance est plus grande si la granulation est grise : dans ce cas même il arrive parfois que celle-ci fait une légère saillie à la surface de l’arachnoïde. Si l’on enlève cette membrane ainsi que la piemère, au niveau de la tache, on voit que cette dernière correspond à un petit corps arrondi, jaune, qui présente tous les caractères des granulations du poumon. L’ablation de la pie-mère fait découvrir d’autres granulations qui n’apparaissaient pas à l’extérieur et se trouvaient cachées dans la profondeur des circonvolutions. Celles-là sont tout à fait arrondies. Il n’existe pas d’autres différences dans la forme des granulations méningées; arrondies dans les anfractuosités et dans les parties en contact avec la substance cérébrale, elles sont aplaties dans les points qui touchent à l’arachnoïde; en un mot, elles subissent, comme les tubercules de toutes les séreuses, l’influence de la pression extérieure. Elles sont quelquefois difficiles à distinguer; on les rend alors plus apparentes en regardant les membranes cérébrales sous un jour oblique, ou bien en examinant par transparence, la pie-mère préalablement enlevée, ou bien encore en étendant cette dernière sur une plaque de verre. Si la forme varie, le volume varie aussi : très petites, quelquefois si petites même qu’elles rappellent presque la poussière tuberculeuse du poumon, elles ont à peine la grosseur d’un grain de grès ou de semoule; elles ont d’autres fois un à deux millimètres de diamètre. Tantôt chez le même malade, les granulations présentent ces différences de volume, tantôt elles ont toutes la même grosseur.

Des différences beaucoup plus grandes encore existent dans le nombre des granulations. Parfois on les voit tellement nombreuses qu’elles sont disséminées dans presque toutes les parties de la pie-mère, et réellement innombrables; d’autres fois on en trouve à peine une ou deux sur chaque hémisphère après les plus minutieuses investigations. Entre ces extrêmes, le nombre varie beaucoup, et l’on en peut compter dix, vingt, trente et plus.

L’étude du siège des granulations parait, au premier abord, devoir amener des résultats d’une grande importance, et l’on a pu concevoir l’espérance d’établir des relations étroites entre les lésions et

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

-$ symptômes. Malheureusement les notions que nous possédons sur -s localisations cérébrales ne le permettent pas encore d’une façon >mplète. D’autre part, la fugacité de la pluralité des symptômes de la éningite tuberculeuse donne à croire que les lésions qui les ont pro- )qués, sont douées de la même fugacité et relèvent de troubles cirilatoires. Toutefois, des tentatives ont été faites pour instituer une îysiologic pathologique de la maladie dont il s’agit. Nous reviendrons ur ce sujet. Quant à présent, c’est au point de vue de la topographie latoino-pathologique que nous donnerons les résultats suivants, quelque îu différents de ceux auxquels sont arrivés nos devanciers.

Nous savons déjà que les granulations méningées siègent, soit à la irface des circonvolutions, soit dans la profondeur des anfractuosités, arrive quelquefois qu’on les rencontre dans l’un de ces points àl’excluon de l’autre, ou même qu’elles se trouvent, dans un hémisphère, à la Urface, et dans l’autre, à la profondeur; le plus souvent elles s’aper- •ivent à la fois sur les circonvolutions et dans les anfractuosités; aans ce dernier cas il arrive, assez rarement toutefois, que les granula- ;■ Dns de la surface sont jaunes, tandis que celles de la profondeur sont ises, demi-transparentes.

Elles suivent assez souvent dans leur distribution la direction des os troncs vasculaires, c’est-à-dire que là où rampent ces vaisseaux, on ) it disséminées un nombre plus ou moins considérable de granulations. ;>iis cette loi est loin d’être aussi générale qu’on l’a dit. Ainsi, lorsqu’il niste de ces granulations le long des vaisseaux, on en trouve presque uujours loin d'eux, et il est très rare de les rencontrer uniquement i tour d’un tronc vasculaire un peu volumineux. Il est au moins aussi idquent de voir les granulations éloignées de tout vaisseau uu peu conlilérable que groupées exclusivement autour de ses conduits. Nous disons dessein « vaisseau un peu considérable » parce que la pie-mère n’étant ; ’un lacis vasculaire, il est impossible que les granulations de cette meinane n’avoisinent pas une ou plusieurs ramifications capillaires. En mme, elles sont surtout abondantes le long des vaisseaux, principale- ! ent le long des branches de l’artère sylvîenne.

1 On rencontre des granulations dans tous les départements de la surface t terne du cerveau, c’est-à-dire sur la partie convexe et sur la face ane des hémisphères, sur les parties latérales et sur les parties oyennes de la base, dans les scissures de Sylvius et sur le cervelet, résulte de nos observations que les granulations sont, contrairement ce qu’ont dit d’autres auteurs, plus fréquentes sur les hémisphères ’à la base; viennent ensuite la scissure de Sylvius, les laces latérales

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

des hémisphères, le cervelet, la protubérance et la moelle allongée (1).

Dans toutes ces parties de la surface cérébrale, les granulations restent assez souvent isolées et disséminées sous la forme d’une fine poussière; d’autres fois, au contraire, elles se réunissent par groupes, de manière à former des plaques plus ou moins étendues; mais alors on trouve des traces d’inflammation aiguë ou subaiguë autour d’elles. Des granulations sont disséminées parmi les produits de cette inflammation; mais de telle sorte qu’on peut presque toujours les distinguer. D’autres fois , elles sont accolées les unes aux autres , et il en résulte des plaques tuberculeuses, semblables aux plaques pleurales. Nous avons observé cette forme plusieurs fois. Voici l’une de nos descriptions :

Sur la partie moyenne de l’hémisphère droit et dans un espace de plusieurs centimètres, on voit des plaques sous-arachnoïdiennes, jaunâtres, aplaties, molles, cassantes, entièrement tuberculeuses : la plus étendue a 2 centimètres de diamètre, et plusieurs autres plus petites se joignent à elle par L’intermédiaire de granulations jaunâtres arrondies : on ne voit autour de ces plaques et granulations aucune trace d’inflammation de la pie-mère, etc.

Il est impossible de ne pas remarquer la ressemblance parfaite de cette lésion avec les plaques tuberculeuses de la plèvre, ou avec les masses caséeuses du poumon entourées de granulations qui tendent sans cesse à en augmenter le volume.

Au point de vue histologique, si l’on étudie ces granulations, on leur reconnaît, d’après MM. Cornil et Ranvier, les caractères suivants. Chacune d’elles est formée par un amas de cellules jeunes ou embryonnaires établies dans la gaine lymphatique des vaisseaux sanguins et dans

(1) Siège des granulations méningées chez 42 malades.

Hémisphère droit.

Face convexe 27

— plane ou interne 12

Hémisphère gauche.

Face convexe 18

— plane ou interne 11

Cervelet 2

Base.

Scissure droite

— gauche

Face droite

— gauche

Scissure moyenne

Protubérance

Polygone