MÉ NI NG ITE T U B E II C U L E USE

le tissu conjonctif voisin. Les granulations volumineuses empiètent sur » le tissu environnant et englobent absolument la gaine lymphatique. Le vaisseau qui occupe le centre de la granulation, est généralement oblitéré par un caillot fibreux. Ordinairement, ces amas de cellules se font au niveau de la bifurcation d’un petit vaisseau, là où la gaine lymphatique est plus large. Enfin, il n’est pas rare de' remarquer sur un môme * vaisseau, plusieurs granulations se succédant de distance en distance, il lui donnant l’aspect d’un chapelet. Le tissu nouveau affecte assez souvvent la forme d’un manchon qui, sur une certaine étendue, entoure les 'vaisseaux d’un tissu composé d’éléments petits, serrés les uns contre iies autres, et situés en môme temps dans la pie-mère et dans la gaine lymphatique.

Les artérioles et les veinules de la pie-mère offrent un épaississement très notable de leur tunique interne. En somme, ces vaisseaux où bourgeonnent les tubercules sont atteints d’une endartérite spéciale, pendant que leurs tuniques et leur gaine lymphatique sont infiltrées de i petites cellules tout comme le tissu conjonctif circumvoisin. Les cellules géantes sont très rares dans la tuberculose méningée, parce que peut- ! être la rapidité d’évolution de la méningite ne leur a pas laissé le temps de se développer. Les bacilles de Koch ont été trouvés d’une façon constante dans les granulations de la méningite tuberculeuse par Cornil, par >Malassez, par Guarnieri.

2° Lésions inflammatoires. — L 'arachnoïde elle-même n’est presque j jamais malade, ou tout au plus d’une façon fort légère et tout à fait ^accessoire. Quelquefois sa grande cavité contient une ou deux petites cuillerées de sérosité transparente ou trouble; plus souvent la surface eest poisseuse et collante. Une seule fois nous avons trouvé dans son i intérieur du pus concret. Les corpuscules de Pacchioni prennent le plus "souvent un développement assez considérable; gros et nombreux, surtout le long de la scissure interlobaire, ils font saillie et ffottent dans la grande cavité; autour d’eux, l’arachnoïde est opaline dans une étendue plus ou moins considérable. Ce développement des corpuscules de Pacchioni et l’opalinité de l’arachnoïde qui les entoure ne sont pas •spéciaux à la méningite des enfants; mais ils s’observent, nous le croyons, plus fréquemment dans cette maladie que dans toute autre. Dans quelques circonstances, l’arachnoïde est opaline et épaissie d’une manière plus générale. Sur tout un hémisphère ou sur toute la base, ■cette membrane, blanche, épaisse, résistante, s’enlève tout d’une pièce sans se déchirer, et entraîne facilement toute la pie-mère après elle.

La pie-mère est le siège d’élection de l’inflammation , qui s’y

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

montre à tous les degrés, depuis la simple congestion jusqu’au dépôt le plus abondant de pus concret, depuis l’infiltration d’un liquide limpide jusqu’à celle d’un liquide verdâtre et comme gêlatiniforme. Dans ce dernier cas, la sérosité infiltrant la membrane ressemble à une gelée très fluide, identique avec celles qu’on observe assez souvent, soit dans la pleurésie, soit sur les ampoules des vésicatoires.

Dans d’autres circonstances, les mailles de la pie-mère, devenues épaisses, dures, rouges, cassantes, humides, laissent écouler à la pression un liquide sanglant. Cet épaississement, véritable turgescence inflammatoire aiguë, doit être distingué de l’épaississement chronique de la pie-mère autour des tubercules cérébraux ou méningés. Dans ce dernier cas, en effet, la membrane est bien épaissie et dure, mais blanchâtre, résistante au doigt, difficile à déchirer, et ne laissant suinter aucun liquide par la pression.

Parfois la pie-mère est louche, opaline, adhérente par places à la substance cérébrale, dont elle entraîne des fragments quand on l’enlève.

D’autres fois, il se fait dans le tissu conjonctif sous-arachnoïdien et dans les mailles de la pie-mère, un dépôt d’exsudats fibrino-purulents, tantôt larges et épais , tantôt si étroits et si minces que l’intervention du microscope est nécessaire pour les distinguer. Certains sont plutôt purulents ; ils sont formés d’une substance jaune, quelquefois verdâtre, molle, friable, s’écrasant sous le doigt, sans aucune élasticité. Certains sont plutôt fibrineux; ils se montrent d’un jaune plus pâle, lisses, moins mous, plus élastiques, plus cassants, avec la consistance de fausses membranes; ils forment une trame solide dont les mailles emprisonnent des globules purulents. On voit ramper les vaisseaux dans leur épaisseur.

Les lésions congestives ou inflammatoires de la pie-mère offrent en général la disposition suivante dans la méningite tuberculeuse.

L’injection des petits vaisseaux est ordinairement générale; souvent elle atteint son maximum d’intensité au niveau des lobes frontaux et pariétaux; d’autres fois, cependant, elle est bornée à la profondeur des anfractuosités; quelquefois enfin elle est plus vive autour des granulations. Elle forme de très fines arborisations, ou des îlots qui, grâce à la dilatation et à la juxtaposition des capillaires, semblent formés de sang

extravasé.

L’infiltration séreuse varie beaucoup d’abondance.

L’infiltration gêlatiniforme est ordinairement partielle et se trouve, soit le long de quelques circonvolutions, soit à la partie moyenne de la base, soit dans les scissures.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

L’épaississement de la pie-mère forme, le plus souvent, des plaques ou de petites masses peu étendues, environnant des groupes de granui tâtions ou de nodules tuberculeux, pénétrant plus ou moins dans la profondeur des anfractuosités; on le rencontre à la base surtout.

Les exsudats fibrino-purulents se déposent ordinairement dans les s mailles de la pie-mère, en lames ou en traînées qui suivent les vaisseaux, s’accolent à eux, les entourent et leur adhèrent comme si le pus j Hait directement sécrété par eux. D’autres fois ils forment des plaques l’étendue variable, se prolongeant entre les circonvolutions ; on peut en voir sur toutes les parties de la surface de l’encéphale, mais surtout à aa base, au voisinage du chiasma des nerfs optiques, et de l’origine Clés nerfs, dans les scissures de Sylvius, et sur la convexité.

L’injection et l’infiltration des membranes sont fréquentes , mais non constantes ; elles n’existent pas souvent réunies sur le môme î: naïade (1). L’infiltration gélatiniforme se rencontre dans un assez petit nombre de cas, et surtout à la base (2). Les exsudais fibrino-purul' ents sont très communs, et se trouvent aux endroits que nous venons I l’indiquer (3).

C’est presque toujours à la base que l’on trouve la pie-mère épaissie.

Maintenant, si l’on veut considérer l’inflammation d’une manière générale, indépendamment de ses formes, et la comparer aux tubercules nnéningés, au point de vue de l’emplacement, on constate que, à l’inverse Iles tubercules, la méningite est incomparablement plus fréquente à la ! oase qu’au sommet; qu’il est assez rare de la voir seulement sur les inémisphères, tandis que souvent on ne la rencontre qu’à la base.

En comparant enfin l’inflammation des méninges avec les tubercules ! le ces membranes, au point de vue de la coexistence, nous trouvons que ! ces deux lésions peuvent se présenter indépendamment l’une de l’autre; iiu’il est assez fréquent aussi que les tubercules méningés s’accompagnent iniquement d’injection ou d”infiltration trouble, lésions qui ne sauraient constituer à elles seules les caractères anatomiques d’une méningite ; qu’il

(1) Injection vive 35

— sans infiltration 27

Infiltration abondante 36

— sans injection 28

Injection et infiltration réunies 8

(2) A la base seulement 9

Sur les hémisphères seulement 1

A la base et sur les hémisphères 2

(3) A la base seulement 15

Sur les hémisphères seulement G

A la base et sur les hémisphères 4

MALADI ES CO NSTIT U TIONN E L L ES

est beaucoup plus fréquent de rencontrer les marques d’une véritable inflammation autour des tubercules; que, cependant, il n’est pas rare de voir l’inflammation s’installer à une certaine distance de ceux-ci; que, dans le cas où l’inflammation siège autour des tubercules, il est aussi fréquent à peu près de trouver un rapport exact qu’un défaut de rapport entre l’intensité de l’inflammation et le nombre des tubercules. C’est-à-dire qu’il y a dans un cas : inflammation intense et granulations rares, ou tubercules nombreux et inflammation peu étendue; dans l’autre : inflammation intense et tubercules nombreux, ou inflammation légère et tubercules rares, et que ce dernier cas est à peu près aussi fréquent que le premier (1).

Lorsque l’inflammation méningée entoure les granulations tuberculeuses, elle se présente sous la forme de plaques ou de traînées jaunâtres, au milieu desquelles on distingue les granulations à leur forme arrondie. Tantôt isolées, tantôt réunies en groupes, elles sont en général d’autant plus serrées et plus nombreuses qu’elles sont plus rapprochées des exsudais fibrino-purulents, dont il est alors difficile de les distinguer, ce qui explique qu’on les ait considérées jadis comme de même nature.

Quand l’inflammation envahit les scissures de Sylvius, celles-ci paraissent quelquefois assez peu malades au premier abord; mais en déchirant l’arachnoïde, qui, par transparence, a pris une couleur jaune ou verdâtre, et en soulevant le lobe cérébral, on trouve toute la scissure envahie soit par une sérosité verdâtre, soit par des exsudais fibrino-purulents, irrégulièrement distribués, suivant ou non les embranchements vasculaires, et parsemés d’un nombre variable de granulations jaunes, arrondies, parfaitement distinctes. Cette inflammation tuberculeuse se prolonge ordinairement dans l’anfractuosité latérale qui fait suite à la scissure de Sylvius.

Cet aspect général est à peu près le même, quel que soit le siège de la maladie; partout où les traces de la méningite apparaissent à la surface, l’arachnoïde prend, par transparence, une couleur jaune ou verdâtre, tantôt en bandes qui, suivant les anfractuosités, sont limitées par

(1) Méningite sans tubercules méningés 11

Sur ce nombre,. 5 malades avaient des tubercules cérébraux.

Tubercules méningés sans méningite 8

— avec injection ou infiltration 8

Inflammation autour des tubercules 24

loin des tubercules lo

Pas de rapport d’intensité entre les tubercules et la

phlegmasie environnante

Rapport d’intensité entre les tubercules et la phlegmasie environnante

MÉNINGITE TUBERCULEUSE 953

les circonvolutions, tantôt en plaques plus ou moins larges qui masquent les parties les plus saillantes de la surface cérébrale.

A la base, toute la région moyenne est quelquefois envahie, et lorsqu'on déchire l'arachnoïde, il s’écoule une sérosité verdâtre, à demi coagulée; ou bien la pie-mère est épaissie, rouge, friable, ou bien encore iil existe une lame de pus concret, et au milieu de ces lésions se trouvent les tubercules plus ou moins nombreux, plus ou moins distincts.

Lorsque l’inflammation de la pie-mère est subaiguë, l’altération est ren général moins étendue: la membrane est blanchâtre; les granulations -s’en distinguent aisément par leur couleur jaune.

Si nous rappelons maintenant que l’inflammation des méninges et les tubercules sont loin d’avoir toujours le même siège et une intensité proportionnelle, nous serons portés à conclure qu’il n’existe pas de rapport •essentiel et nécessaire entre les tubercules des méninges et la méningite, mais seulement que cette phlegmasie se produit avec facilité chez les tuberculeux. Elle doit, en conséquence, être considérée, ainsi que les phlegmasies des autres organes, comme résultant à la fois de l’irritation locale déterminée par le tubercule, et de l’influence de la diathèse scrofulo-tuberculeuse.

La méningite tuberculeuse diffère de la méningite simple sous plusieurs rapports anatomiques.

Dans la première, la suppuration est concrète et presque jamais liquide; dans la seconde, elle est liquide et presque jamais concrète.

Dans la première, elle siège de préférence à la base, et quand elle occupe la face convexe des hémisphères, elle est mêlée d’habitude avec des tubercules; dans la seconde, nous l'avons ordinairement vue siéger à la fois à la face convexe et à la base, quelquefois à la convexité seule, jamais à la base uniquement.

La première, surtout lorsqu’elle occupe la convexité, est limitée d’ordinaire à quelques anfractuosités; la seconde s’étend sur la plus grande partie du cerveau, occupant tout ensemble la base et la surface convexe.

La première envahit presque exclusivement la pie-mère; il en va de même de la seconde, mais elle occupe souvent, en outre, la grande cavité arachnoïdienne.

Or, ces différences ne tiennent pas à la présence ou à l’absence des tubercules dans les méninges; elles signifient que les enfants sont tuberculeux ou ne le sont pas.

3° Hémorrhagies. — Nous avons montré ailleurs que la tuberculisation du cerveau, et celle surtout des ganglions trachéo-bronchiques, pouvait devenir la cause déterminante d’une exhalation sanguine dans la grande

MALADIES CO N ST IT UT ION N E L L ES

cavité de l’arachnoïde. Cette lésion est, dans ce cas, de tout point semblable, au point de vue anatomique, à celle qui reconnaîtrait une autre cause. Nous nous contenterons de rappeler que nous l’avons toujours vue coïncider avec une tuberculose chronique, souvent avancée, et, presque toujours, avec le développement tuberculeux des ganglions trachéo-bronchiques. Une fois, un tubercule volumineux de la partie antérieure du cerveau avait déterminé un épanchement sanguin dans l’arachnoïde, en même temps qu’une hydrocéphalie ventriculaire. Les oblitérations vasculaires dues aux exsudais inflammatoires mènent au môme résultat.

II. Lésions du tissu cérébral. — Si les altérations des méninges tiennent avec raison le premier rang dans notre description, celles de la substance môme du cerveau méritent aussi d’ôlre étudiées, car les tubercules, autant que la méningite, y déterminent des lésions qui se manifestent souvent par des symptômes d’une valeur considérable pour le diagnostic.

Ces lésions sont constantes et, disons-nous, d’une importance très grande, plus grande en réalité, au point de vue symptomatique, que l’inflammation des membranes; elles font de cette maladie, comme le voulait Trousseau, moins une méningite proprement dite qu’une méningoencéphalite. Elles sont de deux ordres : les unes, périphériques, sont d’origine inflammatoire; les autres, profondes, d’origine vasculaire, sont des foyers de ramollissement et d’apoplexie capillaire.

1° Lésions superficielles. — Ce sont les lésions de la méninge-encéphalite diffuse, à marche subaiguë, lésions dont la description histologique a été donnée par MM. Bouchard, Hayem, Corail et Ranvier. Elles atteignent la substance grise des circonvolutions, surtout à la base. La description macroscopique demeure telle que nous l’avons faite; elle comporte les altérations suivantes : un piqueté ou sablé rouge formé par les capillaires dilatés, et quelquefois une coloration rosée générale de la substance blanche ; une coloration rosée ou rouge de la substance grise; un ramollissement de la même substance, qui est adhérente, se déchire et s’enlève dès qu’on veut détacher les membranes. Ces altérations, les dernières surtout, ne dépassent pas la couche corticale ou grise des circonvolutions, qui peut facilement être enlevée par le raclage, tandis que, au-dessous, la substance blanche apparaît ferme et nette. Elles se montrent au niveau des méninges enflammées ou des tubercules.

Ces mômes lésions existent le plus fréquemment aussi autour des tubercules cérébraux; mais souvent aussi ces tubercules et les plaques enflammées de la pie-mère touchent à des portions de substance cérébrale parfaitement saine.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Au microscope, on constate un état variqueux des capillaires, lesquels sont gorgés de globules sanguins jusque dans les plus petites ramifi- I cations; leurs parois, épaissies, portent, d’après M. Hayem, des corps fibro-plastiques tuméfiés, remplis de granulations grisâtres et quelque- | fois de nombreux noyaux. Des globules rouges en émigrent, qui donnent aux parties leur coloration rouge, mais surtout des globules blancs qui • s’accumulent dans la gaine lymphatique entre sa tunique limitante et la L paroi du vaisseau sanguin. En outre, les éléments cellulaires de la névroglie prolifèrent abondamment et se réunissent en amas avec les \ leucocytes, d’où dissociation du tissu cérébral et ramollissement. En

I môme temps, les éléments nerveux subissent la dégénérescence graisseuse.

2° Lésions profondes. — a. Foyers hémorrhagiques et nécrobiotiques. — Beaucoup plus rares que les précédentes, elles consistent en foyers de ramollissement ou d’apoplexie capillaire qui se trouvent principaleiment au niveau des corps striés, des couches optiques, des pédoncules cérébraux. Parmi les faits qui nous ont servi à tracer l’histoire de l’hémorrhagie cérébrale, il en est plusieurs (voy. t. I, p. 236) dans lesi quels nous avons noté une tuberculisation encéphalique ou générale, ü C’est le plus ordinairement lorsque cette dernière affection a été aiguë, et dans le cas de méningite, que nous avons rencontré dans la substance cérébrale ces foyers sanguins. M. Rendu (1), qui a fait de ce sujet une ■ excellente étude, considère ces foyers sanguins ou nécrobiotiques, '•comme dus à l’oblitération des vaisseaux artériels comprimés parles fexsudats inflammatoires formés à la base du cerveau, et notamment 'vers l’origine des scissures de Sylvius. Telle serait l’origine des paralysies permanentes qui s’observent au cours de la méningite tuberculeuse.

b. Épanchement ventriculaire . — Il se fait à l’intérieur des ventricules une sécrétion anormale de sérosité, dont l’abondance est quelquefois assez grande pour dilater outre mesure ces cavités, amincir les hémisphères, aplatir et tasser les circonvolutions les unes contre les autres. ILe liquide ainsi sécrété est, dans l’immense majorité des cas, alcalin, incolore, parfaitement limpide et transparent; il n’a aucune nuance jaune ou verdâtre, et ne contient pas d’albumine ou des traces; d’autres ! fois, il est trouble, et cette perte de sa transparence paraît dépendre de ce qu’une portion de la substance cérébrale, ramollie et délayée, y est maintenue en suspension. En effet ce liquide, quand il est abondant, distend les ventricules, rompt la commissure molle des couches optiques,

(1) Recherches sur les paralysies liées à la méningite tuberculeuse. Paris, 1873.

quelquefois le septum lucidum et imbibe plus ou moins les parois ventriculaires, c’est-à-dire le corps calleux, la voûte à trois piliers, et le septum lucidum; le corps strié et la coucbe optique résistent mieux. Pour cela il traverse la membrane ventriculaire, pénètre la substance, la ramollit, au point que, sans perdre aucunement de sa couleur, elle s’écrase, s’écoule presque comme une crème liquide et un pieu visqueuse. Ce n’est pas là un ramollissement inflammatoire des parois ventriculaires comme l’ont voulu plusieurs auteurs, entre autres, Guersant, Legendre, Yalleix, Rokitansky, de Lœschner et West; c’est une simple imbibition cadavérique. Du reste, le ramollissement des parois est loin de se montrer toujours en rapport avec la quantité ou la rapidité de l’épanchement. Il est tantôt général, tantôt partiel, et alors borné à la voûte à trois piliers, à la base des ventricules, à leur partie postérieure; quelquefois il manque totalement, et malgré la présence d’une grande quantité de sérosité, les parois ventriculaires conservent leur fermeté.

En somme, le liquide ventriculaire n’est pas un produit inflammatoire venant de l’épendyme ou de la substance cérébrale enflammés. Nous l’avons démontré, après Robert Whylt, à l’occasion de l’hydrocéphalie chronique; il est le résultat de la compression des veines de Galien par des amas tuberculeux ou par des exsudais. MM. Gornil et Ranvier ont adopté cette manière de voir.

L’épendyme est parfois lisse et poli, parfois légèrement opalin.

III. Lésions des parois crâniennes. — Les parois crâniennes ne nous ont pas, en général, offert de lésions appréciables; nous en exceptons celles dont nous dirons quelques mots au sujet de l’action directe des tubercules sur les os. Une seule fois, nous avons vu une dépression extérieure correspondant à une dépression de la substance cérébrale. Schweninger a noté fréquemment la congestion sanguine des os du crâne, tantôt uniforme, tantôt pointillée.

La dure-mère est saine, le sinus longitudinal supérieur est souvent vide; quelquefois il contient, de petits caillots jaunâtres ; le plus ordinairement les sinus de la base sont remplis d’une assez grande quantité de sang.. Nous n’avons jamais constaté leur oblitération.

IV. Les lésions de la soioclle. — La plupart des lésions que nous venons de signaler dans l’encéphale se peuvent retrouver dans la moelle. Liouville, allant plus loin, soutient qu’elles s’y rencontrent presque toujours. C’est d’abord un certain degré d’adhérence entre la pie-mère et la dure-mère, de l’hyperémie et un état chagriné, grenu des surfaces. Des granulations tuberculeuses sont disposées le long des vaisseaux, au niveau des produits inflammatoires. L’arachnoïde, surtout au niveau du sillon