PRODROMES

La maladie dont nous venons de décrire les caractères anatomiques, passe par des phases différentes qu’il est indispensable de résumer ici, au risque de répéter une partie du tableau que nous avons donné de la tuberculose générale.

Mais avant d’entamer cette description, nous devons spécifier les conditions de santé au milieu desquelles peut se présenter la méningite. Nous les résumerons sous trois chefs distincts.

1° La maladie se manifeste chez des enfants travaillés depuis plusieurs mois ou plusieurs années par une tuberculose chronique, ou atteints d’une tuberculose aiguë confirmée, cérébrale, thoracique ou abdominale, primitive, ou consécutive à. une maladie aiguë. Ce fait n’est pas fréquent; car lorsque la méningite survient dans ces circonstances, elle est le plus souvent latente, ou fout au moins ne se dénote que par des symptômes obscurs et irréguliers. C’est celte forme que nous décrirons plus tard sous le nom de tuberculose méningée latente.

2° La méningite peut débuter d’emblée, sans être précédée de prodromes. Ce cas est certainement très rare; du moins il est beaucoup moins commun en ville qu’à l’hôpital, ce qui tient sans doute à la diiïé-

M É N l N GITE TU BERG U LEU SE

; ence des conditions d’observation, à la difficulté d’obtenir, dans le econd cas, des renseignements précis de parents souvent inintelligents ou négligents.

3° Enfin, et c’est le cas le plus fréquent, les symptômes qui annonent le début de la méningite sont précédés d’une période de prodromes endant laquelle les enfants sont malades sans le paraître, ou pas assez our que leurs parents jugent nécessaire de recourir au médecin. C’est ur cette période que nous voulons spécialement attirer l’attention de os lecteurs. Nous verrons plus tard qu’elle a ôté mentionnée par uelques-uns des auteurs qui ont écrit sur l'hydrocéphale aiguë ou sur i méningite tuberculeuse, mais qu’aucun d’eux ne paraît avoir rapporté, vant nous, les symptômes à leur véritable cause.

A peine l’hydrocéphale aiguë avait-elle pris rang dans le cadre noso- 3gique, que deux opinions contradictoires, relativement à son mode de -ébut, se trouvèrent en présence. Robert Whytt soutenait qu’elle se ormait avec lenteur, et que les premiers symptômes apparaissaient cinq u six semaines au moins avant la mort. Fotliergill prétendait, au conrraire, que l’hydrocéphale attaquait des enfants bien portants, et les nlevait en quatorze jours. « Le docteur Whytt, dit-il, suppose que le ommencement de cette maladie est obscur, qu’elle est généralement uelques mois à se former, et qu’après qu’un symptôme évident a rendu écessaire l’intervention du médecin, elle continue encore pendant pluieurs semaines avant de se terminer d’une manière fatale. Cette opinion •st contraire aux résultats de mon observation. J’ai vu des enfants qui, -elon toutes les apparences, étaient bien portants et actifs, emportés par >ette maladie dans l’espace d’environ quatorze jours. » Les médecins ui ont succédé à Whytt et FoLhergill ont aussi différé d’opinion ur ce point, et il était difficile qu’il en fût autrement, car les deux raticiens anglais étaient l’un et l’autre dans la vérité, la question ont il s’agit n’étant qu’une question de fréquence. Mais il est juste de ire que la manière de voir de Robert Whytt a pour elle les plus gros hiffres, le début lent et insidieux étant bien plus fréquent que le début irusque, comme nous allons tâcher de le démontrer dans les pages suiuntes. Voici le tableau de celte période prodromique.

Description des prodromes réguliers. — Pendant une période qui d’orlinaire précède de quinze jours à trois mois, presque jamais moins, arement plus, l’apparition des symptômes aigus de la méningite tuberuleuse, les enfants, môme les plus remarquables par leur embonpoint t par leur bonne mine, commencent à maigrir et à perdre leurs coueurs. Cet amaigrissement n’est pas d’abord très accusé, ou du moins

0f,0 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

on lui accorde peu d’attention, parce qu’il respecte le visage; niais les mères attentives ne lardent pas à s’apercevoir, en habillant leur enfant ou en vaquant à sa toilette, de la diminution du volume des membres, et de la saillie que font les côtes, les apophyses épineuses et les omoplates. Entre temps les chairs ont perdu de leur fermeté, la peau est un peu molle et sans ressort. Plus tard le visage lui-méme pâlit, les traits sont tirés, les yeux cernés; le regard perd son éclat et parfois se montre un peu fixe, étonné. A ce moment encore, quelquefois même jusqu’à une époque assez avancée de cette période, les enfants conservent leur entrain et leur vivacité ordinaires; ils se livrent, comme par le passé, aux. jeux de leur âge, et la veille du début des symptômes aigus, leur caractère n’a subi aucune altération. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir les enfants tristes, apathiques, aimant à sommeiller dans le jour, recherchant la solitude, refusant de se joindre à leurs camarades, ayant de la peine ci changer de place, et ne voulant pas le faire seuls, ou bien quittant brusquement leurs jeux pour se jeter dans les bras de leur mère avec une indicible expression de tristesse.

D’autres ont perdu leur vivacité ou leur turbulence ; au lieu de riposter, comme par le passé, aux provocations de leurs camarades, ils s’éloignent d’un air triste et boudeur, sans donner aucun signe de cette impétuosité, indice manifeste d’une santé vigoureuse.

D’autres enfants deviennent plus doux et plus caressants, mais cette douceur prend une teinte de tristesse toute particulière. Ils se jettent souvent au cou de leur mère pour qu’elle ne les quitte pas, et fondent en larmes quand leur prière, taxée de caprice, n’est pas écoulée.

Leurs occupations intellectuelles, lorsqu’ils sont en âge de s’y livrer, les fatiguent, et sont coupées de fréquentes distractions; il arrive même qu’ils s’arrêtent brusquement au milieu d’une phrase, sans songer à l’achever. Les nuits sont quelquefois paisibles, mais d’autres fois l’enfant montre un peu d’agitation, d’inquiétude; il se retourne souvent dans son lit, change à chaque instant de position, pousse de profonds soupirs, et grince des dents. Quelques-uns, les plus jeunes surtout, deviennent très irascibles; ils crient, se plaignent et s’agitent pour la moindre cause. Certains accusent de la céphalalgie, mais quoi qu’on en ait dit, ce symptôme n’est pas fréquent durant cette période, et l’on serait exposé à de cruelles méprises si l’on attendait qu’il apparût pour songer aux prodromes d’une méningite. L’appétit diminue, ou devient capricieux et irrégulier; la soif n’est pas augmentée; les petits malades se plaignent quelquefois de douleurs de ventre; les plus jeunes surtout ont des alternatives de dévoiement et de constipation, mais ils ne vomis-

M É N I N G I T E T U B E K C ULEUSE

ont pas; leur haleine est un peu fétide. Il en est, en petit nombre, ui éprouvent une légère anhélation; mais à peine en trouverait-on deux \ u trois qui aient de la toux, et l’auscultation, avec quelque soin qu’on 1 1 pratique, ne fait percevoir qu’une respiration puérile égale, sans , 3tentisseinent de l’expiration ou de la voix; il n’existe aucune différence e son h la percussion.

Comme la fièvre est en général absente, ou du moins très fugace et •ès irrégulière, les symptômes que nous venons de décrire ne sont pas icompatibles avec la conservation des forces; aussi la plupart des nfants sortent-ils encore pour leurs promenades accoutumées ou pour ■?urs exercices. En somme leur santé paraît si peu changée que, dans bien h es cas, parents, médecins même, attachent peu d’importance «à cette êrie de symptômes que l’on attribue à des causes banales telles que eers, dentition, croissance, habitudes vicieuses ou mauvaise hygiène. Cependant les jours se passent, et les symptômes persistent; l’amaigriseement augmente, la face pâlit de plus en plus, la tristesse s’accroît, appétit se perd, les nuits se troublent, et, en lin de compte, apparaisent quelques-uns des symptômes qui annoncent d’une manière positive approche des phénomènes cérébraux aigus.

Le tableau que nous venons de mettre sous les yeux de nos lecteurs i eproduit l'image des prodromes complets; copié d’après. nature, nous [ espérons fidèle; mais ses traits ne sont pas toujours aussi arrêtés, et uir effacement progressif conduit à ces cas rares où les accidents méningés apparaissent d’emblée.

Si les symptômes précités ne se rencontrent pas toujours réunis dans i'îs faits particuliers, il en est un qui est constant: c’est l’amaigrissement, (imaigrissement progressif, sans fièvre, sans cause appréciable. Un autre symptôme presque aussi fréquent c’est la perte, et surtout l’irrégulaité de l’appétit; puis viennent la tristesse, l’apathie, le changement de aractère, l’amour de la solitude, les irrégularités de la digestion, les lilternalives de diarrhée et de constipation, les douleurs de ventre. La éphalalgie, nous le répétons, est loin de se montrer très fréquente ans les prodromes réguliers de la méningite.

Les prodromes suivent, à l’ordinaire, une marche régulière et progressive ; ils ont pour terme les signes qui marquent le début de la i léningite. Mais il peut arriver aussi qu’ils soient très irréguliers, et u’ils se produisent à des intervalles inégaux et éloignés du début de a maladie. Dans les cas de cette espèce, la filiation est bien plus •bscure, et les rapports de ces phénomènes avec l’affection cérébrale : >ien plus difficiles à saisir . Ces symptômes précurseurs sont cuxdarthez et sanné. — 3° édit. m. — 61

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

mômes très irréguliers. Quelques exemples empruntés à nos observations nous feront mieux comprendre.

Un enfant, cinq mois avant le début, est atteint de vomissements qui cessent après avoir duré deux mois sans interruption; mais sa santé se rétablit; ce n’est que trois mois plus tard qu’apparaissent les véritables prodromes. D’autres enfants ont, à plusieurs reprises, pendant les quelques semaines ou les quelques mois qui précèdent le début, de violents maux de tête, accompagnés de vomissements abondants et de constipation. Cet état, qualifié d’embarras gastrique, cède avec facilité, et au bout de trois à quatre jours, le rétablissement est complet; ce n’est que longtemps après que la méningite se déclare.

Dans d’autres cas, beaucoup plus rares, on peut, en remontant quelques années en arrière, trouver, dans la santé, les traces d’une tuberculose aiguë, ou d'une affection méningée arrêtée dans sa marche, dont les symptômes sont là pour témoigner de l'analogie qui existe entre la maladie passée et la maladie présente. En voici, entre autres, trois remarquables exemples. Il s’agit dans le premier d’une fille de onze ans, traitée à l’âge de six ans, par un de nos plus distingués confrères, pour une méningite tuberculeuse; la maladie avait disparu à la suite d’une abondante salivation mercurielle; la deuxième attaque fut mortelle. Le second concerne une fille de même âge, soignée par nous d’une tuberculose aiguë qui, contre toute espérance, s’était terminée par le retour à la santé; deux ans plus tard, se manifestèrent les prodromes d'une méningite tuberculeuse à laquelle elle succomba; nous avons pu constater en cette occasion deux éruptions tuberculeuses pulmonaires, qui correspondaient, l’une à la tuberculose arrêtée dans sa marche, l’autre aux prodromes de six semaines qui avaient précédé les accidents aigus de la méningite. Le troisième a trait à un enfant de dix ans qui, atteint d’une méningite à l’âge de cinq ans, avait vu la maladie, arrivée à la troisième période, se terminer par la guérison; mais advint une seconde attaque qui fut mortelle, et l’autopsie nous permit même de reconnaître les deux éruptions tuberculeuses, chronique et aiguë.

Les prodromes complets et réguliers, tels que nous les avons décrits, ont, d’après nos observations, une durée de quinze jours à trois mois; plus leur durée est longue, plus aussi ils sont complets. Goëlis, qui les attribue à une congestion sanguine, dit que la période de turgescence est de huit à quinze jours au plus; Green, qui les relie à ime inflammation chronique des méninges, opine que les symptômes de cette méningite chronique se montrent trois et quatre mois, et même plus, avant les symptômes aigus.

MÉNING IT E T U BE RC U LE US E

Quelle est la cause anatomique des prodromes? Pendant longtemps anatomie pathologique, rudimentaire encore, n’en put donner une idée xaete. Dans les autopsies des sujets qui avaient succombé à l’hydrocéhalie aiguë, le cerveau seul était examiné, et l’on négligeait l’inspection es autres organes. Aussi, les successeurs immédiats de Robert Whytt, ien qu’ayant décrit avec soin cette période de la maladie, n’ont-ils pu i rattacher à une lésion générale de l’économie.

À une époque plus rapprochée de nous, les médecins qui ont établi en A générale la nature tuberculeuse de l’hydrocéphale aiguë, et la coïniden'ce des tubercules méningés et viscéraux, Rufz, Gerhardt, Piet, ’ont à leur tour accordé aucune attention aux prodromes, et n’ont pu ar conséquent remonter à leur cause. Seuls Fabre et Constant, puis ireen décrivirent les prodromes et, cherchant le rapport qui relie ette période aux lésions anatomiques, l’attribuèrent à la méningite Ihronique. Pour nous, les prodromes sont le résultat d’une tuberulose générale plutôt que d’une méningite quelconque. L’amaigrisement, la décoloration du visage, la tristesse, la perte de l’appétit, les 'régularités de la digestion , qui sont les plus constants des proromes, appartiennent évidemment à la tuberculose. Ces symptômes e confondent par nuances tellement insensibles avec ceux d’une phthisie onlirmée, et offrent avec eux une si grande analogie, qu’il est imposable devoir, dans ces deux états morbides, autre chose que deux degrés ’une même maladie. Si des prodromes de quinze jours s’écartent assez -es habitudes de la phthisie pour qu’un médecin non prévenu s’y puisse ’omper, il n’en va plus de môme de prodromes qui durent six semaines, -eux et trois mois; plus longs encore, ils suffisent généralement pour que -enfant soit bien et dûment reconnu tuberculeux. De plus, il est bien onnu, d’après le mode de répartition des tubercules, qu’ils frappent en i remier lieu les poumons et les ganglions bronchiques, pour n’envahir ue consécutivement les autres organes. N’est-il donc pas naturel 'admettre que les phénomènes prodromiques correspondent plus direcüment à la production de tubercules pulmonaires et bronchiques qu’à elle, plus tardive, de granulations méningées? Ou, pour envisager la uestion de plus haut, ne doit-on pas dire que les prodromes sont le ésultat de la diathèse scrofulo-luberculeuse, de cette maladie générale ont le tubercule n’est que la signature anatomique, pour nous servir de expression de Lugol. Une autre preuve de la véritable cause anatomique es prodromes peut être tirée de la comparaison entre leur durée et abondance de la tuberculose. Si l’on établit ce parallèle, on pourra assurer que les granulations sont d’autant plus nombreuses, plus géné-

MA LA DI IiS CONSTITUTIONNELLES

râlement répandues el plus volumineuses, que les prodromes ont été plus complets et plus prolongés. Dans les cas, au contraire, où la méningite a débuté sans prodromes, la tuberculose est beaucoup moins avancée, et surtout moins générale; les granulations sont assez rares, très petites, grises et non jaunes, et n’occupent qu’un petit nombre d organes. Eu faisant cette comparaison, il faut cependant avoir soin de tenir compte de la durée des symptômes aigus de la méningite. Il est évident, en effet, que si la méningite elle-même a été de longue durée, la tuberculose pouvant s’accroître en même temps que progressent les symptômes méningés, on pourra trouver les organes parsemés d’un assez grand nombre de granulations. Ce qui a pu induire en erreur Fabre et Constant ainsi que Green et leur faire attribuer les prodromes à une méningite chronique , c’est qu'ils ont mis trop en relief les symptômes cérébraux, plutôt rares dans cette période de la méningite régulière. Si, au lieu de réunir dans un même cadre tous les cas de méningite régulière ou irrégulière, accompagnés ou non de tubercules cérébraux, ils avaient étudié seulement la méningite normale, ils seraient probablement arrivés au même résultat que nous; en effet, les symptômes cérébraux des prodromes, sur lesquels ils ont le plus insisté, la céphalalgie par accès irréguliers, les douleurs dans les membres, la contracture chronique, les convulsions, sont en général produits par les tubercules cérébraux et non par la méningite. Nous ne voudrions pas nier cependant qu’une méningite chronique entourant des granulations méningées, ou que des granulations seules, puissent donner lieu à quelques-uns de ces symptômes; mais nous maintenons que ceux-ci font rarement partie des prodromes réguliers de la méningite régulière. Lorsqu’ils se manifestent, c’est principalement chez des enfants atteints de phthisie confirmée, et dont la méningite suit elle-même une marche anormale.