M A LA DI ES CO N SUT U TI O N N E LL ES

faut refuse les aliments; il n’a pas soif; le ventre est quelquefois un peu douloureux, mais il a conservé sa forme ou se montre légèrement déprimé; la langue est le plus souvent humide et nette. La céphalalgie continue plusieurs jours, généralement frontale, rarement temporale ou occipitale, puis elle disparaît; l’irritabilité fait place à la somnolence, et si ce symptôme existe déjà, il va en augmentant, dans la journée surtout; car dans la nuit il y a de l’agitation, des grincements de dents et parfois des soubresauts. L’expression du petit malade peut être encore naturelle; mais le plus souvent le regard est incertain, étonné, par moments, un peu lixe, ou bien triste, abattu, voilé, et de profonds soupirs donnent au visage quelque chose de plus triste encore.

A la tin de cette période, l’enfant cligne des paupières et mâchonne automatiquement. Il porte instinctivement les mains à son front. Quelquefois il a des vertiges et s’écrie tout à coup : Je tombe, je tombe. La coloration de la peau change fréquemment; la pâleur et la rougeur se succèdent tour à tour sur ses joues amaigries. Le pouls, eût-il été accéléré ou non les premiers jours, est devenu irrégulier, inégal, ralenti ou otfrantles plus grandes différences dans son accélération, surtout du matin au soir ou du jour au lendemain; il varie de 100 à 140, puis revient à 100 ou à 60. La respiration est souvent encore naturelle, d’autres fois inégale et suspicieuse.

3° Début typhoïde. — Dans des cas rares, les symptômes du début de la première période sont plus aigus, plus fébriles; la peau est un peu plus chaude, le pouls un peu plus accéléré. L’enfant se plaint à la fois de mal de tête et de mal de ventre; il ne vomit pas, mais il est constipé avec opiniâtreté; il ne pousse pas de cris, il ne soupire pas et ne grince pas les dents. Cela dure de six à douze jours, pendant lesquels la fièvre est continue, la langue couverte d’un enduit épais, le ventre un peu gros et légèrement douloureux. L’enfant a de la tendance à l’assoupissement, mais on l’en tire facilement; il répond aux questions avec une netteté parfaite; l’impression de la lumière n’est pas pénible; les pupilles sont naturelles; le pouls, régulier, égal, atteint ou dépasse 1-0 ; on ne trouve de taches et de sudamina en aucun point du corps; l'expression du visage n’est pas celle de la méningite. Le médecin diagnostique une fièvre typhoïde; mais il est cruellement détrompé par l’apparition ultérieure des symptômes caractéristiques de la seconde période de la méningite (1).

(1) Voyez au Diagnostic une observation bien propre à démontrer tout ce <pie cette forme de la maladie présente de trompeur.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE 967

B. Début d’emblée, sans prodromes. — 1° Début brusque. — Lorsque la méningite n’a pas été précédée de prodromes, le début peut être brusque, et alors il est absolument semblable au deuxième mode, tel que nous venons de le décrire (voy. p. 965), et nous y renvoyons le lecteur.

2° Début lent. — Cependant, il n’en va pas toujours ainsi, et les symptômes du début peuvent, par leur déroulement lent et insidieux, prendre la physionomie de prodromes. C’est dans les cas de cette espèce qu’il se produit parfois un mouvement fébrile rémittent ou intermittent, accompagné de vomissements et de constipation, avec ou •sans céphalalgie, et qui subsiste plusieurs semaines. D’autres fois,, les enfants se plaignent d’une céphalalgie qui, médiocrement intense dès l’abord, augmente ensuite progressivement ou s’accompagne de vomissements qui continuent pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. Malgré tout, l'appétit est encore conservé dans certains cas. Les malades in’ontpas de fièvre; ils vont et viennent, font leurs promenades accoutu- ;mées. Nous en avons vu qui, au bout d’une quinzaine de jours, ayant déjà le pouls ralenti, irrégulier, inégal, se rendaient à pied à l’hôpital, ou venaient en ville nous consulter, et répondaient avec une parfaite netteté à nos questions. Cependant ils dorment mal la nuit; dans la journée ils sont un peu accablés; puis, au bout de quinze à vingt jours ou plus, 'surviennent des symptômes qui annoncent d’une manière positive la . nature et la gravité de la maladie.

IL Marche «Se la méningite , précédée oia non ale pro-

< «Ironies. — Quels qu’aient été les symptômes du début, à partir du •septième, quinzième ou vingtième jour, la scène change. L’intelligence, qui s’était jusqu’alors maintenue nette, ou presque nette, est pervertie ou abolie. L'assoupissement est profond; s’il cesse, il est remplacé par des cris aigus et prolongés ( cris hydr encéphaliques)^ par de l’agitation ou par du délire agité, et chez les plus jeunes enfants par des convulsions; le petit malade est couché sur le dos, immobile; sa respiration est lente, interrompue par de grands soupirs; il a l’air par moments d’oublier de respirer; il ouvre les yeux avec peine, fronce les sourcils de temps à autre, puis referme les paupières. Si on lui demande de montrer sa langue, il ouvre largement la bouche et la laisse ouverte, môme quand on lui dit de la refermer. Le ventre, qui jusqu’alors avait conservé sa forme, s’aplatit, se rétracte; les régions hypochondriaques se dessinent en relief, et la partie centrale déprimée donne à l’abdomen la forme d’un bateau. Puis, à mesure que la maladie marche et pendant les quelques jours qui précèdent la mort, on voit les pupilles se dilater inégalement et être peu contractiles. Les yeux sont entraînés dans un strabisme divergent; il y a

M A LADIES CONSTITUTION N ELLES

tics soubresauts de tendons, de la carphologie; les selles et les urines deviennent involontaires. L’intelligence, de plus en plus obtuse et fatiguée, ne se manifeste plus que par des lueurs passagères. L’enfant reconnaît encore sa mère par intervalles, puis il l’appelle sans la reconnaître; alors son délire est agité, il se tourne et retourne sans cesse dans son lit; on a peine à le contenir; il est couché sur le dos ou sur le côté, pelotonné dans son lit, les cuisses fléchies sur le ventre, — en chien de fusil, — et ne se laisse examiner qu’avec difficulté. Dans des cas plus fréquents, c’est l’assoupissement qui prédomine, et qui peu à peu se change en un véritable coma. L’immobilité du faciès est effrayante, les yeux sont à demi ouverts, sans expression; le globe oculaire oscille en divers sens, comme automatiquement ( nystagmus ). Parfois aucun trait, aucune ride ne se montre sur le visage, qui ressemble à une figure de cire, et qui, sauf de fréquentes alternatives de rougeur et de pfdeur, est d’un aspect cadavéreux. En môme temps, le pouls, qui avait été ralenti et irrégulier, et qui avait offert de grandes inégalités de nombre, devient très petit et accéléré (120, 140), d’une manière permanente. La peau est tantôt chaude, tantôt froide; la sueur perle sur le front; les pommettes ont une teinte violacée; la respiration est très irrégulière, alternativement accélérée ou ralentie. On entend quelquefois un léger stertor permanent ou temporaire. Les membres, le tronc et le cou ont souvent une roideur anormale ou tombent en résolution ou en paralysie. La sensibilité tactile ou sensorielle est émoussée. Une diarrhée verdâtre involontaire a remplacé la constipation; le ventre est devenu mou et flasque, de dur et rétracté qu’il était. Il survient aussi quelquefois de la toux, qui augmente la dyspnée et le stertor.

Malgré ces symptônes si alarmants et qui semblent annoncer une fin prochaine, on voit quelquefois les enfants reprendre connaissance, reconnaître les personnes qui les entourent, leur sourire, répondre à certaines questions, se livrer même à leurs petits manèges enfantins habituels; mais cette rémission trompeuse, dont nous reparlerons plus loin, est bientôt suivie de la réapparition d’une anxiété et d’une agitation extrêmes, et quelquefois d’une violente attaque de convulsions. D’autres fois les malades retombent dans le coma; la ligure, violacée, s’inonde de sueur; l’œil est cave, la cornée terne, couverte d’un mucus jaunâtre qui s’accumule dans le grand angle de l’œil; la conjonctive est rouge, le regard éteint, le nez effilé, les narines sèches, le pouls d’une petitesse extrême, la peau humide et chaude, la respiration stertoreuse, et l’enfant meurt asphyxié.

Dans d’autres cas, malheureusement fort rares, on voit peu à peu se

MÉNING ITE T ü BERCU LE USE

dissiper les symptômes graves, et la guérison peut dire espérée. Cette amélioration de bon aloi ne se montre guère avant le huitième jour, le plus ordinairement à partir du quinzième, quelquefois beaucoup plus tard encore. Ce n’est pas une rémission momentanée des accidents, mais une disparition graduelle et définitive de tous les symptômes importants. La connaissance reparaît, les pupilles recouvrent leur mobilité, le regard reprend de la vivacité, chaque jour amène un nouveau progrès, et l’enfant entre dans une vraie convalescence. Il peut ne conserver aucune trace d’une si grave atteinte portée aux centres nerveux; mais d’autres fois, une paralysie incomplète, des accès de céphalalgie intermittente, des troubles passagers de la vue, de la tendance au vomissement, viennent rendre témoignage de la maladie à laquelle il a échappé et des nouveaux accidents qui le menacent encore.

Des auteurs allemands ont rapporté un certain nombre de cas dans lesquels la méningite tuberculeuse s’était terminée par une crise. Nasse (1) et Meissner (8) donnent des détails assez curieux à ce sujet. Voici les propres paroles de ce dernier. « Il survient souvent, peu de « temps avant la mort, une épistaxis, qui indique les derniers efforts que « fait la nature pour diminuer l’abondance des fluides qui se portent à « la tète. On a vu aussi la nature chercher à dissiper l’épanchement « séreux, et l’on trouve dans la science plusieurs faits qui indiquent que « son but a été atteint. Nous avons observé nous-même (3) qu’un écoute lement abondant de sérosité par les yeux, survenu dans la troisième « période d’une hydrocéphale aiguë, chez un enfant de quatre ans dont « la maladie était le résultat d’une cause externe, avait été accompagné « d’une notable rémission des principaux symptômes. Dans un autre cas « que nous avons observé plus tard, la guérison succéda à un écoulement « séreux par la môme voie. Tourtual (4) a vu l’épanchement de sérosité « s’écouler par le nez, et Riecke par l’oreille droite. Jahn a cité l’obser- « valion d’un enfant qui était déjà atteint d’épanchement, et qui guérit « complètement à la suite d’un écoulement d’oreilles et d’une psoroph- « thalmie. »

Nasse a mis aussi au nombre des crises qui peuvent amener la guérison, des sueurs générales, une excrétion urinaire abondante, une éruption au visage, etc.

Ce qui manque aux faits de Meissner, Jahn, Nasse, etc., pour faire

(1) Mezler, Heft VII, S. 146.

(2) Loc. oit., t. II, p. 142.

(3) Forsckungen der neun Sc/iule, elc., Th. III, S. 235.

(4) Practische Beitrâge zur Thérapie der Kinderhranhheiten, 8, S. 87. ■, . ,

autorité, c’est un diagnostic rigoureux. Ils nous ont paru, toutefois, assez intéressants et assez peu connus, pour que nous ayons cru devoir les rapporter.

III. l>ébiit et marche de la mésiingite survenant au cour* d'une tuberculose confirmée. — Lorsque la méningite se greffe sur une tuberculose chronique confirmée, ou même sur une tuberculose aiguë, il est exceptionnel que les symptômes méningés suivent la marche régulière que nous venons de décrire. Cependant il est incontestable que, chez certains enfants atteints de tuberculose cérébrale, thoracique on abdominale reconnue pendant la vie, ces mômes symptômes se déroulent dans leur ordre habituel.

Mais le plus souvent, en pareil cas, il se produit un certain nombre de modifications que nous allons passer en revue. En effet, lorsque la méningite est le dernier terme d’une tuberculose confirmée, il peut se présenter deux cas : 1° avant de se fixer sur les méninges, la tuberculose a déjà fait une apparition, à une époque plus ou moins éloignée, en d’autres endroits; 2° la tuberculose se manifeste sur les méninges en môme temps que sur d’autres organes, et dans ce cas la manifestation méningée peut conserver sa physionomie propre ou se noyer dans l'ensemble delà tuberculose.

Dans le premier cas, un malade ayant eu, plusieurs années auparavant, une poussée tuberculeuse sur les poumons, sur le péritoine, sur les méninges (nous en avons cité un cas), poussée dont il a guéri, est pris d’une méningite tuberculeuse, qui se termine par la mort dans les formes ordinaires. Ces circonstances sont assez rares, car il n’est pas commun que des localisations tuberculeuses sur des organes tels que le poumon, le péritoine, les ganglions péri-bronchiques soient assez légères pour guérir; d’ordinaire elles entraînent la mort dès la première atteinte. Il n’en va plus de même lorsque le premier assaut a porté sur les os, sur les articulations, sur la peau. C’est ainsi que l’on voit, en mainte circonstance, des enfants frappés de méningite tuberculeuse, dont les antécédents comprennent, qui un mal de Pot.t, qui une coxalgie, qui une tumeur blanche du genou ou du coude, qui une carie osseuse quelconque. Dans ces occurrences diverses, la méningite évolue comme si de rien n’était.

Dans le second cas, c’est-à-dire quand la méningite éclate au milieu d’une tuberculose en pleine activité, elle se trouve, au contraire, grandement altérée dans sa façon d’être. Ici la première période est très courte; là elle manque complètement, et le délire, le coma, quelques mouvements convulsifs, et de la contracture ouvrent et terminent la scène. Les cas de cette espèce se rapprochent par nuances insensibles de ceux

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

où la maladie cérébrale n’est révélée par aucun symptôme, — méningite latente, — et, pour les décrire d’une manière complète, il faudrait reproduire autant de tableaux que Ton peut recueillir d’observations particulières. Il n’est pas surprenant que presque toutes les méningites qui entrent en scène pendant une tuberculose confirmée soient irrégulières. On comprend aisément, en effet, que les troubles profonds de l’économie produits par une tuberculose générale, active et portant sur des organes importants, doivent apporter une grande perturbation dans la manifestation et dans l’enchaînement, des symptômes de la méningite.

La méningite ne se retrouve avec ses caractères ordinaires que si la tuberculose ne sévit d’autre part que sur des organes à faible réaction • comme les os et les articulations, que si elle épargne ou effleure seulement les principaux viscères, que si elle ne se généralise pas et demeure

■ chronique. Cette dernière condition est expresse et peut primer les autres; une tuberculose pulmonaire très étendue, mais chronique, laisse volontiers librement aller la méningite. Par contre, si la tuberculose pulmionaire chronique revient à l’état aigu au moment où la méningite entre

■ en ligne, celle-ci est exposée à voir son cours accéléré par des accidents pulmonaires assez intenses pour amener l’asphyxie. De même, lorsque

■ la méningite survient en plein état aigu de la manifestation pulmonaire, -sa marche se précipite; les accidents cérébraux surgissent pressés, et le malade succombe, en six ou huit jours, à des convulsions subintrantes, ou bien à des accidents de moins en moins nombreux, de moins en moins

■ caractérisés : contractures, parésies partielles, cyanose, coma, affaisseiment graduel; quelquefois, enfin, des convulsions rapprochées et répétées plusieurs jours durant, sont les uniques symptômes cérébraux qui,

■ éclatant au cours des manifestations pulmonaires tuberculeuses aiguës, trahissent l’envahissement des méninges. De ces derniers types à la forme latente, il n’y a plus qu’un pas.

Forme latente. — Si les tubercules des méninges ne déterminent, dans les circonstances sus-mentionnées, que des symptômes cérébraux plus ou moins restreints dans leur nombre, il peut arriver aussi qu’ils n’occasionnent que des troubles cérébraux fort légers ou même qu’ils parcourent toutes leurs périodes, et suscitent autour d’eux l’inflammation des membranes, sans qu’aucun symptôme cérébral puisse faire soupçonner qu’un travail morbide s’opère dans les organes encéphaliques. Ce fait, connu depuis longtemps de tous ceux qui ont fait quelques recherches sur les tubercules du cerveau, peut aussi s’appliquer à la tuberculisation des méninges.

On trouve dans le mémoire de Fabre et Constant les premières obser-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

valions île celte espèce. Ce qui rend ces faits intéressants, c’est qu’on y voit mentionnés les symptômes fugitifs et terminaux qui appartiennent à la variété que nous décrivons ici. Mais c’est à Pict que l’on doit l’indication formelle de l’effacement complet des symptômes. « La présence des granulations dans la pie-mère ne se lie pas, dit-il, nécessairement à l’existence d’une méningite; car deux fois j’en ai rencontré chez des sujets morts de phthisie pulmonaire et mésentérique sans avoir jamais éprouvé de symptômes cérébraux. » A peu près à la même époque, Green, qui n’avait pas, à ce qu’il assure, connaissance du travail de Piet, démontra que non seulement les granulations isolées, mais aussi les granulations entourées d’inllammation « chronique » pouvaient se former sans déterminer de symptômes appréciables, et donna de cette méningite chronique une description fort complète, qui serre de très près celle que nous faisons de la méningite latente.

Les mêmes lésions caractérisent anatomiquement la tuberculisation latente de l’encéphale ou de ses membranes, et la méningite normale; des différences, peu nombreuses et peu importantes, portent sur l’étendue, l’intensité et le siège des lésions. Souvent, d’ailleurs, les lésions de la méningite latente sont aussi nombreuses et aussi étendues, ou bien aussi limitées, que celles de la méningite avec symptômes. Il faut dire cependant qu’elles siègent ici plus souvent à la face convexe qu’à la base, tandis que c’est le contraire dans la méningite normale. Les tubercules cependant existent assez souvent sans inflammation avoisinante, et nous avons mis en fait que ce cas est rare s’il y a des symptômes.

La seule différence un peu notable que nous ayons à faire connaître est celle-ci : les tubercules méningés qui ne se révèlent par aucun symptôme coïncident ordinairement avec une tuberculisation considérable, très avancée, généralement aiguë, soit de tous les organes, soit d'un seul; nous avons spécifié, au contraire, que la tuberculose méningée avec symptômes coïncide avec une tuberculisation récente et peu avancée des autres organes. Mais ce n’est pas une règle absolue, car la méningite latente peut coïncider aussi avec la présence d’un petit nombre de tubercules dans les autres parties du corps.

Pour qu’il ne reste aucun doute sur l’exactitude de ces assertions, nous donnons ici le résumé de deux de nos observations; on y trouvera réunis plusieurs des détails sur lesquels nous venons d’appeler l'attention de nos lecteurs.

Observation 1. — P..., fille, âgée de deux ans et demi, entra dans notre service, pour une pleurésie chronique tuberculeuse; c’était une fille blanche et blonde, maigre et à chairs fiasques. Pendant tout le temps qu’elle fut sou-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

j nise à notre examen, c’est-à-dire pendant deux mois entiers, elle n’eut qu’un : nouvement fébrile très léger; le pouls était régulier, l’appétit bon, et le ventre gros et indolent. II y avait un dévoiement d'abondance médiocre. L’intelligence le l’enfant était très développée; déjà coquette, elle souriait de plaisir à la rue d’un joli ajustement, et c’était la punir que de lui mettre un bonnet moins >eau. Elle mourut sans présenter aucun symptôme nerveux, sans irrégularité ! lans le pouls, sans aucun phénomène qui pût faire croire à une maladie : érébrale; et cependant les méninges nous offrirent, comme on va voir, des lésions remarquables.

Autopsie. — L’arachnoïde, légèrement opaline le long de la grande scisure, où l’on trouve un assez grand nombre de glandes de Pacchioni, renferme Mans sa grande cavité une petite quantité de liquide séreux.

La pie-mère est très infiltrée, et ses petits vaisseaux sont légèrement injectés.

. A la partie postérieure et supérieure de l’hémisphère gauche, on trouve une ilaque jaune entrecoupée en tous sens par des vaisseaux; elle occupe à peu >rès le quart postérieur du sommet, se prolongeant jusque sur les côtés en ferlehors, et se compose de tramées jaunes assez denses; elle a déterminé me adhérence intime entre la pie-mère, les vaisseaux et la surface cérébrale,

I ni s’enlève avec elle. Autour des vaisseaux, cette substance jaune, parfaitement homogène, est évidemment une fausse membrane; mais, à quelques nillimèlres des vaisseaux, elle est parsemée de granulations arrondies parfaitement distinctes; elles sont aplaties du côté de la séreuse, saillantes du côté le la pie-mère, et ne sont pas pénétrées par des vaisseaux. On trouve des : ranulations isolées et sans fausses membranes autour de cette plaque princi- •ale, tout à fait en arrière, en dehors et en avant sur la face plane de l’hémiphère gauche. Quelques-unes longent les vaisseaux, d’autres ne sont entourées que de petites ramifications vasculaires.

Lorsqu'on pénètre au fond des circonvolutions sous la plaque principale, on oit que la fausse membrane s’y prolonge presque partout, que la pie-mère y >'-st plus rouge qu’à la surface, et que les granulations y sont tout à fait phériques. Là, elles varient du volume d’une très petite à une grosse tête 1 : 'épingle. Dans les points où la fausse membrane n’occupe pas toutes les n.nfracluosités de la pie-inere, on trouve une sérosité jaune citrin, un peu nélatiniforme.

Quelques granulations existent sur la face plane de l’hémisphère droit, mais ans traces de phlegmasie.

Aucune fausse membrane, aucune granulation dans aucun point delà base.

La substance cérébrale, généralement pâle et sans piqueté, est flasque, lais sans ramollissement; on observe cependant une légère diminution de onsistance de la voûte à trois piliers. La substance grise, généralement molle, e déchire facilement partout où s’étend la fausse membrane déjà décrite.

Les ventricules contiennent à peine chacun une bonne cuillerée de sérosité ransparente. On ne trouve aucun tubercule dans la substance corticale.

La lésion aiguë de la pie-mère, remarquable par son étendue, n’a lonné lieu, comme on voit, à aucun symptôme; mais les lésions occupaient a face convexe, et il ne s’était pas produit d’épanchement ventriculaire.

Dans le fait suivant, les altérations de la pie-mère étaient plus antennes, se trouvaient à la base, et s’accompagnaient de lésions aiguës ! les membranes et de l’encéphale.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Observation II. — G , âgée de quatre ans, a vu sa maladie débuter

un an avant son entrée à l’hôpital par une fièvre intermittente qui, traitée par le sulfate de quinine, guérit et reparut plusieurs fois pendant six mois. Au bout de ce temps, l’enfant fut prise de sueurs nocturnes, d’un peu de toux; puis elle eut quelques épistaxis, se plaignit du ventre et de la tôle, d’une soif vive, et rendit quelques ascarides; elle eut aussi pendant ce temps une scarlatine qui guérit.

Lorsque nous vîmes la malade, nous constatâmes qu’elle était pâle et amaigrie, qu’elle avait une fièvre intense qui alla toujours croissant; le pouls était régulier, assez développé; il y avait de l’oppression, des sueurs nocturnes peu abondantes. L’auscultation fit reconnaître l’existence d’une bronchite et d’une tuberculisation peu avancée du poumon. L’abdomen était assez développé, chaud, tendu; indolent d’abord, il devint légèrement douloureux à la fin du séjour; la rate débordait les côtes.

Notre petite malade offrit à peine quelques symptômes cérébraux. Ainsi, dix-sept jours avant la morl, elle se plaignit d’une céphalalgie frontale qui dura trois jours (elle avait en môme temps une otorrhée double qui persista pendant tout le séjour à l’hôpital). Elle était d’un caractère triste, maussade et grognon; elle mourut dans le marasme, sans présenter aucun autre symptôme nerveux.

Ces symptômes sont si communs chez les enfants, qu’il était impossible de penser à une méningite tuberculeuse. Cependant l’autopsie révéla de graves lésions des membranes cérébrales.

Autopsie. — L’arachnoïde est un peu opaque, surtout en arrière. La piemère est infiltrée d’une petite quantité de sérosité jaunâtre; on y aperçoit, disséminées en arrière, quelques granulations tuberculeuses ; elles sont encore plus rares dans les anfractuosités.

Dans les scissures, les membranes sont épaisses, adhérentes, mais ne présentent pas de granulations; sur la protubérance et sur tout le polygone de la base, l’arachnoïde est opaque et doublée d’un tissu épais, dense, non friable, d’un blanc jaunâtre, très adhérent, et dans lequel on trouve quelques petites granulations jaunes. Là où il n’y a pas d’épaississement de la pie-mère, il existe une infiltration assez abondante. Les tissus épaissis se prolongent en arrière sur le vermis inférieur, en avant jusqu’à l’origine des nerfs olfactifs; sur les côtés, ils s’enfoncent dans les scissures de Sylvius.

Les circonvolutions cérébrales sont aplaties; les ventricules, très dilatés, contiennent une grande proportion de sérosité trouble. Leurs parois sont ramollies dans une grande épaisseur; leur surface même est convertie en un détritus demi-liquide.

Il demeure donc bien prouvé que la méningite tuberculeuse aiguë ou subaiguë, étendue sur une grande surface, et accompagnée d’hydrocéphalie aiguë, peut exister sans déterminer les symptômes qui révèlent habituellement son existence.

Il est impossible de tracer le tableau général d’une forme morbide qui, le plus souvent, ne donne lieu qu’à un très petit nombre de phénomènes essentiellement variables eux-mêmes.

Sauf la tristesse, les changements dans le caractère, et quelquefois les convulsions, qui peuvent remonter à plusieurs mois, et indiquer ainsi le début probable de la tuberculisation méningée, tous les autres sym-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

j tomes ne se montrent que la veille ou Lavant-veille de la mort. Alors il a de la somnolence, puis un peu de coma alternant avec un peu de élire, ou bien de légères convulsions suivies de roidcur dans les mem- { :-es ou dans les doigts. Cet état persiste à quelques variantes près penaot'un ou deux jours, et la mort survient sans autres phénomènes, ou ; i milieu d’une nouvelle attaque de convulsions.

Mais la variété des symptômes est telle que nous préférons donner linéiques extraits d’observations qui fourniront des exemples des types Es plus intéressants.

'Premier type. — Observation IIE — Thierry, âgé de quatre ans, traité à | iôpital pour une tuberculose générale, change de caractère, et devient triste maussade environ un mois avant la terminaison de la maladie. Le jour de mort, il est pris d’agitation, de délire; il descend de son lit, fait une chute i ir la tète, et meurt bientôt.

On trouve à l'autopsie trois tubercules du volume d’un pois à une noisette, >nt l’un siège dans la partie postérieure de l’hémisphère droit, et les deux itres dans la partie postérieure et droite du cervelet.

i Deuxième type. — Observation IV. — Fritz, âgé de huit ans, atteint d’une ithisie pulmonaire très avancée, était apathique pendant son séjour à l’hôtal, et avait une lenteur remarquable dans ses mouvements. Quatre à cinq urs avant sa mort, sa sensibilité générale diminue un peu; la veille de la [ort, l’enfant est assoupi. On trouve, à l’autopsie, des granulations sur les ux hémisphères, entourées de méningite chronique, et des tubercules pmbreux dans le cerveau, la couche optique et le corps strié gauche, i Troisième type. — Observation V. — Duteil, âgé dedeux ans, soutirait d’une jjiberculose générale avancée, lorsqu’il est pris de convulsions du globe oculaire, de roideur de la mâchoire; les pupilles sont petites et contractées; la nsibilité est abolie à la peau, à la conjonctive et à la narine droite. 11 reste f pt heures dans cet état et meurt. On trouve, à l’autopsie, des groupes de 1 hercules miliaires entourés de pus concret en arrière et en avant de l’hémihère gauche, plus trois gros tubercules dans le lobe droit du cervelet. Quatrième type. — Observation VI. — Desnos, cinq ans, garçon, était cttré dans le service pour y être traité d’une anasarque compliquée de pneuonie, d’entérite et de tuberculose générale; cette dernière maladie ne s’était ailleurs révélée à nous par aucun symptôme, et n’avait pas été diagnosliîée. Un beau jour, l’enfant, qui n’avait jamais offert d’accidents cérébraux > sque-là, parait endormi et répond mal aux questions.il y a un peu de > -ideur dans le bras droit, de l’insensibilité et de la paralysie dans le bras s luchè, qui remue cependant à un fort pincement, et enfin du strabisme vergent.Le malade est pris de fièvre vive, reste deux jours dans cet état; respiration devient stertoreuse. La mort ne tarde pas à arriver. Nous i ouvons, à l’autopsie, des granulations tuberculeuses assez rares, à la face onvexe des hémisphères et à la base, une couche épaisse de pus concret | ms la scissure gauche, une assez grande quantité de liquide trouble dans - s ventricules et un ramollissement inflammatoire considérable au centre de partie antérieure de l’hémisphère droit.

■ Cinquième type. — Ubservation VU. - Faivre, âgé decinqans, succombe une carie tuberculeuse de la colonne vertébrale avec tuberculisation des

■ mglions du cou. Il n’a présenté aucun symptôme cérébral, et est mort sans

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

agonie. À l’autopsie, toute la surface cérébrale, à la convexité comme à la base, est tapissée par une couche de pus demi-liquide et mêlé d’une sérosité verdâtre. Il n’existe ni granulations ni tubercules.

Dans ce fait, l’étendue de l’inflammation et la demi-liquidité du pus rapprochaient singulièrement les lésions de celles qui appartiennent à la méningite simple. La tuberculisation était en effet très peu avancée, et n’attaquait point les organes essentiels' à la vie.

Sixième type. — Observation VIII. — Denogues, garçon âgé de six ans, était à l’hôpital pour une tuberculose générale dont les symptômes remontaient à plus d’une année. 11 n’avait jamais eu d’accidents cérébraux. Un jour il cesse de répondre aux questions, bien qu’il les comprenne encore; la sensibilité de la peau est un peu obtuse. Le lendemain il est assoupi; le surlendemain il pousse des cris le jour et la nuit, et pendant deux heures il a des convulsions dans les bras et les jambes avec écume à la bouche. A ces symptômes succède de la contracture, et l’enfant meurt après avoir présenté ces accidents cérébraux pendant quatre jours seulement.

A l’autopsie, la pie-mère contient un grand nombre de granulations tuberculeuses sur la face convexe des deux côtés. La scissure de Sylvius gauche est farcie d’une infinité de ces granulations, avec léger épaississement des membranes. De longues traînées de pus concret accompagnent les veines cérébrales antérieures. La substance cérébrale renferme quatorze tubercules du volume d’un petit à un gros pois; trois siègent dans le cervelet. Les ventricules, dilatés, sont remplis d’une grande quantité de sérosité transparente; leurs parois sont ramollies.

Il nous reste à étudier les symptômes légers et fugaces dont nous venons de donner quelques exemples, à les rapprocher de ceux de même nature que présentent un grand nombre d’enfants non tuberculeux, à l'approche de la mort, et à en tirer quelques conclusions diagnostiques et pronostiques.

Les symptômes cérébraux que l’on observe le plus fréquemment sont, sans contredit, le trouble des fonctions intellectuelles. Chez l’un, c’est de la tristesse; chez l’autre, c’est un changement de caractère; l’enfant est grognon et se prête mal à l’examen ; ailleurs, il a un peu d’agitation la nuit, quelquefois du délire; il répond mal aux questions, et bien qu’il semble les comprendre, il refuse d’y répondre ou ne le fait que lentement et nonchalamment. Beaucoup de malades sont habituellement endormis ou assoupis; très peu éprouvent du coma, très peu aussi de l’insomnie.

Il est bon de noter que, parmi ces symptômes, les uns ne se manifestent guère que peu de jours avant la mort, tandis que d’autres la précèdent de quelques semaines, voire de quelques mois. Dans ces cas le caractère de l’enfant change un mois ou deux avant la mort : gai, riant, il se prêtait à l’examen; maintenant, et sans changement notable dans les autres symptômes, il devient habituellement triste, il pleure et se débat quand on veut l’examiner. C’est là quelquefois tout ce que l’on observe; d au-

M É N 1 NG ITE T GBEKCULEUSE

très fois, la mort est précédée d’agitation, de délire ou de somnolence; ces derniers phénomènes ne se présentent guère que dans les deux ou trois derniers jours.

La céphalalgie, si fréquente dans les formes régulières, est nulle ici,

. ou si rare et si faible qu’elle n’a presque plus de valeur symptomatique. Nous avons vu un petit malade, âgé de trois ans et demi, porter souvent la main derrière sa tête et la remuer comme s’il souffrait, et cela huit jours avant sa mort; il n’eut pas d’autres symptômes cérébraux, hormis un peu d'assoupissement la veille de la terminaison fatale.

Les troubles de la motilité sont beaucoup plus rares que ceux de l'inrtelligence ; ils consistent en quelques convulsions, le plus ordinairement : partielles, attaquant les globes oculaires ou l’un des membres supérieurs, et ne se présentant jamais que peu d’heures ou bien un ou deux j jours au plus avant la mort. C’est dans les mêmes circonstances que l'on observe, soit le renversement de la tête en arrière avec ou sans roideur, soit une légère roideur dans la mâchoire, dans les membres 'Supérieurs, ou seulement dans les doigts, le plus souvent avec flexion, ill est très rare qu’il se produise du mâchonnement, et, s’il survient du strabisme, ce n’est qu’à la fin de la maladie. C’est aussi à la même époque que la sensibilité générale de la peau et des muqueuses diminue, ou quelquefois même s’éteint; et cette anesthésie plus ou moins comliplète est un symptôme précieux, en ce qu’elle est plus fréquente ou au moins plus facilement appréciable que la parésie du mouvement; celleci, en effet, qui est très rare, est facilement confondue avec la faiblesse qui a coutume de marquer les approches de la mort; l’anesthésie est -générale ou partielle; quelquefois même les muqueuses oculaire et nasale \y participent.

A la même époque aussi, on relève quelques phénomènes du côté des organes des sens : la pupille se dilate et perd sa contractilité; rarement elle se contracte en permanence, et dans ce cas nous l’avons vue, resserrée lorsque le malade était au repos, s’élargir sous l’action d’une lumière vive.

Enfin, il est assez rare d’observer en de telles circonstances, le faciès ■encéphalique particulier à la méningite; quelquefois seulement les yeux 'sont fixes et sans expression, ou bien la figure rougit et s’injecte vivement à la moindre excitation; mais alors le malade offre l’ensemble des phénomènes dont nous venons de parler.

Les caractères du pouls sont le plus ordinairement sous la dépendance des lésions plus graves qui portent sur les autres organes; il est donc accéléré ou normal, suivant que 1a. maladie principale s’accompagne ou

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. III. — G 2 .

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

non de mouvement fébrile; à aucune époque, il ne présente un ralentissement ou une accélération qui tienne à la tuberculose cérébrale. Presque toujours, à la vérité, il devient fréquent la veille ou l’avanlveille de la mort; mais cette fréquence, commune à presque toutes les maladies de l’enfance, perd de ce chef toute sa valeur. Nous devons dire cependant qu’une seule fois nous avons trouvé le ralentissement du pouls Pavant-veille de la mort chez une petite fille de trois ans, qui, à cette époque, présenta pour la première fois l’ensemble des symptômes de la méningite, mais en abrégé, et qui, à l'autopsie, nous offrit les lésions d’une méningite tuberculeuse aiguë très étendue. L’irrégularité du pouls, si fréquente dans la méningite avec symptômes, manque le plus souvent, ou existe à peine pendant un jour ou deux pendant le cours de la maladie et bien avant l’apparition des phénomènes cérébraux. La rétraction de l'abdomen fait défaut : à peine avons-nous vu le ventre se creuser légèrement la veille ou l’avant-veille de la mort, encore était-ce pour le voir quelquefois augmenter de volume ou se ballonner le jour même. Les vomissements sont tout à fait exceptionnels. La constipation n’est pas plus commune que les autres symptômes, et la diarrhée antérieure n’est que rarement modifiée par l’apparition des accidents cérébraux.

En résumé, on voit que la forme dont nous nous occupons ne donne lieu à aucun des trois symptômes qui marquent le début de la méningite tuberculeuse : la céphalalgie, les vomissements et la constipation.

L’exposé des symptômes, tel que nous venons de le faire, démontre que la méningo-encéphalite tuberculeuse latente est parfois très difficile à reconnaître, et surtout qu’il est souvent inutile de chercher à le faire; toutefois elle deviendra très probable quand, chez un enfant convaincu de tuberculose, on découvrira quelques symptômes cérébraux, c’est-àdire de la perversion des fonctions intellectuelles, avec prédominance de tristesse, de nonchalance, d’apathie, de somnolence; surtout si, à ces symptômes, se joint quelque trouble de la motilité, ainsi que de la sensibilité générale ou sensorielle.

Néanmoins l’absence de ces symptômes n’est pas une preuve de l’absence de lésions, la méninigte pouvant, dans certains cas, évoluer sans donner de symptômes.

Au nombre des maladies qui peuvent être confondues avec la méningite latente, nous citerons les hémorrhagies méningées secondaires , certaines hydrocéphalies secondaires et Y helminthiase.

Le diagnostic est, dans le premier cas, d’autant plus difficile que cette forme d’hémorrhagie se manifeste souvent chez des sujets réduits à un

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

état de marasme qui peut faire soupçonner la tuberculose. En outre, les -symptômes sont à peu près les mêmes (voy. Hémorrhagies méningées, i t. I); la seule différence qui pourrait, dans quelques cas très rares, faire i soupçonner la nature de la lésion, c’est que les signes de la tuberculose encéphalique se montrent quelquefois plusieurs semaines avant la mort, tandis que les accidents qui dépendent de l’hémorrhagie sont toujours •terminaux; dans les autres cas, le diagnostic est impossible.

Il est des hydrocéphalies secondaires qui peuvent simuler aussi la méningite latente, l’épanchement séreux déterminant des accidents cérébraux mal caractérisés qui précèdent la mort de quelques heures. Les réflexions que nous venons de présenter tout à l’heure sont applicables aux cas de cette espèce.

Enfin, nous devons mettre le praticien en garde contre une erreur de diagnostic que l’helminthiase nous a fait commettre. En voici un exemple, lün enfant, admis dans nos salles pour une méningite tuberculeuse bien constatée, fut pris de somnolence et d’assoupissement, en même temps que son pouls se ralentissait et devenait remarquablement irrégulier. 'Ces symptômes pouvaient en imposer pour les phénomènes terminaux d’une méningite tuberculeuse latente. 11 n’en était rien cependant, car, au bout de deux jours, l'enfant rendit une quantité considérable de i lombrics par la bouche et par l’anus; cette évacuation fit disparaître (tous les symptômes.

Inutile d’insister sur la terminaison forcément mortelle de cette forme die méningite. La seule indication qu’on en puisse tirer, au point de vue i lu pronostic, c’est la menace d’une terminaison fatale au bout de peu rie jours, lorsqu’on voit apparaître les symptômes susdits au cours d’une t .uberculose.

Les conditions qui semblent favoriser la production de la forme 1 atente sont le siège des lésions à la convexité des hémisphères; leur ente évolution surtout quand elles occupent la base; souvent leur peu l’étendue; l’intensité et la diffusion de la tuberculose dans les organes fiutres que l’encéphale, et surtout sa marche aiguë; peut-être l’âge de rois à cinq ans; le sexe masculin, comme d’ailleurs dans la méningite ’égulière. Il est vrai de dire que dans bien des cas ces conditions sont mpuissantes à rendre compte de l’absence des symptômes ou de leur •petit nombre.

IV. Période». — Les auteurs ont divisé en périodes l’évolution de a méningite tuberculeuse. Pour usuelle que soit cette division, elle n’est •■pas toujours justifiée par les faits. Les irrégularités dont nous venons le parler et celles qu’il nous reste à mentionner la rendent souvent illu-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

soire. Ce qui augmente encore la difficulté de la division en périodes sur laquelle, du reste, on est loin de s’accorder, c’est que la maladie est quelquefois intervertie dans sa marche, et qu’il est impossible par conséquent, de caractériser la première période par l’absence des symptômes cérébraux. D’un autre côté, on ne peut pas dire non plug, que la méningite débute toujours par de la céphalalgie, de la constipation et des vomissements, et que ces trois symptômes constituent la première période, attendu que, dans des cas, très rares quoique indéniables, il existe de la diarrhée au début alors môme que les enfants ne sont pas atteints de tuberculose intestinale.

Comme nous le disions tout à l’heure, l’accord n’est pas fait sur le nombre des périodes de la méningite. Robert Whytt en admet trois : la première caractérisée par de l’anorexie, de la pâleur, de la fréquence du pouls, de l’amaigrissement, des vomissements, de la céphalalgie, de l’abattement, et quelques grincements de dents; la seconde, par le ralentissement et l’irrégularité du pouls, un commencement d’assoupissement, des plaintes, du délire, des cris; la troisième, par l’accélération du pouls, la paralysie des paupières, la dilatation des pupilles, les convulsions, les soubresauts de tendons, les contractures. Senn, dans ses recherches sur la méningite aiguë, a conservé la division précédente. Sa description, un peu plus complète que celle de Whytt, en diffère à quelques égards. Guersant (1) admet aussi les trois périodes de Robert Whytt. Rufz critique la division en trois périodes; il n’en admet que deux qu’il caractérise ainsi. Dans la première : céphalalgie, assoupissement léger, sensibilité plus vive aux impressions extérieures, maintien des facultés intellectuelles, vomissements, constipation, ralentissement du pouls. Dans la deuxième : assoupissement de plus en plus profond, obtusion des sens et de la sensibilité générale, coma, rigidité, accélération du pouls. Piet récuse aussi la division de Robert Whytt, sans donner cependant de description générale et de division par périodes.

Si l’on veut en adopter une, celle de Robert Whytt nous semble grouper le mieux les différents phénomènes, bien que la distribution des symptômes dans chacune des périodes comporte de nombreuses exceptions.

V. Rémissions. — La marche de la méningite est continue; ce qui n’empêche pas qu’il se produise souvent, à une certaine époque de la maladie, une rémission assez prononcée portant sur des symptômes plus ou moins nombreux, jamais sur l’ensemble. Ainsi, l’on voit le calme et

(1) In Die lionne ire de médecine, t. XIX, p. 178.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

, 3 retour complet de l’intelligence succéder au délire, et même au coma, t l’apparence de la santé à la maladie. Mais, dans ces cas, le poids conerve son irrégularité, l’abdomen sa tendance à la rétraction, le regard on expression d’étonnement ou sa fixité. Ces accalmies durent de queli ues heures à plusieurs jours. Dans un cas observé par l’un de nous vec M. Rougon, la rémission eut la durée insolite de seize jours ponant lesquels l’enfant, une petite fille de quatre ans, récupéra toute son itelligence et augmenta de poids; mais la cécité, survenue quelques >urs auparavant, s’était maintenue ainsi que la fièvre, et au bout de ce élai le mal reprit sa marche inexorable. En présence de pareils sympjmes, il ne faut pas hésiter à persister dans le diagnostic et dans le ronostic primitivement portés.

Coindet, et plus tard Guersant, ont signalé la possibilité de la suspen- : on complète de tous les phénomènes morbides au début de la seconde ériode. Mais est-il bien certain que dans les cas de ce genre le pouls 'avait pas conservé son irrégularité, et le regard son expression d’étonrement et sa fixité?

VI. Dorée. — Avec les auteurs qui nous ont précédés, nous n’avions s îs eu le soin dans notre première édition, de distinguer d’une manière icacte le rapport qui existe entre la durée de la méningite et les cir- ; instances au milieu desquelles cette affection prend naissance. C’est cependant une question très importante; car on ne peut porter de i ’onostic exact, si l’on ne connaît approximativement au moins la durée ■î la maladie dont il s’agit. D’un grand nombre d’observations de ééningite recueillies par nous et par d’autres, nous avons tiré les collusions suivantes :

1° Lorsque la méningite est précédée de prodromes réguliers, elle ü ire rarement moins de quinze jours, et oscille d’ordinaire entre quinze i vingt jours.

2° Lorsque la méningite débute sans prodromes et d’une manière ’usque, sa durée est d’ordinaire de vingt .à trente jours, rarement oins, si tant est qu’il ne survienne prématurément quelque complicaon ou quelque phénomène grave susceptible de modifier la marche de maladie. Lorsque, dans les mômes circonstances, le début, au lieu être subit, est lent et insidieux, la durée est à peu près la môme; quellefois cependant elle est plus longue; alors elle dépasse trente jours, peut aller jusqu’à quarante-cinq jours, voire jusqu’à deux mois; mais ! la est très rare.

! 3° Enfin, lorsque la méningite advient au cours d’une tuberculose : infirmée, cérébrale, thoracique ou abdominale, sa durée est beaucoup

MA LA D I K S C0NST1T ÜTION N E L LES

plus courte : de trois à huit jours en moyenne; très rarement elle se prolonge jusqu’au douzième ou quinzième jour, et ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu’elle dépasse ce terme.

On peut tirer des remarques précédentes celte conclusion générale, qui souffre cependant quelques exceptions, que la méningite prend une durée d’autant plus longue qu’elle s’est déclarée dans un état de santé apparemment meilleur.

VII. Des anomalies de la méningite. — En étudiant par le menu les symptômes de la méningite, nous indiquerons les principales irrégularités qu’ils admettent et les causes auxquelles il faut les rattacher. C’est là, et surtout dans ce que nous avons dit de la méningite latente, que le lecteur pourra trouver les éléments nécessaires pour compléter l'étude des anomalies de la maladie. Nous nous contenterons de rappeler ici qu’elles peuvent dépendre : 1° de l’absence de certains symptômes considérés comme pathognomoniques, ou de la prolongation de quelques autres habitués à disparaître rapidement; 2° de la présence de signes qui appartiennent à d’autres maladies; 3° de l’interversion des périodes, de la longue durée ou de l’extrême brièveté de l’une par rapport à l’autre; 4° des modifications symptomatiques qui sont la conséquence des complications. Enfin, nous ferons remarquer que presque toutes les anomalies trouvent leur explication, soit dans l’état de santé générale ou locale antérieur ou concomitant, soit dans l’àge des jeunes malades. La méningite régulière est, en effet, fort rare chez les très jeunes enfants, et même dans les cas où elle paraît se rapprocher du type normal, il est toujours à craindre que quelque épisode fâcheux ne vienne rompre la régularité de sa marche.

Guersant est de tous les auteurs celui qui a le plus insisté sur les irrégularités de la méningite. Presque toutes ses remarques se trouvent déjà consignées d’ailleurs dans le mémoire de Fabre et Constant; plusieurs sont exactes, mais il s’est complètement trompé en disant que les prodromes sont presque toujours formés par certains symptômes de la tuberculose tels que la toux et la fièvre, tandis que, dit-il, la forme apyrétique est exceptionnelle, et en affirmant que les tubercules méningés absolument latents sont excessivement rares. Il considère comme une irrégularité l’absence de prodromes; c’est, en somme, plutôt une exception qu’une irrégularité, car l’absence de prodromes n’empêche nullement la maladie de suivre le cours le plus normal. Il signale aussi comme des anomalies : 1° l’état fébrile continu sans somnolence, se terminant par des convulsions; 2° la fièvre continue avec somnolence, subsistant du début à la mort; 3° l’interversion des périodes, caractérisée

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

par le passage d’un état aigu bien tranché à une solde de chronicité erminée de nouveau par un état aigu.

Nous avons mentionné plus haut une forme rapide éclatant chez les naïades atteints de tuberculose confirmée; c’est là le cas le plus commun Mais il peut arriver, par extraordinaire, que cette forme incombe i des malades bien portants en apparence. Un cas de ce genre a été s mblié par Rolirer (1), un autre par MM. d’Espine et Picot. Dans les lieux cas, la méningite était limitée à la convexité du cerveau, comme Dans la forme latente, et siégeait au niveau de la zone motrice.

En somme, la maladie s’écarte très souvent du type normal; à chaque instant se rencontrent des formes nouvelles et des symptômes insolites oien faits pour déconcerter l’observateur, d’autant qu’ils ne s’expliquent pas toujours par les résultats de l’autopsie.

Enfin nous montrerons plus loin que, dans les formes qui guérissent, on a vraisemblablement affaire à des tubercules cérébraux s’entourant l ie méningite.