ANALYSE DES SYMPTÔMES

La symptomatologie de la méningite tuberculeuse est à la fois fort mportante et fort difficile à étudier en détail, parce qu’il est peu de maladies dont les symptômes présentent plus de variations selon les I différentes périodes. En outre, au moment où les signes de l’affection cérébrale se manifestent, l’enfant est en général dans. un état maladif, et ITon conçoit qu’il n’est pas toujours aisé d’indiquer l’époque exacte où ■apparaissent des symptômes qui passent insensiblement de la période [prodromique à la période de début.

Quant à la règle à suivre dans l’étude des troubles fonctionnels, nous - croyons qu’il faut, jusqu’à un certain point, les énumérer dans l’ordre de leur entrée en ligne.

Il est vrai que, commençant l’étude des symptômes par celle du pouls, de la fièvre et des fonctions respiratoires et gastriques, nous paraissons I placer les troubles fonctionnels de l’appareil de l’innervation sur le second plan; mais au fond il n’en est rien, parce que les différents ■symptômes de la première période sont le résultat direct du fonctionnement vicieux du système nerveux. Dans ce sens, les modifications du : pouls et les vomissements sont dans une dépendance aussi directe du système nerveux que la céphalalgie et les désordres du mouvement et

(!) In Correspondenz Blatt fin • Sckweizer Aertzte, 1878, p. SOI.

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de l’intelligence. Ce sont donc en définitive des symptômes nerveux qui marquent le début de la maladie.

I. Circulation. — Nous devons étudier ici la fièvre, le pouls, la température et les modifications de la circulation capillaire.

1° Fièvre. — C’est une question très controversée de savoir si la fièvre marque le début de la méningite. L’étude d'un nombre considérable de malades nous permet d’affirmer que dans la grande majorité des cas, la fièvre, et surtout une fièvre intense caractérisée par des frissons suivis d’une notable accélération du pouls, et d’une forte chaleur, n’existe pas dans les premiers jours. Nous ne faisons exception que pour le cas où la méningite tuberculeuse débute avec le cortège des symptômes typhoïdes; alors elle se relie probablement à une tuberculose miliaire très étendue qui domine dans l’expression symptomatique du mal; c’est dans les cas de cette espèce que l’on observe le type fébrile intermittent ou rémittent qui n’est pas très rare dans la tuberculose générale, et qui a été observé dans la méningite par un grand nombre d’auteurs.

Whytt s’exprime en ces termes (1) : « Dans d’autres cas, les paroxysmes reviennent assez régulièrement dans la soirée, et presque toujours alors la maladie a été prise pour une fièvre lente, nerveuse, irrégulière, ou pour une fièvre intermittente. » Odier (2) affirme aussi que la fièvre du début prend quelquefois l’apparence d’une fièvre intermittente. Quin (3), en parlant de l’intermittence des symptômes, s’exprime ainsi : « Medico cuidam quo non peritior alter, taies vidisse non nunquam contigit omnium signorum intermissiones, ut corticem peruvianum nec sine fructu interdum proponeret. » Cheyne (4) trouve une grande analogie entre l’hydrocéphale aiguë et la fièvre rémittente des enfants, quoique les symptômes particuliers à cette dernière maladie soient : 1° l’accès complet et régulier; 2° les évacuations fétides et colorées. « Je dois reconnaître cependant, ajoute-t-il, que j’ai trouvé une ou deux fois dans la fièvre intermittente des enfants ce qu’on aurait pu appeler des matières hydrocéphaliques : une évacuation glaireuse vert foncé. » Hippolyte Gloquet (5) a reproduit les idées de Quin et de Cheyne, en affirmant que la fièvre cérébrale des enfants est une fièvre pernicieuse rémittente et ataxique; mais l'observation qu’il rapporte à l’appui de son opinion ne présente pas les caractères de la méningite

(1) Loc. cil., p. 234.

(2) Mémoire sur V hydrocéphalie interne, dans Mémoires de la Société de médecine. 1779, p. 195.

(3) De hydrocephalo interno, dans Medicinæ Praxeos systema de Vebster, p. 24.

(4) On hydrocephalus acutus, p. 31, essai 111.

(5) Mémoire sur l'hydrocéphale, p. 30.

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i uberculeuse. Marschal (de Nantes) (1) partage les opinions de Gloquet;

; nais ses observations, bien que fort intéressantes, n’appartiennent pas > ion plus à l’hydrocéphale aiguë. Bricheteau (2) pense avec raison que

Ieeux qui ont décrit cette maladie sous le titre de fièvre hydrocéphaique, avec l’idée que c'était une affection cérébrale et périodique, ont confondu des exemples de fièvre rémittente et intermittente avec hydrocéphale aiguë. D’après Brachet (3), les symptômes de la première période prennent tous les soirs un accroissement bien marqué, ils l’exaspèrent et simulent un accès fébrile.

2° Pouls. — Tout en disant qu’une fièvre continue ne marque pas le Début de la méningite, nous ne voulons pas affirmer que le pouls n’est pas accéléré dans les premiers jours. Mais chacun sait que l’accélération il u pouls ne suffit pas pour constituer la fièvre.

En effet, les observations recueillies dans notre pratique particulière ssur des enfants auprès desquels nous avons été appelés à une époque Grès voisine du début, nous ont convaincus qu’à l’origine de la méningite irrégulière, précédée ou non de prodromes, le pouls n’offre pas toujours ;iles mêmes caractères. Il peut être accéléré, conserver le nombre de ses i; pulsations ou diminuer de fréquence; ce dernier caractère est d’une :grande valeur. Les variations dans la fréquence du pouls dépendent très [probablement, comme nous l’avons déjà dit, de ce que, dans certains p cas, la tuberculose générale aiguë l’emporte sur l’influence cérébrale, t tandis que si la tuberculose est moins étendue, c’est la perturbation rnerveuse qui a le dessus. Nous croyons que ce dernier cas est le plus !f fréquent, et en définitive nous nous rangeons à l’avis de Green, qui I; admet que le pouls, au début de la méningite, est plus souvent ralenti ou i normal qu’accéléré. Lorsque la méningite s’est établie au cours d’une 'tuberculose confirmée, la fièvre de la maladie première n’est quelquefois pas modifiée, d’autres fois le pouls se ralentit d’une manière remarquable. Lorsque le pouls a été accéléré au début, il est très rare que, à partir du quatrième au septième jour, il ne devienne pas irrégulier ou ralenti, ou à la fois ralenti et irrégulier. Ge ralentissement et cette irré- -gularité persislent en général plusieurs jours de suite, jusqu’au milieu de la seconde période. Il nous est arrivé cependant, dans deux ou trois ! cas, de ne constater ce double caractère que pendant un ou deux jours; puis au ralentissement succédait rapidement l’accélération. Le pouls offre d’une minute à l’autre, du matin au soir, de la veille au lendemain,

/I) Nouveau journal de médecine, J 8 28 , t. 1, p. 129.

(2) Traité de l’Injdrocéplude, p. 3;j.

(3) Essai sur Thydrocéphalite. p. 08.

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les plus grandes différences comme nombre : il saute ainsi de 60 à 120, de 96 à 144, puis de 144 à 160, etc., et alors il est un jour régulier et un autre jour irrégulier. Dans certains cas, l’accélération du pouls, envisagée dans son ensemble, suit une marche intermittente, comme nous l’avons dit plus haut. Si le pouls s’accélère médiocrement (112, 120) en conservant encore de la force, on peut espérer avoir encore quelques jours ' devant soi; mais à partir du moment où il devient très petit et très accéléré d’une manière continue (140, 160, 192), on peut être presque sûr que la mort est proche (un ou deux jours).

L’irrégularité du pouls offre différents types. Pour les bien constater, il faut revenir plusieurs fois par jour sur l’exploration de l’artère. Le plus souvent les pulsations sont inégales en force et en vitesse, une pulsation forte est suivie d’une pulsation faible qui, par sa petitesse, échappe même quelquefois d’une façon complète au toucher. Dans d’autres cas, I plus rares, il y a une véritable intermittence qui se montre toutes les cinq, six ou neuf pulsations. D’autres fois cette intermittence n’a rien de régulier, mais le nombre des pulsations perçues pendant chaque quart de minute offre la plus grande variabilité, de façon que le pouls bat quelquefois 60, et un instant après 100.

Aux caractères que nous venons de signaler, nous devons en ajouter un qui nous semble d’une grande importance et auquel nous avons donné le nom de pouls vibrant. Dans ce cas, les pulsations sont parfaitement distinctes, séparées par des intervalles nets et tranchés; en outre l’artère vibre sous le doigt comme une corde de basse, et détache une série de coups parfaitement isolés les uns des autres, doués d’une ampleur hors de proportion avec l’âge de l’enfant et le calibre apparent de. l’artère, et produisant au toucher la sensation que donneraient à l’oreille des notes graves. Nous avons constaté celte vibration des pulsations d’une manière continue pendant plusieurs quarts de minute; alors elle coïncide d’ordinaire avec le ralentissement, très rarement avec un certain degré d’accélération. D’autres fois nous n’avons retrouvé que quelques-unes de ces pulsations vibrantes dans un quart de minute; les autres étaient petites, inégales, et faisaient encore ressortir le caractère plein, solide, et vibrant des grosses pulsations. Aucun des auteurs ayant écrit avant nous sur la méningite ou sur l’hydrocéphale chez les enfants n’a mentionné, à notre connaissance, ce caractère du pouls; il nous avait échappé à nous-mêmes dans nos premières recherches; mais depuis que nous y avons pris garde, nous avons souvent pu le constater dans la première et dans la seconde période. Si nous insistons autant sur ce symptôme, c’est qu’il permet de distinguer le pouls méningé du pouls

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.ordinaire, dans les cas même où il n’existe pas d’irrégularité, et que, lorsque cette irrégularité existe, les pulsations concourent aussi à éclairer le diagnostic. Plusieurs enfants ont, en effet, le pouls irrégulier dans l’état, de santé, et si le malade que l'on soupçonne atteint de méningite n’a pas été examiné avant le début, on peut être trompé par cette irrégularité; mais si l’on trouve les pulsations vibrantes, on sera presque certain que le pouls est encéphalique.

Le pouls vibrant n’est pas particulier à la méningite tuberculeuse, on peut le rencontrer dans d’autres affections cérébrales, dans la méningite simple par exemple, dans les convulsions, ou plutôt avant l'apparition des convulsions, ou dans leur intervalle. Nous l’avons aussi, mais très rarement, constaté dans les fièvres ataxiques; alors, la vibration coïncidait avec l’accélération et non avec le ralentissement.

Dance, dans son mémoire sur l’hydrocéphale aiguë de l’adulte (1), a noté un caractère du pouls qui offre beaucoup de ressemblance avec celui que nous venons de décrire. « Dans l’hydrocéphale aiguë, dit-il, le pouls est à la fois rare et ordinairement vite, chaque pulsation s’exécutant avec promptitude, séparées les unes des autres par un intervalle de repos quelquefois tellement long qu’on attend avec une sorte d’inquiétude le renouvellement des battements artériels, comme si la circulation était sur le point de se suspendre. »

Nous avons nous-mêmes constaté ce caractère on ne peut plus tranché chez un jeune homme de dix-huit ans qui mourut d’une méningite tuberculeuse. D’ailleurs la plupart des modifications de la circulation sont bien plus sous la dépendance des troubles fonctionnels profonds survenus dans l’innervation qu’ils ne sont l’indice d’une réaction générale. Ce qui le prouve, c’est que le pouls n’a pas en général le caractère fébrile; il n’est pas fort, plein, résistant, comme dans d’autres maladies aiguës, caractère que confirme d’ailleurs l’examen de la température. Nous ne pouvons mieux faire que citer l’opinion de Robert Whytt : « Quand le pouls est lent dans celte maladie, il est toujours plus ou moins irrégulier. Cela dépend de l’état des nerfs du cœur qui se trouvent privés d’une partie de leur action : de là le défaut de mouvement, d’énergie et de régularité qui se manifeste dans cet organe. »

En résumé, la lièvre vive caractérisée par des frissons, par la plénitude, par l’accélération du pouls et, comme on va voir, par une élévation notable de la température, est exceptionnelle au début de la méningite tuberculeuse.

(R Archives clc médecine, t. XXII, p. 307.

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Elle n’existe que clans le cas où la maladie survient au cours d’une phthisie confirmée, ou bien lorsqu’elle revêt l’apparence typhoïde et coïncide avec une tuberculose générale aiguë, ou bien enfin, lorsqu’une complication inflammatoire grave se montre à une époque très voisine du début. Mais indépendamment de toute lièvre, il n’est pas rare de constater une légère accélération du pouls pendant les premiers jours de la maladie. Que le pouls ait été accéléré ou non au début, il se ralentit en général du quatrième au septième jour. En outre, il devient irrégulier en force et en vitesse, et il prend le caractère vibrant. A la tin de la maladie, il s’accélère considérablement. Les complications fébriles influent sur la fréquence, mais non sur la régularité du pouls.

3° Température. — La difficulté du diagnostic dans certaines formes de la méningite a porté les auteurs à chercher dans le tracé thermique, un signe différentiel utile. Malheureusement, il n'en est rien, et la méningite est infiniment moins bien partagée, à cet égard, que d’autres maladies, la fièvre typhoïde notamment, dont cependant il serait fort nécessaire, dans bien des cas, de la pouvoir distinguer. Les tracés sont, en effet, très variables. Cependant, ils ont assez souvent une particularité commune, c’est le peu d’élévation relative de la température. Bien souvent le tracé oscille entre 38° et 39°, quelquefois autour de 38°; rarement il s’élève au-dessus de 39°, si ce n’est dans les derniers moments de la vie où il atteint 41°, 42°. C’est là, comme le fait remarquer M. Cadet de Gassicourt, une particularité fort importante, et fort utile dans certains cas au diagnostic de la méningite et de la fièvre typhoïde; car, si, dans cette dernière maladie, la température peut rester exceptionnellement aussi basse, ce n’est que dans les formes très légères, tandis que dans la méningite, ces mômes températures coïncident avec les symptômes les plus graves; d’où il appert que la constatation de ces températures, non au début de la méningite où les symptômes sont peu accusés, mais à une période plus avancée, lorsque les symptômes ont pris de la gravité, possède une réelle valeur diagnostique. Seulement, il n’en va pas toujours ainsi et, dans certains cas, le tracé, sauf l’élévation terminale, présente l’analogie la plus complète avec celle de la fièvre typhoïde. M. Roger, suivi en cela par Archambault, affirme que « la diminution considérable de la chaleur intermédiaire à deux périodes d’augmentation est chez les enfants un signe pathognomonique de la phlegmasic des méninges ». En d’autres termes, d’après ces auteurs, la température s’élève pendant la première période, — sans atteindre jamais le taux que donnerait une pyrexie ou une phlegmasie franche, — pour descendre a peu près à la normale pendant la seconde période, et pour remonter

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brusquement, pendant les derniers jours ou les dernières heures, beaucoup plus haut que pendant la première période. Le malheur est que cette marche n’est pas constante, et qu’elle se retrouve, ainsi que nous l’avons montré, dans d’autres maladies, dans certaines fièvres typhoïdes ataxiques, par exemple. L’élévation terminale n'est pas constante non plus; sur 60 observations, M. Cadet de Gassicourt a trouvé la température finale élevée 36 fois, abaissée 12 fois, stationnaire 12 fois.

En somme, l’étude de la température dans la méningite ne conduit pas à des résultats précis; les tracés thermiques les plus dissemblables •correspondent souvent à des formes cliniques presque semblables, et les tracés les plus analogues à des formes très différentes. Tout ce qu’on en peut tirer, ce sont des indications de détail susceptibles d’être, à un '.moment donné, de quelque utilité pour le diagnostic.

La chaleur périphérique suit, en général, les variations du pouls;

. elle est naturelle quand il est normal ou ralenti au début.

Pendant la période de ralentissement du pouls, la chaleur offre les plus .grandes variations ; elle est tantôt vive, tantôt peu intense; quelquefois, la température de la peau s’abaisse, surtout aux extrémités inférieures. :En même temps que le pouls reprend de la fréquence, la chaleur augmente d’ordinaire; cependant l’accélération du pouls la précède souvent.

On retrouve dans les irrégularités de la chaleur cutanée, un caractère qui concorde avec ceux que fournit l’exploration du pouls et de la (température centrale, et qui semble indiquer que l’élément fébrile est i; accessoire dans la méningite.

4° Paralysies vaso-motrices. — Le plus souvent on note des alterna- Itives de pâleur et de coloration du visage. Les joues prennent une teinte i rose qui devient de plus en plus vive, quand on adresse la parole aux i malades, quand on cherche à fixer leur attention, ou lorsqu’on les ■secoue quelque peu pour les tirer de leur demi-sommeil. Ces phénomènes sont dus à la paralysie des vaso-moteurs qui laisse le sang stagner dans les capillaires plus longtemps qu’à l’ordinaire. A un moindre 1 degré, cette paralysie ne s’accuse plus spontanément, mais on peut la ; provoquer. A cet effet, Trousseau a fait connaître un signe qui serait i fort précieux s’il était constant, et surtout spécial à la méningite tuberculeuse; malheureusement, il n’en est rien. Nous voulons parler de la 1 tache méningitique ou cérébrale. Si, au début de la période d’invasion, on passe légèrement l’ongle sur la peau de l’enfant, au thorax ou à l’abdomen, par exemple, on obtient presque aussitôt à la place où le ! doigt a passé, et sur une largeur un peu plus grande, une traînée d’un

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rouge vif, diffuse, qui forme pendant quelques minutes une sorte de ruban écarlate, tranchant sur la blancheur de la peau environnante, et s’effaçant ensuite peu à peu. Que si l’on presse seulement sur un point avec le bout du doigt, il se forme des taches analogues. Ce symptôme n’a pas pour nous une grande valeur, car il manque quelquefois dans la méningite (nous nous en sommes assurés à plusieurs, reprises), et en outre, on le rencontre dans d’autres maladies, fièvre typhoïde et scarlatine ataxiques. Nous mentionnerons, entre autres, un cas de fièvre typhoïde ataxique accompagné d'irrégularité du pouls et de la respiration, et d’autres symptômes encore, qui jetaient beaucoup de doute dans notre esprit; nous crûmes trancher la difficulté au moyen de la tache méningitique, qui était typique; pendant vingt-quatre heures, nous crûmes à une méningite, mais nous fûmes bientôt détrompés par l’apparition et la succession des symptômes de la lièvre typhoïde la mieux caractérisée; cet enfant guérit. D’autre part, la tache ne se produit pas le premier et le second jour, rarement le cinquième, mais le plus souvent apres, chose fort naturelle d’ailleurs, attendu que les vaso-moteurs ne se paralysent guère dès le début. Son apparition tardive est cause qu’elle n’est d’aucun secours au commencement de la maladie quand les symptômes sont encore vagues et indécis, et qu’elle est superflue à une époque pins avancée quand sont nombreux déjà les signes caractéristiques.

Avec les progrès de la maladie et aux approches de la mort, la face prend souvent une teinte violette, très prononcée au niveau des pommettes. Cette coloration est due à un état paralytique plus prononcé; elle s’accompagne quelquefois de sueurs très abondantes; elle est de mauvais augure.

Au début, la peau est sans moiteur. Les sueurs, quand elles existent, surviennent presque toujours à une époque assez rapprochée de la terminaison fatale, trois ou quatre jours avant; elles coïncident presque toujours avec l’accélération et la petitesse du pouls, avec l'élévation de la température et l’aspect violacé de la face, et dépendent, comme ces phénomènes, de la paralysie vaso-motrice. Elles ne sont pas continues, en ce sens qu’elles ne durent pas toute la journée. Robert Whytt, et la plupart des auteurs qui lui ont succédé, ont signalé comme un caractère spécial de la méningite, une odeur fétide toute particulière de la transpiration. Nous n’avons pas fait la même remarque.

5° Hémorrhagies. — L’épistaxis est fort rare dans la méningite tuberculeuse; une seule fois nous l’avons’ observée au début. Dans un autre cas, nous l’avons vue se reproduire, abondante, le dixième jour; dans un autre, les vingt-troisième et vingt-quatrième jours.

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II. Respikation. — a. Caractères. — Les caractères tirés de l’examen les mouvements respiratoires sont précieux. Dans les premiers jours, on l’observe, en général, rien d’anormal dans la respiration; son accôléraion, qui marque quelquefois le début de la méningite franche des jeunes •nfants, manque; mais à partir du moment où le pouls se ralentit et devient irrégulier, la respiration se modifie et devient elle-même irréguière. Elle est entrecoupée de profonds soupirs, si amèrement tristes qu’on ne peut les oublier une fois qu’on les a entendus : on dirait qu’un kioids d’une lourdeur extrême pèse sur le thorax de ces malheureux infants, et qu’ils espèrent s’en décharger en faisant forcément entrer de air dans leur petite poitrine. C’est le soupir de l’angoisse, le gémiseement du mal de cœur. Tantôt les soupirs sont très espacés, et il faut ester plusieurs minutes auprès du berceau ou du lit de l’enfant pour en r.aisir un seul; tantôt, au contraire, ils sont très rapprochés et se produisent, pour ainsi dire, coup sur coup, donnant à l’enfant une appa- «ence anxieuse très caractéristique. Nous insistons sur ce symptôme, iarce qu’il est presque spécial à la méningite tuberculeuse. On l’observe arement dans les autres maladies cérébrales ou dans les encéphalopathies \ ui accompagnent les différentes pyrexies. Nous en excepterons cependant 1 uelques cas très rares de fièvre typhoïde où la respiration est suspirieuse tomme dans la méningite. Outre les soupirs, on remarque aussi, aux premiers jours de la maladie, des bâillements lents, répétés, ou bien une emarquable irrégularité dans la répétition des mouvements respirai oires.

Un peu plus tard, il se produit quelquefois une suspension momenanée de la respiration; l’enfant semble oublier de respirer ; ces suspendons peuvent être assez longues et font éprouver à l’observateur le iiême genre d’inquiétude que Dance a si bien décrit en parlant du pouls. H la période ultime on constate quelquefois cette irrégularité, connue ous le nom de type de Cheyne-Stohes.

L'irrégularité de la respiration, sous quelque forme qu’elle se mani-

• este, est importante à bien connaître, puisqu’elle est constante. Nous favons pas, en effet, observé un seul cas de méningite où la respiration .it été régulière du début à la terminaison.

b. Fréquence. — Dans la grande majorité des cas, le nombre des mou-

• 'ements inspiratoires est peu considérable. Cette règle est constante

• lepuis le début de la maladie jusqu’il une époque voisine de la terrniîaison fatale. Pendant toute cette période, la respiration ne s’élève pas iu delà de 20 à 28, et peut même tomber à 12, abstraction faite des :as à complication pulmonaire.

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Nous avons vu, d’ailleurs, la respiration, primitivement accélérée parle fait d’une maladie antérieure, se ralentir subitement à l’époque du début de la méningite. Chez quelques-uns de nos malades, elle a été lente pendant toute la durée de la maladie; quand elle s’est accélérée, quelques jours avant la mort, la progression a été constante, 32, 36, 44, etc.

Si nous comparons l’accélération du pouls à celle de la respiration, nous ne pouvons arriver à aucune conclusion générale. Ainsi, chez certains de nos malades, le ralentissement du pouls et de la respiration i sont survenus simultanément. Chez d’autres, la marche de ces deux, symptômes s’est montrée concordante : 20 à 28 inspirations correspondaient, par exemple, à 60 et 70 pulsations, tandis que chez d’autres il n’y avait, par exemple, aucune concordance.

A une époque voisine de la mort, le pouls et la respiration s’accélèrent souvent; cependant, cette accélération n’est pas toujours exactement pareille des deux côtés, le nombre des pulsations étant, d’ordinaire (toute proportion gardée) supérieur à celui des inspirations. La proposition insérée dans la thèse de Piet sur la disproportion qui existe entre le i. nombre des pulsations et celui des inspirations est donc parfaitement exacte, quand on l’applique à la dernière période de la maladie.

En outre, l’irrégularité du pouls coïncide d’ordinaire avec celle de la respiration. Nous devons en excepter les cas où la respiration n’est accélérée à aucune époque de la maladie. Nous ajouterons que, sauf des cas rares où le poumon est atteint d’une tuberculose avancée, I l’application de l’oreille sur la poitrine ne fait rien découvrir d’anormal. Nous insistons en particulier sur l’absence du râle sibilant.

III. Appareil digestif. — Les symptômes tirés des troubles des fonctions digestives ne sont pas moins importants que ceux dont nous venons de faire mention. Disons d’abord quelques mots de l’appétit, de la soif, de l’aspect des dents, des gencives et de la langue, symptômes communs g à toutes les maladies aiguës, et nous passerons ensuite à l'étude, bien j plus importante, des vomissements, des évacuations alvines et de la configuration de l’abdomen.

1° Appétit. — Rarement l’appétit est complètement perdu depuis le premier jour jusqu’à la terminaison de la maladie. D’ordinaire, au | début, il est seulement diminué; plus tard, il disparait, tout en offrant j cependant des intermittences.

2° Soif. — Rarement la soif est vive dès les premiers jours; c’est d’ordinaire du septième au huitième jour qu’elle se fait sentir; son intensité n’est jamais portée très loin : elle n’est pas comparable à ce qu’on la voit dans les affections pulmonaires ou dans la fièvre typhoïde.

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le peu d’intensité de la soif confirme ce que nous avons dit ci-dessus ; iu peu d’intensité de la lièvre dans la méningite.

3° Dents. — Dans la grande majorité des cas, elles sont humides; leur écheresse, quand elle existe, coïncide avec celle de la langue.

4° Gencives. — Presque toujours humides, elles olïrent souvent un etit liséré blanc à leur bord libre. Une seule fois nous les avons vues i auges et boursouflées à partir du vingt et unième jour; chez ce même nfant, la pression en faisait découler le vingt- troisième, pour une certaine quantité de sang. Ce malade, il est vrai, avait été traité par le

■ lercure, mais nous avons observé un liséré analogue chez un autre nfant qui n’avait pas pris de calomel.

5° Langue. — La langue est humide au début. Dans des cas rares, lie devient sèche, à une époque en général distante de un à quatre , ours de la mort. Nous avons vu très rarement la langue être brunâtre, iâpeuse au centre; rarement aussi elle est parfaitement nette pendant coule la durée de la maladie. Le plus souvent elle est blanchâtre ou jaunâtre au milieu, rouge ou rosée à la pointe et au pourtour, aspect qu’elle iffre dans une infinité d’affections différentes. D’autres fois, elle est ouverte d’un enduit limoneux, épais, comme dans l’embarras gastrique

■ 3 mieux caractérisé. Il faut être prévenu de ce fait, parce que ce symptôme, joint aux vomissements, est bien de nature à augmenter les jihances d’une erreur de diagnostic.

6° Vomissements. — Tous les auteurs, depuis Robert Whytt, sont inanimés sur la valeur des vomissements comme signe indicateur d’une méningite. Le fait est si bien connu, qu’il est notoire dans le monde pu’un enfant, spontanément pris de vomissements, est sous le coup d’une lèvre cérébrale.

Dans la grande majorité des cas, les vomissements apparaissent au ébut, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second et e troisième, bien rarement à une époque plus avancée; d’ordinaire, ils e durent pas plus de deux à trois jours. Cependant cette règle n’est pas ins d’assez nombreuses exceptions. Il est des enfants qui vomissent ; ans cesse pendant huit à neuf jours, quelquefois même pendant treize,

I uinze et vingt-cinq jours, voire deux mois.

La nature des vomissements est variable. Tantôt les enfants rejettent îs aliments et les boissons qu’ils viennent de prendre, tantôt les vomisements sont purement bilieux. D’ordinaire, il n’y en a que deux ou I mis par jour; rarement ils sont plus nombreux, exceptionnellement | icoercibles. Une fois qu’ils ont cessé, il est fort rare qu’ils reparaisent. Nous avons vu néanmoins un enfant de trois ans, après avoir eu

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit. III. — 63

pendant huit jours des vomissemenls que rien n’avait pu arrêter, en être repris le quatorzième jour; ces vomissements, très fréquents, ont duré jusqu’au vingt-huitième jour; la maladie s’est terminée le trente-cinquième.

La plupart des auteurs ont remarqué que les vomissements se produisent avec la plus grande facilité lorsque l’on fait asseoir les enfants. Coindet a fait observer que les enfants vomissent sans beaucoup d’efforts comme s’ils avaient la bouche pleine de liquide. « Si, dit-il, on donne l’émétique, il en faut, dans certains cas, de fortes doses pour obtenir l’effet désiré. »

Les vomissements ne sont pas constants; ils ont manqué chez certains de nos malades dont la méningite avait suivi cette marche rapide et fébrile qui simule la fièvre typhoïde, et chez d’autres aussi dont la maladie él^it tout à fait normale, soit une fois sur quinze. Telle est la proportion reconnue aussi par M. Cadet de Gassicourt.

Robert Wbytt attribue avec raison la disposition à vomir au « dérangement du cerveau, avec lequel l’estomac sympathise tellement, que, dans les plaies de la tête où le cerveau se trouve lésé, il se manifeste presque toujours des vomissemenls. »

7° Constipation. — Si, comme nous venons de le dire, la valeur des vomissements est grande comme signe de début d’une méningite, elle est bien plus importante encore quand ils sont joints à la constipation.

La constipation est fréquente, sans être obligée; elle existe environ dans les trois quarts des cas au début; d’autres fois, elle survient un peu plus lard, précédée de selles normales, et beaucoup plus rarement, de diarrhée.

Quand elle survient au cours d’une tuberculose avancée déjà, et chez des sujets dont la diarrhée abondante est liée à des ulcérations intestinales nombreuses, la méningite a quelquefois pour effet de suspendre la diarrhée; mais ce résultat n’est souvent que momentané, et la diarrhée, arrêtée quelques jours, reprend ensuite son intensité première.

La constipation est le plus souvent opiniâtre et persiste malgré des purgatifs répétés; d’autres fois, elle cède promptement, et alors elle est remplacée par un dévoiement verdâtre plus ou moins abondant. Beaucoup de malades finissent par avoir de la diarrhée aune époque variable, sept à douze jours après le début.

Après la règle, les exceptions. Nous avons vu les selles rester normales pendant toute la maladie. D’autres fois, les malades eurent de la diarrhée depuis le début jusqu’à la mort; nous trouvâmes, pour expliquer cette anomalie, un peu d’entéro-colite et de petites et rares ulcérations.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Jhez d’autres encore, on nota, avec des vomissements assez nombreux,

, ‘inq à six selles en dévoiement pendant trois à quatre jours à partir du } début ; chez un garçon de neuf ans, la maladie fut marquée à son début i )ar une selle diarrhéique et un vomissement. Il est vrai que ce malade Hait fort sujet à la diarrhée. Gerhardt, Piet, Green et Legendre, ont cité les faits assez nombreux de suppression d'une diarrhée chronique au moment de l’invasion d’une méningite. Nous avons été témoins d’un fait i inalogue.

8° Forme de l'abdomen. — Les vomissements et la constipation, seuls i ni réunis, sont, avons-nous dit, d’une grande valeur pour le diagnostic Ile la méningite. D’importance un peu moindre est la forme du ventre, l ’étude en réclame cependant quelque attention, attendu que ce symptôme n’existe guère que dans les maladies cérébrales.

A une certaine période de la méningite, la configuration normale de ! .'abdomen change. Les parois du ventre s’affaissent, se creusent, se rapprochent de la colonne vertébrale, se rétractent. Cette rétraction est, (quoi qu’on en ait dit, un symptôme presque constant, et qui, en outre, lie dépend pas de la constipation, puisqu’elle survient souvent à une ! ipoque où la diarrhée a remplacé cette dernière. Elle doit, ce nous ■■semble, être attribuée à la contracture des muscles abdominaux.

A partir du moment où les parois du ventre commencent à se rétracter, ce phénomène va toujours en augmentant; quelquefois cependant un ou deux jours avant la mort, la contracture cesse, l’abdomen l 'eprend un peu de volume; mais ses parois sont molles et se laissent pincer comme dans l’entérite chronique. Ce qui diminue un peu l’importance du symptôme en question, c’est que son apparition est plus en l ‘apport avec l’époque de la mort qu’avec celle du début : nous l’avons .généralement constaté au moins six jours avant la mort, quelquefois inq, d’autres fois deux seulement. La rétraction offre différents degrés ; d’abord légère, elle ne se révèle que par une saillie à peine marquée du rebord des fausses côtes et des os du bassin, et par une dépression de ; a partie moyenne de l’abdomen; dans un degré plus avancé, l’incurvaiion augmente, la paroi antérieure se rapproche de la colonne vertébrale. Le ventre prend alors celte forme qui a reçu le nom de ventre en 1 bateau , et, par une pression môme légère, on sent les battements de ' 'aorte le long de la colonne vertébrale. En outre, la contracture des : nuscles de la paroi antérieure est quelquefois assez forte pour donner i l’abdomen une dureté considérable.

9° Douleurs abdominales. — Des douleurs de ventre se montrent à des époques différentes; quelquefois, au début, les enfants se plaignent à la

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

fois de la tôle et du ventre; les coliques ne sont pas, en général, très vives; leur siège est variable; la pression les augmente. Il est rare que l’état de la muqueuse intestinale ne rende pas compte des douleurs; le plus ordinairement nous avons noté, soit une inflammation aiguë de l’intestin grêle ou du .gros intestin, soit des ulcérations intestinales plus ou moins nombreuses. Lorsqu’elles ne reçoivent aucune explication de ce genre, elles peuvent surgir dans les plexus abdominaux.

Il est insolite que la rate déborde les côtes, et que l’on constate un léger gargouillement.

Les symptômes que nous venons d’étudier appartiennent surtout à la période du diagnostic la plus difficile à établir. Ceux que nous allons passer en revue, sauf quelques exceptions (céphalalgie, faciès, etc.), apparaissent à une époque où le diagnostic n’est plus douteux.

IV. Habitude extérieure. — 1° Décubitus. — Le décubitus n’est pas constamment le même; très rarement il est dorsal pendant toute la durée de la maladie. Dans les autres cas, il est tantôt latéral, tantôt dorsal. Les enfants aiment à changer de position; ils restent rarement immobiles à la même place. Quand ils sont couchés sur le côté, ils fléchissent souvent les cuisses sur l’abdomen, et les jambes sur les cuisses, position dite en chien de fusil. Ils restent ainsi accroupis, poussant des cris et des gémissements quand on veut les faire mettre sur le dos; puis ils se retournent brusquement pour se tenir obstinément couchés sur le ventre. D’autres fois c’est sur le dos; et ils y demeurent inertes, anéantis. Les membres supérieurs sont tantôt étendus le long du tronc, tantôt relevés sur les parties latérales de la tête; enfin les avant-bras peuvent être fléchis sur les bras. Dreyfous avait pensé que ces deux dernières attitudes étaient reliées à certaines lésions de la protubérance, d’où le nom d’attitudes protubéranlielles qu’il leur conférait; mais de nouvelles recherches nécroscopiques n’ont pas confirmé cette hypothèse.

2° Faciès. — Bien que l’on note assez souvent le trait nasal, et surtout le froncement des sourcils, nous n’avons jamais observé dans le visage aucune modification de détail qui fût spéciale à la méningite. Et cependant le faciès dans cette affection est caractéristique. Nous ne reviendrons pas sur le tableau que nous en avons fait ailleurs. Les distinctions que nous avons établies paraîtront peut-être minutieuses; mais il nous suffit de rappeler qu’il nous est arrivé quelquefois de diagnostiquer une méningite sur l’expression seule du regard, pour que l’on comprenne l’importance que nous avons dû atlacher à la description du faciès.

V. Système nerveux. — 1° Céphalalgie. — La céphalalgie est un symptôme constant. Nous l’avons notée toutes les fois que l’àge du

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

-sujet a permis qu’elle se rendît manifeste; dans le cas contraire, sans la reconnaître positivement, nous l’avons souvent soupçonnée en voyant les enfants se prendre la tête entre les mains et la serrer fortement, ou fien se porter les mains tantôt au front, tantôt à l’occiput, tantôt sur les ïôlés de la tète. Ce mouvement machinal de la main qui se promène 1 lu front au vertex et de l’occiput aux yeux, a quelque chose de tout > spécial.

La céphalalgie est le partage du début. Dans la très grande majorité . les cas, elle paraît le premier jour, rarement le second, plus rarement > encore à une époque plus avancée. Nous citerons comme tout à fait , exceptionnels deux faits dans lesquels la céphalalgie se manifesta une /ois le dixième jour, une autre fois le vingt-quatrième seulement. Toutes I es fois que nous avons pu nous assurer de son siège, nous avons noté iju’elle était frontale; quelquefois elle se montre alternativement fron- L-ale, sincipitale et temporale. La céphalalgie est le plus souvent assez (wive, mais presque jamais les deux ou trois premiers jours; ce n’est que plus tard qu’elle est, quelquefois non toujours, accompagnée de cris ; ligus. Nous n’avons jamais pu nous entrer plus avant dans le détail et savoir si elle était lancinante, gravative, etc.

La céphalalgie dure en général tout le temps qui précède l’apparition lu délire et du coma. Quand ces symptômes se sont manifestés, il est impossible d’affirmer qu’elle existe; on ne peut que le soupçonner à l ’audition des cris hydrencéphaliques. En résumé, nous avons constaté l a céphalalgie pendant six à douze jours, et sa durée a été en rapport i.ssez exact avec celle de la maladie; c’est-à-dire que, dans le cas où elle n tarait six jours, la méningite se prolongeait jusqu’au neuvième, et quand elle atteignait le douzième, la terminaison fatale n’arrivait :;uère que le dix-neuvième.

Dans un cas, sa durée a été aussi longue que celle de la maladie; mais T est vrai de dire que chez cet enfant, le jour môme de la mort, la connaissance était encore conservée, bien que quatre jours auparavant, il | ,‘ût présenté du délire pendant un seul jour. Chez un autre enfant, la Céphalalgie se montra par accès, revenant d’abord tous les huit jours, nuis plus fréquemment, et accompagnée de vomissements. Ces accès durèrent près de deux mois. Rilliet a publié dans la Gazette médicale,

! 'observation fort curieuse d’un enfant de six ans dont la maladie fut caractérisée par une céphalalgie intermittente d’une extrême intensité. 1 n’y eut dans ce cas ni constipation, ni vomissements, et l’autopsie ne révéla pas d’autres lésions que celles de la méningite.

2° Troubles de l'intelligence. — On serait peut-être tenté de croire que

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

les (roubles de l'intelligence sont constants dans la méningite; il semblerait que les premiers symptômes d’une affection cérébrale dussent consister dans le fonctionnement vicieux de l’organe, siège du mal. Il n’en est rien. Nous ne saurions trop insister sur ce point; il est capital dans l’histoire de la méningite. Que de fois nous avons vu des enfants qui jouissaient de toute la plénitude de leur intelligence, qui nous rendaient un compte circonstancié de leur état, et dont les réponses élaien souvent remarquables par leur finesse et par leur à-propos, présente! déjà des symptômes qui ne nous permettaient pas de conserver le pim léger doute sur la nature de la maladie! Nous étions obligés de portei un pronostic de mort, quand aucun indice n’annonçait en apparence nous ne dirons pas l’existence, mais l’imminence d’une maladie grave.

Il faut aussi être prévenu que les désordres de l’intelligence sont sou vent peu prononcés, éphémères, et que, dans l’intervalle, l’enfan recouvre toute sa raison. On ne doit pas ignorer non plus que, à de: symptômes nerveux de la plus haute gravité, succède souvent un état d< calme apparent qui trompe le médecin et ceux qui entourent le jeun»

En général, l’intelligence reste parfaitement nette pendant les premiers jours de la maladie, et si, à cette époque, elle est déjà troublée les signes auxquels on peut reconnaître ce dérangement sont si pei caractéristiques, qu’il est bien difficile de porter un diagnostic précii quand on manque d’autres symptômes plus positifs.

Voici ce que nous avons observé en pareil cas : un peu de lenteu:

dans les réponses, de l’abattement et surtout de la somnolence, de

changements dans le caractère, une extrême irascibilité chez les plu

jeunes enfants. Le symptôme auquel nous attachons le plus de valeu

est l’expression du visage, et surtout le regard, qui, à cette période

exprime déjà l’étonnement ou bien l’indifférence à un haut degré, 01

bien l’animosité et la colère chez les enfants en dentition.

Plus tard surviennent des troubles de l’intelligence beaucoup plu: appréciables. Il est tout à fait exceptionnel qu’une altération grave di l’intelligence marque le début de la méningite, précédée ou non di prodromes; le fait est beaucoup moins rare dans la méningite, presqu» toujours irrégulière, consécutive à une phthisie confirmée.

a. Délire. — Lorsque le délire n’est pas du début, il survient à clef époques très différentes : dans la méningite précédée de prodromes, di septième au dixième ou quinzième jour; dans la méningite sans pro dromes, plus tard encore.

Il offre de très grandes variétés dans son intensité; il n’est nullement

malade.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

i îxact d’ériger en règle générale, comme on l’a fait, que le délire dans la :■ méningite est toujours calme. Un tiers de nos malades ont eu un délire i ntense, accompagné de cris, d’agitation, de changements fréquents de position. Nous devons dire cependant que rarement le délire se maintient i un haut point d’acuité plusieurs jours de suite : ce n’est guère que pendant un jour ou deux au plus qu’il prend ce caractère, et presque oujours à une époque avancée de la maladie; puis le malade retombe , tans une somnolence profonde ou dans le coma. Quand le délire est calme, les enfants marmottent quelques mots mal articulés, les réponses sont incertaines. Nous avons vu des malades n’avoir de délire à aucune époque de la maladie.

Ce symptôme est-il en rapport étroit avec les lésions cérébrales? Sa nature, son intensité, sa durée, sont-elles influencées par la nature, l ’intensité, le siège des lésions? Pour arriver à la solution de cette quest ion, nous avons dressé le tableau comparatif des granulations, des l ésions inflammatoires et du délire. De cette comparaison, il est résulté pour nous qu’il n’y a aucun rapport entre l’intensité de la phlegmasie,

! 'abondance des tubercules et le délire.

Chez une petite fille de cinq ans, qui nous offrit une inflammation très intense de la base, un épanchement ventriculaire abondant, un ramollissement des parties centrales, la maladie avait fourni tout son cours, ;ans qu’à aucune époque on eût observé de délire; tandis que, chez un • mfant de trois ans, il y avait eu, pendant les cinq premiers jours, beaucoup de cris et d’agitation, et cependant la pie-mère ne présentait pas trace d’inflammation.

Le délire n’a pas été plus intense dans les cas où l’inflammation était très étendue que dans ceux où elle était limitée. Bien que l’on ait affirmé i a coïncidence du délire avec la présence des lésions sur la convexité des hémisphères, il nous est impossible de tirer aucune corrélation entre le aiège de l’inflammation et la forme du délire, puisque la susdite inflammation occupait presque toujours la base, que le délire fût intense ou < éger. Ce qui paraît le mieux établi, c’est que ce phénomène trouve son maximum d’intensité dans les formes à rapide évolution et qu’il paraît attribuable, comme l’indique M. Ghantemesse, à des troubles circulaoires provenant des modifications de volume que subissent les capillaires )u de l’influence vaso-motrice.

On s’étonnera peut-être que nous n’insistions pas davantage sur les •ris dits hijdr encéphaliques, dont on attribue la première indication à loindet, tandis qu’en réalité ils avaient déjà été signalés par Robert Whytt et par Fothergill. Ce dernier dit, en effet, que les enfants crient

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

par intervalles et île la manière la plus lamentable : « Oh! ma télé! Okt j’ai mal an cœur! » Mais ils nous ont semblé plus rares, et moins spéciaux à la méningite qu’on ne l’a avancé. Ce sont des cris ou criailleries traînantes qui semblent sortir de la tête, cris qui échappent automatiquement au milieu d’un calme complet.

b. Somnolence. Coma. — La somnolence et le coma ne manquent presque jamais dans la méningite. Nous avons dit qu’il y avait au début quelquefois un peu de somnolence et d’abattement; mais ce symptôme est souvent si peu tranché qu’il échappe; il est cependant d’une grande valeur et doit toujours être recherché par une observation réitérée et soutenue. Le coma survient à une époque plus avancée encore. Du reste, il ne faut pas croire qu’il soit toujours précédé de somnolence; nous l’avons vu survenir subitement et acquérir rapidement une grande intensité, soit la veille de la mort, soit plusieurs jours auparavant. Une fois produit, le coma ne dure pas sans interruption jusqu’à la fin delà maladie; il est souvent remplacé par du délire; des cris, de l’agitation, puis il reparaît à une époque voisine de la mort, et annonce une terminaison promptement funeste.

Lorsque le coma se dissipe pour se reproduire, il est souvent remplacé par du délire. Dans un cas fort remarquable, un coma profond s’était établi le septième jour; le dixième, l’enfant avait entièrement recouvré la raison; il revint du délire le onzième jour, et du coma, complet, le quatorzième. Plusieurs faits analogues sont mentionnés dans la science. Ce sont ces suspensions du coma qui donnent souvent aux parents un espoir qui, malheureusement, ne doit pas se réaliser.

Y a-t-il une relation entre les lésions anatomiques et le coma? Dans presque tous les cas où le coma s’est montré profond, nous avons trouvé à l’autopsie un épanchement ventriculaire abondant et réciproquement l’épanchement médiocre, — 30 à 60 grammes, — voire nul lorsque la somnolence et le coma avaient fait défaut. Il semble que la relation de cause à effet existe dans la circonstance, d’une manière assez nette. Toutefois, la règle comporte des exceptions. Dans quelques cas, nous avons trouvé l’épanchement dans ces mômes conditions de médiocrité malgré un coma prononcé.

3° Troubles de la motilité. — La perversion ou l’abolition des facultés intellectuelles n’est pas le seul désordre que nous présente le systèmenerveux; des troubles plus nombreux et aussi profonds surviennent dans les mouvements; delà les convulsions, les contractures, lacarphologie, etc. L’apparition de ces symptômes est presque toujours postérieure à celle du délire et de la somnolence, dans la méningite, précédée ou non

Ct!

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

de prodomes, tandis que dans celle qui succède à une tuberculose avancée, ils marquent quelquefois le début.

a. Convulsions. — Si l’on se contentait de parler de la fréquence des convulsions dans la méningite, on n’envisagerait pas la partie la plus importante de la question, car cette considération est de toutes la plus secondaire. Le point réellement pratique est d’indiquer d’une manière .exacte leur époque d’apparition. Nous sommes arrivés à cette conséquence curieuse, que la méningite sans complication tuberculeuse de la substance encéphalique ne débute presque jamais par des convulsions. L’observation nous a démontré, d’autre part, que dans les cas où les convulsions éclatent au début, ou constituent par leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, un symptôme marquant, elles coïncident presque ; toujours avec des tubercules du cerveau. Cette règle subit, comme Toutes les règles, des exceptions. M. Cadet de Gassicourt en cite une; 3M. Revilliod trois autres, Henoch une; mais ces faits sont infiniment : rares. En général, les convulsions ne se montrent qu’à la fin de la -seconde période ou au commencement de la troisième.

Les convulsions offrent une grande variabilité dans leur intensité et ! dans leur étendue ; le plus souvent elles restent limitées à un membre, de préférence aux membres supérieurs, et assez fréquemment elles sont i'Suivies de contracture plus ou moins durable, à la face, à la lèvre supérieure, aux globes oculaires. Lorsqu’elles sont générales, elles ont une • durée variable. Chez une fille de onze ans, elles survinrent le treizième j jour de la maladie et se répétèrent le lendemain; il y eut en tout une vingtaine d’accès, dont chacun dura une vingtaine de minutes et s’accomipagna de grincements de dents et d’écume à la bouche. Les convulsions ^générales sont habituellement terminales.

Nous avons déjà parlé de ce sujet en traitant des tubercules cérébraux (voy. t. I, p. 297); contentons-nous de spécifier que les convulsions sont d’autant plus fréquentes et plus précoces que les enfants sont plus jeunes.

b. Contractures. — La contracture apparaît souvent à une époque assez avancée de la maladie. Ordinairement partielle, elle occupe la nuque, le tronc, la mâchoire ou les membres. Celle de la nuque ou du tronc est la plus commune; sans appartenir à la première période, elle

bsurvient souvent plutôt que les autres et, par conséquent, aplanit le i diagnostic. Aux membres, ceux-ci sont fortement fléchis, et résistent à la traction quand on les veut étendre; la mâchoire est, à l’occasion, fortement serrée. Au tronc, la roideur varie d’intensité; mais elle est quelquefois portée au point de donner au corps la rigidité d’une barre de fer; quelquefois alors, on peut soulever les enfants tout d’une pièce, et

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

les articulations des extrémités inférieures se refusent à se laisser ployer sur le bassin. A la nuque, elle s’oppose à la flexion de la tôle en avant; à un plus haut degré, elle amène le renversement de la tête en arrière, et, jointe à celle du tronc, arrive à constituer l’opisthotonos complet. La contracture des membres n’est pas en général permanente; elle dure d’un à deux jours, puis disparaît pour se reproduire plus tard. Il n’en va pas toujours de même de celle de la nuque et du tronc; une fois née, elle va presque toujours en augmentant pendant quelques jours, puis elle finit par disparaître avant la mort. Nous avons observé deux fois une roideur générale à forme paroxystique, dont les accès surviennent quelques jours avant la mort, et plusieurs fois le même jour. Dans un remarquable fait de guérison observé par l’un de nous (1), la contracture de la nuque, du tronc, des muscles abdominaux, marqua le début du mal, qui, très probablement, chemina de la moelle au cerveau.

Comme nous le verrons en traitant de la pathogénie de la paralysie dans la méningite tuberculeuse, les contractures, comme les convulsions, ont leur point de départ dans les altérations diffuses des méninges cérébro-spinales et de l’écorce cérébrale quand elles sont générales, et quand elles sont partielles dans des lésions de la zone psycho-motrice.

c . Soubresauts, carphologie . — A peu près contemporains des différents troubles moteurs dont nous venons de parler, souvent même antérieurs de quelques jours et coïncidant précisément avec la cessation des vomissements et de la céphalalgie, se trouvent un certain nombre de symptômes, dont plusieurs peuvent être rattachés tout aussi bien à la perversion commençante de l’intelligence qu’aux désordres de la motilité; nous voulons parler des soubresauts de tendons, de la carphologie, du tremblement des extrémités supérieures, des grincements de dents, du mâchonnement, des clignotements des paupières, de la fixité du regard, de la constriction du pharynx, de l’incohérence des mots, et enfin, de cette crainte de tomber, déjà signalée par Gœlis et qui est une variété de vertige.

Si quelques-uns de ces symptômes (tremblement des extrémités supérieures, soubresauts des tendons) apparaissent en général à une époque où la maladie est confirmée, la plupart des autres (grincements de dents, mâchonnement, etc.) se montrent souvent à une époque où le diagnostic n’est pas encore fixé, et deviennent, par cela même, des signes très précieux. Ils ont d’autant plus de valeur que plusieurs d’entre eux sont presque spéciaux à la méningite tuberculeuse.

d. Paralysie. — Les paralysies ne sont pas rares dans la méningite,

(1) Voy. Mémoire sui la guérison de la méningite. ( Archives , décembre 18o3.)

M É N I N G ITE TUBERCULEUSE

liais avec des types différents : elles sont, les unes passagères, les autres t lermanentes. Nous avons noté ce fait dans nos précédentes éditions. )epuis, Trousseau a insisté sur les paralysies passagères, mais le sujet i été approfondi par M. Rendu (l), qui a étudié le mécanisme des deux

I" spèces de paralysie, puis par M. Landouzy (2) et par M. Cliantemesse (3),

. ui ont appliqué à l’examen de la question les notions acquises sur les ocalisations cérébrales.

Ce sont le plus souvent des paralysies limitées au muscle releveur de ta paupière supérieure, aux muscles moteurs de l’œil; des monoplégies ■(ont les plus communes atteignent les membres supérieurs, les plus tares les membres inférieurs; des hémiplégies des membres, le nerf acial étant respecté, ce qui est assez commun; des hémiplégies des membres y compris le facial, ce qui est plus rare; en ce cas, l’orbicuaaire des paupières est généralement indemne. On remarque, à ce propos, que l’hémiplégie faciale d’un côté est parfois difficile h. distinguer de la contracture du côté opposé.

Presque toujours les paralysies de la méningite tuberculeuse se montrent tardivement. Si elles ont été constatées parfois chez l’adulte comme phénomène initial, il n’en va pas de même chez l’enfant; elles relèvent souvent de la période cpmateuse et se montrent principalement dans les i ingt-quatre à trente-six heures qui précèdent la mort. Certaines sont i îssentiellement mobiles, cessent au bout de quelques heures, pour passer souvent sur un autre organe où elles se comportent de même, et pour se reproduire au bout d’un temps variable. Elles représentent souvent, non i oujours, avons-nous dit, des parésies plutôt que de véritables paralysies.

Le plus communément, elles se forment progressivement. Soulevé,

I e membre retombe flasque ou ne répond qu’aux excitations fortes; parfois ce n’est que de l’engourdissement. Cet état de choses peut durer idnsi de deux à trois jours et s’atténue ensuite ou s’accentue. Dans • Tautres circonstances, elles sont précédées de phénomènes d’excitation : 'secousses, convulsions, crampes, spasmes limités à un muscle ou à un -groupe de muscles; puis, à la période d’excitation, succède la période 1 de parésie. Enfin, ce peuvent être des convulsions avec accès apoplecliformes intercurrents qui ouvrent la marche.

Une fois établie, la paralysie, si elle se maintient, peut progresser de

(1) Recherches cliniques et anatomiques sur les paralysies liées à la méningite tuberculeuse, Thèse de Paris, 1813, et Leçons faites à l’Hôpital des Eiifants en 1884.

(2) Contribution à t’étiule des convulsions et des paralysies liées aux méningo-cncé phalites fronto-pariétales. Thèse de Paris.

(3) Étude sur la méningite tuberculeuse de l’adulte. Les formes anomales en particulier. Thèse de Paris, 1884.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

haut en bas ou de bas en haut. Dans le premier cas, le plus habituel, les troubles parétiques, commençant par la face, gagnent ensuite le bras, puis la jambe; dans le second, beaucoup plus rare et propre à l'âge adulte, le processus se fait dans l’ordre inverse.

Les interprétations que l’on a données de ces paralysies ont varié avec la physiologie pathologique. C’est d’abord l’épanchement ventriculaire qui a été rendu responsable des convulsions, des contractures et des paralysies, de par la compression, l’imbibition et le ramollissement que l’épanchement infligeait à la substance cérébrale. La production des accidents d’un côté du corps s’expliquait par l’accumulation du liquide dans le ventricule du côté opposé, et leur prédominance d’un côté par l’excès relatif du liquide dans le ventricule opposé. Mais ces hypothèses sont tombées devant les faits négatifs observés en grand nombre : accidents constatés malgré l’absence ou la médiocrité de l’épanchement, et réciproquement accidents manquant malgré l’abondance du liquide. Tout ce que l’on peut dire, c’est que l’épanchement ventriculaire produit la somnolence sans paralysie des membres.

.Depuis que les progrès de la pathologie cérébrale se sont accentués,! des explications plus rationnelles ont été proposées.

M. Rendu ramène ces paralysies à des troubles circulatoires variant de la congestion au ramollissement. Celles qui sont légères et passagères sont dans le premier cas, elles se relient presque toujours à des convulsions généralisées et dépendent, pour ainsi dire, du choc apoplectique, • de l’ictus cérébral. Celles qui sont permanentes relèvent de ramollissements occupant, soit les centres, — corps opto-striés, pédoncules céré-I braux, — soit l’écorce grise des circonvolutions : bords de la scissure de Sylvius, pied, c’est-à-dire moitié ou tiers inférieurs des circonvolutions frontale et pariétale ascendante. Or, dans cette moitié se trouvent compris le centre moteur de la face et celui du membre supérieur, ce qui explique pourquoi la face et le membre supérieur sont pris de préférence, et pourquoi, en cas d’hémiplégie, le membre supérieur est le plus gravement atteint. Quand les membres inférieurs participent à la paralysie, les lésions s’installent souvent en haut de la zone motrice, jusqu'au lobule paracentral. Notons en passant que l’aphasie est exceptionnelle, bien que trouvant là ses conditions habituelles d’existence. Toutefois, la théorie n’est pas toujours d’accord avec les faits, car on rencontre des hémiplégies coïncidant avec des lésions ne dépassant pas la moitié ou le tiers inférieur de la zone motrice. M. Rendu explique cette apparente anomalie en faisant observer que le ramollissement, débutant par la périphérie, envahit profondément par la suite la substance

M É NI NG ITE TUBERCULEUSE

lanche, et intercepte les faisceaux de communication avec les ganlions centraux; les libres motrices destinées au membre inférieur euvent être du nombre.

Quant à la raison anatomique de ces troubles de l’irrigation cérébrale,

, n la trouve d’après le même auteur dans l’oblitération des vaisseaux p, dans la thrombose. Pour les vaisseaux d’une certaine importance, la i impression par les exsudats inflammatoires amène l’oblitération plus a moins complète des rameaux nourriciers provenant de la svlvienne, '3 la cérébrale antérieure, etc. Dans les petits vaisseaux domine la irombose; elle est due à l’endartérite et à la périartérite spécifiques que Produisent les tubercules en se greffant sur les parois vasculaires; elle i eut agir aussi dans une certaine mesure sur les vaisseaux plus volumineux.

Pour M. Landouzy dont les conclusions sont adoptées par M. Ghantemesse, ces troubles moteurs sont exclusivement d’origine corticale; ils rat nettement les caractères assignés aux paralysies corticales par I . Charcot, ainsi que par Carville et Duret dans leurs recherches expérimentales. Ils ne sont pas sous la dépendance d’une altération des corps ^ pto-striés ; ils résultent d’une variété d’encéphalite qui ressortit au proi issus inflammatoire et non à la nécrobiose. Cela explique comme quoi, ms certains cas, au moins chez l’adulte, des convulsions, des contractes ou des paralysies, parfaitement limitées, peuvent être, non plus des loénomènes tardifs, mais des phénomènes précoces, voire initiaux. En ute circonstance, ces troubles moteurs ont, au témoignage de M. Chantmesse, coïncidé avec une lésion de la zone psycho-motrice. Toujours, iit cet auteur, quand il y a eu hémiplégie, la partie supérieure des cirnnvolutions frontale et pariétale ascendante, ainsi que le lobule paraîtrai, sont ramollis et adhérents à la méninge enflammée; toujours nssi avec une monoplégie, soit du membre supérieur, soit du membre i férieur, les lésions sont cantonnées dans la partie supérieure des rconvolutions fronto-pariôtales, soit dans le lobule paracentral. De » ême encore lorsque la paralysie, après avoir occupé un membre, s’étenuit à la totalité du môme côté du corps, on trouve sur le manteau céré- ' *al, dans les points que nous venons de mentionner, une lésion ancienne î ont on constate l’extension ultérieure aux régions voisines. Quand les ! onvulsions, la contracture et la paralysie apparaissent toutes trois dans n membre, c’est, comme nous le disions tout à l’heure, et comme l’a 1 ontréM. Landouzy, la convulsion qui ouvre la marche; viennent ensuite contracture, et enfin la paralysie. Au jugement de cet auteur, la contlsion traduit l’excitation fonctionnelle, la contracture, l’irritation, et

MALADIES CONSTIT UT l O N N E L L ES

la paralysie la destruction des cellules nerveuses. Si celte explication convient aux paralysies permanentes, elle ne saurait satisfaire, comme l’observe justement M. Chantemesse, aux paralysies transitoires suite de convulsions très intenses localisées à un groupe musculaire ou à un membre; il semble qu’il s’agisse alors d’une sorte d’épuisement nerveux.

Pour avoir été principalement observés chez l’adulte, ces faits n’en sont pas moins dignes d’intérét. Si, chez l’enfant, les troubles moteurs ont plus de tendance à devenir diffus, cela tient sans aucun doute à la grande excitabilité du cerveau à cet âge, excitabilité qui fait que les lésions retentissent bien souvent au delà de leur siège. Quoi qu’il en soit, le principe demeure si les conséquences qui en découlent prêtent encore à la discussion, et cela d’autant plus que la question des localisations cérébrales est toujours ouverte. Ajoutons que la théorie de M. Rendu et celle de M. Landouzy, loin de s’exclure, doivent se compléter, et que les paralysies de la méningite tuberculeuse peuvent reconnaître des causes différentes. Il est bien certain qu’une corrélation rigoureuse entre l’intensité des lésions et celle de la paralysie ne s’établit pas toujours. Entre autres exemples, nous mentionnerons celui d’une hémiplégie bien déterminée que nous avons vue durer deux jours pleins sans qu’un symptôme aussi grave et aussi caractérisé ait laissé pour trace, après la mort, d’autres lésions que quelques granulations au niveau de la scissure de Sylvius du côté droit; la pie-mère n’offrait pas d’inflammation; les parties centrales du cerveau étaient parfaitement saines; les ventricules contenaient à peine 16 grammes de sérosité. L’explication de l’hémiplégie par l’inflammation en plaques du manteau cérébral n’étant pas de mise en la circonstance, nous ne voyons guère, pour la remplacer, que l’hypothèse d’une suspension de l’irrigation sanguine en tels endroits que de raison.

4° Troubles de la sensibilité. — La sensibilité générale et spéciale subit dans la méningite plusieurs modifications qui doivent nous arrêter quelques instants. C’est toujours à une époque avancée de la maladie que se produisent ces modifications : hyperesthésie ou anesthésie, et le plus souvent l’une et l’autre successivement. Chez les plus jeunes enfants l’hyperesthésie semble se révéler précocement par des cris aigus dès qu’on touche un point de leur corps. Chez les enfants plus âgés ce symptôme est rare. Cependant, nous l’avons observé, très caractérisé, dès le début de la maladie chez un enfant de treize ans : l’hyperesthésie commença par le cuir chevelu ; l’enfant éprouvait de vives douleurs à la moindre pression ou quand on lui frottait les cheveux à rebrousse-poil; la dermalgie s’étendit peu à peu à presque toute l’enveloppe cutanée, mais