MÉNLN G I TE T IJ B E K G U L E U SE

-surtout au tronc et aux extrémités inférieures; nous considérâmes pendant plusieurs jours ce symptôme comme névralgique, l’enfant ayant eu I plusieurs attaques semblables qui, toutes, s’étaient favorablement terminées; mais l’apparition d’une brusque diplopie et celle d’autres symptômes cérébraux qui se succédèrent avec rapidité, n’ont pu nous laisser l de doute sur la signification de ce symptôme; l’autopsie a d’ailleurs .•confirmé le diagnostic.

Beaucoup plus fréquemment, la sensibilité devient obtuse à des degrés > très différents, qui varient depuis l’obtusion légère jusqu’à l’aneslbésie .complète. Dans quelques cas rares, en même temps que la sensibilité .générale disparaît, la sensibilité spéciale s’émousse. Une seule fois, mous avons vu les organes des sens perdre leur sensibilité avant celle Je la peau.

Les réflexes sont généralement conservés.

Les phénomènes douloureux paraissent être le résultat de l’inflamma- ! .ion des méninges : la céphalalgie tient à l’inflammation des méninges encéphaliques, les phénomènes d’hyperesthésie générale à l’irritation îles méninges spinales. Quant à l’anesthésie, surtout quand elle atteint 'les points convulsés ou paralysés, elle est en rapport avec les lésions :1e la zone psycho-sensitivo-motrice.

VI. Appareil de la vision. — Deux groupes importants de phénomènes morbides se trouvent dans la méningite tuberculeuse du côté de icet appareil, ce sont des lésions rétiniennes et des troubles fonctionnels.

a. Lésions rétiniennes. — Plusieurs auteurs, M. Bouchut notamment,

• fen sont constitués les garants et les ont aperçues à l’ophthalmoscope. Ue sont en premier lieu des tubercules de la choroïde , produits dont la constatation peut avoir une utilité réelle, mais relative. En effet, leur f réquence est moins grande qu’on ne l’a dit; ils ne se rencontrent :guère, de l’aveu de tous les ophtalmologistes, comme le fait remarquer AI. Cadet de Gassicourt, que 2 ou 3 fois sur 25 cas. Ensuite, ils ne >mnt pas indissolublement liés à la méningite; ils peuvent exister sans méningite tuberculeuse, et celle-ci peut se passer d’eux. Ils permettent l’affirmer la tuberculose dans les cas douteux, mais voilà tout.

En second lieu, les lésions que fait découvrir l’ophthalmoscope sont celles d’une névro-rétinite diffuse. Les veines de la rétine sont larges, iflexueuses; les artères sensiblement normales; la papille tantôt anémiée, tantôt hyperémiée; en outre, il se produit un certain degré d’œdème péripapillaire. Le tout est dû, en partie, à la compression exercée sur les vaisseaux de la base du crâne par les exsudats siégeant à la base du cerceau, principalement au niveau du ebiasma des nerfs optiques, par les

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

tubercules, et en dernier lieu par l'épanchement ventriculaire. Le malheur est que ces lésions ne sont pas constantes; elles peuvent manquer dans des cas de méningite tuberculeuse évidente, ou s’y montrer très incomplètes : dilatation des veines sans flexuosité, état normal de la papille, absence de suffusion séreuse péripapillaire. D’autre part, quand elles se produisent, il arrive bien souvent que les symptômes et la marche de la maladie sont assez caractérisés pour ne laisser aucun doute sur sa nature. Ce n’est donc pas en pareilles circonstances que l’ophthalmoscopie peut éclairer le diagnostic. D’autre part, les altérations de la rétine, résultat des lésions méningo-encéphaliques, ne peuvent rien pour le diagnostic pendant la période prodromique, à moins qu’il n’existe déjà un tubercule choroïdien. Si, au contraire, elles apparaissent assez tôt, et que les symptômes de la méningite soient vagues, indécis, lents à se fixer, elles peuvent être décisives dans leur signification. Mais elles n’ont de valeur que si elles accompagnent des symptômes cérébraux; seules elles n’en ont aucune, attendu que des lésions rétiniennes analogues, sinon identiques, échoient à des états morbides très variés; enfin, leur absence n’autorise pas à nier la méningite.

b. Troubles fonctionnels. — Ces troubles ont, de tout temps, attiré l’attention des pathologistes; la contraction ou la dilatation des pupilles , le strabisme , les convulsions des globes oculaires , etc., ont été l'objet d’une foule de discussions ; on a cherché principalement à établir d’après eux l’époque à laquelle survient l’épanchement. Nous épargnons ces discussions à nos lecteurs : elles ne conduisent à aucun résultat utile.

Souvent, à une époque voisine du début, les enfants accusent une photophobie très marquée, ils se placent les mains devant les yeux pour se soustraire aux rayons lumineux; on observe alors ces clignotements et ces grimaces passagères dont nous avons déjà parlé et qui dépendent probablement de cette cause.

La dilatation des pupilles existe chez les trois quarts des malades environ, elle commence souvent un ou deux jours avant la mort ou le jour même de la mort; d’autres fois, elle se montre vers le milieu de la seconde période, et va en augmentant, les pupilles restant égales ou inégales, et non contractiles. Parmi les mouvements convulsifs du globe de l’œil, nous citerons le nystagmus horizontal , phénomène généralement passager et qu’il n’a pas ôté possible de rattacher, jusqu’à présent, à une lésion localisée du cerveau.

Odier (1) a décrit le premier un mouvement d’oscillation convulsive des

(1) Mémoire sur l’hydrocéphale interne, p. 198.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

. mpilles, qui, d’après lui, est un signe pathognomonique de Thydrocéj dialie. Brachel a fait les mêmes remarques. Cette contraction et cette i [datation oscillatoire ont ceci de particulier que le premier effet produit >ar la lumière cesse bien vite, et, malgré la présence de celle-ci, la pupille e dilate de nouveau au bout d’une ou deux minutes (i). Nous avons plus i’une fois constaté l’exactitude de cette remarque. Ce symptôme est : m portant.

Le strabisme existe chez la plupart des malades; il est divergent ou onvergent; tantôt il est précoce et dû à la contracture des muscles moeurs de l’œil, tantôt il est tardif et lié à la paralysie. Il est très variable ans sa durée; nous ne l’avons guère constaté pendant plus de huit aurs avant la terminaison fatale. En même temps que les pupilles se : datent, elles perdent de leur contractilité, et la vision s’abolit. Au slra- >isme, quand il est très accusé et produit par la contracture, corres- 'ondent la diplopie et l’hémiopie. Trousseau en cite des exemples assez • urieux. Il peut alors, s’il est précoce, faire reconnaître au début, et à réfaut de symptômes caractéristiques, l’existence d’une méningite. Nous wons vu une brusque diplopie marquer le passage de la première à la ; econde période chez un enfant qui ne paraissait atteint que d’une fièvre [ émittente. Plus tard, le strabisme n’a plus de valeur spéciale, il ne sert : lus qu’à faire nombre.

A mesure que la maladie fait des progrès, la photophobie s’apaise; la aralysie de la vision s’accomplit; le regard devient fixe; les paupières •:e ferment à demi, et de telle sorte que la moitié supérieure du globe rculaire soit recouverte. Alors cette partie de l’œil demeure normale rendant que le segment inférieur, découvert, exposé sans désemparer iu contact de l’air, et cessant d’être mouillé par les larmes, devient auge; la cornée se dessèche bientôt et perd sa transparence.

VII. Appareils de l’ouïe et de l’odorat. — L’ouïe et surtout l’odorat ■ersistent, se continuent en général plus longtemps que la vue et ne ont guère abolis que le dernier jour. Le petit nombre de recherches ue nous avons faites sur l’organe du goût, nous a conduits aux mêmes ésultats.

DIAGNOSTIC

La méningite tuberculeuse est, de toutes les maladies de l’enfance, celle i ont le diagnostic est à la fois le plus difficile et le plus aisé. Il est des as tellement simples que l’élève le moins instruit peut les reconnaître à

(1) Brachet, Essai sur l'hydrocéphale, p. Tl.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° Cllil.

ni. — 64

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première vue; il en esl de tellement compliqués qu’ils mettent en défaut toute la sagacité du maître le plus habile.

Une première recommandation à faire au médecin qui, soupçonnant l’existence d’une méningite, cherche à la constater, c’est que son examen soit patient et minutieux. Et l’utilité du conseil apparaît dès la recherche des prodromes. Rien de plus important en effet, que d’étre bien renseigné sur cette période de la maladie, et rien de plus commun que de 11e recueillir que des renseignements incomplets ou trompeurs. Soit négligence, soit regret d’avoir laissé passer le temps sans agir, soit ignorance, soit vanité, les parents auxquels on demande si leur enfant était bien portant quand il a commencé à vomir et à se plaindre de la tète, répondent presque toujours affirmativement. Et cependant, quatre-vingtdix-neuf fois sur cent, c’est « non » qu’il faut entendre. Aussi, passant outre à cette première réponse, doit-on entrer dans les détails les plus circonstanciés, en insistant surtout sur l’amaigrissement et sur les changements de caractère.

De très bonne foi, des parents, môme des plus attentifs, des plus soucieux de la santé de leur enfant, peuvent affirmer qu’au début de sa maladie il était bien portant, et cela parce qu’ils ont regardé sa tristesse ou son irascibilité comme ressortissant à l’éducation plutôt qu’à la médecine, et qu’ils ont été plus disposés à consoler ou à punir qu’à invoquer les secours de l’art.

D’autres parents, absorbés par les soins ou par les soucis de la vie, n’ont pas même pris garde que la santé de leur enfant s’altérait, et sincèrement aussi, ils répondent qu’il était bien portant au début du mal. Il faut alors, si l’on a quelques soupçons, — et ils peuvent être éveillés par l’aspect seul du malade, — interroger le voisinage, souvent plus instruit que les parents eux-mêmes. C’est aussi au voisinage qu'il faut s’adresser quand on présume que la vanité ou le dépit ferment la bouche aux parents; car point n’est besoin d’avoir vieilli dans la pratique pour savoir combien il est fréquent qu’un orgueil mal entendu taise au médecin les circonstances les plus utiles à connaître. Il est de certaines familles où l’on dirait que la maladie est un déshonneur, tant on met de soins à dissimuler jusqu’à ses traces les plus légères.

Admettons que la période prodromique ait été bien constatée : une première difficulté est levée ; mais la question n’a fait qu’un pas. Il faut déterminer si ces prodromes sont bien ceux d’une méningite; car, ainsi (pie l’a fait remarquer Gœlis, ces phénomènes peuvent appartenir à plusieurs maladies différentes. Sans revenir ici sur le diagnostic de la tuberculose que nous avons traité ailleurs (voy. p. 866), nous nous contenterons

ion

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

i e rappeler que, de tous les prodromes, ceux qui, avec l’amaigrissement • t l’inappétence, ont le plus de valeur, quoique étant d’inégale fréquence, ee sont : la céphalalgie éclatant par accès irréguliers, les douleurs dans 3S membres, les vertiges, les changements de caractère, — affectuosité xagérée, tristesse profonde, excessive irritabilité, — les grincements de .ents, les réveils en sursaut et l’agitation nocturne. Familiers au malade, es trois derniers symptômes sont indifférents, mais du moment qu’ils aissent et grandissent chez un enfant qui ne les a jamais présentés 1 uparavant, ils ont une très grande valeur.

Nous supposons que les prodromes ont été reconnus et attribués à eur véritable cause, la tuberculose; il est, comme nous l’avons dit plus aut, des cas où le diagnostic est très aisé et d’autres où il est fort délicat, ^ous allons l’examiner dans les diverses périodes de la maladie.

Diagnostic de la méningite pendant la peemièee période. — I. Un garçon de trois à sept ans, après avoir pendant plus de deux a lois inquiété ses parents par son amaigrissement, par sa tristesse, par ai diminution de son appétit et les irrégularités de sa digestion, est ris tout à coup, et sans cause occasionnelle appréciable, de vomisseiiients muqueux accompagnés de constipation opiniâtre, de céphalalgie, t d’une remarquable tendance à la somnolence; la langue est un peu blanche, le pouls n’est pas accéléré. Le lendemain et le surlendemain, ees symptômes persistent au même degré. Il y a de fortes raisons pour rroire cet enfant atteint de méningite tuberculeuse. En effet, quand la maladie se présente sous cette forme, elle ne peut être confondue qu’avec ■embarras gastrique simple , l 'ictère catarrhal apyrétique ou Y helminthiase. Mais dans l’embarras gastrique et dans l’ictère apyrétique, il i ’v a pas de prodromes, et les dérangements de la santé générale, qui précèdent ou accompagnent l’affection vermineuse, sont différents, par ■3ur nature, des prodromes réguliers de la méningite ; en outre, ils sont : dus courts et moins bien dessinés. On va voir d’ailleurs par quels caracères chacun de ces états morbides se distingue de la méningite.

Embarras gastrique. — Sauf l’absence de prodromes, il faut convenir ; [ue les symptômes de l’embarras gastrique offrent une grande ressemdance avec ceux du début de la méningite. Dans l’une et l’autre maladie, >n observe, pendant les premiers jours, la constipation, les vomissements i:t la céphalalgie. Mais dans l’embarras gastrique, la céphalalgie est très >eu intense, ordinairement fugace; les vomissemeuts sont presque touours bilieux, accompagnés quelquefois d’une légère douleur à l’épigastre ; a langue est recouverte d’un enduit limoneux, blanchâtre ou jaunâtre, dus ou moins épais. La constipation, opiniâtre quand on ne cherche pas

1012 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

à la vaincre au moyen des purgatifs, cède aisément à l’emploi de ces

médicaments. En outre, le faciès est naturel, les yeux sont cernés mais le regard est bon ; il n’est ni étonné, ni iixe, ni incertain. Le mouvement fébrile est peu marqué et de courte durée ; dès qu’il a disparu, le pouls reprend ses caractères normaux. Il reste régulier ; il n’y a presque pas de tendance à la somnolence; enfin, les éméto-cathartiques font promptement justice de cetlc légère maladie.

Ictère catarrhal. — Lorsqu’il est apyrétique, l’ictère catarrhal simule, plus encore que l’embarras gastrique, la première période de la méningite; il en peut résulter une extrême difficulté de diagnostic. La lenteur du pouls, son irrégularité, — nous avons quelquefois noté une différence de vingt pulsations en deux minutes consécutives, — les nausées continuelles, les vomissements, la constipation, les changements de coloration du visage, l’abattement qui va quelquefois jusqu’à la somnolence, simulent, à s’y méprendre, la première période de la méningite. Toutefois, la céphalalgie manque généralement, et les soupirs, les grincements de dents, l’irrégularité de la respiration font toujours défaut; en outre, l’assoupissement, quand il existe, est loin de se montrer aussi profond que dans la méningite. Mais, ce sont là des nuances, et quand on est inquiet, on en lient peu de compte; alors l’apparition de l’ictère peut seule ramener la sécurité.

Helminthiase. — Enfin, l’affection vermineuse peut d’autant plus facilement prêter à l’erreur qu’il est bien avéré que les helminthes provoquent des accidents nerveux variés, de la mydriase, de l’amblyopie, qui donnent au visage quelque chose de cérébral, et souvent aussi des vomissements muqueux accompagnés de ralentissement et d’inégalité du pouls. En cas pareil, il faut attacher une grande importance à l’absence presque constante de la céphalalgie, à la facilité des évacuations sous l’influence de purgatifs légers, et enfin, à l’existence des vers dans les selles. Il convient aussi de prendre en considération la marche et l’enchaînement des symptômes. On trouvera, du reste, tous les éléments de ce diagnostic au chapitre Vers intestinaux (voy. t. II, p. 577 et suivantes).

IL Nous avons présenté tout à l’heure un exemple de diagnostic rendu aisé, par ce fait que tous les symptômes du début sont réunis. Mais voici venir une sérieuse difficulté.

Quelquefois, l’un ou l’autre de ces symptômes manque au moins pendant les deux ou cinq premiers jours. Ainsi, les vomissements sont nuis ou insignifiants, l’enfant rejetant seulement une ou deux fois aliments ou boissons au moment qu’on le fait asseoir. En outre, les évacuations restent spontanées ou facilement provoquées par un simple lavement; mais,

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

\ défaut de constipation et de vomissements, la céphalalgie et l’assoupisment s’accusent nettement. Ces deux symptômes, même en l’absence -îs autres, doivent donner l’éveil. Pour bien constater le caractère de somnolence et saisir sur le faciès ces traits qu’un œil exercé ne mécondt pas, il est indispensable que le médecin examine son malade plumrs fois par jour et avec la plus scrupuleuse attention, en se gardant ■ s’alarmer ou de se rassurer outre mesure. Malgré cela, force lui sera uelquefois de suspendre son jugement et d’attendre que de nouveaux :mptômes viennent l’éclairer. C’est dans les cas de cette espèce que ralentissement et l’irrégularité du pouls, ainsi que les symptômes iirveux, quelque insignifiants qu’ils soient, peuvent être d’un précieux ■t cours. Tels sont la fixité insolite du regard, son expression indifférente i menaçante, la photophobie, une brusque diplopie, le froncement ttersourcilier, le clignotement des paupières, les grimaces passagères, ss soupirs, — ces derniers en première ligne, — les changements de ■loration du visage, la constriction du pharynx, le mâchonnement, l'inatüèvement des mots, la sécheresse des réponses, la crainte des chutes, ss mouvements automatiques de la main alternativement promenée des :ux sur le front et du front dans les cheveux.

III. Dans les exemples que nous avons choisis précédemment, la maladie il début est apyrétique ou à peu près; c’est le cas le plus ordinaire; mais la peau est chaude, si le pouls est vif, si le visage est animé, si l’enfant 1 plaint du ventre et de la tête, si les vomissements manquent ou sont i res, si la céphalalgie est peu intense; si en même temps les prodromes ut été courts ou incomplets, le diagnostic est d’une bien autre diffihlté, et l’on peut tout aussi bien croire à une fièvre typhoïde qu’à une méningite.

Fièvre typhoïde. — Rien de plus concevable, en somme, que la confuon en pareille matière, puisque la tuberculose aiguë est de toutes les aladies celle qui ressemble le plus à la fièvre typhoïde, et que la éningite tuberculeuse représente la manifestation cérébrale de la î alhèse à l’état aigu. Ce qui rend le diagnostic doublement difficile, est que si la tuberculose aiguë peut simuler la fièvre typhoïde , -lle-ci à son tour peut revêtir les apparences de la méningite. Dans ;rtaines fièvres typhoïdes graves se retrouvent la somnolence, les souf rs, les troubles rythmiques de la respiration, l’irrégularité du pouls non son ralentissement, et souvent de grandes différences dans son icélération du soir au matin, et môme d’une minute à l’autre.

Dans les cas de cette espèce, indépendamment de l’étiologie et des ntécédenls, c’est en général le traitement qui est la pierre de touche

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

du diagnoslic. Si la constipation demeure réfractaire aux purgatifs, il est fort à présumer qu’il s’agit d’une méningite; si la diarrhée s’établit aisément et continuement après la suspension des évacuants, il est presque certain que la fièvre typhoïde est en jeu. Malgré cela l’incertitude se peut prolonger bien des jours. Remarquons cependant que la prolongation de la maladie offre un élément de diagnostic, en permettant de tracer une courbe thermique ; on voit alors, en cas de fièvre typhoïde, se dessiner la courbe presque toujours si caractéristique de cette maladie; en cas de méningite au contraire, l’irrégularité est plus grande, si parfois dans le tracé type, la température, oscillant entre 38° et 39° pendant la première période, reste pendant la seconde autour de 38°, pour monter brusquement à 40° et au-dessus dans la troisième, il s’en faut, comme nous l’avons dit plus haut, que cette règle soit générale; et dans ce cas, la courbe de la méningite est surtout instructive par ses caractères négatifs. 11 est encore un point très important à noter comme contraste entre les deux maladies, c’est que, dans la fièvre typhoïde, une température peu élevée accompagne généralement des symptômes bénins et réciproquement, tandis que dans la méningite tuberculeuse, les symptômes les plus graves vont avec une température relativement basse puisqu’elle peut être inférieure le matin à 38° et ne pas dépasser le soir 38°, o.

Pour concréter dans un exemple les détails qui précèdent, nous rapporterons très en abrégé l’observation suivante qui est typique à ce point de vue :

Observation IX. — Une petite fille de trois ans, très intelligente et n’ayant jamais été malade, est prise, nous dit-on, au milieu d’un état de santé parfaite (plus tard nous avons appris qu’il y avait eu des prodromes d’un mois), dun mouvement fébrile très intense; c’est à peine si l’enfant se plaint de céphalalgie ; elle n’a eu que deux vomissements, l’un de lait, l’autre de tisane, ce dernier au moment où on la faisait asseoir; elle a le ventre libre; la langue est chargée.

Croyant avoir affaire à un embarras gastrique, on administre du sirop d ipécacuanha; puis la fièvre continuant, on nous fait appeler le cinquième jour. Nous trouvons ce jour-là une petite fille très intelligente, point somnolente, fortement fiévreuse. Sa langue est couverte d’un enduit très épais. Le ventre; est assez volumineux, sans taches. On ne sent pas la rate; il n’y a pas de gargouillement : l’enfant a eu une selle la veille; nulle part on n’aperçoit d’éruption. Nous cherchons avec d’autant plus de soin les symptômes cutanés que la chaleur de la peau est bien celle des fièvres éruptives ou de la dolhiénentérie. Nous prescrivons 30 centigrammes de calomel qui provoquent troij|| évacuations. Le sixième jour, au matin, nous trouvons l’enfant beaucoup mieux, assise dans son lit, causant sans excitation et sans abattement dune manière très naturelle; la fièvre a beaucoup baissé, mais le pouls conserve une régularité parfaite. 11 n’y a aucun symptôme cérébral, léger ou grave, el rien dans le faciès qui puisse dénoter, même à l’œil le plus exercé, nous ne

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

irons pas l’existence, mais la possibilité d’une affection cérébrale. Nous inscrivons une cuillerée à café d’huile de ricin qui produit une ou deux elles.

Dans la journée la scène change; l’enfant commence à s’agiter, à soupirer; lie redevient fiévreuse, elle se plaint de douleurs dans le cou; mais son utelligence demeure intacte. La soirée du septième jour se passe de môme; le uitième, les symptômes persistent, et sur le soir un nouveau symptôme vient érieusement alarmer les parents. L’enfant a de la peine à s’exprimer; elle onserve toute son intelligence; mais au lieu d’articuler un mot entier, elle t’en prononce que la moitié : ainsi au lieu de dire papier elle dit pier. On ient nous raconter ce qui s’est passé, et nous nous hâtons de nous rendre uprès de l’enfant. Nous restons confondus du changement qui s’est opéré lans son état!

La respiration est à chaque instant entrecoupée de tristes et profonds oupirs. La petite fille cligne les paupières, fronce les sourcils et mâchonne ans cesse. Elle se plaint d’une douleur au cou ; mais l’examen attentif de la ;orge n’y fait rien découvrir d’anormal; ce phénomène est tout nerveux. La éunion de ces symptômes ne nous laisse aucun doute sur la nature de la maladie; en effet, les jours suivants, celle-ci se caractérise de plus en plus, :t, le dix-septième, l’enfant meurt après avoir passé par toutes les phases de ;a seconde et de la troisième période.

N’est-ce pas à des cas analogues que doit s’appliquer cette remarque )leine de justesse qui se trouve dans l'ouvrage de Coindet : « Cette : amélioration apparente et perfide a lieu sur la fin de la première période. On croirait que le malade n’a qu’une fièvre bénigne , le mieux paraît s’établir, ce que l’on ne manque pas d’attribuer au traitement; mais tout à coup quelque symptôme nerveux paraît, le caractère de la maladie se prononce, et « le mal est sans ressources. »

IV. Jusqu’ici, nous n’avons choisi nos exemples que parmi les enfants yant dépassé l’âge de deux ans; mais au cours de la première et de la euxième année, le diagnostic offre de plus graves difficultés, et cela "Our plusieurs raisons. D’abord, la rareté de la maladie fait que l’attenon de l’observateur ne se dirige guère du côté de la méningite, ensuite es prodromes sont moins bien dessinés et peuvent être simulés par dusieurs affections, et en particulier par celles qui résultent d’une lélérioration de l’organisme. Il ne faut pas oublier aussi que les vomis- •ements, à cet âge, sont bien loin d’avoir la môme valeur diagnostique ju’â une période plus avancée de l’enfance. En outre, la dentition laboieuse tient le système nerveux dans un état de susceptibilité qui peut facilement en imposer. Enfin, dans le très jeune âge, les convulsions le la méningite apparaissent fréquemment et prématurément, et cette ipparition hâtive, en dérangeant l’évolution naturelle des symptômes, ette une nouvelle cause d’incertitude sur le diagnostic. Ce sont donc ■n résumé le catarrhe gastrique et la dentition laborieuse qui, dans la

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

première enfance, peuvent être le plus aisément confondus avec la première période de la méningite.

Catarrhe gastrique. — Il est rare qu’il ne soit pas à la fois gastrique et intestinal, ou bien s’il n’y a que des vomissements, on provoque très aisément des évacuations par de légers laxatifs. Les symptômes nerveux, quand ils existent, n’ont ni l’apparence ni la persistance de ceux de la méningite, et l’on peut démêler sans trop de difficulté qu’ils se relient à l’affection gastro-intestinale. Le ballonnement du ventre, les émissions de gaz par l’anus, coïncidant avec les cris automatiques, sont aussi des symptômes précieux pour le diagnostic.

Il y a des cas cependant où le savoir du médecin peut être mis en défaut pendant bien des jours. Nous nous rappelons un enfant chez lequel des vomissements opiniâtres furent accompagnés d’une constipation non moins persistante; puis il survint de la fixité du regard, du resserrement des pupilles, et plus tard, de la contracture des membres. La terminaison de la maladie servit à fixer le diagnostic; c’està-dire que notre incertitude fut de longue durée.

Dentition. — Dans la dentition laborieuse, bien des symptômes peuvent simuler ceux de la méningite tuberculeuse, et plus d’une fois, nous avons commis la double erreur de prendre une dentition dificile pour une méningite, ou une méningite pour une dentition difficile; la coïncidence des deux maladies, qui est loin d’être rare, ajoute encore à l’incommodité du diagnostic. En effet, dans la dentition laborieuse, l’enfant vomit facilement et à plusieurs reprises; il est souvent constipé, il a de fréquenls changements de coloration du visage; irritable, hargneux, il a souvent ce regard irrité si caractéristique de la méningite des jeunes enfants; il pousse des cris aigus quand on le regarde, et souvent même dès cris spontanés qui ne diffèrent guère des cris hydrencéphaliques; il est assoupi, et cet assoupissement est brusquement interrompu par un réveil en sursaut ou par de fréquents tressaillements. Ces phénomènes forment parfois un ensemble assez inquiétant pour mériter le nom de pseudo-méningite que lui ont donné certains auteurs. Nous avons, du reste, traité déjà cette question (vov. Dentition, t. II, p. 135). L’examen attentif de la bouche, l’absence de soupirs, la coloration très vive de l’une des joues, la facilité des évacuations sous l’influence des laxatifs, les dermatoses spéciales, sont les signes différentiels les plus importants, quand tout l’édifice symptomatique ne s’écroule pas brusquement par suite de l’éruption d’une dent ou sous l’influence de la scarification des gencives.

Diagnostic de la méningite à la seconde et à la troi-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

i.ièiue période. — Dans tout ce que nous avons dit jusqu’à présent,

, ous n’avons eu en vue que le diagnostic de la méningite à sa première

■ ériode. C’est en ell'et la partie à la fois la plus épineuse du diagnostic t la plus utile à éclaircir.

Quand elle est arrivée à la seconde et à la troisième période, la méninite tuberculeuse peut être confondue avec la plupart des maladies cérébrales ou méningées, telles que la méningite franche, les liémorthagies cérébrales ou méningées, et les hydrocéphalies symptomatiques; >u bien avec les affections qui, à cet âge, se compliquent si aisément de phénomènes nerveux, comme font les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde , taxique, ou bien encore avec certains accidents cérébraux sans lésion j-pparente d’organe, peu rares dans l’enfance.

Pour établir le diagnostic dans ces différents cas, il est fort important l’être bien renseigné sur la marche de la maladie, car c’est uniquement t;)ar les antécédents morbides soigneusement scrutés, et par les symptômes loien constatés et bien suivis de la première période, que la véritable nature de la maladie peut être reconnue.

De tous ces diagnostics différentiels, le plus important est celui de la méningite franche et de la méningite tuberculeuse. Nous l’avons donné en i détail ailleurs (voy. 1. 1, p. 113). Nous nous bornerons à rappeler ici qu’il n’y a guère que la méningite irrégulière survenant, au cours d’une tubernulose confirmée, qui puisse être confondue avec une méningite tuberculeuse parce que, sous cette forme, la méningite tuberculeuse est rapidement comateuse ou ataxique, et qu’elle est de très courte durée. Au reste, il suffit d’avoir constaté que l’enfant était gravement tuberculeux au imoment de l’invasion des symptômes cérébraux pour que le diagnostic «oit, par cela seul, assuré.

Nous ne croyons pas nécessaire d’insister sur celui de la méningite et

■ les autres maladies cérébrales que nous avons énumérées; on trouvera lies éléments de ce diagnostic différentiel dans plusieurs chapitres de notre ouvrage.

Quant aux encéphalopathies qui accompagnent les maladies générales aiguës spécifiques, la nature de l’état morbide sera spécifiée par les antécédents du malade, par la marche de la maladie, et aussi par les !■ symptômes propres aux affections générales.

Lorsque l’encéphalopathie ne se relie pas à une maladie générale, : aiguë, spécifique, et n’a sa raison d'être dans aucune lésion apparente du système nerveux, le diagnostic est souvent difficile. Ainsi, on peut ! trouver chez ces malades, de la céphalalgie, de la constipation, des vomissements, des symptômes nerveux variés; la maladie peut durer

lois

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

do cinq à treize jours, et la marche des symptômes être tout à fuit identique avec celle de la méningite tuberculeuse ; les antécédents même peuvent être suspects de tuberculose et, malgré tout, les tubercules manquer à l’autopsie. Nous citerons comme exemple le fait suivant.

Observation X. — Une fille de dix ans, atteinte depuis l’âge de trois ans, d’une gibbosité à la suite de laquelle était survenue une paralysie des extrémités ayant duré six mois, était habituellement constipée depuis l’âge de cinq ans. A huit ans elle avait éprouvé de vives douleurs dans les tempes et les oreilles, et depuis l’âge de neuf ans elle était sujette à de la céphalalgie. Deux mois avant le début, elle avait eu une première attaque d’épilepsie. Sept semaines plus tard, elle se plaignit de la tête; l’appétit était perdu; mais elle ne présentait aucun autre symptôme.

La maladie commence par l’augmentation de la céphalalgie, par des vomissements bilieux durant deux jours, et de la constipation persistante. Le second jour, il survient une extrême agitation; l’enfant pousse des cris aigus, se tord les mains, tire la langue, grimace sans cesse. Elle cherche à se jeter à bas de son lit ou à grimper le long des murs. Les yeux sont convulsés; il n’y a pas d’écume à la bouche. Ces symptômes, au dire delà mère, durent presque sans interruption jusqu’au neuvième jour : l’enfant est alors amenée à l’hôpital. Nous la trouvons dans l’état suivant.

Elle est couchée sur le dos; la face est pâle; le front et les joues sont couverts d’excoriations; les narines sont croùteuses et les ailes du nez légèrement dilatées. Les lèvres sont volumineuses, sèches, ulcérées à leur face interne. Le faciès exprime la stupeur; l’enfant rit sans cause, puis se met à pleurer. L’agitation est grande : il est fort difficile d’examiner la malade; elle prononce des mots sans suite et se plaint constamment. Le strabisme est très marqué; les pupilles sont largement dilatées; la sensibilité générale et spéciale est conservée.

Le pouls, peu développé, inégal, est à 116; la chaleur est médiocre; nous comptons 32 inspirations irrégulières. La langue est assez profondément ulcérée à son bord droit; l’ulcération est inégale, à fond jaunâtre. L’abdomen est assez volumineux, sonore. L’enfant ne demande ni à manger ni à boire. Il n’y a pas de selles.

Les trois jours suivants, les symptômes de la méningite sont encore plus prononcés. Le pouls est, un jour, petit, irrégulier, variant entre 80 et 88, la peau demeurant froide; le lendemain il remonte à 136, et la chaleur augmente d’intensité. Le ventre est légèrement rétracté, un peu tendu. 11 y a des alternatives de coma et d’intelligence : l’enfant prononce avec lenteur quelques paroles sensées, puis des mots inarticulés; ensuite elle gémit, et retombe dans le coma. Pendant ses lueurs de raison, elle se plaint de la tête. Le dixième jour, la sensibilité des narines, des conjonctives, est éteinte ; il en est de même de celle de la peau du bras et de la joue gauche. Le onzième jour, la vision parait tout à fait abolie. Le lendemain (douzième jour), veille de la mort, amélioration apparente : l’enfant voit assez bien, distingue ce qu’on lui présente; la sensibilité générale et spéciale est en partie revenue, bien que toujours un peu moins marquée â gauche qu’à droite. L’intelligence est plus nette; l’enfant répond mieux et plus vite; elle est moins agitée; elle se plaint toujours de la tête, mais dit y avoir moins mal. Dans la nuit du douzième au treizième jour, elle meurt.

A \' autopsie, la dure-mère est saine, et laisse écouler par sa surface quel-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

]ues gouttes (le sang ; les sinus renferment du sang et des caillots; l’arachnoïde ?8St lisse et polie ; les glandes de Pacchioni sont abondantes le long de la grande -scissure. L'infiltration sous-arachnoïdienne est presque nulle. La pie-mère est Très injectée; elle se détache aisément de la substance cérébrale. Pas de Traces de granulations ou d 'épaississement.

Les circonvolutions cérébrales ont leur aspect ordinaire; la consistance du ^cerveau est bonne; la substance grise offre une teinte d’un rose assez vif; la > substance blanche est abondamment piquetée. Les deux substances sont poisseuses. Chaque ventricule contient une cuillerée de sérosité trouble. La partie supérieure de la voûte à trois piliers est légèrement ramollie.

La colonne vertébrale est déformée de façon à former un angle, aigu en arrière, très rentrant en dedans au niveau des deux premières dorsales. Le ccorps de ces deux vertèbres est détruit; on ne voit pas dans le foyer de tubercules évidents, mais seulement quelques gouttes de pus et des séquestres peu volumineux en contact avec la face antérieure de la moelle. Cet organe, au miveau du point où il repose sur l’angle saillant de la colonne, est mou, difi 11 uent, dans l’étendue d’un centimètre environ; le ramollissement existe dans '.toute l’épaisseur. Les parties inférieures ne sont pas atrophiées.

Dans les autres organes, nous constatons : 1° une pneumonie lobulaire peu uétendue du poumon droit, avec un tubercule crétacé; 2° un ramollissement (complet de la muqueuse du grand cul-de-sac de l’estomac. Il n’existait pas cd’autres altérations.

La plupart des symptômes de la méningite tuberculeuse étaient réunis chez cette malade ; et non seulement ils existaient, mais ils étaient groupés > comme ils le sont souvent dans l’affection tuberculeuse des méninges. ILa maladie débute par de la céphalalgie, des vomissements et de la i constipation; ces symptômes sont suivis au bout de deux jours de phéno- ! mènes nerveux graves, et quand nous voyons l’enfant le neuvième jour,

! les symptômes que nous observons, réunis aux renseignements fournis i par les parents, ne nous laissent aucun doute sur la nature de la ma- ' ladie. Les variations et l’irrégularité du pouls et de la chaleur, l’état du faciès, le strabisme, la dilatation des pupilles, le coma, les retours d’intelligence, et la rétraction de l’abdomen, appartiennent bien à la méningite tuberculeuse. La carie de la colonne vertébrale, presque toujours tuberculeuse, comme on sait, devait nous faire croire aussi à la nature tuberculeuse de la maladie en question. Et cependant, l’examen attentif du cerveau ne nous a révélé aucune altération des méninges ou de la pulpe encéphalique,, susceptible d’être considérée comme la cause des graves accidents observés pendant la vie. De la congestion cérébrale, un léger ramollissement de la voûte à trois piliers comme on en observe dans un grand nombre de maladies, ne peuvent pas être regardés comme des lésions assez graves pour rendre compte des symptômes. Le ramol- • lissement de la moelle, celui de la muqueuse du grand cul-de-sac stomacal, probablement cadavériques, et les traces de pneumonie lobu-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

laire trouvées clans le poumon droit , n’expliquent pas les phénomènes morbides; nous sommes donc obligés en dernière analyse de reconnaître qu’il s’agit ici d’un de ces faits mal déterminés, se prêtant mal au diagnostic, à moins que, comme il arrive parfois, les granulations, quoique très nombreuses, ne fussent reconnaissables qu’à l’examen microscopique, mode de recherche peu en honneur encore, au moment où fut prise cette observation. Nous rappellerons que notre jeune malade avait été atteinte, deux mois avant le début, d’une attaque d’épilepsie, ou d’éclampsie, et que son système nerveux présentait probablement une excitabilité spéciale.

PRONOSTIC

Frank, à qui l’on racontait un jour que Heim avait guéri trente hydroeéphales, Gœlis quarante et un sur cent, et Formey presque tous ceux près desquels on l’avait appelé à temps, répondit : « Et si viri graves de hoc suaviter blanditi sint, absque ulla in istos injuria quæ in nos ipsos non recaderet dubitare licebit. » Ces sages paroles sont aussi vraies aujourd’hui qu’elles l’étaient autrefois. En effet, sans aller aussi loin que Camper, qui qualifiait la méningite tuberculeuse de « irremediabile vilium », nous croyons le scepticisme de Frank plus motivé que la confiance exagérée de Gœlis, de Heim et de Formey, et les revers infiniment plus nombreux, hélas ! que les succès. Ce n’est pas que, dans notre pensée, des résultats aussi contradictoires tiennent à la nature des médications employées, et que Gœlis eût réussi là où Frank a échoué. Non, l’appréciation diagnostique de ces auteurs est seule en cause. Et de fait, la lecture des différentes observations publiées sous la rubrique « hydrocéphales guéris » est bien pour convaincre que la plupart de ces faits concernaient des maladies autres que la méningite, et que ces prétendus succès se seraient changés en de trop manifestes revers si le diagnostic eût été exact.

Mais à côté de ces faits plus que douteux, lesquels n’étaient, dans l'immense majorité des cas, que des fièvres typhoïdes, il en est d’autres qui méritent de nous arrêter un moment. Déjà, l’un de nous, Rilliet (1) avait, en 1853, attiré l’attention sur ce côté important de l’histoire de la maladie qui nous occupe. A côté de trois observations personnelles relatant la guérison définitive de deux enfants qui avaient présenté tous les

(1) De la guérison de la méningite tuberculeuse. In Archives gén. de médecine,

• symptômes de la méningite tuberculeuse à sa première période, et la guérison pendant cinq ans d’un troisième qui mourut d’une seconde poussée de tubercules, il en reproduit un certain nombre d’analogues fournies par Cheyne, Abercrombie, Ialin, Rœser, Hahn, et dont les sujets avaient guéri, soit complètement, soit en conservant des paralysies. Plus tard, Trousseau, dans sa Clinique médicale de /’ Hôtel-Dieu, en rapporte deux cas; Barth, un autre, dont il communiquait l’observation à la Société clinique de Paris en 1877; West, deux, dont un guéri pendant la seconde période, l’autre après l’apparition de convulsions suivies de coma; MM. Lorey et Millard, un, dont le récit parut en 1880 dans les Bulletins de la Société de Médecine de Paris ; M. Cadet de Gassicourt enfin, un, dont l’exposé intéressant a été inséré dans la Revue des maladies de l’Enfance en 1884.

La maladie ayant présenté, dans tous ces faits, une complète identité •symptomatique avec la méningite tuberculeuse, on en a conclu à la guérison possible de la méningite tuberculeuse ou mieux à celle de certaines méningites ressemblant de très près à la méningite tuberculeuse. Reste à •savoir si ces méningites guéries, ou au moins quelques-unes d’entre elles, •sont réellement de nature tuberculeuse, et quand elles ne le sont pas, -s’il y a des méningites qui, suscitées par d’autres causes, se manifestent par des symptômes pareils à ceux de la méningite tuberculeuse, et sont •susceptibles de guérison. Cette recherche, nous l’avons faite; M. Cadet de Gassicourt l’a entreprise aussi et conduite avec la sûreté de jugement qui lui est familière.

En fait, parmi ces méningites à terminaison favorable, il en est dont la nature tuberculeuse est indéniable. Telles sont deux d’entre elles dont 'nous devons la relation à Rilliet et à M. Cadet de Gassicourt. Le malade

• de Rilliet, après avoir présenté les signes classiques de la méningite tuberculeuse, vit tous ces symptômes se dissiper peu à peu, la guérison

• complète se faire au bout de soixante-six jours, et se maintenir durant cinq ans et demi, après quoi survint une nouvelle méningite qui enleva le malade en treize jours. L’autopsie montra deux ordres de lésions luber-

• culeuses, les unes récentes, les autres anciennes. Les premières, celles de la méningite tuberculeuse ordinaire, les secondes consistant en une masse tuberculeuse ayant subi en partie la régression fibreuse et mesurant 1 centimètre de longueur sur une épaisseur de 4 millimètres.

Chez le malade de M. Cadet de Gassicourt, les symptômes de la méningite tuberculeuse se calment au bout de vingt-trois jours, et pendant deux mois et demi la guérison semble complète; mais alors éclate une attaque d’éclampsie, puis une autre trois jours après, et une troisième

M A LADIES CO N ST IT UTIONNEL LES

à trois mois do là. Le sort de ce malade paraissait problématique lorsqu’il fut brusquement décidé par une diphlhérie mortelle. L’autopsie montra un tubercule du cervelet du volume d’un œuf, puis, autour, des lésions méningées anciennes, et quelques autres récentes.

Dans ces deux cas, la tuberculose, au lieu de prendre d’abord la forme granuleuse dont l’allure est toujours aiguë et générale, avait pris celle d’une masse tuberculeuse, lésion à évolution chronique et circons- ‘ crite, qui s’était entourée d’altérations méningées resserrées autour d’elle comme autour de l’épine qui les provoquait, et subaiguës comme elle. Si dans l’un la diphthérie intercurrente n’a pas permis de suivre la marche ultérieure des choses, il est remarquable que dans l’autre, — celui de Rilliet, — la première manifestation tuberculeuse était en voie de guérison, et que s’il ne s’en fût produit une seconde, granuleuse celle-là, mais nullement nécessaire en somme, la guérison eût été absolue et définitive. Formation d’une masse tuberculeuse plus ou moins volumineuse, éveillant autour d’elle des lésions méningitiques circonscrites susceptibles de s’effacer, et guérissant elle-même par transformation fibreuse, tel est, vraisemblablement, comme le fait observer M. Cadet de Gassicourt, le mécanisme de la guérison dans quelques-uns des faits intitulés méningite tuberculeuse guérie. Ce n’est donc pas, suivant toute apparence, la méningite tuberculeuse ordinaire qui guérit, c’est-à-dire la méningite granuleuse généralisée, mais une méningite limitée autour d’une masse tuberculeuse préexistante.

La curabilité de la méningite tuberculeuse étant démontrée, il. faut reconnaître que, parmi les maladies données comme des méningites tuberculeuses guéries, il s’en trouve qui peuvent être dénaturé différente; et ce que font les tubercules, d’autres tumeurs, — des néoplasmes, des scléroses — semblent pouvoir le faire. Nous avons montré, en traitant de la méningite aiguë simple, qu’une de ses formes, la forme phrénétique ou délirante fvoy. 1. 1, p. 97), présente quelques traits de ressemblance avec la méningite tuberculeuse; nous avons fait voir que cette méningite peut être secondaire et prendre pour point de départ des lésions de toute sorte, les néoplasmes et les scléroses en particulier; nous avons spécifié qu'elle peut être suivie, quand elle guérit incomplètement, de graves infirmités telles que paralysies, convulsions, contractures, idiotisme, cécité, surdité, etc., infirmités résultant évidemment d’une modification générale ou limitée de l’écorce cérébrale, et prenant des localisations diverses selon que se trouve atteint tel ou tel point de la zone psycho-motrice ou que la lésion est diffuse. Que s’esl-il passé en pareil cas? Est-ce la méningite qui a provoqué la lésion cérébrale, ou la lésion cérébrale qui

MÉNINGITE TUBERCULEUSE J 023

il donné naissance à la méningite? Les deux hypothèses, dans l’état actuel de nos connaissances, paraissent soutenables; car si l’anatomie pathologique établit que, dans certains cas, la méningite aiguë simple l’occasionne pas de lésion de la névroglie, il est non moins prouvé que e contraire peut avoir lieu (voy. t. I, p. 87). Ce qui rend toutefois la seconde plus plausible, c’est la fréquence comparative de la méningite \ iguë secondaire. Or, parmi les plus communes de ces lésions, se rouve, dans l’enfance, la sclérose cérébrale. Nous en avons tracé les caractères (voy. t. I, p. 270, 280) ; M. J. Simon (1) et M. Richardière (2) aii ont consacré des recherches intéressantes. Nous inclinons donc à croire que, dans un certain nombre de ces cas, une sclérose cérébrale, li.e cause inconnue, comme sont souvent les scléroses de l’enfance, a pu ngendrer des symptômes méningés qui ont cédé; mais qu’il est resté tes troubles de la motilité ou de l’intelligence. La sclérose n’étant pas car elle-même un produit de mauvaise nature, l’irritation méningée une Dis calmée, le malade aura repris sa santé ordinaire, soit définitivement, mit jusqu’à la production de nouvelles poussées irritatives autour du coyau induré. Quand de tels faits se passent chez de très jeunes enfants, ee qui n’est pas rare, les accidents provenant de la lésion cérébrale Ile-même ont passé inaperçus, et c’est à la poussée de méningite qui îs dévoile que toute la responsabilité incombe.

Ainsi certaines lésions de la pulpe cérébrale, la sclérose en particulier oeuvent déterminer des méningites limitées dont l’ap.pareil symptomai que ressemble fort à celui de la méningite tuberculeuse, mais dont la mérison est possible, soit définitive, soit avec récidives.

D'autre part la syphilis peut provoquer sur les membranes cérébrales ine inllammation scléreuse dont l’expression symptomatique ressemble, s’y méprendre, à celle de la tuberculose méningée. Dreyfous (3) en a lié un cas extrêmement remarquable, où l’identité fut telle que les cli- I iciens les plus expérimentés diagnostiquèrent une méningite tubercu- ;use. De même M. A. Fournier (4) professe que des gommes cérébrales produites au niveau des méninges peuvent déterminer une méningite; il '.te à l’appui un fait publié par M. Barthélemy, fait qui est pour lui ; type de ces syphilis cérébrales de l’enfance que l’on confond si souent avec la méningite tuberculeuse. La guérison est fort possible en Pareil cas avec un traitement rationnel.

(1) In Revue mensuelle des maladies de l’enfance, 1883, 1884.

(2) Thèse de Paris, 188o.

(3) In France médicale, 1882, 1883.

(4) In Leçons cliniques sur la sijphilis héréditaire tardive.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

En somme, la guérison de la méningite tuberculeuse est possible, — après péremption des délais nécessités par l’éventualité de longues rémissions, — à condition, selon toute apparence, que les lésions soient très circonscrites et qu’elles aient une marche subaiguë, ce qui arrive quand elles accompagnent la formation d'un noyau de tubercules encéphaliques ou quand elles sont provoquées par la présence de ce même corps étranger faisant l’office d’épine. La méningite peut alors, semblet-il, guérir radicalement si le malade ne succombe pas au bout d’un temps variable, — l’intervalle fut de cinq ans et demi dans le fait de Rilliet, — à une seconde poussée tuberculeuse, granuleuse cette fois. C’est dans ces cas seulement, ou bien dans ceux où le malade succombe accidentellement à une maladie intercurrente que la certitude peut être acquise à la méningite tuberculeuse. Toutefois, il y aura probabilité de tuberculose quand les antécédents du sujet feront découvrir dans sa santé quelque tuberculose locale, — coxalgie, tumeur blanche, écrouelles, etc. — ou quand il sera reconnu que quelqu’un des siens a succombé à des manifestations générales de la tuberculose. Mais hormis ces cas, on pourra toujours, en présence d’une méningite d’apparence tuberculeuse terminée par la guérison, soupçonner qu'il s’agit d’une méningite suscitée par quelque lésion de la substance cérébrale, — néoplasme, sclérose, — ou encore par la syphilis.

Cela posé, voici dans quelles conditions se peut espérer le retour à la santé. D’après Wendt (1), Henke (2), Meissner (3), et notre propre expé- * rience, c’est lorsque, à un moment de la première période, il survient un sommeil tranquille, accompagné de sueurs générales; lorsque le pouls devient régulier, et surtout lorsque l’urine augmente d’abondance, et laisse déposer un sédiment considérable; lorsque les purgatifs, impuissants d’abord à vaincre la constipation, peuvent, donnés à petite dose, produire des évacuations muqueuses. Dans une période plus avancée, on reconnaît l’amélioration à la disparition des douleurs de tête, des vomissements, de l’immobilité pupillaire, et de- la photophobie.

Les symptômes qui annoncent à bref délai la terminaison funeste, sont : l’accélération et la petitesse du pouls, l’accélération et 1 irrégularité de la respiration, la respiration soufflante, soulevant le tronc et le détachant en quelque sorte de la tête, la sécheresse de la langue, la rétraction et la dureté extrême de l’abdomen, l’apparition d’une diarrhée abondante et fétide.

(1) Loc. cit., p. 158.

(2) Ijoc. cit., t. Il, p. H9.

(3) Loc. cit., t. II, p. 155.

M ÉN I NO IT E T U RE RCU LE ü S E

L’aspect violacé de la face, les sueurs du visage, le regard terne, l’enj duit vitreux de la cornée, le nez eflilé, les narines sèches et sanglantes , indiquent une mort imminente.

Enfin, l'apparition de tous les symptômes nerveux de la dernière période, tels que la carphologie, les soubresauts de tendons, les paralysies, et surtout les convulsions, quand elles sont intenses, ne laissent ■guère espérer que peu d’instants de survie. Nous n’avons pas rangé le coma au nombre des signes annonçant nécessairement une terminaison fatale dans un temps peu éloigné, parce que nous avons vu. dans quelques •cas, les enfants, après avoir été plongés dans un coma profond, en sortir pour reprendre en partie connaissance, et vivre quelques jours encore.

; Bien souvent, en pareil cas, nous avons inscrit sur nos notes mort imminente, et le lendemain nous étions étonnés de voir exister encore des i enfants auxquels nous accordions à peine la veille deux heures de vie.

Nous insistons à dessein sur cette partie du pronostic, pour recommander aux praticiens de ne pas se prononcer trop affirmativement sur la terminaison de la maladie dans un temps rapproché. Mais, d’un autre côté, nous les invitons une fois de plus à se défier de celte apparence de guérison, familière à la méningite, et à ne pas donner, le diagnostic étant certain, un espoir qui ne doit pas se réaliser. Évidemment nous me devons pas engager l’avenir, et nous jugerions imprudent d’affirmer I que toujours, et d’une manière fatale, la méningite tuberculeuse doit se [terminer par la mort. Nous venons de montrer dans quelles conditions ■ elle peut guérir, et l’on peut espérer qu’il se trouvera quelque jour un ttraitement appelé à triompher d’elle. Mais jusque-là, il faut se bien [pénétrer de cette idée que la méningite tuberculeuse suit la loi de ttoutes les affections tuberculeuses, et qu’elle est le plus souvent morcelle, c’est-à-dire dès qu’elle est granuleuse et générale.

Les conclusions suivantes se dégagent des discussions qui précèdent :

1° Le danger généralement reconnu de la maladie doit faire regarder I comme apocryphes la plupart des exemples de guérison publiés par les auteurs. En effet, une analyse sévère démontre que bon nombre de ces 'faits sont relatifs à des maladies très différentes de la méningite, et irfayant avec elle qu’une grossière analogie symptomatique.

2° Il existe cependant dans la science des exemples incontestables de •la disparition complète des symptômes de la méningite.

3° La guérison a eu lieu pendant la première période ou dans la première moitié de la seconde période, après sept ou huit jours de maladie, rarement plus tard , après plusieurs alternatives d’amélioration et ii’âggravation.

BARTHEZ ET SAN.NÉ. — 3e 6(1 i t. Ilf. — 65

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

4° Il csl impossible d’indiquer les signes qui peuvent faire prévoir dès le début l’issue heureuse de la maladie.

o° À une période plus avancée, la rémission de tous les symptômes est sans grande valeur pronostique, parce qu’on observe souvent une amélioration aussi prononcée, mais passagère et trompeuse, dans la méningite mortelle.

6° Dans des cas excessivement rares, le retour à la santé peut être obtenu, même dans le cours de la troisième période, après plusieurs semaines de maladie.

1° La guérison peut durer plusieurs années.

8° Elle peut être complète en apparence, c’est-à-dire que les enfants conservent toutes leurs facultés sensorielles, intellectuelles et motrices. D’autres fois, divers troubles du système nerveux trahissent, jusqu’à un certain point, la persistance du mal.

9° La disparition des symptômes n’implique point la disparition de toutes les lésions.

10° Les enfants momentanément guéris d’une méningite sont toujours plus ou moins exposés à une récidive, parce que la diathèse n’est pas éteinte et qu’une nouvelle poussée se peut toujours produire in situ.

11° L’observation directe prouve, en effet, que c’est à une récidive que succombent la plupart des enfants qui ont échappé à une première attaque.

12° Cette récidive n’a pas, en général, lieu à une époque très rapprochée de la première maladie, et d’après les faits connus, cet intervalle peut varier d’un an à cinq ans et demi.

43° Cet éloignement des attaques semble indiquer une sorte d’épuisement momentané de la diathèse, semblable à ce que l’on observe dans la tuberculose pulmonaire proprement dite, où des éruptions tuberculeuses successives, légères d’abord, puis de plus en plus fortes, sont séparées par des périodes de rétablissement apparent.

14° La cause qui rallume un mal apparemment éteint, reste mystérieuse; mais l’on peut affirmer que les causes occasionnelles extérieures n’exercent en cas pareil qu’une minime influence.

ÉTIOLOGIE

Manifestation locale de la tuberculose, la méningite tuberculeuse reconnaît les mêmes causes générales que cette diathèse; nous avons à rechercher celles qui semblent favoriser la détermination sur l’encéphale. Presque toutes se réduisent à des causes prédisposantes dont l'influence nous paraît incontestable.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Causes prédisposantes. — Age. — La méningite tuberculeuse régulière est fort rare pendant la première année; elle est déjà notablement. plus fréquente pendant la seconde année; mais c’est surtout de deux à sept ans qu’elle sévit avec le plus d’intensité; puis elle diminue rapidement de huit à dix ans, et surtout de onze à quinze ans. On voit donc que si, d’une manière générale, cette maladie suit les mêmes lois de fréquence que la tuberculose, elle ne les suit pas en tous points. ILe tableau suivant portant sur 98 enfants atteints de méningite tuberculeuse témoigne de la réalité de notre dire.

Age.

Garçons.

Filles,

o mois

1 an à 2 1/2.

Il — 15

Ainsi sur 98 cas, 76 ont trait à des enfants âgés de moins de sept ans et demi et 22 seulement à des enfants âgés de huit à quinze ans.

L’âge de sept ans, auquel commence la seconde dentition, et qui est regardé par bien des médecins comme une des périodes fatales de Tendance, paraît être la barrière qui arrête l’extension de la maladie. La ifréquence de la méningite dans la seconde période de l’enfance nous [paraît être la résultante de la loi qui régit la répartition de la tuberculose suivant les âges, combinée avec celle qui règle le développement de l’inî tel ligence et du système nerveux.

Sexe. — Fotliergill, un des premiers, a fait observer que les garçons

• étaient, plus que les filles, sujets à la maladie qui nous occupe; nous

• avons fait la môme remarque. Des faits par nous recueillis, nous avons «cru devoir conclure que, de un à cinq ans et demi, les garçons, comparés aux filles, étaient aussi sujets à la méningite tuberculeuse qu’à la tubercculose en général; mais que, de six à quinze ans, et surtout de six à dix ans, la proportion était plus considérable chez les garçons, qui fournissent alors à la méningite tuberculeuse un plus large tribut que les l filles, soit 56 garçons pour 42 filles.

Constitution. — L’examen d’un grand nombre de malades observés dans notre pratique particulière nous a convaincus que la plupart des ■enfants atteints de méningite ont une constitution délicate; ils sont grêles et peu colorés. 11 est vrai que, au moment où nous avons été appelés à leur donner des soins, la plupart de ces enfants avaient franchi la période pro-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

dromique, et que, dans la délicatesse apparente de leur constitution, une part était attribuable à la maladie qui avait déjà miné sourdement leur santé; mais en interrogeant attentivement les parents, nous avons pu nous convaincre que ces enfants n’avaient jamais été bien musclés, bien colorés ni bien robustes. Quelques-uns ont de l’embonpoint, le teint frais, et coloré, mais les chairs sont molles, les cils longs et soyeux, le caractère impressionnable.

Jusqu’à présent il nous semble que rien ne peut indiquer s’il existe une différence dans le tempérament des enfants atteints par la tuberculisation des méninges, ou par la tuberculose en général. Quelques médecins, et en particulier Hopfengarlner, Hufeland, Wendt, ont considéré la prédominance du volume encéphalique sur le reste du corps comme indiquant une prédisposition spéciale. On a prétendu aussi que les enfants vifs, dont l’intelligence est développée, étaient plus exposés que d’autres à la méningite. Nous pouvons affirmer que les enfants dont la tête est volumineuse ne sont pas plus prédisposés à la méningite que ceux dont la tête a ses dimensions ordinaires, et que l’intelligence moyenne des enfants voués à la méningite ne diffère guère de l’intelligence moyenne des autres enfants.

Hérédité. — Elle s’adresse de préférence, mais non exclusivement, aux enfants issus de parents tuberculeux. Mais il est un point d’étiologie que l’observation de la ville nous a révélé, et qui nous paraît fort important, c’est qu’un certain nombre de ces malades appartiennent à des familles d’aliénés, d’hypochondriaques, de névrosés. Presque tous les enfants que nous avons observés dans les classes supérieures de la société, et chez lesquels, par conséquent, l’influence des causes antihygiéniques doit être regardée comme nulle, sont nés de parents aliénés, hypochondriaques ou déséquilibrés, ou font partie de familles dans lesquelles l’aliénation est notoire. Nous citons les classes supérieures parce que les renseignements étiologiques sont bien plus sûrs, mais nous sommes convaincus que l'influence de cette cause se retrouverait dans toutes les couches de l’ordre social.

Sans attacher une importance exagérée à l’hérédité collatérale, nous rappellerons que les auteurs ont signalé avec raison, que la méningite tuberculeuse atteint assez souvent des frères et sœurs.

Condition sociale. — La méningite tuberculeuse atteint toutes les classes de la société, les classes supérieures et moyennes comme les classes pauvres; parmi ces dernières, ce ne sont pas toujours les individus les plus misérables qui en sont les victimes. La fréquence relative de la maladie dans les classes supérieures ne peut-elle pas trouver son

MÉNINGITE TU13EUCULEU.SE

■ explication clans la fréquence proportionnellement beaucoup plus considérable des maladies mentales chez les gens riches ou dans les travaux intellectuels exagérés ou prématurés?

Causes occasionnelles. — Les causes que nous venons d’énumérer sont, avons-nous dit, des causes prédisposantes. Nous croyons, en effet, que les causes occasionnelles ne jouent qu’un rôle très secondaire, et si l'on a vu quelquefois l’insolation, la frayeur, un accès de colère, une chute, un coup sur la tète, provoquer une maladie cérébrale, c’est [plutôt une méningite franche qu’une méningite tuberculeuse. Quant à nous, après bien des recherches, nous sommes arrivés à cette conclusion, que les causes occasionnelles n’exercent qu’une influence problématique. N’est-ce pas ici le cas de rappeler cette observation si curieuse de Riliiet à laquelle nous faisions allusion en parlant de la curabilité de la méningite tuberculeuse, observation d’un enfant qui, guéri d’une méiningite, lit une chute sur la tête, se fractura très probablement le crâne, et >se l'établit après avoir offert des symptômes cérébraux fort graves, mais très différents de ceux de la méningite tuberculeuse? Cinq ans et demi plus tard, ce môme enfant succomba à la récidive de la méningite tuberculeuse, que cette violente cause occasionnelle n’avait pas été capable de réveiller avant l’époque où elle devait reparaître spontanément.

Peut-on aftifmer aussi que le rôle de la dentition , ou tout au moins

■ des conditions anatomiques et physiologiques qui accompagnent révolution dentaire, soit absolument nul? Sans accorder une action prépondérante à cette cause, nous ne serions pas éloignés de croire qu’elle agit

■ dans une certaine mesure. Ce qui nous le ferait penser, c’est que la maladie se montre surtout pendant la première émission dentaire, et. I pendant le travail qui précède ou accompagne la seconde dentition. Il ne répugne pas d’admettre que l’activité circulatoire et la susceptibilité ; nerveuse qui résultent de la dentition puissent fixer sur l’organe encéphalique le germe morbide qui, à une autre époque de la vie, se serait localisé sur les poumons ou sur d’autres organes, et qu’elles en accélèrent l’évolution. Nous en dirons autant des travaux intellectuels excessifs ou prématurés, et de Y onanisme.

TRAITEMENT

Camper, qui applique à la méningite tuberculeuse la désolante épithète d’incurable, conseille, dans son dédain pour toute médication active, de confier les malades à la bonne nature, de peur, dit-il, qu’en leur donnant des remèdes, nous ne rendions leur position plus fâcheuse encore : « Ne

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

misellorum sortent pejorem vel vitam breviorem reddamus. » Colle réflexion sur l'impuissance de l’art a bien souvent abordé notre esprit, et nous nous sommes demandé s’il ne valait pas mieux, en effet, abandonnera elle-même une maladie qui semble se jouer de tous les efforts de la thérapeutique. Tel est l’avis de Trousseau, découragé par d’inutiles tentatives et arrivé à cette conclusion que, sous l’influence des médications énergiques, la terminaison funeste arrive plus rapidement que par la seule expectation. Nous allons passer en revue les médications tour à tour prônées par les auteurs et nous en apprécierons l’utilité. Mais nous pouvons affirmer d’ores et déjà que les médications violentes, telles ; que les émissions sanguines, les vésicatoires et les frictions stibiées sur le cuir chevelu sont absolument inefficaces et ont tout au moins le défaut de fatiguer inutilement les malades.

Le traitement de la méningite doit être prophylactique et curatif.

Prophylaxie. — Le traitement hygiénique général que nous avons 1 conseillé contre la tuberculose est tout entier applicable ici; nous insis- 1 ferons seulement sur quelques points relatifs à l’organe qu’il faut mettre j à l’abri de la tuberculisation, chez les enfants prédisposés.

Les auteurs donnent le conseil très sage d’habituer l’enfant, dès l’âge* le plus tendre, à se tenir la tête peu couverte et les cheveux coupés ! court; ils recommandent aussi de tenir les extrémités inférieures dans i un état de chaleur convenable, et d’y activer la circulation pour la détourner de la tête. Henke prescrit de faire coucher les enfants dans un ] lit fait de façon que la tête soit élevée; il faut aussi qu’ils ne soient pas 1 trop couverts.

On devra, sur toute chose, laisser reposer aussi longtemps que possible | les facultés intellectuelles du sujet, et ne pas lui laisser commencer les j études proprement dites avant l’âge de onze à douze ans. Pendant ce j temps on s’appliquera à développer ses forces physiques, tout en faisant une large part aux amusements de son âge. L’enfant sera peut-être : moins instruit, mais il aura traversé sans danger cette période de la vie j où la méningite sévit si fréquemment; et, arrivé à l’époque où les facultés j prennent tout leur essor, il pourra, doué d’une constitution devenue robuste, aisément regagner le temps perdu.

Indépendamment du traitement hygiénique, on a conseillé les révulsifs énergiques dans le but de détourner l’irritation qui pourrait se fixer sur l’organe céphalique. Odier, Quin et Mallhey, disent avoir employé avec succès les vésicatoires. Sachse (1) a vu réussir un exutoire chez

(l) Journal d’IIufeland, dans Nouv. Bibl. mécl., 1S27, p. 290.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

un enfant dont les frères et sœurs avaient succombé à l’hydrocéphale : il rapporte aussi les succès obtenus en cas pareil par Cheyne. Hahn se montre aussi partisan de cette médication, d’ailleurs complètement en désuétude et justement oubliée de nos jours.

Rappelons, en terminant, le précepte que nous avons formulé ailleurs, ' de n’attaquer que partiellement les maladies du cuir chevelu et d’employer en même temps quelques dérivatifs sur la peau et le canal intestinal.

Traitement curatif. — I. Indications. — Le traitement préconisé par les auteurs a varié selon les temps, c’est-à-dire selon les théories ! régnantes.

Ceux qui voyaient dans l’épanchement ventriculaire la cause de tous les accidents édictaient une méthode de traitement basée sur la nature présumée de la maladie. Il fallait à tout prix empêcher la formation de l’épanchement, et pour y arriver, on mettait en usage les émissions sanguines, et les révulsifs sur les extrémités. L’épanchement une fois formé, c’était aux médicaments qui ont la propriété de favoriser la résorption des produits épanchés, et d’activer les fonctions urinaires et cutanées qu’on avait recours. Dans ce but, on a proposé depuis le chiendent jusqu’à la digitale, depuis les boissons chaudes jusqu’aux bains de vapeur.

Ceux qui faisaient à l’inflammation une part large, voire même exclusive, mettaient presque uniquement en œuvre la méthode antiphlogistique; ils prodiguaient tour à tour les saignées générales et locales, les topiques réfrigérants, les affusions froides, les préparations antimoniales • et mercurielles, etc.

La notion de la véritable nature du mal nous donne, au point de vue local, deux éléments morbides à combattre : inflammation et tubercule. D’autre part, ce que nous savons des allures de ce dernier fait pressentir que l’énorme difficulté de la thérapeutique, dans la circonstance, réside dans ce fait que la tuberculisation des méninges suit le plus souvent une marche rapide. En outre, chez tous les malades, les deux lésions ne sont pas également accusées. Chez les uns, la méningite tuberculeuse prend l'apparence d’une phlegmasie primitive; le tubercule ne peut être soupçonné que par la nature même des symptômes. Chez d’autres, beaucoup plus nombreux, des signes positifs indiquent l’existence d’un certain dérangement de la santé ou d’une tuberculisation déjà avancée d’autres organes, au moment où débutent les accidents cérébraux. On conçoit que ces conditions différentes puissent induer sur le traitement à suivre.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Les indications d’un traitement rationnel consisteraient donc, dans le premier cas, à attaquer la plilegmasie, et à obtenir ainsi la disparition des accidents cérébraux aigus, puis à favoriser le passage des tubercules à l’état subaigu ou chronique, et à leur opposer ensuite •les moyens les plus propres à les faire disparaître. Nous retrouvons donc ici une partie des indications que nous avons détaillées ailleurs ■ (voy. p. 902-933).

Dans le second cas, il faut d’abord lutter contre la marche envahis- : santé des prodromes, et cela par le traitement destiné à combattre la tuberculose (voy. p. 902).

Telles sont les indications rationnelles. Nous verrons plus loin ce < qu’elles valent dans l’application. Toujours est-il que la théorie se heurte dès le début à la pratique. En effet, la médication destinée à combattre la plilegmasie doit être employée avec les plus grands ménagements; ] un traitement trop débilitant aurait l’inconvénient de favoriser l’expansion de la tuberculose.

Quant aux indications tirées de la nature tuberculeuse de la maladie, J elles sont telles que nous les avons énumérées ailleurs, c’est-à-dire qu’elles consistent à favoriser la transformation fibreuse ou calcaire des > tubercules, et à en empêcher la reproduction; mais la maladie marche communément avec, tant de rapidité, qu’on n’a presque jamais l’occasion de satisfaire à cette dernière indication.

II. Examen des médications. — Hygiène. — On placera le malade dans une chambre spacieuse, au milieu d’un air frais et fréquemment renouvelé; on évitera l’accès de la lumière vive, et on éloignera toutes les causes de bruit.

Émissions sanguines. — Nous avons absolument renoncé aux émissions sanguines, môme locales. An début, elles affaiblissent le malade sans compensation d’aucune sorte; dans la seconde et surtout dans la troisième période, elles ont pour effet inévitable d’accroître les phénomènes nerveux ; le délire devient plus violent, et le coma, s’il existait, augmente; nous avons plusieurs fois constaté le fait. Nous nous rappelons en particulier un garçon de sept ans chez lequel, désolés de tous nos insuccès, nous voulûmes essayer la médication antiphlogistique pure; nous prescrivîmes à cet enfant, dans un espace de onze jours, quatre fortes applications de sangsues aux tempes et cinq saignées d’environ 200 grammes chacune. Nous n’avons pas eu à nous applaudir de cet essai. Il va sans dire que la mort a terminé la scène; mais ce malheureux enfant essuya l’une des plus violentes ataxies dont nous ayons été témoins. Celte surexcitation nerveuse que l’on n’observe pas, en général, au même degré dans la mé-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

: ngile tuberculeuse, nous a paru être le résultat évident de l’abondance i -s pertes sanguines.

. Lotions et affusions froides. — On rasera la tête et la couvrira de mpresses froides fréquemment renouvelées. Nous sommes de l’avis Guersant relativement à l’application de la glace sur la tête; nous vons souvent vu mettre en usage sans qu’il en soit résulté de bons ets. Au contraire, elle paraît causer aux. enfants une vive douleur, et i la supportent difficilement. Autant de simples réfrigérants conviennent >ur diminuer ou dissiper la céphalalgie, autant le froid intense prolit par la glace est pénible et douloureux.

On a aussi proposé des allusions froides sur toute la surface du corps, nus avons rarement assisté à leur emploi; mais d’après ce qu’en dit cet dans sa thèse, d’après l’opinion de Senn, Charpentier, Trousseau et : très, qui n’en ont jamais obtenu de résultats favorables et ont même •servé qu’elles produisaient l’accroissement des accidents, nous avons éé peu tentés d’en user. Nous en dirons autant de l'irrigation continue ne Piet a proposé de substituer aux moyens précédents.

Purgatifs. — Nous ne saurions conseiller les purgatifs trop énergi- : les, pas plus que les évacuations sanguines. Nous avons, en effet, (.périmenlé un grand nombre de purgatifs depuis les plus doux (huile : ricin, préparations salines) jusqu’aux plus énergiques (huile de crom). Ce dernier a toujours triomphé de la constipation; mais il a eu pour éet presque immanquable de provoquer une entérite qui a certainement urégé de quelques jours la vie du malade. Les purgatifs doux, tels que mile de ricin, les composés salins ou le calomel sont donc, à notre fins, les seuls recommandables.

■Ces médicaments doivent être administrés dans le but de faire dispaiilre la constipation; une fois qu’ils l’ont atteint, on doit en suspendre usage. Il nous semble plus convenable aussi de ne pas les prescrire une époque avancée de la maladie; ils auraient alors l’inconvénient i augmente]’ la débilitation et de hâter la terminaison fatale.

! Mercure. — Le calomel est le médicament qui a été le plus souvent Üministré dans la méningite tuberculeuse, et bien qu’il échoue le plus ■ uvent comme les autres, c’est après son administration que l'on a vu • )pérer la plupart des guérisons inscrites dans les annales de la science. ;s auteurs et nous-mêmes avons prescrit le calomel sous toutes les rmes : tantôt à dose fractionnée, — 5 à 10 centigrammes en 10 paquets, il paquet toutes les heures, — tantôt à doses plus élevées et plus rares, i: Ion la méthode de Herpin, enfin à doses purgatives données une seule is par jour et augmentées jusqu’à la production de plusieurs selles.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Les médecins anglais dispensent le calomel largement et portent les doses jusqu’à 8, 10 et même 12 grammes. Thompson rapporte l'observation d’un enfant qui prit jusqu’à 13 grammes de calomel, ce qui •occasionna une salivation abondante.

L’emploi du calomel à l’intérieur a été souvent complété par celui des frictions mercurielles, de 8 à 16 grammes dans les vingt-quatre heures; souvent même ces dernières ont ôté mises exclusivement en usage.

Iode. — En considérant la nature tuberculeuse de la méningite, l'iode pourrait peut-être réussir dans cette maladie. C’est là une idée purement théorique. Bien que nous n’ayons pas eu l’occasion d’en vérifier la justesse par l’expérience, nous avons pensé qu’il était utile d'appeler sur elle l’attention des praticiens (1). » Tels étaient les termes dont nous nous servions en 1843. Depuis, l’iode est devenu le médicament classique de la méningite, et les journaux de tous les pays ont publié des observations d’enfants atteints de méningite, traités et guéris par l’emploi de l’iode, ou, pour mieux dire, de Yiodure de potassium. Nous avons parlé déjà de ces faits et montré la confiance qu’ils pouvaient inspirer. Dans beaucoup d’entre eux, la méningite tuberculeuse est loin d’apparaître avec évidence. Et comme nous avons fait voir aussi que parmi ces soi-disant méningites tuberculeuses, il en était un certain nombre que pouvait revendiquer la syphilis, nous nous expliquons aisément leur guérison par l’iodure de potassium autant que par les mercuriaux. Ces méningites d’origine syphilitique paraissant, depuis les travaux de M. A. Fournier, beaucoup plus communes qu’on ne le croyait naguère, on est en droit, attendu l’analogie symptomatique dans les. deux cas, d’agir en tout cas comme si la syphilis était en jeu. En est-il autrement, le malade meurt le plus souvent, sans que le traitement y ait •contribué en quoi que ce soit; dans le cas contraire, il a de solides chances pour guérir.

Nous administrons ordinairement l’iodure de potassium à haute dose, 1 à 3 grammes, dans les vingt-quatre heures, et avec persévérance, du début à la fin de la maladie. Le médicament, donné en solution un peu étendue, est parfaitement supporté; on le retrouve en abondance dans les urines, preuve de son absorption. Indépendamment du résultat final il paraît souvent agir à la manière des excitants, en faisant disparaître l’assoupissement. Cet effet n’est, du reste, ni constant ni permanent.

Le traitement iodé et le traitement mercuriel peuvent être mis en < ouvre concurremment.

(1) Première édition, t. 111, p. 544.

MÉNINGITE TUBERCULEUSE 1035

Révulsifs. — Nous avons usé des révulsifs à foules les périodes de la îaladie sans avoir jamais obtenu d’amélioration durable. Il nous est rrivé quelquefois, par l’application de larges vésicatoires sur la fête, ou ar des moxas à l’eau chaude, de faire disparaître le coma; mais ce sym- > tome n’a pas tardé à reparaître. Nous en disons autant des frictions vec la pommade slibiée, avec l’huile de croton, des moxas sur le cuir ihevelu, moyens aussi barbares qu’inutiles.

Médicaments divers. — L’or, le sulfure de potasse ont ôté vantés dans traitement de la méningite tuberculeuse comme antidiathésiques. Tilliet même a publié une observation de guérison due selon lui à ce I ernier; Yiodo forme a été préconisé au même titre.

Tous ces remèdes sont d'ell'et plus que douteux. Les seuls qui puissent 'voir quelque action pour modérer les convulsions et le délire, ce sont : ee bromure de potassium à la dose de 2 à 6 grammes et plus suivant i âge: le chloral à celle de 1 à 2 grammes, et exceptionnellement V opium qui, malgré ses propriétés généralement excitantes, nous a rendu tervice en certains cas où nous avons donné de 4 à 10 gouttes de laudanum.

Dans la troisième période, lorsque les enfants sont dans un état ittaxique ou convulsif, on a conseillé, et nous avons nous-mêmes employé "ien souvent le musc , le camphre , Ycissa fœtüla en lavement, Y oxyde de ■ inc, sans aucun succès d’ailleurs. Gœlis affirme qu’une infusion de f igitale atténue les convulsions et les symptômes nerveux de la seconde période. Kopp attribue les mêmes avantages à Y acétate de potasse.

Dans les cas où il s’opère une rémittence ou une intermittence manifeste dans les symptômes, nous avons prescrit le sulfate de quinine. Il •st bien probable que dans les cas où il réussit, il s’agit ou de fièvres vphoïdes , ou de ces affections cérébrales intermittentes à courtes •ériodes, sur lesquelles Duparcque a publié d’intéressantes observations.

Dans la seconde ou la troisième période, lorsque le coma et l’affaissement des forces prédominent, on a conseillé l’emploi de stimulants tels que Y arnica et le phosphore. Ce dernier médicamenta été vanté par : loindet, qui le donnait à doses fort élevées, puisqu’il prescrivait, dans es vingt-quatre heures, de 10 à 15 centigrammes de phosphore dissous s lans 52 grammes d’huile d’amande douce. Nous sommes restés bien au- Hessous de celte dose, car nous n’avons pas dépassé 2 centigrammes :

' tous n’avons obtenu aucun résultat, même momentané, et la lecture des •bservations de Coindel (1) ne nous a pas apporté la conviction. De plus,

(1) Coindet, Mémoire sur V hydrocéphale, p. 211.

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cc médicament est. d’un maniement difficile, inconvénient que ne rachète pas son efficacité.

Résumé. — A. Un enfant, après avoir pendant plusieurs semaines offert la plupart des phénomènes prodromiques, ou bien au milieu d’une santé en apparence parfaite, commence à vomir et à se plaindre de la tète; il est fortement constipé; son pouls n’est pas fébrile : ces symptômes suffisent à faire craindre l’invasion d’une méningite, il faut prescrire :

4° Le séjour au lit dans une chambre dont les volets seront soigneusement fermés;

2° Le repos absolu; l’enfant ne verra que sa mère ou la personne chargée de lui donner des soins, et l’on ne se départira pas de la rigueur de cette prescription, alors même que l’intelligence serait parfaitement nette;

3° Pour toute nourriture, lait ou bouillon, froids ou glacés, si les vomissements le commandent;

4° Pour boisson, de l’eau fraîche ou de l’eau de Sellz, afin de ne pas augmenter les vomissements;

5° La potion de Rivière si les vomissements ne cèdent pas aux moyens précédents ;

6° Toutes les deux heures on donnera de o à 10 centigrammes de calomel suivant l’âge. On continuera le remède jusqu'à ce qu’il ait produit une ou plusieurs évacuations. Alors on le suspendra pour le recommencer le lendemain.

7Ü Des compresses trempées dans l’eau fraîche seront appliquées en permanence sur le front, tandis que les extrémités inférieures seront enveloppées dans de larges cataplasmes vinaigrés.

Les jours suivants on continuera le même traitement, en surveillant l’action du calomel sur les gencives, et en le supprimant dès qu’on verra les symptômes disparaître. 11 ne faut pas oublier, en effet, que les symptômes de la première période sont souvent trompeurs, et qu'il faut éviter en combattant un ennemi peut-être absent, d’occasionner un mal réel

par une médication trop énergique : p'rimum non nocere.

B. Dès que la somnolence se manifestera et que le pouls deviendra irrégulier, il faudra :

4° Faire raser la tête;

2° Continuer les applications fraîches;

3° Remplacer le calomel par l’iodure de potassium ou de sodium à la J dose de 4 à 3 grammes dans du sirop d’écorce d’orange. On pourra concurremment avec les préparations iodurées donner le calomel a dose fractionnée.

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C. Si la maladie continue de s’aggraver, et si les symptômes ataxiques uninent, on cessera les altérants et l’on donnera :

!i° Un julep gommeux avec 2 à 6 grammes de bromure de potassium i avec 1 à 2 grammes de chloral ;

2° Des bains de tilleul ;

3° Des frictions avec une éponge trempée dans de l’eau de laurierrise.

D. Si, au contraire, c’est la forme comateuse qui l’emporte, on presi ira le retour àl’iodure de potassium.