C. Les tubercules situés au niveau de l’ethmoïde

D. Enfin les tubercules et l’ostéite chronique du rocher.

Nous glisserons rapidement sur les trois premiers paragraphes pourB insister davantage sur le dernier.

A. Tubercules crâniens installés loin des organes des sens. Lorsque les tubercules ont altéré profondément les parois de la boîte crânienne au niveau d’un point quelconque de sa circonférence, il peut en résulter

TUBERCULISATION DES OS DU CRANE

ie perforation des os, une inflammation et une ulcération du périoste du cuir chevelu, puis un ulcère fistuleux qui persiste pendant un mps plus ou moins long. Cette fistule paraît susceptible de cicatrisation

> rsque la matière tuberculeuse a été évacuée et le séquestre détaché; >3st du moins ce qu’on peut inférer, entre autres exemples, d’un fait

téressant publié par Contour (1).

Observation 1. — Chez un enfant de neuf ans, on constata sur les parois ràniennes, en plusieurs points, des fistules et des nécroses tuberculeuses, ur le pariétal gauche, il existait une altération analogue, mais moins tancée; enfin, sur le frontal, on voyait une sorte de cicatrice composée de très radiées qui convergeaient les unes vers les autres. H semblait que le il hercule eût été évacué dans ce point, et que la cicatrice se fût produite .r la formation d’une portion osseuse nouvelle, ou peut-être par le retrait as .ibres restées intactes. On voyait encore sur la dure-mère une masse Iberculeuse qui répondait à un enfoncement de la face interne du crâne.

Laënnec (2) a publié l’observation d’un enfant chez lequel on nota,, «endant la vie, au milieu de la région temporale, un ulcère profond ■onnant lieu à un écoulement de pus fétide; à l’autopsie, on constata une itération tuberculeuse des os. En voici la description :

Observation II. — 11 existait une perforation du temporal et une destruc-

> m presque complète de tout le sinus maxillaire ; en sorte que, sans la memrane palatine, le pus aurait pénétré sans obstacle dans la bouche. A l’extéeeur du crâne on voyait deux tubercules; l’un était situé au-dessus de l’angle ostérieur de l’occipital; il était entièrement formé de matière tuberculeuse i unàlre à son premier degré, et implanté dans l’os, qui était creusé assez

•ofondément; l’autre tubercule, de moitié plus petit, était situé au-devant de apophyse mastoïde.

B. Tubercules en contact avec les parois orbitaires. — On comprend me si les tubercules attaquent la paroi supérieure de l’orbite, ils penmt avoir pour effet de déterminer une exophthalmie. Cet accident a i:é en elïet mentionné par Boudet (3).

Observation 111. — Chez une fille de quatre ans qui succomba â une méningite tuberculeuse, on avait constaté une exophthalmie gauche survenue peu peu...

A l’autopsie on trouva, sous la paupière supérieure gauche, un trajet fistu- •ux communiquant avec une masse tuberculeuse qui avait rongé la paroi supérieure de l’orbite, et pénétrait dans la cavité du crâne, où elle s’étendait ir toute la fosse sphénoïdale et sur la selle turcique. La glande pituitaire

(1) In Bulletins de la Société anatomique, juillet 1841, p. 140.

(2) In tome II, p. 1128.

(3) ln Bulletins de la Sodé lé anatomique, décembre 1840, p. 331.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

avait complètement disparu. Le nerf optique gauche était légèrement com. primé, le nerf olfactif droit un peu déjeté en dedans. La tumeur avait perforé la dure-mère et pénétré jusque sous la pie-mère. On trouva des masses tuberculeuses qui avaient creusé à leur niveau les os du crâne. Il y avait de la matière tuberculeuse infiltrée dans le corps du sphénoïde.

G. Tubercules en contact avec la paroi supérieure des fosses nasales. — Lorsque les tubercules s’adressent à la lame criblée de rellimoïde ils peuvent la perforer, déterminer une profonde désorganisation dans l’intérieur des fosses nasales, et entraîner la destruction des os propres du nez. Dans les cas de cette nature, il se produit une dépression notable de ces os, avec ou sans écoulement nasal abondant; les matières sécrétées par la muqueuse nasale exhalent une extrême fétidité. La dépression osseuse et l’odeur fétide étaient très prononcées chez une de nos malades. Nous allons donner un extrait succinct de cette observation, en rappelant que ce fait, rare d’ailleurs, n’est pas unique dans la science.

Observation IV. — Une petite fille de cinq ans et demi est admise à l’hôpital pour y être traitée d’une méningite tuberculeuse. Nous apprenons de ses parents que, six mois et demi avant le début des accidents méningés, elle a éprouvé des vomissements pendant six semaines; puis il est survenu une amaurose, et huit jours après, une attaque de convulsions. Plus tard, on constate que les os du nez sont déprimés, les parties molles saillantes et tuméfiées, et que l’enfant mouche des matières puantes; mais on n’a pas observé d’écoulement extérieur.

L’amaurose incomplète a été le seul symptôme cérébral qui ait persisté après la disparition des convulsions. Une méningite ayant éclaté, nous constatons les symptômes de cette affection et, en outre, l’aplatissement des os du nez. L’odorat est cependant conservé; du moins il nous semble qu’il en est ainsi par l’expérience suivante. Nous faisons sentir du tabac à la petite malade, et l’enfant, qui ne voit pas le corps que nous portions dans ses narines, nous dit : « Otez le tabac ».

A l’autopsie, les altérations suivantes sont notées. La voûte crànienue enlevée, nous voyons à la face externe de la dure-mère, au niveau de la fosse latérale gauche supérieure, contre la portion verticale du coronal, une tumeur jaunâtre arrondie, saillante de 6 à 8 millimètres, de 3 centimètres de diamètre. La dure-mère incisée, nous reconnaissons que cette tumeur pénètre dans le parenchyme cérébral, et que la saillie interne est plus considérable que l’externe. Quand nous soulevons la dure-mère qui recouvre les gouttières ethmoïdales et la lame criblée, nous voyons une large ouverture, due à ce que l’etbmoïde tout entier a été détruit. Celle perforation est bouchée par une tumeur représentant assez exactement la forme de l’os ; elle est évidemment de nature tuberculeuse. En effet, elle a une couleur jaunâtre, se laisse trancher par le scalpel; sa coupe, de couleur blanc jaunâtre, est parfaitement unie. La partie inférieure présente seule à la coupe un tissu fibreux de 2 millimètres d’épaisseur, continu avec la portion de la dure-mère encore existante, et qui nous parait être le résultat de l’épaississement de cette membrane, déprimée en cet endroit mais non perforée, comme on l’observe en d’autres points. La tumeur s’étend sur toute la partie moyenne

TUBERCULISATION DES OS DU CRANE

du plan supérieur de la base du crâne ; elle empiète d’un centimètre sur les impressions digitales et les éminences mamillaires de chaque côté de la lame criblée. L’ethmoïde tout entier est détruit; l’os planum qui forme la partie interne de l’orbite est remplacé par une membrane fibreuse; la lame interne du coronal, les apophyses clinoïdes antérieures, le corps du sphénoïde, -sont infiltrés de matière tuberculeuse. Toute la cavité des fosses nasales est remplie de pus sanieux d'une extrême fétidité et d’esquilles osseuses. La membrane pituitaire est généralement épaissie et se détache très facilement. Les os du nez sont remplacés par une membrane fibreuse; les cornets inférieurs et le vomer existent encore; mais ce dernier os est dénudé.

Du côté du cerveau, la tumeur offre les rapports suivants : située audevant du chiasma des nerfs optiques, elle le comprime. Les nerfs qui pénètrent par la fente sphénoïdale et la cinquième paire 11e sont pas altérés. La masse tuberculeuse a envahi la partie antérieure des hémisphères. Autour d’elle, le tissu cérébral est ramolli, sans altération de sa couleur.

D. Tubercules du rocher (otite chronique, otite tuberculeuse et cérébrale des auteurs). — Nous n’avons pas la prétention de traiter en détail l’histoire de l’otite chronique avec altération du rocher; nous nous contenterons de commenter quelques observations personnelles; nous rapprocherons de ces faits quelques autres que nous avons consultés.

anatomie pathologique

Nous avons trouvé chez nos malades une destruction complète de la membrane du tympan. L’oreille interne et moyenne était convertie en un vaste clapier plein d’un liquide verdâtre, épais, dans lequel nageaient un grand nombre d’esquilles.

Il était impossible, chez plusieurs d’entre eux, de reconnaître aucun vestige des parties constitutives de l’oreille interne: chez d’autres, une des esquillesvolumineuses qui se détachaient de l’intérieur du rocher renfermait le limaçon et une portion des canaux semi-circulaires. On retrouvait encore les nerfs auditif et facial à l’endroit où ils pénètrent dans le conduit auditif, mais on ne les pouvait suivre à l’intérieur du clapier. Le rocher, examiné en place à l’intérieur du crâne, ne présentait pas d’altération appréciable chez certains enfants. La dure-mère avait sa couleur et sa consistance ordinaires; elle se détachait de l’os assez facilement; au-dessous d’elle le tissu osseux n’offrait aucune trace d’injection.

Il n’en était pas de même chez d’autres : la dure-mère était évidemment malade. Nous avons vu cette membrane au niveau de la face postérieure du rocher, présenter en arrière du trou auditif un petit cercle saillant, jaunâtre. Au niveau de ce point, elle était décollée, épaissie et comme fongueuse; sa face externe était d’un rouge vif en quelques

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. ni. — 66

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parties, jaunâtre en d’autres. Les points rouges formaient des mamelons saillants et arrondis, les points jaunes avaient toute l’apparence de tubercules ramollis.

La muij ueuse du conduit auditif interne était rouge, fongueuse épaissie, ramollie; à l’extérieur de ce canal, le périoste était aussi décollé; dans une assez grande étendue, celte membrane était, comme la dure-mère, épaisse, rouge et molle.

Chez deux enfants, il existait une large perforation derrière l’oreille qui faisait ainsi communiquer artificiellement l’intérieur du conduit auriculaire avec l’extérieur.

Il est souvent difficile de reconnaître le point de départ de ces graves lésions, et de décider si l’altération osseuse est primitive ou si elle n’est que le résultat d’une inflammation limitée d’abord à la caisse du tympan, et étendue ensuite, par continuité de tissu, au rocher luimême.

Nous sommes cependant portés à croire que l’os est primitivement affecté. Ainsi, tout à côté du vaste clapier décrit ci-dessus, nous avons vu deux tubercules enkystés bien évidents. Il est donc probable que la matière tuberculeuse infiltrée ou enkystée se sera ramollie, que ce ramollissement aura fait des oreilles externe et moyenne une seule cavité baignée de pus, et que, plus tard, la membrane du tympan ayant été ulcérée, le pus se sera fait jour au dehors.

L’inflammation peut quelquefois s’étendre aux parois des sinus; nous n’avons pas observé nous-mêmes de faits de cette nature; mais James Bruce en rapporte plusieurs exemples (1).

On n’observe guère de lésions des parties du cerveau en contact avec le rocher malade, que dans les cas où la dure-mère correspondante a été détruite ou enflammée. L’arachnoïde adhère alors à cette membrane ; et comme Bruce l’a vu chez un enfant de neuf ans, la substance cérébrale est superficiellement ulcérée, et couverte d’une mince couche de pus.

Plusieurs de nos malades ne nous ont offert aucune lésion de l’encéphale et de ses membranes; chez d’autres, nous avons trouvé des produits tuberculeux dans l’encéphale ou dans la pie-mère.

Les enfants dont nous avons recueilli les observations étaient tuberculeux à un assez haut degré.

Les faits d’otite chronique symptomatique rapportés par les auteurs ne sont pas assez complets pour que nous puissions établir d’une manière positive si la carie du rocher coïncide toujours avec la présence

(1) Recherche sur la phlébite des sinus veineux de la dure-mère à la suite de l'otorrhée. (In London medic. Gaz., janvier 1840, in Archives, mai 1841, p. 67.)

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le tubercules dans d’autres points de l’économie; cependant nous voyons pie, dans plusieurs observations, cette forme d’otite a été notée chez ries enfants scrofuleux ou phthisiques. Nous ne voulons pas prétendre non plus que cette maladie soit toujours le résultat de la formation de tubercules dans le rocher. Mais nous ne voyons pas plus de raisons ; pour séparer la nécrose du rocher chez les tuberculeux ou les scrofuleux de la tuberculisation de cet os, que nous n’en avons vu pour dis- » inguer la tuberculisation méningée de la méningite des tuberculeux.

SYMPTÔMES

Le début est souvent marqué par des douleurs plus ou moins vives, suivies au bout de peu de jours par un écoulement purulent. Chez plusieurs de nos malades, cet écoulement a été le premier phénomène morbide; chez d’autres, il a été précédé par l’apparition d’une tumeur iuu niveau de l’apophyse mastoïde. L’écoulement, verdâtre, très fétide, nontinu, augmentant d’abondance par la pression exercée au-devant du conduit auriculaire, a toujours été de longue durée; on l’a vu persister i m grand nombre de mois et môme plusieurs années. Presque toujours I e conduit auditif externe livre passage au liquide purulent; mais, chez certains malades, la suppuration se fait jour à la fois, et par le conduit .-auditif, et par des ulcérations situées derrière le pavillon de l’oreille.

Dans d’autres cas, la suppuration traverse l’apophyse mastoïde et détermine la formation d’abcès plus ou moins considérables jusque sur tes parties latérales du cou. Chez un de nos malades, la collection onrulente se prolongeait en arrière jusqu’au vertex, et s’étendait sous • es téguments, depuis la protubérance occipitale jusqu’à une petite distance de l’apophyse orbitaire externe.

A une époque variable après l’établissement de la suppuration par le conduit auriculaire, deux, trois et quatre mois environ, il survient généralement une paralysie faciale, tantôt très appréciable, permanente et •econnaissable à première vue, tantôt moins marquée et visible seulement dans le moment où les enfants crient ou pleurent. Cette paralysie ïétablit insensiblement, ou tout d’un coup. Une petite tille de trois ans ut prise quatre mois après le début de l’otorrhée, d’une extrême agita- « ion accompagnée de cris aigus, à la suite de laquelle la paralysie de a face s’établit soudainement. Elle résulte de la désorganisation que I >ubit, dans son passage à travers le rocher, le nerf facial baignant dans ; e pus, comprimé ou déchiré par les séquestres. On conçoit très bien lussi que cette paralysie ne survienne qu’à une certaine période, lorsque

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l’altération des os a gagné les points qui servent de canal protecteur au nerf de la septième paire. Bien que se montrant à une époque un peu éloignée du début, ce symptôme est cependant précieux en ce qu’il indique d’une manière nécessaire l’altération de la substance osseuse.

Il ne faut pas croire, en effet, qu’il soit toujours facile de déterminer s’il y a altération de l’os, ou seulement suppuration de la muqueuse de l’oreille moyenne.

La durée de la maladie, l’abondance plus ou moins grande de l’écoulement, et sa nature, peuvent tout au plus faire soupçonner l’altération de l’os, tandis que la paralysie de la face l’indique d'une manière évidente. Ajoutons qu’en explorant avec soin la cavité auriculaire au moyen d’un stylet mince, on reconnaîtra facilement si la membrane du tympan est ou non rompue et si les os sont altérés. Il est aussi fort important d’examiner de près l’écoulement, et de rechercher si l’on ne trouve pas quelques débris osseux sur les linges appliqués autour de l’oreille malade. Les esquilles que l’ori trouve parfois en abondance nageant au milieu du vaste clapier creusé dans le rocher prouvent évidemment que quelques-unes ont dû être rejetées à l’extérieur pendant la vie.

Quant aux autres symptômes, ils sont ceux de l’otite chronique (voy. t. Il, p. 739). Observons toutefois que chez les très jeunes sujets, il est difficile de reconnaître l’existence des bourdonnements d’oreille. La surdité est la suite nécessaire d’une aussi grave désorganisation.