CHAPITRE VII

TUBERCULOSE DU LARYNX

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il est rare de voir les tubercules se déposer sur la membrane muqueuse du larynx ou de la trachée, sous la forme de granulations grises ou jaunes, isolées ou confluentes, logées dans la partie superficielle du chorion immédiatement au-dessous de l’épithélium, et y rester apparents. Nous n’avons observé que de rares faits de ce genre. Tonnelé a publié un exemple ayant trait à une jeune fille de quatorze ans. Voici sa description :

Observation I. — Les parties molles qui formaient l’ouverture supérieure du larynx étaient rouges et tuméfiées, les cordes vocales infiltrées d’une sérosité sanguinolente, et fort gonflées, au point que l’ouverture de la glotte en était presque complètement occluse. Dans l’intérieur du sinus droit, on remarquait deux ou trois petits tubercules jaunâtres et légèrement ramollis, qui avaient déterminé l’ulcération de la membrane muqueuse. Plusieurs productions analogues existaient à l’extérieur du larynx, principalement entre cet organe et l’œsophage.

Dans un des faits observés par nous, la muqueuse de la trachée présentait un grand nombre de points blanchâtres percés d’un pertuis central qui correspondait cà un petit corps jaune sous-muqueux tuberculeux, du volume d’une tête d’épingle.

En général on trouve dans le larynx, les ulcérations laissées par la fonte tuberculeuse des glandes ou des follicules envahis par la néoplasie spécifique. Elles sont habituellement de petite dimension; elles varient de celles d’une tête d’épingle à celles d’une grosse lentille; exceptionnellement nous avons vu une ulcération avoir 6 millimètres de long sur 3 ou 4 de large. Assez souvent elles sont parfaitement circulaires et comme taillées à l’emporte-pièce; mais plus souvent encore elles sont allongées, ellipsoïdes, le sens du grand diamètre dépendant du siège des

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ulcérations. Lorsqu’elles portent sur les cordes vocales, elles sont allongées horizontalement, et dans le sens des replis muqueux eux-mêmes; tandis qu’elles sont verticales quand elles occupent indifféremment d’autres parties de l’organe.

Leurs bords sont presque toujours minces, plus ou moins rouges, très rarement décollés, parfois entourés d’un liséré grisâtre infiltré de matière tuberculeuse. Leur fond est constitué quelquefois par la membrane muqueuse elle-même, incomplètement détruite, plus souvent par le tissu sous-muqueux, que nous avons vu blanc ou rouge, jamais notablement épaissi. Les cas où l’ulcération dépasse le tissu sous-muqueux, et laisse voir à nu, les fibres musculaires, sont de tous les plus rares. Dans un cas, l’ulcération était encore plus profonde; elle occupait les replis aryténo-épiglottiques, et communiquait avec un petit foyer du volume d’un pois rempli lui-même de pus. Les ulcérations, envisagées dans leur • ensemble, représentent assez bien les petites facettes d’un dé à coudre, mieux encore certains ulcères superficiels de la cornée.

Lorsqu’elles affectent les cordes vocales, leur forme allongée et leur peu de largeur leur donnent l’apparence d’un coup d’ongle ou d’une simple fente que l’on aurait produite avec un instrument tranchant, en cherchant à disséquer les fibres musculaires ou le tissu ligamenteux qui forme ces replis. Elles n’occupent pas toujours les mêmes points; le plus souvent on les trouve sur l’une ou l’autre des cordes vocales, quelquefois même dans leur intervalle à l’union de leurs extrémités postérieures, dans l’espace inter-aryténoïdien, d’autres fois à la base de l’épiglotte. Dans la très grande majorité des cas, on ne voit qu’une seule ulcération, très rarement deux; lorsqu’elles sont très nombreuses, on en rencontre à la fois dans le larynx et dans la trachée.

La membrane muqueuse qui les entoure est à peu près également ou saine ou enflammée. L’inflammation varie d’intensité; mais, en général, elle est assez accusée, consistant dans une vive rougeur avec épaississement de la muqueuse, et quelquefois avec du ramollissement, la surface malade ayant conservé son poli, ou bien étant inégale. Une seule fois la membrane muqueuse qui entourait les ulcérations était revêtue d’une couche pseudo-membraneuse jaunâtre, molle, mais assez adhérente. Faiblement lésées, les cordes vocales sont assez régulièrement épaissies; à un degré plus avancé leur surface et leur bord libre deviennent végétants, irréguliers.

Dans presque tous les cas ou l’on trouve des ulcérations, soit dans le larynx et la trachée, soit dans la trachée seule, les bronches sont plus ou moins profondément lésées, mais les ulcérations sont fort rares. Ces

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lésions consistent le plus ordinairement dans de la rougeur et de l’épaississement, auxquels se joint rarement du ramollissement. Presque toujours aussi elles contiennent une assez grande quantité (Je liquide grisâtre ou gris rougeâtre, quelquefois aéré, le plus souvent opaque, sanieux, à odeur assez fétide. Enfin, chez quelques tuberculeux, le larynx est le siège d’une inflammation simple, premier degré de la laryngite ulcéreuse que nous venons de décrire, et dont les caractères anatomiques ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la laryngite aiguë.

Lamarche de ces ulcérations est ordinairement lente, subaiguë, sujette à des poussées nouvelles coïncidant avec des poussées tuberculeuses pulmonaires.

Il est une autre forme grave de la tuberculose laryngée, forme à marche rapide, à ulcérations vastes et profondes, rendant la muqueuse bourgeonnante, tuméfiée, œdémateuse, lésant les cartilages, paralysant les cordes vocales, immobilisant les articulations, et produisant en lin de compte des accidents de suffocation qui prennent le pas sur les symptômes pulmonaires. Elle est très rare dans l’enfance.

Les ulcérations existent quelquefois en môme temps dans le larynx et dans la trachée ; mais il n’est pas très rare d’observer ces dernières isolées.

Ce que nous avons dit des ulcérations du larynx est entièrement applicable à celles de la trachée; nous n’avons pu saisir aucune différence dans leur aspect, leur dimension, leur profondeur; nous dirons toutefois que la forme arrondie est la plus ordinaire, et que presque toujours les ulcérations sont très superficielles (1).

(1) Nombre absolu des ulcérations de la trachée et du larynx. 16

du larynx seulement 9

de la trachée seulement 4

du larynx et de la trachée 3

Nombre clés ulcérations .

1 seule

Très nombreuses

Dans le larynx.

Dans la trachée.

1 seule

Quelques-unes ou très nombreuses

Siège clcs ulcérations du larynx.

L’une ou l’autre corde vocale

A la réunion des deux cordes vocales

Base de l’épiglotte

Au niveau des cartilages aryténoïdes

Disséminées dans le larynx

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Nous ne saurions mieux faire pour résumer celle description que de ; ter un fait dans lequel nous avons vu le larynx el la trachée être le • ,ège de nombreuses ulcérations.

Observation II. — La muqueuse du larynx est généralement d’un rouge f à la partie postérieure, moins en avant et sur la corde vocale droite. La irtie postérieure est criblée d'un grand nombre d’ulcérations de forme dipsoïde à bords taillés à pic. et formée d’un liséré blanc entouré d’une •éole rouge. Le fond est rouge, formé par le tissu sous-muqueux épaissi, .ans les points non ulcérés, la muqueuse est ramollie. Toutes ces parties ait tapissées par une couche jaunâtre, molle, comme pseudo-membraneuse, Ihérente.

La trachée est criblée d’une infinité d’ulcérations analogues à celles du : ryi x, mais plus nombreuses, de telle sorte que la muqueuse qui les sépare a oins d’étendue qu’elles. Cette membrane, d’un rouge plus vif qu’au larynx, '»t épaissie. Les ulcérations, du volume d’une tête d’épingle à une lentille,

1 nt ressembler la muqueuse à un tamis à mailles rondes et écartées. Elles >nt plus profondes que celles du larynx ; quelques-unes reposent sur les urtilages. Dans les points intermédiaires, la muqueuse a perdu de son poli; le est comme grenue, et couverte de la même couche jaunâtre qu’au larynx.

La larvngo- trachéite ulcéreuse est dans la très grande majorité des cas une des manifestations d’une tuberculose très intense, plus accusée 'ordinaire dans le poumon que dans d’autres organes. C’est donc prinpaiement chez les enfants atteints de phthisie pulmonaire qu’on doit ‘ attendre à la rencontrer.

SYMPTÔMES

L’analyse rigoureuse des symptômes qui révèlent l’existence des ulcérations, soit du larynx, soit de la trachée, ne nous a souvent conduits u’à un résultat purement négatif. Dans bien des cas, nous n’avons bservé ni modification dans le timbre de la voix, ni sensation pénible, i i véritable douleur au niveau du larynx, ni changement dans le carac- ' lire de la toux, dans le nombre des inspirations ou la nature de l’expecoration. En d’autres termes, les ulcérations du larynx demeurent à l’état îtent chez la moitié des malades environ. Celles de la trachée ne se sont amais révélées par aucun symptôme spécial. Les lésions fonctionnelles [ue nous avons pu rapporter aux ulcérations du larynx sont Y altération ■'e la voix et la douleur laryngée. Les deux symptômes se sont montrés lans une proportion très différente, le premier étant beaucoup plus fré- [uent que le second (dans la proportion de 7 à 2). A une seule exception >rès, l’altération du timbre de la voix a débuté dans les dernières emaines de la maladie, et à une époque distante de la mort de dix-neuf

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à vingt jours. Une seule fois, la voix est devenue voilée cinquante-huit jours avant la mort, soixante-douze après le début de la maladie. C’est aussi dans ce cas que nous avons observé une ulcération profonde, conduisant à un petit abcès dans l’épaisseur du repli aryténo-épiglotlique; chez ce même enfant, les autres parties du larynx, la trachée tout entière, et même les bronches, étaient parsemées d’ulcérations.

En général, les altérations de la voix se bornent à de l’enrouement et à quelque chose de voilé dans le timbre, et l’on parvient à comprendre les paroles des jeunes malades. Cette modification devient de plus en plus marquée à mesure que la maladie fait des progrès; cependant il est fort rare que la voix s’éteigne complètement. Nous n’avons observé ce fait qu’une seule fois, trois jours avant la mort.

Presque toujours l’altération de la voix coïncide avec l’existence des ulcérations au niveau des cordes vocales; tandis qu’au contraire, dans les cas où la voix n’a pas été altérée, l’ulcération existe, soit au niveau de la face postérieure du larynx, soit à la base de l’épiglotte. Ce serait donc seulement ces dernières espèces d’ulcérations laryngées qui resteraient à l’état latent.

La douleur est un symptôme beaucoup plus rare que l’altération delà voix. Elle siège soit au niveau du larynx, soit un peu au-dessus, soit particulièrement au niveau des oreilles ; elle a coutume de se manifester en même temps que les troubles phonétiques. La plupart des enfants atteints de lésions du larynx étant d’âge à rendre compte de leurs sensations, nous sommes certains que le symptôme dont nous parlons a réellement manqué le plus ordinairement.

L’examen de la gorge n’offre rien de particulier, à moins qu’il n’existe — chose rare dans l’enfance — des ulcérations tuberculeuses de la bouche et du pharynx.

Au laryngoscope, la muqueuse est rouge, injectée, striée de veinules saillantes ou parsemée de taches rouges; les cordes vocales peuvent être couvertes de muco-pus, gonflées, érodées. Les muscles du larynx, dans les cas graves, fonctionnent paresseusement, du chef de ces altérations, plutôt que par paralysie.

Personne n’ignore combien les douleurs pharyngées et la gêne de la! déglutition sont des symptômes communs chez l’adulte. Souvent aussi, à cet âge, on observe une dysphagie des plus pénibles, le retour des boissons par le nez, et une toux extrêmement fatigante toutes les fois que le bol alimentaire ou les liquides franchissent l’isthme du gosier.. Ces symptômes, qui dépendent en général de profondes ulcérations pharyngées ou d’une destruction partielle de l’épiglotte, doivent être

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une grande rareté chez les enfants, car nous ne les avons jamais >»servés soit à l’hôpital, soit en ville.

D’ordinaire la toux n’a pas changé de caractère, et n’a pas pris ii timbre particulier qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic; .pendant elle peut être rauque, et devenir très pénible, précisément l’époque où la voix avait commencé à s’altérer, sans que d’autres -dons (ganglionnaire ou pulmonaire) puissent rendre compte du timbre la toux.

ILe plus ordinairement, les enfants atteints d’ulcérations du larynx ont èe expectoration muqueuse, séro-muqueuse ou nummulaire, bien plus en ! pprrt avec la lésion du poumon ou des bronches qu’avec celle du larynx, est important de tenir compte de ce symptôme; nous nous en servirons ur expliquer le mode de transformation des lésions de l’organe.

'Nous n’avons observé aucun cas où l’ulcération du larynx s’accompan ât d’accès de dyspnée, et l’on peut facilement s’en rendre compte, en i nsidérant que l’orifice laryngé était toujours perméable, et que le bour- » uflement. des membranes, quand il existe, se borne presque toujours à 1 1 peu d’épaississement de la muqueuse, sans diminution sensible de la i pacité de la glotte. Cependant d’autres auteurs ont relaté des accès de ITocation très prononcés, Tonnelé entre autres. Mais, comme nous avons fait remarquer plus haut (voy. Observation I), la partie supérieure a larvnx était notablement œdématiée chez ce malade. Voici, du reste, fait tel qu’il a été raconté par cet auteur (1).

ïUne fille âgée de quatorze ans éprouva successivement et à plusieurs ?; prises, pendant le cours de la phthisie pulmonaire, de l’enrouement et de la auleur à la gorge. Le 26 septembre, ces symptômes se reproduisirent et furent : :compagnés de toux rauque et de dyspnée. Le 27, la toux devint plus frémente et évidemment croupale, l’inspiration aiguë, sifflante et précipitée; il eut de l’agitation et de la fièvre. On appliqua quinze sangsues au-devant du »u. Le 28, il se manifesta de violents accès de suffocation. Le 29, les forces épuisèrent, et la malade succomba après une longue agonie (2).

Ce sont, somme toute, les symptômes de l’œdème du larynx. (Voy. t. I,

Les ulcérations de la trachée sont restées, comme nous l’avons dit,

(1) Journal hebdomadaire, 1829, n° 57, p. 155.

(2) On trouve dans la Gazelle medicale, 1842, p. 601, l’observation d’une petite Ile de dix ans qui, ayant eu une légère toux pendant toute une année, fut subiraient prise d’aceès de suffocation auxquels elle succomba au bout de vingt-cinq cures. A l’autopsie on trouva dans la trachée-artère un corps saillant semblable à ne verrue, que l’on reconnut être un tubercule qui avait pénétré à travers la paroi u conduit aérien derrière laquelle il s’était formé; quelques fragments de ibercules étaient tombés dans les bronches. ( Medicinische Correspondetiz Dlalt.)

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complètement latentes. Il en a été de même de plusieurs laryngites simples au premier degré, c’est-à-dire n’ayant produit que de la rougeur. Chez une malade dont la membrane muqueuse, qui tapisse l’angle rentrant des cordes vocales, était épaissie, rugueuse, inégale, rouge et molle, nous avons noté de l’enrouement vingt-huit jours avant la mort.

DIAGNOSTIC

Dans l’âge adulte, le diagnostic de la phthisie laryngée prend une véritable importance. Il s’agit, en effet, de distinguer les unes des autres, les maladies chroniques du larynx qui sont l’expression de diathèses dont la gravité est loin d’être identique. En outre, les lésions laryngées chroniques sont quelquefois la seule ou presque la seule manifestation de l’affection tuberculeuse ; chez l’enfant, il n’en va plus de même. C’est toujours à une période avancée d’une phthisie tuberculeuse confirmée que les symptômes laryngés se montrent; et la tuberculose est, la syphilis exceptée, la seule maladie chronique qui, dans l’enfance, se localise sur le larynx; même, en faisant celte restriction, nous devons reconnaître l’extrême rareté de la laryngite chronique syphilitique chez les enfants. Pour notre part, nous n’en avons recueilli qu’un exemple.

Nous résumons ainsi le diagnostic :

Si un enfant reconnu tuberculeux se plaint de douleurs au niveau du larynx; si sa voix devient enrouée, voilée, en partie éteinte; si en même temps la toux est rauque, on peut annoncer presque à coup sûr qu'il est atteint d’ulcérations du larynx siégeant sur les vocales, pourvu, toutefois, que les symptômes dont nous venons de parler ne soient pas accompagnés d’accès de suffocation, et que la gorge ne soit pas envahie par une exsudation pseudo-membraneuse.

Quand les altérations de la voix et de la toux sont accompagnées d’accès de suffocation, sans lésion de la gorge, on est exposé à croire qu'il s’agit d’une compression ganglionnaire ou d’une laryngite striduleuse. Si l’altération de la voix est très intermittente, et que la douleur laryngée et l’expectoration soient milles, on se prononcera pour la compression ganglionnaire; dans le cas contraire, on diagnostiquera de> tubercules laryngés.

Enfin, si, outre la raucité de la toux, l'extinction de la voix et la douleur laryngée, on constate des fausses membranes dans la gorge, du gonllcment des ganglions sous-maxillaires, et une expectoration pseudomembraneuse, on se prononcera pour le croup.

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L’examen laryngoscopique pourra, dans certains cas, donner d’utiles nseignements, en démontrant l’existence des ulcérations. Quant à la uture de celles-ci, leur fond souvent blanchâtre, leur forme arrondie,

• mine taillée à l’emporte-pièce, la constatation d’une tuberculose pul- , onaire éclaireront le diagnostic.il va sans dire que l’enfant chez lequel ii portera le diagnostic d’ulcérations laryngées, n’aura pas été atteint de rougeole, de la variole, ou du croup, et qu’il ne portera pas les stigates d’une syphilis secondaire, maladies qui laissent souvent à leur ,iite des lésions du larynx. Nous l’avons dit ailleurs (voy. Laryngite >iple, t. I, p. 488), les ulcérations laryngées ne sont pas spéciales aux i be/culeux.

ÉTIOLOGIE

Les ulcérations des voies respiratoires, très rares déjà dans l’enfance ;iirynx, trachée), ne s’observent guère que chez les enfants qui ont répassé l’âge de sept ans; cette remarque, vraie d’une manière générale, ?î souffre pas d’exception dans les cas où les ulcérations sont très nomceuses, tandis que, lorsqu’elles sont très petites ou très rares, la maladie

I ; manifeste quelquefois chez des enfants de trois à quatre ans.

Le quart seulement de nos malades était composé d’enfants âgés de n oins de sept ans, et aucun d’eux n'avait moins de trois ans.

Louis attribuait ces lésions à l’irritation que détermine le passage des

■ quides sécrétés par les bronches ou par les cavernes pulmonaires, sur la i.embrane muqueuse du larynx, et appuyait son opinion sur les considérations suivantes : 1° c’est presque exclusivement chez les enfants qui expectorent que l’on observe ces ulcérations; 2° elles sont d’autant plus . ombreuses que l’expectoration est plus abondante; 3° les bronches sont

'ordinaire gorgées de liquide grisâtre, aéré, fétide. L’opinion de Louis ! emeure vraie et se trouve complétée par la science moderne. Si ce n’est lus l’irritation proprement dite qui occasionne les ulcérations, c’est une véritable inoculation. Les bacilles dont sont chargés ces crachats rencon-

■ rant dans le larynx une surface anfractueuse et irrégulière, s’y arrêtent

I I s’y greffent.

PRONOSTIC

Les ulcérations des voies aériennes ne nous paraissent pas augmenter le beaucoup la gravité du pronostic. L’époque où elles se produisent, les irconstances qui entourent leur naissance, les lésions profondes qui leur

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sont antérieures, concourent bien plus qu’elles à donner de la gravité à la situation. D’ailleurs, les accidents qu’elles déterminent se bornant à un peu de douleur au larynx et à une extinction incomplète de la voix, ne sont pas susceptibles de hâter beaucoup la terminaison fatale.

C’est autre chose quand les tubercules laryngés ont déterminé une inflammation consécutive de la muqueuse, avec boursouflement et sténose laryngienne; il survient alors des accidents suraigus de suffocation qui entraînent rapidement la mort.

Si les ulcérations du larynx ne sont pas par elles-mêmes bien dangereuses, le fait même de leur apparition indique en général que la phthisie n’est pas loin de se terminer par la mort.

TRAITEMENT

Cicatriser les ulcérations du larynx, empêcher qu’il ne s’en forme de nouvelles, telles sont les indications rationnelles que le praticien doit se proposer de suivre. Mais à supposer même que la thérapeutique lui fournît les moyens de les remplir, il faudrait aussi qu’il détruisît le germe de la maladie générale, et tarît la source de ce liquide, dont le contact incessant tend toujours à renouveler l’inoculation bacillaire et par suite à entretenir et à augmenter l’étendue des lésions du larynx et de la trachée. Dans l’impossibilité de guérir radicalement la maladie, on peut chercher à diminuer ses principaux symptômes.

La douleur au larynx sera combattue à l’extérieur par l’application de liniments calmants, narcotiques, par l’enveloppement du cou dans de la flanelle ou de l’ouate. À l’intérieur, on peut prescrire des inspirations émollientes ou légèrement narcotiques, ou mieux des attouchements avec une solution de morphine ou de chlorhydrate de cocaïne. S’il y a des végétations, on les peut détruire à l’aide de la curette d’Heryng ou du galvano-caulère. Si les ulcérations sont assez importantes pour exiger un traitement local, on leur peut appliquer la méthode de Krause et d’Heryng qui consiste en badigeons à l’aide d’une solution d'acide lactrique à 50 pour 100, auxquels on peut joindre, comme l’a fait avec succès M. Luc (1), des insufflations d’iodoforme porphyrisé.

Les mêmes moyens serviront aussi à combattre l’altération de la voix. On a conseillé en pareil cas l’emploi des eaux minérales sulfureuses, el

(I) In Union médicale, 1888, I, p. 252.

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écialement celles des Pyrénées, celles de Challes, etc., à l’intérieur ou pulvérisations.

Mais, en thèse générale, les ulcérations du larynx, épiphénomène >esque terminal de la tuberculose générale, ne réclament bien souvent ’un traitement palliatif; et, à l’époque où elles se produisent, la fai- *sse est presque toujours trop avancée pour qu’on essaye l’emploi d’une •dication qui fatigue inutilement le malade.

L’apparition d’accès de suffocation pourrait rendre nécessaire la tranéotomie.