CHAPITRE Y III
Spéciale à l’enfance, fréquente et grave, la maladie que nous allons décrire compte parmi les acquisitions récentes de la nosologie. Elle est importante à bien connaître, car elle est la source d’accidents fâcheux, et ses symptômes, se mêlant à ceux de la tuberculose pulmonaire, rendent souvent le diagnostic très obscur.
Nous chercherons autant que possible, dans ce chapitre, à présenter toutes les considérations spécialement applicables à l’histoire de la tuberculose ganglionnaire thoracique que l’on appelle encore adénite péri-bronchique tuberculeuse ou, par abréviation, quelquefois phthisie bronchique. Cependant, la tuberculose des ganglions thoraciques étant souvent unie à celle du poumon, nous serons contraints quelquefois d’anticiper sur l’étude des tubercules pulmonaires, de même que dans le chapitre relatif à ces derniers, nous serons obligés de revenir sur certains points de l’histoire de la maladie qui va nous occuper.
Quelques répétitions seront le résultat nécessaire de cette manière de procéder; mais nous nous en faisons d’autant moins 'de scrupule, que le sujet est plus difficile.
La tuberculose des ganglions thoraciques n’a été bien étudiée que depuis un temps relativement court. En parcourant les annales de la science, on trouve néanmoins l’indication de quelques faits intéressants sur les altérations de ces organes et sur les accidents qu’elles peuvent occasionner.
La plupart de ces faits ont été insérés dans une thèse fort remarquable
utenue en 1826, à Berlin, par Becker (1). Nous emprunterons à celte onographie quelques-uns des détails suivants.
: iMalpighi, Morton, Portai, Lenhossek, et plus tard Broussais, avaient ancé que les tubercules pulmonaires consistent dans une altération rticulière des ganglions lymphatiques. On sait que cette opinion n’a i-.s été partagée par les anatomo-pathologistes modernes, qui ont ^montré qu’il n’existe pas de ganglions bronchiques au sein du poumon, ans les points qu’occupent les tubercules.
Plusieurs médecins ont cependant reconnu que les ganglions thora- ;ques proprement dits sont fréquemment envahis par la dégénérescence il ber .uleuse. Cruikshank a signalé l’existence des tubercules brondques chez des enfants morts de la maladie srofuleuse. Camper a constaté la coïncidence de la tuberculisation des ganglions et de la phthisie limonaire; Wrisberg a publié l’histoire d’un enfant scrofuleux dont les landes bronchiques, énormément développées, avaient comprimé le ; ïrf pneumo-gastrique; Tozzetli a observé chez un enfant de treize ans, ort à la suite d’une fièvre hectique accompagnée d’accidents de suffo-
i. tion, la dégénérescence et l’augmentation de volume des ganglions vonchiques.
On trouve aussi dans la science quelques exemples de tuberculisation n thymus, avec ou sans tubercules dans les ganglions bronchiques. Ces ii ils sont dus à Haller, à Hoffmann, à Heister.
Plusieurs des auteurs que nous avons cités n’ont pas toujours donné - nom de « tuberculeuse » à la dégénérescence des ganglions; souvent ils ont appelée « stéatomateuse » ; mais ce dernier terme doit être considéré •Dmme synonyme du premier, comme l’on peut facilement s’en convaincre il lisant leur description.
Bon nombre de médecins ont signalé la présence de concrétions créi cées dans les ganglions bronchiques des enfants. Nous citerons en articulier Hilden, Senac, de Hacn.
Toutes ces notions étaient fort incomplètes, et aucun auteur n’avait, à itre connaissance, publié de traité ex professo sur cette maladie, lorsa’en 1824, Leblond fit paraître sa dissertation inaugurale (2). Nous laisserons avec quelques détails cette intéressante monographie.
En tète de son travail, l’auteur place sept observations, d’après lesuelles il cherche à déterminer les différentes formes de la phthisie ronchique. Les quatre premiers faits sont des exemples d’infiltration
(1) De glandulis thoracis lymphaticis algue l/iymo specimen put kola gicum. Boro-
ii, 1826.
(2) Sur une espèce de phthisie particulière aux enfants. Thèse tic Paris, 1824.
BAIUHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. III. — 67
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tuberculeuse tics ganglions bronchiques qui n’offrent aucune particularité remarquable; le cinquième est plus intéressant, car on y trouve un exemple d’une communication anormale entre la bronche droite et un ganglion bronchique ramolli; l’observation sixième, plus curieuse encore, représente un cas de communication entre la bronche droite et l’œsophage, par l’intermédiaire du kyste d’un ganglion bronchique; enfin, dans la septième observation, nous voyons les bronches communiquer avec des kystes ganglionnaires, les uns vides, les autres à moitié remplis de matière tuberculeuse.
Dans la seconde partie de sa thèse, Leblond, entreprenant l’histoire dogmatique de la phthisie bronchique, étudie successivement les causes, les symptômes, la marche, le diagnostic, la terminaison, le pronostic et enfin le traitement de la maladie.
Pour lui les causes de la phthisie bronchique sont les mêmes que pour la tuberculose; toutefois, il fait jouer à l’inflammation un rôle assez important. Quant au diagnostic, il convient qu’il est difficile à établir, et nous sommes tout à fait d’accord avec lui; mais nous ne croyons pas qu’il ait éclairé la question par son exposé des symptômes.
La partie de son travail relative à la terminaison de la maladie est plus intéressante. Un premier mode de guérison est dû, selon lui, à la résorption de la matière tuberculeuse. Il fait dépendre tous les autres du rapprochement des parois du kyste bronchique, préalablement vidé des tubercules qui le remplissaient. Il ajoute que cette tendance du kyste à revenir sur lui-même est favorisée par la pression continue des organes qui l’environnent. Le fond du kyste ne tarde pas à venir s’appliquer sur l’ouverture de la bronche, et la continuité du canal est rétablie sans aucun rétrécissement. Cette explication est sans doute fort ingénieuse, mais nous regrettons que l’auteur n’ait pas cité à l’appui de son opinion quelques faits qui eussent porté dans l’esprit de ses lecteurs une conviction complète.
Dans le paragraphe consacré au pronostic, Leblond nous paraît aussi avoir raisonné d’après des inductions purement théoriques. Il établit les bases du traitement sur l’étiologie de la tuberculose, et conseille 1 emploi des émissions sanguines locales ou générales. La phthisie bronchique ôtant confirmée, il prescrit de les employer avec plus de réserve.
Becker, qui n’avait pas connaissance du travail de Leblond, publie, deux années après, la thèse que nous avons mentionnée. Passant successivement en revue les différentes maladies des ganglions bronchiques, i consacre un paragraphe aux concrétions crétacées et aux tubercules. Bien qu’il ait rassemblé la plupart des faits publiés sur ce sujet, ils n ont pas
té assez nombreux pour qu’il ait pu tirer des conclusions précises et i xicer la marche que suivent ces lésions. Toutefois, il rapporte, d’après • es auteurs, des exemples de compression des nerfs, de la trachée, des ronches, et fait voir que la perforation de ces organes peut succéder u ramollissement des ganglions tuberculeux. Il étudie d’une manière ollective les symptômes produits par les maladies du thymus et par elles des ganglions bronchiques, quels qu’aient ôté la nature de la ésion et l’âge des sujets. Les symptômes qu’il énumère sont tous dus à i compression de la trachée, des bronches, des poumons, du cœur, des aisœaux, de l’œsophage et des nerfs. Tels sont la dyspnée, la toux, la etitesse du pouls, la coloration violacée des lèvres, Thydrothorax, œdème, la dysphagie. Becker se demande ensuite quels devraient être îs symptômes fournis par l’auscultation et la percussion. Il suppose que i on pourrait reconnaître les masses dégénérées au moyen de la matité t de la diminution de son constatée à la partie antérieure ou postérieure e la poitrine.
Ce travail de Becker est remarquable par l’étendue de ses recherches listoriques, et par le parti qu’il a su tirer de faits pour la plupart incomdets. Mais il est à regretter que les matériaux qu’il avait à sa disposition L ie lui aient pas permis d’étudier à part chacune des maladies du thymus, t des ganglions bronchiques, et d’indiquer les modifications que l’âge Meut établir dans les symptômes et dans la marche des lésions.
Tonnelé, dans le mémoire précédemment cité, ne dit que quelques aots des tubercules des ganglions bronchiques. Nous sommes d’autant ! -lus étonnés qu’un aussi bon observateur n’ait pas donné une description omplète des altérations de ces organes, que son attention devait tout laturellement être portée sur ce sujet, puisque son travail était posté- •ieur à celui de Leblond. Il se contente de parler des accidents qui peuvent dépendre de la compression des bronches ou des vaisseaux par les ganglions augmentés de volume; il fait observer ensuite qu’il n’y a aucun •apport entre la phlegmasie du poumon ou des bronches, et la formai ion de tubercules dans les ganglions.
De nouvelles recherches sur la maladie qui nous occupe furent publiées ;n 1830 par Berton, dans un mémoire que l’on trouve reproduit en entier lans son Traité des maladies des enfants. Un grand nombre des faits ndiqués par cet auteur avaient déjà ôté consignés dans la thèse de •œblond. Berton admet rinlluence de l'inflammation sur la formation le la matière tuberculeuse; il croit trouver un argument victorieux à ! 'appui de cette idée, en indiquant la coïncidence de l’inflammation et lu dépôt du tubercule dans un môme ganglion. Du reste, il paraîtrait
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assez porté à trouver une identité de nature entre les glandes bronchiques tuberculeuses et les granulations pulmonaires décrites par Bayle.
On trouve dans ce travail deux observations de perforation de l’artère pulmonaire par les ganglions tuberculeux.
Laënnec a étudié avec assez de détail la tuberculose des ganglions bronchiques. « La matière tuberculeuse, dit le célèbre auteur de l’auscultation (t. I, p. 328), se trouve fréquemment seule dans les glandes bronchiques et quelquefois dans des cas où il n’y a ni tubercules dans les poumons ni signes d’une affection grave de ces organes; c'est surtout chez les enfants scrofuleux que ce cas se rencontre. La matière tuberculeuse est presque toujours déposée par infiltration dans le tissu des glandes bronchiques; très rarement elle forme des masses isolées dans ce tissu. Les glandes bronchiques, ainsi infiltrées, peuvent acquérir le volume d’un œuf de pigeon ou de poule. Lorsque plusieurs glandes voisines sont affectées simultanément, elles se réunissent et se conglutinent souvent en une seule masse.
« La matière tuberculeuse, dans les glandes bronchiques, se ramollit de deux manières, tantôt en se séparant en deux parties, dont Tune ressemble à du caséum et l’autre à un petit-lait visqueux, ce qui n’a lieu que chez les scrofuleux, tantôt sous forme d’un pus épais et grumeleux.
« Celte matière ainsi ramollie est enlevée par l’absorption, ou se fait jour dans les bronches. Dans ce dernier cas la glande reste quelquefois excavée ; et la surface de cette excavation se tapisse d’une membrane accidentelle analogue aux membranes muqueuses, qui se joint par continuité de substance avec celle des bronches, au moyen de l’ouverture de communication qui reste fistuleuse. M. Guersant, médecin de l’hôpital des Enfants, a rencontré assez souvent ce cas, qui est beaucoup plus rare chez l’adulte; il a même vu des fistules semblables communiquer avec l’œsophage.
« Il n’est nullement douteux que l’excavation des glandes bronchiques en communication avec les bronches ne doive donner la pectoriloquie; mais, à raison du lieu où se passerait ce phénomène, il serait difficile de ne le pas confondre avec la bronchophonie, qui est extrêmement forte, surtout chez les enfants, cà la racine du poumon. Si cependant elle était jointe à un râle caverneux bien circonscrit, le diagnostic serait à peu près certain. » Il est évident que Laënnec avait puisé ses connnaissances sur la phthisie bronchique dans la thèse de Leblond.
Andral, dans deux passages différents de sa Clinique médicale (t. I, p. 142, et t. II, p. 204), en décrivant les maladies des ganglions bronchiques, a reproduit quelques-uns des faits mentionnés dans la thèse de
jeblontl, à laquelle il renvoie le lecteur pour plus de détails. Nous ne levons pas omettre d’indiquer ici que Àndral, après avoir parfaitement lécrit la marche des ulcérations bronchiques en contact avec les ganglions tuberculeux, affirme n’avoir pas observé de lésion analogue chez 'adulte.
H. Ley a publié, en 1834, dans le London medical Gazette , différents r.rticles sur l'inspiration rauque des enfants, et sur ses rapports avec un tat morbide des ganglions thoraciques et cervicaux (1). Dans ce mémoire, 'auteur admet que la pression exercée par les ganglions bronchiques sur ees rterfs pneumo- gastriques et récurrents produit une espèce d’enrouement et une toux particulière qui offre quelque analogie avec celle de la oqueluche. Il cite deux observations qui, à certains égards, se rapproi. hent de celles qui nous appartiennent. Malheureusement les altérations anatomiques ne sont pas décrites avec assez de détails. Il est évident, toutefois, qu'il s’agit de la tuberculose des ganglions bronchiques.
Clark (2) a consacré quelques pages à la phthisie bronchique qu’il décrit sous le nom de infantile comsumption. Ce médecin a reproduit les techerches d’anatomie pathologique publiées en France. Il rappelle aussi [que Carswell a signalé la compression des bronches par les ganglions I îyperlrophiés, et l’obscurité du bruit respiratoire qui en est le résultat.
1 pense que l’on peut quelquefois diagnostiquer la maladie lorsque l’on i >bserve chez un enfant de la fièvre hectique, de la toux, de l’amaigrissement, et qu’un examen attentif ne révèle aucune altération des poumons > )u des ganglions mésentériques. Considérant que la maladie siège dans i;in organe beaucoup moins essentiel à la vie que le poumon, l’auteur en ::onclut que la maladie est de moins longue durée et moins grave que la I ffithisie pulmonaire. Il admet enfin les mômes modes de terminaison que I Leblond. Quant au traitement, il recommande les préparations iodées.
Nous avons publié nous-mêmes, dans les Archives générales de médecine (3), un premier mémoire sur l’anatomie pathologique de la phthisie bronchique. Nous indiquâmes, dans une note, que ce mémoire faisait i partie d’un travail beaucoup plus considérable sur la tuberculose des ■enfants, et que nous nous bornions, dans un premier article, à donner des détails d’anatomie pathologique pure, nous réservant d’exposer plus tard la marche, les symptômes de cette forme particulière de la tuberculose. Nous citons les expressions dont nous nous sommes servis pour bien établir, non pas la priorité du sujet, puisqu’il avait déjà été traité
(1) In Gazette médicale, 1834.
(2) A treatise of pulmonary consumplion and scrofulous diseuses, 1835, p. Gü.
(3) Janvier 1840.
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par Leblond, mais au moins la priorité des idées nouvelles que pouvait contenir ce travail, et des conséquences symptomatologiques qui eu devaient naturellement découler.
Au mois de décembre 1842, nous avons inséré, dans le même recueil, un second mémoire sur les symptômes. Dans l’intervalle de ces deux publications nous avons recueilli de nouveaux, faits qui nous ont permis d’offrir à nos lecteurs une histoire à peu près complète de la maladie qui nous occupe. Nous avons émis sur quelques points des idées entièrement neuves; et si plusieurs faits que nous avons énoncés avaient déjà été signalés par d’autres auteurs, nous espérons qu’on ne nous refusera pas d’avoir remplacé par des observations positives les assertions souvent contestables de nos devanciers.
Depuis nous, Noël Guéneau de Mussy, dans sa Clinique médicale, a publié une importante étude sur le même sujet, et l’un de ses élèves, M. Baréty (1), y a consacré une intéressante thèse. Dans ces travaux, qui ne visent pas spécialement d’ailleurs la tuberculisation de ces organes, la pathologie des ganglions trachéo-bronchiques se trouve notablement élargie .
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Nous étudierons successivement dans ce chapitre :
1° Les formes et les transformations de la tuberculose ganglionnaire;
2° Les altérations anatomiques qui peuvent résulter des rapports des ganglions tuberculeux avec les organes thoraciques;
3° La réunion des tubercules pulmonaires et ganglionnaires.
Des différentes formes anatomiques de la tuberculose ganglionnaire. — Nous avons observé dans les ganglions bronchiques les diverses variétés du tubercule, mais elles sont loin d’offrir toutes la même fréquence. La plus rare est la granulation grise, puis vient la granulation jaune, le noyau tuberculeux. L’infiltration tuberculeuse est de toutes ces lésions la plus fréquente, comme Laënnec l’avait déjà constaté (2).
(1) De l’adénopathie trachéo-bronchique . Thèse de Paris, 1875.
(2) 338 malades nous ont offert des tubercules dans les ganglions bronchiques; quelques-uns, il est vrai, présentaient réunies plusieurs variétés de tuberculose; mais, d’une manière générale, ces variétés se sont offertes dans l’ordre suivant :
Granulations grises 9 f°is
— jaunes 10 —
Nodules tuberculeux 38 —
Infiltration tuberculeuse grise ou jaune 201
Tubercules ramollis 61
— - crétacés 19
D’ordinaire, la partie centrale des ganglions est la première envahie, t la tuberculisation s’opère peu à peu vers la circonférence; dans d’au- ; res cas, la matière tuberculeuse est irrégulièrement déposée dans difféents points du ganglion. Il peut même arriver que l’on retrouve des : ranulations grises au centre de l’organe, tandis que la périphérie est onvertie déjà en tubercule caséeux. Plus tard, le ganglion tout entier -st dégénéré, il augmente de volume, et peut acquérir celui d’une noisette, d’une amande et même d’un marron. Tous les ganglions, chez le nêroe sujet, sont loin d’avoir le même volume. Dans quelques cas, on rrouve seulement cinq ou six ganglions tuberculeux entourant les bronhes de l’un ou l’autre poumon; dans d’autres, ils sont beaucoup dus nombreux; rapprochés les uns des autres, ils forment des masses volumineuses; nous en avons vu qui avaient acquis le volume d’un œuf lie poule, d’un œuf de cane, et même d’une grosse pomme. Ce sont • .eulement les ganglions situés en dehors du poumon qui peuvent acquérir Iles dimensions aussi considérables.
Les ganglions, au contraire, qui suivent les bronches ne dépassent guère la grosseur d’une noisette mondée ou d’une petite amande; on les •etrouve dans la profondeur de l’organe jusqu’au niveau des troisièmes, it quelquefois des quatrièmes divisions bronchiques. Le plus souvent il ls sont accolés aux conduits aérifères dans le sens de leur longueur; d'autres fois leur réunion forme une sorte de croissant qui entoure une partie de la circonférence de la bronche, la partie convexe du croissant (étant tournée du côté du poumon, et la partie concave du côté du canal üiérien.
Ces ganglions, quand la dégénérescence est peu avancée, présentent jne zone périphérique de matière tuberculeuse adhérant intimement à la > coque conjonctive qui forme comme la paroi mince d’un kyste. Lorsqu’on détache cette couche, il n’est pas rare de voir une arborisation vasculaire très déliée à la face interne du kyste. Quand la dégénérescence du -ganglion est récente, et que le tubercule n’est pas encore ramolli, la paroi du kyste paraît unique. Plus tard, il semble quelquefois qu’il y ait deux membranes, l’une externe, l’autre interne.
La matière tuberculeuse, au bout d’un temps variable, subit un ramollissement analogue à celui que l’on observe dans les tubercules des auLres organes et donne lieu à de véritables cavernes. Ce travail débute souvent ■ par le centre, d’autres fois par la circonférence. Il peut arriver que l’on constate une diminution de consistance à la fois à la périphérie et au centre; dans ces cas, plusieurs coupes pratiquées dans toute l’épaisseur du ganglion font voir que le ramollissement central se prolonge par
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places vers la circonférence, comme si le liquide avait fusé dans ces points.
Au milieu de ces ganglions tuberculeux, il en est d’autres, non tuberculeux, qui s’irritent, par contiguïté sans doute, et suppurent en masse. Leur coque conjonctive résiste, s’épaissit et il se forme à leur intérieur des kystes purulents pouvant simuler quelquefois les cavernes dues à la fonte des tubercules; il suffit, pour éviter l’erreur, d’examiner avec soin la nature du liquide, qui est homogène, non grumeleux et ne contient pas de débris de matière tuberculeuse : du reste l’inflammation suppurative des ganglions bronchiques est fort rare.
Le tubercule une fois ramolli est le plus souvent éliminé par l’orifice de communication qui s’établit entre le kyste et les organes voisins : nous y reviendrons plus tard. Il peut arriver cependant que l’on trouve un kyste ganglionnaire à demi rempli de matière tuberculeuse, sans que celle-ci ait été rejetée à l’extérieur; il est probable alors qu’une partie en a été résorbée. Il est infiniment plus rare que cette résorption soit complète, et le kyste entièrement vide. Nous n’avons constaté ce fait que chez un de nos malades âgé de six ans.
Observation I. — Les -ganglions bronchiques droits ont le volume d'une grosse amande; ils sont convertis entièrement en matière tuberculeuse; deux d’entre eux ont pénétré le poumon : l’un est cru et peu volumineux, l’autre a le volume d’une grosse amande; il est totalement ramolli, et entouré d’un kyste à parois minces, qui lui-même est doublé d’une fausse membrane. L’intérieur du kyste est presque entièrement vide, sans qu’en aucun point il communique avec les bronches.
Il peut arriver aussi que la matière tuberculeuse passe à l’état crétacé; ce n’est en général qu’une petite partie du ganglion qui subit cette transformation, tandis que le reste de l’organe est entièrement tuberculeux. Nous n’avons jamais vu un ganglion tout entier converti en matière crétacée, et enveloppé d’un kyste.
A côté des ganglions caséeux, on trouve souvent d’autres ganglions, hypertrophiés, rouges, présentant à la coupe un semis de granulations grises ou jaunes qui semblent être le premier degré des lésions précédentes.
Quant aux lésions histologiques de la tuberculose ganglionnaire, elles ne sont pas spéciales à l’enfance. Nous renvoyons pour leur description aux traités spéciaux d’anatomie pathologique.
Action des ganglions tuberculeux sur les organes contenus dans la cavité thoracique. — Les ganglions tuberculeux peuvent agir de deux manières sur les organes qu’ils avoisinent : ils les
compriment ou bien ils contractent avec eux des adhérences et les per- I orent.
I. Compression exercée par les ganglions tuberculeux. — Nous rapiellerons, pour l’intelligence de la description, que les anatomistes ont Distingué deux espèces de ganglions : les uns extérieurs au poumon, les mtres enclavés dans cet organe. Les derniers, assez nombreux, sont placés lilans les embranchements des vaisseaux sanguins et aérifères. D’abord rès petits et de forme circulaire, dans la profondeur, ils augmentent graduellement de volume; ovalaires,' aplatis entre les canaux, ils ont de 13 à 18 millimètres dans leur grand diamètre, à la racine des poumons sur es gros vaisseaux. On observe aussi souvent, comme l’a fait remarquer Cruveilhier, des ganglions dans les scissures interlobaires. Parmi les ganglions extérieurs au poumon, on distingue : 1° les ganglions trachéaux, situés sur les parties latérales de la trachée jusqu’à sa division; 2° les .ganglions bronchiques, situés dans l’intervalle de la bifurcation de la trachée; 3° les ganglions cardiaques, situés à la base du cœur et en rapport avec les gros vaisseaux; 4° les ganglions œsophagiens, situés dans lie médiastin postérieur et au voisinage de l’œsophage.
Lorsque ces organes ont acquis un volume très considérable, leurs rapports se modifient. Les ganglions cardiaques peuvent occuper tout le : médiastin antérieur, et s’étendre de la base du cœur à la fourchette sterinale; nous les avons môme vus dépasser la ligne médiane, et empiéter 'Sur l’espace occupé par le poumon. Les ganglions trachéaux et les ganglions bronchiques hypertrophiés forment quelquefois une sorte d’enve- Hoppe complète à la trachée et aux bronches qu’ils entourent en entier, au lieu d’être seulement en contact avec les parties latérales de ces • conduits, etc.
Les rapports que nous venons d’indiquer font pressentir que la plupart des organes contenus dans le thorax peuvent être comprimés par les ganglions tuberculeux. La compression se révèle plutôt par des effets physiologiques que par des lésions anatomiques graves. Quelques-uns de ces organes sont mous et fuient devant la compression; d’autres sont résistants, mais leur élasticité fait aussi qu’ils échappent assez souvent à cette influence. Nous devons étudier tour à tour la compression exercée : 1° sur les vaisseaux; 2° sur les nerfs; 3° sur les bronches; 4° sur les poumons; o° sur l’œsophage.
1° Compression des vaisseaux. — La veine cave supérieure, l’aorte, l’artère et les veines pulmonaires, la veine azygos, peuvent être comprimées par les ganglions hypertrophiés.
Dans les cas soumis à noire observation, nous n’avons jamais vu les
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ganglions thoraciques, quelque volumineux qu’ils fussent, produire une oblitération des conduits vasculaires. Mais en examinant attentivement les rapports pathologiques des vaisseaux avec les ganglions, il a été évident pour nous que pendant la vie la circulation avait dû être génée dans ces vaisseaux. Cet effet nous a paru incontestable pour la veine cave supérieure, les artères et les veines pulmonaires.
Il existe dans la science des exemples de compression et même d’oblitération des vaisseaux. Ainsi Tonnelé a vu « la veine cave supérieure comprimée au-dessous de la bifurcation par une énorme masse tuberculeuse enkystée et entièrement ramollie à son centre. Placée entre la colonne vertébrale d’une part, et la veine de l’autre, elle comprimait fortement ce vaisseau, et lui faisait décrire une espèce de révolution autour d’elle, de manière à rapprocher ses parois et à interrompre le cours du sang (1). »
Constant a publié, dans la Gazette médicale (2), un exemple de compression de l’artère pulmonaire. Chez une tille de douze ans, ce médecin constata que toutes les glandes médiastines étaient transformées en masses caséiformes, V artère pulmonaire se trouvait comprimée par deux de ces tumeurs , ayant chacune le volume d'un œuf de poule.
La compression des vaisseaux détermine des lésions secondaires que nous avons eu plusieurs fois occasion de constater; ce sont des hémorrhagies et des hydropisies. La compression de la veine cave supérieure peut déterminer une exhalation de sang dans la grande cavité de l’arachnoïde (nous en avons parlé ailleurs), et un œdème de la face sur lequel nous reviendrons au sujet des symptômes. La compression des vaisseaux pulmonaires peut occasionner un œdème du poumon et indirectement une hémorrhagie foudroyante.
2° Compression de la trachée et des bronches. — Cette compression est moins rare que celle des vaisseaux. Le plus ordinairement on constate une dépression latérale ou antéro-postérieure; nous avons vu la trachée, évidemment rétrécie au niveau du point où elle était de toutes parts entourée par les ganglions, reprendre son diamètre normal un peu audessus de la bifurcation ; dans un autre cas, la trachée était comprimée latéralement sur sa face gauche, et déformée principalement au niveau des onzième et douzième anneaux cartilagineux, qui présentaient une mollesse remarquable. Nous avons vu aussi les bronches-mères des deux poumons manifestement rétrécies; mais nous n’avons pas constaté d’oblitération presque complète de ces conduits, comme Cloquet. Leblond et Barth en ont observé des exemples.
(1) Jour n. hebcl., 1829, l. V, p. 345.
(2) Page 510, 1835.
3° Compression du poumon. — Fréquemment les ganglions contenant i e la matière tuberculeuse crue ou ramollie ont avec le tissu du pouion des rapports plus ou moins intimes. Ils pénètrent à une profondeur ariable dans le parenchyme, et après avoir peu à peu augmenté de olume, ils refoulent le poumon de façon à faire croire, au premier bord, qu’il s’agit d’un tubercule pulmonaire. Mais on évilera de se méprendre sur la nature de la lésion, en tenant compte, d’une part, iu siège de la masse tuberculeuse, d’autre part, de la membrane kysique qui l’entoure. L’état du parenchyme autour du tubercule bronihique varie. Le plus souvent il est souple, rosé, crépitant; d’autres fois, urtout dans les cas où les ganglions sont situés à la face interne du obe supérieur, la plèvre est légèrement opaline, et le poumon carnifié tans une certaine épaisseur.
4° Compression des nerfs. — Les nerfs pneumo-gastriques et leurs divisions sont souvent comprimés. Tantôt les filets nerveux sont simplement écartés les uns des autres, et rappellent à la surface du ganglion la corde i: l’une poulie; tantôt c’est le tronc lui-même qui est comprimé, soit entre leux ganglions tuberculeux, soit par la saillie que fait un seul de ces >rganes. Quelquefois il est impossible de suivre les fdets nerveux dans es masses ganglionnaires où ils semblent se perdre. D’ordinaire, la strucure du tronc nerveux n’est pas altérée. Il n’en est pas toujours ainsi. >Vous avons constaté chez un enfant de six ans que le nerf pneumo-gasl .rique gauche adhérait intimement à un ganglion bronchique qui le sou- •i evait; là, il était manifestement épaissi; il se perdait ensuite dans les .ganglions tuberculeux, où il était impossible de retrouver ses divisions.
Wrisberg, cité par Becker, avait déjà signalé la compression du nerf ! oneumo-gastrique et du nerf phrénique.
« In puero scrofuloso cum immensa pulmonum in steatomata degene- « ratione glandulas colli atque bronchiales vidit in scrofulas abeuntes ; « quarum nonnullæ octavum par nervorum ubi in dextrum thoracem des- « cendit recurrenlem formaturum, quum in durissima corpora essent « mutata tali ratione amplectebantur ut nervum ab bac massa plane sepa- « rare non posset; idem phrenico ejusdem lateris contigerat (1). »
Merriman, cité par Ley, a aussi vu que le nerf récurrent gauche, au moment où il contourne la crosse de l’aorte, était aplati et déplacé de . plus d’un demi-pouce de la position qu’il occupe ordinairement; son tissu était altéré, et le cordon nerveux semblait avoir éprouvé une espèce de torsion.
(1) Becker, loc. cit., p. 20.
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5° Compression de /’ œsophage . — Nous ne possédons pas d’exemples de compression de cet organe, quoique nous en concevions parfaitement lu possibilité. Berton a signalé dans deux cas un simple déplacement de ce conduit.
II. Adhérences et perforations. — 1° Communication du kyste avec les bronches ou avec le poumon. — De môme que la compression des bronches est plus fréquente que celle des vaisseaux et de l’œsopliage de même aussi leur perforation est plus fréquente que celle de ces derniers organes. Nous avons observé 27 fois la perforation des bronches, soit, à gauche 15 fois, à droite 12 fois. Souvent il existait une seule perforation, quelquefois 2, plus rarement 3. Les bronches ne pouvant fuir devant la compression, il arrive fréquemment que des adhérences plus ou moins intimes les unissent aux ganglions environnants. Ces adhérences ont lieu par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire qui, primitivement assez lâche, devient de jour en jour plus serré. Quelquefois des vaisseaux, assez volumineux pour être visibles à l’œil nu, établissent la communication du ganglion à la bronche. A cette période, on peut encore énucléer le ganglion et l’on trouve la paroi externe du conduit bronchique très vivement injectée. Plus tard, l’adhérence devient tellement étroite que l’on ne peut détacher le ganglion sans qu’une partie de son tissu reste accolée à la bronche elle-même, qui, dans quelques cas rares, demeure déprimée en ce point.
Cette union des deux organes établie, il survient une série de changements qu’il est important d’examiner, et qui consistent, en général, dans le ramollissement de la matière tuberculeuse, et dans la communication du kyste ganglionnaire avec l’intérieur du canal bronchique.
En général, la perforation bronchique est d’autant plus étendue que la matière tuberculeuse est plus ramollie; mais nous avons vu aussi des cas dans lesquels le fond de la perforation était occupé par un ganglion bronchique à l’état de crudité; ce fait semble indiquer que la perforation ne dépend pas constamment du ramollissement de la matière tuberculeuse, mais qu’elle peut être due à la résorption interstitielle des parois déterminée par la pression longtemps continuée du ganglion malade.
Si nous nous en rapportions seulement à nos souvenirs, nous regarderions ce dernier cas comme assez fréquent; maintes fois, à une époque où notre attention n’était pas dirigée d’une manière spéciale sur la phthisie bronchique, nous avons rencontré, en incisant les bronches, des tubercules volumineux, à l’état de crudité, qui, en certains points, formaient la paroi de ces canaux, et dont la disposition annonçait évidemment l’origine ganglionnaire.
Les caractères des perforations varient suivant qu’elles sont récentes 1 anciennes, qu’elles communiquent avec un kyste rempli de matière berculeuse ramollie, ou bien, au contraire, qu'elles sont en contact me un tubercule à l’état de crudité. Dans ce dernier cas, les bords de perforation sont tranchants, assez exactement arrondis, et n’offrent ordinaire aucune trace d’injection.
Dans l’autre, au contraire, la paroi de la bronche, en rapport avec le vste, est d'un rouge vif, usée de dehors en dedans, et la perforation résente des bords inégaux, dans lesquels on rencontre quelques débris e cerceaux cartilagineux.
Cette marche des ulcérations de dehors en dedans est des plus évientes, et ne pourrait être confondue avec les ulcérations, consécutives i’intlammation de la muqueuse bronchique. Ces dernières, en effet, ont très rares, et ne produisent presque jamais une perforation comlète du canal. Nous avons observé tous les intermédiaires entre l’adliéence simple à la bronche et sa perforation complète. Chez un garçon de ix ans nous avons trouvé un petit ganglion situé au-dessous du point où i bronche gauche se divise dans le poumon, et adhérant intimement à e conduit. En incisant la bronche, on voyait à sa face interne une tache aune qui correspondait exactement à la petite masse tuberculeuse ganglionnaire, qui, ayant usé la bronche de dehors en dedans, n’était plus 'éparée de l’intérieur du canal que par l’épaisseur de la membrane ^muqueuse.
Dans un autre cas, la membrane muqueuse bronchique était ellemême perforée par un petit ganglion crétacé; ce ganglion, immédiatement situé derrière la bifurcation de la bronche droite, avait le volume i l’un petit pois, et contenait deux tubercules entièrement crétacés, gros ’jomme deux grains de millet; à leur niveau, le cartilage bronchique était érodé, et la muqueuse ulcérée dans une étendue beaucoup plus petite que le cartilage.
Enfin, dans le dernier fait que nous allons citer, la perforation était complète, et l’examen anatomique démontrait, en outre, parfaitement la manière dont elle s’était effectuée.
Observation II. — La cavité du ganglion communique avec le conduit bronchique, au moyen de deux perforations, parfaitement arrondies lorsqu’on les regarde par la face interne de la bronche. La muqueuse de leurs bords est, comme dans le reste de ce canal, d’un rouge vif, épaissie et non sensiblement ramollie. Mais la face externe de la bronche, usée de dehors en dedans, présente au pourtour de la perforation une surface inégale d’un rouge vif par places, avec débris cartilagineux saillants, et ailleurs, des culs-de-sac dont la perforation est imminente.
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Le kyste ganglionnaire, quand il communique avec les bronches, n’est pas toujours à la môme place. Quelquefois facile à reconnaître et à limiter, il est situé dans le voisinage d’une bronche-mère, et ne contracte que des rapports éloignés avec le poumon lui-méme; on aperçoit alors, à la surface antérieure ou postérieure d’une des deux bronches, une tumeur molle, fluctuante, variant entre le volume d’une noisette et celui d’un œuf de pigeon. Par l’incision, il s’écoule une quantité plus ou moins considérable de liquide blanchâtre, grumeleux.
La tumeur, une fois vidée, présente à l’intérieur une surface rouge, inégale, très différente comme aspect et comme couleur de la muqueuse bronchique, dont il est, du reste, impossible de constater le point de jonction avec elle. Cette surface correspond à une couche de tissu blanchâtre, assez dense, de nature tuberculeuse, quelquefois aplatie et comme lamelleuse, et qui double la coque du ganglion.
Le kyste est-il situé à l’extérieur du poumon, une communication semble s’établir entre le tissu de cet organe et la cavité ganglionnaire; une coupe intéressant ces deux parties fait voir le parenchyme traversé par des cavités que séparent des cloisons formées par son tissu carnifié. Ces cavités, qui communiquent largement avec le kyste bronchique, sont tapissées de fausses membranes tout à fait analogues à la sienne.
Quelle est la nature de ces cavités secondaires? Sont-elles dues à une destruction du tissu pulmonaire, ou bien, au contraire, appartiennentelles à des divisions du kyste ganglionnaire qui auraient pénétré le poumon en le déprimant? Celte dernière opinion paraît la plus probable, surtout lorsque l’on vient à considérer l’état du parenchyme qui entoure ces cavités; c’est au moins ce qui arrive très évidemment dans un certain nombre de cas, connue le prouvent plusieurs de nos observations, dans lesquelles nou^ avons décrit une tumeur ganglionnaire qui, ayant déprimé le poumon, s’y était ménagé une sorte de loge avec prolongements en divers sens. Cette loge, assez volumineuse parfois pour contenir une grosse noix, est tapissée en dehors du côté du poumon par la plèvre épaissie et doublée d’une couche mince du tissu pulmonaire condensé.
Quelquefois le kyste bronchique extérieur au poumon communique avec une caverne pulmonaire, et cette communication s’établit au moyen de canaux cylindriques dont la surface est pareille à celle de la cavité ganglionnaire.
Dans tous les cas dont nous venons de parler, la nature de la maladie est facile à reconnaître, une portion du kyste étant extérieure au poumon. Mais lorsque le ganglion, profondément situé dans l’intérieur du parenchyme, communique largement avec les bronches, ou bien a déterminé
| ulcération des tissus avoisinants, il est extrêmement difficile de reconî litre la nature de la maladie, et nous ne doutons pas que, dans maintes rconstances, on n'ait donné pour de véritables cavernes ces kystes logés une assez grande profondeur dans l’intérieur de l’organe. Il nous est : rivé, après avoir pratiqué une coupe sur la partie postérieure du poumon, m niveau de son tiers inférieur à peu près, de pénétrer dans une excaution assez vaste, demi-pleine de matière tuberculeuse peu consistante, wtourée d’un parenchyme induré. Nous pensions avoir affaire à une uverne pulmonaire; mais après avoir prolongé notre incision, jusqu’à 1 1 racine du poumon, nous nous sommes assurés que la masse lubercu- ;use, présente dans l’excavation, n’était autre chose qu’un ganglion i ronchique ramolli.
Voici la description complète du poumon qui nous a offert cette urieuse lésion :
Observation III. — Le poumon droit, revêtu de fausses membranes tuberuleuses dans toute sa partie postérieure, est aplati, diminué de volume, ses ■ois lobes sont intimement unis. A la coupe, pratiquée de haut en bas, on I oit que le parenchyme est assez flasque, difficilement pénétrable au doigt,
; )uge, lisse; la pression en fait découler une petite quantité de liquide non ; pumeux; en un mot, il est dans un état voisin de la carnification. Au niveau I e l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur, le poumon est dur au touiher; par la coupe on pénètre dans une excavation capable de loger une petite noix; cette excavation est au quart pleine de matière tuberculeuse r amollie; dans son fond on aperçoit une masse tuberculeuse du volume d’une i rosse noisette qui forme la paroi antérieure de l’excavation. En pratiquant ne large coupe verticale au niveau de la caverne, on divise le poumon de art en part, et avec lui la masse tuberculeuse sise au fond de l’excavation. Mn peut s’assurer alors que cette masse n’est ramollie que dans le point ù elle forme paroi à la cavité. A l’extérieur du poumon, près de sa racine, lie fait une saillie entourée de plusieurs glandes bronchiques tubercumses, qui en ces points offrent la même consistance, le même aspect, et ont entourées d’un kyste analogue au sien. Le parenchyme pulmonaire qui onstitue les autres parois de la caverne, dur au toucher, difficilement pénérable au doigt, se précipite au fond de l’eau. Ce tissu est creusé de trois iu quatre petites excavations capables de loger une lentille, et remplies le liquide jaunâtre; on n’aperçoit pas distinctement de tubercules dans ce loumon. La caverne communique avec une grosse bronche détruite au point m elle pénètre dans son intérieur; là, ses bords sont frangés. Une autre ironche plus petite est jetée comme un pont au travers de l’excavation, et va [ne perdre dans ses parois; elle est rouge, parait amincie; en deux ou trois joints ses parois latérales sont perforées. A l’intérieur, la caverne n’est apissée d’aucune fausse membrane.
Pour distinguer ces fausses cavernes des véritables cavernes, il faut ivoir égard à leur situation, à leur structure et au mode d’altération des tissus avoisinants. Ainsi, le plus ordinairement, la caverne ganglionnaire
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présente à son intérieur la surface lisse et rouge dont nous avons déjà parlé; en général, elle est peu volumineuse; sa communication avec les bronches, quand elle a lieu, existe sur les parties latérales de ces conduits, et l’ouverture est ordinairement arrondie., à bords minces. De plus, ces fausses cavernes aboutissent presque toujours à la racine du poumon ; et, comme nous l’avons vu dans le cas particulier précédemment cité, elles ont pour parois internes des masses tuberculeuses attenantes aux masses ganglionnaires bronchiques.
Les cavernes pulmonaires présentent des caractères différents; elles sont plus considérables, irrégulières cà leur intérieur, souvent parcourues par des brides de tissu pulmonaire infiltré ou non de matière tuberculeuse, ou par des vaisseaux. Les bronches communiquent directement avec elles par leurs extrémités et non point latéralement; de plus, elles sont à une distance plus ou moins grande de la racine du poumon, partant complètement isolées des ganglions bronchiques.
Toutefois, dans quelques observations, nous avons vu des bronches ulcérées sur leur paroi latérale communiquer avec une caverne appartenant au poumon lui-même.
Nous avons insisté sur ce diagnostic différentiel d’anatomie pathologique, parce que le départ des deux lésions est réellement difficile à établir.
Il nous a été impossible de vérifier par des faits l’hypothèse imagihée par Leblond pour expliquer le mode de guérison de la phthisie bronchique. Nous n’avons jamais rien trouvé qui ressemblât à ces culs-de-sac dont le fond serait très rapproché de l’orifice bronchique et finirait, dans certains cas, par former paroi au canal lui-même.
Nous ne connaissons pas d’exemple de rupture du kyste bronchique. A ne considérer que ces tumeurs molles et fluctuantes à enveloppe mince, appendues aux parois des bronches, rien de plus aisé en apparence que leur rupture, et cependant il est loin d’en être ainsi. Les causes qui expliquent la rareté de la rupture des kystes bronchiques sont, d’une part, la facile et large communication ouverte entre ces cavités accidentelles et les bronches, et d’autre part, les modifications que le temps apporte dans la structure des parois du kyste. La première de ces causes favorise l’évacuation de la matière tuberculeuse et empêche, par conséquent, le travail ulcératif de se produire en d’autres points; la seconde tend à produire l’épaississement de ces mômes parois, comme l’avait observé Leblond et comme nous l’avons constaté après lui.
D'après une observation insérée dans Dublin Medical Press , la matière tuberculeuse pourrait faire irruption dans la trachée en quantité assez
onsidérable pour produire des accidents de suffocation mortelle (in ïaz. rncd. , 1844, p. 435).
En étudiant la position des ganglions bronchiques ramollis par rapport ux bronches avec lesquelles ils communiquent, nous avons fait voir ue, dans la grande majorité des cas, les kystes sont accolés à la broncheuère de l’iin ou l’autre poumon, et que, par conséquent, ils sont situés n dehors de la séreuse. Ce fait explique tout naturellement comment, i lors même que ia rupture aurait lieu, le pncumo-thorax n'en serait ►as ’a conséquence nécessaire; on aurait aussi bien alors à redouter n abcès du médiastin ou un emphysème général.
2 0 Perforation des vaisseaux. — Cet accident est fort rare; nous n’en onnaissons que peu d’exemples. Deux, entre autres, appartiennent à Merton, un troisième a été recueilli par nous. Dans les trois cas, la peroration eut lieu au niveau de l’artère pulmonaire. Cette rareté de la ommunicalion des vaisseaux avec le kyste s’explique par la souplesse I es parois vasculaires qui n’offrent pas assez de résistance pour qu’une i dhérence se puisse facilement établir. Mais qu’une cause quelconque ienne placer les conduits vasculaires dans les mêmes conditions phyiques que les bronches, alors l’adhérence peut se produire et la péril ration lui succéder. Ainsi dans une des observations de Berton, la uronche, en fournissant un point d’appui solide à l’artère, avait favorisé i rupture. Dans le fait qui nous appartient, il existait aussi à la fois me perforation de la bronche et de l’artère.
Observation IV. — En ouvrant la bronche-mère du lobe inférieur, on irrive dans une excavation capable de contenir une noix, remplie de caillots oirs et de quelques débris tuberculeux; cette caverne est sillonnée par plui eurs canaux saillants qui sont ou des vaisseaux ou des bronches. L’arre pulmonaire forme une de ces saillies, et présente à l’intérieur de la averne une ouverture de 4 millimètres de long sur 2 de large. Les bronches mt ulcérées dans plusieurs endroits, et communiquent avec la caverne; la ronche-mère est elle-même presque entièrement détruite.
La caverne est entourée de presque tous les côtés par des ganglions tuber- ; deux dont l’un même fait saillie dans l’artère pulmonaire, sur la paroi i pposée à sa perforation. Les parties de la caverne qui ne sont pas entourées ■3 ganglions sont continues avec le tissu pulmonaire hépatisé et farci de rranulations jaunes laissant entre elles fort peu de place. Il en résulte que caverne, primitivement formée par des ganglions bronchiques, a fini par ! étendre jusqu’au tissu pulmonaire lui-même.
3° Perforation de l'oesophage. — Ce que nous venons de dire des vaisiaux peut s’appliquer en partie à l’œsophage, qui, à l’exemple de mx-ci, présente des parois molles, au niveau desquelles une adhérence 1 e peut se former qu’avec difficulté; cependant, le point d’appui que ce
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. III. — 68
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canal trouve sur la colonne vertébrale, l’assimile en quelque sorte à un organe pourvu de parois résistantes, et sans contredit, sa perforation serait bien plus fréquente, si dans la région thoracique, où les ganglions abondent, il n’était séparé de la colonne vertébrale par un espace rempli de tissu cellulaire, par la veine azygos et le canal thoracique.
Dans les deux exemples rapportés par Leblond et Berton, avec la perforation de l’œsophage se trouvait celle de la bronche droite en un point voisin de la bifurcation des bronches, là où l’œsophage est en contact avec la colonne vertébrale.
On trouve dans le Journal hebdomadaire , 1831; t. IV, p. 36o, une observation intitulée : Perforation organique occasionnée par les vers intestinaux , par Lepelletier, du Mans. Il est évident pour nous que cette observation est un exemple de phthisie bronchique; il y eut, dans ce cas, perforation de l’œsophage par un ganglion bronchique tuberculeux, qui établit une communication entre ce conduit et le poumon; et les vers, qui étaient censés avoir percé l’œsophage pour pénétrer ensuite dans le poumon, avaient simplement franchi un orifice de communication largement ouvert.
Réunion (les tubercules i>';»u‘»ïioain*;a5res ci pulmonaires.
— Les tubercules installés dans les ganglions et dans les poumons ne restent pas toujours isolés; dans des cas qui, d’après nos observations, seraient assez fréquents, surtout chez les plus jeunes sujets, ils tendent à se réunir, en marchant, pour ainsi dire, à la rencontre les uns des autres. Cette forme si remarquable, qui n’a été indiquée par aucun auteur avant nous, est bien digne d’intérêt. Chez l’enfant (voy. Plei résie tuberculeuse), la matière tuberculeuse est très portée à se déposer à la surface extérieure du poumon; aussi voit-on fréquemment des masses tuberculeuses se former immédiatement sous la plèvre pulmonaire. D’un très petit volume à leur origine, elles s’accroissent bientôt par l’agrégation de produits de même nature; alors, elles forment sous la plèvre une plaque qui peut acquérir jusqu’à 2 ou 3 centimètres de diamètre. Mais l’accroissement en surface de ces plaques finit bientôt par s’arrêter; les nouveaux grains tuberculeux qui s’ajoutent au noyau primitif ne se déposent plus à la périphérie de l’organe, mais viennent s’ajouter à la portion de la masse tuberculeuse qui proémine dans le poumon, et qui, augmentant successivement de volume, finit par faire une saillie de quelques millimètres à 3 centimètres, dans la profondeur du parenchyme. En même temps que le tubercule souspleural s’avance insensiblement de dehors en dedans vers les parties centrales, la masse ganglionnaire, située à la racine du poumon, suit la
même marche; et si, de part et d’autre, cette marche concentrique coninue, on conçoit aisément la possibilité de la réunion de ces masses uberculeuses, parties chacune d’un point opposé de l’organe. Cette onction une fois opérée, une large coupe transversale démontrera 'existence d’un long cylindre tuberculeux, qui traverse le poumon de part en part. Mais, avant d’arriver à un état aussi avancé, diverses .'anses auront pu favoriser la rencontre des masses bronchiques et souspleurales. S’il existe des granulations dans les portions intermédiaires lu poumon, elles serviront de trait d’union aux tubercules venant du centre et de la périphérie. Il arrive aussi, et plus souvent peut-être, que es tubercules situés au centre du poumon rejoignent ceux des ganglions sans qu'il s’en soit formé sous la plèvre pulmonaire.
Qu’est devenu le poumon au milieu de pareils désordres? Les tubercules sous-pleuraux ou bronchiques ont mécaniquement détruit son tissu, oar compression, et favorisé sa résorption interstitielle. Dans les cas de celte nature, le parenchyme est réduit à une minceur extrême; souvent nême il a entièrement disparu dans le point limité où se trouve le naximun de pression. On ne voit alors ni ulcération, ni ramollissement; es parties voisines n’ont pas augmenté de volume, et rien ne donnant cà oenser que la portion disparue du poumon se soit réunie à celles qui subsistent encore, il faut bien admettre que cette disparition a été le •ésultat d’une résorption interstitielle.
Mous n’avons encore parlé de la conjonction des tubercules bronchiques ;t pulmonaires, que dans le cas où ils sont à l’état caséeux; nous levons maintenant examiner les effets de leur ramollissement. Comme ious l’avons dit plus haut, les ganglions qui suivent les bronches à une ertaine profondeur dans l’intérieur du parenchyme, peuvent devenir uberculeux, le tubercule peut se ramollir, et le kyste communiquer, soit .vec les bronches, soit avec le poumon. Dans ce dernier cas, une caverne e produit, et si, d’un autre côté, des tubercules pulmonaires sont placés u voisinage de cette excavation, ils se ramollissent et la caverne augmente fautant. Les choses peuvent aussi se passer d’une manière inverse, et a fonte tuberculeuse débute par le poumon. L’inflammation qui envahit ouvent le parenchyme autour de la caverne ne tend qu’à augmenter la imension de celle-ci.
Il est intéressant d’étudier les altérations des bronches dans les cas de ette nature. Quand la caverne est produite en grande partie par le amollissement des tubercules pulmonaires, les bronches y aboutissent ar leur extrémité, et se présentent dans les mêmes conditions que les ronches des cavernes ordinaires; mais, lorsque l’excavation est pro-
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duite par le ramollissement d’un ganglion bronchique, la perforation de la bronche est placée quelquefois sur ses parties latérales, et il est facile de reconnaître son origine; tandis que, d’autres fois, les bronches cheminent tout à travers ces excavations, et offrent, sur plusieurs points de leur circonférence, des perforations plus ou moins étendues.
Nous ne saurions mieux faire que de citer deux fragments d’observations dans lesquels sont clairement indiquées la marche concentrique des phthisies sous-pleurale et bronchique, et leur réunion par l’intermédiaire de granulations pulmonaires.
Observation V. — Enfant de trois ans. — Réunion des tubercules bronchiques et sous -pleur aux, par l' intermédiaire de granulations. — Les deux feuillets de la plèvre gauche adhèrent intimement au moyen de fausses membranes, assez denses, rouges par fine injection, et contenant un grand nombre de granulations tuberculeuses réunies en plusieurs points, de manière à former de larges plaques. Autour de ces granulations isolées, on peut voir distinctement un cercle d'injection rouge. Les plaques existent surtout au niveau des deux tiers inférieurs du lobe inférieur; à la base, elles sont plus épaisses que par tout ailleurs. Au niveau du tiers moyen du poumon, la coupe fait voir, audessous de la plèvre, une masse tuberculeuse épaisse, d’un blanc jaunâtre, qui traverse complètement le poumon, et vient joindre, par l’intermédiaire de granulations isolées, une masse considérable formée par les ganglions bronchiques tuberculeux qui occupent la racine du poumon. Les ganglions proéminent à l'intérieur de l’organe, de telle sorte que l’on conçoit très bien la possibilité de l’union des deux masses tuberculeuses marchant de dehors en dedans et allant à la rencontre l’une de l’autre. 11 faut noter que la masse tuberculeuse sous-pleurale se joint, sans ligne de démarcation bien tranchée, à l’une des larges plaques inlra-pleurales. La partie du poumon qui environne la plaque sous-pleurale est hépatisée, et contient un assez grand nombre de granulations jaunes, comme celles sus-décrites.
L'observation suivante présente la plus grande analogie avec la précédente.
Observation VL — La plèvre droite est tapissée partout de fausses membranes assez molles, parsemées d’un grand nombre de granulations tuberculeuses; ces fausses membranes sont disposées en plusieurs couches, les unes récentes, minces et avoisinant la plèvre, les autres plus anciennes, plus résistantes, plus épaisses; c’est dans l’épaisseur de ces dernières qu’on trouve les granulations. Le lobe supérieur du poumon droit est souple, sauf à sa partie postérieure, où l’on sent des plaques dures; elles sont de couleur jaune. Incisées, elles répondent à des masses tuberculeuses d’un blanc jaunâtre, friables, mal circonscrites, du volume d’une noisette, qui, traversant la profondeur de l’organe, s’avancent jusqu’au niveau des ganglions bronchiques. Autour d’elles sont des tubercules du volume d’uue tête d épingle, jaunes, crus, inégalement disséminés dans un parenchyme, rouge, assez lisse à la coupe, friable et lourd. Les ganglions bronchiques du côté droit sont tous tuberculeux et ramollis, et communiquent avec les bronches de la maniéré suivante. En incisant la bronche du lobe supérieur droit, on reconnaît qu el e
'St détruite par trois perforations allongées transversalement, séparées les nés des autres par de petits ponts, débris de la portion non ulcérée de la ronclie. En examinant le tissu sous-jacent aux ulcérations, on reconnaît ; tellement qu’il est constitué par un ganglion bronchique tuberculeux, ramolli t ans le point où il est en contact avec la bronche ulcérée; dans le reste de ’On étendue, ce ganglion est entouré d’un kyste dont on peut l’énucléer avec •ssez de facilité. Indépendamment de ce ganglion, on en trouve d’autres, plus lOlumineux, accolés au côté droit de la trachée, et se prolongeant le long de ; i bronche droite. Tout à côté du premier ganglion décrit, on trouve, dans intérieur même du poumon, une masse tuberculeuse entourée d’un kyste. On *eui l’énucléer facilement, à cause de son ramollissement superficiel.
Do la réunion des tubercules ganglionnaires et pulmonaires peut résulter un pneumo-thorax comme nous en avons les premiers cité un exemple dans notre mémoire publié daniles Archives de médecine.
Nous avons démontré ailleurs combien il était difficile d'admettre que ette lésion lût le résultat de la rupture du kyste bronchique. Nous n’en onnaissons pas d’exemples. Nous citons ici l’un des deux faits que nous s vons recueillis; on verra que le mécanisme de la perforation diffère de vêlai généralement admis.
Observation VII. — A l’ouverture de la poitrine, le costotome donne à gauche un son caverneux. Le poumon gauche est affaissé et repoussé en : ias et en avant; son lobe inférieur est tapissé par une couche épaisse, jaune, pseudo-membraneuse; au-dessous de cette couché estime deuxième i ausse membrane rouge et épaisse, contenant des granulations tuberculeuses. U sa partie postérieure et moyenne se trouve une ouverture de 2 cenimêtres de diamètre environ, à travers laquelle proémine une masse tubercumuse qui, se détachant par la partie supérieure de sa circonférence, conduit Hans l’intérieur du poumon, et le fait ainsi communiquer avec la cavité pleuale. Celte masse, qui parait avoir pris naissance au milieu du poumon, ;t avoir ensuite perforé la plèvre, se continue avec une masse tubercueuse d’environ □ centimètres de long sur 2 centimètres d’épaisseur, qui .pagne la racine des bronches. Ces deux gros tubercules, réunis et confondus, •rus dans la plus grande partie de leur étendue, sont ramollis en quelques joints, et parsemés de portions de tissu non tuberculeux d’un rose clair. 11 jst assez difficile de dire si ce tissu est un reste deganglion, ou bien le parenchyme pulmonaire condensé. Du côté du poumon cette masse est irrégulière, i estonnée, sans limites distinctes : sa partie postérieure et sous-pleurale est Encore tapissée par la plèvre couverte d’une fausse membrane; sa partie tout là fait inférieure tranche sur le tissu pulmonaire, et ne se confond pas avec ui comme du côté de la perforation, à laquelle on arrive par la partie supérieure de la masse. Au niveau do ce dernier point, en effet, le tissu pulmonaire est parsemé de petits noyaux tuberculeux qui tendent à s’unir à la nasse principale. Du côté des bronches, elle est bien circonscrite et enkystée comme les ganglions bronchiques tuberculeux. Dans cette portion ganglionnaire, on aperçoit quelques points de matière noire; on n’en voit pas dans la portion pulmonaire. Une bronche s’ouvre largement au milieu de cet infarctus et s’y perd sans qu’on puisse voir précisément le lieu où elle est ulcérée. A l’endroit où on la perd de vue, le tissu tuberculeux, jusque-là cru, se ramollit
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jusqu’au niveau de la perforation, dont le pourtour, compris dans la grosse masse par sa partie inferieure, est isolé d’elle par en haut, et tapissé par une fausse membrane molle et blanche, au-dessous de laquelle est le tissu pulmonaire infiltré de tubercules. Dans le reste du lobe, le parenchyme est souple et crépitant, congestionné et parsemé d’un assez grand nombre de petits tubercules. Les ganglions bronchiques gauches, volumineux comme des noix environ, environnent la bronche. Tous sont tuberculeux, crus, mêlés de matière noire. Plusieurs pénètrent le poumon en accompagnant la bronche du lobe inférieur au-dessus de la masse tuberculeusè pulmonaire; en sorte que la bronche s’enfonce entre les deux masses qui font pendant l’une à l’autre.
Dans ce cas, le pneumo-thorax fut évidemment produit par les ganglions bronchiques tuberculeux réunis aux tubercules pulmonaires qui avaient pénétré le poumon d’outre en outre, et l’air qui s’épancha dans la cavité pleurale provenait d’une bronche volumineuse qui s’ouvrait largement au milieu des ganglions tuberculeux.
Cette terminaison ne peut avoir lieu qu’autant que le poumon a été embroché en quelque sorte par la masse tuberculeuse bronchique, comme cela est arrivé dans l’observation que nous venons de rapporter. Mais cette condition n’est pas la seule; il faut y joindre celle de l’absence d’adhérences pleurales dans le point où vient aboutir la masse partie de la racine des bronches (1).
Le sujet est complexe, car il est très rare de rencontrer des cas de tuberculisation ganglionnaire bronchique isolée. Le plus souvent celte lésion est unie à des altérations similaires de la plèvre et du poumon. Les signes de ces différents états pathologiques venant à se grouper et à se confondre jettent souvent de l’incertitude sur les symptômes qui reviennent à la tuberculose ganglionnaire. L’analyse des faits, la comparaison exacte des symptômes aux lésions peuvent seules conduire à des résultats de quelque précision.
Nous suivrons dans l’étude des symptômes la même marche que dans la description des lésions anatomiques; nous aurons ainsi l’avantage de rapprocher les effets de leurs causes.
Symptômes résultant de la compression exercée pa*’ les ganglions volumineux sur les organes voisins. Lt
siège des ganglions thoraciques dégénérés, les nouveaux rapports quiD
(t) Nous avons constaté cinq fois la réunion des tubercules sous-pleuraux du poumon et des Inbctvules ganglionnaires, 3 fois à gauche et 2 fois a droite. avons observé 13 exemples de cavernes ganglio-pulmonaires, dont 6 à gauc k 7 à droite.
ontractent en augmentant de volume, font comprendre que les phénonènes résultant de la compression ou du simple contact doivent être très variables .
1. Compression des vaisseaux. — 1° Hydropisies. — La compression les vaisseaux pulmonaires donne naissance à l’œdème du poumon dont mus avons parlé ailleurs, celle de la veine cave à l’infiltration de la i ace principalement. Cet œdème, que nous avons observé dans un assez grand nombre de cas, débute d’ordinaire par les paupières, et finit par : rnvabir toute la face. La peau n’est pas luisante ni tendue; c’est plutôt i le la bouffissure qu’un œdème intense. Nous ne l’avons jamais vu aussi marqué que celui de la maladie de Bright.
L’œdème est, sujet à de grandes variations en ce qui concerne sa durée i'3t l’époque de son apparition. C’est, à une époque assez avancée de la maladie qu'il se manifeste. Au début, les ganglions ne sont pas assez volumineux pour exercer une compression capable d’entraver le cours du -sang. Une autre raison explique l’apparition tardive de l’œdème de la u face. La compression des vaisseaux est bien rarement poussée au point d’oblitérer leur calibre; il est seulement rétréci, et la stagnation du sang ne se produit qu’à la longue; ainsi fait l’œdème.
On nous objectera peut-être la fréquence de ce phénomène dans les nnaladies chroniques, et l’on nous demandera si l’anasarque de la face, ique nous attribuons à la compression, n’est pas un simple résultat de la cachexie. Nous répondrons : 1° que dans les cas où l’anasarque survient ( chez les phthisiques, et résulte seulement de la débilité générale, elle débute par les extrémités inférieures, et les dépasse rarement; 2° que toutes les fois que l’œdème se montre primitivement à la face, les ganglions sont volumineux, et qu’il est impossible, par conséquent, de nier le rapport de cause à elfet; 3° que souvent ces ganglions hypertrophiés siègent exclusivement du côté droit, au niveau de la veine cave supérieure; nouvelle preuve de leur influence sur la production de l’œdème. Ce symptôme, il est vrai, n’est pas constant; tous les sujets dont les ganglions sont volumineux n’en sont pas affectés; mais le nombre des cas observés a été assez considérable pour qu’on ne puisse méconnaître l’inlluence de la cause que nous invoquons ici.
Une fois produit, l’œdème se montre oscillant dans sa marche quand il paraît longtemps avant la mort; inversement quand il s’établit pendant les derniers jours, il persiste jusqu’à la terminaison fatale. On ne peut pas s’appuyer sur l’intermittence de l’œdème pour nier la compression ganglionnaire, car tout le monde sait que l’infiltration, suite de compression vasculaire, offre sur le même sujet de fréquentes varia-
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lions : tel est, celui des maladies du cœur, tel est celui des derniers temps de la grossesse.
Nous avons trouvé là bouffissure de la face notée dans deux des observations de Leblond (thèse 1824), et dans ces deux cas les ganglions bronchiques du côté droit étaient tuberculeux. L’auteur a noté l’œdème sans en tirer de conséquence pour le diagnostic; il n’en fait pas même mention dans les remarques qui suivent ces observations, ni dans le résumé général de la maladie.
2° Dilatations veineuses , cyanose , etc. — Un phénomène que nous n’avons que rarement observé, peut-être parce que notre attention n’a pas été suffisamment portée sur ce sujet, c’est la dilatation variqueuse des veines du cou. Elle était fort remarquable chez un enfant de cinq ans, qui présentait à lui seul la plupart des symptômes de l'adénite trachéobronchique. Elle est analogue à la dilatation des veines abdominales, qui accompagne quelquefois la tuberculose mésentérique.
D’autres effets de la compression vasculaire se rapprochent du précédent et doivent être mentionnés, bien qu’on ait rarement occasion de les constater; nous voulons parler de la cyanose ou teinte violacée de la face, des lèvres et de la langue, résultat évident de la congestion veineuse. Le faciès de quelques-uns des malades se rapproche de celui que l’on observe chez les cardiaques. Cependant, nous n’avons jamais constaté de lésion anatomique ou fonctionnelle du cœur. Les larges anastomoses qui existent entre toutes les parties du système veineux supérieur expliquent pourquoi la cyanose est moins fréquente qu’on le pourrait croire dès l’abord. Elle se produit souvent par accès et accompagne la dyspnée, ce qui donne à croire que la compression des pneumo-gastriques joue aussi un certain rôle dans sa genèse.
3° Hémorrhagies. — Nous nous sommes demandé si la compression des vaisseaux pulmonaires ne pouvait pas faire sourdre le sang à la surface des bronches, et produire une hémorrhagie. L’hémoptysie est extrêmement rare chez les enfants, et résulte, en général, de la rupture d'un vaisseau pulmonaire. Nous possédons deux observations qui font exception à cette règle. Dans l’une, il s’agit d’un garçon de onze ans, dont les ganglions bronchiques, du volume d’une grosse pomme, étaient entièrement convertis en tissu gris, parsemé d'une petite quantité de matière tuberculeuse jaune. Ce sont les plus volumineux que nous ayons jamais observés. L’enfant mourut d’une hémoptysie foudroyante; nous ne trouvâmes aucune trace d’effraction vasculaire, mais seulement quelques ecchymoses pulmonaires. Nous sommes portés à croire que, dans ce cas, la compression exercée par les ganglions avait été la
mse prédisposante d’une hémorrhagie dont la cause occasionnelle Hait une vive émotion morale. L’enfant étant assis, lin de ses camarades ■5 pousse par derrière; il se lève en colère, veut faire quelques pas, puis i >ut à coup il tombe, en rendant des Ilots de sang par le nez et par u bouche. On peut, ce nous semble, expliquer ainsi la production de hémorrhagie : sous l’influence de l’émotion morale, les battements du œur ayant augmenté de nombre et d’intensité, une plus grande quantité te sang aura afflué au poumon, et comme son retour ôtait gêné par la . ompression, il en sera résulté une hémorrhagie foudroyante.
Nous avons dit plus haut (voy. p. 1066, et t. I, p. 143) que la compression de la veine cave pouvait produire une hémorrhagie de la grande aavité de l’arachnoïde. Cette complication, le plus souvent latente, ne Meut en aucune manière servir au diagnostic.
II. Compression des nerfs. — Nous pensons que l’on peut rapporter à ette cause une série de phénomènes rares que nous allons successivement examiner.
1° Modifications dans le rythme et le timbre de la toux. — Les auteurs qui ont décrit la coqueluche n’ont pas toujours assez insisté sur le b liagnostic différentiel de cette maladie, et nous sommes convaincus que dusieurs cas de toux, dite spasmodique, ressortissent pleinement à la ohthisie bronchique. La toux en effet prend souvent ce caractère dans la uberculose des ganglions bronchiques. On l’appelle, pour .ce motif, toux ■oqueluchoide. Elle apparaît souvent au milieu de la maladie, plus rarement à une époque très avancée. Elle se caractérise par des quintes réquentes, petites, courtes, qui ne durent guère qu’une minute, et ne -•.ont presque jamais accompagnées de sifflement, rarement de vomisseuent; elles se reproduisent à intervalles irréguliers, et cessent souvent pour reparaître ensuite.
Chez un malade, ces quintes furent le premier symptôme observé, et durèrent toute la maladie. L’enfant avait été pris, sans catarrhe préalable, de quintes, qui se répétaient d’abord cinq à six fois par jour, et devinrent plus fréquentes (douze à quinze dans les vingt-quatre heures); elles ne duraient guère qu’une minute, et jamais ne s’accompagnaient de sifflement ni de vomissement. Les dix derniers jours, elles avaient continué sans interruption. L’adénopathie péribronchique fut la seule lésion que nous trouvâmes à l’autopsie; il n’y avait dans les poumons ni tubercules ni bronchite, ni aucune altération qui ait pu donner naissance aux symptômes observés.
En ville, nous avons vu chez un enfant de trois ans, la maladie débuter par une toux violente, éclatante, analogue au cri du coq, se répétant par
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petites quintes assez rapprochées. Chaque quinte était suivie de vomissements très copieux de matières muqueuses filantes. La reprise n’était pas sifflante. Cette toux était tellement spéciale et si di fié rente par son timbre de celle de la bronchite quinteuse ou de la coqueluche (l’enfant avait, d’ailleurs, déjà été atteint de cette dernière maladie), que nous n’hésitàmes pas, au bout de quelques jours, à diagnostiquer une tuberculose ganglionnaire bronchique. L’apparition d’un gros stertor trachéal, qui demeura pendant trois mois, confirma le diagnostic, qui, du reste, put être vérifié à l’autopsie.
Un autre caractère de la toux dans la circonstance, c’est une raucilé toute particulière. D'abord fréquente, alternativement sèche et humide, la toux devient rauque, avec un gros ronchus qui s’entend à distance, et tient à la compression des bronches plutôt qu’à celle des nerfs. D’autres fois elle prend un timbre analogue à celui de la toux d’un vieillard atteint de catarrhe. Elle est alors pénible, se répète fréquemment, et par sa répétition, donne lieu à une espèce de quinte. En ce cas, elle peut s’accompagner de douleurs assez intenses au niveau de la trachée. Plusieurs de nos malades, âgés de quatre à cinq ans, s’en plaignirent également, et chez quelques-uns, elle était assez vive pour leur faire appréhender de tousser.
2° Modifications de la respiration. — La dyspnée est habituelle; elle est paroxystique et se traduit souvent par des accès d'asthme. Pierre Franck avait déjà avancé que dans l’asthme des enfants on constate assez souvent après la mort la tuméfaction du thymus et des glandes bronchiques : « In asthmate, ut nominant puerili, glandulas bronchiales præter sanitatis modum turgidas , maxime vero thymum insigniter tume factum , invenerunt anatomici. »
La physiologie fait comprendre aisément que des accès de dyspnée sont le résultat de la compression des nerfs pneumo-gastriques ou des récurrents; mais il faut en outre que l’observation clinique soit concordante. Nous avons recueilli plusieurs exemples de compression évidente des nerfs récurrents, état se traduisant par des accès de suffocation, comme nous n’en avons observé de pareils dans aucune affection de l’enfance, et pouvant donner l’impression de l’accès de suffocation familier au croup. Chez un de ces malades, ces accidents éclatèrent au bout d’un an de maladie.
Les accès surviennent brusquement. L’enfant est pris à des heures irrégulières, mais le plus souvent l’après-midi, d’une oppression extrême, avec anxiété, jactitation, cyanose, turgescence des veines du cou, sueurs froides et visqueuses, quelquefois tirage comme dans le croup; le fout
parfois précédé d’irascibilité, et souvent déterminé par des causes légères, et en particulier par les mouvements qu’on imprime au malade pour l’ausculter. Ces accès reviennent plusieurs fois dans la journée, lis se répétèrent dix-huit jours durant chez un de nos malades, et disparurent. pour ne plus se reproduire; mais la respiration continua d’être accélérée. Il n'est pas nécessaire d’ajouter qu’il n’existait, à l’autopsie, aucune lésion pulmonaire susceptible de motiver les accès d’asthme. Chez ce môme enfant, la toux avait pris, en outre, un caractère sur lequel nous venons d’insister; elle occasionnait de vives douleurs au niveau de la trachée et de la partie antérieure du thorax. Nous n’avons pas observé la forme de suffocation qui résulte du spasme de la glotte, comme Ley semble l’avoir constalé. Un malade dont Constant a rapporté l’histoire, souffrait d’une dyspnée extrême qui parut résulter de la compression de l’artère pulmonaire.
M. Hérard a publié l'observation fort intéressante d’un enfant de trois ms et demi qui, pendant plus de deux mois, fut tourmenté par des accès l'asthme violents et prolongés, et mourut dans une crise de dyspnée terninée par des convulsions. Les nerfs pneumo-gastriques ôtaient amincis et gravement altérés par des ganglions tuberculeux. Le fait est d’autant plus ntéressanl que la lésion tuberculeuse était parfaitement circonscrite et que nulle part ailleurs il n’existait d’autre altération. Nous avons vu plusieurs filles âgées de sept à onze ans offrir, à des degrés variables, des symptômes d’asthme tout à fait semblables à ceux que nous venons de mentionner et qui très probablement devaient être rattachés à la même cause. L’un de ces faits nous a paru assez remarquable pour mériter d’être consigné in extenso à la fin de ce chapitre.
Plusieurs auteurs en insistant sur l’ influence de la compression des nerfs pneumo-gastriques par les ganglions bronchiques engorgés, ont confondu deux maladies entièrement distinctes, l’adénopathie péribronchique et le spasme de la glotte. Sans reproduire tous les arguments dont nous nous sommes servis ailleurs, nous nous contenterons de faire observer que, si la tuberculisation des ganglions thoraciques produit des symptômes de suffocation, ces accès dyspnéiques n’ont le plus souvent aucun rapport avec ceux du spasme de la glotte; ou bien, s’ils leur ressemblent, ils font partie d’un ensemble symptomatique étranger à l’asthme dit thymique (1).
3° Modifications du timbre de la voix. — Un dernier effet de la compression du nerf récurrent est une altération de la voix capable d'aller
(1) Voy. les deux observations de Ley. (In Gaz. m<fd., 1834, B94;)
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jusqu’à Y aphonie. Elle se montre à une époque avancée de la maladie mais cependant asse? distante de la terminaison fatale pour ne pouvoir être attribuable à la faiblesse des derniers jours. Est-il nécessaire d’ajouter que nous ne parlons ici que des cas où le larynx est parfaitement sain? Aussi bien, de même que la dyspnée se produit par accès, de même aussi l’altération de la voix est intermittente. On peut noter chez le même enfant, la voix d’abord claire, puis' rauque, puis un peu voilée, puis en partie éteinte, puis alternativement rauque et éteinte. En se forçant, le malade arrive à prononcer péniblement quelques mots dont le timbre est clair, ce qui indique évidemment une lésion de l’innervation du larynx. Cet état de la voix appartient aux enfants qui ont la toux rauque et quinteuse ainsi que des accès d’asthme; tous ces symptômes sont d’autant plus caractérisés que la maladie est plus intense et plus ancienne.
III. Compression de l’oesophage. — Nous ne connaissons pas d'exemple d’oblitération de l’œsophage ni même d’accidents digestifs qui aient été le résultat de la compression ou du déplacement de ce conduit.
IV. Compression de la trachée, des rronches et des poumons. — Auscultation et percussion. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés au sujet de l’anatomie pathologique nous ont permis de résoudre un certain nombre de questions intéressantes dont plusieurs entièrement neuves. Jusqu’alors les auteurs qui s’étaient occupés de la symptomatologie, delà phthisie bronchique, délaissant l’observation pour la théorie, avaient commis de graves erreurs. Ils avaient admis comme démontrées des hypothèses dépourvues de tout fondement et d’un autre côté, négligeant, sous le rapport des symptômes locaux, l'élude comparée des tuberculoses bronchique et pulmonaire, ils avaient passé sous silence des faits d'une importance majeure. Et dans cette difficile étude, la confrontation des lésions anatomiques avec les signes physiques constatés ineodem loco est la condition indispensable pour arriver à un résultat positif en pareille matière.
1° Baies. — Lorsque les ganglions compriment la partie intérieure de la trachée, il se produit un phénomène qui nous paraît spécial à celle compression, bien qu’il n’existe pas dans tous les cas : c’est un gros rondins bruyant, sonore, masquant tout bruit respiratoire, s’entendant à distance, différant par son timbre et son intensité des râles ronflants et sibilants, remarquable par.sa persistance, tandis que le râle sibilant, résultat d’une simple bronchite, disparaît en général au bout de peu de jours et avec une grande facilité. Chez un de nos malades ce ronchus, perçu pendant plusieurs semaines, était intermittent dans la même journée;
l’état moral de l’enfant n’était pas étranger à ces retours; une simple contrariété suffisait à le faire reparaître immédiatement. Dans d’aulres cas, c’était sous l’oreille un mélange de râles ronflants et sibilants, remarquables aussi par leur durée, mais dont le timbre n’olïrait rien de spécial.
Nous avons signalé, en parlant de la trachéo-bronchite (voy. 1. 1, p. 584), un symptôme qui n’est pas sans analogie avec celui que nous venons de décrire, et nous avons dit que nous étions en doute sur la véritable cause du phénomène. Les nouveaux faits que nous avons recueillis nous donnent à penser que le gros stertor ronflant est le résultat de la compression de la trachée, tandis que le râle humide trachéal dépend de la compression du pneumo gastrique. Dans le premier cas, le bruit sec est évidemment produit par la diminution de calibre du tube aérien. Le fait est identique avec celui que l’on observe chez l’adulte dont le cou est tuméfié par un engorgement général ou partiel de la glande thyroïde. Dans le second, le bruit humide résulte de l’accumulation du mucus, sous la double influence d’une hypersécrétion muqueuse et d’une diminution de la contractilité musculaire des parois bronchiques. On peut, sans forcer l’interprétation, rattacher ce double phénomène à une compression nerveuse.
Si les râles sonores peuvent être l’effet de la compression de la trachée ou des bronches, on comprend aisément que les ganglions volumineux et tuberculeux, en serrant les conduits aériens, ne- peuvent en aucune façon produire les râles humides; mais lorsque ceux-ci existent, ils peuvent les accroître, ou plutôt, par le retentissement dont ils sont cause, simuler cet accroissement au point de donner à l'oreille la sensation d’un râle très gros et très humide, d’un véritable gargouillement, pour une lésion incapable de déterminer un pareil symptôme. Existe-t-il, par exemple, au sommet du poumon, des tubercules non ramollis entourés de bronchite, le râle, qui, dans l’état ordinaire, est sous-crépitant, plus ou moins fin, peut prendre le caractère du gargouillement.
2° Faiblesse du bruit respiratoire. — Il n’est pas rare de constater une faiblesse notable du bruit respiratoire, laquelle résulte évidemment du voisinage des ganglions. Elle se trouve, en général, au sommet du poumon, en arrière, rarement en avant, rarement à la base; c’est une simple diminution, non une absence complète de la respiration; elle est variable dans sa durée, intermittente, et ne s’accompagne pas habituellement d’une diminution de la sonorité aux points correspondants. Leblond relate une observation où il est noté que la compression de la bronche gauche avait déterminé une faiblesse notable du bruit respiratoire. Ce fait, relaté, après lui, par plusieurs autres médecins, comme.
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par nous, se rapproche de celui cité par Barlli cl Roger dans leur Traité d' auscultation.
Les ganglions tuberculeux produisent cet effet de deux manières : soit par compression directe des gros canaux bronchiques, qui, dès lors, ne laissent plus entrer l’air en quantité suffisante pour dilater complètement les vésicules pulmonaires; soit indirectement par compression des gros troncs vasculaires du poumon, d’où œdème intervésiculaire empêchant les vésicules de se dilater.
Ces deux causes engendrent une faiblesse du bruit respiratoire, qui sera générale ou partielle, selon que la compression s’exercera sur la veine ou sur la bronche-mère, ou sur leurs divisions. Dans ce dernier cas, l’obscurité de la respiration pourra se faire sentir au sommet ou à la base de la poitrine. À l’intensité de la compression correspondra l’intensité du symptôme.
Que si nous cherchons à expliquer l’intermittence de cette faiblesse respiratoire, nous remarquerons tout d’abord que la faiblesse dépendant de la compression veineuse doit être variable, les œdèmes par compression apparaissant et disparaissant avec la plus grande facilité; chacun sait qu’il suffit souvent d’un changement dans le décubitus pour en modifier le siège. Quant à la compression des bronches, la variabilité de ses effets tient à la structure môme de l’organe comprimé; ces conduits, éminemment élastiques, ont une grande tendance à revenir sur euxmêmes. D’autre part, la compression exercée par les ganglions est bien rarement poussée au point de déterminer une oblitération complète; il n’est même pas certain que cela puisse advenir. Le plus souvent, c’est une simple diminution de calibre dont il s’agit, et la déformation, limitée d’ordinaire à un point du diamètre de la bronche, n’est pas assez considérable pour que le conduit aérifère ne puisse reprendre son calibre primitif. C'est en effet ce que nous avons observé. La cause qui restitue momentanément au tuyau bronchique ses dimensions normales, nous paraît résider dans les grands efforts inspiratoires qui, faisant pénétrer une plus grande quantité d’air dans les poumons, dilatent nécessairement les bronches. Pour nous en assurer, nous avons comparé le nombre des mouvements respiratoires et leur ampleur, avec les modifications des bruits stéthoscopiques, et de là est résultée pour nous la persuasion de l’efficacité de la cause que nous invoquons ici.
3° Altérations du timbre du bruit respiratoire. — Tous ces faits si curieux ne sont cependant pas les seuls qu’on observe; il en est d’autres plus remarquables encore. En elïct, lorsque les ganglions ne communiquent pas avec les bronches, on peut percevoir la plupart des altéra-
lions du bruit respiratoire que l’on constate dans la phthisie pulmonaire, depuis l'expiration prolongée jusqu’à la respiration caverneuse. Ces symptômes se découvrent fréquemment en arrière, dans les fosses • sus-épineuses, mais surtout dans l’espace interscapulaire à sa partie -supérieure, plus rarement à sa partie moyenne. Il est impossible de -saisir une différence de timbre entre celte respiration bronchique produite par les ganglions, et celle qui est le résultat de la tuberculisation du parenchyme pulmonaire lui-même. Nous devons dire toutefois que l'évolution de ces altérations du bruit respiratoire est dans les deux cas très différente. Quand le tubercule est installé dans les poumons, les -signes stéthoscopiques s’accroissent régulièrement, et l’on voit l’expiration prolongée passer graduellement à la respiration caverneuse. Quand, au contraire, les masses ganglionnaires volumineuses donnent des signes stéthoscopiques, ces symptômes apparaissent à des époques très irrégulières, et se comportent d’une façon particulièrement anoYmale. On trouve, tantôt de la respiration bronchique, tantôt de la respiration caverneuse, tantôt de l’expiration prolongée, et cela sans régularité aucune. Mais avant d’aller plus loin, nous devons distinguer plusieurs cas différents, en procédant du simple au composé.
1° Dans un premier ordre de faits, les ganglions bronchiques sont volumineux et tuberculeux, les deux poumons étant sains, ou à peu près. Ce que nous venons de dire précédemment s’applique exactement à ce cas particulier.
2° Les ganglions bronchiques sont volumineux et tuberculeux; le poumon au niveau duquel on a relevé les signes stéthoscopiques est sain, mais celui du côté opposé est malade. Nous nous sommes demandé si les altérations du bruit respiratoire ne seraient pas alors le résultat du retentissement de celles qui existent du côté opposé. Nous sommes d’autant plus portés à le croire, que dans ces cas, plus communs que les premiers, les bruits sont en général plus intenses, et simulent plus souvent la respiration caverneuse. Cependant, nous ne saurions faire de cette explication une règle générale, puisque nous avons constaté ces mômes altérations du bruit respiratoire lorsque les deux poumons étaient sains.
3° Enfin, il résulte positivement de la comparaison des symptômes et des lésions que dans les cas, — les plus nombreux de tous, — où le poumon correspondant au siège des bruits stéthoscopiques, est malade lui-même, les ganglions modilient remarquablement les résultats de l’auscultation. S'il n'existe qu’un petit nombre de granulations pulmonaires bonnes à peine pour produire de l’expiration prolongée, cette expiration, sous l’influence ganglionnaire, deviendra très longue; si la lésion pulmonaire
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doit donner normalement de l’expiration prolongée, on entendra de la respiration bronchique, et ainsi de suite. En somme, on peut poser en règle presque générale, que les ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux semblent exagérer les bruits respiratoires normaux ou anormaux.
La percussion donne des résultats variables. Elle se caractérise surtout par de la matité au niveau de la partie supérieure du sternum et de l’espace interscapulaire. Comme cette matité coïncide souvent avec diverses altérations du bruit respiratoire, elle est bien pour induire en erreur. Cependant nous ferons à ce sujet deux remarques; c’est : 1° que la diminution du son est permanente, pendant que l’auscultation présente les irrégularités dont nous avons parlé; 2° que l’étendue et l’intensité de la matité ne sont pas en rapport avec la nature du bruit respiratoire : à de la respiration bronchique correspond une légère diminution de son, etc. Les rapports de l’auscultation et de la percussion doivent donc être soigneusement contrôlés l’un par l’autre pour conduire à une conclusion positive.
Avant de chercher une explication satisfaisante des symptômes que nous venons de passer en revue, nous devons faire observer que les altérations du bruit respiratoire sont loin de toujours avoir chez les enfants, la signification qu’on leur attribue d’ordinaire chez l’adulte.
Que si l’on persiste, par exemple, à tenir la respiration caverneuse, le gargouillement, la pectoriloquie, pour les signes presque infaillibles de l’existence d’une caverne, l’expiration prolongée sous la clavicule pour l’indice de la présence de tubercules isolés, etc., on s’expose très fort à commettre, en de certaines circonstances, de grossières erreurs, tandis que, dans d’autres cas, un diagnostic, beaucoup plus difficile en apparence, est à l’autopsie reconnu parfaitement exact. C’est après de longues et minutieuses recherches sur ce sujet, après avoir considéré et comparé tour à tour l’âge du sujet, la conformation, l’étendue et la maigreur de la poitrine, la durée de la maladie, l’époque de l’examen, l’amplitude et la fréquence des mouvements respiratoires, les lésions des parties voisines, les signes de ces lésions, etc., que nous avons trouvé la clef de ces erreurs si fréquentes. Alors nous avons vu que les idées ou plutôt les mots adoptés depuis Laënnec n’étaient pas entièrement applicables à l’auscultation des enfants. Ainsi la respiration caverneuse correspond chez l’enfant à l’existence de cavernes comme aussi à celle d’autres lésions, et manque souvent là où se trouvent les excavations pulmonaires; et cela dans certaines conditions et sous certaines inllucnces.
La théorie peut donner une explication de ces faits d’auscultation, tout extraordinaires qu’ils paraissent; voici celle que nous avons ima-
.ginée pour en rendre compte. La poitrine des enfants est petite et étroite;
! en outre, la plupart des tuberculeux sont très maigres, et l’oreille de , l’observateur n’est séparée de la cage osseuse que par des parties molles de faible épaisseur. Il résulte de là que les différents points auscultés sont peu distants les uns des autres. Enfin, le diamètre antéro-postérieur de la poitrine est peu étendu; un court intervalle sépare la colonne vertébrale du sternum. Que dans cette occurrence, le foyer tuberculeux envahisse les ganglions, ceux-ci arrivent bientôt à s’appuyer contre l’une ou l’autre des parois thoraciques, tandis que d’autre part ils confinent à la trachée ou aux bronches.
Les remarques suivantes feront comprendre l’importance de ces prémisses. Toutes les fois qu’on ausculte la trachée, on entend un bruit très fort, qui équivaut à la respiration caverneuse, et un retentissement de la voix qui est une pectoriloquie des plus prononcées. Il existe donc norma- I lement et toujours de la respiration bronchique dans les tuyaux aériens, et si elle n’est pas perçue par l’oreille, cela dépend de ce que les bronches et la trachée ne touchent pas immédiatement les os, et en sont toujours .'Séparés par une épaisseur plus ou moins considérable de parties molles; de telle sorte que les vibrations sonores qui se produisent dans i ces conduits ne se transmettent que très imparfaitement à la substance osseuse.
Or, dès que les ganglions bronchiques se développent, ils viennent le plus habituellement s’appliquer contre la colonne vertébrale, tandis que, d’autre part, ils entourent les bronches; plus rarement ils se mettent en contact avec le sternum. Ils constituent dès lors un corps solide, susceptible de recueillir les vibrations, et de les transmettre à la colonne vertébrale ou au sternum. De là vient que l’oreille, appliquée sur ces parties, perçoit les sons à peu près aussi nettement que si elle était immédiatement appuyée sur la racine des bronches. Donc le ganglion induré, tuberculeux, n’exagère pas les bruits stéthoscopiques, il sert seulement de conducteur à des sons, normaux, mais habituellement éloignés de l’oreille.
Et cela est si vrai, que cette exagération, ou plutôt cette transmission des sons n’a lieu qu’à la partie supérieure de la poitrine, dans 1 espace interscapulaire, quelquefois dans la fosse sus-épineuse, rarement sous la clavicule et près du sternum. La colonne vertébrale, en effet, ne peut vibrer sous une influence aussi minime que dans une petite étendue. Les vertèbres sont séparées par des corps mous, mauvais conducteurs du son, et les articulations costo-vertébrales sont aussi un obstacle à la transmission parfaite des vibrations aux côtes. D’où vient que les
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bruits ne sont, perçus qu’au niveau des vertèbres accolées aux ganglions, ou bien près du point où ces organes s’adossent au sternum.
Une expérience très simple prouve que les articulations apportent un obstacle à la transmission des bruits. Après avoir eu soin de fermer avec le doigt l'orifice des deux conduits auriculaires, placez une montre en contact avec l’arcade dentaire supérieure, vous percevrez facilement le tic tac; faites-la reposer ensuite exclusivement sur les dents de la mâchoire inférieure, vous ne percevrez aucun son, ou au moins un son très affaibli ; l’articulation temporo-maxillaire est l’obstacle qui s’oppose à la propagation des vibrations sonores.
Ainsi se trouve expliquée pour nous une grande partie des erreurs d’auscultation familières à la phthisie des enfants. Par exemple :
Le poumon s’est-il solidifié sous l’influence d’une pneumonie tuberculeuse, il acquiert la faculté de vibrer et renvoie directement aux côtes les vibrations sonores parties des bronches ; que s’il se trouve, tout contre, un ganglion tuberculeux, celui-ci conduira le même son à la colonne vertébrale, et l’oreille appliquée du côté opposé à la pneumonie percevra de la respiration bronchique, non que cette dernière soit originaire du poumon malade, mais parce qu’elle se passe normalement et continuellement dans les bronches. Existe-t-il une caverne, des sons anormaux s’y forment et sont dirigés par les ganglions sur une autre partie du thorax. S’il y a, dans le point du poumon qu’on ausculte, une lésion peu étendue et qui donne par cela même peu de symptômes stéthoscopiques, ceux-ci se mêleront aux bruits transmis, et paraîtront exagérés.
Enfin dans un même point du thorax, le bruit anormal peut arrivera l’oreille de deux manières différentes : directement, par la lésion pulmonaire immédiatement située sous l’oreille ; indirectement, par les ganglions bronchiques avoisinants. Si l’on suppose, en effet, une caverne à la partie postérieure et supérieure du poumon, en même temps qu’un développement considérable des ganglions bronchiques au même endroit, on percevra les sons caverneux au sommet de la poitrine en arrière, d’abord parce que la lésion pulmonaire existe à ce niveau, ensuite parce que les ganglions bronchiques les transmettront au moyen de la colonne vertébrale. Alors le même point du thorax entre doublement en vibration
V. Communication des ganglions turerculeux avec les organes voisins. — 1° Bronches. — Jusqu’ici nous avons étudié les tubercules ganglionnaires comme agents de compression ou comme conducteurs des vibrations sonores. Tout ce que nous avons dit se rapporte aux ganglions restés en dehors du poumon; nous devons maintenant rechercher si, lorsque les ganglions bronchiques tuberculeux perforent les bronches,
ii pénètrent dans le parenchyme du poumon, il existe des signes locaux appréciables. On conçoit dès l’abord qu’il soit bien difficile d’en trouver, tes ganglions voisins de la racine des bronches, quand ils se mettent en :« nnmunication avec la cavité des principales divisions bronchiques, ne muraient donner à l’oreille aucun signe de leur existence, attendu qu’ils ^meurent à égale distance de la partie antérieure et de la partie postéj eure des parois thoraciques. L’observation clinique confirme entièrement l’exactitude de ces inductions. Nous n’avons jamais pu diagnostiuer ces communications par les symptômes locaux quand le poumon \ îstait sain. Il n’en est pas de même quand la tuberculose pulmonaire se »int à la tuberculose ganglionnaire; ce sujet sera traité ailleurs.
Pour ne parler que de la communication des kystes avec les bronches, supposer même que le kyste bronchique soit assez près de l’oreille pour ue la transmission du son se puisse effectuer, diverses circonstances ' opposent à la constatation des signes physiques d’une excavation : ■} c’est souvent de la matière tuberculeuse crue qui correspond à l’orifice ronchique; 2° quand cette matière est ramollie, la bronche ne communiquant pas avec le kyste par son extrémité, mais par sa paroi latérite, on comprend que le passage de l’air dans cette poche ne donne as facilement naissance à du gargouillement ou à de la respiration caverneuse : aussi les auteurs qui ont indiqué dans les cas de ce genre ; ; gargouillement et la respiration caverneuse, ont-ils eu le tort d’établir a possibilité du phénomène sur une pure hypothèse.
Leblond avait cité comme signe de caverne ganglionnaire l’expectoraion de fragments de matière tuberculeuse, et il avait ajouté que ce symptôme mettrait sur la voie de la nature de la maladie, si en même temps 1 1 ne constatait pas par l’auscultation l’existence d’une caverne pulmoiire. Mais, comme chacun le sait, les jeunes enfants ne crachent pas, î du moins ils avalent les produits de l’expectoration. On comprend conc que celle-ci fournisse difficilement des renseignements précis. Il a l é dit aussi que les enfants rejetaient quelquefois des ganglions bronniques tuberculeux. Nous n’avons jamais rien observé de pareil; il nous tirait même impossible que les choses se passent de telle sorte. Si l’on ‘î rappelle ce que nous avons dit de la communication du kyste avec les I ’onches, on en saisira facilement la raison ; une comparaison vulgaire ous fera mieux comprendre. Tant que la matière tuberculeuse n’est pas amollie, l’orifice bronchique est beaucoup plus petit que la capacité ; mglionnaire. Supposer que le ganglion puisse être chassé en totalité, i conservant sa forme, au travers de l'ouverture bronchique, c’est lmettre qu’un corps solide qui remplit une bouteille pourrait sortir
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
par le goulot sans briser le vase. Nous insistons sur ce que le ganglion a conseive sa foi me, cai, si ce sont des fragments tuberculeux que l'enfant rejette, comment reconnaître s’ils appartiennent au ganglion ou au tissu pulmonaire?
2Ü Poumons. — En parlant du pneumo-thorax dans la partie anatomopathologique du présent chapitre, nous avons démontré que cette lésion ne résultait pas de la communication du kyste ganglionnaire avec la cavité séreuse, mais qu’elle dépendait de la perforation du poumon par une masse tuberculeuse partie de la racine des bronches pour se réunir aux tubercules pulmonaires. Dans un cas, cet accident s’annonça subitement, vingt-cinq jours avant la mort, par une douleur de côté très vive et par des cris aigus; puis on constata les signes physiques du pneumothorax (souflle amphorique, tintement métallique, tympanisme, etc.). Dans l’autre, la durée de la maladie fut tout aussi longue, mais les signes beaucoup moins tranchés : on trouva de la faiblesse du bruit respiratoire, avec exagération du son; mais à aucune époque il n’y eut de souffle amphorique ou de tintement métallique, et, presque constamment, on perçut de la respiration bronchique le long de la colonne vertébrale au niveau du point en contact avec des ganglions très volumineux. Il est probable que ce symptôme stéthoscopique était le résultat de la transmission des sons à la colonne vertébrale par l'intermédiaire des ganglions.
3° Vaisseaux. — La communication du kyste avec les vaisseaux produit des hémorrhagies foudroyantes : nous en avons recueilli un exemple remarquable. Il s’agit d’un garçon de trois ans et demi, chez lequel nous avions constaté des signes de tuberculose, et qui, à la suite de quelques mouvements qu’on dut lui faire subir pour le changer de linge, se mit à rejeter du sang en abondance, à pleine gorgée, à chaque mouvement expiratoire : ce sang était rouge, spumeux; sa quantité put être évaluée à trois palettes. L’hémorrhagie s’accompagna de pâleur de la face, de petitesse du pouls et de refroidissement des extrémités. La mort survint au bout de trois minutes. Deux des observations rapportées par Berton ont pour sujet des fdles, l’une de trois ans et demi, l’autre de onze ans, qui périrent subitement d’hémorrhagie foudroyante.
4° Œsophage. — La communication des kystes ganglionnaires avec les bronches et l’œsophage a donné lieu à des signes très positifs dans une des observations de Leblond. Le malade qui en fait le sujet avalait avec difficulté, et la déglutition provoquait des quintes de toux. Le pharynx ôtait sain. Il nous semble que, d’après ces symptômes, on t aurait pu diagnostiquer une communication de l’œsopbage avec la trachée ou les bronches, et nous sommes surpris qu’un observateur tel que
îblond, après avoir dit dans les remarques qui suivent son observa- « )n : « ce n’était même que lorsque le liquide avait franchi l’isthme du >sier que la toux survenait », ajoute : « mais il y avait tant d’autres ï uses de toux chez un sujet réputé phthisique, qu’il était impossible arriver à l’idée d’une pareille lésion de l’œsophage. »
VI. Résumé. — Résumons en peu de mots les symptômes locaux que i ms venons de détailler.
ILes ganglions bronchiques devenus tuberculeux forment une tumeur us ou moins volumineuse qui influence les fonctions des divers organes uiant à son contact.
En comprimant la veine cave supérieure, ils peuvent faire naître : l’œdème de la face; 2° la dilatation des veines du cou; 3° la cyanose; l’hémorrhagie arachnoïdienne.
En comprimant les vaisseaux pulmonaires ils peuvent produire : 1° l'hémoptysie ; 2° l’œdème du poumon.
En comprimant le nerf pneumo-gastrique ou le récurrent, ils peuvent ■ovoquer : 1° des altérations dans le timbre de la toux et de la voix; des quintes de toux qui simulent celles de la coqueluche; 3° des accès ; asthme tout à fait insolites chez l’enfant.
En comprimant les conduits de l’air, ils déterminent : 1° la production ■ râles sonores intenses, très persistants, et dont le timbre est parfois ':marquable; 2° la circulation difficile de l’air, et partant l’obscurité du ait respiratoire, lequel phénomène peut aussi dépendre de l’œdème ?'5ultant de la compression des vaisseaux pulmonaires.
Non seulement les ganglions peuvent faire sur les bronches l’office 'agents de compression, mais aussi celui de corps conducteurs des 1 nations sonores. De là résultent les phénomènes suivants.
: 1° Le poumon étant tout à fait sain ou à peu près, il se peut qu’on rçoive dans certaines parties de la poitrine diverses modifications a bruit respiratoire, telles que l’expiration prolongée, la respiration onchique, et tous les sons qui, à l’état normal, se passent dans les brones et ne sont pas transmis à l’oreille.
2° Ces phénomènes sont encore plus tranchés s’il existe quelque . fion pulmonaire dont l’expression stéthoscopique, peu intense d’habi- ! de, pourra s’exagérer de par la présence des ganglions. Des nodules ! berculeux crus donneront lieu à de la respiration bronchique, ou môme verneuse, à de la pectoriloquie; s’ils commencent à se ramollir ou s’ils accompagnent d’une légère bronchite, on pourra percevoir du gargouilnment.
3° Les bruits stéthoscopiques fournis par la lésion d’un poumon
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peuvent être transmis du côté opposé et faire croire ainsi à une lésion double.
4° En un mot, les. ganglions bronchiques, en s’appuyant sur la colonne vertébrale d’un côté, pendant que de l’autre ils entourent les bronches transmettent directement à l’oreille les bruits normaux ou anormaux qui se produisent dans un point du poumon éloigné de la cage thoracique, et semblent aussi les exagérer.
5° Ces phénomènes stéthoscopiques sont perçus surtout au sommet des poumons en arrière, plus rarement en avant.
Tous les symptômes que nous venons d’énumérer, et qui sont le résultat de la compression exercée par des ganglions volumineux et durs sur les vaisseaux, les nerfs, les bronches et les poumons, n’existent pas constamment, ni tous réunis; leur production est subordonnée à la position des ganglions et à leur développement dans un certain sens.
Mais, en outre, lorsqu’ils existent, ils sont soumis à une loi d’intermittence remarquable à laquelle aucun n’échappe et qui se traduit comme il suit. 1° L’œdème de la face paraît et disparaît facilement; 2° la coloration violacée du visage n’est pas constante; 3° les altérations du timbre de la toux et de la voix, les quintes de toux, les accès d’asthme existent un jour et se dissipent le lendemain, pour se reproduire à une époque plus ou moins éloignée et indéterminée; 4° les signes stéthoscopiques ne sont pas constamment les mêmes ou ne suivent pas une progression régulièrement croissante : un jour on percevra de la respiration bronchique évidente, le lendemain ce sera seulement de l’expiration prolongée, et le surlendemain de la respiration caverneuse; en sorte que la respiration obscure, l’expiration prolongée, la respiration bronchique, la respiration caverneuse, la pectoriloquie, le gargouillement et même les râles sonores, pourront alterner ou se succéder sans régularité, à des moments indéterminés.
Ces variations dépendent tantôt de l’ampleur des mouvements respiratoires, tantôt de leur nombre ou de leur force, ou bien encore de la lésion pulmonaire elle-même qui se transmet directement à l’oreille. Le plus souvent, sans doute, il existe d’autres causes qui nous échappent encore. Rappelons toutefois que les phénomènes morbides dus à la compression par les tumeurs, sont d’ordinaire intermittents.
Quand les tubercules bronchiques sont ramollis et communiquent avec les bronches, tous les symptômes stéthoscopiques énumérés ci-dessus font défaut, parce que les tumeurs, en général plus petites, demeurent dans l’intérieur du poumon, et ne sont pas en contact avec la colonne vertébrale; il n’y a donc ni respiration caverneuse, ni gargouillement, a
> îoins que le poumon ne soit lui-même creusé d’une excavation tuberuleuse. Les phénomènes, observés en pareil cas, résultent presque uniquement de l’ulcération et de la perforation des organes avec lesquels cas ganglions sont en rapport intime, et rien jusqu'il présent ne saurait indiquer qu’ils dépendent des ganglions plutôt que du poumon. La peri oration du poumon détermine un pneumo-thorax, celle des vaisseaux pulmonaires une hémoptysie foudroyante; et la communication de l’œsoiohage avec les bronches ou la trachée, par l’intermédiaire des ganglions j bronchiques, peut être la cause de violentes quintes de toux au moment de la déglutition des liquides.
L’expectoration ne peut être d’aucun secours au diagnostic.
