TABLEAU — MARCHE — DURÉE

Il ne nous a pas été difficile d’analyser isolément chacun des symptômes de la tuberculisation des ganglions thoraciques; il suffisait pour cela de comparer les lésions avec les symptômes, et d’établir leurs rap- : ports de cause à effet. La synthèse nous offre, au contraire, plus d’une difficulté, car la maladie est rarement simple; ses phénomènes généraux et locaux, quand ils ne se confondent pas avec ceux de la tuberculose i;pulmonaire, sont ou peu tranchés, ou incomplets. Enfin, dans certains cas, de tous les plus nombreux, la maladie ne se révèle par aucun signe, Iles ganglions tuberculeux n’étant pas assez volumineux pour produire des accidents de compression, ou n’exerçant par leur position aucune influence sur les organes qu’ils environnent.

La tuberculose ganglionnaire thoracique peut débuter d’emblée, et constituer la maladie principale; plus souvent elle coïncide avec la présence de tubercules dans le poumon ou la plèvre.

Il nous paraît que la tuberculose ganglionnaire débute la première : lorsque les premiers symptômes observés sont bien nettement des accidents du côté du thorax, non du côté du poumon; lorsque son intensité comparative témoigne de son antériorité sur la tuberculisation des autres organes, sur celle du poumon en particulier.

Dans les cas de cette espèce, et ils sont fort rares, les symptômes du début peuvent être ceux de la tuberculose pulmonaire, c’est-à-dire qu’il existe de la toux, quelques douleurs thoraciques vagues, un mouvement fébrile d’ordinaire peu intense, et des sueurs plus ou moins abondantes. D'autres fois, une toux dite coqueluchoïde, toux par petites quintes, sans sifflement, et dans l’intervalle de laquelle il reste de l’accélération du pouls et de la respiration, ou bien une dyspnée plus ou moins considé-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

rable accompagnée d’un ronchus bruyant, sonore, entendu à distance intermittent, et d’une toux rauque spéciale, tels sont les premiers phénomènes morbides qui s'offrent à l’observateur.

Les mômes symptômes, ou d’autres qui sont la bouffissure de la face et la grande irrégularité des bruits stéthoscopiques, se trouvent être les premiers, et quelquefois les seuls phénomènes appréciables, à une époque où certains signes marquent l’envahissement des autres organes par la tuberculose .

Quels qu’aient été le mode de début de la maladie et les circonstances qui entourent sa naissance, elle offre, isolés d’ordinaire, réunis quelquefois, les symptômes suivants.

Le faciès, souvent naturel, revêt dans d’autres cas cet aspect familier aux enfants atteints de maladie du cœur. Le masque est pâle, tandis que les pommettes et les lèvres sont violacées, et les veines du cou dilatées; la face est un peu bouffie, mais cet œdème paraît et disparaît à plusieurs reprises au cours de la maladie. Le décubitus est le plus ordinairement indifférent; dans d’autres cas, les enfants préfèrent la position assise, surtout lorsque l’oppression est considérable, et qu’il existe des accès d’asthme. Tantôt la respiration s’exécute librement; tantôt, au contraire, elle est plus ou moins accélérée, et se répète, suivant l’âge, de trente-six à soixante fois par minute. Dans des cas rares, elle s’accompagne d’un gros ronchus bruyant semblable au râle trachéal, et. qui retentit au loin. La toux, presque constante, n’offre, dans certains cas, aucun caractère particulier, tandis que d’autres fois elle conserve ceux indiqués déjà en parlant du début. L’auscultation peut ne dénoter aucune altération du bruit respiratoire, ou révéler une affection pulmonaire ou pleurale. Dans d’autres cas, on trouve à la partie postérieure de l’un des côtés de la poitrine, une faiblesse notable du bruit respiratoire sans diminution du son; cette faiblesse de la respiration cède quelquefois à de grands efforts inspiratoires. Dans des cas beaucoup plus nombreux, on constate dans l’un ou l’autre espace interscapulaire, plus rarement à la partie supérieure du sternum, des modifications de la respiration, remarquables par leur grande irrégularité. Un jour, c’est de l’expiration prolongée; un autre jour, c’est de la respiration bronchique ou même caverneuse, avec ou sans râles humides, puis de nouveau de l’expiration prolongée, etc. D’autres fois, on entend un gros ronchus humide, retentissement de celui qui se passe dans la gorge, ou bien des râles ronflants et sibilants, remarquables par leur étendue et par leur persistance. Tantôt la percussion ne fournit aucun renseignement positif, tantôt on constate une diminution permanente de la sonorité du thorax,

ux points susmentionnés, tandis que les symptômes d’auscultation sont rès variables.

La maladie continuant ses progrès, les symptômes persistent isolés il réunis. Dans quelques cas rares, il vient s’en ajouter d’autres qui onsistent dans des accès de suffocation, de cyanose et dans une aphonie : ntermittente ou autre altération de la voix.

En môme temps, la tuberculisation des autres organes augmente l’étendue ou prend naissance. Les symptômes généraux du début s’aggravent; s’ils n’existaient pas, ils se manifestent; les forces se dépriment; l’amaigrissement s’établit ou se caractérise davantage; la fièvre persiste, avec exacerbation le soir; les sueurs augmentent ou suriennent; en un mot, tout le cortège des symptômes de la tuberculose - ;e dessine, et le malade meurt au dernier degré du marasme.

La mort est quelquefois hâtée par l’apparition d’accidents graves. Les malades succombent à une hémoptysie foudroyante ou à une apoplexie méningée, ou bien le poumon se perfore, et le pneumo-thorax, mien qu’il n’entraîne pas immédiatement la mort, l’accélère évidemment.

La tuberculose ganglionnaire bronchique suit, dans la grande majorité les cas, une marche chronique. Il est exceptionnel qu’elle chemine fran- :hemenl avec rapidité. La mort peut survenir alors dans un intervalle le six semaines. Nous en reproduirons un exemple à la fin de ce chantre.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose des ganglions bronchiques est très ! difficile et réclame une attention toute particulière; il faut tenir compte de tous les symptômes, môme des plus insignifiants en apparence. Nous l’avons dit, la plupart des signes que nous avons énoncés dépendent de la compression exercée par les ganglions sur les organes contenus dans la cavité thoracique; or cette compression ne peut s’exercer avant que les ganglions aient acquis des dimensions considérables, et que, par conséquent, la maladie soit déjà fort avancée : aussi, le diagnostic est-il fort malaisé au début; c’est seulement en procédant par exclusion qu’on le peut établir.

Cependant, il arrive que l’adénite tuberculeuse se révèle de bonne heure par des symptômes, alors môme qu’elle n’est pas très volumineuse. Le fait a lieu lorsqu’un ganglion, quoique médiocrement gros, est placé de telle façon qu’il comprime le nerf pncumo-gastrique. La maladie simule alors l’asthme essentiel ou la coqueluche.

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Quand un enfant est pris, sans cause connue, de la toux spéciale que nous avons décrite, et que cette toux est, au bout de quelques jours, suivie de stertor plus ou moins continu, il y a de fortes présomptions pour croire le malade atteint d’adénopathie péribronchique. Il en va de même quand il est tourmenté d’accès d’asthme violents, prolongés et répétés.

D’un autre côté, si Ton voit, chez un enfant de trois à quatre ans, survenir de la toux, de l’amaigrissement, de la fièvre, des sueurs, sans que l’examen attentif de la poitrine fournisse des signes de tuberculose pulmonaire, sans que rien indique une tuberculose abdominale ou céphalique, on pourra soupçonner la tuberculose péri-bronchique. Cette suspicion deviendra certitude si la toux change de caractère; si elle prend la forme de petites quintes sans sifflement ni vomissements, ou si elle devient rauque; si Ton entend un gros ronclius trachéal ou de gros râles ronflants et sibilants remarquables par leur persistance; si Ton observe des accès d’astlune, une altération intermittente de la voix, et de l’œdème de la face, pourvu que ce dernier symptôme ne dépende pas d’une lésion des reins ou de toute autre cause susceptible de le produire.

Les signes fournis par l’auscultation et par la percussion doivent aussi être soigneusement étudiés. Comme nous l’avons dit, ils suivent une marche remarquablement intermittente. C’est la mobilité des signes stéthoscopiques , comparée à la fixité des signes plessimétriques qui doit servir de base au diagnostic. Il faut en outre tenir grand compte de la partie de la poitrine où sont perçues les modifications du bruit respiratoire. Les symptômes de l’adénopathie péribronchique se constatent presque exclusivement à la partie supérieure du poumon, et principalement au niveau de la racine des bronches, dans l’espace interscapulaire: ils le sont aussi quelquefois en avant, à la partie supérieure du sternum, mais beaucoup plus rarement. Chez l’adulte, une pareille distinction ne serait peut-être pas très utile, puisque les tubercules occupent presque exclusivement le sommet; chez l’enfant il n’en est pas de même; souvent ils sont disséminés, et quand ils occupent le sommet, c’est surtout sous la clavicule que Ton peut les découvrir au moyen de l’auscultation. Lors donc que, chez un enfant atteint d’une affection pulmonaire chronique, on constate des symptômes de tuberculose dans l’espace interscapulaire, on doit être porté à croire, si avec cela ces symptômes sont variables dans leur marche et dans leur intensité, qu’ils dépendent de tubercules ganglionnaires.

H ne faut pas négliger d’explorer avec soin les ganglions accessibles

au toucher, ceux des aines et des aisselles, et surtout ceux du cou, lorsqu'ils forment un chapelet qui, descendant jusqu’à la clavicule, semble devoir se continuer le long de la trachée.

La tuberculose des ganglions thoraciques peut être confondue avec la tuberculose 'pulmonaire , avec les tumeurs du médiastin, avec la coqueluche et Y asthme.

Tuberculose pulmonaire. — Les symptômes que nous venons d’énumérer serviront à distinguer la tuberculose des ganglions de celle du poumon, ou à faire reconnaître la première lorsqu’elle coïncidera avec la «seconde. Lorsque toutes deux ont à peu près la même intensité, le diagnostic est souvent impossible.

Nous devons placer ici une observation qui n’est pas sans intérêt pour le diagnostic; elle est relative à la valeur qu’il faut accorder à l’auscultation. De tous les signes de la phthisie ganglionnaire, c’est sans contredit le plus infidèle. Sans revenir sur les détails dans lesquels nous sommes entrés déjà et qui prouvent, combien le mélange des symptômes stéthoscopiques pulmonaires et ganglionnaires est propre à induire en erreur, nous ferons remarquer que l’intermittence des troubles respiratoires, à laquelle nous attachons à bon droit une grande valeur, peut être constatée sur des enfants maigres qui ne présentent aucune lésion des ganglions. Dans ces cas, le souffle bronchique dépend du rythme et du timbre de la respiration. Le raucedo du larynx, si fréquent chez l’enfant, retentit fortement dans l’espace interscapulaire, et simule, à s’y méprendre, par ses alternatives d’apparition et de disparition, et par son timbre tantôt faible, tantôt fort, tantôt éclatant, tantôt voilé, toute la mobilité des signes stéthoscopiques de la phthisie ganglionnaire. Il est donc fort important, avant de porter un diagnostic anatomique, d’avoir pratiqué l’exploration de la poitrine à plusieurs reprises, dans des conditions variées, et surtout d’avoir bien apprécié l’influence du mode respiratoire de l’enfant.

Tumeurs du médiastin. — Nous ne connaissons aucune affection de l’enfance qui offre la réunion des symptômes de compression que nous avons assignés à la phthisie ganglionnaire. On a constaté chez l’adulte des phénomènes analogues dans des cas où il existait des tumeurs de nature diverse dans le médiastin antérieur ou dans les ganglions thoraciques. On a vu aussi les anévrysmes de l'aorte donner naissance aux mêmes symptômes; mais il n’est pas nécessaire de rappeler que ces différentes maladies sont fort rares dans l’enfance, et que, du reste, l’auscultation du cœur d’une part, et le manque de symptômes émanant de la tuberculose d’autre part, ne laisseront pas errer le diagnostic.

M A LA DI ES CONST ITüTIONN E L LES

L’adénie, au dire de Wunderlich, Lambl, Hodgkin, etc., peut s’étendre aux ganglions intrathoraciques et donner lieu à des phénomènes de compression analogues à ceux de la phthisie ganglionnaire. Mais en pareil cas, le diagnostic se baserait sur les hypertrophies ganglionnaires concomitantes de l’aisselle, du cou, de l’aine, sur l’hypertrophie fréquente du foie et de la rate, sur l’absence de cachexie tuberculeuse.

Coqueluche. — Nous avons parlé ailleurs (voy. p. 741) du diagnostic différentiel de la coqueluche et de la phthisie bronchique.

Asthme. — L’asthme dit nerveux ou essentiel est exceptionnel chez les enfants. Cependant plusieurs auteurs en rapportent des cas indubitables : Sandras et Vichmann 3, Trousseaux 2, M. Sée 9, M. Cadet de Gassicourl3 ; M. J. Bergeron en a observé plusieurs exemples, nous de même. L’auscultation et la percussion sont en pareil cas les seuls moyens d’éviter l’erreur.

Trachéo-bronciute. — La bronchite sibilante intermittente de la première enfance serait la maladie qui offrirait le plus d’analogie avec l’asthme ganglionnaire. Mais, dans le premier cas, les accès sont beaucoup plus éloignés : un ou deux par an, souvent; la sibilance est plus générale et plus aiguë; la maladie débute et finit comme une bronchite, et l’intégrité de la santé générale dans l’intervalle des crises, vient témoigner de l’absence d’une altération grave et permanente. Aussi bien nous avons traité déjà ce sujet avec détail (voy. 1. 1, p. 589).

PRONOSTIC

Si la tuberculisation des ganglions bronchiques restait limitée à ces organes, la maladie, bien que grave, le serait évidemment moins que celle du poumon. Ici, en effet, il n’y a pas à craindre, comme lorsqu'il s’agit du poumon, ces inflammations secondaires, cause si fréquente de mort. Qui plus est, le ramollissement des tubercules, en raison même de la nature de l’organe, ne détermine pas de désordres aussi étendus. Mais, d’un autre côté, les accidents résultant des rapports qui s’établissent entre les ganglions tuberculeux elles organes environnants, donnent un haut degré de gravité au pronostic. Ainsi font : la perforation du poumon et de l’œsophage, ainsi que la compression des vaisseaux, des nerfs et des bronches laquelle peut produire la viciation de l’hématose, les épanchements séreux, les hémorrhagies du poumon et de l’arachnoïde.

La communication des kystes ganglionnaires avec le poumon, et les conséquences qu’elle entraîne, augmentent aussi la gravité du mal.

Le danger plus ou moins prochain varie suivant une foule de circons-

; tances, telles que l’intensité de la lésion, l’état du poumon, l’état général de l’enfant, la violence du mouvement fébrile, l’apparition de lésions ■secondaires dans le poumon ou dans les autres organes, l’âge du sujet, son sexe, etc.

Certains symptômes peuvent faire craindre une terminaison funeste dans un temps assez court. Ce sont : l’œdème persistant de la face lorsque la maladie dure depuis longtemps, la toux rauque, le gros ronchus trachéal, l’asthme, et, si le sujet est très débilité, l’aggravation des symptômes généraux, l’augmentation de la dyspnée, etc.

ÉTIOLOGIE

Nous avons peu à dire sur les causes spéciales de la tuberculisation : des ganglions bronchiques. Nous ne saurions distinguer parmi les causes générales de la tuberculose celles dont l’influence porte plus particulièi rement sur ces organes. Nous avons déjà dit, et nous nous contentons de le mentionner de nouveau, que la rougeole, et surtout la coqueluche,

! déterminent de préférence la tuberculisation ganglionnaire ou gangliopulmonaire. La tuberculose des ganglions péri-bronchiques coïncide, en -général, avec la tuberculose du poumon; mais, dans quelques cas, elle peut être Tunique détermination locale de la diathèse.

Plusieurs auteurs ont fait de l’adénite péri-bronchique tuberculeuse, la conséquence directe des phlegmasies des bronches et du poumon. Cette 1 manière de voir n’a rien, en effet, qui répugne à la raison; et, de môme que Ton voit les ganglions du cou s’engorger, puis devenir tuberculeux à la suite de certaines affections du cuir chevelu, de môme aussi les ganglions thoraciques peuvent sans doute devenir tuberculeux à la suite des phlegmasies de la poitrine. D’ailleurs, les maladies que nous citons comme engendrant l’adénite péri-bronchique, — la rougeole et la coqueluche, — sont précisément remarquables par l’irritation bronchique dont elles s’accompagnent invariablement.

Age. — Tous les âges de l’enfance sont presque également sujets à la tuberculisation des ganglions bronchiques. Toutefois, la maladie est peut-être un peu plus commune chez les plus jeunes enfants; mais la tuberculisation très avancée est un peu plus fréquente de six a quinze ans qu’aux autres âges.

Sexe. — Les lilles sont moins enclines. à la phthisie bronchique que les garçons jusqu’à l’âge de onze ans; mais, a l’approche de la puberté, c’està-dire de onze à quinze ans, la maladie est aussi fréquente dans les deux sexes. La différence est encore plus tranchée pour la tuberculisation

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avancée : dans ce cas, en effet, de un à deux ans, la maladie est plus rare chez les filles que chez les garçons dans un rapport considérable tandis que le contraire a lieu à l’âge de quinze ans.

Voici le tableau chiffré de l’âge et du sexe de 249 enfants qui nous ont présenté des tubercules ganglionnaires.

1 à 2 ans 1/2.

3 à 5 ans 1/2.

0 à 10 ans 1/2.

11 à 13 ans

Nombre totul des tuberculisations.

$ gare. 29 ( filles 13 ( garç. 49 ( filles 31 $ gare. 61 ( filles 27

$ garç. 20 ) filles 19

42 ou^l1)

80 ou i-î

88 ou

39 ou

Tuberculisation

considérable.

« ou •*;