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Tuberculisation

moyenne.

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Tuberculisation peu intense.

16 ou î?

TRAITEMENT

Bon nombre de difficultés s’opposent à ce qu’on puisse combattre efficacement la phthisie ganglionnaire. On ne la reconnaît d’ordinaire qu’à une époque où elle est déjà très avancée; et, d’autre part, le développement des ganglions enlève presque tout espoir de voir ces tumeurs se résoudre. Toutefois, en considérant que la tuméfaction des ganglions extérieurs cède quelquefois, ou tout au moins diminue considérablement à la suite d’un traitement bien dirigé, il nous semble que l’on peut espérer, sinon de faire disparaître complètement la tumeur glandulaire, tout au moins de la diminuer assez pour empêcher la production des accidents de compression. Lorsque la maladie marche très rapidement, si l'on peut soupçonner que l’altération anatomique, bien qu’étendue, est encore à son premier degré, comme dans l’observation rapportée plus bas (voy. page 1108), ce n’est pas trop présumer de la puissance de l’art que de croire curable une manifestation locale de cette espèce.

indications. — 1° La première indication est, comme toujours, de prévenir le développement de la maladie. Nous n’avons sous ce rapport rien à ajouter à ce que nous avons dit ailleurs sur la prophylaxie de la tuberculose en général.

(1) Ce rapport est celui du nombre des enfants Agés de un à deux ans qui présensent des tubercules ganglionnaires, au nombre total des enfants du même âge qui présentent des tubercules dans un organe quelconque. Il en est de même pour tous les rapports indiqués dans la colonne du nombre total des tuberculisations. Le rapport donné dans les colonnes suivantes est celui du nombre «les tuberculisations considérables, moyennes ou peu intenses, au nombre total des tuberculisations ganglionnaires au même âge.

Leblond, dans le but de satisfaire à cette indication, préconisait l’emploi • rigoureux des émissions sanguines dans les phlegmasies thoraciques; nutile de faire observer que la débilitation due à ce traitement est plus propre à étendre qu’à restreindre le domaine de la tuberculose.

Ley, admettant que les phlegmasies du cuir chevelu peuvent produire a tuberculisation des ganglions cervicaux et, par extension, celle des ganglions bronchiques, a vu, dans ce fait, l’indication de faire- promptement disparaître ces éruptions : nous avons discuté ailleurs cette quesion.

2° L’indication principale est de favoriser la résorption de la matière uberculeuse; et cette indication se trouve apparemment plus applicable ii la tuberculose ganglionnaire bronchique qu’à toutes les autres afïeci ions tuberculeuses internes.

3° L’impossibilité de diagnostiquer la communication des kystes ganglionnaires et des bronches est un obstacle à l'emploi des moyens que îous conseillerons dans le chapitre suivant pour obtenir la cicatrisation lies cavernes.

4° Les accidents qui résultent de la compression, tels que la toux, la lyspnée, les accès d’asthme, nécessitent l’emploi de moyens palliatifs destinés à diminuer l’intensité de ces symptômes.

Examen des médications. — I. Traitement curatif. — Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit ailleurs des médications •ésolutive et tonique (voy. p. 903, 906); nous nous contenterons de rapl ieler que l’adénopathie bronchique une fois diagnostiquée, on doit métré en usage l’huile de foie de morue, le sirop de noyer, les préparations odurées, l’arsenic et, somme toute, le traitement général que nous avons conseillé contre la tuberculose prise dans son ensemble.

1° On donnera la préférence à l’iodure de potassium ou de sodium et à 1 ’arséniate de soude.

2° S’il existe une contre-indication, on pourra remplacer ces remèdes ; jar les applications de teinture d’iode, ou par celles d’une pommade à ’iodure de potassium. Les applications seront faites à la partie antérieure < ît supérieure de la poitrine, et dans les espaces interscapulaires. La médication résolutive sera corroborée par l’emploi des toniques et par s me alimentation bien dirigée, comme nous l’avons indiqué ailleurs. Nous conseillons ce traitement avec d’autant plus de confiance, qu’après l’avoir i nis en usage, nous avons vu disparaître le stertor chronique qui est bien souvent le signe de la compression des conduits ou des nerfs respira - .oires.

IL Traitement palliatif. — La toux étant un symptôme très pénible,

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il faut chercher à la calmer, sans se dissimuler cependant que la lésion organique qui lui donne naissance s’oppose souvent à ce que les médicaments atteignent le but pour lequel on les prescrit.

Ley a particulièrement recommandé l’emploi de la ciguë et de l’extrait de laitue. On pourra, au môme titre, employer la belladone, la jusquiame l’opium, l’eau de laurier-cerise, ou quelqu’une des préparations narcotiques dont nous avons parlé dans le traitement de la coqueluche (voy. Coqueluche).

On prescrit la ciguë sous la forme d’extrait : elle se donne à la dose de 2 centigrammes pour les enfants âgés de moins de deux ans, de b centigrammes pour ceux âgés de deux à quatre ans, de 10 centigrammes pour ceux âgés de cinq à huit ans, trois et quatre fois par jour. Si la ciguë est inefficace, on pourra la remplacer par l’extrait de laitue vireuse à la dose de 2 à b centigrammes pour un enfant d’un à trois ans; de b centigrammes, trois fois par jour, pour un enfant de six à huit ans. On peut aussi délayer l'extrait de laitue dans de l’eau de laurier-cerise (60 centigrammes d’extrait de laitue dans 8 grammes d’eau de laurier-cerise; on donne b gouttes de ce mélange, deux à quatre fois par jour).

Les accès d'asthme seront combattus par les mêmes préparations narcotiques auxquelles on pourra joindre, dans les accès violents, les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, les inhalations d’iodure d’éthyle ou de pyridine. Si ces moyens n’atteignent pas toujours le but qu’on s’était proposé en les prescrivant, ils ont au moins l’avantage de procurer du sommeil aux jeunes malades, et de rendre leurs derniers moments moins pénibles. Le bromure de potassium peut être conseillé pour le même objet.

On pourra faire sur le thorax des onctions avec une pommade à l'extrait de belladone, et prescrire des lavements d’assa-fœtida, de camphre, de valériane.

Au moment où l’enfant est pris de l’accès dyspnéique, il convient de le débarrasser de tous les vêtements qui pourraient gêner les mouvements de la poitrine ou comprimer le cou. On évitera aussi toutes les causes occasionnelles susceptibles de favoriser la réapparition de l’asthme; la température devra être maintenue égale et pas trop élevée; on évitera que l’air respiré par le malade soit mélangé de fumée et de poussière. Il faudra se garder aussi de trop fréquemment répéter l’auscultation, ces manœuvres ayant l’inconvénient de provoquer le retour des accès.

L’hydrothérapie a produit une amélioration si notable dans la santé d’une de nos malades très -probablement atteinte d’asthme par compres-

sion ganglionnaire, que nous n’hésitons pas à conseiller, en cas pareil, l’emploi de ce traitement. Voici ce fait, qui est assez remarquable pour être raconté avec quelque détail à propos de cette médication.

Observation VIII (recueillie par Rilliet). — Jeune fille de dix ans. — Tumeur considérable des ganglions cervicaux, datant de plusieurs années. — Accès le dyspnée très subit et très violent. — Plus tard, dysphagie. — Multiplication des accès d'asthme. — La maladie d'intermittente devient continue. — État fort grave. — Insuccès de toutes les médications. — Amélioration considérable, puis guérison presque 'complète par ! hydrothérapie. — Je fus appelé à donner des soins à une jeune fille de dix ans et demi atteinte d’une volumineuse tumeur des gan- .glions cervicaux. La maladie avait débuté à l’âge de six ans et demi; mais c’est à dix ans que la tumeur avait pris un accroissement considérable : à partir de ce moment, l’enfant avait commencé à se plaindre d’oppression le -soir en se couchant. Du reste, la santé générale s’était maintenue bonne.

Lorsque je vis cette jeune fille, la tumeur glandulaire occupait le côté .gauche du cou, elle avait le volume d’un petit œuf; elle était évidemment composée de plusieurs ganglions accolés les uns aux autres.

La matité était très prononcée au niveau du tiers supérieur du sternum ; mais l’auscultation ne fournissait que des renseignements négatifs, et il n’existait aucun autre symptôme d’une lésion viscérale.

Je mis l’enfant à l’usage de l’iodure de potassium, des préparations de noyer et de l’eau de Challes.

Après un mois de traitement, il n’était survenu aucun changement dans la tumeur, lorsque tout à coup la jeune malade fut atteinte d’un accès de dyspnée très court, mais d’une violence extrême.

La face devint d’une pâleur mortelle, la suffocation fut imminente et strangulatoire. Cette petite tille, fort intelligente, indiquait clairement qu’elle était serrée comme par une corde passée au niveau du larynx. Ces accès se répétèrent les jours suivants avec les mêmes caractères. Cinq jours plus tard, l’enfant éprouva une dysphagie subite. Je fus témoin de son angoisse, lorsqu’elle s’efforçait, mais sans succès, d’avaler quelques miettes de pain, ou quelques cuillerées de bouillon. Ces efforts infructueux occasionnaient au niveau du cartilage cricoïde une vive douleur qui était encore exaspérée par la plus légère pression.

Il n’est pas inutile de dire qu’il n’existait aucun symptôme local, pharyngé, laryngé ou pulmonaire; les amygdales avaient leur volume et leur couleur ordinaires, la voix était claire; la respiration pénétrait partout; la face n’était pas bouffie; les veines du cou n’étaient pas dilatées.

La douleur et la dysphagie persistèrent pendant plusieurs semaines, mais en diminuant graduellement d’intensité; puis elles disparurent entièrement. Quant aux accès d’asthme, ils conservèrent pendant longtemps les mêmes caractères, étant tantôt assez rapprochés, tantôt plus éloignés.

La tumeur ganglionnaire, qui avait acquis un volume très considérable, finit par disparaître presque complètement après avoir suppuré.

A l’âge de quatorze ans, les accès devinrent de plus en plus fréquents, au point que l’état intermittent si bien caractérisé du début, fut remplacé par un état continu qui chaque jour tendait à s’aggraver.

Après avoir perdu de vue cette jeune fille pendant près de trois ans, je fus de nouveau appelé auprès d’elle par mon honorable confrère, le docteur Herpin. Je la trouvai bien changée.

Depuis un an environ elle n’a pas quitté le lit. Elle y passe toute sa journée

UARTHEZ ET SA N NÉ. — 3" édit. III. — 70

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

assise à croupetons, les cuisses fléchies sur le bassin, les bras passés autour des genoux sur lesquels elle appuie son menton. C’est la position qu’elle affectionne et qui lui permet de respirer avec plus de facilité. La respiration est des plus singulières. L’enfant fait une inspiration profonde, angoissée, pénible dyspnéique, mais non sifflante, en ouvrant largement la bouche et tirant la langue comme le font les chiens après une course forcée.

Tous les muscles du tronc entrent en contraction spasmodique; les épaules se soulèvent, les pectoraux se durcissent, le faciès exprime l’angoisse. Cette respiration dyspnéique est suivie d’inspirations en apparence beaucoup moins profondes et à peine perceptibles. Chaque respiration est loin d’être suivie de soulagement; plus les inspirations sont en apparence puissantes, moins le bien-être est marqué, ou, en d’autres termes, plus la contraction musculaire est apparente, moins il pénètre d’air dans la poitrine, comme on peut s’en assurer par l’auscultation.

Pendant la veille, la dyspnée est continue, mais elle est exaspérée soit par les mouvements, soit par les causes morales, et elle varie chaque jour d’intensité, suivant d’autres circonstances inappréciables. La malade est retenue forcément au lit; elle ne peut faire un pas sans être soutenue sous les bras par deux personnes.

Pendant le sommeil, qui a lieu dans le décubitus dorsal, la respiration redevient tout à fait normale, et semblable pour le rythme et pour la fréquence à la respiration d’une jeune fille bien portante. La toux manque complètement.

Quand on applique l’oreille sur la poitrine, tantôt l’air pénètre, tantôt il ne pénètre pas. Mais on ne peut constater aucune altération du bruit respiratoire, soit en avant, soit en arrière; le cœur est à l’état normal. L'engorgement glandulaire a entièrement disparu.

La malade a maigri et pâli; elle est fort chétive, et la position qu’elle affecte dans son lit, jointe à la dyspnée, lui donne l’apparence d'une jeune lille contrefaite.

Les digestions se font bien, quoiqu’elle ait très peu d’appétit: les symptômes de dysphagie n’ont pas reparu ; elle est fatiguée et énervée par une aussi longue maladie ; mais elle est pleine de résignation.

Une foule de remèdes de toute espèce ayant été essayés sans succès, nou> nous décidâmes, en désespoir de cause, M. Herpin et moi, à envoyer cette jeune fille à l’établissement hydrothérapique de Divonne.

La principale difficulté était de transporter en voiture une malade à laquelle le moindre mouvement occasionnait un surcroit de suffocation. Cependant le voyage fut accompli, et, chose plus remarquable encore, les exercices hydrothérapiques purent être tolérés.

Voici le traitement qui fut mis en usage, avec autant de suite que de succès. Nous laissons parler le docteur Vidart, auquel nous avions confié notre malade :

Traitement. — « Tous les matins pendant les quinze premiers jours, enveloppement d’une durée d’un quart d’heure dans un drap mouillé, qui lui-même est recouvert de deux couvertures de laine, afin d’éviter le contact de 1 air extérieur. En la sortant de ce maillot humide, qui produit une assez forte accumulation de chaleur sur toute la surface cutanée, elle est soumise à l’ ablution froide. Cette opération, qui est admirablement supportée par la malade, consiste à recevoir sur tout le corps, comme par surprise et à distance, six ou huit seaux d’eau froide projetée avec une certaine force. Dans la journée, elle prend deux bains de siège à eau courante a 6 degrés centigrades, d’une durée de cinq minutes; régime alimentaire fortifiant.

« Après ces quinze premiers jours, l’état général de la malade est plus satis- ' faisant, l’appétit s’est développé ; elle a acquis plus de force; les grandes crises , îvec asphyxie n’ont pas reparu, mais l’acte respiratoire n’est pas amélioré.

« Continuation du traitement, auquel j’ajoute la douche en pluie générale et a douche en jet sur tout le pourtour de la cavité thoracique. Application en )ermanence sur la région sternale d’un plastron mouillé légèrement tordu et ’ecouvert exactement d’un autre plastron de linge sec et épais; cet appareil cjst renouvelé cinq à six fois par jour.

« Après un mois de traitement, c’est-à-dire vers le 10 juillet, malgré quelques irrégularités qui existent encore dans l’acte respiratoire, la malade peut s’étendre plus facilement dans son lit; elle se lève seule; et sans le secours d’aucun aide, elle peut se promener dans le parc sans en éprouver trop de f fatigue.

« Cette amélioration ne fut que momentanée; les premiers accidents reparurent vers la fin de juillet avec une grande intensité; la malade ne peut plus v>e lever; les suffocations deviennent aussi fréquentes qu’auparavant.

« Le traitement reçoit alors quelques modifications. Après un certain nombre le rechutes successives, je m’aperçois que la malade, qui avait gagné un tteint plus coloré et une carnation plus ferme, commence à perdre de nouveau ■ :es avantages.

« Je prescris une nourriture exclusivement animale, et la suppression des fruits et des légumes-, je lui administre chaque jour six grains de lactate de (fer, et j’insiste tout particulièrement sur le traitement hydrothérapique, qui

• ost ainsi dirigé : Le matin, douche en pluie froide précédée de Y enveloppement dans le drap mouillé ; à onze heures, douche périnéale d’une durée de cinq minutes; à onze heures et demie, pédiluve froid d’une durée de trois minutes;

..à cinq heures du soir, seconde douche périnéale , continuation du plastron mouillé. Après chacune de ces opérations, exercice du corps et des membres [pendant quinze minutes au moins. A l’aide de ce traitement tonique et dériwatif, la malade voit peu à peu ses forces reparaître, ses chairs devenir plus 1 fermes, et la gêne de la respiration diminue d’une manière très notable. » Après six mois de traitement, presque tous les symptômes alarmants que mous avons énumérés avaient disparu. Une inspiration un peu plus longue qu'à l’ordinaire était le seul signe qui vint rappeler cette terrible dyspnée à

• :eux qui en avaient été les témoins.

Quelques semaines après la cessation du traitement, la menstruation s’établit.

La santé s’est maintenue très bonne jusqu’au milieu de l’été 1853. A ce if moment il est survenu un violent accès de dyspnée en même temps qu’une j* .umeur glandulaire très volumineuse reparaissait sur les côtés du col. A l’heure qu’il est, on a recommencé la cure d’eau froide.

Remarques. — Bien que nous n’ayons pas eu la démonstration de la cause anatomique de cette curieuse dyspnée, nous sommes convaincus qu’elle se Irrelie à une compression du nerf pneumo-gastrique par des ganglions thoraciques hypertrophiés.

La tumeur ganglionnaire du cou sert do signature au diagnostic; mais elle •;eule ne peut expliquer tous les phénomènes, puisqu’ils persistaient plus ntenses que jamais à l’époque où elle avait entièrement disparu.

La compression devait donc s’exercer plus bas. D’ailleurs nous n’avons jamais vu les tumeurs latérales du cou produire des symptômes analogues à ! ceux que nous venons de signaler, le nerf pneumo-gastrique étant aussi à 'abri de la compression dans la région cervicale qu’il y est exposé dans la I région interne thoracique.

nos

La seule question qui reste à résoudre serait de savoir si l’adénite péribronchique en question était de nature tuberculeuse ou s’il s’agissait d’une adénite chronique simple. La disparition de la malade ne nous permet pas d’apporter une solution motivée. 1

ObskrvaTion IX. — Garçon de trois ans. — Début de la maladie par une toux quinteuse , sans sifflement ni vomissements. — Persistance de ce symptôme. — Phénomènes généraux de la tuberculose. — Mort au bout de six semaines. — Tuberculisation aiguë des ganglions bronchiques. — Un garçon de trois ans était malade depuis trois semaines lorsqu’il fut amené à l’hôpital. Sa mère nous apprit que la maladie avait débuté par des quintes de toux qui n’avaient pas été accompagnées de siftlement ni de vomissements; elles se répétaieut cinq ou six fois par jour.

Dès le début, l'enfant s’était alité, il avait perdu une partie de son appétit, la soif était devenue vive ; la fièvre avait été intense.

Tous ces symptômes avaient persisté en augmentant d’intensité; les quintes étaient devenues plus fréquentes et plus prolongées; l’amaigrissement n’avait pas tardé à se prononcer. On avait observé quelques alternatives de diarrhée et de constipation. Au bout de quinze jours il était survenu des sueurs abondantes.

Lorsque nous vimes l’enfant, nous constatâmes un amaigrissement assez notable, une accélération considérable du pouls, qui battait 140; il était régulier et plein, la chaleur était vive, la respiration très irrégulière, de 40 à 70. L’enfant était tantôt assis, tantôt couché. Le faciès n’exprimait pas l’anxiété, le masque était pâle, les joues et les lèvres rosées. Après les quintes de toux le visage prenait une teinte violacée qui persistait assez longtemps. Ces quintes étaient assez fréquentes, petites, sans sifflement ni vomissement; la respiration, soit en avant, soit en arrière, était généralement faible et ronflante; la voix était claire. — Les autres fonctions n’offraient aucun trouble qui méritât d’être mentionné.

Pendant plus de trois semaines, l’enfant fut soumis à notre observation, et chaque jour examiné avec un soin minutieux. Les symptômes que nous venons d’énumérer offrirent peu de modifications.

La fièvre persista avec quelques variations dans son intensité, la respiration resta accélérée et souvent irrégulière; l’accélération était surtout marquée avant et après les quintes, qui persistèrent avec les mêmes caractères; elles augmentèrent de fréquence pendant quelques jours, puis diminuèrent de nombre et de longueur. Leur durée, qui était primitivement d’une minute, ne fut plus que de quelques secondes ; à aucune époque nous n’observâmes de sifflement ni de vomissements. La voix fut un peu rauque pendant quelques jours, puis redevint claire. L’auscultation donna des résultats variables; la respiration était tantôt faible, tantôt dure, tantôt assez pure. Ces modifications étaient souvent liées au nombre et à l’ampleur des mouvements respiratoires. L’amaigrissement fit d’incessants progrès. A plusieurs reprises, nous constatâmes l’existence de sueurs abondantes. La veille de la mort, les quintes augmentèrent à nouveau de fréquence, et s’accompagnèrent d'une dyspnée intense; la face devint d’une pâleur extrême, et l’enfant succomba six semaines après le début des premiers accidents.

A l'autopsie, les ganglions bronchiques avaient le volume d’un gros œuf de poule; ils s’étendaient de la fourchette sternale à la racine des poumons; ils comprimaient certainement les bronches sans les avoir déformées. Us étaient formés par un tissu d’un gris jaunâtre, dans lequel on voyait une multitude de points jaunes du volume d’une petite tête d'épingle ou d un gros

raiu de grès; c’étaient des tubercules crus; quelques-uns étaient plus volumineux; on trouvait aussi quelques tubercules miliaires.

Les poumons étaient d’un rouge clair, rosés en avant, assez fortement mphysémateux: les vésicules avaient le volume d’une petite tête d’épingle u d’une épingle épointée. Us ne présentaient pas de tubercules : les bronches, surtout celles des lobes inférieurs, étaient rosées; elles contenaient un mucus 1 pais, visqueux, peu aéré; leur membrane muqueuse n’était pas ramollie; il ! ’y avait pas de dilatation.

Les autres organes n’offraient aucune altération, sauf le cerveau qui renfermait un nodule tuberculeux cru sans ramollissement de la substance : érébrale avoisinante.

Remarques. — Celte observation de phthisie ganglionnaire est une des ; dus simples que nous ayons recueillies. La maladie était dégagée de oute complication, et les tubercules étaient concentrés en totalité dans | es ganglions.

Le timbre singulier de la toux, dont les quintes n’étaient pas celles de a coqueluche, et que l’on ne pouvait pas non plus attribuer à une bronchite capillaire, dont rien n’indiquait l’existence, ne pouvait éclairer notre diagnostic à une époque où nous ignorions la valeur de ce symptôme, ./exploration attentive de tous les organes ne révélait aucune lésion bien vidente des viscères thoraciques et cependant le mouvement fébrile était ' ontinu, la respiration habituellement accélérée; il y avait des sueurs abondantes, un amaigrissement progressif. Ces symptômes généraux raves devaient faire présumer la venue d’une tuberculose aiguë.

Toutefois, comme ce fait était le premier de cette espèce qui se présentait à nous, nous restâmes dans le doute sur la nature intime de la maladie. L’autopsie, en nous révélant l’existence d’une tuberculisation onsidérable des ganglions bronchiques, nous fit penser que les sym- •tômes devaient être rapportés à cette lésion; les faits que nous avons • ecueillis depuis ont confirmé cette opinion.

La nature môme de la lésion’anatomique indiquait qu’elle était d’origine récente. Le tissu ganglionnaire était parsemé de tubercules rudimenaires ; les uns ressemblant aux plus fines granulations du poumon, les ulres étant des granulations jaunes, et d’autres, en petit nombre, des tubercules un peu plus volumineux. Il y avait donc un rapport entre la nature de la lésion et la marche de la maladie.

Nous regrettons de n’avoir pas examiné avec soin l’état des nerfs i meumo-gastriques; mais la situation des ganglions indiquait évidemi aent que ces nerfs devaient être comprimés, et la toux par quintes dépendait très probablement de cette compression.

La masse tuberculeuse étant située au-devant des bronches, il n’est >as étonnant que nous n’ayons pas constaté de signes stéthoscopiques

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dans les espaces interscapulaires, et que la faiblesse intermittente du bruit respiratoire ait été le seul signe fourni par l’auscultation. On comprend aisément que les bronches n’étant pas déformées par la compression, le silence de la respiration n’ait pas été complet et permanent. La percussion ne nous a fourni aucune lumière; elle était sonore, comme on l’observe chez les enfants; et le fait n’a rien d’étonnant puisque les poumons, emphysémateux, s’étendaient au-devant de la masse tuberculeuse bronchique .