CHAPITRE IX
TUBERCULOSE PULMONAIRE
HISTORIQUE
Les monographies et les traités ex professo sur la phthisie pulmonaire des enfants sont fort rares; et si, dans le chapitre précédent, nous avons pu indiquer les noms de plusieurs auteurs qui ont spécialement étudié la tuberculisation des ganglions bronchiques, nous n’aurons à en citer qu'un petit nombre qui aient eu en vue les tubercules du poumon.
En parcourant les ouvrages des médecins qui ont publié des recherches sur la phthisie de l’adulte, on trouve bien quelques indications concernant les enfants; mais ces faits épars n’offrent pas assez d’importance pour qu’il soit nécessaire d’en faire mention ici.
Fleish (1) adonné une histoire détaillée de la phthisie des enfants qu’il décrit sous Je nom de phthisis scrofulosct. Il est à regretter que ce médecin n'ait pas basé sa description sur des observations recueillies chez des enfants. Nous avons pu nous convaincre, en lisant ce long travail, que l'auteur, loin d’avoir acquis ses connaissances par une étude spéciale, a souvent admis à priori l’identité des symptômes de la tuberculose à tous les âges; de là une foule d’erreurs; lorsqu’il décrit les crachats et qu’il parle de l’expectoration de matières crétacées, il cite pour exemples des hommes avancés en âge chez lesquels on a observé ce symptôme, etc. Le traitement occupe une grande place dans cette monographie. L’auteur énumère la plupart des moyens qui ont été mis en usage par les auteurs, mais il n’a pas toujours soin de séparer ceux qui sont plus spécialement applicables à l’enfance. Henke (2) et Wendt (3) ne disent que quelques
(1) Loc. cit., t. III, p. .‘103.
(2) Loc. cit., t. Il, p. 185, Die Darrsucht der Kinder.
(3) Loc. cit., p. 412.
1112 MALADIES CONSTITUTIONNELLES
mots de la phthisie dans le chapitre ou à la suite du chapitre qu’ils consacrent aux scrofules.
Tonnelé, dans son Mémoire sur les tubercules , a écrit quelques pages sur ceux des poumons (1) . Il pense que les plis ou rides que l’on observe au sommet de ces organes ne sont pas, comme le croyait Laënnec, le résultat de la cicatrisation des cavernes, mais la conséquence de la résorption de la matière tuberculeuse. Il en trouve la preuve dans les remarques suivantes : 1° le plissement n’a pas l’apparence de cicatrice; 2° on le rencontre chez des tuberculeux dont la santé s’est améliorée; 3° enfin, il existe au centre de ces plis des tubercules crétacés qui paraissent comme le reste de masses beaucoup plus volumineuses sur lesquelles l’absorption n’a plus d’action. Tonnelé termine ce court article er. rapportant deux exemples d’hémoptysie foudroyante par suite de rupture d’un vaisseau. Nous avons rappelé ailleurs l’opinion de ce médecin suites granulations pulmonaires. Nous dirons ici qu’il admet l’influence de la bronchite et de la pneumonie sur la production des tubercules du poumon; mais ces deux causes ne sont, à ses yeux, que le stimulus ou le coup de fouet qui en presse l’apparition.
Papavoine n’a pas traité en particulier de la phthisie pulmonaire; on ne trouve dans son mémoire que quelques courtes indications sur la fréquence des cavernes chez les enfants, et sur la bronchite, la pneumonie et la pleurésie comme causes de la tuberculose.
Clarke (2) dit quelques mots sur les différences qui existent entre la phthisie chez l’adulte et chez l’enfant.
Nous avons, dans l’historique qui ouvre le chapitre précédent, rapporté les opinions de ce médecin sur la phthisie ganglionnaire bronchique. Nous dirons ici qu’il admet la fréquence de la phthisie pulmonaire dans l’enfance. Il indique que la toux offre souvent de l’analogie avec celle de la coqueluche ; que l’hémoptysie est rare, sauf cà la fin de la maladie; que l’expectoration est peu fréquente, la fièvre hectique moins bien dessinée, et les sueurs moins abondantes que chez l’adulte.
Green (3) a publié sous le titre de : Recherches statistiques sur le siège des tubercules chez V enfant. Remarques sur la ■phthisie pulmonaire à cet âge de la vie, un mémoire qui a confirmé de point en point tous les résultats auxquels nous étions arrivés. L’auteur décrit en particulier la tuberculose aiguë, et cette autre variété spéciale aux jeunes enfants, et
1) Loc. cil., p. 152.
(2) Loc. cit., p. GO.
(3) London medico-chirurgic.
Transact, 1844, extrait des Archives de médecine .
TUBERCULOSE PULMONAIRE
natomiquement caractérisée par d’énormes masses d’infiltration caéeuse. Il fait observer que les symptômes des cavernes manquent souent chez les enfants âgés de moins de cinq ans, et il n’oublie pas non •lus de mentionner la fréquence de la toux quinteuse. Une analyse plus tendue de ce mémoire serait superflue, car il nous faudrait répéter ous les détails que nous en donnerons dans le présent chapitre.
Indépendamment des ouvrages que nous venons de citer, on trouve lans les recueils périodiques de médecine un assez grand nombre d’ob- • .ervations détachées sur la phthisie pulmonaire (1), sur les maladies qui a simulent (2) ou qui peuvent en être l’origine (3), sur l’hémoptysie (4) fiiez les phthisiques.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Notre intention n’est pas de faire ici, par le menu, l’exposé des lésions i inatomiques de la tuberculose pulmonaire des enfants. Ces lésions, en îtfet, sont les mêmes à tous les âges, et nous n’aurions qu’à reproduire a description que donnent tous les auteurs qui ont traité spécialement le ce sujet, et à reproduire les beaux travaux de Grancher et de Thaon, ie Charcot, de Corail et Ranvier, de Hérard et Corail. Mais si les ésions sont pareilles, différente est leur distribution comme aussi leur allure habituelle. Tels sont les points que nous nous attacherons particulièrement à mettre en lumière.
Voyons donc comment se comportent les deux formes essentielles du i tubercule, la granulation et le tubercule infiltré ou tubercule pneumonique. Nous nous guiderons, pour le côté histologique, sur les recherches des auteurs dont nous venons de citer les noms. Nous étudierons ensuite les lésions du poumon qui se font autour des tubercules ou à distance.
I. Du tubercule. — A. Granulation tuberculeuse. — 1° Granulations grises. — Fréquentes à tous les âges, elles le sont à peu près autant de un à deux ans et demi que de onze à quinze; elles le sont moins de ( six à dix ans, puis enfin de trois à cinq. Elles se montrent aussi souvent
(1) Phthisie granuleuse, in Gaz. mécl ., 1835. — Phthisie chez un enfant de quatre ans, in Lancette, 1831, p. 311. — Phthisie pulmonaire, lésion presque exclusivement limitée aux poumons, in Lancette, 1834, p. 426.— Phthisie pulmonaire, in Lancette, 1831, p. 82.
(2) Affection du foie simulant une phthisie pulmonaire, in Gaz. méd 1834, p. 311.
(3) Phthisie suite de rougeole, in Gaz. méd., 1835.— Phthisie pulmonaire suite 1 de coqueluche, de rougeole et de masturbation, in Lancette, 1834. — Phthisie suite | de rougeole chez un enfant de vingt mois, 1834.
(4) Murdoch, Clinique, in Anna les, etc., t. II, p. 195. — Tonnelé,in Journ. hebd., 1829, | p. 152-153.
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et fréquemment dans tous les deux à la fois. Un plus grand nombre d’enfants les présentent dans le lobe supérieur que dans le lobe inférieur.
Le plus ordinairement leur quantité est considérable; il en est ainsi surtout au lobe supérieur, et moins souvent au lobe inférieur. Lorsqu’elles existent dans les deux lobes à la fois, elles sont habituellement plus nombreuses dans le premier; mais quelquefois aussi elles dominent dans le second, et souvent encore elles sont également répandues dans tous les lobes. On peut aussi les rencontrer exclusivement dans les lobes supérieurs, et beaucoup plus rarement dans les lobes inférieurs.
Quelquefois les deux poumons ne présentent pas d’autres tubercules que des granulations grises; mais le fait est plus fréquent dans chaque poumon considéré isolément; souvent alors on trouve des granulations grises à l’exclusion de toute autre espèce de tubercules.
Enfin il est extrêmement rare de rencontrer un poumon qui ne contienne que des granulations grises, tandis que l’autre ne présente aucune espèce de tubercules : nous avons vu ce cas une fois pour le poumon droit, et quatre fois pour le gauche (1).
2° Granulations j aunes. — Un peu plus rares que les grises, dont elles représentent la caséification, elles se rencontrent chez le quart à peu près des enfants dont le poumon est tuberculeux, et un peu plus fréquemment de trois à dix ans qu’à tout autre âge. Sauf les exceptions suivantes, la distribution est la même pour la granulation jaune que pour la granulation grise. Elle se montre un peu plus rarement dans les deux poumons à la fois; mais on la trouve presque aussi souvent au lobe inférieur qu’au lobe supérieur. Plus que la granulation grise, elle a de a tendance à envahir le lobe inférieur à l’exclusion des autres. Exceptionnellement, les deux poumons n’ont que des granulations jaunes. 11 est un peu plus commun de voir un seul poumon ne contenir que cette
(1) Sur 265 enfants qui avaient des tubercules pulmonaires, 94 avaient des gra-
nulations grises :
Dans le poumon droit 10
— gauche 13
— droit seulement 21
— gauche seulement 24
Dans les deux à la fois *9
Dans le lobe supérieur droit 93
— inférieur droit 65
moyen &
— supérieur gauche 95
— inférieur gauche 64
Il n’avaient que des granulations grises dans les deux poumons; 10 dans le poumon droit seulement; 15 dans le poumon gauche seulement.
TUBERCULOSE PULMONAIRE
t pèce de tubercule. Il est intiniment rare aussi que l’un des poumons rî contienne que des granulations jaunes, le poumon opposé ne renferi iant aucune espèce de tubercules (1).
Lorsque ces granulations jaunes sont si fines et si rapprochées qu’elles - rment comme une poussière répandue dans le poumon, on les voit resque toujours semées au milieu d'un tissu pulmonaire congestionné 1 hépatisé. Elles peuvent n’occuper, dans ces conditions, qu’un espace modérément étendu. Cependant nous avons vu, rarement à la vérité, ne grande partie d’un lobe être envahi par elles en même temps que ar plusieurs blocs caséeux. Sans qu’il soit besoin de recourir au micro- :ope, on peut, en y mettant quelque soin, éviter de les confondre avec :n certain état du poumon qui les simule parfois. Lorsque, par exemple, .■s petits vaisseaux finement injectés et ramifiés ne laissent entre eux que es points grisâtres de tissu pulmonaire sain, ces points simulent ce u’on pourrait appeler la poussière tuberculeuse; mais en pressant le oumon entre les doigts, il crépite, le sang s’extravase, et l’apparence oussiéreuse disparaît. Il n’en est jamais ainsi quand il s’agit réellement ke granulations, et la distinction sera surtout facile, s’il est vrai, comme .tous l’avons rencontré jusqu’ici, qu’on les aperçoit dans la grande majoité des cas dans un tissu déjà malade; nous n’avons qu’une seule excepion à cette remarque. Cette modalité de la granulation jaune, peu commune d’ailleurs, est bien plus fréquente à l’âge de onze à quinze ans l,u’à tout autre. On la trouve aussi plus souvent dans le poumon droit que dans le poumon gauche, assez rarement dans les deux poumons imultanément. Elle est plus commune dans le lobe supérieur que dans ces autres. En général, on ne la rencontre que dans un seul lobe à la : ois; lorsqu’elle s’est répandue dans plusieurs, elle est plus abondante dans le supérieur et quelquefois dans l’inférieur.
(1) Sur 265 enfants qui avaient des tubercules pulmonaires, 08 avaient des granulations jaunes :
Dans le poumon droit 51
gauche 45
— droit seulement. . . 23
gauche seulement 17
Dans les deux poumons à la fois 28
Dans le lobe supérieur droit 40
— inférieur droit 39
moyen droit 28
supérieur gauche 35
— inférieur gauche 31
Un seul n’avait que des granulations jaunes dans les deux poumons, 6 dans le poumon droit seulement, 8 dans le poumon gauche seulement.
1116 MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Un petit nombre de poumons ne contiennent pas d’autre variété de tubercule (1).
3° Granulations confluentes , nodules ou noyaux caséeux , tubercules miliaires de Laennec. — Ce sont, de tous les tubercules, ceux qui envahissent le plus fréquemment le tissu pulmonaire. Près des deux tiers des enfants en présentent. L’ordre de fréquence, suivant les âges, est de onze à quatorze ans, puis de un à deux ans, de six à dix, et enfin de trois à cinq. C’est l’espèce la plus fréquente chez le nouveau-né (Hervieux).
Les nodules tuberculeux se rencontrent un peu plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche; fréquemment ils existent à la fois dans les deux poumons ; le droit en présente seul un peu plus souvent que le gauche. Le plus grand nombre des malades qui en offrent dans le lobe supérieur en ont en même temps dans le lobe inférieur.
Les nodules tuberculeux existent souvent en quantité considérable, surtout dans le lobe supérieur. Souvent aussi leur nombre est limité, et, dans ce cas, le lobe inférieur est aussi souvent atteint que le lobe supérieur. En réalité, ils sont habituellement plus abondants au lobe supérieur qu’aux autres. Sur le nombre des enfants portant des tubercules dans tous les lobes, il en est environ les trois cinquièmes chez lescjuels ces produits dominent dans le lobe supérieur, tapdis qu’à peine 1 sur 6 ou sur 7 les présentent plus nombreux dans le lobe inférieur. Dans une proportion à peu près pareille, les nodules tuberculeux sont également disséminés dans tous les lobes.
Leur répartition dans le poumon est souvent irrégulière. Mais quand ils sont assez nombreux sans être confluents, ils se disposent en certains points, suivant la remarque de M. Grancher, aux extrémités des bronches comme les grains d’une grappe de raisin ou comme les fleurs d’un corymbe.
Sur le nombre total des enfants qui ont des nodules tuberculeux, il y en a plus du tiers qui n’ont que cette espèce de tubercule, plus fré-
(1) Sur 265 enfants, 15 étaient porteurs de ces granulations serrées et ténues : ;
Dans le poumon droit 11
— gauche .8
— droit seulement 1
— gauche seulement A
Dans les deux poumons à la fois . i A
Dans le lobe supérieur droit 10
— inférieur droit 3
— moyen droit S
— supérieur gauche *>
— inférieur gauche 3
Deux fois les poumons ne contenaient pas d’autres tubercules que la poussière.
TUBERCULOSE PULMONAIRE
uemmenj; à droite qu’à gauche, et assez rarement dans les deux pouons à la fois. 11 n’est pas très rare que l’un ou l’autre poumon ne vésente que ces tubercules, le poumon opposé n’étant aucunement berculeux (1).
B. Infiltration tuberculeuse de Laennec , pneumonie caséeuse de :(EIN’HARDT , TUBERCULE PNEUMONIQUE DE GrANCÎIER, ETC. — Les granula-
i ons tuberculeuses primitivement formées dans les alvéoles pulmoüires et dans le tissu conjonctif qui entoure les bronches et les vaisseaux, déterminent un certain épaississement des cloisons alvéolaires, uis s’entourent de pneumonie catarrhale ou fibrineuse. Bientôt, des ibercules avoisinants et entourés comme les premiers de pneumonie iitarrhale ou fibrineuse, s’unissent aux premiers par leur périphérie, et on a, comme le montrent MM. Cornil et Ranvier, plusieurs granulaons au milieu d’un noyau de pneumonie catarrhale ou fibrineuse. Ces : ranulations, devenues caséeuses ou non, se confondent par suite de la i •ansformation caséeuse de l’exsudât pneumonique qui les entoure, et a muent des îlots, plus ou moins volumineux, caséeux dans leur totalité, n somme, les masses tuberculeuses qui répondent aux différents noms i mntionnés ci-dessus se composent de granulations confluentes et de ineumonies variées qui se caséifient (Cornil et Ranvier). Les auteurs ont •estreint ou étendu l’importance de l’élément phlegmasique dans la iirconstance. M. Charcot surtout l’a réduit au minimum; il ne saurait outefois être éliminé complètement.
L’infiltration tuberculeuse se présente sous les deux formes suivantes I ui ne sont que des degrés du même processus.
1° Infiltration grise , demi-transparente de Laennec , ou pneumonie fibrii euse à l'état d' hépatisation grise demi-transparente. — Plus rare que les
(1) Sur 266 enfants ayant des tubercules dans le poumon, 164 avaient des nodules uberculeux :
Dans le poumon droit
— gauche
— droit seulement..
— gauche seulement
Dans les deux poumons à la fois. . .
Dans le lobe supérieur droit
— inférieur droit
— moyen droit
— supérieur gauche . . . .
— inférieur gauche
12 n’avaient que des noyaux tuberculeux dans les deux poumons, 36 dans le ; loumon droit seulement, 28 dans le gauche seulement. 17 fois le poumon droit et 6 fois le poumon gauche ne contenaient que des nodules tuberculeux, le pounon du coté opposé ne contenant pas de tubercules d’aucune sorte.
1118 MALADIES CONSTITUTIONNELLES
granulations grises proprement dites, elle devient remarquablement plus fréquente à mesure que les enfants avancent en âge ; en sorte que de un à deux ans et demi, nous en trouvons 1 fois sur 14; de trois à cinq ans et demi, 1 fois sur 10; de six à dix ans et demi, 1 fois sur 2, et de onze à douze ans, 1 fois sur 3 ou 4.
L’infiltration grise est un peu plus fréquente dans le poumon droit que dans le gauche; il est aussi plus fréquent de la rencontrer dans le poumon droit seulement que dans les deux à la fois.
Chez le plus grand nombre des enfants, ce genre d’altération occupe le lobe supérieur; elle est moins fréquente dans le lobe moyen, et moins encore dans l’inférieur. Il n’est donc pas étonnant qu’elle existe exclusivement dans le lobe supérieur ou dans le lobe moyen plutôt que dans le lobe inférieur.
Un seul enfant nous a présenté de l’infiltration grise comme unique lésion tuberculeuse du poumon. Elle existait du côté droit; le gauche ne présentait aucun tubercule (1).
2 0 Infiltration jaune de Laennec, pneumonie fibrineuse à l’état caséeux.— À l’extérieur du poumon elle se montre sous la forme d’une plaque jaune qui paraît s’étendre en largeur beaucoup plus qu’en profondeur. Sur une coupe perpendiculaire on voit qu’elle se prolonge dans le parenchyme, que son épaisseur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, que son pourtour est irrégulier et déchiqueté, et qu’elle est souvent environnée de granulations jaunes isolées ou confluentes qui tendent à s’unir à elle. Ces masses caséeuses n’ont d’ailleurs rien de spécial que leur position et leur tendance à s’unir avec les ganglions bronchiques tuberculeux. L’infiltration peut envahir ainsi de très larges surfaces, un lobe entier, voire davantage. Plus d’une fois nous l’avons vue fournir au poumon une sorte de coque, de cuirasse épaisse conservant l’empreinte des côtes.
Dans d’autres circonstances, le poumon est plein, solide, dans une portion plus ou moins grande d’un de ses lobes; son tissu est jaune, mais les
(I) Sur 2G5 cas de tubercules des poumons, nous trouvons 42 fois de l’infiltration grise :
— gauche
— droit seulement
— gauche seulement . . .
Dans les deux poumons à la fois
Dans le lobe supérieur droit
inférieur gauche
TUBERCULOSE PULMONAIRE
obules sont parfaitement dessinés, comme dans la carnification; en sorte ue cette portion de l’organe présente une surface dure, jaune, coupée intersections linéaires déprimées, dont la forme est losangique, pentaonale, etc. On dirait que la matière tuberculeuse a envahi les lobules et especté les cloisons celluleuses qui les séparent. C’est en effet ce qui a ieu, car si l’on vient à faire une section, on trouve des cloisons cellueuses entre les masses caséeuses; celles-ci s’enlèvent plus ou moins acilement, et laissent voir des alvéoles celluleux, simples ou épaissis, ju infiltrés, et revêtant presque l’apparence du tissu gris demi-translarent.
La matière caséeuse ne se tient pas toujours à la surface du poumon; ‘lie en occupe souvent la profondeur, s’emparant d’une étendue plus ou noins considérable, parfois d’un lobe presque entier. Alors le poumon, îugmenté de volume, rendu compact et dur, dilate la poitrine comme le erait une pleurésie.
Les masses caséeuses se rencontrent chez le tiers environ des enfants lont les poumons sont tuberculeux, et un peu plus souvent de un à deux ms et demi qu’à tout autre âge. A peu près de môme fréquence dans l’un et l’autre poumon, elles ne se voient qu’une fois sur neuf dans les deux \ ooumons à la fois. Par une circonstance singulière, nous trouvons que chez les enfants de un à deux ans et demi le poumon droit présente des noyaux caséeux beaucoup plus souvent que le gauche, tandis qu’à tous les nulres âges le poumon gauche en est plus souvent atteint. Nous verrons ■iqu’une différence analogue existe pour les cavernes. On en trouve plus l fréquemment dans le lobe supérieur que dans les autres; mais elles ne s sont pas rares dans le lobe inférieur ni dans le lobe moyen.
En général, la transformation caséeuse se limite beaucoup plus à une ; portion du poumon que les autres espèces de tubercules et elle a une bien moins grande tendance à occuper en même temps plusieurs lobes, surtout en quantité à peu près égale; aussi existe-t-elle souvent dans un lobe ‘Seulement, mais toujours plutôt dans le supérieur que dans 1 inférieur. 'Sur le nombre total des enfants qui en sont atteints, il y en a la moitié environ chez qui elle est limitée au lobe supérieur, le quart au lobe inférieur; chez ceux du dernier quart, elle existe dans les deux lobes du : poumon ou dans les trois; ordinairement, elle est plus étendue dans le supérieur, quelquefois dans l’inférieur.
Quelle que soit sa distribution, elle englobe habituellement une étendue
considérable du lobe où elle s’implante.
Il est rare qu’elle soit la seule espèce de tubercule installée dans les poumons; presque toujours elle s’accompagne de granulations jaunes
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
isolées ou confluentes, crues ou ramollies ; mais eu égard au petit nombre de cas où elle est la seule espèce de tubercule, il est fréquent de la voir limitée à un seul poumon, l’autre n’étant nullement tuberculeux (1 .
G. Élimination de la matière tuberculeuse. — La fonte tuberculeuse se présente, chez l’enfant, sous les deux aspects suivants :
1° Tubercules ramollis. — Lorsque le caséum subit le travail de la fonte tuberculeuse, le centre des tubercules se désagrège peu à peu et se liquéfie, des grumeaux caséeux nagent dans une sérosité louche, sanieuse ou purulente. Quand la bronche qui dessert les lobules envahis par le caséum devient perméable, le contenu est évacué, et la caverne se produit; avant ce moment, il ne s’agit proprement que de tubercules ramollis.
Les tubercules ramollis se rencontrent plus fréquemment dans le poumon que dans les autres organes. Le plus souvent on les trouve à l’intérieur des cavernes, au milieu de gros blocs caséeux; ailleurs, ce sont des noyaux tuberculeux ramollis à leur centre.
Les tubercules ramollis sont remarquablement plus nombreux chez les enfants de onze à quinze ans qu’à tout autre âge, c'est-à-dire chez ceux dont la phthisie se rapproche le plus de celle de l’adulte. C’est à l’âge de trois à cinq ans et demi que la fonte s’opère le moins fréquemment. Cette transformation, très rare dans le cours de la première année, est au contraire plus commune à l’âge de un à deux ans et demi ; on en comprendra la cause lorsque nous parlerons des excavations pulmonaires.
Les tubercules se ramollissent plus souvent dans le poumon droit que dans le poumon gauche, presque jamais dans les deux poumons à la fois, un peu plus souvent aussi dans le lobe supérieur que dans les autres,
(1) Sur 265 enfants atteints de tubercules pulmonaires, 88 présentaient des masses
caséeuses :
Dans le poumon droit 48
— gauche 50
— droit seulement 38
— gauche seulement 40
Dans les deux poumons à la fois 10
Dans le lobe supérieur droit 32
inférieur droit 17
moyen droit 13
— supérieur gauche 30
— inférieur gauche 24
Aucun enfant n’offrait exclusivement de tubercules massifs dans les deux poumons. G fois le poumon droit et 8 fois le poumon gauche ne contenaient pas d autres espèces de tubercule.
6 fois le poumon droit et 4 fois le poumon gauche contenaient des tubercules massifs à l’exclusion de tout autre tubercule, le poumon opposé n’en renfernian d’aucune sorte.
TUBERCULOSE PULMONAIRE
arement à la fois dans plusieurs lobes du même poumon; et lorsque ela existe, c’est dans le lobe supérieur que la liquéfaction domine (1).
2° Cavernes. — L’étendue de ces cavités est très variable; tantôt elles ourraient loger une petite noisette, tantôt, au contraire, un gros œuf; j uelquefois elles occupent tout un lobe, et même se prolongent dans un i utre, tendant ainsi à former d’un poumon une seule et vaste cavité, i Les enfants chez lesquels on rencontre des cavernes doivent être i ivisés en deux classes très distinctes.
Dans la première classe nous rangeons ceux dont les excavations pulûonaires sont semblables à celles de l’adulte, au double point de vue de eur organisation et de leur siège; la seule différence à noter, c’est la irésence de brides fibreuses supportant des ramifications vasculaires - olides et oblitérées, ou libres et perméables. Cette disposition, qui l’existe que très rarement chez l’adulte, est, au contraire, fréquente liez l’enfant; elle devient apparente par la section de la bride qui laisse quelquefois écouler une goutte de sang, et fait voir l’orifice d’un canal que l’on peut suivre avec des ciseaux fins, et que l’on trouve souvent rempli par un caillot filiforme peu adhérent. Nous n’avons jamais constaté la rupture de ces canaux.
Les cavernes pulmonaires peuvent être superficielles ou profondes. (Profondes, elles sont entourées, comme toujours d’ailleurs, d’une épaisseur plus ou moins grande de tissu enflammé, fortement vascularisé, i constituant une couche embryonnaire ou fibreuse, plus ou moins dense, ■;j pigmentée, contenant des granulations tuberculeuses, et n’ont aucune tendance à s’ouvrir dans la plèvre. Superficielles, elles offrent des parois i molles et fiasques; et si la plèvre costale correspondante ne leur adhère (pas, il en résulte assez facilement une perforation de la plèvre pulmotnaire.
Il est très fréquent de trouver plusieurs cavernes dans un même lobe. dUne caverne unique est le plus souvent considérable. Les cavernes mul-
(1) Sur 265 cas de tubercules pulmonaires, nous avons trouvé 39 fois des tubercules ramollis :
Dans le poumon droit 26
— gauche 11
— droit seulement 22
— gauche seulement 13
Dans les deux poumons à la fois 4
Dans le lobe supérieur droit il
— inférieur droit 9
moyen droit 5
— supérieur gauche 12
— inférieur gauche 10
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3° édit. III. — 71
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
tiples sc présentent sous plusieurs tonnes. Tantôt c’est une vaste cavité entourée de plusieurs autres petites cavités de môme aspect communiquant avec elle par une ou plusieurs ouvertures; ces dernières ne sont jamais précédées de canaux un peu étendus, et peuvent se produire aux dépens des canaux bronchiques, comme aux dépens des cloisons pulmonaires. Tantôt, au contraire, c’est une multitude de petites cavernules, toutes de même grandeur ou à peu près, ayant de quelques millimètres à 1 centimètre de diamètre, creusant le poumon comme une éponge, communiquant toutes entre elles par une ou plusieurs ouvertures, et presque jamais par des canaux. Ces cavernules sont irrégulières, anfractueuses, ou lisses, polies, comme tapissées d’une muqueuse, et sécrétant du pus en abondance, mais souvent remplies de matière tuberculeuse, ce qui les distingue de ces dilatations des bronches en vacuoles que nous avons décrites (voy. t. I, p. 619). Elles proviennent de granulations, le plus souvent fibreuses, distribuées par îlots et entourées de pneumonie interstitielle. D’après Tbaon, elles débutent par la fonte du tissu péribronchique devenu caséeux; elles s’étendent concentriquement aux bronches, qui se perdent peu à peu dans la caverne, et se continuent avec elles insensiblement. En réalité, comme le font remarquer MM. Cornil et Ranvier, il n’existe pas d’épithélium à leur surface, mais simplement une couche de cellules lymphatiques rondes, ou cubiques par pression réciproque. Elles appartiennent aux formes rapides de la tuberculose.
. Nous compléterons ce que nous venons de dire par la description d’un de ces poumons farci de cavernules.
Observation I. — Lorsqu’on a détaché la plèvre, on voit que la face antérieure du lobe supérieur, et sa partie externe et postérieure, sont criblées de petites ouvertures au nombre de quinze à vingt, toutes percées en minces parois, arrondies, à bords réguliers et comme coupés à l’emporte-pièce. Ces ouvertures, tout à fait semblables à celles du pneumothorax; ne sont bouchées que par l’adossement de la plèvre costale, à peine adhérente, et d’un rouge ecchymotique aux points qui leur correspondent. Il n’existe aucun épanchement d’air dans la cavité pleurale.
Les dites ouvertures conduisent à de petites cavités dont est criblé le lobe supérieur du poumon, surtout à sa base et en arrière. Ces cavernules varient, pour le volume, de celui d’une noisette à celui d’un grain de millet, et communiquent presque tontes entre elles. Leur cavité est lisse et polie, comme revêtue d’une membrane muqueuse. Les bronches, dilatées et rouges, s ouvrent à leur intérieur, et la muqueuse de ces canaux est quelquefois taillée à pic et ulcérée dans tout son pourtour, tandis que d’autres fois elle semble se continuer avec la membrane des cavités. Lue ou deux de ces cavernules contiennent des débris tuberculeux, les autres un muco-pus épais, visqueux. Le sommet de ce poumon est occupé par une caverne anfractueuse de l’étendue d’une noix.
TUBERCU POSE PULMONAIRE
Nous avons choisi cet exemple parce que, dans ce cas, il était difficile le distinguer les cavernules des vacuoles bronchiques à cause de l’asi >ect lisse des cavités et de la dilatation des bronches. Mais la matière uberculeuse contenue dans quelques-unes, l’ulcération évidente des , uronches dans d’autres, et la présence d’une grande caverne au sommet | du même poumon démontraient leur nature. Cet exemple est, en outre, remarquable par les ouvertures de la plèvre pulmonaire, fermées seulement par leur simple contact avec la plèvre costale. Il prouve que, dans Me cas où il se fait une destruction graduelle de la plèvre, si aucune cause n’empêche le poumon de suivre le mouvement de dilatation imprimé par les côtes, il n’est pas besoin d’adhérences bien solides pour empêcher la formation du pneumothorax. Dans le cas actuel, il est probable que si l’enfant eût fait quelque mouvement brusque, quelque forte et subite inspiration, il y eût eu pénétration d’air dans la cavité pleurale.
Tout ce que nous avons dit jusqu’à présent sur les cavernes appartient h presque exclusivement, nous le rappelons, aux enfants les plus âgés.
Dans la seconde classe des enfants porteurs de cavernes, doivent être placés les sujets les plus jeunes, dont les cavernes, très différentes des précédentes, suivent les mêmes lois de distribution que la caséification. Dans ce cas, tout un lobe, quelquefois même une. portion des lobes voisins, sont entièrement convertis en un énorme bloc caséeux dans 1 lequel on voit disparaître les bronches, les vaisseaux et le parenchyme lui-même. Au centre de ces masses, la matière tuberculeuse, ramollie dans une étendue plus ou moins grande, et en partie évacuée par les bronches largement détruites, s'est creusée d’une cavité anfractueuse dont les parois sont formées, dans presque toute leur étendue, par d’énormes débris tuberculeux à demi ramollis dans lesquels rampent des vaisseaux vides ou pleins de caillots ; ailleurs, tout a disparu, même la plèvre, qu’on ne saurait plus retrouver.
Dans la formation de ces cavernes, le ramollissement de la matière raséeuse ne saurait être attribué à l’inflammation éliminatrice du tissu pulmonaire, puisque celui-ci n’existe plus au centre, et que, à la périphérie où il se trouve en contact avec la matière tuberculeuse, celle-ci est encore à l’état de crudité.
Au contraire, les cavernes des enfants de la première section sont le résultat du ramollissement des tubercules, ramollissement consécutif lui-même à une inflammation péribronchique et à une pneumonie suppurative siégeant dans les tissus voisins, et amenant l’élimination de la matière tuberculeuse. Il est fréquent, en effet, de voir des cavernes qui ne conlienriPiit pas la moindre parcelle de cette matière; en sorte que la
M A LA DI ES CONSTIT UTIONNELLES
maladie se trouverait, bientôt n’être plus qu’une suppuration simple du poumon s’il ne se faisait pas une nouvelle éruption tuberculeuse.
Ces différences que présentent les cavernes aux âges extrêmes de l’enfance, concordent avec les variétés de distribution qui nous restent à noter. En général, les cavernes ne sont pas à beaucoup près aussi fréquentes chez les enfants que chez les adultes; on les trouve chez moins du tiers des sujets. Leur fréquence relative, aux différents âges, est la suivante : de 1 sur 5 dans le cours de la première année (Hervieux); environ de 1 sur 3 chez les enfants de un à deux ans et demi; moins de 1 sur 5 chez ceux de trois à cinq ans et demi ; moins de 1 sur 3 chez ceux de six à dix ans et demi; et enfin de moins de 1 sur 2 chez ceux de onze à quinze ans.
Chez les enfants au-dessus de six ans, comme chez l’adulte, les cavernes sont un peu plus fréquentes du côté gauche que du côté droit, et il n’est pas rare d’en trouver dans les deux poumons à la fois. Il n’en va plus de même avant l’âge de trois ans. Alors, en effet, les excavations n’occupent souvent qu’un seul poumon, et le poumon droit est plus fréquemment atteint que le gauche.
Mêmes différences, si l’on considère la situation des cavernes dans le lobe supérieur ou dans l’inférieur : elles sont, en général, beaucoup plus fréquentes dans le premier que dans le second ; mais cela est surtout vrai pour les enfants les plus âgés, chez lesquels on les trouve quatre à cinq fois plus fréquemment dans le lobe supérieur que dans l’inférieur. Chez les plus jeunes, au contraire, et surtout du côté droit, elles sont relativement plus fréquentes dans les lobes inférieur et moyen (1).
(1) Sur 265 enfants dont les poumons étaient tuberculeux, 77 avaient des cavernes:
Dans le poumon droit 47
Dans le lobe supérieur droit 34
moyen 9
— inférieur droit 16
Dans le poumon gauche '. 51
Dans le lobe supérieur gauche 41
— inférieur gauche 18
Dans le poumon droit seulement, 25.
De 1 à 2 ans 1/2 7
De 3 à 5 ans — 6
De 6 à 10 — 9
De 11 à 15 — 3
Dans le poumon gauche seulement, 29.
De 1 à 2 ans 1/2 3
De 3 à 5 ans — 5
De 6 à 10 — 12
De 11 à 15 — 9
TUBERCULOSE PULMONAIRE 1125
Il n’est que peu d’enfants qui ne présentent pas d’autres tubercules ue ceux dont la caverne a pris la place ; mais ce fait, bien que rare, est important en ce qu’il indique la possibilité de la cicatrisation des cavernes U de la guérison de la phthisie. En effet, dans les cas rares où l’éruption uberculeuse reste limitée, et où il n’existe qu’une seule caverne, celle-ci, avenue plaie suppurante, après l’élimination de la matière tuberculeuse, i eut se cicatriser et guérir.
I). Processus de réparation. — 1° Cicatrices de cavernes. — La cica- . ‘isation des cavernes est peut-être plus rare dans l’enfance qu’à tout utre âge; mais elle ne saurait être révoquée en doute. Les cicatrices se manifestent ordinairement, mais non toujours, à l’extérieur du poumon iar un froncement de la plèvre, par une dépression plus ou moins maruée, parfaitement décrite par Laënnec chez l’adulte, et qui existe pareille Liez les enfants.
Nous savons que ces froncements pleuraux ne prouvent pas toujours u préexistence d’une caverne; mais on ne saurait douter qu’il s’agit 'une cicatrice lorsqu’on voit partir du froncement en question, pour enfoncer au milieu du poumon, une sorte de cloison formée par un issu d’une couleur gris clair ou ardoisé, d’aspect fibreux, ayant la plus grande analogie avec le tissu modulaire, et se prolongeant en un faismau d’autres tractus fibreux, scléreux, vestiges de pneumonie intersti- - elle, et formés de cloisons alvéolaires épaissies et calleuses. De plus, n voit les bronches y aboutir et se terminer brusquement sans ramifi- * liions, arrêtées qu’elles sont par le tissu de la cicatrice. Elles rappelnt ainsi les bronches qui s’ouvrent largement dans une caverne.
' 'autres fois, ce sont les vaisseaux qui se heurtent de la sorte au tissu catriciel, ayant été oblitérés antérieurement par les tubercules ou par travail suppuratif. Enfin, auprès de ces cicatrices ou même à leur mire, se trouvent parfois, soit un petit tubercule crétacé enkysté, soit me petite cavité close de toutes parts, ne contenant qu’un peu de quide fdant, et tapissée d’une membrane blanche, calleuse, ou derniirtilagineuse. Il se peut même que cette petite cavité communique avec me bronche. On le voit donc, les cavernes peuvent se cicatriser chez les ifants; et les cicatrices présentent les mêmes dispositions que signalait aaënnec aux autres époques de la vie, c’est-à-dire qu’elles sont complètes i l fistuleuses.
Dans les deux poumons à la fois, 22.
De 1 à 2 ans 1/2 3
De 3 à o ans 3
De 6 à 10 — 9
De 11 à 10 — 1
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Les exemples, peu nombreux, que nous en avons rencontrés nous om cependant montré plusieurs des degrés par lesquels passent les cavernes avant d’arriver à la cicatrisation complète.
Observation II. — Chez un enfant mort des suites d’une scarlatine, nous avons trouvé le sommet du poumon droit occupé par un noyau ayant le volume d’une grosse noix, et constitué par un tissu blanc grisâtre, fibreux, souple, mais très résistant sous le doigt. Au milieu de ce tissu aboutissaient des bronches larges, terminées brusquement. Quelques petits tubercules crétacés existaient dans le tissu scléreux entre les bronches.
Une autre autopsie nous a fait voir une cicatrice plus avancée, qui devait résulter de la guérison de plusieurs cavernes juxtaposées, s’il est possible d’en juger par le nombre et la disposition des cloisons du tissu modulaire.
Observation 111. — Dans le lobe supérieur, et non loin de la racine des bronches, il existait un noyau peu considérable de tissu fibreux, d’un blanc grisâtre, duquel partaient en divergeant plusieurs stries ou cloisons fibreuses qui gagnaient le sommet du poumon. En ce point, la surface de l’organe présentait un froncement irrégulier auquel aboutissaient plusieurs des cloisons de tissu modulaire. Au centre du noyau inférieur, se trouvait un petit cul-desac communiquant largement avec une bronche dont il semblait être la terminaison. ün y trouvait un peu de mucus transparent, visqueux, filant, et mêlé de quelques débris tuberculeux.
Dans le fait suivant, la cicatrice est plus complète encore.
Observation IV. — Poumon gauche. — La base du lobe supérieur est séparée du sommet par une rainure transversale assez déprimée. La section pratiquée sur ce point fait voir au fond de la rainure, et dans l’intérieur du poumon, un noyau tuberculeux du volume d’un pois parfaitement enkysté et crétacé. A ce noyau aboutit une zone de tissu fibreux d’un demi-centimètre de large sur un centimètre de profondeur. Ce tissu inodulaireest ferme, résistant, quoique souple, d’un gris blanchâtre, et ne contient aucune cavité. A sa surface se terminent des vaisseaux qui, arrivés à ce point, deviennent brusquement imperméables.
Les cicatrices pulmonaires sont rarement la seule trace de tubercules que contienne le poumon. Souvent, comme dans les exemples précédents, des concrétions crétacées ou fibreuses viennent témoigner de la guérison de la maladie.
Le plus souvent, des granulations grises ou jaunes, isolées ou con- Iluentes, évidemment plus récentes que la cicatrice, prouvent que, maigre la guérison de localisation morbide, la diathèse demeure vivace, cl fournit de nouvelles poussées.
Nous n’avons pas constaté de cicatrices chez les plus jeunes enfants, et, comme, d’une manière générale, elles sont plus fréquentes du côté
TUBERCULOSE PULMONAIRE
pgauclie que du côté droit, nous présumons, d’après les remarques faites •i-dessus à propos des cavernes, que celles qui résultent du ramollissei ment des grosses masses caséeuses ne guérissent pas, et que celles-là seulement peuvent se cicatriser qui se rapprochent de la forme des excavations tuberculeuses chez l’adulte (1).
2° Tubercules fibreux. — On les trouve plus souvent chez l’enfant que chez l’adulte, surtout à l’âge de deux à cinq ans. Ce sont des tubercules ; qui, parvenus à leur période d’état, subissent la transformation fibreuse au lieu de devenir caséeux, ce qui les achemine vers la guérison. Mais en même temps qu'ils deviennent fibreux, il se produit autour d’eux de la pneumonie interstitielle avec épaississement scléreux des cloisons alvéolaires et suppression de la cavité des alvéoles.
3° Tubercules crétacés. — Nous avons rencontré des tubercules crétacés vingt et une fois sur les deux cent soixante-cinq tuberculeux. Le plus -grand nombre de ces enfants étaient âgés de six à dix ans et demi. Les tubercules crétacés sont aussi fréquents à peu près dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et le sont plus au lobe supérieur qu’au lobe inférieur. Enfin, sur les vingt et un enfants qui nous ont présenté ce genre de tubercules, il en est huit qui n’en avaient pas d’autre < espèce, soit dans un seul poumon, soit plus rarement dans les deux à la fois.
IL Lésions broncho-pulmonaires. — A. Lésions des bronches. — Bronchite. — La bronchite accompagne généralement la tuberculose 1 pulmonaire ; elle présente des caractères très différents suivant les circonstances.
La forme la plus simple est celle qui coïncide avec une tuberculisation pulmonaire considérable, constituée par des tubercules à l’état cru. On trouve alors, soit un catarrhe local, soit une bronchite réelle, qui s’étendent quelquefois jusqu’aux plus fines ramifications bronchiques.
; Ces lésions diffèrent des simples lésions catarrhales : souvent elles sont
(1) Enfants n’ayant que des cavernes dans les poumons, le poumon malade ne contenant pas de tubercules ailleurs que dans la caverne, /.
Cicatrices de cavernes, 8 — dont 3 à droite et 5 à gauche.
De 3 à 5 ans ')
De G à 10 —
De I I h 15 — 2
1 seul enfant avait une cicatrice, les poumons ne contenant pas de tubercules; 3 enfants n’avaient avec les cicatrices que des tubercules crétacés; 5 enfants avaient conjointement d’autres tubercules plus récents.
Sur ces 8 derniers enfants, 4 sont morts de la récidive de la tuberculose, soit dans le poumon, soit dans le cerveau. Parmi les 4 autres, 3 uni succombé aux suites d’une scarlatine, et 1 à celles d’une chorée.
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
unilatérales ; elles occupent d’habitude le sommet, et, si elles se généralisent, c’est en descendant du sommet vers la base.
Dans les formes aiguës, les lésions des bronches sont souvent peu importantes et bornées à une simple hyperémie. Mais c’est dans les formes chroniques qu’elles sont le plus accusées. Dans les formes pneumoniques, dans l’infiltration grise notamment, il est facile de constater que les grosses bronches présentent très souvent, jusqu’à la troisième ou quatrième division, et quelquefois au delà, une inflammation des plus intenses. La muqueuse est rouge, épaissie, ramollie, souvent ecchymotique. Cette vive inflammation s’accompagne quelquefois d’une dilatation en petites vacuoles; en sorte qu’on dirait d’une réunion de cavernules au milieu de l’infiltration grise. Les bronches contiennent un liquide grisâtre, sanieux, ténu, plus ou moins mêlé d’air. Cette bronchite est tellement particulière aux formes pneumoniques, qu’on la rencontre dans les tissus caséeux alors même que près de là et dans le même poumon, les bronches sont à l’état naturel; cependant, elle n’atteint pas toujours le degré avancé que nous venons d’indiquer, et quelquefois elle est caractérisée par une simple rougeur plus ou moins vive avec sécrétion de liquide muco-purulent.
Les cavernes s’accompagnent aussi d’une bronchite qui leur est propre, c’est-à-dire que la portion des bronches qui s’ouvre dans leur cavité est d’un rouge vif ou vineux d’autant plus intense qu’on s’approche plus de la caverne. La rougeur s’additionne quelquefois d’épaississement, et très souvent de ramollissement. -Cette bronchite est, en général, peu étendue et siège dans les grosses bronches.
Les diverses bronchites tuberculeuses diffèrent de la bronchite catarrhale par leur intensité et par leur siège; mais ce qui les en sépare surtout c’est l’existence d’ulcérations de la membrane muqueuse. On sait combien cette dernière lésion est exceptionnelle dans la bronchite catarrhale, quelles que soient sa durée et son intensité; chez les tuberculeux, par contre, elle n’est pas très rare. Presque jamais ces ulcérations ne se voient dans les bronches des deux poumons à la fois; nous les avons constatées à peu près également à droite et à gauche. Elles sont, en général, petites et peu profondes. Ce sont souvent de simples érosions qui n’entament la muqueuse que dans une partie de son épaisseur, qui rarement la perforent complètement, et que nous n avons jamais vues aller jusqu’au tissu pulmonaire. Quelquefois arrondies, et de 1 étendue d’une tête d’épingle environ, elles sont d’autres fois plus considérables, et souvent alors allongées dans le sens de la longueur des tuyaux hionchiques. Bien différentes des ulcérations qui sont le résultat delà phthisie
TUBERCULOSE PULMONAIRE
ganglionnaire, et qui marchent de dehors en dedans, elles doivent en être soigneusement distinguées; elles sont toujours entourées d’une vive inflammation de la muqueuse, inflammation qui va souvent jusqu’au ramollissement complet de cette membrane. Toujours on trouve en môme temps dans les canaux bronchiques, une quantité considérable de mucopus. Le plus souvent il y a des cavernes dans les poumons dont les bronches sont ainsi ulcérées; mais cela n’est pas indispensable, et nous avons plusieurs fois vu des bronchites ulcéreuses chez des enfants dont les lésions ^e bornaient à des nodules tuberculeux, à de la pneumonie caséeuse.
D’autres ulcérations existent aussi, tenant à l’infiltration du tissu sousmuqueux par la matière tuberculeuse; ce sont des cratères sacciformes ou cylindroïdes qui, se réunissant, peuvent former des ulcérations serpigineuses. L’infiltration peut gagner en profondeur la membrane celluloélastique, puis la couche musculaire, voire les cartilages. Les glandules de la muqueuse sont très développées par suite de leur inflammation •et de l’oblitération de leur conduit. De cette altération des tuniques bronchiques résulte souvent la dilatation du conduit quand il s’agit des petites bronches. Leur obstruction ou leur rétrécissement se produisent dans d’autres circonstances, soit par le fait d’un bouchon formé d’éléments cellulaires desquames, soit par bourgeonnement de la paroi interne, comme Martin l’a remarqué notamment chez l’enfant, soit enfin par compression. Les bronchioles oblitérées aboutissent à des lobules atélectasiés, pendant que les lobules voisins dont les bronches sont restées perméables deviennent emphysémateux (Grancher). Lorsque domine la pneumonie fibrineuse, les bronches sont dilatées dans leur trajet à travers le tissu scléreux; c’est là que se trouvent les dilatations cylindro-coniques dont nous avons parlé plus haut.
B. Lésions du poumon. — Les tubercules sont presque toujours entourés de lésions inflammatoires du poumon. Ce sont la congestion 'pulmonaire, la pneumonie catarrhale et la pneumonie fibrineuse .
1° Congestion pulmonaire. — Le poumon, sur une étendue variable, est rouge, tuméfié, imbibé d’un liquide spumeux rouge ou rosé. Les vaisseaux des cloisons alvéolaires sont distendus par des globules rouges, les cellules épithéliales sont tuméfiées ; les alvéoles contiennent, au milieu d’un liquide fibrineux, des globules rouges et blancs et des cellules détachées de la paroi. Dans certains cas de phthisie granuleuse aiguë, la congestion forme la lésion prédominante (Gornil et Ranvier).
2° Pneumonie catarrhale. — On peut trouver chez les enfants tuberculeux toutes les variétés anatomiques de cette maladie, les formes lobulaires comme les formes pseudo-lobaircs. Cependant les premières sont
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
do beaucoup les plus fréquentes. La pneumonie catarrhale siège indistinctement dans toutes les parties de l’organe; il n’est pas rare de voir les noyaux de pneumonie lobulaire jetés çà et là au milieu des tubercules, et les entourer souvent; de telle sorte qu’en sectionnant un noyau de pneumonie, on trouve un tubercule cru à son centre. C’est qu’elle naît autour des granulations, et lorsque plusieurs granulations s’entourent ainsi de pneumonie catarrhale , il se faiL un noyau embrassant un ou plusieurs lobules. Mais, si l’on trouve habituellement des tubercules ; disséminés dans la partie hépatisée, il peut n’y en avoir que peu ou pas, et alors, l’hépatisation peut se propager fort loin des tubercules, et envahir tout un lobe, le lobe inférieur, la languette et la base du lobe supérieur. Elle présente les caractères macroscopiques de la pneumonie ‘ catarrhale simple : au début, engouement ou splénisation; plus tard, hépatisation molle, grise ou gris rosé, finement grenue, etc. (Cornil et Ranvier). Seulement, elle a pour caractère propre de ne pas se résoudre ) et de passer à l’état caséeux. Elle forme alors des masses de tissu gris, I sec, compact, finement granuleux, ne donnant plus de liquide au raclage, 1 contenant ou non des granulations tuberculeuses isolées ou agglomérées. * et susceptible d’une suppuration destructive amenant la formation des ï cavernes. La broncho-pneumonie caséeuse dont nous parlons est fré- \ quente dans les formes rapides de la tuberculose ("Cornil et Ranvier).
La broncho-pneumonie est plus fréquente avant l’âge de dix ans ] qu’après cette époque. Elle affecte plus gravement le poumon droit que J le gauche, et très souvent les deux en même temps; lorsqu’elle n’en touche qu’un, c’est plus fréquemment le droit. Ce cas est cependant très rare; mais en comparant avec ce qui a lieu dans la broncho-pneumonie j non tuberculeuse, il reste bien évident que la présence du tubercule ; est la cause d’une irritation locale qui, bien que lobulaire, n'envahit pas les deux poumons, et ne peut être, en conséquence, entièrement assimilée à la broncho-pneumonie simple (1).
3° Pneumonie fibrineuse. — Cette forme de la phlegmasie pulmonaire envahit assez rarement les parties du poumon où les tubercules se sont déposés en quantité considérable. Elle est fréquente, au contraire, dans \ les parties de l’organe où ils se trouvent en moindre abondance, c’està-dire à la base.
Beaucoup moins commune que la broncho-pneumonie, elle prend presque toujours une extension considérable et siège un peu plus sou-
(1) Sur 09 cas de broncho-pneumonie tuberculeuse, le poumon droit était malade 03 fois cl le poumon gauche 58 : 53 fois les deux poumons étaient simultanément ] enflammés; 11 fois le poumon droit et G fois le poumon gauche l’étaient isolément.
TUBERCULOSE PULMONAIRE 1131
vent dans le poumon gauche que dans le poumon droit. Cependant, il’après MM. Cornil etRanvier, elle serait au moins aussi commune que ■a pneumonie catarrhale. Sa répartition dans le poumon, d’après les nêmes auteurs, comme ses rapports avec les granulations tuberculeuses, v>ont les mêmes que dans la pneumonie catarrhale. : îlots formés autour : les tubercules, plaques en masses diffuses englobant des tubercules en juantité variable ou n’en contenant pas. Son évolution lente et sa ten- : dance marquée à passer à l’état caséeux la différencient de la pneumonie ligue. On la trouve rarement à l’état d’hépatisation rouge, et alors elle a iles mômes caractères que la pneumonie aiguë. Plus tard, son tissu forme à la coupe une surface grise, unie, sèche, à reflet brillant ou mat; il est l friable, demi-transparent. Sur ce fond gris se détachent nettement les -granulations isolées ou conlluentes, devenues opaques et jaunâtres dans i toute leur étendue ou à leur centre seulement. Cet état anatomique :i répond à Y infiltration grise demi-transparente de Laënnec. Plus tard, d'hépatisation grise passe à l’état caséeux; le tissu en devient jaune, i opaque, sec. Elle peut envahir tout un lobe, très rarement une grande i partie d’un poumon: c’est alors la pneumonie caséeuse lobaire ; elle répond à l 'infiltration jaune de Laënnec. Outre les tubercules caséeux, elle peut contenir des tubercules fibreux beaucoup plus anciens. Devenue caséeuse, la pneumonie fibrineuse subit bientôt, comme la pneumonie catarrhale, une inflammation péribronchique suppurative qui provoque la désagrégation et l’élimination de son tissu.
Quand elle est étendue et superficielle, elle s’accompagne généralement de pleurésie fibrineuse ou tuberculeuse.
Il y a quelque intérêt à étudier l’association sur le même sujet des tubercules et des diverses phlegmasies que nous venons passer en revue. Un grand nombre d’enfants présentent ces lésions réunies, soit dans les deux poumons, soit dans un seul ; d’autres, en plus petit nombre, ont des tubercules non accompagnés d’inflammation, dans l’un ou l’autre poumon ou dans les deux; d’autres, moins nombreux encore, ont, en de certains points, de la pneumonie catarrhale ou fibrineuse sans tubercules. Enfin, un petit nombre d’enfants ne présentent aucune lésion inflammatoire dans l’un des poumons, tantôt à droite, tantôt à gauche. Notons enfin que, sur trois cent douze enfants portant des tubercules dans divers organes, il n’en est que onze qui n’aient présenté ni tubercules ni pneumonie dans les deux poumons, c’est-à-dire qu’ils avaient ces viscères parfaitement sains.
4° Pneumonie interstitielle. — Les granulations fibreuses dont nous avons parlé déterminent souvent autour d’elles un épanouissement des cloisons du poumon et siègent dans un tissu conjonctif induré dépourvu
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
de cavités alvéolaires; le tissu pulmonaire environnant présente toutes les lésions de la pneumonie interstitielle. Ces lésions se continuent avec la zone fibreuse dure contenant des tubercules, qui entoure les cavernes • elles occupent parfois une étendue assez considérable; la couleur de leur tissu peut être ardoisée, pigmentée. Elles circonscrivent des îlots de tubercules et de pneumonie catarrhale ou fibrineuse existant dans le même poumon aux différentes phases de leur évolution. Elles se présentent aussi sous la forme de nodules sphéroïdes ou irréguliers dont le volume varie de celui d’un pois à celui d’une noisette ou d’une noix, disséminés partout dans le poumon, mais surtout au voisinage des cavernes; au milieu, se trouvent de nombreuses granulations qui, par élimination, donnent lieu aux cavernules dont nous avons parlé plus haut, et dont Thaon a donné une bonne description. Cette forme est beaucoup plus rare que les formes alvéolaires.
C. Lésions secondaires. — 1° Emphysème. — Le poumon peut être emphysémateux à un degré plus ou moins prononcé; et cela vient à la suite des lésions étendues à marche rapide, qui peuvent envahir le poumon : congestion, broncho-pneumonie, etc., ou de la pneumonie interstitielle.
2° Œdème. — Il est assez fréquent de voir un œdème plus ou moins abondant coïncider avec l’envahissement tuberculeux du poumon. La cause peut en être directement dans les tubercules pulmonaires, mais elle peut aussi dépendre de la compression des vaisseaux par les ganglions bronchiques hypertrophiés. Cette dernière cause est beaucoup plus fréquente que la première.
Conclusions générales. — Les poumons sont très souvent tuberculeux chez l’enfant, moins cependant que chez l’adulte; nous avons d’ailleurs abordé cette question à propos de la tuberculose en général (voy. p. 889). C’est surtout de trois à cinq ans et demi que les poumons des enfants restent sains ; à cet âge, en effet, nous trouvons qu’ils le sont 1 fois sur 4 ou 5, tandis que de un an à deux ans et demi, ils ne sont sains que 1 fois sur 8; de six à dix ans et demi, 1 fois sur 10, et de onze à quinze ans, à peu près \ fois sur 7 ou 8. Selon M. Hervieux, le rapport est, de la naissance à trois mois, de 1 sur 4 ou 5.
Les tubercules sont un peu plus fréquents dans le poumon droit que dans le poumon gauche. Cette légère différence existe surtout jusqu’à six ans, tandis qu’après cet âge il y a une légère prédominance en faveur du poumon gauche.
Les deux poumons sont souvent atteints à la fois par la tuberculose, c’est-à-dire dans beaucoup plus de la moitié des cas. Mais s’il est vrai qu’à tout âge plus de la moitié des enfants présentent des tubercules dans
TUBERCULOSE PULMONAIRE
es deux poumons, il est vrai aussi que, plus les enfants sont jeunes, et i noins grand est le nombre de ceux dont les deux poumons sont simultanément tuberculeux. Ce résultat est tout à fait confirmé par M. Her- ' rieux, qui sur vingt-quatre cas en a compté onze dans lesquels les tubercules occupaient un seul poumon.
Un assez grand nombre d’enfants ne présentent donc des tubercules que dans le poumon droit ou dans le gauche isolément; mais la même différence déjà notée existe entre les divers âges. Chez les plus jeunes, ■c'est ordinairement, d’après nos relevés et ceux de M. Hervieux, le poumon droit qui renferme seul des tubercules, tandis qu’il y a une légère prédominance chez les plus âgés en faveur du poumon gauche.
Chez l’enfant, comme chez l’adulte, les tubercules envahissent de préférence le sommet du poumon. Mais le fait n’est absolument vrai que pour les enfants les plus âgés. Pour les plus jeunes, au contraire, la loi de la dissémination des tubercules s’applique aussi bien au poumon qu’à la généralité de l’organisme ; dans quelques cas plus rares, la base -■est préférablement envahie.
Sur le nombre total des enfants dont le poumon est tuberculeux, il en -est plus de la moitié chez lesquels la tuberculose est une maladie d’imi portance secondaire, notamment chez les plus petits enfants; tandis que •de onze à quinze ans le fait est beaucoup plus rare.
Chez d’autres enfants, au contraire, la tuberculose pulmonaire est très abondante; elle est évidemment la maladie principale et la cause de la mort. Il en est ainsi chez plus du quart des tuberculeux par le poumon; la proportion est plus considérable entre six et quinze ans, et surtout • entre dix et quinze qu’avant cet âge.
Enfin, une troisième catégorie comprend les enfants chez lesquels la maladie pulmonaire, encore qu’intense, n’aurait pas suffi, seule, à faire périr immédiatement le malade; celle-là, qui forme moins du quart des tuberculeux du poumon, n’offre pas, suivant les âges, de différences bien tranchées.
S’il est utile de connaître les faits généraux qui précèdent, il ne l’est pas moins d’envisager l’anatomie de la phthisie pulmonaire dans l’enfance sous un point de vue plus général encore et plus utile peut-être pour la pratique, celui des formes anatomiques.
I). Formes anatomiques de la tuberculose pulmonaire. — Après avoir passé la revue sommaire des lésions de la tuberculose pulmonaire, après avoir représenté qu’elles peuvent toutes se rencontrer dans les poumons d’un même sujet, nous rappellerons qu’elles ont une manière de se distribuer qui correspond exactement aux formes cliniques de la maladie.
