SYMPTÔMES FONCTIONNELS

Douleur précordiale. — Elle manque assez souvent ; elle siège soit vers le mamelon* comme dans la pleurésie, soit sur toute la région précordiale, ou encore à l'épigastre près de l'appendice xyphoïde; elle peut acquérir une très grande acuité.

Dyspnée. — Insignifiante dans la péricardite sèche et dans le cas de

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faible épanchement, elle peut devenir très intense en cas d'épanchement considérable. Elle se présente parfois sous forme de violents accès que nous avons vus aller jusqu'à la cyanose.

Nous dirons peu de chose des symptômes généraux. La péricardite étant presque toujours secondaire, ces phénomènes dépendent des différentes maladies originelles aussi bien que de la péricardite elle-même.

La fièvre n'échappe pas à ces conditions. Aussi montre-t-elle une grande variabilité qui est la caractéristique de celle du rhumatisme, la cause par excellence de la péricardite.

Tantôt d'une médiocre intensité, avec recrudescence le soir, elle donne une accélération du pouls qui va de 100 à 120 pulsations, et une température qui se maintient entre 38 et 39 degrés ; tantôt beaucoup plus accusée, elle permet au pouls de monter au-dessus de 140 pulsations et à la colonne mercurielle, d'atteindre 40 degrés et plus. Mais il ^st vrai de dire que ces hautes températures ne sont p^s l'habitude et qu'elles ne se manifestent guère que passagèrement.

La courbe thermique est irrégulière, sujette à des poussées variables, et n'offre rien de caractéristique.

Le pouls est souvent régulier, ainsi que nous l'avons constaté dans Ijeaucoup de cas où la péricardite s'est développée sous nos yeux et où nous avons examiné le pouls chaque jour et même plusieurs fois par jour. Il est des circonstances, néanmoins, où il est inégal, irrégulier, intermittent, surtout lorsque le cœur est soumis à une compression excessive de la part d'un épanchement abondant, et lorsque la dégénérescence du muscle cardiaque, sous l'influence d'adhérences étendues, amène Tasystolie.

TABLEAU DE LA MALADIE

La péricardite est aiguë ou chronique,

Péricardite aii^ë — La maladie n'étant presque jamais primitive, c'est la péricardite secondaire que nous avons principalement en vue. De plus, les variations de l'état anatomique impriment à la physionomie morbide des différences bien tranchées. On a vu plus haut que la péricardite reconnaît, pour produits anatomiques, des fausses membranes et im liquide dont les proportions varient beaucoup et qui, même, peut manquer. Il est rare toutefois que le liquide fasse totalement défaut, c'est-à-dire que la péricardite soit sèche, absolument parlant; il existe presque toujours, au moins dans la péricardite aiguë, une certaine quantité de liquide épanché. Aussi la forme la plus commune de la

PÉRICARDITE 1^

péricardite est-elle celle où un épanchement faible ou moyen coïncide avec des fausses membranes d'étendue variable. C'est cette forme que nous allons décrire; nous examinerons ensuite celle où Tépanchement prédomine.

En groupant les symptômes que nous venons d'étudier séparément, il est facile d'exposer le tableau de cette variété de la péricardite aiguë.

Presque exclusivement réservée aux enfants âgés de plus de six ans. survenant dans la grande majorité des cas pendant le cours d'une autre affection, et principalement dans celui du rhumatisme, la péricardite s engage souvent d'une manière insidieuse. Cependant son début se signale dans quelques cas, surtout quand elle est primitive, par des frissons, de la toux, du point de côté. Mais, en général, le mouvement fébrile appartient aussi bien aux maladies concomitantes qu'à la péricardite elle-même. Le pouls est le plus souvent régulier; la respiration n'est pas accélérée. La région précordiale est quelquefois le siège d'une douleur variable en intensité. L'auscultation fait percevoir du frottement aux deux temps ou bien au premier seulement, quelquefois du souffle ; les bruits du cœur sont très obscurs; la matité est peu étendue, mais bien marquée; la région précordiale est rarement saillante, et le bruit respiratoire s'entend presque toujours dans toute la hauteur en avant.

Quand la péricardite reste sèche, le frottement persiste tout le temps de la maladie, de préférence à la base ; quand l'épanchement se produit . le frottement diminue ou disparait pour reparaître quand le liquide se résorbe.

Les symptômes précédents durent un temps très variable ; lorsque la maladie se termine par la guérison, ils diminuent, en général, progressivement et unissent par disparaître entièrement. D'autres fois, il reste dans les bruits du cœur, certaines altérations qui indiquent qu'une affection des valvules a pris naissance pendant le cours de la péricardite, ou lui a succédé. Quelquefois la résorption du liquide se fait en un temps très court, de 3 à 6 jours, mais assez souvent elle est beaucoup plus lente; il se produit des alternatives de recrudescence et de diminution^ et la guérison n'est complète qu'au bout d'un ou deux mois et plus. Il n'est pas rare, alors, de voir se former des adhérences.

Cette forme de péricardite peut se terminer par la mort, et dans des délais quelquefois trè^ courts. Nous avons vu une petite fille de huit ans et demi, atteinte d'une variole qui s'était accompagnée de diverses complications, succomber en vingt-quatre heures à ime péricardite suraiguë. Mais, dans les cas de cette espèce, il faut, ne l'oublions pas, faire la part des maladies concomitantes.

i4 MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

Chez quelques malades, il se produit des phénomènes cérébraux qui peuvent acquérir une grande violence : convulsions, délire, coma. Ils masquent alors d'une façon absolue la phlegmasie péricardique et font croire à une aiïection cérébrale si Tauscultation n'a pas été soigneusement pratiquée. Ces accidents intervenant souvent dans le cours de la péricardite rhumatismale, on est en droit de se demander s'ils ne sont pas eux-mêmes le résultat d'une manifestation du rhumatisme sur les centres nerveux? Nous ne faisons aucune difDculté d'accepter cette manière de voir.

Chez d'autres malades, on observe de véritables accidents typhoïdes : abattement, stupeur, lèvres sèches et fuligineuses.

La maladie, après avoir guéri une première fois, peut récidiver une seconde et une troisième, et la mort survenir. A l'autopsie, on trouve alors des adhérences intimes entre les deux feuillets de la séreuse, et une affection organique du cœur.

Lorsque Tépanchement prend une grande abondance, les conditions changent; l'accumulation du liquide dans le péricarde devient un grand péril pour le malade. Tantôt elle se fait lentement, la maladie ayant débuté comme ci-dessus; tantôt elle s'opère brusquement. Le malade, dans ce dernier cas, est pris d'une douleur précordiale quelquefois atroce qui peut s'accompagner de vomissements bilieux répétés. La matité s'étend sur une surface considérable; la voussure s'établit; les battements du cœur deviennent insensibles à la palpation et s'entendent à peine; le pouls est petit, régulier ou irrégulier; la dypsnée est extrême, continue ou paroxystique; le décubitus dorsal est impossible, l'enfant se tient assis sur son lit appuyé sur des oreillers; la cyanose, le refroidissement et la moiteur envahissent la face et les extrémités.

Dans ces conjonctures, alors que la mort est imminente, la maladie peut encore rétrocéder, puis disparaître peu à peu; mais, le plus souvent, si l'art n'intervient pas, le malade succombe, et presque toujours subitement.

Les recherches de François Frank et de Lagrolet ont fait connaître le mécanisme qui préside à cette terminaison ; nous le rappellerons en quelques mots. Sous l'influence de la pression intra-péricardique, les cavités du cœur deviennent moins perméables ; leur débit, pour employer un terme d'hydraulique, diminue. Mais cette compression s'exerce plus énergiquement sur les oreillettes dont les parois plus minces sont moins résistantes, et ses effets sont d'autant plus redoutables qu'elle s'est établie plus brusquement. La pression intra-péricardique s'élève alors au-dessus de la pression veineuse intra-cardiaqœ ; l'afflux sanguin

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cesse dans les oreillettes et, par suite, dans les ventricules, d'où rapide cessation de la vie.

C'est, quelquefois, en un temps fort court, deux ou trois jours, que se produit ce dénouement. La soudaineté en est due, nous le répétons, à la marche suraiguë de Tépanchement plutôt qu'à sa nature. Il ne faut pas croire, par exemple, qu'elle incombe forcément à la péricardite purulente. Nous avons vu la maladie durer jusqu'au vingUcinquiëme jour, dans un cas d'infection purulente caractérisée par la suppuration de plusieurs articulations et par celle du péricarde lequel contenait 750 grammes de pus ainsi que des fausses membranes très étendues et très épaisses; la séreuse considérablement développée refoulait le poumon gauche d'une façon très remarquable.

Lorque la guérison est obtenue, il est rare qu'elle soit complète, et cela, malgré des apparences souvent contraires. En elTet, des fausses membranes parfois fort épaisses, se déposent sur les deux feuillets de la séreuse; il en résulte une péricardite chronique et des adhérences.

Entre cette forme aiguë et la forme chronique, il existe une autre forme aiguë ou subaiguë, plus lente que les précédentes; forme souvent latente, laquelle passe graduellement à l'état chronique sans se révéler autrement avant cette époque, ou se réveille brusquement sous une influence souvent inappréciable, pour prendre une marche suraiguë promptement terminée par la mort. On trouve alors, à l'autopsie, des fausses membranes anciennes et un épanchement plus ou moins abondant.

Péricardite chr^ni^iic. — L'inflammation du péricarde devient chronique le plus souvent après avoir passé par l'état aigu; elle peut aussi prendre insensiblement ce caractère après avoir été latente pendant un temps plus ou moins long; elle peut enfin passer inaperçue et ne se reconnaître qu'à l'autopsie.

Dans le premier cas, les symptômes de la péricardite aiguë s'apaisent an bout d'un certain temps ; le frottement diminue, disparait ou se convertit en pseudo-souffle; l'épanchement se résorbe, la malité devient moins absolue, la voussure s'aiïaisse, mais le cœur reste hypertrophié et c'est là, bien souvent, la seule manière dont se traduise la péricardite chronique. Si l'épanchement persiste, ce qui peut arriver, bien que ce soit le cas le plus rare, la matité, la voussure, l'éloignement des bruits, l'affaiblissement du choc de la pointe ne se modifient pas; les signes physiques s'immobilisent.

Dans le second cas, après des accidents cardiaques plus ou moins apparents, assez souvent même inaperçus, la maladie passe graduelle-

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ment à l'état chronique sans causer d'autres symptômes que ceux d*une hypertrophie du cœur progressivement croissante.

On voit que, dans les deux cas, Taboutissant de la période préparatoire est un ensemble symptomatique d'une grande analogie avec celui de l'hypertrophie cardiaque. Ce résultat n'a rien qui surprenne quand on sait que la péricardite chronique est caractérisée anatomiquement, dans les cas les plus nombreux, par la production d'adhérences étendues, souvent totales, c'est-à-dire par la symphyse cardiaque, lésion dont l'effet inévitable est l'hypertrophie du cœur avec dilatation. On conçoit donc que les symptômes de l'hypertrophie soient ceux que l'on rencontre habituellement et presque exclusivement, et qu'ils se confondent avec ceux qui peuvent être dus à la symphyse cardiaque elle-même.

De ce nombre est la matité précordiale dont les caractères sont les mêmes dans les deux circonstances, à moins cependant qu'il n'y ait épanchement abondant, auquel cas l'extension de la matité s'accompagne de voussure.

D'autres signes ont été mentionnés encore; ce sont : la faiblesse de l'impulsion du cœur, faiblesse accompagnée d'une sorte de projection en masse — il semble que l'organe frappe la paroi non seulement avec la pointe, mais pour ainsi dire, tout d'une pièce; — le timbre éloigné et sourd des bruits du cœur; le dédoublement du second bruit (Barth et Potain) ; la dépression des espaces intercostaux du côté gauche pendant la systole et leur soulèvement pendant la diastole . Ces phénomènes se rencontrent dans certains cas, mais ils sont inconstants ; nous les avons vus manquer bien souvent; le dernier surtout n'a de valeur que dans le cas d'adhérences entre le péricarde et la paroi thoracique antérieure, conjoncture assez peu commune d'ailleurs.

Quant au frottement, on le retrouve par exception, vu l'étendue des adhérences, ou vu la présence d'une grande quantité de liquide.

Il n'est pas rare de constater l'existence de souffles plus ou moins intenses qui peuvent être l'effet de l'endocardite si souvent associée à la péricardite, mais qui se développent aussi, en dehors de toute endocardite, par simple effet mécanique, par suite de l'élargissement des orifices, élargissement résultant lui-même de la dilatation générale du cœur. Le souffle occupe, de préférence, dans l'un et l'autre cas, l'oriûce mitral, plus rarement l'orifice aortique.

Le pouls tantôt régulier et bien frappé, surtout au début, devient plus tard irrégulier, petit, filiforme, comme dans l'insuffisance mitrale, comme à la période avancée de toutes les maladies du cœur. Le tracé sphygmographique dont M. Cadet de Gassicourt a donné des spécimens

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^tén^ssanls esl également celui d6 l'asystoUe; il est déprimé, comme !, presque rectiligne.

sympWmes fonclionneis se confondent avec ceux de riiyperlrophie !ur; ((uelquerois ils sont nuls pendant un temps assez long, el la !t^ gi^nérale se maintient dans un état satisraisanl durant une période pcnl comprendre plusieurs années cependant, les signes physiques i&lent seuh; mais, comme l'attention n'est pas sollicitée de leur cAlé, sont souvent méconnus. Dans d'autres cas, ils consistent seulement quelques troubles circulatoires tels que palpitations, dyspnée, etc. is, sous l'influence d'une nouvelle poussée inflammatoire vers le cœur, l'impulsion d'une maladie quelconque, de fatigues, d'excès ou cause parfois indéterminée, apparaissent de graves désordres letionnels qui ne sont que les signes de la cachexie cardiaque : auairqae, ascite, fi>dt>me du poumon, hypertrophie du foie, cyanose, etc., quels succomhe le malade, souvent après quelques alternatives lélioration et d'aggravation.

venons de décrire la péricardite chronique dans laquelle prédoles adhérences, celle que l'on connaît sous le nom de symphyse uf, 011 l'épanchement est nul, ou assez faihle pour ne tenir ino place appréciable dans l'ensemble de la maladie. Mais il peut ■iver que les rôles se renversent, que les fausses membranes se slra- Ufienl sans laire adhérer entre eux les deux feuillets de la séreuse, et qne l'épanchement augmentant graduellement ou brusquement aiTÎve ii dominer la scène. On voit alors se reproduire le tableau symptomatique foe nons avons tracé à propos de la péricardite aiguë avec épanchcment tbondant. Plusieurs observations ont été publiées qui rapportent des foils de c« genre. Une des plus intéressantes esl due à M. Roger (1) : on y voit un épanchemenl Irés abondant devenir successivemeot sanguin, *éreu:( et puritonne. avec des alternatives de soulagement causées par la ponction, et d'aggravation motivées par des lésions concomitantes de U plèvre, puis par la récidive de l'épanchement péricaMique ; et enfin Itt mort venir terminer le tout.

COMPLICATIONS

Nous avons dit que VendocariHtf acL'ompagnail fnrt souvent la péricardite.

Nons regardons trop la péricardite comme une expression viscérale du

(I) In Vnion mMtcate, 1368, itéecmbro. p. 778.

rhumatisme pour considérer ces états morbides comme se compliquant réciproquement. Il est plus juste de dire que les manifestations viscérales du rhumatisme : péricardite, endocardite, etc., se développent, dans un grand nombre de cas, concurremment avec les manifestations articulaires de cette maladie.

La pleurésie^ affection qui, dans beaucoup de circonstances, est également d'origine rhumatismale, complique assez communément la péricardite, et, phénomène à remarquer, il est d'observation que la péricardite retentit bien plus fréquemment sur la plèvre que Tendocardile. La péricardite précède alors la pleurésie, et celle-ci se montre presque toujours à gauche d'abord, puis à droite.

Plus rarement, la pneumonie intervient dans le cours de la péricardite.