CHAPITRE III

9T01IATITE CI.CÉRO-lIElIBRA]VECSE

Cette maladie» à laquelle on a donné les noms de stomatite couenneuse, de stomatite ulcéreuse, de stomacace^ de fégarite^ de stomatite gangréneusey de gangrène scorbutique des gencives, de stomatite diphthérique, de chancre aquatique de la bouche, etc., est caractérisée par Texsudation (le plaques jaunâtres, épaisses, adhérentes, et par Tinflammation, Térosion et Tulcération des tissus sous-jacents. Pour nous, cette stomatite est complètement diiïérente de la gangrène de la bouche, dans laquelle la membrane muqueuse et les tissus sous-jacents, les parois molles ou solides de la bouche sont frappées de mort. Tout en reconnaissant quMl existe plusieurs points de contact entre ces deux maladies, tout en admettant que souvent le point de départ anatomique est le même, nous trouvons cependant de si grandes dissemblances dans l'altération des tissus, dans la marche et dans le pronostic de ces aiïections, qu'il nous est impossible de les considérer comme deux variétés d'une même maladie. Il y a pour nous autant de différence entre la stomatite ulcéreuse et la gangrène de la bouche qu'entre une angine pultacée et la gangrène du pharynx. Plus tard, nous établirons d'une manière détaillée les motifs qui nous font admettre cette opinion.

Nous répudions absolument les opinions émises par Taupin, qui, dans un travail très recommandable, a soutenu l'identité de nature des deux affections (1). Nous séparons d'une façon tout aussi absolue la maladie qui nous occupe de la stomatite diphthérique.

Par ces motifs, et nous inspirant des deux symptômes dominants : ulcération et exsudation membraneuse, nous avons créé le nom de stomatite ulcéro-membraneuse.

HISTORIQUE

Bon nombre d'auteurs anciens ou modernes, depuis Van Swieten jusqu'à une époque assez récente, ont confondu dans leurs descriptions

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1839, avril, n<> 10.

le scorbut, la gangrène de la bouche et la stomatite; en sorte qa'il est fort difficile de présenter un historique un peu complet de cette dernière affection (voir, pour le complément de cet article, Thistorique de la gangrené DE LA bouche). Eu Fraucc, la stomatite a été décrite d'une manière spéciale par Guersant et Blache dans le Dictionnaire de médecine (1). Ces médecins divisent la maladie en quatre périodes. La première est caractérisée par le dépôt des plaques, la rougeur, la chaleur et la fétidité de rhaleine ; la seconde, par l'agrandissement des pseudo-membranes, qui deviennent noirâtres ou livides ; la troisième, par la résorption des plaques; la quatrième, par la résolution de la maladie ou par son passage à Tét^t d'ulcération ou de gangrène. D'après ces auteurs, la membrane muqueuse sous-jacente aux fausses membranes est pointillée de rouge et très rarement ulcérée, si ce n'est dans le cas de gangrène : opinion contraire à celle de Taupin.

Murdoch a publié quelques observations suivies de réflexions sur la stomatite (2) ; ce médecin reproche à Bretonneau d'avoir nié que les affections diphthériques pussent se terminer par gangrène; il affirme que cette terminaison survient fréquemment le cinquième ou sixième jour de la stomatite. Bretonneau (3) a décrit, sous le nom de gangrène scorbutique ou de stomacace diphthérilique, une maladie qui est identique à la stomatite que nous allons étudier, et qu'il a soin de distinguer du sphacèle de la bouche.

Taupin a, comme nous l'avons dit, publié des recherches intéressantes sur la stomatite des enfants; mais, selon nous, il a eu le tort de dépeindre comme maladies identiques l'inflammation membraneuse et la gangrène. Il a étudié la maladie dans tous ses détails ; mais il a surtout insisté sur ses causes et son traitement. Valleix (4) traite à part les stomatites couenneuse oudiphthérique, ulcéreuse et gangreneuse. C'est sous ce dernier nom qu'il parle de la maladie dont nous allons parler, et qu'il confond, d'après Taupin, avec la gangrène de la bouche. Il n'en est pas de même de Hardy et Béhier (5), qui séparent ces deux dernières affections et désignent noire stomatite ulcéro-membraneuse sous le nom de stomatite diphthéritique. Enfin, M. J. Bergeron (6), dans de savants mémoires, a

(1) T. XVin, p. u80.

(2) Clinique, Annales de médecine, etc^ t. II, p. 123. ,3) Loc. cit,, p. 132-134 et seq.

(i) Guide du médecin praticien, 2° édit., 1850, t. II, p. 243, 257 et 264.

(5) Traité élémentaire de pathologie, t. II, p. 159.

(6) De la stomatite ulcéreuse des soldats, et de son identité avec la stomatite des enfants dite couenneuse, diphthérique, ulcéro-membraneuse. In Arch* gén, de méd., 1859, t. II, p. UO; et article stomatites, In Dict, encycl, des Sciences méd,, 1883.

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE 161

nettement adopté nos idées et séparé la stomatite ulcéro-membraneuse de la gangrène et de la diphthérie.

La plupart des auteurs anglais et allemands ont réuni dans un cadre commun la stomatite membraneuse et la gangrène. Cependant Evanson et Haunsell (1) ont traité à part de la stomatite ulcéreuse, qu*ils distinguent des aphtes et de la gangrène; leur description se rapproche de celle de Billard (â). West a tracé un tableau tout à la fois concis et complet de la stomatite ulcéreuse, qu'il distingue soigneusement de la gangrène de la bouche. D'après Frankel (3), la stomatite régnerait principalement au printemps et en automne. Suivant Kopp, Heim et Riecke, elle serait contagieuse. En lisant avec soin Texposé de Frankel, qui est en partie emprunté à un mémoire de Yorg (4), on voit que la stomatite qu'il a en vue n'est autre que les aphtes. Débutant par des vésicules pleines de liquide transparent, qui crèvent et laissent à nu des ulcères, elle s'accompagne de vives douleurs. La maladie dure une dizaine de jours, et chacun des ulcères en particulier, quatre, cinq à six jours.

L'école allemande moderne attribue le travail d'ulcération qui carac« tërise la maladie à un processus désigné depuis Virchow sous le nom processus diphthéritique. Cette expression entendue, il est vrai, dans une acception purement anatomique, désigne l'infiltration des éléments de la niuqueuse par un exsudât fibrino-purulent. Elle a le double inconvénient d'être inexacte, parce que la diphthérie est loin de procéder toujours de cette façon, et de prêter à la confusion en donnant le nom d'une maladie générale à un processus anatomique qui se produit si souvent en dehors de cette maladie.

Ajoutons, pour terminer, qu'un progrès considérable a été réalisé dans la curation de la stomatite ulcéreuse par llntroduction du chlorate de potasse dans la thérapeutique de cette maladie. Ce progrès, dû à West, s*est généralisé à la suite des travaux de l'école française, travaux auxquels ont largement contribué Barthez, Blache, Bergeron, Isambert, Panas et autres.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La lésion anatomique de la stomatite ulcéreuse étant, en même temps, le symptôme principal de la maladie, sa description complète trouvera

(1) Loe, cit., p. 207, 1840.

(2) Loc. ciï., p. 219.

(3) Loc. cit,, p. 26o.

(4) Die Mundfaule oder Stomacace, etc.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3e édit. II. — 11

sa place plus loin ; nous n*aurons à nous occuper ici que des altérations histologiques.

D'après MM. Gornil et Ranvier, la stomatite ulcéreuse a pour caractère une infiltration diffuse des lacunes du derme par du pus et de la fibrine. Cet exsudât comprime les capillaires de la partie malade, en sorte que la circulation est suspendue et que les tissus sont voués à la mortification et à Télimination ulcéreuse qui lui succède. L'ulcération qui en résulte envahit les couches profondes ; les bords en sont taillés à pic; le fond en est gris ou gris noirâtre, sanieux, fétide et reccavert d'une bouillie d'un gris opaque. Si Ton déterge soigneusement la surface profonde de Tulcère, on voit s'en détacher des filaments irrégaliers constitués par des débris de fibres élastiques, de fibres de tissu conjouctif, et par des vaisseaux, le tout modifié et disséqué par la suppuration.

H. Robin (1) a constaté, dans le lambeau membraniforme provenant d'une ulcération pariétale, de longues lanières de fibres réunies en faisceaux et formant des anses onduleuses qui circonscrivent des masses amorphes de tissu cellulaire mortifié; ces fibres ne sont elles-mêmes que les fibres de la membrane muqueuse mortifiée, mais plus pâles et plus onduleuses qu'à l'état normal. Il se produit, en somme, une mortification très superficielle, moléculaire en quelque sorte, bien différente de la gangrène en masse qui caractérise le noma.

Le processus peut être assez envahissant pour pénétrer jusqu'aux parties osseuses. Dans un assez grand nombre de cas, nous avons constaté la présence d'une esquille mince, plate, résultant d'une exfoliation superficielle de l'os. Cette mince esquille est bien différente du séquestre épais et mou de la gangrène vraie, ce qui tient sans doute à ce que la stomatite ulcéro-membraneuse ne dénude le maxillaire que sur une de ses faces, tandis que la gangrène l'attaque de tous les côtés à la fois.

Les lésions des autres organes offrent peu d'intérêt; elles sont toutes accessoires et dépendent de causes étrangères à la maladie.

SYMPTÔMES

La stomatite ulcéro-membraneuse débute presque toujours par les gencives, qui sont alors fongueuses, volumineuses, boursouflées, rouges ou violacées, saignantes et douloureuses ; elles se couvrent ensuite d'un enduit pultacé grisâtre qu'il ne faut pas confondre avec les petites plaques blanches, minces et molles que l'on observe dans beaucoup de

(1) Cité par M. J. Bergeron.

STOMATITE ULGÉRO-MEMBRANEUSE iù^

maladies et qui s'accompagnent aussi de boursou&ement et de rougeur. Des gencives, Tinflammation s'étend généralement à la partie correspondante de la paroi buccale; on voit alors se former de petites plaques pseudo-membraneuses jaunes très légèrement saillantes, qui se rapprochent, se réunissent, et finissent par figurer une large bande jaunâtre, saillante, un peu inégale à sa surface, très adhérente ; lorsqu'on cherche à détacher cette fausse membrane, on n'y parvient, en général, qu'avec difGculté, et Ton trouve au-dessous d'elle la muqueuse rouge ou violette, saignante, excoriée. Ailleurs, et d'après les faits que nous avons recueillis, dans les cas surtout où la stomatite se développe à la partie postérieure de la lèvre inférieure, elle prend l'aspect d'une surface parfaitement arrondie, à bords rouges, violets, saignants et mous, dont le fond est inégal, assez déprimé et d'un gris jaunâtre ; que si l'on enlève la couche grise, on découvre une ulcération parfaitement caractérisée, assez profonde même, dont le fond est rouge et saignant. Lorsque la stomatite a pris naissance dans le repli gingivo-labial, l'ulcération est au contraire de forme allongée ; elle mesure à peine quelques millimètres de largeur et s'accroit progressivement en longueur.

En général, la lésion reste bornée à une zone modérément étendue ; cependant il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit la plaque pseudomembraneuse gagner de proche en proche les tissus sains et s'annexer, en fin de compte, la voûte palatine, le plancher de la bouche et les amygdales; mais ces cas sont fort rares.

Quelle que soit son étendue, la stomatite est caractérisée le plus souvent par une seule plaque non interrompue. Cependant nous l'avons vue aussi donner lieu à plusieurs plaques séparées par des intervalles de muqueuse saine.

Si la maladie n'est pas convenablement traitée, l'inflammation persiste. Les plaques augmentent d'épaisseur par la formation de couches superposées ; les ulcérations deviennent plus profondes ; les fausses membranes se détachent, puis se renouvellent bientôt après. En même temps, les dents se déchaussent, deviennent branlantes. Les progrès de l'ulcération peuvent arriver jusqu'à provoquer une nécrose partielle de l'os maxillaire. CTest ainsi que le mal se perpétue.

Lorsque, au contraire, il tend à diminuer, les plaques s'éliminent; les ulcérations se détergent, leurs bords s'affaissent, leur fond affleure les parties saines; il est moins rouge et moins saignant. Bientôt l'épithéiinm se reforme. Il ne subsiste plus alors que de la rougeur qui persiste plusieurs jours après la guérison. D'après Taupin, la muqueuse demeurerait dure et épaisse; au lieu d'être lisse et régulière, elle présente-

raît une surface gaufrée, à larges alvéoles {loc. cit., p. i41). Elle reste en effet quelque temps inégale et rugueuse, mais non épaissie ; et nous croyons que cet auteur a confondu Tépaississement des tissus sous-jacents avec celui de la muqueuse elle-même.

Les ulcérations plus ou moins profondes et les plaques pseudo-membraneuses qui les recouvrent sont le symptôme essentiel et pathognomonique de la stomatite ulcéro-membraneuse ; mais on en observe d'autres qui doivent aussi attirer l'attention.

Ainsi, le plus ordinairement, les ganglions sous-maxillaires du côté malade sont un peu tuméfiés, durs et douloureux; mais nous n'avons jamais vu le tissu cellulaire environnant participer à Tinflammation.

Vhaleine est toujours plus ou moins fétide, et cette fétidité varie en raison de retendue et du siège de la stomatite; elle est quelquefois très prononcée et tout à fait semblable à celle qu'exhalent les parties gangrenées. Il est fort rare que les tissus qui supportent les plaques pseudo-membraneuses offrent une notable tuméfaction; cependant, lorsque la maladie occupe un espace un peu considérable, on que les ulcérations sont étendues et profondes, les parois buccales ou labiales sont tuméfiées, et la saillie en est visible à Textérieur. La joue est alors enflée, la lèvre inférieure déjetée en bas ; en môme temps, une salive abondante découle incessamment des commissures labiales. Cette salivation n'existe guère que dans les cas où la maladie est très intense; lorsqu'elle est circonscrite, la salive est quelquefois sécrétée assez abondamment , mais pas assez cependant pour s'échapper de la bouche. A la salive se mêle souvent du sang provenant des gencives.

Lorsque l'on palpe avec soin les tissus tuméfiés, on s'assure facilement qu'ils sont mous et flasques, et qu'il n'existe pas de ces noyaux d'engorgement durs, résistants, faciles à circonscrire, que l'on retrouve en cas de gangrène; en outre, la peau n'est ni tendue, ni luisante, ni chaude, comme on le remarque aussi dans la gangrène. Nous insistons tout particulièrement sur ces caractères, qui sont d'une haute importance pour le diagnostic.

Le malade éprouve, au niveau du point malade, une douleur souvent assez vive pour gêner ou empêcher la mastication et la déglutition.

La température de la bouche malade oscille, suivant les recherches de M. J. Bergeron, entre 37^,5 et 39^ cette élévation est généralement proportionnée à l'étendue des lésions.

La stomatite ulcéro-membraneuse n'occupe pas indifféremment tons les points de la cavité buccale. Nous avons déjà eu occasion de dire qu'elle débutait presque toujours par les gencives; quelquefois elle reste cir-

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consente à cette région; plus souvent elle attaque à la fois la gencive et la lèvre inférieure correspondante, ou bien la gencive, puis la face postérieure des lèvres et la face interne de la joue, en regard du point de départ. A la face interne de la joue, elle atteint plus volontiers les environs de la commissure labiale. La lèvre inférieure est plus souvent prise que la lèvre supérieure.

Le tableau suivant fera saisir la fréquence relative de ces lésions.

Sur 339 cas observés par nous, les gencives ont été intéressées 158 fois, la joue droite 63 fois, la joue gauche 49 fois, les deux joues 3 fois, les lèvres 35 fois, la langue 35 fois.

Sur les 155 cas où les gencives étaient attaquées, elles étaient seules malades dans 48 cas.

Le début par les gencives est la règle, règle qui comporte, il est vrai, quelques exceptions. Nous avons vu la stomatite ulcéreuse commencer aussi par les joues, par les lèvres et par la langue.

Un fait digne de remarque, c'est que, dans la grande majorité des cas, la stomatite n'occupe qu'un des côtés de la bouche. Cette proposition est presque absolue lorsque la maladie atteint les joues : sur 114 cas, nous l'avons vue 111 fois unilatérale, sans prédominance marquée pour Tun des côtés. Mais lorsque les gencives sont seules atteintes, la stomatite envahit assez facilement les deux côtés, notamment quand elle a commencé par la partie antérieure.

Maladie généralement apyrétique et sans réaction générale, même lorsqu'elle est poussée à un haut degré, la stomatite ulcéreuse donne lieu parfois, au début, à quelques phénomènes généraux sans importance, tels que : mouvement fébrile léger, malaise, anorexie. A une période plus avancée, on voit se produire, dans certains cas, quelques troubles •digestifs et, en particulier, une diarrhée très fétide probablement causée •et entretenue par la déglutition des liquides que sécrètent les ulcères.

Nous avons vu coïncider avec la stomatite ulcéreuse Timpétigo des lèvres et les aphtes.