CHAPITRE IV

Les aphtes, dans les anciens ouvrages de médecine sur les maladies des enfants, occupent une assez grande place. Elle a été bien réduite dans ceux des modernes, depuis que Ton a décrit comme des espèces distinctes le muguet, la stomatite ulcéro-membraneuse, la stomatile diphtérique et les aphtes proprement dits.

Nous réservons ce dernier nom à une affection vésico-ulcéreose des parois de la bouche et du pharynx.

L'opinion de Billard, qui place le siège de Taphte dans les follicules, nous parait encore la plus probable dans la pluralité des cas.

SYMPTÔMES

Cette maladiOi suivant quelques auteurs, est précédée de fièvre, de chaleur de la bouche, de soif, d!anxiété, de dérangement des voies digestives. Nous avons constaté ces symptômes chez plusieurs enfants, tandis que, chez d'autres, le mai était tout à fait local ; rinspedion seule de la bouche Ta fait reconnaître. D^ordinaire, le médecin est appdi à répoque où la maladie est confirmée, et non seulement il ne peut pas observer les symptômes précurseurs, mais il est assez rare qu*il assiste à la période initiale.

Cette période initiale est caractérisée par une éruption vésicoleiue comparable à Therpès. L'épithélium est soulevé, d'après Billard, par la sécrétion folliculaire modifiée par l'inflammation ; elle apparaît sous forme d'un point blanc légèrement proéminent, offrant quelquefois nne tache colorée au centre, et souvent entouré d'un très léger cercle inflammatoire. Ensuite, l'orifice foUiculeux se dilate; l'épithëlium se rompt, et il reste à sa place une petite ulcération à fond gris&tre, à bords d'un rouge vif et assez nettement arrondis. L'exsudat qui constitiie au fond de l'ulcération est assez épais, arrondi, borné à la surface de

l'aphte à laquelle il adhère au moyen de flbres et d'une matière amorphe (Robin), et qu'il fait saigner lorsqu'on cherche à l'enlever. Il est de consistance butyreuse, et constitué par un amas de globules graisseux et par de la fibrine. Il s'élimine au bout de quelques jours après être devenu jaunâtre, transparent, et avoir perdu son anneau rouge. La petite plaie se cicatrise sans laisser d'autre trace qu'une tache rouge éphémère.

Pour les auteurs modernes, Taphte ne se produit pas, comme le voulait Billard, en vertu d'une inflammation folliculaire, mais en vertu d'une inflammation circonscrite portant indifféremment sur tous les éléments dn tissu muqueux dans leur partie la plus superficielle, et donnant lieu à un dépôt fibrineux qui, recouvert d'abord par l'épithélium, prend une épaisseur relative assez grande, subit les transformations sus-énoncées^ et cède la place au petit ulcère.

Nous ferons remarquer que si Billard a peut-être exagéré le rôle du follicule, l'argument qu'on lui oppose n'est pas concluant, au moins dans tous les cas. En effet, Henoch affirme que les ulcérations aphteuses ne sont jamais précédées de vésicules. Or, c'est là une articulation contraire à l'observation de tous les jours. Quand les aphtes sont examinés à temps, on constate toujours l'existence de la vésicule initiale. Les nouveau-nés seuls font exception à cette règle ; c'est seulement en ce qui les concerne que l'assertion d'Henoch et de Bamberger peut être acceptée.

L'ulcération aphteuse est souvent très douloureuse : alors l'enfant refuse de prendre le sein, de boire ou de manger, ou tout au moins ne le fait-il qu'avec une grande répugnance. Les sécrétions buccales sont presque toijyours augmentées; mais une abondante salivation est un symptôme exceptionnel lorsque les aphtes sont peu nombreux.

U est assez rare que l'aphte soit unique; quand il s'en trouve plusieurs, ils sont habituellement isolés les uns des autres. Si nombreux qu'on les compte, il est insolite qu'ils deviennent confluents. A plus forte raison, leur propagation hors de la cavité bucco-pharyngienne et leur généralisation nous semblent-elles apocryphes. Pour notre part, nous n^avons jamais observé cette généralisation, et, après avoir lu la description des auteurs, il nous a paru que la maladie à laquelle ils ont donné le nom ù'aphte confluent était une localisation de la diphthérie sur la bouche. Ce qui nous le ferait penser, c'est que plusieurs médecins ont noté la coïncidence du croup et des aphtes. Voici en quels termes s^exprime Jurine. Après avoir rapporté une observation intitulée Croup eampliqué ^aphtes, il dit : <r Nous observâmes dans l'arrière-bouche an symptôme particulier que l'on ne remarque que très rarement chez nous dans le croup et qui consistait dans une couche de matière

muqueuse, concrète, blanchâtre, ressemblant parfaitement à une couche aphteuse bien cernée, mais qui n'oiïrait aucun des caractères de TaDgine gangreneuse. A Tautopsie, nous trouvâmes Tarrière-bouche, les amygdales, le voile du palais, et même la base de la langue, tapissés de l'enduit aphtheux dont nous venons de parler. »

Cependant, nous ne voulons pas nier la confluence des aphtes. Il est des cas où, disséminés sur le reste de la muqueuse, ils se rapprochent de très près en certains points, et finissent par se confondre en d'antres endroits, formant ainsi des plaques plus ou moins larges, souvent arrondies, et dont les bords festonnés sont formés par Tassemblage d*Qne foule de petits segments de circonférence.

Dans ces cas, la douleur est vive, la langue quelquefois gonflée. Une abondante salivation s'échappe de la bouche, qui demeure entr'ouTerte; la muqueuse rougit dans une grande partie de son étendue. L'alimentation est difficile; la mastication étant douloureuse, la nourriture solide est refusée; les aliments liquides peuvent à peine passer. Quelquefois, les ganglions sous-maxillaires se tuméfient et deviennent douloureux.

Le siège le plus ordinaire des aphtes est : la face interne de ]a lèvre inférieure, le sillon gingivo-labial, les côtés de la langue; il est pins rare de les observer sur le palais et les amygdales. Nous avons cependant donné des soins à un enfant de trois ans souffrant d'un aphte solitaire qui, d'abord peu étendu, finit par dépasser les dimensions d'une pièce de vingt centimes. Il était situé à la base du pilier droit. Au bout de huit jours, il avait diminué des trois quarts; puis il s'agrandit de nouveau, et en même temps il s'en développa deux autres : l'un au-dessus du premier, le troisième sur les bords de l'échancrure palatine. Ces aphtes occasionnaient à l'enfant de si vives douleurs qu'il refusait de prendre aucune nourriture.

Sur les amygdales, les aphtes forment comme autant de petites perles grisâtres, mais l'ulcération qui leur succède n'est pas aussi profonde que quand l'éruption occupe la face interne de la lèvre. Nous avons vn dei cas où l'aphte s'est, à plusieurs reprises, reproduit sur les mômes points de l'amygdale chez le même enfant.

Il est exceptionnel que cette maladie ne soit pas accompagnée d'une gingivite plus ou inoins intense, très marquée surtout au niveau des gencives antérieures, dont la membrane muqueuse devient rouge, Inisante, humide, boursouflée, quelquefois saignante. Ce symptôme nous a été souvent utile pour le diagnostic, dans les cas où l'aphte était petit, solir taire, et caché dans le repli gingivo-labial.

L*aphte est une indisposition qui ne s'accompagne qu'exceptionnellement de symptômes généraux de quelque importance. Les enfants sont d'ordinaire un peu éprouvés, mal à leur aise, irritables ; ils ont les yeux battus, la langue blanche, un peu de chaleur fébrile, de dyspepsie et de soif.

Mais il est des cas, assez nombreux encore, où Téruption aphteuse prend la forme fébrile, et où il se produit une véritable fièvre aphteuse, sorte de fièvre éruptive avec mouvement fébrile assez intense, rarement continu, habituellement rémittent, à reprises quotidiennes, vespérales, avec ou sans frisson initial.

Les aphtes non escortés de mouvement fébrile restent en général petits, et n'ont que peu de tendance à s'ulcérer et à durer. C'est le plus souvent aux aphtes nombreux ou confluents que correspondent ces symptômes qui, après une acuité croissante de quelques jours, s'amendent et s'apaisent non sans avoir constitué un état maladif qui impressionne assez vivement les jeunes enfants. Quelquefois, d'après Billard, il se produirait des symptômes généraux inquiétants et même des phénomènes typhoïdes. Cet état grave, observé particulièrement en Hollande, suivant Billard, et attribué à la propagation de l'éruption à d'autres organes, nous semble difficilement conciliable avec ce que nous savons des aphtes, et nous confirme dans ce que nous disions plus haut, à savoir que le nom d'aphte confluent a été attribué souvent à des maladies fort différentes, telles que la diphthérie et la gangrène.

Apyrétique ou fébrile, l'aphte se cicatrise assez rapidement.

En général, la maladie dure un septénaire. Cependant, elle peut se prolonger davantage par le fait d'éruptions successives. Quelquefois l'aphte, en pleine voie de cicatrisation, s'ulcère de nouveau. C'est ainsi qu'il atteint parfois la durée d'un mois.

Il est une autre forme d^aphte que nous avons observée plus d'une fois et que nous désignerions volontiers sous le nom à*aphte héréditaire et canstitutionneL Cette variété est plus commune chez la femme et la jeune fille. L'aphte est le plus souvent unique, mais il se reproduit successivement, à plusieurs reprises. Il s'ulcère facilement, s'entretient par le frottement des dents et des aliments, d'où résulte qu'il suit une marche invariable que le traitement influence peu ou pas, et que la cicatrisation ne se produit guère avant un terme de quinze jours à un mois. Il se développe de préférence au moment des règles.

DIAGNOSTIC

On n'éprouve ordinairement aucune difficulté à reconnaître les aphtes. Toat au plus doit-on se tenir en garde dans les cas où il y a confluence ;

BAATBEZ ET SANNÉ. — 3< édit. H. — 12

c'est alors à la stomatite ulcéro-membraneme qu'il faudra songer, surtoot lorsque cette maladie atteint les bords de la langue. Nous avons indiqué, plus haut, le moyen d*opérer la distinction.

L'herpès, lorsqu'il est confluent, peut donner plus facilemenl matière à méprise. Mais il est rare qu'il se présente autrement qu'en plaques dont on trouve une ou plusieurs réparties dans la bouche ou sur les amygdales. Il ne produit pas les vésicules isolées qui caractérisent Taphte. L'herpès, lorsqu'il s'ulcère, creuse les tissus moins profondément que l'aphte. En même temps, une poussée d'herpès se produit presque toujours sur les bords de la commissure des lèvres. L'un de nous, M. Sanné, a observé, chez un garçon de six ans, une plaque d'herpès large comme une pièce d'un franc, située à la face inférieure de la langue, et ayant produit une ulcération à fond jaunâtre, mince, résistante, à bords Inégaux et sinueux. En outre, on voyait d'autres ulcérations plus petites, sur les bords et sur la pointe de la langue, puis quelques plaques d'herpès au niveau de la commissure.

Nous séparerons encore de l'aphte proprement dit, une affection spéciale aux nouveau-nés, connue sous le nom d'aphtes de Bednar (1) et désignée plus récemment par Bohn (3) sous celui de tnillet du palais. Ce sont deux grandes taches jaunes aplaties, légèrement saillantes, phicées de chaque côté du raphé médian de la voûte palatine. Revêtues d'une mince couche épithéliale, elles peuvent se résorber purement et simplement ou devenir le siège d'un travail ulcératif qui gagne quelquefois jusqu'aux os palatins.

Nous en dirons autant de certaines petites tumeurs signalées par Moldenhauer (3), puis étudiées par MM. Guyon et Thierry (4). Ces productions siègent, chez les nouveau-nés : au niveau de l'angle postéro-inférieur du palais — un peu en dedans de l'origine du repli muqueux vertical qui gagne le maxillaire inférieur — sur le voile du palais, le long du raphé médian, et sur le rebord alvéolaire supérieur. Ce sont de petits kystes épidermoides qui, au nombre de trois ou quatre, quelquefois d'un seul peuvent s'ulcérer, mais ne se retrouvent plus après le huitième mois.

ÉTIOLOGIE

L'aphte est primitif ou secondaire, sporadique ou épidémiqae, accidentel ou héréditaire.

(1) Die Krankh. der Neugeb, und Saugl., Wien, 4850, p. 103.

(2) Die Mundkrankheiten der Kinder, Leipzig, 1868, p. 67.

(3) In Arch. fUr Gynœkologie, VIII, p. 287. . j

(4) In Arch. de physiologie, 1869, p. 368.

Accidentel, il est surtout dévolu au jeune âge, mais il acquiert son maximum de fréquence de 3 à 6 ans; il devient rare avant et après <*ette période. Il attaque indifféremment Tun ou Tautre sexe.

Héréditaire, il atteint de préférence le sexe féminin et débute à Tàge de la puberté. Il se montre surtout au voisinage des époques menstruelles.

Primitif, il serait, suivant M. Magilot (1), causé par la présence de corps irritants dans la bouche, par la succion dans Tallaitement, par la dentition. Nous l'avons vu souvent survenir dans le cours de la bonne santé, ('n labsence de toute cause appréciable.

Secondaire, nous Tavons observé pendant le cours et à la suite des maladies les plus diverses : impétigo des lèvres, herpès labialis, stomatite simple ou ulcéro-membraneuse, amygdalite, tuberculose, rougeole, scarlatine, coqueluche, embarras gastrique, entérites, etc.

TRAITEMENT

Le traitement est très simple : il consiste dans une bonne hygiène alimentaire; dans l'emploi des bains et de Talcoolature d'aconit, s*il y a de la flèvre ; dans celui des laxatifs, voire même d'un léger vomitif, si l'embarras gastrique prédoYnine.

Le traitement local peut être borné à l'usage des collutoires au borax «H au miel rosat, à celui du chlomte de potasse intus et extra (voy. Stomatite ulcéro-membraneuse); ou bien, si la douleur est très vive, à celui du mucilage de pépins de coing additionné d'extrait gommeux d'opium ; ou mieux encore , à l'application répétée |d'une solution de chlorhydrate fie cocafine au vingtième. Mais si la cicatrisation est lente à se faire, on doit la hâter en touchant le petit ulcère avec un crayon de borax, d'alun ou d'azotate d'argent. Il nous est arrivé plusieurs fois de faire avorter l'éruption ou plutôt d'abréger sa durée, en portant sur le point malade, une goutte d'acide chromique déliquescent.

i» In Gaz, des hôp., 1877.