CHAPITRE V

MVGUET

On désigne sous ce nom, un enduit blanchâtre, d'apparence caséeuse, de nature parasitaire, qui s'étend sur la muqueuse buccale et, plus rarement, sur d'autres parties de la muqueuse digestive.

En raison de sa couleur, il a reçu aussi de certains auteurs, Fappellation de blanchet, et en raison de Taspect granuleux qu'il prend au début, celle de millet.

Les anciens auteurs considéraient le muguet comme une affection ulcéreuse (Avicenne, Paul d'Egine, Huxham), puis comme une affection aphteuse (Boerhaave, van Swieten, Sauvages, Roscn, Bateman), témoin le nom i'aphtha lactamen, donné par Sauvages, et celui d'aphêha lactantium patronné par Batcman.

Lorsque vint Bretonneau, l'illustre médecin de Tours fit du muguet, une affection pseudo-membraneuse, opinion qui fut partagée par Lélat (1), Valleix (2), Guersant et Blache (3), Trousseau et Delpech (4).

C'est en 1843 que le muguet prit sa place véritable dans la nosologie lorsque Berg, de Stockholm (8), démontra le premier ^ nature parasitaire. Ses travaux ont été confirmés par Gruby (6), Vogel (7), Gubler (8), Robin (9), Seux (10), Laboulbène (11), Parrot (12) et autres.

(1) In Archives de médecine, i^^ série, 1827, t. XIII, p. 335.

(2) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés, 1838, et Guide du médecin praticieny t. II, p. 225.

(3) Dict, de méd,, l. XX, art. Muguet.

(4) Du muguet chez les enfants à la mamelle {Journal de médecine, janvier 1845, pages 1, 33, 07\

(3) In Arch. fur Anat, und Pht/siol,, 1842, p. 29i.

(6) Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XIV, p. 734, 1842.

(7) In Allg. Zrits. fur Chir., 1842.

(8) In Gaz, méd. de Paris, 1852.

(9 Histoire naturelle des végétaux parasites, Paris, 1853.

(10) Recherches sur les maladies des enfants nouveau-nés, 1855.

(11) Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-memànmeuies. Paris, 1861.

(12) In Archives de physiologie, 1870.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les plaques et les concrétions caséeuses qui caractérisent le muguet ne sont pas des fausses membranes ; elles sont constituées en majeure partie par les spores et le mycélium d'un cryptogame décrit par Robin sous le nom d'oïdium albicans. Ces éléments emprisonnent des cellules épithéliales isolées, ou accolées par le mucus buccal.

Le mycélium est formé de filaments tubuleux, larges de 3 à 5 ;&, longs de 500 à 600 ;x, cloisonnés d'espace en espace, souvent étranglés au niveau des cloisons, et plusieurs fois ramifiés. Ces tubes sont composés de cellules allongées, articulées bout à bout. Ils naissent d'une spore qui pousse un prolongement tubuleux, et qui est toujours reconnaissable quelle que soit la période de développement du végétal. Leur extrémité libre consiste ordinairement en une cellule courte et renOée, de 5 à 7 u.; elle est souvent précédée de plusieurs cellules ovoïdes disposées en chapelet. Ces cellules terminales sont probablement des spores près de se détacher. Les cloisonnements qui se remarquent sur les tubes sont dus à la juxtaposition des cellules ; c'est de Tétranglement qui se produit dans ces points que partent les ramifications. Les cellules renferment habituellement quelques granulations moléculaires, de teinte foncée, et souvent animées du mouvement brownien.

Les spores sont sphériques ou un peu allongées, à bord net, foncé, à centre brillant. Elles renferment une Une poussière douée du mouvement brownien, et souvent un ou deux granules jouissant du même mouvement. Rarement elles se font suite en chapelet. Quelques spores flottent librement; la plupart adhèrent fortement aux cellules épithéliales de la muqueuse buccale et, quelquefois, les recouvrent complètement.

Pour Robin, le végétal en question appartient au genre oïdium; cependant M. Quinquaud (1), ne lui reconnaissant pas les caractères spécifiques de ce genre, et ne voyant dans aucun groupe connu la place qui lui convient, fait de ce cryptogame un genre distinct pour lequel il crée le nom de syringospora.

Dans quelques cas, M. Laboulbëne a trouvé mêlées au muguet deux algues qui lui sont étrangères : le torula cerevisiœ et le leptothrix buecalis. Le même auteur a rencontré, exceptionnellement aussi, quelques fibrilles de fibrine, des granulations moléculaires en possession du mouvement brownien et quelques gouttelettes graisseuses.

Hais, dans le plus grand nombre des cas, les concrétions du muguet

(1) In Archives de physiologie, 1868, p. 290-305.

sont exclusivement formées, en premier lieu : de cellules pavimenteuses très abondantes et très serrées à la face inférieure de la concrétion, devenant plus rares, dissociées, et réparties en groupes^ dans les couches superficielles ; en second lieu : de spores et de filaments d'oîdiom, qui constituent avec les cellules épithéliales, ce lacis serré qui emprisonne le cryptogame.

Les deux éléments n'existent pas toujours dans la même proportion. Au début, lorsque le muguet est à Tétat de grains isolés, répithélinm remporte; dans la période d'état, le végétal prédomine de beaucoup. C'est à Toîdium qu*est due la couleur blanche des concrétions.

On a cru longtemps, et les travaux de Lélut avaient popularisé cette opinion, que l'oïdium naissait sous Tépilhélium de la muqueuse. L'élude microscopique du produit a démontré que c'était, au contraire, à la surface de l'épi thélium qu'il se développait, dans l'interstice des cellules qu'il traverse en tout sens. Il semblerait, d'après Reubold (1), pouvoir pénétrer quelquefois jusqu'au chorion de la muqueuse. Cette proposition a été justifiée, surtout en ce qui concerne l'estomac, par les travaux de Parrot.

La germination de l'oïdium est facilitée par la présence à la surface de répithélinm d'un mucus à réaction acide qui contient lui-même des cellules libres assez nombreuses. C'est à ces dernières que s'attacheraient d'abord les spores, puis aux travées plus profondes de répithélinm.

De l'union du cryptogame et de l'épithélium résultent des plaques de consistance caséeuse, se laissant facilement désagréger et écraser sous le doigt, et devenant de plus en plus molles à mesure qu'elles sont plus anciennes; en sorte que, sur le cadavre, elles se présentent à l'état di(- Ruent. Leur adhérence marche parallèlement à leur consistance; ce qui semble tenir à ce que l'oïdium jeune s'implante sur des couches épitbéliales vivantes et par conséquent adhérentes, lesquelles se détachent dans un délai donné, soit par le fait de l'état maladif de la muqueuse, soit en vertu de la formation physiologique de nouvelles couches sous-jacentes de cellules.

Sous l'enduit casécux, la muqueuse est rouge, violacée, lisse; souvent les papilles sont saillantes.

Le siège habituel du muguet est la bouche ; il se trouve néanmoins diins d'autres régions ; mais, ainsi que le dit fort justement Archambault, il n'existe jamais en un point quelconque sans se montrer en même temps dans la bouche. Les dispositions qu'il affecte dans la cavité buccale étant

V In Virch. Archiv., p. Si, VII.

celles qui se présentent à Tobseryation sur le vivant, nous en renvoyons la description à celle des symptômes. Nous dirons seulement qu'il s'y montre principalement sur la langue, puis sur les joues, la voûte palatine et les lèvres; plus rarement, sur le voile du palais et les gencives. Dans ces divers endroits, il se manifeste sous différentes formes : grains discrets ou réunis en plaques plus ou moins étalées, ou bien coache uniforme tapissant la muqueuse dans sa presque totalité.

Le muguet se porte aussi sur le pharynx : le plus souvent à Tétat de grains, quelquefois à Tétat de lames plus ou moins étendues. Il peut amver ainsi jusqu'à la face antérieure ou au sommet de Tépiglotte; mais, circonstance curieuse, dans sa migration sur la paroi postérieure du pharynx il s'arrête net à l'endroit où Tépithélium pavimenteux cède la place à l'épithélium cylindrique des fosses nasales, c'est-à-dire, à l'ouverture postérieure de ces cavités.

Dans Vcesophage^ il forme tantôt des grains épars, plus ou moins rapprochés; tantôt des traînées longitudinales irrégulières de longueur variable; tantôt des zones circulaires plus ou moins larges; tantôt enOn, et exceptionnellement, un cylindre revêtant toute la muqueuse et figurant conmie un tube inscrit dans un premier tube. En général, le muguet ne dépasse pas le voisinage du cardia.

Le développement du cryptogame sur la muqueuse stonmcale admis par Guersant, Billard, Lélut, Valleix, contesté par Berg, Véron, Niemeyer. Trousseau, a été mis hors de controverse par les travaux de Parrot.

Les doutes qui ont plané sur cette question tiennent à la manière spéciale dont le muguet se dispose dans la cavité gastrique.

Tantôt apparent, tantôt caché par une couche épaisse de mucus, il forme de petites éminences isolées ou agglomérées de façon à produire des plaques saillantes plus ou moins grandes. Ces éminences sont acuminées, ou aplaties, ombiliquées et prenant l'aspect de godets ; leur volume ne dépasse jamais celui d'un grain de millet; leur couleur est jaune cire. Elles siègent de préférence à la face postérieure de l'estomac, au voisinage des courbures, surtout de la petite, près du cardia. Leur adhérence à la muqueuse est très intime ; elles semblent faire corps avec elle.

L'examen microscopique est nécessaire pour reconnaître la mucédinée ; encore faut-il, pour opérer dans des conditions favorables, se servir de coupes pratiquées sur un estomac durci par la dessiccation ou par une macération prolongée dans l'alcool ; on retrouve alors les spores et le mycélium de l'oïdium. Seulement ce dernier pénètre beaucoup plus pro-

fondement qu'il ne le fait dans la muqueuse buccale. Il trayerse la couche glanduleuse, puis la tunique sous-muqueuse, en côtoyant les Taisseaux qu'il comprime quand il est abondant, et arrive ainsi à la tunique musculaire qui lui barre le passage.

Cette prolifération de Toïdium dans Tépaisseur des tissus a pour résultat de les comprimer dans leurs éléments, d'en entraver la nutrition, et de produire des ulcérations superQcielles rendues noires quelquefois à leur surface, par des érosions vasculaires. On trouve, en même temps^ dans ces cas, du muguet des voies supérieures.

La présence du muguet dans V intestin grêle, dans le gros intestin a été signalée par Valleix, par Seux, par Parrot (1). Les lésions rencontrées par ce dernier auteur sont analogues à celles qu*il a discernées dans Testomac.

Le muguet aurait été vu par Robin et par Parrot à la marge de Tamif.

Dans les voies respiratoires, le muguet a été observé à la surface de Tépiglotte, puis dans la région glottique, surtout au niveau des cordes vocales inférieures et des ventricules. Il s'y présente sous Tapparence de petits bourgeons très adhérents, moins qu*à Teslomac, mais au moins autant qu'au pharynx. Gubler parle d'un fragment cylindrique, tubulé, analogue à une fausse membrane, lequel fut rejeté par la bouche, et qu'il reconnut n'être autre chose qu'une agglomération de filaments d'oïdium; ce fait assez extraordinaire et peu vraisemblable n'a pas été relevé par d'autres auteurs. Enfin Parrot a découvert le muguet de la façon la plus nette dans un alvéole pulmonaire , chez un enfant de treize jours qui en avait offert dans toute la partie sous-diaphragmatique du tube digestif; il formait un amas de la grosseur d'un petit noyau de cerise qui soulevait légèrement la plèvre. Ajoutons encore que Birch Hirschfeld (i) l'aurait reconnu dans un foyer pneumonique chei un enfant de quatre ans.

Plusieurs auteurs, tels que Wagner, Zenker, Gerhardt, ont regardé comme possibles la pénétration du muguet dans les vaisseaux, et, par suite, la projection d'embolies dans le cerveau ou autres organes. Ce sont là des hypothèses qui demandent à être vérifiées.

SYMPTÔMES

Signes physiques. — Règle générale, l'apparition de l'oïdinm sur la muqueuse buccale est devancée, durant quelques jours, par certaines

(1) In Arch. de phys,, 1870, p. 621.

(2) In Jahresb, d, Ges. fur Natur, und Heilk., n« 31.

modificalions dont cette membrane est le théâtre. Elle devient rouge, doaloarense ; les papilles de la langue se gonOent, en sorte que cet organe présente un aspect analogue à celui que produit chez les scarlatineux la chute de Tépithéhum. Ces lésions commencent, le plus souvent, par la pointe de la langue pour s'étendre ensuite au reste de la cavité. En même temps, la bouche se dessèche; dans des cas assez rares, la chaleur augmente. La saUve prend une acidité spéciale, sur Tim* portance de laquelle Gubler a appelé Tattenlion ; ce phénomène est, en effet, presque constant; on le rend évident à Taide du papier de tournesol.

Valleix avait mentionné aussi comme phénomène précurseur^ un érythème des fesses rapidement suivi lui-même de diarrhée. Ce symptôme auquel il attribuait une grande valeur, et qui s'était montré très fréquent chez les petits malades qu'il observait à Thospice des Enfants-Trouvés, n'est pas infaillible, tant s'en faut. Trousseau et Delpech ont fait remarquer que Térythème, au lieu de précéder la diarrhée, lui est souvent consécutif et résulte, vraisemblablement, de l'absence de soins de propreté, et du contact de la peau des fesses avec l'urine et les matières fécales. D'ailleurs, dans le muguet bénin, on n'observe ni éry thème fessier, ni symptômes gastro-intestinaux. Nos observations personnelles confirment pleinement celles de ces auteurs.

Quoi qu'il en soit, au bout de deux ou trois jours des symptômes précités, apparaît le muguet sous l'image de grains isolés, d'un blanc éclatant qui sous l'influence de l'air passe au jaune ou au brun, ayant l'apparence du lait caillé et la consistance du fromage mou. Ces points, déposés d'abord sur la langue, ensuite sur la face interne des lèvres et des joues, puis sur les gencives, s'élargissent peu à peu en plaques plus ou moins vastes qui restent isolées ou se confondent par leur circonférence de façon à former un enduit membraniforme qui revêt quelquefois la cavité buccale dans son entier. L'épaisseur augmente, en général, avec l'étendue, par le fait de stratifications successives.

Aussi bien, l'étendue et l'épaisseur varient suivant les régions. Au bord libre de la face postérieure des lèvres, les grains sont ordinairement plus gros et fort nombreux; à la face interne des joues, ce sont des concrétions mamelonnées très saillantes et d'aspect caillebotté. Sur les deux faces et au bord libre des gencives, les productions sont volontiers rares, superficielles, et, la plupart du temps, n'ont pas pris naissance sur la partie même. Aux deux faces de la langue, le parasite se présente sous la forme de points rapprochés les uns des autres, tantôt d'une petitesse extrême, d'autres fois ayant un millimètre au moins de diamètre à leur base ; tantôt assez régulièrement coniques, d'autres fois

absolument irréguliers. Au voile du palais et au pharynx, le magoet forme habituellement une couche lisse et peu épaisse. Au niveau des maxillaires, 11 manque souvent, ce qui parait dû aux frottements incessants dont ces points sont le siège ; il en est de même du repli gingivolabial.

L'adhérence du cryptogame varie aussi avec Fàge de celui-ci et h région qu'il occupe. Au début et pendant les premiers jours, elle est assez étroite et ne saurait être rompue sans faire saigner la muqueuse; au bout de quelques jours, le champignon se soulève de lai-méme et peut être enlevé avec des pinces ou par le raclage; il laisse voir la muqueuse rouge, injectée, mais non ulcérée. Puis, si la cause qui le fait naître persiste encore, il se reproduit.

Nous disions que Ton ne découvre pas d'ulcérations de la muqueuse sous le muguet. Nous ne voulons pas alléguer par là, qu*il n'existe pas d'ulcérations chez les malades atteints de muguet. Bien au contraire, Yalleix en a signalé la présence fréquente sur la voûte palatine, snries gencives. Trousseau et Delpech l'ont notée quelquefois, Seux très rarement. Mais il y a là une erreur d'interprétation qu'il importe de relever. Les ulcérations dont il s'agit sont antérieures au muguet; elles dépendent de l'état cachectique dont sont affligés bien souvent les enfants chez lesquels se développe l'oïdium, et se rencontrent aux malléoles, au sacrum, aussi bien que dans la bouche. En lisant les descriptions données par les auteurs, on voit qu'ils ont attribué au muguet les deux ulcératimis décrites par Parrot sous le nom de plaques ptérygoïdiennes et qu'il rattache à l'athrepsie, ulcérations qui siègent chacune d'un cûté du rapliè médian du palais, un peu en arrière et en dedans des arcades dentaires, au niveau de la saillie des apophyses ptérygoïdes.

Lorsque le muguet se détache définitivement, au bout d*un temps très variable qui oscille entre deux jours et trois mois, la muqueuse apparaît rouge, sèche, luisante, vernissée, caractères qu'elle garde pendant quelques jours jusqu'à la restauration complète de l'épithélium.

Symptômes fo:«ictionnels. — La présence de l'oïdium dans la bouche entraine naturellement certains troubles fonctionnels. La douleur qne nous signalions au début persiste ; la succion est difficile. L'enfant, après avoir pris le sein avec avidité, l'abandonne promptement; on le voit aussi contracter l'habitude d'un mouvement Incessant de mâchonnement, ou laisser saillir la langue hors de la bouche comme pour expulser in corps étranger; ces phénomènes sont inconstants et se remarquent ansd chez des enfants qui ne sont pas alTectés de muguet.

Tant que l'oïdium reste limité à la bouche, la déglutition n'est pas

MUGUET t87

entravée ; les enfants , qui s'opiniâtrent à ne pas prendre le sein , se laissent nourrir à la cuiller. Mais quand le pharynx et l'œsophage sont envahis, la déglutition s'opère avec lenteur, et même, si la quantité de liquide ingérée est un peu considérable, ou si Ton introduit une nouvelle gorgée avant que la précédente soit parvenue dans l'estomac, le tout est bientôt rejeté par régurgitation.

Les malades atteints de muguet accusent souvent des phénomènes généraux graves que les auteurs ont attribués au muguet lui-même dans on certain nombre de cas.

Cette opinion a été accréditée par les médecins qui, à l'exemple de Valleix, observaient à l'hospice des Enfants-Trouvés, sur des sujets profondément cachexies et offrant au développement du muguet un terrain merveilleusement préparé. Il arrive alors, ce que l'on remarque parfois chez les adultes épuisés par des maladies de long cours. Mais, dans la circonstance, l'efTct a été pris pour la cause, et l'on a départi an muguet des symptômes qui appartiennent en réalité aux différents états morbides dont il n'est que l'épiphénomène. En somme, le muguet est sans gravité par lui-même, mais il devient, dans certains cas, l'expression d'états généraux inquiétants, et prend à ce propos, une véritable valeur pronostique; il est alors symptomatique, et c'est bien ainsi qu'il doit être considéré. Il nous semble difficile qu'il puisse être regardé comme une entité morbide, comme une affection idiopathique. Il est excessivement rare, au moins nous n'en avons jamais été témoins, de voir des enfants d'une santé absolument irréprochable être pris brusquement de muguet. Aussi sommes-nous très portés à révoquer en doute la forme idiopathique décrite par les auteurs, par Seux entre autres, qui, sur 386 cas de muguet sans entérite, a vu 284 foisia fièvre se développer en même temps que le cryptogame, puis augmenter et diminuer avec lui. En effet, l'intégrité absolue de la santé chez ces petits malades ne nous parait pas démontrée rigoureusement, et nous ajouterons que s'il suffit, comme chacun sait, d'une cause souvent très légère pour provoquer la fièvre chez l'enfant, les faits invoqués par Seux prouvent que le muguet peut avoir aussi pour origine un trouble peu apparent de la santé.

D'autres symptômes ont été imputés encore au muguet; ce sont les troubles gastro-intestinaux, le météorisme, Térythème des fesses, les ulcérations des malléoles et du talon, un affaissement profond, le refroidissement des extrémités, le ralentissement du pouls, l'émaciation extrême, la pâleur, la décrépitude du faciès.

Ces phénomènes ne sauraient, à notre avis, être rattachés directement

au muguet, et sont, beaucoup plutôt, les manifestations de rëtat morbide grave sur lequel s'est implantée raffection parasitaire. Pour commencer, les troubles gastro-intestinaux ne sont pas constants : sur 402 cas, Seoi ne les a observés que dans 97. Nous admettons volontiers que TinYasioD du cryptogame sur la muqueuse intestinale puisse provoquer la diarrhée, mais on a vu plus haut qu'il pénètre rarement aussi loin, et qi*0 s'y montre, en tous cas, fort discret. Somme toute, la diarrhée est presque toujours antérieure au muguet; quand elle survient en même temps que lui ou peu de temps après, elle nous parait due à Tacidité excessive des liquides qui précède elle-même le muguet.

Kérythème des fesses, Tulcération de la peau au niveau des malléoles et du talon relèvent, de Taveu général, non du muguet, pour le premier, mais du défaut de soins, et du contact des urines et des matières fécales; pour le second, du frottement des pieds Tun contre l'autre ou contre des langea grossiers. Il est à remarquer, du reste, que ces ulcérations sont relativement fort rares, et qu'elles se montrent chez les si^ets cachectiques atteints ou non de muguet. Ajoutons que l'érythème fessier est toujours consécutif à la diarrhée.

Nous n'insisterons pas davantage sur les autres symptômes qui, de toute évidence, sont de nature cachectique.

La discussion qui précède se résume à ceci : le muguet n'a d*aatres symptômes que les signes physiques et mécaniques qui résultent de sa présence sur la muqueuse buccale. Son extension aux moqueuses de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin peut troubler dans une certaine mesure le fonctionnement de ces organes. Mais quant aux phénomènes généraux à lui attribués par plusieurs auteurs, ils le précèdent presque toujours, et sont l'expression des désordres organiques qui ont préparé le terrain au parasite.

Plus l'organisme est détérioré, plus le muguet est grave, ou mieox, plas il s'accompagne naturellement de phénomènes graves, et plus aussi, se montrent grandes son extension, son abondance et sa conflnenoe. Rédproquement, lorsque l'organisme est à peine touché, les symptômes généraux sont nuls, et l'état local apparaît discret et limité.

ÉTIOLOGIE

Le muguet est fréquent dans les hôpitaux, hospices, asiles» dans tons les endroits où se peut faire sentir l'influence nosocomiale. Il est beaucoup plus rare en ville ; c'est qu'en effet, il s'implante de préférence, el pour ainsi dire uniquement, sur les organismes détériorés par une canse

quelconque. Or, la cause par excellence de délérioration cliez Tenfant, etl l'alimentallon défectueuse, et celle cause est d'autant plus paissante qDe IVnfant est plus jeune ; on comprend donc pourquoi le muguet est rela^Temcnt si fréquenl chez les nourrissons et, parmi eux, chez ceux qui n'ont piis dépassé les premiers jours de la vie, ou pour mieux dire, la lienûèiDe semaine. Les autres agents de détérioration — la maladie, surlont les maladies chroniques, ou les maladies aiguës à longue évolution — préilisposent au muguet les enfants plus âgés. Mais alors, l'afTeclion parasitaire se comporte exactement comme chez l'adulte et ne conserve pour nos lecteurs qu'un intérêt secondaire.

Les auteurs ont décrit un muguet idiopalhique. Le muguet tel que nous le comprenons est toujours symplomatiqne; jamais il ne se développe m un organisme sain. Si l'existenco du muguet idiopalhique a pu être afEraièe, c'est que — nous le répétons — l'examen des malades n'a pas été assez approfondi, et qu'il n'est pas toujours besoin d'un trouble grïïe de la santé pour faire naître l'oïdium. Pour parler vrai, le muguet n'est pas une maladie, une entité morbide, mais un épiphénomëne.

Constamment symptomatique, à noire avis, le muguet trouve le plus lOlveDl sa cause dans les désordres que provoque dans l'écoaomie une alamtation vîcietise.

Paratimentation vicieuse nous entendons tout mode d'alimentation autre que l'allaitement au sein par une bonne nourrice; tels sont : le biberon Jonné dès les premiers jours; le sevrage précoce; l'usage prématuré de substances féculentes, de boissons sucrées avec la cassonade, et à plus forte raison, celui d'aliments pins grossiers encore. Ajoutons à cette liste te lait même do la nourrice, s'il est de mauvaise qualité ou mal approprié an sajet. L'enfant soumis à ce régime est bientôt pris d'accidents gaslroialeslinaus; il dépérit et ne larde pas à être infecté par le muguet.

Toutes les autres causes cèdent le pas à celle-ci. Les diverses conditions

hygiéniques fâcheuses — malpropreté, logement insalubre, etc. — ont

aussi leur inDuence; mais elles ne prévalent jamais quand l'enfant est

ité, et par une nourrice irréprochable.

D'autre part, si favorables que soient les conditions extérieures d'hy-

le, elles n'empêchent jamais le muguet de germer chez un enfant mal

lurri. Telles sont les raisons qui le rendent si commun dans les hos-

Ices d'Enfants-Trouvés, là où les enfants sur lesquels pèse déjà l'in-

!Dce nosocomiale reçoivent une alimentation mal adaptée à leur Age.

Par contre, les enfants qui, dans ces établissements, ont la bonne

fortune de recevoir une nourrice réunissant les qualités voulues, restent

Inâernnes.

Le rapport de cette affection à la population des asiles a été estimé par Billard et par Valleix à un quart. A Marseille, Seux a noté 40S m sur 547 enfants.

Quelques influences accessoires viennent se grouper aatour de la cause principale, dont elles augmentent la force d'impulsion. Ce sont: la constitution du malade, Tépoque de Tannée, la contagion, Taddité de la bouche, et Tirritation mécanique de celte cavité.

Constitution. — Théoriquement, on a pu dire que les enfants chétifs subissaient une prédisposition spéciale. Cette assertion n'est pas jostifiée parles recherches de Valleix et de Seux. Tous les malades soignés pir le premier étaient vigoureux ; parmi ceux du second, 201 étaient robustes, 140 de force moyenne, 61 faibles. La faiblesse congénitale, on le voit, n*est pour rien dans l'affaire; c'est l'affaiblissement causé par la mauvaise alimentation qu'il faut incriminer. Les enfants bien constitués prennent k muguet quand ils sont mal nourris; les enfants chétifs y échappent qaaod leur régime est convenable.

Saisons. — Les relevés les mieux établis et l'observation de tous les jours permettent d'attribuer à la saison d'été la plus grande pari dans b fréquence et dans la gravité du muguet. Ce qui n'étonne pas, d^ailleun, quand on considère tout à la fois Tincitation que donne la saison chaude aux affections gastro-intestinales, les altérations que le lait éprouve sons la même influence aussitôt après la traite, et la réaction acide qu'il contracte; d'où aggravation nouvelle des conditions diététiques imposées i l'enfant.

Irritation mécanique de la bouche. — Ce n'est pas seulement par le bit trop substantiel qu'il fournit au nouveau-né que le biberoii est nuisible. Lorsque Tampoule de cet instrument est faite d'une matière dure — ivoire, buis, corne, etc. — son contact irrite la muqueuse buccale et apporte la prédisposition locale là où existait déjà la prédisposition générale.

Nous en dirons autant de certains défauts de conformation du sein chei les nourrices — saillie insufflsante du mamelon ou perforation imparfiûle ralentissant l'écoulement du lait. Ces malformations obligeant l'enfui à exercer souvent et à faux une succion très fatigante, il en résolle m certain degré de fatigue et d'affaiblissement, en même temps que d'irritation locale, qui préparent l'invasion de l'oïdium ; nous avons été témoins (l'un assez grand nombre de faits de ce genre. S'il n'existe pas d*antre prédisposition, la maladie reste fort légère.

Acidité de la bouche. — Se fondant sur le principe établi par. Dutrochet, h savoir que les cryptogames d'ordre inférieur naissent et prospèrent, de

préférence, dans les milieux acides, Gubler (1) se livra à d'intéressantes recherches d'où il conclut que la bouche, à de rares exceptions près, est adde chez les enfants atteints de muguet. En second lieu, il afflrma que Tacidité buccale précédait le muguet et présidait à son ensemencement aîDsi qu'à son développement.

Formulée dans ces termes Tassertion de Gubler soulève des objections. En effet, si le muguet parait s'accompagner toujours d'acidité buccale, il serait inexact d'affirmer que la réciproque fût vraie. Tout le monde a constaté la réaction acide dans de nombreux cas où le muguet n'existait pas. Gubler a opposé à cette objection plusieurs arguments que nous ne saurions exposer ù cette place, mais qui n'entraînent pas la conviction. Il est hors de doute que la bouche peut être acide sans muguet. Mais les travaux de Gubler n'en ont pas moins établi ce fait très curieux, c'est que l'acidité des liquides buccaux est une des conditions qui préparent l'invasion de l'oïdium.

Or l'acidité de la bouche est très commune dans l'enfance. Seux la considérait même comme constante chez le nouveau-né en bonne santé, et cette constatation lui expliquait la prédilection du muguet pour le jeune âge. Sans aller aussi loin, car les relevés de Natalis Guillot et de Gobler infirment cette proposition dans ce qu'elle a d'excessif, on peut admettre que cette acidité est fréquente chez le nouveau-né, qu'elle s'y produit facilement sous l'influence de certaines causes, et qu'il faut y voir le mobile principal de la production ci7ptogamique à cet âge.

Sous quelles influences cette réaction s'établit-elle? D'après Dumas et Boodet, les liquides buccaux sont de deux ordres. Les uns — la salive proprement dite — sont élaborés par les glandes salivaires, et donnent une réaction alcaline ; les autres sont, à proprement parler, du mucus fourni par les glandules de la muqueuse, et offrent une réaction acide. Or, chez les nouveau-nés, la salive est rare, et les liquides buccaux sont en grande partie fournis par les glandes mucipares, d'où la tendance à l'acidité, chez les enfants de cet âge. Il est vrai que cette explication ingénieuse a été combattue par Claude Bernard qui en a proposé une autre, laquelle ne semble pas plus satisfaisante. Suivant lui, l'acidité passagère ou permanente de la bouche serait occasionnée par une fermentation acide, lactique ou autre, provoquée par l'action de l'air sur les débris de matières alimentaires répandus à la surface de la muqueuse buccale. Pour M.Qoinqoaud (2), l'acidité proviendrait d'une fermentation que subhaient, avant l'apparition du muguet, les principes azotés de la salive altérés.

(1) In Gax, méd,, 1852, et Bull, de l'Acad, de méd., août 1857.

(2) In Arehiv. de phys.^ 1868, p. 270.

D'autres causes peuvent encore déterminer Tacidité de la bouche. Nous citerons, dans le nombre, Tusage d*aliments féculents et sacrés qui laissent sur la muqueuse buccale des particules dont racescence est m fait bien connu. Les biberons, outre leurs inconvénients notoires, ont celui, lorsqu'ils sont mal tenus, de hâter la fermentation acide du lait qui séjourne dans le conduit et dans l'ampoule ; il s'ensuit qu'une certaine quantité de liquide acide est déversée dans la bouche chaque fois qne rinstrument est mis en usage.

Un travail très intéressant de M. Henri Fauvel (1) a mis ce fait en relief. Ayant examiné tous les biberons en service dans une crèche, il troma ({ue le lait avait contracté une odeur nauséabonde. Ce liquide était acide, à demi coagulé; ses globules étaient déformés, pyriformes; des bactéries très nombreuses et quelques rares vibrions y apparaissaient. Le tube de caoutchouc et l'ampoule servant de tétine contenaient du lait coagolè ainsi que les mêmes microbes; de plus, l'ampoule renfermait des amas plus ou moins considérables d'une végétation cryptogamique à longs filaments. Ces végétations ensemencées dans du petit lait ont donné, en quelques jours, dans des proportions considérables, des cellules ovoïdes se développant en mycélium. Fait remarquable, on a trouvé de ces cryptogames en grande quantité, dans plusieurs appareils qui venaient d'être lavés comme d'habitude, et qui étaient prêts à être mis en service. En outre, M. Fauvel a retrouvé, dans des tubes de biberon, du pus et des globules sanguins provenant d'érosions buccales dont étaient porteurs les enfants auxquels appartenaient ces instruments. Il résulte de ces recherches que la salive et les liquides buccaux pénètrent dans les biberons, qu'ils viennent joindre leurs ferments à ceux du lait, et que, ramenés ensuite dans la bouche par l'aspiration, ils peuvent transporter chex d'autres enfants des principes contagieux. Il est vraisemblable aussi, que l'acidité constatée dans le lait est déterminée par les bactéries qui s*y rencontrent et dont les germes existent dans les biberons même lavés.

Quelle que soit l'origine de l'acidité buccale, sa fréquence est incontestable; de plus, la rareté de la salive chez les nouveau-nés empêche que l'acidité ne soit corrigée, comme chez l'adulte ou chez l'enfant plus âgé, par l'abondante sécrétion de salive alcaline qui se fait au moment des repas.

Contagion. — Le muguet est contagieux, mais dans une moindre pro* portion qu'on ne le croirait au premier abord. Si des transplantations ont été faites avec succès, de sujet malade à sujet sain, par Natalis Gnillot,

(i) In Bulletin de VAcadémie de médecine, 188!, p. 61.3.

il ne faut pas oublier que les sujets soi-disant sains dont il s'agit, quoique n^ëtant pas atteints de muguet au moment de l'expérience, vivaient à Thôpital, placés dans les conditions qui mènent au muguet. Sur des enfants absolument sains et bien nourris, le muguet ne prend jamais. C'est d'ailleurs ce qui arrive quand on expérimente sur les animaux, comme l'a montré Delafond (1).

De la bouche de l'enfant, le muguet peut se transmettre au mamelon de la nourrice d'où il peut être porté à d'autres nourrissons. Par le même mécanisme, les ustensiles tels que biberons, cuillers, verres, dont rasage est commun à plusieurs enfants peuvent servir de véhicule à la macëdinée. Mais ici comme dans toutes les maladies contagieuses, l'agent de transmission le plus efficace, celui dont il faut bien invoquer Tintervention lorsque le contact direct peut être nié, cet agent, disons-nous, est l'air atmosphérique. Par lui sont transportées d'un malade à l'autre, les spores répandues dans l'air en quantité souvent considérable, surtout dans les salles d'hôpital qui renferment un certain nombre de malades.

Chez les enfants plus âgés, le muguet apparaît h la fin des maladies longues qui ont débilité l'économie. Il est toujours, dans ce cas, annoncé par l'acidité de la salive; la maladie courante joue le rôle qu'avaient pris chez les nouveau-nés les affections gastro-intestinales. Il n'est aucunement d'un pronostic fâcheux; il témoigne seulement de la débilitation organique, même chez les malades qui doivent guérir.

DIAGNOSTIC

Les caractères objectifs ^ue nous avons assignés au muguet, et les troubles digestifs qui l'accompagnent presque toujours, suffisent dans la plupart des cas à donner le diagnostic. Dans tous les faits douteux, le microscope jugera, d'ailleurs, en dernier ressort. Aussi bien, ce n'est pas quand le muguet est discret qu'il peut se présenter quelque difficulté. C'est à peine s'il serait permis de le confondre alors avec les grumeaux de lait qui restent quelquefois dans la bouche des nourrissons après la tétée, et qui possèdent toute la blancheur de l'oïdium. Il nous suffira de faire remarquer que ces concrétions ne sont nullement adhérentes, et que la muqueuse buccale n'est ni rouge, ni sèche ; le microscope, au demeurant, tranchera la question.

Quand le muguet est confluent, la question peut sembler plus obscure, et l'on peut craindre quelque méprise a^ant pour objet la stomatite ukéro-membranetue'y les aphtes^ la diphthérie de la bouche.

(I) In Gazette hebdomadaire, 1858.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3« édil. II. — 13

i94 MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

Nous avons indiqué, dans un autre chapitre, les différences qui existent entre le muguet et la première de ces afTections (voy. Stomatite ulgéro-membraneuse).

Les aphtes ne sauraient prêter à Terreur si Ton se rappelle que, précédés par une vésicule, ils forment des ulcérations arrondies, taillées à pic, sur lesquelles repose un exsudât blanc, adhérent qu'on ne peut enlever sans faire saigner les tissus. Quand ils sont confluents, ils produisent une ulcération arrondie, à bords festonnés, ayant le môme aspect,

La confusion n'est pas plus excusable quand il s'agit de ces petites productions connues sous les noms d'aphtes de Bednary de millet du palais, de kystes épidermoïdes dont nous avons tracé les caractères (voy. aphtes).

La diphthérie de la bouche atteint de préférence les lèvres, Tinférieure surtout, les commissures, les bords de la langue ; elle se présente sous forme de plaques fibrineuses, arrondies, d'un blanc opalin» pois jaunâtre, minces sur les bords et bombées au centre, très adhérentes an début, se détachant ensuite par les bords, et s'enlevant tout d'une pièce ou disparaissant par usure. Quand la langue en est atteinte, elle peut augmenter de volume; si la fausse membrane siège sur les gencives, celles-ci peuvent s'ulcérer, et les dents se déchausser. L'haleine dégage une fétidité sensible.

Certains dépôts épithéliaux se forment quelquefois sur la partie interne des joues, là où s'atténuent les frottements que subit la muqueuse; ees produits peuvent se disposer parfois en grumeaux blanchâtres analogaes à ceux du muguet. L'absence de symptômes généraux ne suffit pas à trancher la question; remploi du microscope s'impose. L'instrument bit voir, dans ces dépôts, des amas de cellules épithéliales, et n'y montre ni le mycélium, ni les spores de l'oïdium albicans. Toutefois, il faut se mettre en garde contre une autre cause d'erreur : nous voulons parler de la présence, quelquefois constatée dans ces dépôts, d'un parasite appartenant à la famille des algues, et décrit sous le nom de leptothrix taccoKt. Ses caractères n'ont d'ailleurs rien de commun avec ceux de l'oîdiom albicans.

PRONOSTIC

Si nous avons bien fait comprendre la pensée qui nous a guidés en traçant l'histoire du muguet; si nous avons fait passer dans l'esprit du lecteur la conviction que le muguet n'est pas en lui-même une maladte, mais un produit parasitaire qui, à l'exemple d'un grand nombre de parasites, se développe sur des organismes animaux ou végétaux en voie de

dépérissement; si Ton consent à le tenir pour une affection secondaire qui prend racine sur une muqueuse devenue malade elle-même par suite des différentes causes énumérées plus haut et dont le résultat commun est la débilitation de Tenfant; si ces prémisses sont admises, on acceptera que le muguet, sans autre gravité directe que les effets mécaniques produits par sa présence à la surface des muqueuses, n'a dMmportance pronostique que conmie expression d'un certain trouble fonctionnel de l'organisme. Or ce trouble peut être fort grave comme dans l'athrepsie, dans la fièvre typhoïde, dans la tuberculose ; mais il peut être fort léger, assez pour qu'on l'ait méconnu et qu'on ait créé un muguet idiopathique; il peut également être passager et se dissiper en même temps que les causes qui Font amené. Il en va de même du muguet. Survient-il par le fait d'une mauvaise alimentation chez un enfant sevré prématurément, il disparait promptement si le malade eçl remis en possession d'une bonne nourrice. Est-il provoqué par une fièvre éphémère, par une pneumonie, il se flétrit et tombe dès que la santé redevient normale.

Les résultats obtenus dans la pratique hospitalière ne sont pas toujours aussi favorables ; Tinfluence nosocomiale pèse plus ou moins lourdement sur les jeunes malades. Cependant on n'aboutit pas fatalement aux résultats désastreux signalés par Âuvity qui vit mourir 9 enfants sur 10 atteints de muguet, par Baron qui en perdit 109 sur 140, par Valleix qui compta 22 décès sur 24 malades. Trousseau et Delpech furent plus heureux, ils obtinrent 23 guérisons sur 48 cas; Seux put enregistrer 898 guérisons sur 632 cas. Ces résultats si différents portent en eux-mêmes un précieux enseignement. Les malades de Baron étaient séparés de leur nourrice dès que pointait le muguet sous prétexte de préserver le mamelon de celle-ci ; l'aggravation ne se faisait pas attendre, la mort non plus. Seux adoptait une conduite toute différente : il conservait précieusement leur nourrice aux petits malades^ et s'empressait d'en donner une à ceux qui en étaient dépourvus antérieurement; d'où ses succès.

A l'hôpital comme en ville, la gravité du muguet est donc en rapport avec l'importance du désordre qui s'est introduit dans la santé générale avant l'apparition de l'oïdium.

Dans les cas bénins, le muguet est en général discret, et limité à la bouche; dans les cas graves, il est confluent, disposé en plaques larges, épaisses, qui, en raison même de cette épaisseur et des stratifications qui s'effectuent, perdent, surtout à la surface, un peu de leur blancheur, et deviennent jaunâtres ; de plus, il s'étend au pharynx et quelquefois à rœsophage, à l'estomac et jusqu'à l'intestin.

i96 MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

TRAITEMENT

Prophylaxie. — S'il est des maladies sur lesquelles la prophylaxie soit toute-puissante, le muguet peut revendiquer hardiment sa place dans leurs rangs. Bien plus, Thygiëne doit compter, dans Tespèce, comme moyen curatif autant que prophylactique.

Uallaitement artificiel^ le sevrage prématuré, une alimentation composée de substances que ne sauraient élaborer les organes digestifs des nouveau-nés, étant les causes formelles du muguet, on peut poser en principe qu'un enfant nanti d'une nourrice convenable a toutes les chances possibles de s'y soustraire. C'est donc de ce côté que doivent porter les efforts de l'hygiéniste. Que si l'allaitement maternel ou par une nourrice ne pouvait avoir sa durée normale, il faudrait, au moins, qu'il fftt continué jusqu'à l'âge de quatre mois, époque à laquelle les voies digestives commencent à pouvoir digérer le lait de vache et les boissons alimentaires.

Au cas qu'il fallût renoncer à l'allaitement naturel avant cette époque, on devrait, s'il était possible, donner à l'enfant le lait d'ânesse, c'est-à-dire celui qui se rapproche le plus de celui de la femme. Si cette ressource ne pouvait être utilisée on aurait recours au lait de vache, en l'appropriant aux facultés digestives de l'enfant. Comme ce lait est plus riche en matières grasses et en caséine que le lait de femme et qu'il est moins sucré, on devra l'étendre d'eau dans la proportion de la moitié pour le premier mois, du tiers pour le second mois, du quart pour le troisième; à partir du quatrième mois, on pourra le donner pur. On aura soin aussi de le sucrer légèrement. Pendant toute cette période, l'alimentation sera exclusivement lactée; on s'abstiendra d'une manière absolue de donner des potages ou boissons féculentes, farineuses, sucrées avec la cassonade.

Le biberon sera tenu très proprement, lavé à grande eau, le bout sera conservé dans de l'eau fraîche, entre chaque repas.

Nous n'insisterons pas sur la nécessité des soins de propreté et sur toutes les précautions qu'on ne saurait trop recommander d'une manière générale dans la première enfance. Sans suffire, à elles seules, pour prévenir le muguet, les règles de l'hygiène vulgaire sont particulièrement indispensables chez les enfants qui ne sont pas nourris au sein. Parmi elles nous comprenons la dissémination des enfants à la campagne surtout, au lieu du séjour dans les hospices, asiles et autres lieux où se fait sentir l'influence de l'encombrement.

Dans les endroits où la môme nourrice est commune à plusienrs

MUGDET 197

enfants, on surveillera scrupuleusement ses mamelons et Ton s'opposera à ce qu'elle ne passe pas d'un enfant atteint d^oïdium à un enfant sain.

Lorsque le muguet s'est déclaré, la première chose à faire est de donner une nourrice à l'enfant ou de lui en procurer une bonne si la sienne est mauvaise.

Traitement earatif. — L'importance si considérable que prend le traitement hygiénique, laisse peu de place au traitement curatif. Aussi bien, celui-ci doit-il être appuyé de celui-là; autrement il reste impaissant.

Lorsque le muguet était considéré comme une affection pseudo-membraneuse, on l'atlaquait par les topiques émollients, astringents, par les mercuriaux et même par les caustiques. La notion de la nature véritable da mal a fait abandonner ces médications. L'influence de l'état acide de la bouche sur la germination du cryptogame une fois admise, les praticiens se sont adressés à la médication alcaline. Mis en honneur par les travaux de Gubler^ ce mode de traitement donne d'excellents résultats. On l'emploie sous forme d'Eau de Vichy en lotions répétées avec un pinceau ou un petit tampon de linge, et même à l'intérieur; d*eau de chaux, qui peut se donner de la même façon; de collutoire au borax^ etc. n est passé à l'état d'habitude d'associer le borax au miel rosat dans les collutoires. L'acescence de ce dernier doit le faire rejeter; on le remplacera par la glycérine ou bien on emploiera le borax en solution dans l'eau. Les autres préparations alcalines telles que le bicarbonate de soude en solution ou en poudre, le chlorate de potasse en solution dans Teaa peuvent produire les mêmes effets.