TERMINAISON — PRONOSTIC

Si l'on réserve, d'une part, la péricardite purulente et la péricardite chronique qui se terminent par la mort; puis, d'autre part, les variétés de péricardile aiguë dont on peut redouter le passage à l'état chronique, c'est-à-dire la péricardite sèche étendue et la péricardite à épanchement abondant, on peut avancer que la péricardite aiguë à épanchement modéré, à fausses membranes limitées, guérit dans la grande majorité des cas. Comme la pleurésie partielle, la péricardite partielle est une maladie légère; la péricardite généralisée est, comme la pleurésie de môme genre, une maladie grave. Nous basons notre croyance à la bénignité de la péricardite partielle : 1* sur la fréquence des taches laiteuses et des adhérences limitées, traces de péricardites partielles guéries, chez des enfants morts d'autres maladies; â"" sur le nombre de cas terminés par la guérison que nous avons eu occasion d'observer. Enfln, en considérant que chez les sujets qui ont succombé, la mort était surtout le résultat des maladies qui avaient précédé la péricardite, nous croyons que, dans l'enfance et dans les conditions susdites, cette affection n'a pas souvent un très haut degré de gravité.

Mais, hormis ces cas, nous considérons la péricardite comme une maladie sérieuse, en raison du danger immédiat qu'elle fait courir au malade, et surtout de la menace terrible qu'elle suspend au-dessus de lui. Le péril imminent correspond à l'abondance excessive de l'épanchement qui entrave les fonctions du cœur et donne souvent la mort d'une façon soudaine, par syncope. La menace éloignée provient des adhérences du péricarde. Lorsque les fausses membranes péricardiques sont étendues, elles ne se résorbent pas ; la maladie passe à l'état chronique ;

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les fausses membranes du feuillet pariétal contractent des adhérences avec celles du feuillet viscéraK Ces adhérences deviennent elles-mêmes le point de départ d'une hypertrophie du cœur avec dilatation des cavités et même des orifices valvulaires, pais d'une myocardite scléreuse qui mène à la cachexie cardiaque et à Tasystolie. Suivant M. Cadet de Gassicourt auquel on doit une intéressante étude de cette question, la péricardite est la seule affection cardiaque de Tenfance dont les conséquences soient mortelles; à Tétat aigu elles le sont assez souvent; à l'état chronique elles le sont presque toujours, sinon toujours. La raison en est que Tendocardite seule est impuissante à créer la myocardite, tandis que la péricardite chronique unie à Tendocardite, ou même seule, est nécessaire pour provoquer cette altération du muscle cardiaque.

Sans être aussi affirmatifs, nous reconnaissons avoir observé dans nombre de cas, cette terminaison funeste de la péricardite avec adhérences; beaucoup d*auteurs ont fait de même (Bamberger, Blache, Roger) .

Quand la péricardite se complique d'endocardite, ces désordres ne sont que plus assurés; mais, comme il vient d'être dit, cette complication n'est pas nécessaire.

DURÉE

Il n'est pas toujours facile d'estimer la durée de la péricardite aiguë; non seulement on n'est pas toujours témoin du début, mais celui-ci passe quelquefois inaperçu. Cependant, il est hors de doute que cette durée est très variable. Nous avons vu la mort se produire dès le troisième jour; plus souvent, au bout de cinq, sept, onze, vingt-cinq jours; dans beaucoup de ces cas, d'ailleurs, elle était attribuable aussi bien aux maladies concomitantes qu'à la péricardite elle-même.

Lorsque la guérison a pu être obtenue, l'inflammation péricardique nous a paru accomplir toutes ses périodes dans un intervalle qui oscille entre deux et sept semaines.

Quant à la péricardite chronique, elle a duré sous nos yeux trois mois, cinq»mois et jusqu'à deux ans. Bamberger (1) a été témoin d'un cas où la mort arriva au bout d'un an, chez une petite fllle de onze ans, à la suite d'une symphyse cardiaque sans endocardite. Quelquefois l'évolotion est beaûcobp plus longue encore : la myocardite demande plusieurs années pour ^iccomplir son œuvre.

(i) In Lehrb. der Krakk, des Uerzens. Wien, 4857.

DIAGNOSTIC

L'exposé symptomalique qui vient d'être fait nous a permis d'indiquer lès signes qui peuvent faire reconnaître la péricardite. Toutefois ce diagnostic étant assez délicat dans certaines circonstances, nous préciserons davantage.

Nous le ferons d'autant plus volontiers que cette maladie est une de celles qu'on méconnaît le plus souvent. Tous les auteurs s'accordent sur ce point, à savoir que la péricardite, dans des cas beaucoup plus nombreux qu'on ne le croirait a priori^ n'est révélée qu'à l'autopsie. Nous possédons pour notre part plusieurs de ces cas; nous croyons instructif de citer celui qui suit.

Un garçon de neuf ans est traité pendant plus de trois mois pour une ascite qui nécessite la ponction et que Ton croit, par exclusion, de nature tuberculeuse; puis il se forme dans la plèvre un double épanchement auquel on attribue la même origine. Lorsque le malade succombe, en trouve péricarde et plèvre indemnes de tubercules, mais on est surpris de voir que le péricarde pariétal est épaissi, lardacé, et que des fausses membranes recouvrent les deux feuillets sans avoir, toutefois, contracté d'adhérences entre elles. Le tissu du cœur était blanc, graisseux; les cavités étaient dilatées.

Si de pareilles erreurs peuvent être commises, que n'aura-t-on pas à redouter dans les cas assez communs où la péricardite reste sèche et de médiocre intensité I Alors, en effet, elle retentit peu sur l'état général et ne se révèle que par le bruit de frottement qu'on aura donc soin de rechercher dans toutes les maladies qui, à l'exemple du rhumatisme, donnent lieu à des manifestations cardiaques. En pareil cas, on interrogera de préférence la base du cœur, c'est-à-dire le deuxième et le troisième espace intercostal.

Dans la péricardite avec épanchement, l'extension de la matité dans tous les sens mais surtout du côté du diaphragme, la voussure, l'affaiblissement du choc cardiaque, l'effacement des bruits normaux, le frottement plus au moins apparent suivant l'abondance de l'épanchément, Tœdème de la paroi précordiale, une dyspnée que ne peut expliquer une maladie des voies respiratoires, feront reconnaître l'inQammation péricardique. Mais, entre les cas nettement tranchés où la péricardite est sèche et ceux où elle s'accompagne d'un épanchement volumineux, il en est d'autres qui sont mixtes et dans lesquels, à des fausses membranes étendues, est associé un épanchement variable.

PÉRICARDITE 21

quelquefois très restreint. Il est fort difficile de faire, en pareille circonstance, la part de chaque élément, d'autant plus qu'il n'est pas rare que les adhérences occupent la partie antérieure de la cavité pendant que le liquide s'est logé à la partie postérieure.

Diagnostic différentiel. — Endocardite, Insolites sont les circonstances où la péricardite ne s'accompagne pas d'endocardite et, par conséquent, de lésions valvulaires ; de plus, dans certains cas mêmes où celte complication fait défaut, il arrive que la maladie étant devenue chronique, le cœur s'hypertrophie, se dilate, et que ses orifices élargis laissent les valvules insuffisantes ; d'où production de souffles systoliques surtout à la pointe. Ainsi la coïncidence d'un souffle systolique de la pointe avec le frottement se retrouve dans bon nombre de cas, alors niéme qu'il n'y a pas endocardite concomitante, ce qui revient à dire qu'il est fort difficile .de distinguer les faits dans lesquels il y a endopéricardite de ceux où la péricardite est isolée. Cependant, il est des cas où cette distinction peut être tentée ; c'est seulement dans les formes aiguës de la maladie — nous venons d'indiquer pourquoi — et parmi ces dernières, dans celles où l'épanchement n'est pas trop abondant. On conçoit, en effet, qu'un épanchement trop copieux étouffe les souffles valvulaires aussi bien que les bruits normaux. C'est donc dans la péricardite sèche ou à faible épanchement que la question peut se posera c*est là aussi, en l'absence de tout signe d'épanchement, que l'on peut hésiter entre une endocardite et une péricardite. Dans l'une et l'autre occurrence, c'est la constatation du frottement qui assure le diagnostic^ le problème se réduit donc à distinguer ce phénomène des bruits cardiaques qui le peuvent simuler. En général, le souffle, bruit uniforma, filé, se confond difficilement avec le frottement, bruit inégal, comme écrasé; mais parfois ce dernier s'adoucit au point de ressembler au souffle et de mériter le nom de pseudo-souffle. Nous avons donné plus haut le moyen de distinguer ce pseudo-souffle du souffle véritable. Sans entrer dans de plus longs détails, nous dirons que la fixité du souffle, sa propagation bien connue, ses points maxima, et son isochronisme avec les bruits du cœur, contrastent avec les caractères du frottement qui sont la mutabilité, l'absence de propagation à distance, l'interposition entre les bruits du cœur, l'accroissement par la position assise du malade et par la pression du stéthoscope, etc.

Pleurésie. — Ce diagnostic a d'autant plus d'importance que la pleurésie naît souvent dans les mêmes circonstances que la péricardite et Fescorte fréquemment.

La pleurésie gauche avec épanchement est rarement assez limitée

pour pouvoir être confondue avec la péricardite ; il n'en est plus de même de la pleurésie sèche; elle peut donner lieu à des frottements comparables à ceux de la péricardite. Mais quand on a soin d'inviter le malade à suspendre sa respiration, le bruit s'il est pleural cesse immédiatement. La difficulté serait beaucoup plus grande et même insoluble si la partie enflammée de la plèvre était celle qui confine au péricarde ; le frottement qui résulte de cette disposition étant produit par les mouvements du cœur et coïncidant, par conséquent, avec les bruits de cet organe.

Dilatation du cœur. — La péricardite chronique avec adhérences étendues ou totales ne se sépare pas aisément de l'hypertrophie du cœur, par cette raison que Thypertrophie avec dilatation est la suite fatale des adhérences péricardiques, et que Tendocardite avec lésions valvulaires, bien différente de celle de l'adulte, est le plus souvent incapable, lorsqu'elle est livrée à elle-même, de produire la lésion de la fibre cardiaque. Il n'y a donc pas lieu à diagnostic, dans la grande majorité des cas, entre la dilatation du cœur et la péricardite avec adhérences générales. Mais la dilatation du cœur peut être indépendante d'adhérences péricardiques et, d*autre part, il se présente des malades dont les antécédents sont inconnus, et chez lesquels il peut être d'un haut intérêt de distinguer, de la dilatation du cœur, la péricardite avec épanchement abondant. De la solution de ce problème dépend l'indication de la paracentèse du péricarde. Or, il est quelquefois fort difficile d'y arriver. Les praticiens les plus habiles, Vigla, Béhier, Roger, s'y sont trompés et ont ponctionné le cœur croyant ouvrir un sac péricardique distendu. Dans les deux cas, en effet, il y a voussure, augmentation considérable de la matilé, affaiblissement du choc cardiaque, amoindrissement des bruits du cœur. Les signes locaux sont donc insuffisants le plus souvent. Les phénomènes généraux peuvent servir à jeter quelque clarté. Suivant la remarque très juste de M. Rendu, les phénomènes asysloliques se font beaucoup plus sentir du côté des viscères et de la circulation générale, dans le cas de dilatation cardiaque que dans celui d'épanchement intrapéricardique ; aussi voit-on beaucoup plus rarement dans le dernier que dans le premier, l'hypertrophie du foie, la rareté des urines et l'albuminurie. De plus, on constate, dans le cas de dilatation du cœur, une ondulation diffuse de la paroi thoracique perceptible à la vue et à la palpation.

La NATURE DE l'épa.nchemknt pcut être soupçonnée mais non affirmée dans beaucoup de cas. Habituellement séreux ou séro-purulent ou même séro-sanguinolenl, le liquide peut être hémalique ou purulent. Ce ne sont plus des signes directs qui permettent d'établir ces diffé-

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rences, mais plutôt des considérations d'ordre étiologique ou général. L'épanchement sanguin appartient surtout aux affections dyscrasiques telles que le purpura et la tuberculose, puis aux formes adynamiques des fièvres éruptives et de la dothiénentérie; il est annoncé quelquefois, mais non toujours, par certains accidents propres aux hémorrhagies : pâleur des téguments, petitesse du pouls, abaissement de la température, sueurs froides, etc.

L'épanchement purulent ressortit principalement à certaines maladies pyogéniques comme Tinfeclion purulente, la scarlatine, la fièvre typhoïde. Nous l'avons vu, dans plusieurs cas, coexister avec l'empyème.

ÉTIOLOGIE

La péricardite primitive est extrêmement rare; pour notre part, nous n'en possédons pas d'exemple; à moins de traumatisme antérieur, nous avons toujours vu l'inflammation du péricarde survenir dans le cours d'une autre maladie ; les observations rapportées par les divers auteurs témoignent toutes dans le même sens. Cependant West (1) et Charon (2) ont rapporté chacun un exemple de péricardite idiopathique.

La pneumonie, la pleurésie, la tuberculose pulmonaire donnent parfois naissance à la péricardite. Il semble que, dans ces cas, le processus inflammatoire se propage par contiguïté. Cette remarque faite par Guersant a été confirmée par nous, puis par Virchow et Bamberger.

Mais, de toutes les causes prédisposantes, la plus efficace est à coup sûr le rhumatisme. Cette corrélation entre les maladies du cœur et le rhumatisme, mise en lumière par les immortels travaux de Bouillaud, a été reconnue par tous les auteurs. Cet illustre observateur disait avec raison que, dans le jeune âge, le cœur se comporte comme une articulation. M. Roger entrant dans les mômes vues considère cette filiation comme à peu près constante. En ce qui concerne spécialement la péricardite, Mac Leod Ta constatée dans la moitié, Fuller dans le tiers des cas, chez les enfants atteints de rhumatisme. Pour nous, sans prétendre établir des proportions dont l'exactitude n'est parfois qu'apparente, nous tenons pour avérée sa très grande fréquence.

Ce n'est pas seulement dans le rhumatisme articulaire intense, sévissant sur un grand nombre d'articulations, que survient la péricardite; elle n'épargne pas le rhumatisme léger, subaigu, même limité à une seule articulation et à un ou plusieurs muscles comme dans le torticoUs.

(1) In Lectures on the diseases of infancy, etc., p. 136.

(2) In Contrib. à la pathologie de l'enfance, Bruxelles, 1876, p. 57.

Presque loujours elle apparaît après les manifestations articulaires;

exceptionnellement elle les précède.

Elle inlervient aussi dans la ckorée, maladie franchement rhumatismale ainsi que nous l'avons montré précédemment (voy. Tome I), avec ou sans manifestations articulaires antérieures.

Après le rhumatisme viennent les fièvres et parmi elles, en première ligne, la scarlatine qui semble prédisposer à la péricardile en vertu de l'artinité qu'elle possède comme le rhumatisme, pour les tissus flbrosëreux, puis la rario/c la fièvre typhoide. Nous citerons encore certaines affections dyscrasiqoes telles que le mat de Briglit, le purpura, le scorbut, la tuberculose. Nous ne parlons pas ici de la tuberculose localisée sur le pi^ricarde, mais de la tuberculose épargnant cette séreuse ; nous avons vu notamment, dans plusieurs cas, la péricarilite coïncider avec d'énormes adénites péri-bronchiques tuberculeuses. Les maladies du foie elles-mêmes peuvent retentir sur le péricarde. Eu cinq jours, est morte sous nos yeux, une petite iille de trois ans, atteinte d'une péricardite à fausses membranes étendues et à épanchemenl abondant, associée à un ictère généralisé, intense et accompagné d'un violent délire. A l'autopsie, le foie était fortement conf^eslionné et très volumineux.

La péricardite purulente, comme la pleurésie purulente, reconnaît presque toujours une cause pyogénique évidente. Nous l'avons vue plusieurs fois accompagner la suppuration de la filèvre, dans d'autres cas, survenir à la suite rie la rougeole, de la coqueluche, de la fièvre typhtiide de Vinfection purulente. Comme l'empyème, elle appartient presque exclusivement au très jeune âge el, en majeure partie, au sexe féminin.

Les causes qui suscitent la péricardite chez le fœtus et les nouveaunés sont fort obscures. On a invoqué les affections puerpérales, la vaccination pratiquée trop tôt après la naissance, l'inHammalion du cordon (Webcr), sans que le jour se soit tait encore sur celte question. Ces péricardiles sont .souvent purulentes ou hémorrhagiques.

Ace.— En 1844, Hughes (1) avait déjà remarqué que la péricardite était beaucoup plus commune dans l'enfance qu'à l'Age adulte; il afiirmait même que la maladie était d'autant plus fréquente que le malade était plus jeune. Si la seconde partie de celle proposition ne doit être acceptée que sous bénéfice d'inventaire, la première est rigoureusement vraie; tous les observateurs en ont éprouvé l'exactitude (Fuller, Bail, Blache, Cadet de Gassicourt et nous-mêmes).

(1) la loadon mtd. Gat-, 18U, dot.

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La përicardite peut se développer à toutes les périodes de l'enfance, même chez le fœtus et le nouveau-né. Mais c'est de onze à quinze ans (fu'elle est le plus fréquente, ainsi qu'il appert du tableau suivant, comprenant 61 cas observés par nous.

Age. Nombre de cas.

2 ans 2

14 et 15 — 13

Sexe. — Les garçons paraissent plus prédisposés que les filles ; sur les 61 malades dont il vient d'être question, les premiers figurent pour le nombre de 37, les secondes pour celui de 34. Toutefois, il semblerait que, dans le plus bas âge, la proportion se renversât. En effet, nous comptons :

De 2 ans à 8 ans 11 filles et 7 garçons.

De 9 ans à 15 ans 13 filles et 30 garçons.

TRAITEMENT

Péricardite aiffoë. — Les bases rationnelles du traitement de la péricardite sont en partie analogues à celles sur lesquelles nous avons^ établi la thérapeutique de la pleurésie. Cependant Tinfluence de la phlegmasie de la membrane séreuse sur les fonctions du viscère auquel elle sert d'enveloppe, et la réaction de ce viscère sur l'inflammation ellemême nécessitent quelques considérations spéciales. Les indications consistent : 1* à attaquer l'élément inflammatoire (antiphlogistiques, révulsifs); 2* à modérer l'action de l'organe malade (sédatifs du cœur); 3* à favoriser la résorption rapide des produits de sécrétion (altérants^ diurétiques, etc.). Nous insistons à dessein sur la nécessité d'une prompte résorption du liquide épanché, l'adhérence générale du péricarde au cœur étant presque toujours suivie d'une maladie organique du myocarde. Pucheit, dont nous avons plusieurs fois cité l'intéressant travail,. a tracé, en partie, les indications que nous venons d'exposer.

Examen des médications. — Antiphlogistiques , révulsifs. — Lorsque le mouvement fébrile est intense, que la douleur est vive et la dyspnée accentuée; lorsque répanchemen est abondant, que le malade n'est ni en bas âge, ni débilité, e( qu'une prompte intervention est nécessaire, il est utile de commencer le traitement par une émission sanguine locale. On appliquera de trois à six sangsues au niveau du point douloureux ou, mieux encore, le môme nombre de ventouses scarifiées que l'on répétera suivant Tindication, en se rappelant toutefois les réserves que nous avons formulées bien des fois déjà, au sujet des émissions sanguines chez les enfants, réserves que motive plus impérieusement encore Tanémie qui menace toujours les rhumatisants.

Les ventouses sèches apposées en plus grand nombre sur la région précordiale aussi bien qu'à la base de la poitrine sont d'un excellent effet sur rinflammation péricardique et sur les congestions qui s'opèrent du côté du poumon.

Dans les formes plus légères, lorsque la péricardite est sèche ou limitée, les vésicatoires volants ou les badigeonnages à la teinture d'iode suffisent habituellement.

En même temps on donnera des boissons tempérantes dans lesquelles on faisait entrer autrefois l'azotate de potasse. Redoutant les propriétés déprimantes de ce composé, nous préférons nous en tenir aux préparations acidulés telles que limonade, sirops de fruits, etc.

Sédatifs cardiaques. — Les mouvements tumultueux du cœur doivent être calmés et régularisés. La digitale répond fidèlement à cette indication et à une autre encore qui a aussi son importance, à celle de tonifier la fibre cardiaque, nécessité qui s'impose dans des circonstances où le myocarde se voit condamné à un surcroît de travail et exposé à des altérations plus ou moins profondes. Ajoutons encore que les propriétés diurétiques de ce médicament trouvent leur application dans l'espèce. Nous le donnons sous forme de teinture alcoolique, à la dose de â5 centigrammes à 1 gramme, dans un julep gommeux de 428 grammes, ou sous forme de macération : on fait macérer à froid 20 à 60 centigrammes de poudre de digitale dans 128 grammes d'eau et l'on filtre. Cette dernière précaution ne doit pas être négligée ; elle a pour but de faciliter la tolérance du médicament laquelle est toujours compromise par le contact de fragments de digitale avec la muqueuse gastrique. L'emploi de ce remède doit être soigneusement surveillé au point de vue de son action sur le cœur et sur les voies digestives. Il est indispensable aussi de rappeler que ses effets se prolongent pendant plusieurs jours après (lu'on a cessé de Tadministrer. On commencera donc par de petites

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doses que l'on aura soin de fractionner, et qui seront graduellement augmentées puis suspendues au bout de quatre ou cinq jours, ou progressivement diminuées si Ton avait atteint des doses un peu élevées. Quoi qu'il en soil, l'intolérance des voies digestivcs doit faire cesser absolument l'usage de la digitale, d'où résulte qu'il faut apporter tous ses soins à ce que le médicament soit bien supporté; une des précautions indispensables consiste à éviter de le donner à jeun et à en faire suivre autant que possible chaque dose de l'ingestion d'une petite quantité d'aliments ou même de boisson. Dans les cas où, malgré l'intolérance, on croirait devoir passer outre, il faudrait, suivant l'excellent conseil de M. Moutard-Martin (1), administrer la macération de digitale par la voie rectale. L'absorption et la tolérance s'obtiennent ainsi avec une égale facilité.

Le comallaria maïalis donné sous forme d'extrait, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme agit dans le même sens.

Vazotate de potasse administré non plus comme adjuvant mais comme médicament principal a été conseillé pour remplacer la digitale, lorsqu'elle n'est pas tolérée; nous ne pouvons que renouveler les réserves que nous a inspirées déjà l'action hyposthénisante de ce sel.

Lorsque l'anxiété et l'agitation du malade sont portées à un haut degi*é, le bromure de potassium adjoint à ceux des moyens précédents que Ton aura prescrits d'avance à cause de la promptitude plus grande de leur effet, donnera de bons résultats; de plus, il n'y aura pas lieu d'en interrompre l'emploi ainsi que nous le conseillions pour la digitale; au contraire, le composé bromique doit être continué pendant tout le temps nécessaire.

Altérants. — Dans les cas où Tépanchement larde à disparaître, on peut avoir recours aux préparations mercurielles telles que le calomel, si l'intestin ne donne aucun signe de souffrance. Dans le cas contraire, on prescrirait Yongnent mercwiel en frictions sur la région précordiale. Cette médication réclame les précautions que nous avons indiquées ailleurs. On donnera le calomel à la dose de 20 centigrammes en quatre paquets ; on en commencera l'usage à partir du troisième ou quatrième jour de la maladie. Le protochlorure mercuriel a été associé à la digitale par beaucoup de praticiens, surtout en Allemagne.

Laxatifs. — Il est fort recommandé aussi de tenir le ventre libre. Ce conseil n'est pas superflu, car on sait combien l'accumulation des matières fécales, en déterminant une congestion sanguine dans les vis-

(I) In Bull, de la Soc. de Thérapeutique, 188i.

cères abdominaux, exerce une influence fâcheuse sur les mouvements du cœur. L'emploi du calomel à pelilcs doses remplira surPisamment l'indication. SI l'on ne jugeail pas convenable de mettre en usage ce médicament, on prescrirait des lavements laxatifs (glycérine^ miel, maniie, etc.), ou bien des purgatifs salins ou huileux, dans les cas où il sérail nécessaire d'obtenir plusieurs évacuations. Mais on aurait toujours soin de ne pas les répéter assez souvent, ni à doses assez fortes pour provoquer une irrilalion intestinale trop vive.

DiuRÉTioi'ES. ~ Dans les mêmes conditions, il est utile aussi d'activer la sécrétion urinaire- Si la digitale n'y est pas parvenue, on y aidera en conseillant la caféine à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, Yojymel scillitigue ù la dose de deux ou trois grandes cuillerées par jour, ou mieux encore la diète lactée, moyen fort puissant, aussi bon aliment que médicament eflicace, ordinairement accepté avec plaisir et bien toléré.

TosiQUEs. — Lorsque, par suite de l'abondance de l'épancliement, oa de la dëraillance du cœur, on voit le choc de lapointe s'affaiblir, le pouls devenir irrégulier, filiforme, elles bruits du cœur imperceptibles; lorsque survieunent de la cyanose, du refroidissement et de l'infillrattou des extrémités, ainsi que des syncopes, l'indication qui prime toutes les autres est celle de soutenir les forces. Aussi, tout en insistant sur les ventouses et en applicant même un vé^icatoire à l'ammoniaque, voire le marteau de Mayor, faut-il administrer les stimulants suivant les préceptes que nous avons formulés à propos des formes adynamiques de la pneumonie. Le quinquina. Veau-de-vie, Yacétale d'ammoniaque, et, au besoin, les injections hypodermiques d'éther répondent à cette indication.

Les médications que nous venons de passer en revue sont appticaijles aux péricardites primitives ou secondaires aiguës. Dans ce dernier eus, la nature de la maladie première conduit (juelquefois à des indications spéciales qui trouveront plus convenablement leur place ailleurs. Si l'enfant était débilité, on s'abstiendrait de toute médication spoliatrice, et l'on se bornerait à l'emploi des toniques, des révulsifs, ainsi qu'au traitement de la maladie principale.

Ënliu. si l'épancliement abondant et persistant devient un sujet de grave préoccupation, tant par la dyspnée et par le risque de mort soudaine, que par les dépôts pseudo-membraneux et les adhérences dont il est forcément le point de départ, alors se pose la question de la paracentèse du péricarde.

Paracentèse iil pÉniaaoE. — Cette opération pratiquée chez l'adulte par un certain nombre de médecins a été mise en œuvre chez l'enfant

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beaucoup plus rarement. M. Roger est le premier qui Tait tentée à cet âge, et l'on doit à ce médecin éminent plusieurs observations curieuses accompagnées de déductions pratiques du plus haut intérêt, ainsi qu'un rapport à l'Académie de médecine, véritable traité de la paracentèse du péricarde, rapport dans lequel la question des épanchements péricardiques est approfondie dans tous ses détails, avec autant de science que de sagacité pratique, au point de vue du diagnostic, des indications de l'opération et du manuel opératoire. Nous recommandons aussi la lecture de l'excellent mémoire de M. Rendu, travail basé sur un remarquable fait de guérison obtenue par la ponction ; les différentes parties du sujet y sont traitées avec grand soin.

La difficulté qu'on éprouve à diagnostiquer la nature de l'épanchement fait qu'il y a peu d'intérêt à savoir s'il est séreux, sanguin ou purulent. C'est la quantité du liquide qui importe par-dessus tout.

L'abondance de l'épanchement fournit donc l'indication dominante. Mais cette notion ne suffit pas; tel épanchement copieux sera passible ou non de la ponction suivant les circonstances; selon, par exemple, que la péricardite sera aiguë ou chronique.

Dans la péricardite aiguë, si l'épanchement peut acquérir un volume considérable, il ne réclame pas forcément l'opération. Il ne faut pas oublier, en effet, que la ponction est une opération d'urgence destinée à parer à des accidents dyspnéiques dont la terminaison doit être fatale. Or tous les épanchements abondants n'ont pas ces conséquences. Quand ils se forment lentement , progressivement , ils savent se faire tolérer

et, de deux choses l'une, ou ils.se résorbent ou ils deviennent chroniques. Il n'en est plus ainsi lorsqu'ils sont exsudés avec rapidité ou lorsqu'ils procèdent par soubresauts et par crues subites. Toutefois, dans ces cas mêmes, la résorption peut encore être espérée ; nous avons cité plus haut des exemples de ce genre. La conduite du praticien est donc fort délicate en pareille conjoncture. Il faut, d'une part, éviter de pratiquer sans nécessité une opération qui n'est pas sans quelque danger, et, d'autre part, on doit surveiller avec la plus scrupuleuse attention un complexus symptomatique inquiétant lequel peut, en quelques instants, avoir une issue funeste.

Quoi qu'il en soit, les cas heureux publiés depuis quelques années sont bien faits pour encourager les praticiens. Sur 65 faits recueillis par Hindenlang (1) on compte 44 insuccès avec mort plus ou moins rapide; mais 31 opérés, soit 33 p. 100, furent améliorés ou guéris. Les 6 ou

(1) In Deuisch, Areh, fûrklin, Med,,i, XXIV, p. 452, 1879.

7 cas nouveaux ultérieurement connus ne changent pas la proportion.

Si l'expression « améliorés », employée dans cette statistique, semble un peu vague, on peut, en répartissant d'après leur nature les différents faits dont elle se compose — et c'est là, en somme, le côté véritablement pratique de la question — on peut, disons-nous, arriver à ce résultat digne d'attention, à savoir que la péricardite commune d'origine rhumatismale a fourni 8 guérisons sur 10 cas. Depuis cette époque, Gussenbauer rassemblait, en octobre 1884, dans la littérature médicale, 80 cas de paracentèse péricardique, dont 13 pour péricardite purulente, suivis de succès. Bien que ces relevés comprennent des malades de différents liges, ils n'en sont pas moins précieux à connaître.

La péricardite tuberculeuse est loin de compter à son actif des succès aussi nombreux; elle en a donné, néanmoins, d'incontestables, sans empêcher pour cela les progrès de la tuberculose pulmonaire.

Sans vouloir parler des épanchements purulents qui se font, sous l'influence de la pyémie, dans le péricarde comme dans les autres séreuses, nous considérons les collections purulentes du péricarde, celles surtout qui prennent ce caractère après avoir été séreuses, comme justiciables de la ponction; les faits cités par Rosenstein et Gussenbauer sur lesquels nous reviendrons plus loin sont très remarquables à cet égard.

Dans la péricardite chronique, les services que l'on peut attendre de la paracentèse sont beaucoup plus limités. En effet, il est rare que cette forme de la maladie entraine un épanchement assez vaste pour jouer un rôle prédominant; nous avons montré que, bien au contraire, le liquide y manque souvent. En second lieu, lorsque l'épanchement existe, sa tendance à la reproduction annule promptement le bénéflce que l'opération a pu procurer. De plus, les altérations souvent graves du myocarde, celles du foie, des reins, des poumons ne laissent que de bien faibles chances de réussite. L'intenention nous semble donc devoir être réservée aux cas assez récents pour que les altérations secondaires susdites ne se soient pas produites, et pour que le danger de la situation puisse être attribué en totalité ou en grande partie à l'épanchement. Mais, nous le répétons, ces cas sont exceptionnels.

Le manuel opératoire est simple; il est considérablement facilité par les appareils aspirateurs qui sont maintenant presque exclusivement employés à cet effet.

En quel endroit doit-on opérer?

La trépanation du sternum autrefois recommandée par Riolan, Skiedelrup, Laënnec, est, à juste titre, absolument abandonnée aujourd'hui.

Trousseau, et, après lui, MM. Roger, Dieulafoy, Cadet de Gassicourt

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indiquent, comme lieu d'élection, le cinquième espace intercostal, au point intermédiaire entre le sternum et le mamelon, un peu plus près de ce dernier. M. Roger fait remarquer que Tartère mammaire interne, longeant le sternum à 4 à S millimètres de distance, en moyenne, on s'ex* pose à la blesser si Ton se rapproche trop de la ligne médiane. D'autre part, en ponctionnant trop en dehors, on risque de léser le cœur. Plus bas, dans les sixième et septième espaces, on court le danger de traverser le diaphragme, le péritoine, et, dans certains cas, le foie hypertrophié. Plus haut, dans le troisième ou quatrième espace, comme Tout conseillé et pratiqué plusieurs auteurs, l'instrument peut rencontrer le cœur. Ajoutons que la partie du cinquième espace que nous venons de spécifier correspond à une zone où le sac péricardique distendu a suffisamment écarté la plèvre pour que cette membrane ne soit pas atteinte par le trocart.

Cependant, même en opérant en ce point, on n*est jamais sûr, ainsi que le fait observer M. Rendu, de respecter le cœur. Le ventricule droit est en rapport avec cette région, et, si Tépanchement ne vient pas former une couche épaisse entre le cœur et la paroi thoracique, on doit redouter d'embrocher ce viscère. Plusieurs auteurs, et, parmi eux, M. Roger qui s'honore en le confessant, ont vu arriver cet accident qui, bien que n'ayant pas paru, le plus souvent^ laisser de fâcheuses suites, n'en doit pas moins être évité à tout prix.

Pour plus de sécurité, M. Rendu s'appuie sur les considérations que nous avons fait valoir plus haut, à savoir que dans les épanchements péricardiques, le liquide tend toujours à envahir les parties les plus déclives, c'est-à-dire les régions qui avoisinent le diaphragme et le médiastin postérieur, d'où affaiblissement graduel de la convexité du diaphragme et descente de la sonorité gastrique au-dessous des dernières côtes. Dans ces conditions, le cœur retenu en haut par les gros vaisseaux cesse de reposer sur le diaphragme dont le sépare une couche liquide plus ou moins épaisse. Partant de ces données, ce médecin distingué enfonça le trocart, chez le malade dont il relate l'intéressante observation, dans le sixième espace intercostal, à 8 centimètres du sternum, sur la ligne mammaire, et l'opération se fit avec la plus grande facilité. La ponction pourrait être pratiquée plus bas encore, même dans le huitième espace ; cela dépend de l'abaissement du diaphragme ; on sera toujours certain de ne pas léser le cœur en opérant à 1 centimètre environ au-dessus de la limite inférieure de la matité. On n'a pas à craindre non plus de traverser la plèvre ou même une lame du poumon, la présence d'un grand épancbement dans le péricarde ayant pour effet de refouler le poumon

«n arrière, mouvement que la plèvre suit liahituellement; si elle s'y refusait, on serait exposé à traverser la portion de celte membrane qui se réilécliil sur le péricarde, circonstance de peu d'importance, d'ailleurs, quand on emploie les appareils aspirateurs.

Ces pj'èliminaires posés, et le point à attaquer étant déterminé, la ponction sera pratiquée après que le malade aura été placé dans soa lit, la tète et la poitrine relevées en demi-flexion et légèrement inclinées dn côté gauclie. On pénétrera dans le péiicarde directement d'avant en arrière, par un coup droit, afin d'éviter que l'instrument ne glisse sur la poche épaissie, manœuvre dont le résultat serait une ponction sèche. Lorsque la cavité commence à se vider et que le cœur se rapproche du trocart, il est bon, conrorraéraent au conseil de M. Dioularoy, d'incliner légèrement en bas la pointe de l'instrument afin d'éviter le choc du ventricule. Cette précaution très importante quand on se sert^ de l'aiguille de Dieulafoy devient à peu près inutile quand on emploie le trocarl aspirateur.

Ce dernier est d'ailleurs préférable à tous égards; on risque beaucoup moins, avec lui, de voir ropération interrompue par l'introductioD d'un bouchon fibrineux comme il arrive avec l'aiguille, au moment où elle traverse les lames pseudo-membraneuses.

Pour être plus sûrs d'atteindre le péricarde, plusieurs auteurs ont conseillé d'inciser les tissus couche par couche de façon à mettre la séreuse a nu, et de la ponctionner ensuite avec un trocarl. Ce procédé n'a donné que des résultats peu satisfaisants entre les mains de Baizeau, de Maclaren et de Ferrari ; il est douloureux, d'une eStéculion délicate, et n'otTre aucun avantage qui puisse compenser les dangers auxquels il expose, entre autres, celui de la suppuration de la plèvre.

La paracentèse du péricarde se traduit immédiatement par un grand soulagement, par une diminution notable de la dyspnée, de l'angoisse et de la cyanose. A l'inverse de ce qui se passe après la thoracentèse, on ne voit pas se produire de toux quinteuse et répétée, sauf dans des cas evceplionnels jusqu'à présent. Un effet assez remarquable que nous trouvons signalé dans l'observation de M. Rendu et que nous avons observé plus d'une fois à la suite de la thoracentèse, est une diurèse abondante succédant à l'oligurie. Le pouls reprend sa régularité.

bcisiDN DU l'ÉiiicARnE, — Nous avous rejeté tout à l'heure l'opération mixte qui consiste à ponctionner le péricarde avec le trocarl après l'avoir mis à découvert par l'incision des parties molles sus-jacentes. Certains opérateurs l'ont complélëe en sectionnant aussi la séreuse. L'incision du péricarde, opération dangereuse qui expose à léser ie

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cœur (Vigla), n'a aucunement sa raison d'êlre lorsqu'il s'agit d'un épanchement séreux, mais elle peut devenir un moyen héroïque lorsqu'une première ponction a démontré la purulence du liquide. C'est ainsi que Rosenstein (1) a pu guérir un enfant de dix ans atteint de péricarditc, puis de pleurésie toutes deux purulentes, par l'incision du péricarde bientôt suivie de celle de la plèvre.

Dans ce fait d'un si haut intérêt, nous voyons une petite fille de dix ans prise d'une péricardite avec épanchement dont les symptômes devinrent promptement inquiétants, sans qu'il y eût de fièvre. Une première ponction aspiratrice faite dans le quatrième espace intercostal, près du bord gauche du sternum, produisit 620 centimètres cubes de liquide séreux. Le résultat immédiat de l'opération fut un apaisement manifeste ; mais bientôt après il se formait dans la plèvre gauche une collection liquide qui, extraite par la thoracentèse, fut estimée à HOO centimètres cubes. Pendant ce temps, Tépanchement péricardique se reproduisait et nécessitait une seconde ponction qui eut pour résultat l'émission de 120 centimètres cubes d'un liquide purulent. A la suite de de cette opération, troisième épanchement dans le péricarde. Rosenstein jugeant avec raison qu'une nouvelle paracentèse serait suivie d'une nouvelle rechute et ainsi de suite, jusqu'à la mort de la malade, prit la résolution hardie de traiter l'empyème du péricarde comme celui de la plèvre, par une large incision du foyer. Il fit, avec toutes les précautions de la méthode antiseptique, une incision d'un pouce et demi dans le quatrième espace intercostal. Les parties molles furent divisées couche par couche ; lorsqu'on arriva au péricarde, il s'écoula une grande quantité de pus. On plaça dans la plaie deux tubes à drainage. Les effets de l'opération furent excellents ; la respiration et la circulation reprirent à peu près leur état normal, et tout marchait pour le mieux, lorsque répanchement pleural récidiva à son tour et nécessita la pleurotomie. Les suites de l'incision pleurale ne furent pas moins heureuses que celles de l'incision péricardique, et la petite malade triomphant de ces obstacles accumulés comme à plaisir put quitter l'hôpital en bon état, au bout de quatre mois de traitement.

Gussenbauer (2) a présenté un cas analogue à la Société des médecins allemands de Prague. Chez un enfant de treize ans atteint de péricardite purulente, la cinquième côte fut réséquée et le péricarde largement ouvert ; il s'écoula un flot de pus. Le péricarde fut fixé avec du catgut aux bords de la plaie cutanée et la séreuse lavée avec une solution

(1) In Berlin, klin. Wochenschrift, 1881, n® 3.

(2) Cité dans la Revue mensuelle des maladies de l'enfance^ janvier 1883.

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d'acide thymique. Oh sentait le cœur immédiatement sous le doigt. Au moment de la présentation^ il restait une petite fistule.

Des succès aussi éclatants dans des cas aussi désespérés ne peuvent qu'engager les praticiens à mettre à profit cette opération lorsque la nature purulente du liquide, et la certitude de sa reproduction indéfinie condamnent le malade à une mort que les moyens ordinaires sont impuissants à conjurer.

Péricardite chronique. — Lorsque la péricardite est véritablement arrivée à Tétat chronique, on peut, si elle n'est pas encore ancienne, essayer d'obtenir la résolution par des applications répétées de vésicatoires volants, par l'administration des diurétiques, en même temps que par l'usage des toniques. Si l'épanchement est d'une abondance inquiétante, l'indication de la paracentèse peut surgh*. Mais, à un degré un peu avancé^ lorsque des adhérences étendues se sont établies, la péricardite se confond au point de vue des symptômes et du traitement avec les maladies organiques du cœur. Nous renvoyons donc le lecteur au chapitre qui concerne ces dernières.